TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS

TRANSPLANTE de PULMÃO: INDICAÇÕES ATUAIS

J. J. Camargo - Porto Alegre –RS

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INDICAÇÕES MAIS FREQÜENTES EM 10500 Tx

Candidato Ideal ao Transplante de Pulmão

Paciente com menos de 65 anos, portador de pneumopatia terminal, sem resposta a outros tratamentos, sem outras co-morbidades, com expectativa de vida menor que 2 anos,

com boa estrutura familiar, e determinação de viver.

Transplante de Pulmão :

Assinale a AFIRMAÇÃO CORRETA em relação aos

fatores de risco em Tx de Pulmão:

( ) A história de hepatite C é uma contra-indicação absoluta

( ) Os pacientes com osteoporose são sempre sintomáticos

( ) A contra-indicação mais comum em enfisema é a co- existência de coronariopatia grave

( ) A fibrose pulmonar decorrente de doenças do colágeno não tem indicação de transplante

Transplante de Pulmão Contra-Indicações.

Condição clínica instável

Comprometimento de órgãos alvo (fígado, rim , SNC)

Coronariopatia (cineangio depois de 40 anos de idade)

Neoplasia com menos de 3 anos de evolução

Hepatite B

Hepatite C com dano hepático significativo

Sorologia para HIV

Más condições sociais, analfabetismo

Problemas emocionais

Transplante de pulmão

Assinale a Afirmação Correta:

( ) A história de toracotomia prévia aumenta o risco cirúrgico

( ) A presença de hipertensão pulmonar é o fator de maior valor preditivo de risco em Tx

( ) Neoplasia prévia é contra-indicação formal

( ) Traqueostomia contra-indica o transplante


Paciente de 38 anos, com fibrose pulmonar severa, sem resposta ao corticóide, em uso crescente de O2, evolui para a insuficiência respiratória necessitando de VM.

Sem evidência de infecção. Hemodinamicamente estável.


Questão: Qual é a probabilidade desse paciente sair do respirador ?

( ) Mais de 50%

( ) Menos de 20%

( ) Zero, a menos que possa ser transplantado

( ) Depende da resposta ao aumento da imunossupressão

Transplante de Pulmão

Vale a pena colocar em Ventilação Mecânica um paciente com Fibrose Pulmonar ?

O acompanhamento de 27 casos de FPI mostrou que o único sobrevivente foi um paciente que conseguiu ser transplantado.

Conclusão: A menos que haja a perspectiva de um Tx o paciente com fibrose não deve ser colocado em VM.

Stern J-B, Mal H, Groussard O, et al : Prognosis of Patients With Advanced Idiopathic Pulmonary Fibrosis Requiring Mechanical Ventilation for Acute Respiratory Failure. Chest, 120:213-219, 2001

CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PE

Pós-op imediato com injúria de reperfusão e Rx de alta hospitalar

CR, 38 anos, fibrose pulmonar, Recife-PEEvolução radiológica em 5,5 anos – CV: 76%

Transplante de pulmão Contra-Indicações Relativas

Analfabetismo

Idade cronológica x biológica

Dependência de corticóide (>20 mg prednisona/dia)

Determinadas neoplasias

Osteoporose

Coronariopatia tratável

Ventilação mecânica

Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 42 anos – Rio Claro-SP

Alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda

Fibrose Pulmonar: I.S.G. feminina 42 anos , alta dependência de O2 (6-7 l/min), PSAP : 80 mmHg, aumento de

cavidades D. Cintilografia perfusional: 29% à esquerda

Afirmativa Correta neste caso:

( ) O transplante provavelmente será à direita( ) A HP torna obrigatória a CEC( ) Quando é necessária a CEC é mandatório transplantar o pulmão D( ) Em fibrose o transplante deve ser bilateral

Tx em Fibrose Pulmonar:I.S.G. feminina 46 anos – Rio Claro-SP

4 anos pós- Tx de pulmão E com transferência subtotal da perfusão (95%)

Transplante de Pulmão em Fibrose Pulmonar Idiopática

INDICAÇÕES

CV < 60%Expectativa de vida < 18 mesesHipoxemia progressivaHipertensão pulmonar secundáriaPerda de pesoPiora progressiva apesar do tratamento clínico, com baixa resposta ao tratamento imunossupressivo.Necessidade crescente de oxigênio

Inclusão em lista para Tx em FPI

Mais modernamente, a dosagem de Surfactante (proteina A >45 ng/mL e D>110 ng/mL), a eliminação mais rápida do technecium inalado na cintilografia, e o número aumentado de focos de fibroblastos na biópsia de pulmão, tem sinalizado para uma forma mais grave de doença

Tendência moderna é que o paciente com fibrose passe a ser acompanhado por um grupo de transplante a partir do diagnóstico .

JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita

Que transplante indicaria?

( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D.

Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

JP, 64 anos, fibrose pulmonar severa.Em uso contínuo de O2. 25% de perfusão à direita

Que transplante indicaria?

( ) Bilateral ( ) Unilateral E ( ) unilateral D ( ) Cardiopulmonar

JP, 64 anos, fibrose pulmonar assimétricaTransplante unilateral D.

Rx de tórax 4 anos depois do Tx – Cintilografia com 75% da perfusão à D

O Transplante aumenta a sobrevida do paciente com Fibrose Pulmonar?

28 pacientes transplantados x 16 pacientes que morreram em lista de espera e 2 pacientes ainda em lista ativa (grupo controle)

Sobrevida após transplante de pulmão foi de 79.4% em 1 ano, 63.5% em 2 anos e 39% em 5 anos.

A análise multivariada demonstrou que o transplante de pulmão reduz o risco de morte em 75% (p=0.03) em fibrose pulmonar.

Thabut G; Mal H; Castier Y; Groussard O; Brugière : Survival benefit of lung transplantation for patients with idiopathic pulmonary fibrosis.

J Thorac Cardiovasc Surg -2003; 126: 469-75

FIBROSE PULMONAR: Transplante Unilateral ou Bilateral?

Experiência do Barnes Hospital de 1988 a 1998: 45 pacientes transplantados.

32 transplantes unilaterais

13 transplantes bilaterais

RESULTADOS:

Não houve diferença entre os dois grupos quanto a mortalidade peri-operatória 9,4% no UTx e 7,7% no BTx, com média de 8,9%.

Percentual de injúria de re-perfusão e tempo médio de internação (22 dias) também foi comparável.

Sobrevida em 1 ano (75,5%) e 5 anos (53,5%) semelhante nos dois grupos.

Meyers, BF, et al: Single versus bilateral lung transplatation for idhiopatic pulmonary fibrosis: a tem-year institutional experience.J.Thor. Cardiovasc. Surg. 2002:120:99

VT, masc., 30 anos, trabalhou com jato de areia por 10 anos, dispnéia intensa. Dependência progressiva de O2.

Silicose Pulmonar e Tx de Pulmão

Assinale a Afirmação Incorreta:

( ) Todos apresentam hipertensão pulmonar

( ) O transplante deve ser bilateral

( ) É bom candidato para Tx unilateral.

( ) Muitos desenvolvem tuberculose subseqüentemente

Masc, 33 anos com Fibrose Pulmonar secundária à SILICOSE

Pré-operatório e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão esquerdo

Pré e Pós-operatório tardio de Tx de pulmão por silicose

OL, 60 anos, DPOC severo, Dependente de O2, VEF1: 13% -PaCO2: 57 mmHg,- PMAP: 45 mmHg

Que alternativas terapêuticas se pode oferecer a este paciente ?

( ) CRVP ( ) Transplante ( ) Reabilitação ( ) O2

TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA

MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA

Expectativa de vida < 2 anos

FEV1 < 20%

Hipercapnia e Hipoxemia progressivas

Piora clínica gradativa

Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor pulmonale descompensado)

Inclusão em lista por Enfisema

Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC:

- Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar,

- Presença de doença homogênea, - Deficiência de alfa-1 antitripsina, e- Índice de massa corporal (IMC) < 20

Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante de pulmão em Enfisema:

( ) O transplante aumenta significativamente a expectativa de vida do enfisematoso.

( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico importante.

( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%.

( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com PaCO2 > 51 mmHg.

TRANSPLANTE DE PULMÃO EM ENFISEMA

MOMENTO DE INCLUSÃO EM LISTA

Expectativa de vida < 2 anos

FEV1 < 20%

Hipercapnia e Hipoxemia progressivas

Piora clínica gradativa

Aumento da PAP (sinais inequívocos de cor pulmonale descompensado)

Inclusão em lista por Enfisema

Mais recentemente os seguintes elementos têm sido referido como indicadores de que se deve apressar a inclusão em lista de espera por DPOC:

- Impossibilidade de cirurgia de redução de volume pulmonar,

- Presença de doença homogênea, - Deficiência de alfa-1 antitripsina, e- Índice de massa corporal (IMC) < 20

Assinale a Afirmação Incorreta em Transplante de pulmão em Enfisema:

( ) O transplante aumenta significativamente a expectativa de vida do enfisematoso.

( ) Para o mesmo grau de dispnéia o enfisematoso seco tem menor expectativa de vida que o DPOC com componente bronquítico importante.

( ) Paciente com enfisema e PAP > 30 mmHg tem uma expectativa de vida em 5 anos de apenas 15%.

( ) Sobrevida em 2 anos é de 50% quando um paciente é admitido com PaCO2 > 51 mmHg.

G.R. 60 anos, masc. Belo Horizonte, MG. Enfisema severo. VEF1: 13%.

Rx pré-op e Pós-op de Tx Unilateral D

AC, masc, 62 anos, enfisema difuso severo, tratada com transplante unilateral D.

Rx pré-operatório e 1 ano pós-Tx de pulmão direito

Transplante em Enfisema: Aprendizado

É o transplante tecnicamente mais simples.Transplante recomendável para iniciar um programaRaramente é necessária a CEC.Nas formas simétricas preferência pelo lado D.Pulmões menores que a cavidade favorecem a hiper-insuflação do pulmão

nativo.

Alternativas:

Transplante BilateralTransplante Unilateral com doador maior.

JS. 59 anos, enfisema grave, FEV1 19%, em uso contínuo de O2.

Altura 1,67 m , peso : 70 Kg. Pulmão Esq: 27% da perfusão.

Em Tx Unilateral por enfisema, um doador de mesmo tamanho implica em hiper-insuflação do pulmão nativo e menor ganho funcional.

FEV1 pós- Tx: 49% do previsto

LS. 59 anos, FEV1 21%, recebeu um pulmão esquerdo de um doador mais alto (1,70 x 1,84 m e mais pesado pesado (67 Kg x 85 Kg). VEF1 pós- Tx: 69% do previsto.

Rx de tórax – Pré - Tx Rx de Tórax - Pós-Tx

TRANSPLANTE no ENFISEMA PULMONAR :

Unilateral ou Bilateral

INDICAÇÕES

Enfisema Puro

Paciente > 50 anos Tx Unilateral

Enfisema c/ Supuração ou

Paciente < 50 anos Tx Bilateral

TGC, feminina, br, 44anos, dispnéia progressiva aos esforços, com agravamento nos últimos 2 anos. Rx de tórax: hiper-insuflação pulmonar. CT de tórax com achados abaixo:

Qual a sua hipótese diagnóstica ?

Qual a sua hipótese diagnóstica:

( ) Fibrose pulmonar idiopática( ) Linfangioliomiomatose( ) Sarcoidose( ) Enfisema difuso severo

Linfangioliomiomatose Pulmonar

Dificuldades diagnósticas:

Muitas vezes tratada como asma ou DPOC.

História de pneumotórax recorrente deve alertar para o diagnóstico de LAM.

Imagem da TC de alta resolução é altamente sugestiva.


Pistas para o Diagnóstico:

Mulher jovem com doença pulmonar intersticial, associada a algum grau de hiper-insuflação pulmonar, pneumotórax ou quilotórax (eventualmente quilopericárdio)

Manifestações extra-pulmonares da doença (angiomiolipoma renal, ascite quilosa, etc)

Imagem de Angiomiolipoma:


ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS

- Tratamento clínico com hormônios: o uso de progesterona não parece retardar a progressão da doença.

Taveira-DaSilva AM: Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated with or without progesterone. Chest - 2004; 126: 1867-74

- Ooforectomia

- Transplante de pulmão em formas avançadas (FEV1 < 25-30%)

Tx Unilateral ou Bilateral ?

Fem. 44 anos. Há 2 anos, trombose venosa profunda em MIE e depois disso vários episódios compatíveis com TEP. PaO2: 55 mmHg, teste dos 6 min: 290 m

com SatHb final de 85 %. PSAP : 33 mmHg

Cintilografia perfusional

D:86,5 % E:13,5%

Que exame solicitaria a seguir para decidir a conduta ?

Arteriografia seletiva APE: obstrução do ramo descendente da artéria pulmonar esquerda. Em ramos arteriais subsegmentares do lobo superior, há alterações compatíveis com tromboembolismo no passado.

Que tratamento proporias neste caso:

( ) Tx unilateral esquerdo ( ) Tx bilateral( ) Tromboendarterectomia E ( ) Anti-coagulação + Filtro de Cava

Arteriografia seletiva: Artéria pulmonar direita praticamente normal.

Tromboembolismo Pulmonar

Trans-operatório: isolamento de artéria pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar Crônico

Trans-operatório – abertura da AP

Tromboembolismo Pulmonar Crônico

Trans-operatório: visualização do trombo

Tromboembolismo Pulmonar

Trombo pulmonar com desenho dos ramos arteriais segmentares e sub-segmentares.

JK, 32 anos, HPP, com PSAP de 120 mmHg, em uso contínuo de O2, com síncopes freqüentes

Tx em Hipertensão Pulmonar


( ) Em alguns pacientes é necessário o uso de CEC( ) No transplante unilateral, há risco de shunt severo, se

ocorrer alguma disfunção precoce do enxerto( ) A principal indicação de Tx em HPP é a falta de

resposta aos vasodilatadores( ) A disfunção ventricular D tende a desaparecer

rapidamente pós-Tx

JK, 32 anos com HPP, submetido a transplante unilateral à D

Tx Pulmonar por Hipertensão Pulmonar

Exige-se o melhor doador possível

Tempo de isquemia curto

Circulação Extra-Corpórea Obrigatória

Grave intolerância às disfunções precoces do enxerto

Pós-operatório mais complicado em Tx unilateral

Tendência moderna pelo Tx Bilateral

Hipertensão Pulmonar e TransplanteIndicação Moderna : Tx duplo

Rx Pré-Tx: HP severa, PSAP 123 mmHg- Rx pós Tx Duplo – PSAP 22 mmHg

Transplante Unilateral por Hipertensão Pulmonar Primária.

Critérios para Indicação:

Classe III ou IV da NYHAPMAP > 65 mmHgDC < 2,5 l seg/m2SatHb venosa < 61%Cor pulmonale descompensado Arritmias freqüentesSíncopes

Falta de resposta aos vasodilatadores

Modernos Indicativos de Risco em Hipertensão Pulmonar

- A atividade plasmática do fator de von Villebrand (duas vezes mais elevada nos pacientes com HPP que morrem dentro de 1 ano).

- Aumento do nível sérico de ácido úrico, um elemento da degradação do metabolismo anaeróbio, se correlaciona com mortalidade, sendo considerados alarmantes os índices de: homens > 8.9 mg/dL e mulheres > 6.4 mg/dL .

- Pacientes que não aumentam a distância caminhada no teste dos seis minutos depois de prostaciclina tem uma mortalidade aumentada.

JC, 24 anos, bronquiectasias difusas.FEV1: 23%. Dependente de O2

Que transplante indicaria neste caso:

( ) Bilateral ( ) Unilateral ( ) Cardiopulmonar

( ) Unilateral + pneumonectomia contralateral

Trans-op de transplante bilateral

Pós – op precoce e tardio

Transplante bilateral por bronquiectasias

Tx Bilateral de Pulmões


( ) A CEC é obrigatória

( ) A esternotomia é a melhor via de acesso

( ) O Tx bilateral seqüencial é a melhor opção

( ) A presença de fungos no escarro é contra-indicação absoluta

Primeiro transplante bilateral do Brasil (06.03.93)

AG, 42 anos, alfaiate, SC, Enfisema + bronquiectasias

Rx inicial com enfisema Rx do doador

e bronquiectasias

AG, 42 anos, alfaiate, SC, enfisema + bronquiectasias, tratado com transplante bilateral de pulmões

Final do transplante (clam shell) - Rx seis meses depois

Tx Bilateral de Pulmões


( ) A CEC é obrigatória

( ) A esternotomia é a melhor via de acesso

( ) O Tx bilateral seqüencial é a melhor opção

( ) A presença de fungos no escarro é contra-indicação absoluta

Transplante de pulmão em Fibrose Cística


( ) o índice de massa corporal não tem valor preditivo de risco

( ) a presença de B. Cepácea piora o prognóstico do transplante

( ) o controle prévio da sinusopatia é fundamental

( ) a presença de co-morbidades (hepatopatia, pancreatopatia) aumenta o o risco cirúrgico

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