FACULDADES INTEGRADAS APARÍCIO CARVALHO -

FIMCA

CURSO DE ENFERMAGEM

BRUNA NERES DIAS

MELANOMA METASTÁTICO MALIGNO

PORTO VELHO/RO

MAIO/2010

1

BRUNA NERES DIAS

MELANOMA METASTÁTICO MALIGNO

Trabalho apresentado como

Avaliação parcial da disciplina

de Cuidado a Saúde do Adulto e

Idoso III, sob responsabilidade da

Professora Luciene Piedade.

Orientador (a): Luciene Piedade

PORTO VELHO/RO

MAIO/ RO

2

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO 4

2. OBJETIVO 5

2.1 OBJETIVOS GERAL 5

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS 5

3. REFERENCIAL TEORICO 6

4. METODOLOGIA 9

5. ASPECTOS MEDICOS DO CASO 10

5.1 DIAGNÓSTICO MÉDICO...................................................................105.2 MEDICAÇÕES UTILIZADAS.............................................................10

5.2.1 LASIX............................................................................105.2.2 CLEXANE.....................................................................105.2.3 CIPROFLOXACINA 500 MG.......................................115.2.4 PREDNISONA...............................................................125.2.5 RIVOTRIL.....................................................................125.2.6 TRAMAL.......................................................................125.2.7 LUFTAL.........................................................................135.2.8 DIPIRONA.....................................................................135.2.9 PLASIL...........................................................................13

6. SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 14

6.1 ANAMNESE.........................................................................................146.2 DIAGNÓSTICOS, METAS E PRESCRIÇÕES....................................16

7. EVOLUÇÃO DE

ENFERMAGEM........................................................23

8. CONCLUSÃO.................................................................................

........24

9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS.....................................................25

3

1 INTRODUÇÃO

O número de câncer de pele tem vindo a aumentar exponencialmente, nos

últimos anos. O melanoma é a sua forma mais agressiva, mas, num estádio precoce, este

tumor maligno pode ser tratado sem grandes dificuldades. Contudo, se não for tratado, a

tendência será o desenvolvimento de metástases, e, então, o risco pode ser fatal.

Nem todo o câncer de pele é um melanoma. Mas para salvar a pele há medidas

preventivas que não devem ser descuradas: exposição solar moderada; desconfiar dos

sinais que aumentam de tamanho ou sangram, e consultar, pelo menos uma vez por ano,

o dermatologista.

A pele compõe-se de dois tipos de células, as cutâneas e as pigmentares.

Enquanto as células cutâneas contribuem para a formação da pele propriamente dita, as

pigmentares (ou melanócitos) produzem melanina, o pigmento responsável pelo tom

bronzeado da epiderme. Os tumores aparecem, regra geral, nas células cutâneas, mais

propriamente nas suas células basais. Nestes casos, o tumor aparece depois dos 50 anos.

O melanoma, pelo contrário, desenvolve-se em todas as idades, sobretudo nas zonas

expostas ao sol. Melanoma maligno é o tipo de câncer de pele com pior prognóstico. É

um tumor altamente maligno nos seus estágios avançados, devido à sua elevada

probabilidade de sofrer metástases e se disseminar para outros órgãos. O sinal clínico

mais precoce do melanoma é o aparecimento de uma lesão pigmentada nova na vida

adulta, ou a mudança de tamanho e/ou de cor em uma lesão pigmentada já existente. Ao

contrário dos nevos, o melanoma costuma mostrar coexistência de várias tonalidades de

marrom, negro ou outras cores na mesma lesão, e o contorno tende a ser irregular (não

redondo como nos nevos).

A SAE (Sistematização da Assistencia de Enfermagem) no paciente com esta

patologia, é de extrema importância, pois visa promoção, e a recuperação da saúde do

paciente, e sendo uma doença que já está em metástase, é dever do enfermeiro fazer

com que os desconfortos causados por ela, sejam amenizados, e principalmente sanados.

4

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

O objetivo deste trabalho foi de implementar o processo de enfermagem, ou seja,

a sistematização da assistência de enfermagem ( SAE ) no atendimento a um paciente

portador de Melanoma Metastático Maligno.

2.2 OBJETIVO ESPECIFICO

Implantar a SAE a um paciente portador de Melanoma Metastático Maligno,

atendido na Clínica Médica do CEMETRON (Centro de Medicina Tropical de

Rondônia), em Porto Velho/RO, visando sanar os desconfortos causados pela doença.

5

3 REFERENCIAL TEÓRICO

A incidência de melanoma maligno de pele tem aumentado em vários países nos

últimos anos. Tal fato vem sendo alvo de preocupação para as autoridades de saúde

pública desses países e muitas campanhas de prevenção e diagnóstico precoce têm sido

realizadas nos últimos anos. O melanoma cutâneo é potencialmente hoje um câncer que

pode ser curado se tratado precocemente16, mas sua letalidade ainda é alta nos casos em

que a doença é diagnosticada em fase não inicial.

Segundo WATERHOUSE, a evidência de que as pessoas de pele clara têm

maior pré-disposição para o desenvolvimento deste tipo de câncer é fortalecida ao se

verificar que os coeficientes de ocorrência, em populações de raça negra e amarela, são

inferiores às de raça branca.

Segundo GREEN, a relação entre o melanoma e a exposição solar ainda não foi

totalmente esclarecida, não parecendo ser tão direta como no caso dos outros tumores de

pele não-melanocíticos. Outros fatores devem estar envolvidos dentro da etiologia do

melanoma cutâneo.

O trabalho rural como os hábitos de lazer e de atividades esportivas ao ar livre

favorecem enormemente a exposição solar no Brasil. Por outro lado, a grande

miscigenação de etnias no país dilui, em parte, o risco de ter pele clara, originária da

raça branca.

No entanto, há no país populações de maior risco para o câncer de pele, em

geral, representadas por descendentes de europeus. Nas regiões sudeste e sul, onde foi

mais intensa a concentração de imigrantes da Europa Central, existem comunidades

que, por razões geográficas, sociais e culturais sofreram pouca ou quase nenhuma

miscigenação racial. Conseqüentemente, estas comunidades expressam risco

importante, por suas características raciais, para o desenvolvimento de câncer de pele.

A inexistência de informações mais abrangentes e detalhadas sobre as neoplasias

malignas de pele no Brasil, impossibilita que se trace perfil real da magnitude do

problema.

6

O paciente do presente estudo de caso, trabalhou durante muitos anos como

lavrador, e teve exposição direta ao sol durante muitos anos sem nenhum tipo de

proteção, como chapéu e muito menos protetor solar. O melanoma maligno origina-se

dos melanócitos, as células que produzem o pigmento melanina que dá cor à pele. O

melanoma é mais comum na pele mas pode surgir também raramente em outros

epitélios, como no olho, nas mucosas do esôfago, vagina e outros órgãos. Os principais

fatores de risco do melanoma são a pele clara e a exposição ao Sol, uma vez que os

raios ultravioletas provocam alterações ou mutações no DNA (por exemplo dimerização

de determinadas bases), e as pessoas de pele escura têm mais melanina, a qual absorve

parte desses raios UV antes deles provocarem danos. No entanto o melanoma pode

surgir em áreas da pele não expostas ao sol e em pessoas de pele muito escura também,

porque a melanina não protege a toda a radiação UV. Há alguma radiação UV mesmo

quando há nuvens e no Inverno, além de haver outros fatores que podem causar o

melanoma, como fatores genéticos, e determinados agentes químicos cancerígenos.

Estas considerações explicam a alta incidência do melanoma maligno em países

como a Austrália, cuja população tem origem na Europa, cultura de praia, o que leva a

maior incidência de raios UV naquela região do Mundo; e também em alguns grupos de

brasileiros de origem nórdica. Aliás, julga-se que foi a seleção natural do melanoma

maligno e outros tumores da pele como os carcinomas basocelulares ou de células

escamosas, que levou as populações humanas que vivem nos trópicos a desenvolverem

a coloração escura que os protege.

O diagnóstico de enfermagem foi introduzido no Brasil em 1967, por Horta, que

se baseou na teoria da motivação humana de Maslow. HORTA, propôs uma assistência

de enfermagem sistematizada em seis fases, sendo o diagnóstico uma destas fases. Horta

apud CRUZ em 1977, observou que, na aplicação do processo de enfermagem, o

enfermeiro encontra uma grande dificuldade para estabelecer o diagnóstico. Atribuiu

como causas: o desconhecimento dos sintomas, das necessidades básicas alteradas e da

nomenclatura destas necessidades, entre outras. MARIA & ARCURI apontam outros

fatores tais como:

− a prática da enfermagem geralmente vinculada ao cumprimento de atividades

burocráticas e técnicas, em detrimento do processo de enfermagem.

7

− ensino de enfermagem que reproduz o modelo biomédico baseado em patologias e

execução de técnicas, no qual o aluno vê o processo de enfermagem como um mero

exercício acadêmico.

− a resistência das enfermeiras em adotar esse método de trabalho e que acaba por

influenciar toda a equipe de enfermagem.

Para que a enfermeiro assista adequadamente o paciente, é necessário conhecer

os problemas aos quais ele está vivendo, e a falta de clareza na sua identificação implica

em perda de tempo e energia. Para ela o objetivo da enfermagem é prover uma

assistência que atenda às necessidades do paciente. Portanto, o uso dos diagnósticos de

enfermagem beneficia a ambos, porque direciona a assistência de enfermagem para as

necessidades de cada paciente, facilita a escolha de intervenções mais adequadas,

registra de forma objetiva as reações do cliente, e permite subseqüente avaliação dos

cuidados de enfermagem.

8

4 METODOLOGIA

Trata-se de uma analise descritiva e exploratória, a pesquisa é documental,

considerando-se como fontes de informação o prontuário do paciente portador de

Melanoma Metastático Maligno.

O estudo foi realizado na Clínica Médica do Hospital CEMETRON (Centro de

Medicina Tropical de Rondônia), localizado na Avenida Guaporé, 415, Bairro Lagoa do

município de Porto Velho-RO, durante o Ensino Clínico da disciplina Saúde do Adulto

III realizado do dia 04 a 07 de maio, sob orientação da Professora Enfermeira

Mestranda Luciene Piedade.

O sujeito do estudo é um paciente com diagnóstico de Melanoma Maligno

Metastático, que realiza acompanhamento há 23 dias. Após ser informado sobre o

objetivo do estudo e seus direitos, solicitamos o consentimento do usuário para a

realização do estudo. A coleta de dados foi feita durante a consulta de enfermagem e

levantamento de dados no prontuário, seguido de uma entrevista informal com o

usuário.

O instrumento utilizado foi um roteiro “para estudo de caso” elaborado pela

coordenação de estágio do curso de enfermagem das Faculdades Integradas Aparício

Carvalho – FIMCA.

9

5 ASPECTOS MÉDICOS DO CASO

5.1 - Diagnóstico médico: Melanoma Metastático Maligno.

5.2 - Medicações utilizadas:

5.2.1 – Lasix (Furosemida)

Furosemida é um diurético de alça, comercializado com o nome de Lasix ®, usado no

tratamento de insuficiência cardíaca congestiva e edema. Assim como outros diuréticos,

a furosemida também está incluída na lista de substâncias proibidas da Agência Mundial

Antidoping, uma vez que poderia mascarar outros agentes considerados doping.

A furosemida pode interagir com os seguintes medicamentos:

- Antibióticos aminoglicosídeos; Aspirina. Indometacina. Lítio; Anti-hipertensivos;

Sucralfato.

O nome Lasix é derivado do inglês "LAsts SIX hours" (demora 6 horas),

referindo-se à duração da sua ação. Como outros diuréticos de alça, a furosemida age

inibindo o transportador Na-K-2Cl na alça de Henle, e em menor grau nos túbulos

contornados proximal e distal. Tal inibição impede a reabsorção de sódio e cloro, o que

causa diminuição da pressão osmótica no sentido da reabsorção de água, a qual é então

excretada em maior quantidade.

5.2.2 – Clexane

Clexane é indicado para profilaxia da TVP e recidivas; profilaxia do tromboembolismo

pulmonar e prevenção da coagulação do circuito extracorpóreo durante hemodiálise. É

contra-indicado a hipersensibilidade à enoxaparina ou a qualquer componente do

produto; endocardite bacteriana aguda com ou sem prótese valvar; alterações graves da

hemostasia; lesões orgânicas suscetíveis de sangramento; trombocitopenia em pacientes

que apresentem teste de agregação positiva in vitro na presença de enoxaparina; úlcera

gastroduodenal ativa; acidente vascular cerebral (recente), exceto se existir,

embolização sistêmica; e associação com antiplaquetários (ticlopidina, salicilatos,

dipiridamol) e antiinflamatórios não- esteróides.

Não se deve misturar Clexane com outras infusões; não se deve administrar por via

intramuscular; não se deve administrar em diátese hemorrágica nem durante o primeiro

10

trimestre da gravidez ou na mãe lactante. Recomenda- se cautela em insuficiência

hepática, hipertensão arterial não-controlada e antecedentes de úlcera pastroduodenal.

Em idosos e na insuficiência renal, a eliminação de enoxaparina é retardada. Durante o

uso de enoxaparina é necessária a contagem de plaquetas ao menos uma vez por

semana; em caso de plaquetopenia, suspender o uso do medicamento. Deve-se ter

cautela no uso que precede a anestesia por via espinhal. Desaconselha- se o uso

concomitante com: ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, tidopidina e

heparina; deve-se ter cautela durante o uso concomitante com: anticoagulantes orais,

glicocorticóides e Dextran 40. As reações adversas são manifestações hemorrágicas,

trombocitopenia, equimoses no local das injeções, manifestações alérgicas e elevação

das transaminases. Raramente podem ocorrer hematoma intra- espinhal após punção

diagnóstica/anestésica, febre, náuseas, anemia hipocrômica, edema.

5.2.3 - Ciprofloxacina 500 mg

Indicado para Infecções respiratórias: pneumonias causadas por Klebsiella,

Enterobacter, Proteus, E. coli, Pseudomonas, Haemophillus, Branhamella, Legionella e

Staphylococcus. Otite média e sinusite, especialmente se causada por Gram-negativos,

inclusive Pseudomonas e Staphylococcus. Infecções genitais, inclusive anexite,

gonorréia e prostatite. Infecções do trato gastrointestinal, trato biliar e peritonite.

Infecções da pele e tecidos moles. Infecções óssea e articular. Infecções urinárias.

Infecção ou profilaxia em pacientes imunodeprimidos.Contra indicação em reações de

fotossensibilidade na pele, hipersensibilidade e alergias aos derivados quinolônicos.

Crianças ou adolescentes em fase de crescimento, exceto em casos de exacerbação da

fibrose cística associada ao Pseudomonas aeruginosa. Gravidez. Amamentação Os

efeitos adversos são náusea, vômito, dispepsia, diarréia, dor abdominal, monilíase e

flatulência. Reações de hipersensibilidade (eritema, prurido e edema, febre, artralgia,

anafilaxia). Rara a ocorrência de síndrome de Stevens-Johnson. Sensação de cansaço e

fraqueza. Cefaléia, tonturas, insônia, agitação, depressão, confusão, parestesias.

Tendinite. Alterações visuais, do paladar, da audição e do olfato. Insuficiência renal.

Icterícia colestática, especialmente em pacientes com doença hepática anterior.

Aumento temporário de transaminases, fosfatase alcalina, uréia e creatinina. Alterações

hematológicas (leucopenia, eosinofilia, trombocitopenia, anemia hemolítica).

5.2.4 – Prednisona

11

A Prednisona é uma droga corticóide sintética que normalmente é tomada oralmente

mas pode ser tomada também através de injeção intra-muscular e pode ser usada para

um grande número de doenças diferentes. Tem um efeito de glucocorticóide. Prednisona

é uma droga que é convertida pelo fígado em prednisolona que é a droga ativa e também

um esteróide.

A Prednisona é particularmente efetiva como uma imunossupressante e afeta tudo do

sistema imune. Então, pode ser usado em doenças auto-imunes, doenças inflamatórias

(como asma severa, dermatite de sumagre-venenoso severo, lúpus eritematoso

sistêmico, colite ulcerativa, artrite reumatóide, Doença de Crohn e Sarcoidose), várias

doenças renais inclusive síndrome nefrótica, e na preveção e tratamento de rejeição em

transplantes de órgãos.

5.2.5 – Rivotril

O clonazepam (comercializado pelo laboratório Roche com o nome de Rivotril ou

Navotrax na Europa, Ásia, América latina e Oceania e Klonopin nos Estados Unidos)

pertence a uma classe farmacológica conhecida como benzodiazepinas, que possuem

como principais propriedades inibição leve das funções do sistema nervoso central

permitindo assim uma ação anticonvulsivante, alguma sedação, relaxamento muscular e

efeito tranquilizante. Em estudos feitos em animais o medicamento inibiu crises

convulsivas de diferentes tipos, devido a sua ação diretamente sobre o foco epiléptico e

também por impedir que este interfira na função do restante do sistema nervoso.

5.2.6 – Tramal

Tramadol é um opiáceo que é usado principalmente como analgésico de ação central

que alivia a dor atuando sobre células nervosas específicas da medula espinhal e do

cérebro. O tramadol se combina com os receptores opiáceos do cérebro e bloqueia a

transmissão de estímulos de dor. É indicado para o tratamento de dores de intensidade

moderada a severa.

5.2.7 Luftal

A dimeticona, princípio ativo do medicamento Luftal, atua no estômago e no intestino,

diminuindo a tensão superficial dos líquidos digestivos, rompendo as bolhas que retêm

12

os gases e que provocam flatulências e dores. Assim, os gases são eliminados mais

facilmente, diminuindo o desconforto causado por eles.

Está indicado para pacientes com excesso de gases no aparelho digestivo. O acúmulo de

gases no estômago e no intestino chama-se flatulência ou aerocolia.

5.2.8 - Dipirona

O diprona sodica é o princípio ativo do medicamento conhecido como Novalgina ®.

Atua como analgésico e antitérmico e está indicado no tratamento das manifestações

dolorosas e febre. Os efeitos analgésico e antitérmico podem ser esperados em 30 a 60

minutos após a administração e geralmente duram cerca de 4 horas.

5.2.9 – Plasil

A metoclopramida, conhecida como Plasil, Reglan ou Eusil é um antiemético e

estimulante gastrointestinal de administração oral, retal ou injetável. Este medicamento

estimula a motilidade do trato gastrointestinalsuperior, aumentando a pressão no

esfincter esofagiano. Ele também acelera o esvaziamento gástrico aumentando o transito

intestinal.

6 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM

6.1 ANAMNESE

13

D. F. S, 69 anos, nascido em Águas Formosas MG, e reside em Machadinho

D’Oeste RO a mais de 10 anos. Mora com dois filhos que trabalham com comércio

informal (Venda de Cd’s, Dvd’s), em casa de madeira, usa água de poço artesiano.

Possui renda de um salário mínimo. Foi tabagista por 20 anos, porém parou à 20. Refere

apenas cólica há 20 anos. Nega neoplasia familiar. Procurou a UBS de Machadinho

D’Oeste com os seguintes sintomas: Tosse seca e improdutiva, nódulos cervicais

(apareceram a mais de 60 dias, e não deu importância) perda de peso, astenia, fadiga,

anorexia, insônia, intolerância gástrica, dor no epigástrio sem irradiação, tenesmo

vesical. Foi encaminhado para o CEMETRON em Porto Velho RO em 12/04/2010 e

fora internado tendo como justificativas hepatomegalia, ascite e edema de MMSS e

MMII e para investigação de doença infecciosa crônica ou neoplasia metastática.

Realizou biópsia incisional de nódulos cervicais na ocasião da internação tendo

recebido resultado histopatológico indicando Melanoma Maligno Metastático em região

cervical. Faz uso das medicações: Lasix, Clexane, Ciprofloxacina 500 mg, Predinisona,

Rivotril, Tramal, Luftal, Dipirona, Plasil.

Ao exame físico: Paciente acamado, em decúbito dorsal, letárgico, apresentando

disfasia, verbalizando poucas palavras, não situado em tempo espaço. Hipocorado,

desidratado, emagrecido, cabelos curtos, couro cabeludo íntegro e em boas condições de

higiene, face simétrica, levemente ressecada, pálpebras íntegras e simétricas, pupilas

isocóricas, fotoreagentes, escleróticas anictéricas e limpas, conjuntivas descoradas,

presença de movimentação dos globos oculares, pavilhões auditivos simétricos, grandes,

normoimplantados, permeabilidade e acuidade auditiva preservadas e com higienização

satisfatória, mucosas da narina íntegras com presença de SNG. Mucosa bucal

desidratada, ausência de dentes, presença de secreção purulenta, lábios ressecados sem

ausência de ulcerações, tireóide e gânglios cervicais não palpados e higienização

satisfatória, ferida de incisão cirúrgica na região cervical do lado direito, respiração

dispnéica tóraco-abdominal. Tórax simétrico, com pele íntegra, ausência de pêlos e

abaulamentos e de cicatrizes, expansibilidade não satisfatória durante os movimentos

respiratórios, com tosse produtiva com expectoração. AP: murmúrios vesiculares

presentes e roncos pulmonares, em ápice e base bilaterais. Mamilos íntegros, simétricos

e ausência de nódulos e secreção à expressão. Não assume posição ereta nem deambula.

AC: taquicardico, bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas em 2T sem sopros,

abdômen globoso, pele íntegra, ausência de pêlos, manchas e lesões, cicatriz umbilical

14

plana, AA: Ruídos hidroaéreos diminuídos. Genitália não observada, porém com

hiperemia (SIC), sonda vesical de demora, com diminuição acentuada da diurese, urina

amarelo-claro, sem sedimentos, uso de fralda geriátrica, e evacuações presentes. Edema

de MMSS, pulsos Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo.Unhas

não aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória. Edema de MMII,

apresentando pele íntegra, ressecada, com turgor diminuído, presença de pêlos em

pequena quantidade, rachaduras na região plantar e unhas não aparadas, amareladas,

com boa higienização. Perfusão tissular e perfusão periférica insatisfatórias. Verificação

de sinais vitais; PA 120X80 mmHg, aferido em MSE, com paciente em decúbito dorsal.

FC: 79 bat/min, aferido em artéria radial esquerda. FR: 15 mov/min, toraco-abdominal.

T: 36,1ºC, axilar esquerda.

6.2. DIAGNÓSTICOS, METAS E PRESCRIÇÕES

Diagnóstico

15

Desobstrução ineficaz de vias aéreas, relacionada a tosse ineficaz, evidenciada pela

presença de secreções excessivas.

Meta: O Paciente deverá apresentar melhora em permeabilidade de vias aéreas em 48

horas

Prescrições de enfermagem:

- Encorajar os exercícios de respiração profunda e tosse controlada cinco vezes por

hora. (Enfermeiro)

- Manter o a cabeceira do paciente em posição Semi-Fowler para melhorar

permeabilidade de vias aéreas. (Técnico de enfermagem)

- Liberar a boca e a orofaringe de secreções com um lenço, ou por aspiração delicada,

para evitar que o paciente se asfixie com as secreções, sempre que necessário. (Técnico

de enfermagem)

Diagnóstico

Perfusão tissular periférica ineficaz, relacionados a pressão do abdome aumentado

sobre a circulação pélvica e periférica, evidenciada por edema de MMSS e MMII.

Meta: O paciente deverá relatar diminuição da dor, e de edema em 72 horas.

Prescrições de enfermagem:

- Manter as extremidades em posição pendente, para melhorar circulação venosa, após

ao banho. (Técnico de enfermagem)

- Trocar de posição; Estimular o paciente a movimentar as extremidades ou mexer os

dedos dos pés e das mãos de hora em hora. (Técnico de enfermagem)

Diagnóstico

Troca de gases prejudicada, relacionada a dispnéia, evidenciada por perfusão

periférica diminuída.

Meta: O paciente deverá adquirir função pulmonar máxima dentro de uma semana.

Prescrições de enfermagem:

16

- Permanecer fora do leito, em uma cadeira, após o banho e uma hora antes de dormir,

para melhorar permeabilidade das vias aéreas. (Técnico de enfermagem)

- Manter leito do paciente em posição Semi-Fowler (45º) para melhorar permeabilidade

de vias aéreas. (Técnico de enfermagem)

Diagnóstico

Risco de infecção, relacionado ao local de invasão do organismo, secundário a

presença de vias invasivas.

Meta: O paciente não deverá ser monitorado quanto a riscos de infecção, durante toda

sua estadia no hospital.

Prescrições de enfermagem

- Verificar presença de sinais flogisticos em cateter venoso do paciente (hiperemia,

edema, secreção purulenta, calor, rubor) todos os dias após o banho. (Técnico de

enfermagem)

- Verificar sinais flogísticos em SVD todos os dias após o banho. (Técnico de

enfermagem)

- Atentar-se quanto a lavagem meticulosa das mãos sempre que for manusear o

paciente. (Técnico de enfermagem e Enfermeiro)

- Solicitar que todos os visitantes e funcionários lavem as mãos sempre antes de se

aproximar do paciente. (Enfermeiro)

Diagnóstico

Risco de aspiração, relacionados a depressão dos reflexos da laringe e da glote,

secundária a sedação.

Meta: O indivíduo não irá precisar ser aspirado sempre, evitando desconforto.

Prescrições de enfermagem

17

- Investigar a posição da língua para garantir que não esteja para trás ocluindo as vias

aéreas, de hora em hora. (Técnico de enfermagem)

- Liberar a boca e a orofaringe de secreções com um lenço ou por aspiração delicada,

sempre que necessário.(Técnico de enfermagem)

- Elevar a cabeceira da cama durante 30 a 45 minutos no período de alimentação, e uma

hora após, afim de prevenir o refluxo pelo uso da força da gravidade. (Técnico de

enfermagem)

Diagnóstico

Risco de função respiratória prejudicada, relacionados a imobilidade, estase das

secreções e tosse ineficaz, secundárias a sedação.

Prescrições de enfermagem

- Realizar exercícios de respiração profunda e tosse de hora em hora. (Enfermeiro)

- Informar a importância dos exercícios, para expectoração da secreção.

- Incentivar a deambulação, quando possível, explicar que a função respiratória

melhorará e que a dispnéia diminuirá. (Técnico de enfermagem)

- Auscultar o campo pulmonar a cada oito horas, aumentar a freqüência se houver

alterações. (Enfermeiro)

Diagnóstico

Perfusão tissular periférica ineficaz relacionado ao comprometimento do fluxo

sanguíneo, secundário à perda do tônus muscular.

Meta: Melhora na troca gasosa

Prescrições de enfermagem

- Observar para efeitos colaterais: taquicardia, disritmias, náuseas e vômitos.

(Enfermeiro)

- Encorajar o paciente para respiração diafragmática e tosse efetiva. Para melhorar a

entrada de oxigênio e eliminar as secreções traqueobrônquicas. (Enfermeiro)

- Disponibilizar lençóis para os paciente se aquecer, evitando hipotermia. (Técnico de

enfermagem)

18

Diagnóstico

Constipação relacionada ao peristaltismo diminuído, evidenciada por ruídos

hidroaéreos diminuídos.

Meta: Aumentar movimentos intestinais do paciente dentro de 3 dias.

Prescrições de enfermagem

- Trocar a fralda do paciente sempre que ele defecar, para evitar assaduras e infecções.

(Técnico de enfermagem)

- Limpar o paciente de maneira apropriada, com papel higiênico macio, realizando

movimentos delicados, para evitar assaduras e possíveis ulcerações. (Técnico de

enfermagem)

Diagnóstico

Comunicação prejudicada, relacionada a letargia, evidenciada pela afasia.

Meta: O paciente deverá demonstrar melhor capacidade de expressão em 72 horas.

Prescrições de enfermagem

- Identificar um método por meio do qual a pessoa possa comunicar as necessidades

básicas à família e a equipe de enfermagem. (Enfermeiro)

- Proporcionar métodos alternativos de comunicação como, sinais com as mãos, piscar

dos olhos, acenos com a cabeça. (Técnico de enfermagem e Enfermeiro)

- Se a pessoa estiver cansadas, fazer perguntas que exijam apenas respostas curtas.

(Técnico de enfermagem)

Diagnóstico

Volume de líquidos deficiente, relacionada a alimentação altamente solúvel por

sonda, evidenciada por desidratação e oligúria.

Meta: Manter equilíbrio hidroeletrolítico em 2 dias, melhorando o quadro de

desidratação.

]

Prescrições de enfermagem

19

- Observar balanço hidroeletrolítico diariamente. O enfermeiro deverá monitorar o

balanço hidroeletrolítico a fim de evitar quadros de desidratação ou mesmo anasarca,

observando diurese, defecações diarréicas e ingestas enterais ou mesmo parenterais.

- Orientar quanto a necessidade de ingesta de pelo menos 2 litros diários de água ou

líquidos de preferência do paciente. O enfermeiro deverá atuar enquanto educador em

saúde a fim de desenvolver junto ao paciente os preceitos do autocuidado.

Diagnóstico

Manutenção do lar prejudicada, relacionada a inesistência de rede de esgoto e água encanada, evidenciada pelo relato do paciente.

Meta: Adequar condições sanitárias mínimas em 2 meses.

Prescrições de enfermagem

- Solicitar acompanhamento do Serviço Social. A equipe de assistência social deverá buscar alternativas e/ou patrocínios no sentido de proporcionar adequação das condições sanitárias do lar.

- Orientar o paciente a manter a higiene corporal e do lar. O enfermeiro deverá conscientizar o paciente quanto a importânica da adequada manutenção das condições mínimas de higienização pessoal e do lar, ensinando técnicas de cuidado corporal, limpeza do ambiente e tratamento da água para consumo.

Diagnóstico

Processo familiar alterado, relacionado a inabilidade dos membros da família relacionarem-se entre si, evidenciada pela ausencia dos filhos.

Meta: Os membros ausentes deverão apresentar-se para dar apoio ao paciente dentro de 3 semanas.

Prescrições de enfermagem

- Conversar com acompanhante sobre a ausencia dos outros filhos, e estimula-lo a traze-los ao ambiente hospitalar para dar apoio ao paciente. (Enfermeiro)

- Solicitar a presença de um psicólogo para dar assistencia a família. (Enfermeiro)

- Envolver os membros da família no cuidado ao membro doente quando possível (alimentação, banho, vestir), para manter os laços de afeto com o paciente. (Técnico de enfermagem)

20

- Incentivar a verbalização de culpa, raiva, remorso e hostilidade e o subsequente reconhecimento dos próprios sentimentos entre os membros da família s/n. (Enfermeiro)

Diagnóstico

Tensão de papel de cuidador, relacionado a apreensão quanto ao futuro da saúde da pessoa cuidada e à capacidade de prestar cuidados, evidenciado por relato da acompanhante.

Meta: O cuidador deverá relatar um plano para diminuir sua sobrecarga.

Prescrições de enfermagem

- Discutir as necessidades de folga e alívio por períodos curtos, para diminuição do estresse que o ambiente hospitalar causa. (Enfermeiro)

- Discutir a necessidade de ajuda, de no mínimo dois acompanhantes para que haja um revezamento nos horários com o paciente, proporcionando descanso. (Enfermeiro)

Diagnóstico

Processos familiares interrompidos relacionado aos medos relacionados ao diagnóstico de cancer, as interrupções associadas aos tratamento, aos problemas financeiros e às incertezas quanto ao futuro.

Meta: Os membros da familia deverão manter um sistema funcional de apoio mutuo para cada membro.

Prescrições de enfermagem

- Estimular a familia a ter uma perspectiva realista da doença, proporcionando informações e respostas precisas as perguntas. (Enfermeiro)

- Solicitar presença do psicólogo para dar assistencia a família. (Enfermeiro)

- Criar um ambiente hospitalar de privacidade e apoio para a família. (Enfermeiro)

- Direcionar a familia a serviços comunitários de organizações de atendimentos domiciliar de saúde e fontes de assistencia financeira, conforme necessário. (Enfermeiro)

21

Diagnóstico

Angústia espiritual, relacionada a perturbação no sistema de crenças, evidenciada pela perda de fé.

Meta: O paciente deverá expressar satisfação com o estado espiritual em dois meses.

Prescrições de enfermagem

- Mostrar ao paciente a importancia das necessidades espirituais sempre que possível. (Enfermeiro)

- Expressar o desejo da equipe de saúde de auxiliar no atendimento às necessidades espirituais sempre que possível. (Enfermeiro)

- Proporcionar privacidade e silencio para as orações diárias. (Enfermeiro e Técnico de enfermagem)

- Estar disponível e disposto a ouvir quando o cliente expressar as próprias dúvidas, culpa, ou outros sentimentos negativos. (Enfermeiro e técnico de enfermagem)

22

7 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente no 22º dia de internação, encaminhado da UBS de Machadinho

D’Oeste para investigação de Doença Infecciosa Crônica ou Neoplasia Maligna. Ao

exame físico: Paciente acamado, em decúbito dorsal, letárgico, apresentando disfasia,

verbalizando poucas palavras, não situado em tempo espaço. Hipocorado, desidratado,

emagrecido, cabelos curtos, couro cabeludo íntegro e em boas condições de higiene,

face simétrica, levemente ressecada, pálpebras íntegras e simétricas, pupilas isocóricas,

fotoreagentes, escleróticas anictéricas e limpas, conjuntivas descoradas, presença de

movimentação dos globos oculares, pavilhões auditivos simétricos, grandes,

normoimplantados, permeabilidade e acuidade auditiva preservadas e com higienização

satisfatória, mucosas da narina íntegras com presença de SNG. Mucosa bucal

desidratada, ausência de dentes, presença de secreção purulenta, lábios ressecados sem

ausência de ulcerações, tireóide e gânglios cervicais não palpados e higienização

satisfatória, ferida de incisão cirúrgica na região cervical do lado direito, respiração

dispnéica tóraco-abdominal. Tórax simétrico, com pele íntegra, ausência de pêlos e

abaulamentos e de cicatrizes, expansibilidade não satisfatória durante os movimentos

respiratórios, com tosse produtiva com expectoração. AP: murmúrios vesiculares

presentes e roncos pulmonares, em ápice e base bilaterais. Mamilos íntegros, simétricos

e ausência de nódulos e secreção à expressão. Não assume posição ereta nem deambula.

AC: taquicárdico, bulhas cardíacas rítmicas normofonéticas em 2T sem sopros,

abdômen globoso, pele íntegra, ausência de pêlos, manchas e lesões, cicatriz umbilical

plana, AA: Ruídos hidroaéreos diminuídos. Genitália não observada, porém com

hiperemia (SIC), sonda vesical de demora, com diminuição acentuada da diurese, urina

amarelo-claro, sem sedimentos, uso de fralda geriátrica, e evacuações presentes. Edema

de MMSS, pulsos Radial e Braquial D e E palpáveis, com pouco fluxo sanguíneo.Unhas

não aparadas, fortes e amareladas, com higienização satisfatória. Edema de MMII,

apresentando pele íntegra, ressecada, com turgor diminuído, presença de pêlos em

pequena quantidade, rachaduras na região plantar e unhas não aparadas, amareladas,

com boa higienização. Perfusão tissular e perfusão periférica insatisfatórias. Verificação

de sinais vitais; PA 120X80 mmHg, aferido em MSE, com paciente em decúbito dorsal.

FC: 79 bat/min, aferido em artéria radial esquerda. FR: 15 mov/min, toraco-abdominal.

T: 36,1ºC, axilar esquerda. Academica de Enfermagem FIMCA Bruna Neres Dias.

23

8 CONCLUSÃO

A SAE (Sistematização da Assistencia de Enfermagem) no atendimento ao

paciente com qualquer patologia, é de suma importância, pois ela faz com que o plano

de cuidados seja eficaz, e o paciente assim, melhore em seu prognóstico.

Seria de extrema satisfação, a implantação da SAE no paciente com Melanoma

Metastático Maligno, para alívio das inúmeras complicações e desconfortos que essa

patologia tão abrasiva como o câncer, traz ao paciente.

ASAE, faz com que o enfermeiro tenha uma visão holística do paciente,

cuidando do corpo, da mente, enfim, de tudo que o circunda, captando assim os

inúmeros problemas reais e potenciais do paciente, atuando então na promoção,

prevenção, e recuperação da saúde do indivíduo.

24

9 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

WATERHOUSE, J. et al. Cancer incidence in five continents. Lyon, IARC,

1987. v. 5. (IARC Scientific Publication, 88).

GREEN, A. & O'ROURKE, M.G.E. Cutaneous malignant melanoma in

association with other skin cancers. J.nat.Cancer Inst., 74: 977-80, 1985.

HORTA, W. de A. Histórico. In:________. Processo de enfermagem. São Paulo: EPU, 1979. p. 37 -38.

MARIA, V. L. R. ; ARCURI, E. A. de M. O ensino ea prática do diagnóstico de enfermagem em umainstituição governamental. In: SIMPÓSIO NACIONAL SOBRE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM, 1, São Paulo, 1991. Anais. São Paulo: GIDE - SP, 1991. p. 6 - 45.

Tannure,Meire Chucre.Gonçalves, Maria Pinheiro.SAE: Sistematização da Assistencia de enfermagem.Rio de Janeiro. Ed. Guanabara Koogan, 2008.

Porto, Celmo Celeno. Semiologia Medica. 3 edição. Rio de Janeiro.Ed Guanabara Koogan,1997.

Moyet ,Lynda Juall Carpenito, Manual de Diagnósticos de Enfermagem. Porto Alegre. Ed. Artmed, 2006.

Moyet ,Lynda Juall Carpenito, Plano de Cuidados de Enfermagem e Documentação: Diagnosticos de Enfermagem e Problemas colaborativos. 4 edição. Porto Alegre, Ed.Artmed, 2006.

25