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TRANSMISSÃO VERTICAL
São Paulo, 29 de Outubro de 2013.
Programa Municipal de Hepatites ViraisCentro de Controle de Doenças (CCD)Coordenação de Vigilância em Saúde (COVISA)Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
Equipe Técnica do PMHVCélia Regina Cicolo da SilvaClóvis PrandinaHelena A. BarbosaJussara Mello SoaresMaiara MartininghiMaria Eunice Rebello PinhoOlga Ribas PaivaRicardo Antonio LoboSuely Pereira de Souza
ColaboradoresInês Kazue KoizumiMaria Ligia Bacciotte Ramos Nerger
SUMÁRIOHEPATITE B
Imunoglobulina
Orientações para o Pré-natal
Hepatite C
Proposta de Vigilância Epidemiológica para detecção e acompanhamento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B ou C no Município de São Paulo.
Vacina Penta(DTP-Hib-HB) e vacina Hepatite B
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
As Hepatites B e C são importante problema de saúde pública mundial.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que no mundo aproxima-damente dois bilhões de pessoas foram infectadas pelo Vírus da Hepatite B (VHB), e destas cerca de duzentos e cinqüenta milhões evoluíram para hepatite crônica. Aproximadamente 40% dos portadores adquirem o VHB como resultado de transmissão perinatal e 35 a 45% se infectam durante a idade pré-escolar. Apenas 10 a 15% dos portadores crônicos de hepatite B adquirem o VHB durante a idade adulta.
A prevalência da infecção pelo VHB e os padrões de transmissão variam, acentuadamente, nas diversas partes do mundo.
Em áreas de baixa endemicidade, como é o caso do município de São Paulo com prevalência de aproximadamente 1% da população, a infecção ocor-re na maioria das vezes após a puberdade e principalmente pelo contato sexual. A transmissão vertical, apesar de representar menor porcentagem, é importante fator de doença crônica em jovens.
Nas áreas de alta endemicidade, onde 10 a 35% da população é portadora do VHB, a infecção é adquirida por transmissão vertical e nos primeiros anos de vida.
A OMS também estima que aproximadamente 3% da população mundial, cerca de cento e oitenta milhões de pessoas, tenham se infectado pelo Vírus da Hepatite C (VHC). A evolução para portador crônico da hepatite C ocorre em aproximadamente 80% das pessoas infectadas.
A transmissão do VHC ocorre predominantemente por contato com sangue através de uso compartilhado de material pérfuro-cortante e de drogas.
A transmissão vertical também ocorre com o VHC.
Hepatite B
A transmissão do Vírus da Hepatite B (VHB) da mãe portadora (AgHBs reagente) para o filho ocorre, predominantemente, no momento do parto. A transmissão durante a gestação é rara.
A infecção materna pelo VHB não representa risco aumentado de malformações congênitas, abortamentos, óbitos fetais intra-uterinos, natimortos ou retardo do crescimento intra-uterino.
Não há evidência de diferença de transmissão do VHB entre os tipos de parto vaginal e cesariana.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
O VHB não é transmitido pelo leite materno.A amamentação não deve ser contra-indicada nos casos de recém-nascidos de mães porta-dores do Vírus da Hepatite B (OMS).
Prevenir a infecção pelo VHB ao nascimento e na infância é fundamen-tal, pois a chance de se tornar portador crônico é de 90% se a infecção ocorrer ao nascimento, 30% quando infectado entre 1 e 5 anos de ida-de e de 5% a 10% quando infectado após os 5 anos de idade. Portan-to, o risco de evolução para portador crônico do VHB é inversamente proporcional à idade em que ocorre a infecção.
Das crianças infectadas ao nascimento mais de 25% evoluirão com cirrose ou carcinoma hepático.
A maioria dos recém-nascidos (RN) infectados pelo VHB é assintomática.
Na ausência de profilaxia pós-exposição, o risco de transmissão peri-natal do VHB, depende da atividade de replicação viral na mãe:
Ocorre em 90% dos casos em que a gestante é AgHBs e AgHBe positivo e Em 10% dos casos em que a gestante é AgHBs positivo e AgHBe negativo.
O AgHBe e o anti HBc fração IgG (anti HBc total) passam pela placenta para o feto. Portanto, o exame positivo logo após o nascimento pode representar os antígenos e anticorpos maternos.
As medidas de prevenção da transmissão vertical do VHB no período perinatal são altamente eficazes e envolvem estratégias de imunização ativa (vacina contra Hepatite B) e passiva (Imunoglobulina Humana Hipe-rimune anti Hepatite B –HBIG).
O uso conjunto de imunização ativa e passiva, quando a primeira dose da vacina e a HBIG são administradas até 24 horas após o nascimento, tem demonstrado alta eficácia na prevenção da transmissão vertical, redu-zindo-a em 85% a 95%.
A utilização somente da vacina da Hepatite B possui grande eficácia na prevenção da transmissão vertical, diminuindo o risco em 80% a 95%.
As vacinas contra a Hepatite B são constituídas por produtos que con-tém o antígeno de superfície do vírus da Hepatite B (AgHBs) purificado. No Brasil são utilizadas as vacinas produzidas por engenharia genética.
A principal razão de aplicar a 1ª dose da vacina da Hepatite B imediatamente depois do nascimento é impedir o estabelecimento da infecção para a qual o RN já foi exposto. Portanto a 1ª dose é uma profilaxia pós-exposição, diferente de outras vacinas que prevenirão de exposições futuras.
A eficácia da vacina da Hepatite B em prevenir a transmissão da in-fecção da mãe para o filho cai com o aumento do intervalo de tempo
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
entre o nascimento e a administração da vacina. No Brasil é recomen-dada a vacinação das crianças a partir do nascimento, com aplicação da 1ª dose dentro das primeiras 24 horas.
Crianças pré-termo, filhas de mães AgHBs positivas, com idade gestacio-nal menor que 33 semanas ou peso inferior a 2000g, devem receber vaci-na e imunoglobulina nas primeiras vinte e quatro horas após o nascimen-to. (Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais).
Apesar da excelente eficácia da administração simultânea da vacina e da HBIG para prevenção da transmissão do VHB em RN de mães por-tadoras de Hepatite B, sabe-se que 5 a 10 % das crianças tratadas se tornarão portadoras crônicas do VHB.
A vacinação de crianças confere imunidade prolongada. A proteção contra a infecção persiste, mesmo com a queda de título de anticor-pos que ocorre com o passar dos anos (memória imunológica).
A queda dos títulos de anticorpos depois de completado o esquema vacinal é mais intensa no primeiro ano após a vacinação, e espera-se que 30% a 60% dos vacinados que soroconverteram, tenham redução dos títulos de anti-HBs abaixo de 10UI/ml, após cinco anos da vacinação.
Para pessoas imunocompetentes não é recomendada dose de reforço da vacina de Hepatite B.
O teste sorológico pós-vacinal não é rotineiramente indicado para as pessoas que não pertencem a grupos de risco. Quando indicado, como nas crianças nascidas de mães portadoras de Hepatite B, a pesquisa de anti HBs deve ser feita dentro de 1 a 2 meses após o término do esquema de vacina contra hepatite B.
A vacina deve ser administrada por via intramuscular, na região deltóide ou no vasto lateral da coxa, em crianças pequenas.
Imunoglobulina
A Imunoglobulina humana hiperimune contra Hepatite B (HBIG) é obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente à imu-nização ativa contra hepatite B, com altos títulos de anticorpos específi-cos (anti-HBs). Deve ser administrada na dose 0,5 ml para recém-nascido, aplicada por via intramuscular.
A vacina e a Imunoglobulina devem ser aplicadas em locais diferentes.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
Orientações para o Pré-natal
Realizar sorologia para Hepatite B (AgHBs) para todas as gestantes.
Indicar a vacina contra Hepatite B para as gestantes susceptíveis a infecção pelo VHB, independente da faixa etária e em qualquer idade gestacional.
As gestantes anteriormente imunizadas para hepatite B, com esquema vacinal completo de três doses, não necessitam de dose de reforço.
Aquelas não imunizadas ou com esquema vacinal incompleto, devem receber três doses da vacina ou completar o esquema já iniciado.
Gestantes com AgHBs reagente são portadoras da doença e não devem ser vacinadas.
As gestantes deverão receber a vacina contra Hepatite B APÓS a coleta da sorologia. A sorologia colhida até 10 dias após a apli-cação da vacina, pode apresentar AgHBs reagente pelo antígeno vacinal. Neste caso a presença do AgHBs reagente não significa infecção pelo VHB.
A vacina é considerada segura sem reações adversas.
Hepatite C
A transmissão do Vírus da Hepatite C (VHC) da mãe portadora (HCV RNA reagente) para o filho ocorre, predominantemente, no momento do parto.
Embora o anti HCV e até o HCV RNA possam ser documentados após o nascimento nos bebes de mães com infecção pelo VHC, estas exposições são raramente associadas com infecção crônica. O anticorpo anti HCV materno persiste até aproximadamente 18 meses. Assim, não é indicada
Fonte: The Pink Book 12ª edição, maio 2012
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DOSE
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CRIANÇAS **
16 a 40 % 80 a 90 %
98 a 100 %
ADOLESCENTES E ADULTOS ***
20 a 30 %75 a 80 %90 a 95 %
Vacina contra Hepatite B - Proteção* por dose segundo grupo etário
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
a realização de anti HCV para os recém-nascidos de mães com hepatite C. A sorologia deve ser realizada após 18 meses de idade.
A transmissão vertical da hepatite C é baixa, em torno de 5% a 6%, sen-do duas a três vezes maior se a mãe for coinfectada com HIV.
Teste para hepatite C (anti VHC) nas gestantes não é indicado na rotina do pré-natal, excetuando-se aquelas que apresentem fatores de risco para infecção pelo VHC.
Não há diferença na transmissão vertical do VHC entre parto vaginal e cesariana.
O VHC não é transmitido pelo leite materno, portanto não existe contra indicação de amamentação. Orientar sobre a possibilidade de transmis-são se houver fissura e sangramento nos mamilos.
Até o momento não existem medidas profiláticas para evitar a transmis-são vertical do VHC:
A administração de imunoglobulina não tem eficácia.
Não existe vacina contra o VHC.
Proposta de Vigilância Epidemiológica para detecção e acompanhamento da Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B ou C no Município de São Paulo.
Considerando a possibilidade de ocorrer a transmissão vertical nos recém-nascidos de mães portadoras de Hepatite B ou C, o Programa Municipal de Hepatites Virais da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, se propôs a localizar, investigar e fazer o seguimento destas crianças.
Criou-se uma Ficha de Investigação Epidemiológica (FIE) tendo como defini-ção de Criança Exposta ao Vírus da Hepatite B ou C: “o Recém-Nascido (RN) ou criança com até 24 meses de idade, filho de mãe com Hepatite B (AgHBs reagente) ou Hepatite C (VHC-RNA reagente) “.A FIE é composta de dados epidemiológicos e laboratoriais necessários para seguimento do RN até a confirmação ou não da infecção.
O ambulatório de hepatologia do Hospital Menino Jesus (HMJ) foi escolhido para implantação do projeto piloto para o acompanhamento destas crianças.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
As estratégias utilizadas para identificação das crianças expostas foram:
Buscar os RN de mães comprovadamente portadoras do HVB nos serviços dispensadores de Imunoglobulina Humana Hiperimune anti Hepatite B (HBIG) - Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e Posto Avançado de Imunização (PADI) do município de São Paulo.
Notificações encaminhadas pelas SUVIS (Supervisão de Vigilância em Saúde) para o PMHV.
A partir destas informações iniciou-se o processo da Vigilância Epidemiológica (VE) para acompanhamento da criança exposta e tratamento quando necessário.
A análise das informações obtidas através desta vigilância proporcionará conhecer a magnitude da Transmissão Vertical das Hepatites B e C no muni-cípio de São Paulo, detectar as possíveis falhas na prevenção e estabelecer a rede para o atendimento e seguimento das crianças expostas.
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde/CVE/Divisão de Imunização
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A partir donascimento
2 meses
3 meses
4 meses
5 meses
6 meses
7 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 aos 6 anos
6 meses a < 2 anos
IDADE VACINAS
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO CRIANÇA ATÉ 6 ANOS DE IDADE / 2013
TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
1. Caso a vacina BCG não tenha sido aplicada na maternidade, admi-nistrar na primeira visita ao serviço de saúde.
2. A primeira dose da vacina Hepatite B deve ser administrada prefe-rencialmente nas primeiras 12/24 hs de vida, ainda na maternida-de. Caso não tenha sido aplicada na maternidade, administrar na primeira visita ao serviço de saúde.
3. No Brasil o Ministério da Saúde recomenda o esquema sequencial. A VIP será aplicada aos 2 e 4 meses de idade, e a VOP será aplicada aos 6 meses de idade, no primeiro reforço (15 meses) e segundo reforço (entre 4 e 6 anos de idade).
4. A vacina pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B) é aplicada aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo de 2 meses (mínimo de 30 dias). Poderá ser aplicada para as crianças menores de 5 anos de idade. NÃO deve ser administrada antes dos 2 meses de vida, pois poderá induzir tolerância imunológica as doses adicionais dos componen-tes Hib e Pertussis. Para completar o esquema vacinal da DTP, o primeiro reforço é aplicado aos 15 meses e o segundo entre 4 e 6 anos de idade.
5. A 1ª dose da vacina Rotavírus deve ser aplicada aos 2 meses de idade. Idade mínima para a administração dessa dose é de 1 mês e 15 dias e a idade máxima é de 3 meses e 15 dias.
6. A 2ª dose da vacina Rotavírus deve ser aplicada aos 4 meses de ida-de. A idade mínima para a administração dessa dose é de 3 meses e 15 dias e a idade máxima é de 7 meses e 29 dias.
7. Para as pessoas que residem ou viajam para regiões onde houver indicação, de acordo com a situação epidemiológica. Reforço a cada 10 anos.
8. Tetraviral (Sarampo, caxumba, rubéola e varicela) – introduzida no calendário de vacinação a partir de 01/10/2013 para as crianças nascidas a partir de 01/06/2012. Deve ser aplicada aos 15 meses desde que a criança tenha recebido uma dose de SCR com interva-lo mínimo de 30 dias.
9. A vacina DTP só pode ser administrada em crianças até 6 anos, 11 meses e 29 dias. A partir dos 7 anos de idade utilizar a vacina dT.
10. Aplicada anualmente para todas as crianças entre 6 meses e < 2 anos de idade, preferencialmente, nos meses que antecedem o in-verno, durante a Campanha Nacional de Vacinação Contra Influenza.
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TRASMISSÃO VERTICAL HEPATITE B e C
Vacina Penta (DTP-Hib-HB) e vacina Hepatite BA primeira dose da vacina hepatite B é aplicada ao nascer, preferencialmente nas primeiras 12 a 24 horas de vida. Com a utilização da vacina Penta as crianças receberão 4 doses da vacina hepatite B, ao nascer, 2, 4 e 6 meses de idade.
Observações:
a) RN prematuro (< 33 semanas de vida) e/ou peso < 2000g: aplicar a primeira dose ao nascimento com a vacina hepatite B e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de vida.
b) RN filho de mãe AgHBs+: aplicar a vacina e a imunoglobulina específica contra hepatite B ao nascimento e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de vida.
c) RN filho de mãe HIV+: aplicar a vacina hepatite B ao nascimento e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de vida. Na situação de confirmação de infec-ção pelo vírus HIV, aplicar uma quinta dose dobrada com a vacina hepatite B.
RN filho de mãe AgHBs+ e HIV+: aplicar a vacina e a imunoglobulina específica con-tra hepatite B ao nascimento e mais 3 doses da vacina Penta aos 2, 4 e 6 meses de vida. Na situação de confirmação de infecção pelo vírus HIV, aplicar uma quinta dose dobrada com a vacina hepatite B.
Observações importantes:
1. Caso a gestante apresente documentação com esquema de vacinação incomple-to, é suficiente completar o esquema já iniciado.
2. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimentos, deve-se reduzir este intervalo para cinco anos.
3. O intervalo mínimo entre a segunda e a terceira dose é de dois meses, desde que o intervalo de tempo decorrido entre a primeira e a terceira seja, no mínimo, de quatro meses.
4. Disponível na rede pública durante os meses de outono/inverno.
5. Caso a vacina não tenha sido aplicada na puérpera na maternidade administrá-la na primeira visita ao serviço de saúde.
Fonte: Secretaria de Estado da Saúde/CVE/Divisão de Imunização
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IDADE
Primeira visita
2 meses após a primeira
6 meses após a primeira
Em qualquer fase da gestante
Puerpério
DOSES
1ª Dose1ª Dose
2º Dose2º Dose
3º Dose3º Dose
Dose Única
CALENDÁRIO DE VACINAÇÃO PARA GESTANTE¹ E PUÉRPERA / 2013
TRANSMISSÃOVERTICAL
