Transplante Cardíaco

RC

TRANSPLANTE CARDÍACO

Dr Daniel JanczukMedico assistente do Hospital Totalcor e do setor de Miocardiopatiasdo IDPC

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Momentos da seleção do Receptor

Otimização da terapêutica

Procura de indicações e

contra indicações

Manutenção do candidato em boas condições na fila de

espera ao TX

IECA ou BRA

ß bloqueador

Espironolactona

Diurético adequado

Dispositivos ? Cirurgias ?

Sem fatores dedescompensação

cardíaca

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Prognóstico em insuficiência Cardíaca

• Idade• etiologia

– Etiologia Isquêmica– Chagas

• Comorbidades:– Insuficiência renal ou hepática– Diabetes

• Apresentação clínica:– ICC CF III ou IV refratária– Síncope

• Performance ventricular– Baixo débito cardíaco (menor 2 l-min)

• FE menor que 25%• TCP menor que 12 ml-kg-min

– Hipertensão pulmonar

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• Testes de esforço– VO2 max < 10 ml/kg/min (77%mortalidade em 1 ano)– VO2 max < 13 ml/kg/min (36% mortalidade em 1 ano)– Pico do esforço < 50% do predito para idade– VE/VCO2 > 45– Teste da caminhada de 6 minutos < 300 metros

• Parâmetros metabólicos– Hiponatremia (Na < 130 mortalidade 80% /ano)– Hipotireoidismo– Anemia

• ECG– FA– BAV 1o. Ou 2o. Graus + BCRE– TVS

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• Ativação neuroendócrina– Elevação dos níveis de renina – angiotensina e

aldosterona

– Elevação de noradrenalina

– Elevação do BNP

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Do que precisamos para colocar em lista de Tx cardíaco ?

1. Teste Cardiopulmonar - TCP

2. Heart Failure Survival Score - HFSS

3. Cateterismo cardíaco direito

4. Co-morbidades e suas implicações

5. Tabagismo, etilismo, substância ilícitas e avaliaçãopsico-social

6. Painel imunológico

ISHLT Guidelines - 2006

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Sobrevida e Pico de VO2

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Heart Failure Survival Score-HFSS

Modelo não invasivo

Aaronson K, Schwartz J, Chen T, Wong K,Goin J, Mancini D. Devolpmente and Prospective Validation of a Clinical Index to Predict Survival in Ambulatory Patirnts Referred for Cardiac Transplnat Evaluation.Circulation 1997:95:2660-7

RC

RC

Tratamento Atual da IC - IDPC HFSS vs Sobrevida

2002-206

165 p com VO2 ≤ 14 ml/Kg/min

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Indicações para TX cardíacoSBC 2002

RC

Indicações para TX cardíacoSBC 2002

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Indicações para TX cardíacoAHA/ACC 2005

Absolutas• Alteração hemodinâmica

– Choq cardiogênico refratário– Dependência inotrópicos ou

dispositivos para perfusão adequada

– Pico VO2 < 10 ml/Kg/min com metabolismo anaeróbio

• Sintomas importantes isquemia sem condições derevascularização

• Arritmias ventriculares sintomáticas recorrentes refratárias a terapia

Relativas• Pico Vo2 de 11-14

ml/Kg/min (ou 55% do predito) com limitação as atividades diárias

• Isquemia recorrente instável sem revascularização

• Instabilidade recorrente de balanço líquido/função renal sem ser a falta de aderenciado tratamento

Insuficientes• FE baixa• Historia de CF III ou IV• Pico VO2 > 15 ml/Kg/min

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Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006 - TCP

- Classe I: 1. TCP max definido como RER > 1,05 em terapia otimizada (NE B) 2. Intolerantes a betabloquerador valor de VO2 pico ≤ 14 (NE B)3. Tolerantes a betabloqueador valor de VO2 pico ≤ 12 (NE B)

- Classe IIa:1. Jovens < 50 anos outros parâmetros como VO2 pico predito ≤ 50%

(NE B)- Classe IIb:

1. TCP submaximo (RER < 1,05) usar VE\VCO2 slope > 35 (NE C)2. Em obesos IMC > 30 o pico de VO2 ajustado < 19 pode servir

como prognóstico (NE B)- Classe III:

1. Somente baseados nos critérios VO2 (NE C)

Internationa Society for Heart Lung Transplantation Guidelines 2006

RC

Avaliação Lista de TransplanteISHLT 2006

HFSS– Classe IIb:

1. Em circunstancias ambíguas (pico VO2 > 12 e < 14) o HFSS pode ser considerado e pode adicionar valor discriminatório em determinar o prognostico e indicar lista de Tx (NE C)


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Quando reavaliar novamente ?– O melhor prazo ainda não foi definido

– Intervalo razoável de 6 meses

– Usar pico VO2 e HFSS• HFSS de baixo risco melhor prognostico

• Pacientes que melhoraram para baixo risco combetabloqueador tem 1 ano de sobrevida melhor que o Tx, e podem aguardar o TX.


RC


Recomendação para cate direito (CD)– Classe I:

1. Todos na lista e anualmente até Tx (NE C)

2. CD a cada 3 – 6 meses na presença de HP reversível e piora sintomas IC (NE C)

3. Uso de vasodilatador se HP > 50 mmHg ou GTP ≥ 15 ou RVP > 3Wood com PA sist > 85 mmHg

4. Insucesso com vasodilatador , hospitalização e monitoramento continuo por 24-48 hs

- Classe IIb:1. Se medicamentos falham em alcançar hemodinamica aceitável,

mesmo com uso de BIA e aparelhos de assistência ventricular, a HP éirreversível (NE C)


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Quando indicar transplante cardiaco ?

Muito cedo

O momento

Muito tarde

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INDICAÇÕES PRECISAS

• ICC CF IV refratária.

• ICC com VO 2 maximo < 10 ml/kg/min.

• Angina instável refratária sem possibilidade terapêutica e FE < 20%.

• Arritmia maligna intratável com FE< 20%

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INDICAÇÕES PROVÁVEIS

• ICC classe III refratária com VO2 entre 10 e 14ml/kg/min.

• ICC III com várias internações nos últimos tempos

• Angina instável refratária intratável com FE entre 21e 25 %

• Arritmia maligna refratária com FE entre 21e 25 %

• Cardiopatia congênita inoperável evoluindo com ICC classe III

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CONTRA INDICAÇÕES • HIV

• HEPATITE B CRONICA *

• HEPATITE C *

• DIABETES MELITUS COM LESÃO EM ORGÃO ALVO

• TEP (últimos 6 meses)

• Insuficiencia vascular periférica importante

• Doença cerebrovascular grave

• Obesidade morbida

• Osteoporose severa

• Idade

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CONTRA INDICAÇÕES

• Tabagismo, Alcoolismo ou drogadição atual.• Incapacidade de entender e seguir o tratamento.• Falta de suporte familiar.• Moradia insalubre ou falta de endereço fixo.• Câncer ativo ou com tratamento definitivo < 5 anos

(exceto etiologias não curáveis).• Depressão com tendências suicidas (ou tentativa de

suicídio prévio) ou falta de desejo de submeter- se àcirurgia

• Insuficiência renal (creatinina> 2,5 mg%) ou Insuficiência hepática (TGO e TGP > 3 x o limite da normalidade), sem melhora com a melhora cardíaca

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CONTRA INDICAÇÕES

• DPOC grave• Hipertensão pulmonar

– 0 a 3 UW ideal– 4 a 5UW risco aumentado– 6 a 8UW TX heterotópíco– Maior que 8UW TX cardiopulmonar

• Painel de reação linfocitária– 0 a 10 % apto para TX– 11 a 25% crossmathing (realizar ???)– Maior 25% contraindicação

• Infecção ou sangramento ativo• Doença sistemica grave

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Transplante cardíaco tecnica classica

FIGURE 1 A AND B. "Right atrial" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed,leaving 4 anastomoses to be performed in the following sequence: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Right atrial (RA), 4)Pulmonary artery (PA). The donor heart is reperfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completedsuture lines are shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)

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Tecnica bi caval

FIGURE 2 A AND B. "Bicaval" cardiac transplantation. In the first panel the recipient cardiectomy has been completed. Notethe entire recipient right atrium has been removed. The second panel shows the completed implant. The sequence of anastomoses are: 1) Left atrial (LA), 2) Aortic (Ao), 3) Inferior vena cava (IVC), 4) Pulmonary artery (PA), 5) Superior venacava (SVC). Again, the donor heart is perfused after the aortic anastomosis. In the second panel, the completed suture linesare shown and the cardiopulmonary bypass cannulae have been removed. (Illustration by R. Idriss.)

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Transplante cardíaco heterotopico

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TX heterotópico-ECG

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Pacientes encaminhados para avaliação de Tx cardiaco – etiologia - – IDPC 2004 a 2007

Diagnóstico

33,7 33,0

23,3

6,3

3,3

0,30,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

Diagnóstico

%

MCP Dilatada

MCP Chagásica

MCP Isquêmica

MCP Valvular

MCP Congênito

MCP Periparto

RC

Avaliação pré Transplante - – IDPC 2004 a 2007

Contra Indicação ao TX Card

33%

67%

sim

não

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Motivo de contra indicação ao Tx – IDPC 2004 a 2007

Contra Indicação Multidisciplinar

15%

7%

18%

9%28%

3%

13%7%

Outras Comorbidades

HAP

Painel Elevado

Moradia Insalubre

Falta de Renda

Contra Indicação (Psicologia)

Não Aderência

Falta de Suporte Familiar

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Óbito dos pacientes encasminhados para Tx cardicao por etiologia – IDPC 2004 a 2007

40,4

31,5

22,5

4,5

1,1 0,00,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

Óbito por Etiologia

MCP Chagásica

MCP Dilatada

MCP Isquêmica

MCP Congênito

MCP Valvular

MCP Periparto

RC

HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival(1/1982-6/2005)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Years

Sur

viva

l (%

)

Half-life = 10.0 yearsConditional Half-life = 13.0 years

N=70,702

ISHLT 2007

N at risk at 22

years: 33

HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival (1/1982-6/2005)

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

RC

ADULT HEART TRANSPLANTATIONKaplan-Meier Survival by Age Group (Transplants: 1/1982-6/2005)

0

20

40

60

80

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Years

Sur

viva

l (%

)

18-34 (N= 6,688) 35-49 (N=17,969)50-59 (N=25,166) 60-64 (N=9,648)65-69 (N= 3,241) 70+ (N= 346)

HALF-LIFE 18-34: 11.9 years; 35-49: 10.8 years; 50 -59: 9.7 years; 60-64: 8.8 years; 65-69: 8.1 years; 70+: 6.9 years

All pair-wise comparisons are statistically significant at p < 0.01

ISHLT 2007

J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781

RC

Sobrevida de Transplantados cardíacos de novembro de 1991 a setembro de 2004 - IDPC

Curva de Kaplan Meier

tempo em meses

160140120100806040200-20

Sob

revi

da c

umul

ativ

a

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

,0

Survival Function

Censored

Sobrevida média: 77 meses

(IC 95% : 66- 89 meses)

Documents

Transplante Cardíaco