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Transfusão em Aloimunizados e Anemia Hemolítica Auto-Imune

Biomédica Bruna Blos Pós graduada em Hematologia e Hemoterapia pela Feevale

Mestranda em Ciências Médicas pela UFRGS

ANTICORPOS IRREGULARES E ALOIMUNIZAÇÃO

CONCEITOS

• Existem 36 sistemas de grupos sanguíneos e mais de 328 antígenos eritrocitários • São divididos de acordo com suas características bioquímicas • Oriundos de genes - Produtos primários ou enzimas

CONCEITOS

• Aloimunização é a formação de anticorpos quando há a exposição do indivíduo a antígenos não próprios: - Transfusão de sangue incompatível (fenótipo); - Gestação contra antígenos exclusivamente de

origem paterna. ● A pesquisa de anticorpos irregulares permite o

diagnóstico de indivíduos aloimunizados; ● A Identificação de Anticorpo é feita através do teste

do soro do paciente contra um painel de hemacias.

ANTICORPOS IRREGULARES

● Ocorrem em 0,3% a 2,0% da população. ● Politransfundidos - 9%. ● Pacientes com Anemia Falciforme e Talassêmicos -

36% nos primeiros e 10% nos segundos (número de unidades transfundidas + estado fisiológico dos pacientes).

● Podem causar doença hemolítica perinatal.Podem ser: alo-anticorpos e auto-anticorpos.

● Incluem aqueles com e sem importância clínica.

INVESTIGAÇÕES IMUNOHEMATOLÓGICAS

• Risco de aloimunização

• 1% a cada bolsa transfundida

• Recomenda-se crir um Protocolo de Prevenção de Aloimunização para paciente em regime de transfusão crônica:

Anemia Falciforme

Anemia Aplásica

Talassemias

SMD, entre outros..

Incluir os aloimunizados (bons respondedores)


• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)

• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias

• Teste de Coombs (TAD)

• Fenotipagem

• Prova de compatibilidade.

PESQUISA E IDENTIFICAÇÃO DE ANTICORPOS

Enzima

Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG AHG

1 + + 0 0 + + + + 0 + + + + 3+ 4+

2 + + 0 0 + 0 + 0 0 + + 0 0 3+ 4+

3 + 0 + + 0 0 + + 0 + + + + 0 0

4 + + + 0 + 0 0 + 0 + + 0 + 2+ 3+

5 0 0 + 0 + 0 + + 0 + + 0 0 0 0

6 0 0 + + + 0 + 0 + 0 + + 0 0 0

7 0 0 + 0 + + + + + 0 + + + 0 0

8 0 0 + 0 + 0 0 + 0 + 0 + + 0 0

auto 0 0

Cel D C c E e K Jkª Jkb Leª Leb M N P1 AHG

I + + 0 0 + 0 + 0 + 0 + + + 4+

II + 0 + + 0 + 0 + 0 + + + + 0

FREQUENCIAS

Martins, P. R. J. 2008.

TESTE DE COOMBS DIRETO (TAD)

FENOTIPAGEM

• Teste de hemaglutinação utilizando as hemácias do paciente e/ou da bolsa de sangue e antissoros comercias.

• Iniciar pelo Rh (C,c,E,e) e K. • Extender para os demais antígenos (atentar para antissoros que

utilizem AGH → DEVEM TER CD NEGATIVO Compatibilizar: Antígeno/anticorpo identificado Rh e Kell compat[ivel Demais antígenos, levando-se em conta: a imunogenicidade, o

estoque e a frequencia na população

PROVA DE COMPATIBILIDADE

5uL de hemácias + 500uL de LISS

50uL de solução de hemácias + 25uL de soro


ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE

AHAI

CONCEITOS

• A destruição intravascular ou intra-esplênica maciça de eritrócitos é conhecida como anemia hemolítica.

• Auto-imunidade pode ser definida como ação do sistema imune voltada contra os componentes do próprio indivíduo.

• Os linfócitos T ficam ativados e produzem anticorpos que atacam e destroem órgãos alvos, como por exemplo a tireóide, e os linfócitos B secretam anticorpos como os responsáveis pela anemia hemolítica autoimune.

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE (AHAI)

Ocorre quando o organismo forma anticorpos dirigidos contra os próprios eritrócitos, chamados de auto-anticorpos, aglutinando, sensibilizando ou hemolisando esses eritrócitos ou eritrócitos provenientes de uma transfusão recebida.

EVIDÊNCIAS

A anemia hemolítica pode ser reconhecida pelos seguintes aspectos:

1. Encurtamento da duração de sobrevida dos eritrócitos;

2. Elevados níveis de eritropoetina e eritropoese aumentada na medula óssea;

3. Acúmulo dos produtos do catabolismo da hemoglobina por um aumento de destruição dos eritrócitos.

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com sua etiologia:

• Primária ou Idiopática: não está relacionada a uma patologia de base;

• Secundária: está relacionada a uma patologia, como doenças linfoploriferativas, imunodeficiências, uso de medicamentos ou neoplasias.

FREQUENCIAS

CLASSIFICAÇÃO

De acordo com a classe do anticorpo, pode ser classificada em duas classes distintas de auto-anticorpos antieritrocitários, IgM e IgG, sendo cada uma com especificidades diferentes, caracterizando formas de anemia.

AHAI A FRIO

• Os anticorpos presentes geralmente são da classe IgM. • A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 4ºC.

• Hemólise por ativação do sistema complemento, em que

as reações em cascata levam à lise dos eritrócitos (hemólise intravascular).

AHAI A QUENTE

• A classe de anticorpo normalmente encontrada é IgG. Raramente é encontrada IgA.

• A melhor temperatura de reação dos anticorpos é a 37ºC

(responsável por 70% a 80% dos casos de AHAI). • Hemólise pelo sistema reticuloendotelial, onde os eritrócitos

são fagocitados pelo sistema macrofagocítico (hemólise extravascular).

COMPARAÇÃO

AHAI x TRANSFUSÃO

• Os auto-anticorpos interferem diretamente nos resultados dos testes pré-transfusionais, fenotipagens, identificação de aloanticorpos, entre outros.

• Aloanticorpos não detectados podem ser a causa do aumento de reações transfusionais hemolíticas, muitas vezes falsamente atribuídas a um aumento na severidade da patologia de base.

ALTERAÇÕES NOS TESTES

• Pesquisa de Anticorpo Irregular (PAI) positiva.

• Poliaglutinação: reatividade em todas as células de um painel de hemácias, inclusive as do próprio indivíduo.

• Prova de Coombs Direto (TAD) positiva.

• Classificação do auto-anticorpo.

TAD

• Um TAD negativo não exclui totalmente as chances de um indivíduo ter AHAI.

• Cerca de 2-10% dos pacientes com características clínicas de AHAI exibem um TAD negativo.

• Esse fenômeno pode ocorrer, pois, deve haver no mínimo 500 moléculas de IgG por eritrócito para que a sensibilidade do TAD comum em tubo possa detectá-las.


• Pesquisa de Anticorpos Irregulares (PAI)

• Identificação de anticorpo através de painéis de hemácias

• Teste de Coombs (TAD)

• Identificação de aloanticorpos em misturas de auto-anticorpos

• Adsorção (auto ou alo)

• Testes com tratamento enzimático ou químico

• Técnica de bloqueio

• Associação de técnicas que permitam uma fenotipagem confiável

• Prova de compatibilidade.

AUTO-ADSORÇÃO

• Auto-adsorção: permite a remoção dos auto-anticorpos do soro do paciente, sendo assim possível a identificação aloanticorpos que estejam presentes no soro adsorvido.

• Utiliza-se adsorção a frio ou a quente, dependendo da classe do anticorpo presente que caracteriza o tipo do auto-anticorpo.

• Desvantagem: não pode ser realizada em pacientes que receberam terapia transfusional há menos de 3 meses, uma vez que hemácias alogênicas provenientes da transfusão ainda estariam presentes na circulação do paciente.

ALO-ADSORÇÃO

• Adsorção de anticorpos com hemácias alogênicas fenotipicamente conhecidas para remover seletivamente um aloanticorpo.

• Nesse procedimento, utilizam-se hemácias com fenótipos conhecidos para adsorver os aloanticorpos, possibilitando a identificação de múltiplos anticorpos.

• 3 células geralmente R1R1/ R2R2/rr, com homozigose para os antígenos antitéticos importantes.

• Caso o fenótipo seja conhecido, utilizar hemácias com esse fenótipo.

TÉCNICA DE BLOQUEIO

• Bloqueia os anticorpos IgG ligados às hemácias utilizando soro anti-IgG.

• Permite a realização do teste de fenotipagem eritrocitária.

• Limitação: reatividade do TAD for maior que 2+.

DISSOCIAÇÃO DE ANTICORPOS

• Remove os anticorpos da classe IgG da membrana dos eritrócitos com o teste de TDA positivo, mantendo intacta as hemácias, sem alterar a grande maioria dos antígenos eritrocitários.

• Permite realizar a fenotipagem e auto-adsorção para investigar a presença de aloanticorpos.

• Difosfato de cloroquina e ZZAP (DTT + papaína).

ZZAP

• Reagente capaz de dissociar imunoglobulinas da classe IgG ligadas a membrana dos eritrócitos enquanto que, ao mesmo tempo, trata enzimaticamente as hemácias.

• Ideal para auto-adsorção: reduz a quantidade de IgG presentes na membrana, deixando maior disponibilidade de locais para anticorpos, e as trata com enzima para melhorar a ligação entre antígeno e anticorpo.

• Pode destruir os antígenos do sistema Kell, Duffy, S e s.

DIFOSFATO DE CLOROQUINA

• Reagente utilizado para desligar anticorpos da classe IgG que estão sensibilizando os eritrócitos (TAD positivo).

• A grande vantagem desse reagente é manter intactas as

hemácias, preservando os antígenos eritrocitários, possibilitando o uso destas hemácias para realização de testes de auto-adsorção e ou fenotipagem.

CASO CLÍNICO

• K. K. G., sexo feminino, 32 anos

• Transferida para Emergência do HCPA vinda do HPS

• Com suspeita de AHAI

• Puérpera (2 meses)

• Sorologia positiva para Sífilis

• Hb de 2,3 g/dL

• Solicitação de 2 un de CH

RESULTADOS IMUNOHEMATOLOGICOS

Grupo O RhD positivo PAI positivo (2+/2+) Provas incompatíveis TAD positivo (4+)





PAI positivo - identificar anticorpo Transfusão há mais de 3 meses - fenotipar TAD positivo - utilizar técnicas acessórias para fenotipar extendido AHAI - utilizar técnicas acessórias para separar auto e aloanticorpos Lembete! Pacientes com previsão de entrar em regime de trasnfusão crônicas: Anemia Falciforme, SMD, Talassemias, Anemia Aplásica.. Fenotipar e manter transfusões de CH fenótipo compatíveis

Recapitulando:

Perguntas?

Obrigada!

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