Training hospital staff to deal with smoking Serviços de Saúde sem tabaco Versão 2001 Abordagem do uso e dependência do tabaco

Training hospital staff to deal with smoking

Serviços de Saúde sem tabacoServiços de Saúde sem tabaco

Versão 2001

Abordagem do uso e dependência do tabaco


1. Arranjar pessoas capazes de tomar decisões. Informar todo o pessoal e utentes.

2. Escolher um grupo de acção. Propôr uma estratégia e um plano de implementação.

3. Construir um plano de treino para instruir todo o pessoal na melhor forma de abordar os fumadores.

4. Proporcionar suporte na cessação tabágica para os utentes e para o pessoal assim como a sua continuidade fora do hospital.

5. Indicar de forma clara, as zonas de fumadores, se estas forem consideradas necessárias, mantendo-as longe das áreas clínica e de recepção

6. Adoptar sinais apropriados, incluindo posters, e cartazes de identificação, etc.

7. Remover todos os incentivos para fumar (tais como a venda de tabaco e cinzeiros, etc.)

8. Renovar e alargar a informação de forma a manter o compromisso com a política.

9. Asseguar o follow-up e um compromisso de qualidade.

10. Primeiro convencer, se necessário recorrer à legislação. Ter paciência!

Código dos Hospitais sem TabacoCódigo dos Hospitais sem Tabaco


O papel dos profissionais de saúde O papel dos profissionais de saúde na cessação tabágicana cessação tabágica

PassadoNo Norte da Europa,o tratamento da nicotina foi assumido

principalmente pelos enfermeiros. Em França, pelos médicos. Nos EUA,pelos psicólogos.

PresenteEm Portugal, estão disponíveis as pastilhas, os adesivos e os

inaladores. Só as pastilhas mastigáveis são e venda livre.

FuturoTodos os profissionais de saúde devem contribuir para a

abordagem do uso e dependência do tabaco.


23 Doenças relacionadas com o tabaco23 Doenças relacionadas com o tabacoBOCA & FARINGE• cancro

CÉREBRO

• AVC

LARINGE & TRAQUEIA

• cancro

• inflamaçãoPULMÕES

• cancro

• enfisema

• bronquite crónica

PANCREAS

• cancro

A. URINÁRIO

• cancro do rim

• cancro da bexigaOSSOS

• osteoporose

ARTÉRIAS PERIFÉRICAS

• arterite, arterioesclerose

TESTICULOS

• infertilidade

• impotência

CORAÇÃO

• doença coronária

ÚTERO E OVÁRIOS

• infertilidade

• aborto

• atraso no crescimento

• menopausa precoce

• cancro colo do útero

PELE • seca, rugas

ESOFAGO & ESTÔMAGO

• cancro

• ulcera


Como cracterizar os hábitos tabágicos?

Inquirir sobre o hábito tabágico

Recolher a história tabágica

Incluir o hábito tabágico nos sinais vitais

Entre os utentes:


Recolher a história tabágicaRecolher a história tabágica

A história tabágica inclui:

• Número de cigarros fumados por dia (dias de trabalho e fins de semana)

• Consumo de tabaco: frequência, estímulos que levam a acender o cigarro

• Nível de depêndência (Fagerström)• Tentativas prévias de deixar de fumar

Avaliação médica da história tabágica também inclui:

• Doença e história dos factores de risco• História familiar• Uso de medicamentos


• O consumo de tabaco deve ser anotado, tal como o peso e a tensão arterial nas fichas clínicas (fumadores, não fumadores, ex-fumadores)

• O paciente tem de ter conhecimento de que o pessoal de saúde está interessado neste sinal assim como nos outros sinais vitais.

• Assinalar este dado na ficha do doente

Incluir a dependência do tabaco nos sinais vitais Incluir a dependência do tabaco nos sinais vitais


Fases de preparação para a cessação Fases de preparação para a cessação tabágicatabágica

Fonte : Prochaska and Di Clemente, Am Psychologist 1999,47:1102

Contemplação

Preparação

Acção

Recaída

Não volta a fumar

LapsoPre-contemplação

Manutenção


Que fazer na fase de preparação para deixar de fumar? Que fazer na fase de preparação para deixar de fumar?

FASE

Contemplação

Preparação

Acção

Manutenção

Recaída

QUE FAZER?

.Informação curta sobre como deixar de fumar.

.Manter-se disponível para a discutir, mais tarde.

Pesar os prós e os contras.Discussão sobre o tabagismo, exemplos: saúde, desistrir, ganho de peso, efeitos na saúde Esta fase pode ser longa.Manter-se disponível para falar, mais tarde.

Preparação:Escolher uma data para deixar de fumaro.Follow up para prevenir a recaída.

Questionar frequentemente e impedir a recaída.

Reforçar os benefícios de deixar de fumar.

(Muitos fumadores recomeçam a fumar, durante o primeiro ano).


Aconselhamento breveAconselhamento breve

Fuma? Porquê ? Gostava de parar ?

Do que é que não gosta no fumar?

Compare razões para parar e continueQual é a sua motivação para

desistir agora?

Até que ponto é que se sente confiante da sua capacidade para deixar de fumar?

O que é que podemos fazer juntos para que ganhe uma maior motivação e confiança?


Ponderar pros e contras na cessação Ponderar pros e contras na cessação tabágica em 4 fases:tabágica em 4 fases:

Fase 1: Questão:

Fase 2: Questão:

Fase 3:

Fase 4: Questão:

“Quais as vantagens de fumar?”

“Quais as desvantagens de fumar?”

Resuma o que compreendeu dos pros e contras do cliente

”Quando é que vai parar de fumar?”


O que perguntar aos utentes que são admitidos no O que perguntar aos utentes que são admitidos no hospital?hospital?

NãoNão

Fuma regularmente? Fuma regularmente?

NãoNão

Gostava de aproveitar a estadia no hospital para deixar de fumar?

Gostava de aproveitar a estadia no hospital para deixar de fumar?

SimSim

NãoNãoSimSim

Propôr TSNPropôr TSNSeguir os passos da cessação tabágica

Seguir os passos da cessação tabágica

Ajuda para desisitir

Ajuda para desisitir

SimSim

Acha que vai ser dificil não fumar enquanto estiver no hospital? Acha que vai ser dificil não fumar enquanto estiver no hospital?


1. Quanto tempo depois de acordar, fuma o seu primeiro cigarro? 5 minutos 3 6-30 minutos 231-60 minutos 1Depois 60 minutos 0

2. Quantos cigarros fuma, por dia? 10 ou menos 0 11-20 1

21-30 2 31 ou mais 3

Interpretação

0-2 baixa ou nenhuma dependência

3-4 dependência

5-6 dependência elevada

Estas 2 questões são as mais importantes no teste de Fagerström. Estas representam 60% da pontuação final. As questões podem ser aprendidas pelos profissionais de saúde, que podem avaliar rapidamente o nível de dependência.

Teste breveTeste breve


Risco de contrair uma doença devido ao Risco de contrair uma doença devido ao tabacotabaco

Fontes : Fielding, 1985 ; US Dept of Health and Human Services, 1989; Wald, 1996; Slama, 1998.

Doença

Arterite 1 9 68 - 98 %

1 2 25 - 43%Doenças coronárias

1 5 75 - 80%Ataque de coração fatal antes dos 45 anos

1 6 80 - 90 %COPD

1 10 80 - 85% Cancro do pulmão

1 2 30 %Carcinoma

“Risco” Não-fumador

Riscofumadorr

% de mortes rel. com o tabaco


O ataque do tabaco nos pulmões

Chronic Bronchitis

Emphysema

Attack on the elastic fibres of the lung

Reduces lung efficiency to deliver oxygen to blood.

Main cause of obstructive respiratory insufficiency.

Lung cancer

Smoking is responsible for 9 out of 10 cases of lung cancer.

A 20 cigarettes-a-day smoker has 20 times higher risk of suffering from lung cancer than a non-smoker.

Less than 10% of patients with lung cancer survive more than 5 years.

A second-hand smoker living or working with a smoker has himself an increased risk of lung cancer.

Bronquite crónica

Enfisema

Ataque nas fibras elásticas do pulmão.

Reduz a eficiência do pulmão na entrega de oxigénio ao sangue.

Causa principal da insuficiência obstrutiva respiratória.

Cancro do pulmão

O tabaco é responsável por 9 em cada 10 casos de cancro do pulmão .

Um fumador que fume 20 cigarros por dia tem um risco 20 vezes mais elevado de sofrer de cancro do pulmão do que um não fumador.

Menos de 10% dos pacientes com cancro do pulmão sobrevivem mais de 5 anos.

Um fumador passivo que trabalhe ou viva com uma pessoa que fume, tem um risco mais elevado de ter cancro do pulmão.


Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória obstrutivaobstrutiva

NF 10 20 30 40 50 60 70 80

1

9,7

2127

44

51

58

66

32

Consumo de tabaco (maços/anos)

Risco de morte relativoSe o risco de

morrer de bronquite

crónica é de 1 para não

fumadores, será

multiplicado por 66 num

fumador frequente.

Fonte: R Doll B med J 1976, 25, 1526-1536


O risco de acidente cerebrovascular é maior, em mulheres jovens, quando fumar é combinado com a toma de estrogénios.

O risco de tromboflobite é maior quando o fumar está associado com a toma de estrogénios

Não se deve associar a pílula e o tabaco.

Interacção tabaco / Interacção tabaco / contraceptivoscontraceptivos


Tabaco e a gravidez : factos

1- Aborto espontâneo

2- Retardamento do crescimento intra-uterino

3- GEU

4-Parto prematuro

risco X 1,5

Menos de 10-20g per cig- 450g por fumar> 20 cig/d

20cig = risco X 3> 30cig. : risco X 5

Risco X 2

1 = Kline NEJM 1977; 297 : 793-796 2 = Liberman Am J Public Health 1994; 84 : 1127-11313 = Coste Am J Epidemiol 1991, 133, 839-8494 = Williams Am K épidemiol 1992, 135 : 895-903

A nicotina acumula-se no líquido amniótico


Tabaco, álcool e o cancro Tabaco, álcool e o cancro

esofágicoesofágico

Fonte : CRDP Nice

05

1015202530354045

30 cig/d 20 cig/d 10 cig/d

40g/d

80g/d

120g/d

álcool

Risco do cancro esofágico


Cinética da nicotinaCinética da nicotina Cinética da nicotinaCinética da nicotinaFrom Russell

0 30 60 minutos

Cigarro

Spray nasal

Pastilha 2 mg

Adesivo 21 mg

Nicotina plasmásticang/ml

25

0

Pastilha 4 mgInalador


1- Verifique o zero (30 segundos na atmospera do local). A leitura da figura tem de estar entre -5 and + 5 (alguns aparelhos têm um zero automático) Se a figura estiver fora deste intervalo, o aparelho tem de ser verificado pela manutenção (ou tem de ser verificada a poluição). Para as figuras que estiverem entre -5 e +5, na atmosfera do local, será necessário subtrair da figura obtida, depois da medição do fumador. (Por exemplo, se o nível de CO no local for de 2 ppm e o valor medido for 14, o nível de CO expirado será de 14-2 = 12 ppm.)

2- Use apenas uma peça de boca.3- Respire profundamente, depois sustenha a respiração por 15 segundos, e

expire de forma normal, o máximo de tempo possível ("esvazie os pulmões completamente”) A leitura deve ser feita 30 segundos depois da expiração A medição é realizada em particulas per (ppm). (Alguns aparelhos convertem o equivalente em HbCO.)

4- Depois de realizada a medição, remove-se a peça da boca e agita-se o parelho lentamente antes de levar a cabo outra medição. (Mesmo neste caso, é necessário esperar pelo zero, o que leva uns dois minutos.)

Passos na análise do COPassos na análise do COPassos na análise do COPassos na análise do CO


A medida do nível de CO expirado está relacionada com o CO na hemoglobina (HbCO = carboxyl haemoglobin) e com o CO relacionado com os músculos. O nível do CO expirado reflectirá a intoxicação recente do tabaco (outras causas da intoxicação de CO: parques de carros subterrâneos, fogos, poluição extrema....).A meia vida do CO’s no corpo é de aproximadamente 6 horas.

Analisador do CO expiradoAnalisador do CO expiradoAnalisador do CO expiradoAnalisador do CO expirado


O Uso de NRT para iniciar a cessação O Uso de NRT para iniciar a cessação tabágica nos pacientes hospitalizadostabágica nos pacientes hospitalizadosExemplos da dosagem inicial proposta (As dosagens são melhor adaptadas se baseadas no teste de Fagerström )

Fumar 10-19 cig/day 20-30cig/day > 30 cig/day

Nem todos diasNada ou pastilha

Não fuma de manhã

PastilhaDose elevada de adesivo

< 60' depois de acordar

PastilhaDose elevada de adesivo

Dose elevada de adesivo± Pastilha

< 30' depois acordar

Dose elevada de adesivo

Dose elevada de adesivo±Pastilha

Dose elevada de adesivo±Pastilha

< 5' depois waking up

Dose elevada de adesivo ± Pastilha

Dose elevada de adesivo± Pastilha

2 Adesivos ±Pastilha

Nada ou pastilha


Aconselhamento sobre o uso da pastilha de nicotinaAconselhamento sobre o uso da pastilha de nicotina

A pastilha de nicotina deve estar disponibilizada para uso do paciente, quando este a pedir.

Os fumadores precisam de: Estar encorajados para tomar a quantidade necessária para

reduzir os efeitos secundários. Colocar a pastilha na boca e mascar lentamente, demorando o

mesmo tempo que levaria fumar um cigarro. Normalmente, a pastilha dura pelo menos, 30min.

Ser ensinado a tirar a pastilha usada para um sítio seguro de modo a evitar que uma criança a use (esta contém resíduos de nicotina).

Anotar a quantidade de pastilha usada de forma a monitorizar e adaptar a dose de nicotina.

Sem dramatizar, desencorajar o consumo de tabaco, durante o tratamento.


Aconselhamento sobre o uso de adesivosAconselhamento sobre o uso de adesivos Estes aparelhos transdérmicos têm de ser aplicados numa pele lavada e seca, de

manhã, retirando imeditamente o adesivo do dia anterior (adesivo 24 horas). Ou então retirar antes de dormir (adesivo 16 horas).

O tamanho do adesivo (30, 20 ou 10 cm2) determina a dosagem de nicotina.

A posição do adesivo tem de ser mudada todos os dias.

Usar uma tesoura para retirar o adesivo da embalagem. Evitar tocar na parte com cola do adesivo. Evitar molhar o adivo durante muito tempo mesmo se este for resistente à agua. Se o adesivo não se fixar pode ser retirado e tentar de novo. If the patch un-sticks it

can be re-stuck. Depois de usar, o adesivo deve ser dobrado e colocado num sítio seguro de modo a

evitar que as crianças possam ter acesso. (dose significativa de resíduos de nicotina). Sem dramatizar, desencorajar o consumo de tabaco, durante este tratamento.


Características do síndrome de abstinência Características do síndrome de abstinência (baixa dosagem de nicotina)(baixa dosagem de nicotina)

Características do síndrome de abstinência Características do síndrome de abstinência (baixa dosagem de nicotina)(baixa dosagem de nicotina)

Desejo forte de fumar, nervosismo, irritabilidade relacionada com a abstinência de nicotina.

Dentro dos primeiros dias, dificuldades de concentração momentâneas.

A tomada de nicotina suficiente reduz os efeitos secundários.+++

É essencial a realização de análises nos primeiros dias, para ajustar a dosagem.

Se os sintomas persistirem e se o fumador é muito dependente (Fagerström > 6): aumentar a dosagem ao fim 48 horas.


Sintomas de sobredosagem de NicotinaSintomas de sobredosagem de Nicotina (menos frequentes)(menos frequentes)

Não existem efeitos secundários, nem desejo de fumar.

No primeiro dia: - Náuseas - Palpitações, dores de cabeça - Boca seca (como se tivesse fumado muito) - Insónia severa - Diarreia• Redução das doses, desaparecimento dos

sintomas.


Estudo Comparativo: Bupropion vs Estudo Comparativo: Bupropion vs TSNTSN

Fonte : Jorenby NEJM 1999, 340, 685

NB : Neste estudo, a dose de TSN não é óptima

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0 3 6 12 26 52 semanas

Placebo

adesivo

Bupropion+ adesivo

AbstinênciaEfeitos laterais

Buproprion 11,9%

TSN 6,6%


Redução do risco para doenças relacionadas com Redução do risco para doenças relacionadas com o tabacoo tabaco

A TSN é prescrita aos pacientes do hospital que têm uma doença relacionada com o consumo de tabaco, mesmo sem um pedido voluntário. Isto impede uma diminuição do consumo (não compensado por uma mudança nos hábitos tabágicos):

para pacientes cardíacos para pacientes com problemas respiratórios para mulheres grávidas antes de uma operação cirúrgica


Indicadores de substituição de nicotina em Indicadores de substituição de nicotina em doenças cardiovascularesdoenças cardiovasculares

Indicadores de substituição de nicotina em Indicadores de substituição de nicotina em doenças cardiovascularesdoenças cardiovasculares

Deixar de fumar é vitalmente importante Fumador com doença coronária: vasoconstricção repetida HbCO elevado --> risco ++ Mioglobina-COBenefícios imediatos de deixar de fumar: - supressão dos efeitos vasoconstrictores - diminuição do risco de trombose - melhor fluidez sanguínea - melhor oxigenação Terapia de substituição de nicotina é sempre menos perigoso do que fumar. Terapia de substituição da Nicotina -necessária quando o fumar persiste - é mais seguro do que fumar +++


Reducção do risco nas Reducção do risco nas mulheres grávidasmulheres grávidas

A cessação sem TSN é melhor.

A nicotina sozinha é melhor do que fumar cigarros : o fumo do tabaco contém centenas de produtos tóxicos especialmente o CO que pode asfixiar o bebé.

A nicotina no liquido amniótico: usar um tratamento que dure, preferencialmente, menos do que 24 horas : pastilha ou um adesivo de 16 horas.


Indicadores de TSN para os fumadores no Indicadores de TSN para os fumadores no hospitalhospital

Uma estadia no hospital é um indicador para a TSN independentemente da fase de mudança em que o fumador se encontrar (cessação). O paciente dependente está no hospital e qualquer doença justifica a sua presença no mesmo.

A substituição poupa o paciente de sofrer de efeitos de abstinência severos.


O que é que um profissional de saúde pode fazer se vir um O que é que um profissional de saúde pode fazer se vir um paciente a fumar dentro do hospital? paciente a fumar dentro do hospital?

Sabe que é proibido fumar

dentro do hospital?

Sabe que é proibido fumar

dentro do hospital?

Gostaria de aproveitar a sua estadia no hospital para deixar de fumar?

Gostaria de aproveitar a sua estadia no hospital para deixar de fumar?

simsim

Propôr TSNPropôr TSN

nãonão

Ajuda na cessação

Ajuda na cessação

nãonão simsim

Explicar a

política

Explicar a

política


Efeitos Cardiovasculares

• Interacção tabaco Interacção tabaco /contraceptivos/contraceptivos

• Diminuição das doenças Diminuição das doenças cardíacas cardíacas


• O risco de morrer de doença cardíaca diminui rapidamente.

• Gradualmente o risco irá reduzir até se aproximar ao de um não fumador.

Fonte: Ministério da Saúde USA

Depois da cessação tabágica:Depois da cessação tabágica:decréscimo nas mortes relacionadas com o decréscimo nas mortes relacionadas com o

coraçãocoração

Boas notícias!!


Decréscimo nas doenças coronárias Decréscimo nas doenças coronárias depois de deixar de fumardepois de deixar de fumar10

8

6

4

2

00 5 10 15 20 25

Anos depois da cessação

Fonte: Ministério da Saúde USA

Morte por1000

Fumadores

Ex-fumadoresRisco dos

não

fumadores


Descida do risco de cancro do pulmão depois de Descida do risco de cancro do pulmão depois de deixar de fumardeixar de fumar1.4

1.2

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

Anos depois da cessaçãoFonte: Doll R et Peto R. British Medical Journal

Mortes por

1 000

Fumadores

Ex-fumadoresRisco dos não-fumadores

0 252015105


Depois da cessação tabágica, o Depois da cessação tabágica, o decréscimo das doençasdecréscimo das doenças

A cessação tabágica leva a :

• Uma descida progressiva no risco de morrer de cancro do pulmão. Dez anos mais tarde, o risco continua maior do que o de um não-fumador.

• Pára a progressão do enfisema.

• Alívio da tosse, da respiração e dos resultados dos testes de funcionamento respiratório.


A cessação tabágica é o melhor tratamento A cessação tabágica é o melhor tratamento para doenças cardíacas e respiratóriaspara doenças cardíacas e respiratórias

Depois do enfarte do miocárdio :

Os bloqueadores Beta e a aspirina aumentam as hipóteses de sobrevivência em, pelo menos, 50%. A cessação tabágica é o único tratamento que duplica as hipóteses de sobrevivência e diminui para metade o risco da recorrência da trombose coronária.

Depois de uma operação ao cancro do pulmão, a cessação tabágica tem mais vantagens do que a radioterapia ou a quimioterapia.

Fonte:Departamento do Serviço Humano e da Saúde US N°PHS 84-50204

Dally L BMJ 1983, 287, 324-326


Outros efeitos

Motivações relacionadas com a Saúde

• 23 doenças relacionadas com o tabaco

• Outros cancrosOutros cancros• Tabaco, álcool e cancro esofágicoTabaco, álcool e cancro esofágico• Efeitos de fumar na pele e na voz. Efeitos de fumar na pele e na voz. • Risco de contrair uma doença devido Risco de contrair uma doença devido

ao fumar ao fumar • Benefícios da cessação tabágicaBenefícios da cessação tabágica


(% atribuída entre os homens)

• Cancro da Boca (74%)

• Cancro Esofágico (53%)

• Cancro da Laringe (87%)

• Cancro da Bexiga (50%)

• Cancro dos Rins (39%)

• Cancro do Pancreas (38%)

• Cancro Colon do útero (6% mulheres)

Outros cancros atribuidos & associados Outros cancros atribuidos & associados ao tabacoao tabaco

Fonte : Hill Conf Consensus, 1998


• Fumar estraga as fibras elásticas da pele. • As fibras elásticas são densas, mais pequenas

e menos numerosas na pele dos fumadores.• A pele fica rugosa, mais cedo. • Quando se deixa de fumar, o tom da pele

melhora rapidamente e a pele fica menos cinzenta.

• Fumar torna a voz mais rouca, especialmente para as mulheres.

Efeitos do tabaco na pele e na vozEfeitos do tabaco na pele e na voz


Depois de deixar de fumar, o ex-fumador, redescobre:

- o prazer de uma respiração normal

- o sabor e o bom cheiro da comida

- a independência da nicotina ( o fim da escravidão da nicotina)

- o desaparecimento do cheiro do tabaco

- o prazer de contribuir para uma boa atmosfera para a família e amigos…

- o prazer de ter uma saúde melhor

Qualidade de vida


Benefícios da cessação tabágicaBenefícios da cessação tabágica

Fontes : England,1996; Fielding, 1985; Samet,1991; Slama, 1998.

Redução dos riscos devido à cessaçãoRiscos de doença

Trombose coronária

Acidentes Cerebro –vasculares

Curto prazo Longo prazo

Decréscimo de 50% do risco num ano

Mesmos riscos que um não-fumador ao fim de um ano

Mesmo risco que um não fumador ao fim de 5-20 anos

Cancro do pulmão

Decréscimo do risco depois de 5 anos

50-90 % risco decresce depois de 15- 20 anos

DPOC Baixa redução do risco

50 % decresce em 20 anos

Mesmo risco que um não-fumador depois de 10 anos

Cancro dos lábios, da boca, e da faringe

Carcinoma do pâncreas

Desconhece-seMesmo risco que um não-fumador depois de 28 anos

Reducção rápida do risco


A adapatação europeia será desenvolvida com as contribuições de :BélgicaBélgicaMichael Petiaux. Fares - Brussel

EspanhaEspanhaGalice

Begoña Alonso. Direction Générale de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de CompostelaJorge Suanzes. Direction de la santé publique. Gouvernement de Galice. Santiago de Compostela

CatalognePilar Roig. Hopital Sant Joan de Reus. TarragonaEsteve Salto. Direction Générale de la santé publique. Catalan Government. BarcelonaElvira Mendez. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona Tarsila Ferro. Institut Catalan d’Oncologie. Barcelona

FrançaFrançaAnne-Laure Douspis. AP-HP – European Network for Smoke-free Hospital. ParisLoïc Josseran. AP-HP - European Network for Smoke-free Hospital ParisAnne Marie Schoelcher AP-HP - Network for Smoke-free Hospital ParisBertrand Dautzenberg. AP-HP - European Network for Smoke-free Hospital Paris

IrlandaIrlandaAnn O`Riordan, National Health Promoting Hospitals Network, Ireland

Este guia de desabituação é a base no modelo de treino francês da Este guia de desabituação é a base no modelo de treino francês da Nicomède desenvolvido com a ajuda do Ministério da Saúde Nicomède desenvolvido com a ajuda do Ministério da Saúde

FrancêsFrancês

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