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COLONOSCOPIA e ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA em MEDICINA GERAL E FAMILIAR Adriana Roque 2 de Dezembro de 2014 ACES Baixo Mondego II UCSP Figueira Urbana - Buarcos Indicações, Orientações e Programas de Rastreio - Revisão e apresentação de NOCs -

Trabalho V2

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  • COLONOSCOPIA e ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTAem MEDICINA GERAL E FAMILIARAdriana Roque2 de Dezembro de 2014ACES Baixo Mondego IIUCSP Figueira Urbana - BuarcosIndicaes, Orientaes e Programas de Rastreio- Reviso e apresentao de NOCs -

  • Exames Auxiliares de Diagnstico, Sedao e MitosAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2012Indivduos saudveis NO necessitam de EAD para realizar EDA e ColonoscopiaEAD orientam-se conforme co-morbilidadesSedao rotinas

    Tirar plipos NO di!!Sedao opo do doenteExame dependente do operador (!) desconforto e %completos

    clister opaco substitudo por colonoscopia virtualToque rectal

  • COLONOSCOPIA

  • NOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014Colonoscopia

    INDICAESPSOF positiva (rastreio oportunstico CCR)Histria familiar de neoplasia do clon/reto; Hemorragia digestivaAnemia ferropriva (NOC - Abordagem, Diagnstico e Tratamento da Ferropnia, DGS, 31/12/2013)Dor abdominalDiarreia crnica inexplicvelEsclarecimento de imagens patolgicasInvestigao de sintomas constitucionais no esclarecidos Doena inflamatria intestinalActo teraputicoPr-cirurgia / intra-operatrio / Vigilncia aps resseco de CCRColonoscopia

    INDICAESAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2012

  • PerfuraoDiverticuliteMegaclon txicoEnfarte agudo do miocrdio (6 M)Doena cardiorrespiratria aguda Embolia pulmonarInstabilidade hemodinmica Gravidez (2 e 3 trimestres)Colonoscopia

    CONTRA-INDICAESNOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • ComplicaesLipotimia PCR

    HemorragiaPerfurao vsceraNOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014Morte

  • Informaes ao doenteAlimentaoMedicao habitual

    Solues de limpezaKlean-Prep, Endofalk e Movi-Prep - Macrogol Citrafleet e -Picoprep - Picossulfato de sdio

    Enemafleet

  • Taxa de doentes com prescrio de colonoscopias

    Taxa de mortalidade por cancro do clon e reto Colonoscopia

    INDICADORESNOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • CANCRO DO CLON E RECTOTumor maligno mais frequente15% do todos os casos de cancro50% do cancro gastro-intestinal

    Principal causa de mortalidade por cancro em Portugal

    Incidncia ~ 5000 novos casos/ano (Portugal)

  • Taxa de sobrevida mdia aos 5 anos = 47%

  • Sequncia adenoma-carcinomaNEJM, 2006

  • AcessibilidadeCusto-benefcioExequibilidade

  • Rastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    OBJECTIVOSReduo da mortalidade

    Reduo da incidnciaNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Espordico (risco mdio) (65%85%)Histriafamiliar (10%30%)Cancro colo-rectal hereditrio no associado a polipose (HNPCC) (5%)Polipose Adenomatosa Familiar (FAP) (1%)Sndromas raros (
  • assintomticos

    entre 50 e os 74 anosRastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    POPULAO-ALVORISCO MDIO 90% pacientes com CCR tm 50 anosNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Sinais e/ou sintomas sugestivos da existncia de patologia do clon/reto Antecedentes pessoais de adenoma(s) ou de cancro do clon/reto; Doena Inflamatria Intestinal; Antecedentes familiares de primeiro grau de adenoma(s) ou de cancro do clon/recto, sndromes hereditrias de cancro do clon/retoRastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    NO INCLUDOSNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Rastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Rectoassintomtico50-74 anosNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Repetir em 10 anos suspender PSOF por 5 anos

    Rastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    Colonoscopia NORMAL Aparecimento de sintomassangue nas fezesalterao recente dos hbitos intestinaisdor abdominal recorrente NOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

    COLONOSCOPIA TOTAL

  • Rastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    Colonoscopia no total / condies no ptimasNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Referenciao Consulta de Gastrenterologia/Cirurgia URGENTECancro

    Plipo(s) malignos(s)

    1 msNOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014NOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Referenciao Consulta de Gastrenterologia60 dPlipo(s) com caractersticas de risco para exciso em ambiente no hospitalarMais de dez pliposDoena inflamatria intestinal

    NOC 004/2014 Prescrio de Colonoscopia, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014NOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • 70% plipos ressecados adenomas90% dos casos de CCR origem em leses benignas

    Factores de risco malignizao dos adenomas:Dimenso do plipo (< ou > 1 cm)Estrutura histolgica (vilosa?)Grau de displasia (baixo ou alto)PLIPOS

  • US Multi-Society Task Force, 2012

  • VIGILNCIA PS-POLIPECTOMIAColonoscopiaProtocolo Gastrenterologia CHUC

  • 1 familiar de 1 grau - CCR ou adenomas (
  • 3 ou mais familiares (de 1 ou 2 grau do mesmo lado da famlia) com CCR (em qualquer idade)

    2 ou mais familiares (de 1 ou 2 grau do mesmo lado da famlia) com CCR, incluindo qualquer um dos seguintes:mltiplos CCR num s indivduo; CCR antes dos 50 anos;membro da famlia que tenha ou teve Cancro Colorectal No-Polipsico Hereditrio (HNPCC), outro cancro relacionado (endomtrio, ovrio, gstrico, intestino delgado, renal ou ureteral, vias biliares, crebro ou da pele).

    Familiar com PAF ou HNPCC

    Referenciar GastrenterologiaGRUPO FAMILIAR DE ALTO RISCO

    United States Preventive Services Task Force. The guide to clinical preventive services. 2007

  • Polipose adenomatosa familiarDiagnstico gentico Desde 10-12 anos de idadeColonoscopia esquerda anual

    S. hereditria CCR no-associada a polipose (S. Lynch)Diagnstico gentico Desde 20-30 anos de idadeColonoscopia cada 1-2 anos

    Sndromes genticos

    Protocolo Gastrenterologia CHUC

  • Taxa de doentes rastreados Taxa de mortalidade por cancro do clon e reto entre os 50 e 74 anos Taxa de incidncia de utentes rastreados Proporo de utentes com cancro do clon e reto, diagnosticados no ano em rastreio

    Rastreio Oportunstico do Cancro do Clon e Recto

    INDICADORESNOC 003/2014 Rastreio oportunstico do Cancro do Clon e Recto, DGS, 31/03/2014, actualizada a 06/11/2014

  • Sndrome do Intestino IrritvelHistria de dor ou desconforto abdominal, durantepelo menos 12 semanas, nos ltimos 12 meses, emassociao com duas das seguintes caractersticas: 1. Alvio pela defecao2. Incio associado a alteraes na frequncia das fezes3. Incio associado a alteraes na consistncia das fezes

  • Febre Anemia Perda de peso Sangue nas fezes Idade > 50 anos Histria familiar de CCRSndrome do Intestino Irritvel

    Sintomas ou sinais de alerta

  • ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

  • Sinais de alarme dispepsia / RGESintomas persistentesDiagnstico de leses visualizadas em outros MCDTsAvaliao de doenas associadasTratamentoEndoscopia Digestiva Alta

    INDICAESAmerican Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2012

  • NOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011Sintomas disppticos

    Dor, saciedade precoce, enfartamento, distenso, nusea

    Abordagem inicialRever medicaoMedidas higienico-dietticasInfeco por H. pylori ?

    Excluir causas no gastrintestinais Excluir sinais de alarme (neoplasia, lcera, estenose)

  • Sinais de alarmedisfagia / odinofagiahemorragia digestiva alta ou baixaanemia -> Anemia ferropriva (NOC - Abordagem, Diagnstico e Tratamento da Ferropnia, DGS, 31/12/2013)alterao dos hbitos intestinaisvmitos recorrentesenfartamentoicterciaanorexia / perda inexplicvel de pesomassa abdominal / hepatomegalia / adenopatiashistria prvia de neoplasia gastrointestinal ou lcera

    > 55 anos e sintomas de novo

    NOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Rever medicaoMedidas higinico-dietticas

    Excluir causas no gastrintestinais

    Excluir sinais de alarme (neoplasia, lcera, estenose)Sintomas disppticos

    Abordagem inicialInfeco por H. pylori ?

    NOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Testar H. pylorilcera gstrica ou duodenal activaAntecedentes de lcera sem erradicao de H. pyloriSintomas disppticosDe novoIdade 55 anosSem DRGESem sinais de alarmeNo resposta ao tratamentoHelicobacter pyloriNOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Helicobacter pyloriDiagnsticoTratamentoNorma Helicobacter pylori, Soc. Port. Gastr., 2012

  • Refluxo Gastroesofgico

    Pirose e regurgitao cidaMedidas higinico-dietticas

    Sinais de alarme

    Se sintomas persistem: IBP (curta durao)Anti-H2 / anticido (SOS)NOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • IBP NO so incuos

    Mais efeitos adversos que os antagonistas dos receptores H2

    Risco de efeitos adversos mais gravesInibidores da Bomba de ProtesNOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Indicaes para uso de frmacos supressores da produo de cidoDoena de refluxo gastro-esofgico (DRGE)com esofagitesem esofagite com sintomas persistenteslcera ppticaDispepsia funcional sem lceraNOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Indicaes para IBP crnico

    DRGE com esofagiteDRGE sem esofagite com sintomas persistentesEsfago de Barrettlcera pptica com episdios recorrentesSndrome de Zollinger-EllisonNOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • % de prescries de IBP no total de prescries de frmacos para supresso cidacusto mdio com IBP facturado por pessoa inscrita% de doentes com doena do esfago em terapia com antagonistas dos receptores H2% de doentes com doena do esfago em terapia com IBP% de doentes com dispepsia funcional sem lcera em terapia com antagonistas dos recetores H2% de doentes com dispepsia funcional sem lcera em terapia com anticidos% de doentes com dispepsia funcional sem lcera em terapia com IBPImplementao da NormaINDICADORESNOC 036/2011 Supresso cida: Utilizao dos Inibidores da Bomba de Protes e das suas Alternativas Teraputicas, DGS, 30/09/2011

  • Com este trabalho pretendo apresentar duas das NOCs da DGS relativamente colonoscopia e rastreio do cancro do colon, apresentao dos pontos prticos relevantes para a pratica clinica no dia a dia da MGF, rever alguns conceitos e condutas chave na prescro de exames endocspicos. Para tal foi feita uma pesquisa bibliogrfica e apresneto alguma da minha experincia adquirida durante o estgio ocpional em gastro no hdff. Pretende ser sobretudo uma explanao pratica

    Para efectuar exame sob anestesia, deve fazer-se acompanhar de exames recentes (menos de 6 meses), que incluam: -> exigem da anestesai- Hemograma com plaquetas; Estudo da coagulao; Bioqumica com funo renal e heptica; Electrocardiograma.

    Segundo a American Society for Gastrointestinal Endoscopy, 2012, em individuos saudveis no preciso nenhum exame se sem sedao; indicao conforme co-morbilidades do individuo

    Tirar plipos no di mas exames so incmodosEm indiividuo sedado tenta-se exame de forma mais agressiva e existe hipoteticamente maior possibilidade de se fazer exame completo

    colonoscopia virtual -> sem vertente teraputica, baixa sensibilidade

    toque rectal no recomendado como mtodo de rastreio s deve ser feito em individuos com sintomas ano-rectais-> portanto no assintomticos-> mas deve ser feitoPor colonoscopia entende-se a observao do clon e do reto com recurso a um colonoscpio. A colonoscopia o exame de primeira linha nos doentes que apresentam sinais e/ou sintomas sugestivos da existncia de patologia do clon ou do reto. A realizao de colonoscopia tem por objetivo o diagnstico da patologia do clon ou reto, podendo ainda ser til no diagnstico da patologia do leo terminal. A colonoscopia tem uma vertente teraputica que se materializa, frequentemente, na exciso das leses polipides ou fazer bipsias de leses no passiveis de ser removidas. DIVERTICULOS no se tiram nem so indicao para repetir colonoscopia-> formaes saculares, invaginaes, sem qualquer potencial de degenerao e unicamente removiveis excisando cirurgciamente o segmento do clon.a colonoscopia considerada total quando alcanado o plo cecal, funcionando como referncia topogrfica a observao do orifcio apendicular e/ou da vlvula ileocecal. A qualidade da preparao dever ser documentada no relatrio do exame. Entende-se como colonoscopia de qualidade a que alcanou o nvel pretendido, habitualmente o cego, com boas condies de preparao e que permitiu uma observao cuidada da maior extenso de mucosa colorretal possvel, com o mnimo de desconforto para o doente e sem complicaes imediatas ou tardias. Antes de qualquer procedimento, o doente deve ser observado de forma a ser obtida a histria clnica tendo em vista prever o risco/benefcio e a tcnica sedativa/anestsica necessria para proceder colonoscopia com o mnimo de risco para o doente . Neste sentido, e tendo em ateno que a colonoscopia se acompanha frequentemente de dor, o que condiciona a sua realizao e pode impedir que seja conseguida uma colonoscopia total, a realizao do exame com sedao/anestesia deve estar disponvel. A tortuosidade do clon, a que se associa a sua mobilidade e comprimento, dificultam a realizao deste procedimento endoscpico tornando-o frequentemente doloroso, o que, por sua vez, condiciona a adeso dos doentes sua realizao. Grande parte das colonoscopias so efetuadas sob sedao/anestesia . Dependendo da farmacocintica e farmacodinamia do frmaco utilizado, do perfil fisiolgico do utente e da experincia do profissional, a sedao pode ser dificil de estabilizar e evoluir para anestesia. a colonoscopia deve ser realizada sob sedao/anestesia, devendo esta ser efetuada por mdico anestesiologista, com o doente devidamente monitorizado e sob observao clnica contnua.i. Pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes (teste imunoqumico), no mbito do rastreio oportunstico do cancro do clon ou do reto, excetuando-se as situaes previstas na N eio Oportunstico do Cancro do Clon e R ; ii. Histria familiar de neoplasia do clon e reto; iii. Hemorragia digestiva: retorragia/hematoquzia, presena de sangue oculto nas fezes, anemia ferropnica e tambm melenas aps realizao de endoscopia digestiva alta que no tenha evidenciado leses que a possam explicar; iv. Vigilncia aps resseco de neoplasia; v. Dor abdominal persistente nos quadrantes inferiores e/ou alterao recente dos hbitos intestinais; vi. Diarreia crnica inexplicvel; vii. No contexto da doena inflamatria intestinal; viii. Observao de todo o clon tendo em vista o diagnstico de leses neoplsicas sncronas em utentes com neoplasia ressecvel do clon ou do reto; ix. Realizao de ato teraputico, designadamente exciso de leso, repermeabilizao luminal ou hemostase; x. Esclarecimento de imagens patolgicas obtidas por outros mtodos complementares de diagnstico; xi. Identificao intraoperatria de leso inaparente cirurgia; xii. Marcao de uma neoplasia para posterior exciso cirrgica; xiii. Descompresso de megaclon agudo (no txico) ou de volvo da sigmoide; xiv. Extrao de corpo estranho; xv. No quadro da investigao de sintomas constitucionais no esclarecidos, devidamente fundamentado no processo clnico.

    Excepto em situaes de urgnciaDurante o exame tem de ser insuflado ar no intestino o que pode condicionar clicas ou uma sensao de presso intestinal. Em ocasies muito raras pode ocorrer uma reaco vagal com lipotmia (desmaio), com rpida recuperao aps a interrupo do exame. Tm sido descritos casos raros de paragem cardiorespiratria com necessidade de manobras de suporte avanado de vida. Outras complicaes principais so a hemorragia e a perfurao intestinal, que so raras nos exames de rotina, (menos de 1%), tornando-se mais frequentes quando so realizadas bipsias ou polipectomias. O risco de complicaes importantes associadas polipectomia, como a hemorragia e perfurao, baixo, entre 0,6 e 3%. Geralmente estas complicaes so resolvidas com tcnicas endoscpicas ou teraputica mdica conservadora, mas, em ltimo recurso, poder ser necessrio realizar uma cirurgia de urgncia. Se o exame for realizado com sedao ou com anestesia h riscos especficos associados aos frmacos utilizados nestas circunstncias. Sempre que se julgar conveniente poder ficar internado. Como em todos os actos mdicos interventivos h um risco de mortalidade, embora muito reduzido (menos de 0,1%). ALIMENTAO:Na semana anterior ao exame:Evitar sementes, fruta seca, leguminosas secas (feijo, gro, milho, etc), qualquer tipo de cereias e farelos.Nos dois dias anteriores ao exame, seguir a seguinte dieta:Pequeno almoo: infuso ou ch. Yogurt. Biscoitos secos.Almoo e Jantar: Sopas brancas passadas. Caldos de carne. Carnes magras, cozidas ou grelhadas (vaca, vitela, galinha, peru, coelho). Peixes magros, cozidos ou grelhados (pescada, robalo, faneca, linguado, caparau). Arroz, pur de batata, ovo cozido. Po branco, biscoitos secos. Queijo fresco, yogurt.NO COMA fruta nem legumes.Nota importante: aps o incio da ingesto do preparado de limpeza intestinal, no poder ingerir mais nenhum destes alimentos slidos. Poder apenas ingerir lquidos transparentes, como gua, ch aucarado, sumos de fruta diludos sem polpa e gua de sopa. Se sentir fome, poder ingerir, em quantidade moderada, gelatinas de cor clara no vermelha (anans, laranja, tuti-fruti)MEDICAO: - AAS 10 dias; Clopidogrel 7 dias; Varfine -> S PARA TITRAR, MAS REPETIR EXAME NO MT AGRADVELSe faz Varfine ou Sintron, siga as instrues de servio de Patologia clnica e da Consulta de Anti coagulao - Suspender Aspirinas ou outros anticoagulantes pelo menos 7 dias antes do exame, informe-se com o seu Mdico. - Se for diabtico, insulino tratado, a sua dose de insulina tem de ser ajustada alterao de alimentao - Outras medicaes devem ser interrompidas at 12 h antes do exame, no entanto confirme com o seu mdico se pode interromper JEJUM ABSOLUTO 6 horas antes do exame inclusive de guaPREPARAO:uma carteira deCITRAFLEET, dissolvida em 1 COPO grande (250cc) de gua, seguida por 6 COPOS GRANDES (1500cc) de gua, chUma carteira de KLEAN-PREP em 1L de gua e depois beber ao ritmo de 250cc aca da 10/15 minDEPOIS DE COMEAR A TOMAR A PREPARAO NO PODE COMER, AT TER REALIZADO O EXAME.No dia do Exame:EXAMES REALIZADOS NO PERODO DA MANH: Deve vir em jejum;EXAMES REALIZADOS NO PERODO DA TARDE: Deve beber ch aucarado antes das 9.00h permanecendo em jejum at hora da realizao do exame.Aps a colonoscopia: O utente levado a uma sala de recuperao onde permanece at sua total recuperao. Poder sentir algumas clicas ou gazes o que se resolve rapidamente. Poder voltar a sua dieta habitual de forma progressiva, porm recomenda-se voltar s actividades regulares s no dia seguinte Se for realizada biopsia ou polipectomia (retirada de plipo) poder notar sangramento nas fezes em pequena quantidade, aconselhvel adiar os compromissos que tiver para os 2 dias aps o exame. No caso de sangramento abundante, passagem de cogulos, dor abdominal persistente e febre o Mdico / servio de Endoscopias deve ser avisado.Taxa de doentes com prescrio de colonoscopias (i). Numerador: N. de doentes a quem foram prescritas colonoscopias (ii). Denominador: Populao a meio do ano iTaxa de mortalidade por cancro do clon e reto (i). Numerador: N. de bitos por cancro do clon e reto (ii). Denominador: Populao a meio do an

    Clinica. Rectorragias. Hematoqusias Alterao e/ou alternncia recente dos hbitos intestinais Tenesmo. Falsas necessidades Dor abdominal Anemia ferripriva Ocluso intestinal Sinais gerais (anorexia/perda de peso/astenia)

    O Carcinoma do Clon e Reto (CCR) em Portugal constitui otumor mais frequente e o segundo com maior mortalidade1.Todos os dias no nosso pas morrem 9 a 10 pessoas por CCR.Na verdade, apesar de existir tratamento curativo, o diagnstico habitualmente realizado numa fase sintomtica eassim, o prognstico reservado e a sobrevivncia globalaos 5 anos no ultrapassa 50%. O rastreio a nica estratgiaque pode alterar esta situaco, porque ao ser realizadoobrigatoriamente numa fase assintomtica, permite reduzira mortalidade.

    A mortalidade destes duas localizaes tumorais relativamente elevada, mas enquanto a mortalidade devida aos tumores malignos do reto apresenta alguma estabilidade a mortalidade dos do clon manifesta tendncia crescente. A taxa de sobrevivncia mdia aos 5 anos na Europa de 47% (< 5% a 100%)

    Preveno primria alimentao..Preveno secundria

    Do conhecimento adquirido da histria natural da doena e existncia de leses pr-malignas : - 70-80% dos CCR tm origem em adenomas tubulares;20-25% dos CCR (embora mais frequentes no clon direito) tm origem em adenomas serreados ssseis ; A exciso endoscpica destas leses interrompe a progresso para cancro; Os adenomas serreados ssseis progridem muito rapidamente: seguem uma via de carcinognese diferente - do origem a cancros com caractersticas moleculares especficas e esto na origem de parte dos CCR de intervalo diagnosticados num indivduo submetido ao rastreio .

    Reduo da mortalidade, atravs do diagnstico precoce Reduo da incidncia com a deteo e exciso endoscpica de leses pr-malignas .

    MORTALIDADE: Da existncia de tratamento curativo a oferecer aos utentes; Do facto da sobrevivncia global dos utentes com CCR aos 5 anos ser de 50%, mas se o diagnstico for realizado num estadio precoce, ento a sobrevivncia ultrapassa os 90% ;

    INCIDCNIA: Do conhecimento adquirido da histria natural da doena e existncia de leses pr-malignas : - 70-80% dos CCR tm origem em adenomas tubulares;20-25% dos CCR (embora mais frequentes no clon direito) tm origem em adenomas serreados ssseis ; A exciso endoscpica destas leses interrompe a progresso para cancro; Os adenomas serreados ssseis progridem muito rapidamente: seguem uma via de carcinognese diferente - do origem a cancros com caractersticas moleculares especficas e esto na origem de parte dos CCR de intervalo diagnosticados num indivduo submetido ao rastreio .

    FACTORES DE RISCO1. Idade: 90% pacientes com CCR tm 50 anosRisco familiar:Parentes do 1 grau - CCR ou adenomas Polipose adenomatosa familiar S. hereditria CCR no-associada a polipose (S. Lynch)3. Histria pessoal:Plipos adenomatosos CCR DII

    SEM hist familiar ou 1>60 anos

    mandatria a obteno de consentimento informado verbal do utente ou do seu representante legal, com registo no processo clnico, aps ser informado e esclarecido dos benefcios e riscos a que fica sujeito pelo facto de integrar o rastreio.

    ?O riscoassociado realizaodacolonoscopiaaumentacom a idade?A vigilncianodevecontinuarse osriscosforemsuperioresaosbenefcios?Recomendaesde United States Preventive Services Task Force:?Vigilncianodeverser mantidaapsos85 anos?Entre 75-85 anos: vigilncianorecomendadaporrotinaDecidircaso-a-caso(co-morbilidadese colonoscopiaprvia)Este grupoetriopoderbeneficiardavigilncia

    >90% em pessoas com >50

    O rastreio de indivduos cuja estimativa da esperana mdia de vida seja inferior a 10 anos no recomendadoAntecedentes familiares 1caso > 60 anos igual a no terDevem ser prescritos, para pesquisa de sangue oculto nas fezes, os testes imunoqumicos Duas amostras de fezes colhidas em dias diferentes e entregues at 72 horas, aps o primeiro dia da colheita, sem restries dietticas e conservadas entre 2 a 8 C, at altura da entregano laboratrio

    Teste imunoqumicos para deteo do sangue oculto nas fezes: maior sensibilidade e especificidade relativamente aos testes tradicionais -> A maior sensibilidade destes testes reflete-se, tambm, numa reduo do nmero de amostras necessrias para a execuo dos mesmos, por comparao com as trs amostras tradicionalmente pedidas. Embora o nmero de amostras no seja consensual na literatura, analisar duas amostras em dias separados parece conciliar o aumento de sensibilidade sem prejuzo significativo da especificidade ; Os testes imunoqumicos baseiam-se na deteo imunolgica, por intermdio de anticorpos, da componente proteica da hemoglobina humana. Este fato permite que no seja necessria a restrio diettica, obrigatria nos testes tradicionais por no haver interferncia de hemoglobinas de origem animal ou de compostos com atividade idntica peroxidase ; So testes menos sujeitos a interferncias por hemorragia alta, uma vez que a globina, componente detetada nestes testes, habitualmente hidrolisada antes da chegada ao clon ; So testes mais sujeitos instabilidade da amostra. No entanto, a instruo que refere a entrega das amostras at 72 horas, aps o primeiro dia da colheita, com conservao das mesmas entre 2 e 8C at altura da entrega no laboratrio, assegura a estabilidade necessria para a realizao destes testes ;

    Perante um teste imunoqumico negativo deve ser repetida a pesquisa de sangue oculto nas fezes ao fim de um ano Perante um teste imunoqumico positivo deve ser prescrita uma colonoscopia total -> O prazo para a realizao da colonoscopia total aps a sua prescrio deve ser, no mximo, de oito semanas.

    Nos utentes assintomticos abaixo dos 50 anos, a colonoscopia total realizada aps pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva . Nos utentes assintomticos com idade superior a 74 anos, a maior probabilidade de detetar patologia neoplsica no clon e reto determina uma opo preferencial pela realizao de colonoscopia, aps avaliao de risco individual

    Deacordo com as preferncias pessoais do paciente, com os recursos disponveis e com os resultados deensaios clnicos actualmente em curso, podero ser considerados os seguintes mtodos alternativosde rastreio:A colonoscopia, realizada em condies otimizadas expressas no relatrio, deve ser repetida ao fim de 10 anos A pesquisa de sangue oculto nas fezes deve ser suspensa pelo menos durante um perodo de cinco anos aps a realizao da colonoscopia O surgimento de sintomas, como presena de sangue nas fezes, alterao recente dos hbitos intestinais ou dor abdominal recorrente, antes de decorrido o intervalo temporal indicado, determina a prescrio de uma colonoscopia total A colonoscopia em condies no otimizadas (As regras de otimizao de uma colonoscopia incluem a realizao de um exame at ao cego, em boas condies de preparao), expressas no relatrio, deve ser repetida no prazo mximo de um anoIntolerncia do doente ou por preparao incompatvel com a realizao do exame, mandatrio ponderar, respetivamente, a colonoscopia com sedao/anestesia ou colonoscopia com outra preparao, no prazo de 90 dias Estenose inultrapassvel de etiologia no identificada, o utente deve ser referenciado a consulta de gastrenterologia no prazo mximo de 60 diasDeve ser referenciado a consulta de gastrenterologia, a efetivar no prazo mximo de sessenta dias (com carcter prioritrio), o utente com: Plipo (s) com caractersticas de risco para exciso em ambiente no hospitalar, referido no relatrio da colonoscopia Mais de dez plipos; Doena inflamatria intestinal

    A referenciao acompanhada da seguinte informao clnica: i. Histria clnica; ii. Transcrio ou cpia dos relatrios dos exames. LiebermanDA, Rex DK,WinawerSJ, GiardielloFM,Johnson DAetal.Guidelinesfor colonoscopysurveillanceafterscreening andpolypectomy: a consensusupdatebytheUS Multi-SocietyTaskForce onColorectalCancer. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):844-57>10 ADENOMAS -> CONSIDERAR EM 3 dejeces/dia) Obstipao (< 3 dejeces/sem) Alteraes da forma das fezes Esforo na defecaoUrgncia na defecao Sensao de evacuao incompleta Passagem de muco com as fezes Sensao de distenso/abaulamento abdominalO exame simples, demora cerca de 10 minutos e ser efectuado aps a administrao de um anestsico local habitualmente suficiente para tolerar o exame.

    PreparaoNo deve ingerir alimentos ou bebidas nas 8 horas antes do exame. Retirar as prteses dentrias.

    Outras doenas nas quais a presena de condies patolgicas do tracto gastrointestinal alto poder modificar outras teraputicas planeadas (p.ex., doentes com histria de lcera ou hemorragia digestiva alta que so candidatos a transplante de rgo, anticoagulao prolongada, teraputica prolongada com AINEs e doentes com cancro da cabea e pescoo)Sndromas de polipose adenomatosa familiarPara confirmao e diagnstico histolgico especfico de leses visualizadas em exames radiolgicos: suspeita de neoplasia lcera esofgica ou gstrica estenose ou obstruo do tracto gastrointestinal altoEm doentes com suspeita de hipertenso portal, afim de documentar ou tratar varizes esofgicas/gstricasPara avaliao de leses agudas aps ingesto de custicosPara tratamento de leses sangrantes, tais como lceras, tumores, leses vascularesPara laqueao ou escleroterapia de varizes Remoo de corpos estranhosRemoo de leses polipides Colocao de tubos para alimentao ou drenagem (sondas naso-gstricas/duodenais, PEGs, PEJs)Dilatao de estenoses Tratamento da acalsia (injeco de toxina botulnica, dilatao com balo)Tratamento paliativo de neoplasias estenosantes (laser, electrocoagulao multipolar, colocao de prteses)DISPEPSIA: Sintomas abdominais altos que persistem apesar de uma perodo teraputico adequadoDispepsia (Roma III)-> cuidados saude primarios 2-40%: Dor ou Desconforto centrado no Abdmen Superior Dor, saciedade precoce, enfartamento, distenso, nusea, vmito Contnuos ou intermitentes, relacionados ou no c/ as refeies

    i. Verificar se o doente toma medicamentos que induzem os sintomas;AAS e AINEsCorticosteroidesAnticolinrgicos e dopaminrgicosTeofilina,Bifosfonatos oraisBloqueadores dos canais de clcio

    ii. Excluir causas graves no gastrointestinais de sintomas disppticos;i. doena coronria;ii. pericardite;iii. aneurisma dissecante da aorta;iv. tromboembolismo pulmonar.

    iii. Excluir sinais de alarme para cancro, estenose, ulcerao grave;iv. Aconselhar reduo de peso;

    Hemorragia digestiva: hematemeses / melenas; hematoquziasHigienico-dieteticas:evitar alimentao cida (citrinos, cebolas, tomates);ii. evitar produtos que aumentam a produo de cido ou danificam as defesas da mucosa (bebidas carbonadas, antiinflamatrios no esteroides, lcool, tabaco, cafena).

    DUP: Incidncia na populao geral: 0,1 a 0,3%/ano Incidncia na populao Hp+: 1%/anoRisco de adenocarcinoma tipo intestinal do estmago, linfoma do estmagoA Helicobacter pylori uma bactria de forma espiral, Gram-negativa, microaerfila, associada exclusivamente a clulas da mucosa gstrica, sendo agente causador da gastrite crnica, lcera pptica e duodenal e est associada com o incremento do cncer e linfoma gstricosiretamente de pessoa para pessoa atravs da via oral-oral e fecal-oral - ~30% da pop dos pases desenvolvidosA infeo pode ser sintomtica ou assintomtica (no apresenta os sintomas da doena). Estima-se que at 70% das infees so assintomticas e que aproximadamente 2/3 da populao mundial so infetadas pela bactria, tornando-se a infeo mais difundida no mundo. Em sintomas disppticos no provocados por DRGE, nos doentes com 55 anos ou menos e semsinais de alarme os IBP podem ser a primeira linha, mas podese, tambm, testar, tratar eerradicar a H. pylori (Hp) se a infeo estiver presente e considerar a execuo de endoscopia.H. Pylori

    4 semanas respiratrio; 6-12 semanas nas fezes, p evitar falsos negativosSuspender IBPs mais de 2 semanas antes

    Pesquisa e tratamento dos positivos -> doena ulcerosa peptica activa ou histora pessoal; sintomatologia associada a toma de AINEs e corticoidesPode ser alternativa na dispepsia de causa no esclarecida, 1 episdio por semana): Azia ou pirose ou ardor retroesternalSintoma mais comumEspecfico para diagnsticoRegurgitao cida Manifeses extra-esofgicas: Dor torcica no-cardacaManifestaes bronco-pulmonares (Tosse Asma Bronquite)Manifestaes ORL (Rouquido Tosse Laringite - Globus ..)Manifestaes orais (Eroses dentrias .)

    Mudanas de estilos de vida podem ajudar a reduzir o refluxo e diminuir os sintomas:perder peso;ii. elevar a cabeceira da cama;iii. evitar grandes refeies antes de dormir;iv. evitar roupa apertada ao redor do abdmen;v. evitar reclinar ou deitar nas 2 a 3 horas aps uma refeio;vi. evitar substancias que reduzem o tnus do esfncter esofgico inferior (cafena, lcool,tabaco, mentol, chocolate, alimentos gordos ou fritos).

    Complicaes DREG:Esofagite pptica ->hemorragia digestiva alta (2-6%) Estenose peptica (8-20%) Esfago de Barrett (adenocarcinoma)Anel de Schatzki

    Sinais de alarme = dispepsia; + sintomas persistentesOs IBP inibem irreversivelmente as bombas de protes ativas nas clulas parietais (novas bombassero posteriormente sintetizadas). No entanto, nem todas as bombas e nem todas as clulasparietais existentes esto ativas simultaneamente, por isso so necessrios at 5 dias de tratamentopara a mxima supresso cida.8

    Os IBP causam mais efeitos adversos que os antagonistas dos recetores H29:a) dores de cabea;b) diarreia;c) dores abdominais.Alm disso os IBP tm um risco de efeitos adversos mais graves:a) infeo por Clostridium difficile;b) fraturas;c) nefrite intersticial;d) pneumonia;e) eficcia reduzida do clopidogrel;f) reaparecimento mais acentuado (rebound) de hipersecreo cida quando se interrompe o IBP.O critrio que deve prevalecer na seleo de um IBP o seu custo. No existe evidncia clnicade superioridade entre os IBP em doses equivalentes. O uso dos mais dispendiosos umaexceo fundamentada solidamente no processo clnico.Na dispepsia funcional sem lcera, os antagonistas dos recetores H2 so uma alternativa.

    Para os sintomas disppticos espordicos, a toma em SOS de anticidos e dos antagonistas dosrecetores H2 mais apropriada, porque estes frmacos so mais rpidos a atuar do que os IBP.

    Planear a reduo gradual com subsequente abandono da terapia em doentes com:a) DRGE sem esofagite, que no tenham sintomas aps 4 semanas de tratamento.b) lcera pptica, que no tenham sintomas aps 48 semanas de tratamento e erradicao do H.pylori.c) Dispepsia funcional sem lcera, que no tenham sintomas aps 48 semanas de tratamento.

    Este regime de reduo gradual at suspenso eventual do IBP, usando antagonistas dos recetoresH2 e anticidos em SOS, pode controlar a recidiva dos sintomas. Os doentes devem ser aconselhadosa contatar o mdico caso necessitem de teraputica sintomtica com muita frequncia.

    Embora os IBP sejam frequentemente tomados em SOS, outros supressores cidos podem funcionarmelhor no alvio imediato de sintomas espordicos. Os IBP podem levar mais de 24 horas a reduzir asecreo cida e a aliviar os sintomas. Os anticidos aliviam os sintomas em apenas alguns minutos(520 minutos) e os antagonistas dos recetores H2 funcionam em 1 hora ou menos (3060 minutos).

    DRGE SEM esofagiteTratamento de curta durao com IBP. Alternativamente antagonista dos recetores H2 ou anticido tomados em SOS e depois:a) Se os sintomas desaparecerem, reduzir gradualmente a dose do IBP at eventual suspenso.Passar a usar antagonista dos recetores H2 ou anticidos para controlo dos sintomas espordicos. oub)Se os sintomas persistirem, dose normal de IBP uma ou duas vezes por dia.DRGE COM esofagiteDose alta de IBP durante 4 8 semanas (conforme o algoritmo Para Doentes com DRGE) e depois:a)IBP diariamente e a longo prazo, reduzindo gradualmente para a dose eficaz mais baixa possvel para controlar os sintomas. oub)IBP diariamente e a longo prazo em dose de manuteno para doentes com esofagite erosiva.Se os sintomas persistirem, considerar encaminhar para gastrenterologia que poder fazer endoscopia, manometria, monitorizao do pH ou cirurgia.LCERA PPTICAParar de fumar e evitar consumo excessivo de lcool.Descontinuar Aspirina/Antiinflamatrios no esteroides se possvel; se for necessrio continuar a usar estes frmacos ento adicionar um IBP ou misoprostol.Tratar hemorragias e outras complicaes.Testar e tratar para H. pylori.IBP durante 48 semanas. Confirmar a erradicao do H. pylori.Se o H. pylori ainda estiver presente, fazer uma segunda tentativa de erradicao.Se os sintomas persistirem ou segunda tentativa de erradicar H. pylori falhar. Considerar encaminhar para gastrenterologia.DISPEPSIA FUNCIONAL SEM LCERAIBP ou antagonista dos recetores H2 durante 48 semanas. Considerar testar e tratar para H. pylori.Se no houver resposta, considerar frmacos procinticos, antidepressivos, terapia cognitiva ou comportamental, hipnoterapia.Se sintomas persistirem, considerar envias a GEASomente algumas condies requerem o uso crnico e a longo prazo dos IBP:para todos os outros doentes:v. reavaliar toma de IBP aps 48 semanas.vi. reduo gradual do uso do IBP. (2 semanas com dose simples ao invs de 2id)vii. educar o doente sobre os antagonistas dos recetores H2 e os anticidos

    Do dominio da Gastro