Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH ...portais4.ufes.br/posgrad/teses/nometese_383_Tese%20Jane%20Tagar… · de escrita do Teste de Desempenho Escolar (TDE)

UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FISIOLÓGICA

JANE TAGARRO CORRÊA FERREIRA

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH):

Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com

Metilfenidato

Tese de Doutorado em Ciências Fisiológicas

Orientadora

Profa. Dra ESTER MIYUKI NAKAMURA PALACIOS

Co-orientador Prof. Dr. ORLANDO FRANCISCO AMODEO BUENO

VITÓRIA 2006


Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em

Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com Metilfenidato

Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutor em Ciências Fisiológicas. Orientadora: Profª. Drª. Ester Miyuki Nakamura-Palacios.

VITÓRIA 2006


Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH): Avaliação Neuropsicológica das Funções Frontais em

Crianças e Adolescentes Antes e Após Tratamento com Metilfenidato

Tese submetida ao Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Espírito Santo, como requisito parcial para a obtenção do grau de Doutora em Ciências Fisiológicas.

Aprovado em 26 de Maio de 2006.

COMISSÃO EXAMINADORA

__________________________________________________ Prof. Dr. Erasmo Barbante Casela, USP-SP

___________________________________________________ Prof. Dr. Orlando Francisco Amodeo Bueno, UNIFESP-SP

(Co-orientador)

___________________________________________________ Prof. Dr. Renan Barros Domingues, EMESCAM-ES

___________________________________________________ Prof. Dr. José Guilherme Pinheiro Pires, UFES-ES

___________________________________________________ Profa. Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios

Orientadora, UFES-ES

___________________________________________________ Prof. Dr. José Geraldo Mill

Coordenador do PPGCF-CCS-UFES

Aos meus pais, ao meu esposo, Ronaldo e aos meus filhos, Rafael, Ranier e Ramon, que me impulsionam em vencer desafios.

AGRADECIMENTOS

A conclusão desse trabalho resultou da colaboração de várias pessoas que

direta ou indiretamente contribuiram para sua realização. A todas elas os meus

agradecimentos,

Mas, em especial à Profa Dra Ester Miyuki N. Palácios, pelo apoio constante,

compreensão, tolerância, orientações e incentivo,

Aos professores, funcionários e alunos do Programa de pós-graduação em

Ciências Fisiológicas e à equipe do laboratório de neuropsicofarmacologia pela

grande amizade e apoio,

Aos colegas do departamento de Pediatria da Universidade Federal do Espírito

Santo que possibilitaram o afastamento de minhas atividades,

A toda equipe do ambulatório de pediatria do HUCAM e em especial aos

colegas que do Programa de atendimento a crianças com TDAH,

Aos amigos que me apoiaram,

Às minhas cunhadas, pelo apoio, confiança e equilíbrio transmitidos nos

momentos difíceis,

Às crianças com TDAH e

À minha família, esposo e filhos pelo apoio constante e por compreenderem os

momentos de ausência.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) segundo o DSM-IV.................................30

Tabela 2 Síntese dos testes neuropsicológicos empregados na avaliação das funções cognitivas................................................................77

Tabela 3 Características sócio-demográficas dos pacientes dos grupos controle e TDAH..........................................................................85

Tabela 4 Tipos de escola e procedência dos pacientes dos grupos controle e TDAH........................................................................................87

Tabela 5 Resultados dos exames laboratoriais em crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH..........................................88

Tabela 6 Resultados dos exames complementares em crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH....................89

Tabela 7 Efeitos colaterais em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD).....91

Tabela 8 Análise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de Conners para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com TDAH e controles.................................................................93

Tabela 9 Comparação dos tipos de TDAH com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou professores pela aplicação das escalas de Conners.....................................................................95

Tabela 10 Análise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desatenção e transtorno opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais e professores nas crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH...................................................................97

Tabela 11 Análise comparativa da Classificação obtida pela aplicação da escala SNAP IV para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com TDAH e controles..........................................98

Tabela 12 Comparação dos tipos diagnósticos de TDAH com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou professores pela aplicação da escala de SNAP IV.................................................99

Tabela 13 Comparação entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de TDAH conforme classificação no RAVEN......................................................................................102

Tabela 14 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de escrita do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH........................................105

Tabela 15 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de aritmética do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH........................................106

Tabela 16 Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de leitura do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH........................................107

Tabela 17 Comparação, por categoria de idade, do desempenho total do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de TDAH.........................................................109

Tabela 18 Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos grupos controle e TDAH............................................................115

Tabela 19 Comparação dos erros cometidos em três segmentos de linhas do teste d2 entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com TDAH.................................................................................135

Tabela 20 Análise comparativa do desempenho do teste de dígitos em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................145

Tabela 21 Análise comparativa do desempenho da repetição de pseudopalavras (BCPR) das crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato..............................................................................148

Tabela 22 Análise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato........................153

Tabela 23 Análise comparativa do desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfe-nidato.........................................................................................156

Tabela 24 Análise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros) do teste Trilhas A e B em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato..............................................................................159

Tabela 25 Análise comparativa do total de substituições de dígitos por símbolos e de acertos no teste de Códigos B em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................162

Tabela 26 Análise comparativa do total de substituições de símbolos para dígitos e de acertos no teste de substituição símbolo-dígito em

crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato.................................165

Tabela 27 Análise comparativa do desempenho do teste de atenção visuo-espacial computadorizado (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................168

Tabela 28 Análise comparativa do desempenho do teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato....................................................172

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1 Modelo de memória operacional proposto por Baddeley............44 Figura 2 Porcentagem dos tipos de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade TDAH...................................................................87 Figura 3 Classificação da inteligência global obtida pela aplicação das

Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de TDAH.........................................................................................101

Figura 4 Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores

por modalidades de escrita, aritimética e leitura, em crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo com diagnóstico de TDAH.........................................................................................104

Figura 5 Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta e

inversa do grupo controle e do grupo com diagnóstico de TDAH.........................................................................................111 Figura 6 Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente dos grupos

controle e com diagnóstico de TDAH........................................113 Figura 7 Acertos por quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas

corretamente nos grupos controle e com diagnóstico de TDAH.........................................................................................114 Figura 8 Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras dos

grupo controle e TDAH..............................................................115 Figura 9 Desempenho nos Blocos de Corsi na ordem direta e inversa dos

grupos controle e TDAH............................................................117

Figura 10 Erros perseverativos (EP), erros não perseverativos (ENP) e total de erros (TE) cometidos no desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin dos grups controle e TDAH...................118

Figura 11 Categorias atingidas e falhas de manter o “set” no desempenho do

teste de cartões sortidos de Wisconsin dos grupos controle e TDAH.........................................................................................119

Figura 12 Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de

Trilhas em suas versões A e B dos grupos controle e TDAH....121 Figura 13 Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas

versões A e B dos grupos controle e TDAH..............................122

Figura 14 Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no desempenho do Teste de Código B dos grupos controle e TDAH........................................................................124

Figura 15 Total de substituições realizadas e de substituições corretas

(acertos) no desempenho do Teste de substituição de símbolos por dígitos dos grupos controle e TDAH....................................125

Figura 16 Tempos Médio de Reação (TR) no teste de atenção visuo-espacial

(TAVIS) dos grupos controle e TDAH........................................127 Figura 17 Erros de Omissão (EO) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS)

dos grupos controle e TDAH.....................................................129 Figura 18 Erros por Ação (EA) no teste de atenção visuo-espacial (TAVIS)

dos grupos controle e TDAH.....................................................130 Figura 19 Desempenho total, Total de acertos e Amplitude no teste dos

grupos controle e TDAH............................................................132 Figura 20 Total de erros, Erros de omissão e Erros de adição no teste D2

dos grupos controle e TDAH.....................................................134 Figura 21 Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares do

Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......138 Figura 22 Número de palavras evocadas corretamente nas listas ímpares do

Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e TDAH.......139 Figura 23 Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares e

impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle e com diagnóstico de TDAH.........................................................140

Figura 24 Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de

Palavras pelos grupos controle e com diagnóstico de TDAH....142 Figura 25 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas

listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras pelos grupos controle com diagnóstico de TDAH...........................................143

Figura 26 Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta

(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................146

Figura 27 Total de palavras pronunciadas corretamente e acertos por

quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas corretamente no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............150

Figura 28 Total de erros e tipos de erros cometidos no desempenho do teste de pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH.................................................................152

Figura 29 Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta

(esquerda) e inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................154

Figura 30 Desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em

crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............157

Figura 31 Desempenho do teste de trilhas A e B em crianças e adolescentes

com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................160

Figura 32 Total de substituições e Número de acertos no teste de Códigos B

(Substituição dígito-símbolo) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................163

Figura 33 Total de substituições e Número de acertos no teste de

Substituição de símbolo para dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato ................................................166

Figura 34 Tempo de Reação (TR) (A), Erros de Omissão (EO) (B) e Erros de

Adição (EA) (C) nas três tarefas do teste de atenção visuo-espacial (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................170

Figura 35 Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilação (A) e

Total de Erros, Erros de Omissão e de Adição (B) no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.............173

Figura 36 Distribuição de erros, por blocos de linhas, ao longo do

desempenho no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH, antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato.................................................175

Figura 37 Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas

corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses.......177

Figura 38 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e

impares do Teste de Lista de Palavras em crianças ou

adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidas ao tratamento com metilfenidato por 6 meses................................180

Figura 39 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas

listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças ou adolescentes com diagnóstico de TDAH submetidos ao tratamento com metilfenidato por 6 meses................................181

Figura 40 Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas

corretamente nas listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..............................................................................182

Figura 41 Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e

impares do Teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184

Figura 42 Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas

listas pares e impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento com metilfenidato..................184

LISTA DE ABREVIATURAS

ADHD = “Attention Deficit and Hyperactivity Disorder” ADR = Adrenalina ANOVA = Análise de Variância ASQ = “Abbreviated Symptom Questionaire” BENEMED = Benefícios em Medicamentos de Vitória, ES BCPR = Repetição de Pseudopalavras para Crianças Brasileiras CATRS-10 = “Conners Abbreviated Teacher Rating Scale” CCS = Centro de Ciências da Saúde CID-10 = Classificação Internacional de Doenças – 10ª. Edição CTRS-R = Forma revisada da Escala de Conners DSM II = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, segunda edição DSM III= Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, terceira edição DSM IV = Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, quarta edição DA = Dopamina DAT-1 = transportador de dopamina DRD4 = gene do receptor D4 de dopamina D2 = receptor do tipo 2 dopaminérgico D3 = receptor do tipo 3 dopaminérgico D5 = receptor do tipo 5 dopaminérgico DβH = dopamina-beta-hidroxilase EEG = Eletrocardiograma ENT = Exame Neurológico Tradicional FACITEC = Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia do Município de Vitória FAESA = Faculdade de Administração do Espírito Santo FMUSP = Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo GAMA GT = gama glutamil-transferase 5-HT = Serotonina HUCAM = Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes HTR2A = genes do receptor 2A de serotonina MCP = Memória de Curto Prazo MFD = Metilfenidato MLP = Memória de Longo Prazo NA = Noradrenalina PET = Tomografia por Emissão de Pósitrons RAVEN = Matrizes Progressivas Coloridas de Ravenm (Teste de Inteligência) SNAP-IV = Escala de Swanson, Nolam e Pelham, versão IV TAVIS = Teste de Atenção Visuo-Espacial TDAH = Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade TDE = Teste de Desempenho Escolar TGO = transaminase glutâmico oxalacética TGP = Transaminase glutâmico pirúvida TOD = Transtorno Opositor Desafiador TSH = hormônio tireoestimulante T4 = tiroxina livre UFES = Universidade Federal do Espírito Santo WISC III – Wechsler Intteligence Scale for Children versão III

SUMÁRIO

RESUMO............................................................................................................... 18 ABSTRACT........................................................................................................... 20 1. INTRODUÇÃO.................................................................................................. 23

1.1 Histórico e Epidemiologia........................................................................... 23 1.2 O que é o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade?................. 25 1.3 Características Clínicas ............................................................................. 26 1.4 Critérios Diagnósticos pelo DSM-V............................................................ 29 1.5 Co-morbidades........................................................................................... 31 1.6 Etiologia...................................................................................................... 32

1.6.1 Fatores ambientais............................................................................. 32 1.6.2 Fatores genéticos............................................................................ ....33

1.7 Bases Neurobiológicas............................................................................... 35

1.7.1. Visão neuroquímica........................................................................... 35 1.7.2. Visão anátomo-funcional................................................................... 36 1.7.3. Visão neuromaturacional................................................................... 38

1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH...................................................................... 38 1.9. Neuropsicologia e TDAH.......................................................................... 40

1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional.................................... 41 1.9.2. Atenção............................................................................................. 44

1.10. Tratamento com Estimulantes................................................................ 45

1.10.1. Metilfenidato..................................................................................... 46 2. OBJETIVOS........................................................................................................ 50

2.1 Objetivos Gerais......................................................................................... 50 2.2 Objetivos Específicos................................................................................. 50

3. MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................. 53

3.1. Delineamento da Pesquisa......................................................................... 53 3.2. Amostras.................................................................................................... 53

3.2.1. Grupos experimentais........................................................... .............53 3.2.2. Critérios de inclusão.......................................................................... 55 3.2.3. Critérios de exclusão......................................................................... 56

3.3. Procedimentos Diagnósticos..................................................................... 57 3.3.1 Na Unidade de Saúde ou no Consultório........................................... 57 3.3.2 Na escola............................................................................................ 61 3.3.3 Escala de CONNERS versão para pais............................................ 61 3.3.4. Escala de CONNERS versão para professores................................ 62 3.3.5. Escala SNAP- IV versão para pais e professores............................. 63

3.4. Avaliações Laboratoriais............................................................................ 63 3.5. Tratamento Farmacológico........................................................................ 64 3.6. Avaliação Neuropsicológica....................................................................... 65 3.7. Testes Neuropsicológicos.......................................................................... 66

3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e especial (Raven, 1999)............................................................... .... 67 3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)............................................... 68 3.7.3. Testes de avaliação da memória operacional,funções executivas, flexibilidade cognitiva, atenção e memória...................................... 68

3.7.3.1. Teste de Repetição de Dígitos em ordem direta e inversa...69 3.7.3.2. Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para

crianças – BCPR................ ............................................... . 69 3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa.................................70 3.7.3.4. Teste de Cartões de Wisconsin (WCST)...............................70

3.7.3.5. Teste de Construção de Trilhas – partes A e B....................71 3.7.3.6. Teste de substituição de dígitos para símbolos

– CÓDIGO B.................................................................... .72 3.7.3.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos................... 72 3.7.3.8. Teste de Atenção Visual – TAVIS 3 R ................................. 73 3.7.3.9. Teste de Cancelamento d2.................................................. 75 3.7.3.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................ 76

3.8. Protocolo Experimental..................................................... ........................ 78 3.9. Análise de Resultados............................................................................... 79

4. RESULTADOS.................................................................................................. 82

4.1. PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH.................... 82

4.1.1 Constituição das amostras................................................................. 82 4.1.2 Características sócio-demográficas................................................... 84 4.1.3. Resultados dos Exames Complementares....................................... 88 4.1.4. Análise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato.................................. 90 4.1.5. Comparação das escalas de avaliação do TDAH...............................91

4.1.5.1. Conners................................................................................ 92 4.1.5.2. Snap IV................................................................................ 96

4.1.6. Avaliação de desempenho escolar e inteligência global ................. 100 4.1.6.1. RAVEN................................................................................ 100

4.1.6.2. TDE..................................................................................... 103 4.1.7. Resultados da Avaliação Neuropsicológica......................................110

4.1.7.1.Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa......... 110 4.1.7.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR........112 4.1.7.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................116 4.1.7.4. Teste de Cartões de Wisconsin...........................................117 4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................120 4.1.7.6. Códigos B............................................................................123 4.1.7.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...................124 4.1.7.8. TAVIS 3 R............................................................................126 4.1.7.9. Teste de Cancelamento d2..................................................131 4.1.7.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................136

4.2 PARTE II – AVALIAÇÂO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO

COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE TDAH..............144

4.2.1. Resultados da Avaliação Neuropsicológica......................................144

4.2.1.1. Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa.........145 4.2.1.1.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................145

4.2.1.1.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................146 4.2.1.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR........147

4.2.1.2.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................147 4.2.1.2.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................149

4.2.1.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa...............................153 4.2.1.3.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................153 4.2.1.3.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................154

4.2.1.4. Teste de Cartões de Wisconsin...........................................155 4.2.1.4.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................155 4.2.1.4.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................156

4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B.........................................................158 4.2.1.5.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................158 4.2.1.5.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................160

4.2.1.6. Códigos B............................................................................162 4.2.1.6.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................162 4.2.1.6.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................163

4.2.1.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos...................164 4.2.1.7.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................164 4.2.1.7.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................165

4.2.1.8. TAVIS 3 R............................................................................167 4.2.1.8.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................167 4.2.1.8.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................169

4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2..................................................171 4.2.1.9.1. Avaliação inicial e com 6 meses............................171 4.2.1.9.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses......................173

4.2.1.10. Teste de Recordação Livre de Palavras............................176 4.2.1.10.1. Avaliação inicial e com 6 meses..........................176 4.2.1.10.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses....................180

5. DISCUSSÃO......................................................................................................186

5.1. Características Gerais dos Grupos............................................................186 5.2. Exames Complementares................................................................... .....189 5.3. Efeitos Colaterais de Curto e Longo Prazo do MFD..................................190 5.4. Comparação das Escalas de Avaliação como Parte de uma

Avaliação Diagnóstica...................................... .................... .................193

5.5. Avaliação Neuropsicológica no TDAH.......................................................194 5.5.1. Eficiência Intelectual..........................................................................194 5.5.2. Habilidades Acadêmicas: Leitura, Escrita e Aritmética.....................196 5.5.3. Atenção.............................................................................................199

5.5.3.1. Velocidade psicomotora.......................................................200 5.5.3.2. Sustentação, Seletividade e Alternância.............................202

5.5.4. Funções Executivas..........................................................................206 5.5.5. Memória Operacional........................................................................209 5.5.6. Memória de curto e longo prazo........................................................213

5.6. Efeitos do Metilfenidato sobre as Funções Cognitivas..............................218

5.6.1. Atenção.............................................................................................220 5.6.2. Funções Executivas..........................................................................223 5.6.3. Memória Operacional........................................................................224 5.6.4. Memória de curto e longo prazo........................................................226

5.7. Considerações Finais................................................................................228 6. CONCLUSÕES..................................................................................................230

7. REFERÊNCIAS.................................................................................................235

8. ANEXOS............................................................................................................248

RESUMO

RESUMO

Déficits neuropsicológicos já foram demonstrados no Transtorno de Déficit

de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e usualmente estão associados a prejuízos

acadêmicos e nos relacionamentos sociais. Este estudo investigou o efeito do

tratamento por doze meses do metilfenidato (MFD) em crianças e adolescentes com

TDAH em uma bateria neuropsicológica para avaliar o nível intelectual, desempenho

escolar, e, sobretudo as funções frontais. Setenta crianças e adolescentes (7 a 14

anos), de ambos os sexos, procedentes de serviços de atendimento público ou

privado e de escolas públicas ou privadas, triados através da Escala de “Swanson,

Nolan and Pelham” (SNAP IV) e Escala Abreviada de Conners, e com diagnóstico de

TDAH pelo DSM-IV, foram submetidos à avaliação neuropsicológica antes e após 6

e 12 meses de tratamento com MFD. Um grupo controle (n = 39) foi pareado por

idade, escolaridade, classe socioeconômica e desenvolvimento puberal. A bateria

neuropsicológica consistiu de: (1) Matrizes Progressivas Coloridas de Raven

(eficiência intelectual); (2) Teste de Desempenho Escolar (TDE); (3) Teste de

Repetição de Dígitos ordem direta e inversa;(4) Teste de Códigos B (WISC III); (5)

Teste de substituição símbolo/dígitos; (6) Blocos de Corsi ordem direta e inversa; (7)

Teste de Construção de Trilhas A e B; (8) Teste de Cartões de Wisconsin, (9) Teste

de pseudopalavras para crianças brasileiras (BCPR); (10) Teste de Cancelamento

d2; (11) TAVIS-3R; (12) Lista de Palavras. Na aplicação das escalas de Conners

(fator hiperatividade) e SNAP-IV (sub-escalas desatenção e hiperatividade), foi

observado que estas escalas são satisfatórias para a percepção das manifestações,

especialmente pelos pais, e principalmente para os sintomas de hiperatividade e

impulsividade, não sendo muito eficazes na detecção da desatenção. Houve,

contudo, correlação positiva significativa entre os resultados dos pais e professores

na escala de Conners, mas não para a escala SNAP-IV. Na comparação entre os

grupos, o grupo TDAH apresentou déficits nas habilidades de leitura, escrita e

aritmética comparado ao controle. Na avaliação neuropsicológica o grupo TDAH

apresentou déficits de atenção seletiva, sustentada e alternada, déficits de funções

executivas, memória operacional e comprometimento das memórias de curto e longo

prazo comparado ao controle. Desta forma, o comprometimento do rendimento

escolar poderia ser secundário às disfunções cognitivas observadas. No grupo

TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado após a primeira avaliação

18

RESUMO

neuropsicológica, sendo administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia

conforme resposta terapêutica e tolerância medicamentosa, dividida em duas

tomadas, durante doze meses. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses reverteu os

déficits de funções cognitivas atencionais, executivas, de memória operacional e de

memória de curto e longo prazo. Portanto, a avaliação neuropsicológica das funções

frontais se mostrou extremamente útil tanto no auxílio do diagnóstico quanto na

avaliação cognitiva no seguimento clínico do tratamento farmacológico.

19

ABSTRACT

ABSTRACT

Neuropsychological deficits in Attention Deficit Hyperactivity Disorder

(ADHD) have been related to impaired function in school, home and peer

relationships. This study examined the effects of 12-month treatment with

methylphenidate in children and adolescents with ADHD on frontal cognitive function

assessed by neuropsychological tests. Seventy children and adolescents aging

between 7 and 14 years old, of both sexes, coming either from public or private

outpatient services or public or private schools, were selected through Swanson,

Nolan and Pelham (SNAP IV) and Short version of Conners scales, and had ADHD

diagnosed by DSM-IV scale. They were submitted to a neuropsychogical battery of

tests at the beginning and after 6 or 12 months of methylphenidate treatment. A

control group (n = 39) was paired for age, scholar degree, socioeconomic class and

pubertal development. The neuropsychological battery consisted of: (1) Raven’s

Colored Progressive Matrices (non verbal intelligence test); (2) Scholar Performance

Test (TDE); (3) Digit Span, forward and backward order; 4) Code Test (WISC III); (5)

Simbol/Digit Substitution Test; (6) Corsi Blocks, forward and backward order; (7)

Trail Making A and B; (8) Wisconsin Sorting Card Test, (9) Brazilian Children’s Test

of Pseudoword Repetition (BCPR); (10) d2 Canceling Test; (11) TAVIS-3R; (12) Free

Recall Word List. Conners and SNAP IV scales were able to detect most of

symptoms of hyperactivity or impulsivity, especially in parents scale, but they were

not good in the detection of inattention manifestation. However, there was a

significant positive correlation between parents and teacher’s scales for Conners but

not for SNAP IV. TDAH group showed deficits in reading, writing and arithmetic skills

as compared to control group. In the neuropsychological tests TDAH group showed

significant deficits in attention in its selectivity, concentration and alternation, in

executive functions, working memory and short- and long-term memory as compared

to control group. Thus, the impaired school performance would be secondary to

cognitive dysfunctions in this pathology. Treatment with methylphenidate was started

in TDAH group right after the first neuropsychological evaluation. It was given orally

at doses of 0.6 to 0.9 mg/kg/day, twice a day, according to the therapeutic response

and tolerance. Treatment for 6 or 12 months reverted most of all deficits of cognitive

functions such as attention, executive function, working memory and short- and long-

term memory. Therefore, neuropsychological evaluation of frontal functions showed

20

ABSTRACT

to be of importance in helping to diagnose ADHD and also in the clinical and

cognitive follow-up of a pharmacological treatment in this pathology.

21

1. INTRODUÇÃO

INTRODUÇÃO

1. INTRODUÇÃO

1.1. Histórico e epidemiologia

Na literatura médica as primeiras referências aos transtornos hipercinéticos

ocorreram na metade do século XIX (Barkley, 1998). É importante salientar que a

primeira descrição do transtorno em um jornal médico (Lancet) foi feita por um

pediatra, George Still, em 1902 (Rohde e Halpern, 2004; NIMH, 2003; Morgan,

1999), que descreveu em 43 crianças comportamentos de agressão, desobediência,

emotividade, desinibição, atenção contínua limitada e deficiência do comportamento

governado por regras. Ele atribuiu estes comportamentos a um “defeito do controle

moral”, o que significa uma limitação da capacidade do indivíduo de regular o

comportamento baseado no conhecimento do que é certo, seja por falta de

compreensão, motivação ou inibição. Ele considerou que esses comportamentos

estariam de algum modo relacionados com a deficiência de atenção contínua, e que

teriam uma origem neurológica (Morgan, 1999).

De 1930 a 1960 esses sintomas foram relacionados a lesões cerebrais e

mostravam semelhanças aos observados em animais e humanos com lesões

frontais. Surgiu a designação de “lesão cerebral mínima”, modificada em 1962 para

“disfunção cerebral mínima”, reconhecendo que as alterações características da

síndrome relacionavam-se mais a disfunções em vias nervosas do que propriamente

a lesões nas mesmas (Rohde e Halpern 2004). Desde então, vários trabalhos

científicos sobre o transtorno têm sido publicados trazendo informações sobre a

natureza, a etiologia, a evolução e o tratamento.

No fim dos anos de 1930, descobriu-se que os medicamentos estimulantes

melhoravam os sintomas da doença, marcando o início do tratamento farmacológico

para os distúrbios comportamentais. Foi documentada a eficácia das anfetaminas

em reduzir os comportamentos disruptivos e aumentar o desempenho acadêmico

nos distúrbios comportamentais. O uso dos estimulantes tornou-se bem mais

disseminado na década de 1960 e em 1970 foi considerado o tratamento de escolha

para estas condições, persistindo até os dias atuais (Barkley, 1998).

23

INTRODUÇÃO

A partir de 1960 os sintomas de excessiva atividade motora foram

considerados primordiais e o DSM II (Manual Diagnóstico e Estatístico dos

Distúrbios Mentais, Segunda Edição) utilizou o termo “Reação Hipercinética” para

descrever a síndrome (Benczik, 2002). A Classificação Internacional das Doenças,

CID-9, manteve uma denominação semelhante – Síndrome Hipercinética.

Em 1970 os pesquisadores Douglas et al, (apud Barkley, 1998, p. 12)

consideraram o déficit na atenção como um elemento crucial, em vez de um

fenômeno “associado” ao transtorno, e, foi chamado de Distúrbio de Déficit de

Atenção. Posteriormente identificaram-se várias outras características, como

respostas impulsivas, problemas na regulação dos impulsos, nas habilidades

cognitivas, incluindo a memória e nos relacionamentos sociais (Barkley, 1998). O

aumento crescente nas pesquisas continuou nos anos subseqüentes, fazendo desta

patologia um dos distúrbios psiquiátricos da infância e adolescência melhor

estudados.

Iniciando a década de 1980 foi publicado o DSM-III (Manual Diagnóstico e

Estatístico dos Distúrbios Mentais, Terceira Edição) pela Sociedade Americana de

Psiquiatria, sendo re-conceituado a partir do DSM II, e o nome Transtorno de Déficit

de Atenção surgiu pela primeira vez. Essa nova definição deixava claro que o ponto

central do problema era a dificuldade de manter a atenção (Phelan, 2005). Na

revisão do DSM III em 1987 o transtorno foi classificado com base na presença ou

ausência de impulsividade e hiperatividade (Barkley, 1997, 1998) e o nome do

distúrbio foi modificado para Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH).

Os sistemas classificatórios modernos utilizados em psiquiatria, CID-10 e

DSM-IV, utilizam nomenclaturas diferentes (Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade no DSM-IV e Transtornos Hipercinéticos na CID-10),

entretanto, apresentam mais similaridades que diferenças nas diretrizes diagnósticas

do transtorno (Rohde e Halpern, 2004).

A prevalência do transtorno varia de acordo com a metodologia empregada

(tipo de amostra, fontes de informações, critérios diagnósticos utilizados, idade)

24

INTRODUÇÃO

(Dulcan, 1997). É o mais prevalente distúrbio comportamental da infância (Casey et

al.; 1997, Paule et al., 2000), comprometendo 3 a 6% da população infantil em idade

escolar (Ernst & Zametkin, 1998; Ballard et al., 1997; Wilson, 2000; Carlsson, 2001).

Estudos nacionais utilizando os critérios diagnósticos do DSM-IV encontraram taxas

de prevalência de 5,8% em crianças em idade escolar (Rohde et al., 2003),

resultados esses compatíveis aos citados na literatura internacional.

A prevalência do TDAH varia significativamente entre meninos e meninas,

de 2:1 em estudos populacionais a 10:1 em estudos clínicos, de meninos afetados

em relação às meninas (Barkley, 1998). A maior prevalência nos meninos

provavelmente se deve ao fato das meninas apresentarem mais o TDAH com

predomínio de desatenção e menos sintomas de conduta em comorbidade,

incomodando menos aos familiares e à escola, e, portanto, sendo menos

encaminhada para tratamento (Breton et al., 1999; apud Golfeto & Barbosa, 2003).

Apesar destas diferenças de prevalência em relação ao gênero, estudos clínicos

sugerem que meninos e meninas são similares na apresentação dos sintomas, muito

embora os estudos epidemiológicos refiram que nas amostras populacionais as

meninas manifestam comportamentos menos agressivos (Barkley, 1998). A relação

entre meninos e meninas comprometidas conforme a classificação do TDAH é de

4:1 no subtipo Hiperativo/Impulsivo e 2:1 no tipo com predomínio de desatenção

(Dulcan et al., 1997).

1.2. O que é o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade?

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ou TDAH é um

transtorno de desenvolvimento do auto-controle que consiste em problemas com a

atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade (Barkley, 1997; 2002).

Esses problemas se refletem em prejuízos na vontade da criança em controlar seu

próprio comportamento relativo à passagem do tempo, em ter em mente objetivos

futuros e consequências (Barkley, 2002).

É o transtorno psiquiátrico mais comum da infância e adolescência, sendo

definido no DSM-IV como um distúrbio comportamental que consiste em um padrão

25

INTRODUÇÃO

persistente de desatenção e/ou hiperatividade mais freqüente e grave do que aquele

observado em indivíduos em nível equivalente de desenvolvimento, ocorrendo em

múltiplos ambientes e causando grande comprometimento funcional, não atribuível

primariamente a outros distúrbios (APA, 2000).

Inicia-se na infância, prolonga-se na adolescência e vida adulta causando

sérios prejuízos no funcionamento global dessas pessoas. As manifestações dos

sintomas vão mudando em qualidade e intensidade ao longo do desenvolvimento,

mas a maioria dos portadores continua a apresentar alguns sintomas na idade

adulta. Estudos longitudinais indicam que 30 a 70% das crianças com TDAH

continuam a apresentar sintomas na fase adulta (Casey et al., 1997; Ernst e

Zametkin, 1998; Wilson, 2000; Biederman, 1998, apud Andrade, 2003).

As características centrais do transtorno, desatenção, hiperatividade e

impulsividade, cursam com grande heterogeneidade clínica (Roman et al., 2002) e

afetam de modo adverso o desempenho acadêmico, os relacionamentos social e

familiar, o ajustamento psicossocial e a vida profissional dos portadores (Phelan,

2005).

1.3. Características clínicas

Independente dos sistemas classificatórios utilizados as crianças com TDAH

são facilmente reconhecidas em clínicas, escolas e em casa (Rohde et al., 2001;

Dulcan, 1997). Os sintomas de desatenção, hiperativivdade e impulsividade como

sintomas isolados podem resultar de muitos problemas na vida de relação das

crianças (com os pais e/ou colegas e amigos), de sistemas educacionais

inadequados, ou estar associados a outros transtornos comumente encontrados na

infância e adolescência. Portanto, para o diagnóstico de TDAH é importante

considerar estes sintomas na história de vida da criança (Phelan, 2005; Rohde e

Halpern, 2004; Goldstein e Goldstein, 2004).

A apresentação clínica varia de acordo com o estágio do desenvolvimento.

Em pré-escolares sintomas relacionados à hiperatividade/impulsividade são mais

26

INTRODUÇÃO

freqüentes do que os sintomas de desatenção. Entretanto, deve ser lembrado que

uma atividade motora mais intensa é característica dessa faixa etária sendo

necessário comparar a intensidade dos sintomas e o seu conseqüente prejuízo

funcional com o perfil de comportamento normal do desenvolvimento.

Na adolescência os sintomas de hiperatividade tendem a diminuir,

entretanto, os sintomas de desatenção e impulsividade permanecem de forma mais

acentuada (Dulcan et al., 1997; Castellanos, 1997 apud Andrade, 2003).

Comprometimentos nos adolescentes incluem desatenção, déficits no controle dos

impulsos, desorganização, dificuldades em estabelecer prioridades e em usar

estratégias na resolução de problemas, resultando em baixo rendimento escolar,

baixa auto-estima, difícil relacionamento com os pares e desempenho profissional

imprevisível (Phelan, 2005; Dulcan et al., 1997). Portanto, conhecimento do

desenvolvimento normal da criança e o perfil de sintomas do TDAH na adolescência

são essenciais no diagnóstico, uma vez que características normais do

desenvolvimento podem ser interpretadas como sintomas do transtorno, exigindo

cautela no diagnóstico, particularmente na idade pré-escolar.

Segundo Rohde e Halpern (2004) são indícios da presença do transtorno:

1. A duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade –

normalmente eles iniciam-se cedo, desde a idade pré-escolar, e

persistem por períodos de vários meses de sintomatologia intensa;

2. Freqüência e intensidade – no diagnóstico é necessário a presença

freqüente de seis ou mais sintomas de desatenção e/ou seis ou mais

sintomas de hiperatividade/impulsividade (tabela 1);

3. Persistência dos sintomas em mais de um contexto ao longo do tempo

– a presença dos sintomas devem ser identificadas em vários ambientes

(na escola, em casa, durante as atividades de lazer), e permanecerem

constantes ao longo do período avaliado (sintomas que ocorrem apenas

em um ambiente e flutuações na sintomatologia com períodos

assintomáticos, não são características de TDAH);

27

INTRODUÇÃO

4. Prejuízo clínico significativo – sintomas de hiperatividade/impulsividade

sem prejuízo funcional podem significar mais estilos individuais de

funcionamento e temperamento do que o transtorno propriamente dito;

5. Interpretação dos sintomas – é necessário não só a listagem dos

sintomas (tabela 1) mas também o entendimento do seu significado (p.

ex: é importante verificar se a criança não segue instruções porque não

consegue manter a atenção durante uma explicação ou por um

comportamento de oposição e desafio a pais e professores).

Barkley em 1997 propôs um modelo de disfunções executivas para explicar

o quadro clínico comportamental e os déficits cognitivos usualmente descritos no

TDAH. Este modelo compreende cinco maiores funções executivas que habilitam o

indivíduo no reconhecimento e controle de suas ações direcionadas a metas:

(1) controle inibitório,

(2) memória operacional não-verbal,

(3) memória operacional verbal,

(4) auto-regulação da emoção e motivação, e,

(5) reconstituição (análise e síntese comportamentais)

Segundo Barkley, dessas cinco funções executivas o controle inibitório é o

mais deficiente no TDAH podendo trazer mais prejuízos sociais e psicológicos que

as outras quatro funções executivas (Spencer, 2002).

Crianças com TDAH apresentam uma diminuição na capacidade de inibição

do comportamento e/ou do controle de impulsos, manifestados por dificuldades em

conter suas respostas frente a uma situação e para pensar antes de agir.

Normalmente são excessivas, falam alto, fazem comentários sem pensar e com

freqüência monopolizam as conversações. A capacidade de parar, pensar, planejar

e então agir, assim como a de sustentar a ação face a distrações é considerado

problema crucial no TDAH. Este modelo defendido por Barkley explica os

comportamentos de TDAH do tipo combinado e com predomínio de

hiperatividade/impulsividade, mas não os tipos de TDAH com predomínio de

desatenção.

28

INTRODUÇÃO

Crianças com TDAH com predomínio de desatenção, segundo Barkley,

mostram uma deficiência de atenção seletiva que não está relacionada aos

problemas de inibição comportamental e auto-regulação (Phelan, 2005).

1.4. Critérios diagnósticos pelo DSM-IV

Não existe um marcador biológico único e indiscutível para todos os casos

de TDAH e o diagnóstico é eminentemente clínico, baseado em critérios clínicos

claros e bem definidos provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV

(tabela 1) ou a CID-10 (Riesgo, 2004; APA, 2000).

O DSM-IV propõe a necessidade de pelo menos seis sintomas de

desatenção e/ou seis sintomas de hiperatividade/impulsividade para o diagnóstico

de TDAH (Phelan, 2005; Rohde e Halpern, 2004; Barkley, 2002). Entretanto, no

diagnóstico de adolescentes e adultos é recomendado não se restringir

exclusivamente ao número de sintomas, mas considerar o grau de prejuízo no

funcionamento global, uma vez que o prejuízo pode ocorrer mesmo com um número

inferior de sintomas normalmente listados no DSM-IV (Rohde e Halpern, 2004; APA,

2000).

O DSM-IV e a CID-10 incluem um critério de idade de início dos sintomas

(antes de sete anos) para o diagnóstico do transtorno, entretanto sugere-se não

descartar a possibilidade do diagnóstico em pacientes que apresentem sintomas

causando prejuízo após os sete anos (Paule et al., 2000; Rodhe, Barbosa et al,

2000).

O DSM-IV subdivide o TDAH conforme o predomínio dos sintomas em três

tipos (APA, 1994; 2000):

1. TDAH com predomínio de sintomas de desatenção;

2. TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/impulsividade;

3. TDAH combinado

29

INTRODUÇÃO

Tabela 1 - Critérios diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico dos Distúrbios Mentais, Quarta Edição (DSM-IV). A. B. C. D. E.

Ou (1) ou (2) (1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram por pelo menos 6

meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento: Desatenção:

a) freqüentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras

b) com freqüência tem dificuldades para manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas c) com freqüência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra d) com freqüência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas

domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções)

e) com freqüência tem dificuldade para organizar tarefas e atividades f) com freqüência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforço

mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) g) com freqüência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (por exemplo,

brinquedos; tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais) h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas i) com freqüência apresenta esquecimento em atividades diárias

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Hiperatividade:

a) freqüentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira b) freqüentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se

espera que permaneça sentado c) freqüentemente corre ou escala em demasia, em situações nas quais isso é inapropriado

(em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensações subjetivas de inquietação) d) com freqüência tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em

atividades de lazer e) está freqüentemente “a mil” ou muitas vezes age como se estivesse “a todo vapor” f) freqüentemente fala em demasia

Impulsividade:

g) freqüentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas

h) com freqüência tem dificuldade para aguardar a sua vez i) freqüentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por exemplo, intromete-

se em conversas ou brincadeiras) Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa). Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não ser melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).

30

INTRODUÇÃO

O tipo com predomínio dos sintomas de desatenção é mais freqüente no

sexo feminino e parece apresentar juntamente com o tipo combinado taxa mais

elevada de prejuízo acadêmico, o tipo com predomínio de sintomas de

hiperatividade/impulsividade apresenta taxa mais elevada de impopularidade e de

rejeição pelos colegas e o tipo combinado maior prejuízo funcional quando

comparado aos dois outros grupos (Rohde et Biederman, 2000).

Segundo Carlson e Mann (2000 apud Andrade et Gaião, 2003) a

prevalência dos tipos de TDAH em amostras clínicas foi de 55% no tipo combinado e

27% no tipo com predomínio de desatenção.

1.5. Co-morbidades

A presença do diagnóstico de TDAH não exclui outros diagnósticos, mas, de

fato, aumenta a probabilidade de que outro distúrbio esteja presente (Morgan, 1999).

Assim sendo, no diagnóstico de crianças com TDAH deve-se ter cautela para não

descartar a existência de outros distúrbios associados.

A prevalência elevada de co-morbidades no TDAH interfere na

manifestação clínica do transtorno, dificulta o processo diagnóstico e afeta o

prognóstico e o tratamento (Souza et Pinheiro, 2003).

A taxa de co-morbidade é significativa em transtorno de conduta e

transtorno opositor desafiador (30 a 50%), depressão (15 a 20%), transtornos de

ansiedade (25%), transtornos do aprendizado (10 a 25%) e abuso e dependência de

substâncias (9 a 40%) (Souza et Pinheiro, 2003; Rohde, 2002).

A investigação de co-morbidades no TDAH pode ajudar a identificar

subgrupos de pacientes que apresentem curso, prognóstico, fatores familiares e

respostas diferenciadas de tratamento (Souza et al., 2001).

31

INTRODUÇÃO

1.6. Etiologia

Apesar dos avanços nos últimos anos nas áreas de genética e neurofisiologia

no TDAH os mecanismos biológicos envolvidos nesse transtorno continuam não

esclarecidos (Levy et al., 2001). O TDAH não parece ter uma etiologia única e os estudos são consistentes com

a hipótese multifatorial. Na verdade, como em outras condições psiquiátricas, parece

ser causado pela combinação de fatores biológicos, genéticos e ambientais

(Spencer et al., 2002). Entretanto, como estes componentes se combinam causando

o TDAH ainda é desconhecido (Faraone & Biederman, 1998; Amen, 2001).

Acredita-se que vários genes de pequeno efeito sejam responsáveis por uma

vulnerabilidade (ou suscetibilidade) genética ao transtorno, à qual se somam

diferentes agentes ambientais. Desta forrma, os sintomas do TDAH em um

indivíduo, parecem depender de quais genes de suscetibilidade estão agindo, de

quanto cada um deles contribui para a doença e da interação desses genes entre si

e com o ambiente (Roman et al, 2003). Muitos estudos já tentaram definir quais

seriam os subfenótipos com um componente genético maior e mais homogêneo, e

aqueles com um componente ambiental maior (Faraone et al., 2000a).

Nas últimas décadas, apesar do crescente reconhecimento da heterogeneidade

do distúrbio e dos esforços nas pesquisas, houve poucas alterações no diagnóstico

e tratamento. O clínico defronta-se com uma literatura crescente que, muitas vezes é

contraditória, induzindo a uma confusão referente às melhores práticas de

diagnóstico e tratamento. Cumpre lembrar, como já foi mencionado anteriormente,

que ainda não existe um marcador biológico para o TDAH (Paule et al., 2000).

1.6.1. Fatores ambientais

A maioria dos estudos sobre o envolvimento de possíveis agentes

ambientais e o desenvolvimento do TDAH apenas evidenciaram uma associação

32

INTRODUÇÃO

desses fatores, não sendo possível estabelecer uma relação direta de causa e efeito

(Faraone e Biederman, 1998).

A associação entre TDAH e complicações na gestação ou no parto tem sido

abordada em vários estudos com resultados às vezes divergentes, mas a tendência

é de se aceitar que complicações como (toxemia, eclâmpsia, pós-maturidade fetal,

duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao nascer, prematuridade, hemorragia

pré-parto e má saúde materna) predisponham ao transtorno (Faraone e Biederman,

1998).

Levy et al. (apud Roman et al., 2003) têm documentado que a exposição ao

fumo e álcool na gravidez parece atuar como fator de risco para o desenvolvimento

do TDAH. Segundo estes autores, outros fatores como danos cerebrais perinatais no

lobo frontal podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento,

relacionando-se indiretamente com o transtorno.

1.6.2. Fatores genéticos Os estudos genéticos clássicos, que compreendem as pesquisas com

famílias, gêmeos, com crianças adotadas e as análises de segregação, trouxeram

contribuições importantes no esclarecimento da existência de um componente

genético influenciando no transtorno (Dulcan, 1997). É por meio desse tipo de

estudo que se confirma a existência de um componente genético detereminando ou

influenciando uma característica e também permite estimar o tamanho do efeito

desse componente no fenótipo e como ocorre a sua transmissão.

Nos últimos anos os estudos de genética molecular no TDAH vêm

despertando interesses crescentes, em que possíveis marcadores genéticos são

investigados por intermédio de diferentes tipos de análises. Os principais alvos

dessas pesquisas são genes que codificam componentes dos sistemas

dopaminérgico, noradrenérgico e mais recentemente, serotonérgico, uma vez que

estudos neurobiológicos sugerem fortemente a participação desses

neurotransmissores na fisiopatologia da doença (Roman et al., 2002).

33

INTRODUÇÃO

O sistema dopaminérgico tem sido o mais abordado na maioria dos estudos

moleculares do TDAH. Os primeiros estudos conduzidos foram com o gene do

transportador de dopamina (DAT1). O primeiro relato de associação do gene (DAT1)

com a doença foi feito por Cook et al, 1995, que investigaram um polimorfismo de

número variável de repetições em tandem (VNTR), localizado na região 3’ do gene.

Pelo método de risco relativo de haplótipos (HRR), no qual, para determinado

marcador compara-se a frequência dos alelos parentais transmitidos ao filho afetado

com a frequência dos alelos parentais não transmitidos, foi detectada uma

associação com o alelo de 480pb (pares de base), que corresponde a 10 cópias da

unidade de repetição de 40 pb (alelo 10R) (Roman et al, 2002).

Outro gene intensamente investigado no TDAH é o gene do receptor D4 de

dopamina (DRD4), com resultados controversos em vários estudos. Praticamente

todos os demais genes conhecidos do sistema dopaminérgico já foram objetos de

estudos de associação com o TDAH, incluindo genes que codificam os receptores

D2, D3 e D5, e genes de enzimas relacionadas ao metabolismo da dopamina (DA)

(DiMaio et al., 2003).

Poucos estudos foram realizados com genes do sistema noradrenérgico. Os

estudos atuais concentram-se principalmente no gene que codifica a enzima

dopamina-beta-hidroxilase (DβH). Genes dos receptores adrenérgicos também já

foram investigados no TDAH (Arnsten, 2000).

Recentemente estão sendo investigados os genes do receptor 2A de

serotonina (HTR2A) e do transportador de serotonina com resultados promissores

(Roman et al.; 2002).

Portanto, o esclarecimento da etiologia do TDAH ainda está no início.

Talvez devido à própria heterogeneidade genética e à alta complexidade clínica da

doença. Mesmo, em relação à genética os resultados são contraditórios, e nenhum

dos genes investigados, nem mesmo o DRD4 ou o DAT1, pode ser considerado

como necessário ou suficiente ao desenvolvimento do transtorno.

34

INTRODUÇÃO

1.7. Bases neurobiológicas O TDAH atualmente é melhor compreendido com base em parâmetros

comportamentais do que neurobiológicos propriamente dito. Dada a

heterogeneidade de manifestações clínicas existentes é provável que o TDAH seja

decorrente de mais de uma condição (Riesgo et al., 2004). Por isso é difícil

determinar uma base neurobiológica única para o transtorno.

Desta forma, as bases neurobiológicas do TDAH podem ser discutidas do

ponto de vista neuromaturacional, anátomo-funcional (sistemas atencionais anterior

e posterior) e neuroquímico, sendo estas tentativas de compreender a neurobiologia

subjacente ao TDAH derivadas de estudos neuropsicológicos, de neuroimagem e de

neurotransmissores.

1.7.1. Visão neuroquímica

Os primeiros estudos sobre a neurobiologia do TDAH concentraram-se na

neuroquímica. Alterações da função dopaminérgica e noradrenérgica foram

consideradas centrais nos sintomas do TDAH porque (1) os sintomas de TDAH são

tratados mais eficazmente por medicamentos que influenciam tais sistemas de

neurotransmissores (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999) e (2) estudos em animais

implicam o envolvimento desses neurotransmissores e as áreas cerebrais nos quais

eles são fundamentais na neurobiologia do TDAH (Russel et al., 1995; Paule et al.,

2000).

As primeiras teorias neuroquímicas propostas para explicar o TDAH

basearam-se no metabolismo das catecolaminas, visto que as regiões implicadas

em sua fisiopatologia são primariamente inervadas por esses neurotrnsmissores

(Solanto, 1998; Arnsten et al., 1996).

A função dos neurotransmissores noradrenérgicos na gênese do TDAH foi

amplamente revisada por Pliszka et al., 1996. Estes autores enfatizam a interação

da noradrenalina (NA), adrenalina (ADR) e DA na modulação da atenção e no

controle dos impulsos. Segundo eles alguns sintomas do TDAH teriam origem em

35

INTRODUÇÃO

um excesso de NA no locus coeruleus, que alteraria as funções cognitivas

relacionadas com a atenção. Essa função pode ser comprovada pela eficiência da

clonidina, α2-agonista que diminui a taxa de descarga do locus coeruleus, em

diminuir comportamentos disruptivos em crianças com TDAH (Solanto, 1998;

Williams et al.,1999).

A teoria dopaminérgica sugere que há uma disfunção no metabolismo da

DA em algumas regiões cerebrais. Sua hipofunção (nas regiões corticais) seria

responsável pelos déficits cognitivos e pelas disfunções executivas, enquanto a

hiperfunção (nas áreas striatais) responderia pelos sintomas de hiperatividade e

impulsividade (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003). A diminuição da

desatenção com o uso do metilfenidato, o qual será abordado especificamente mais

adiante, dá o suporte farmacológico para a teoria da hipofunção dopaminérgica no

TDAH (Castellanos, 1997 apud Szobot et al., 2003; Solanto, 1998; Riesgo et al.,

2004).

Porém, o envolvimento do sistema dopaminérgico no TDAH parece ser mais

complexo. Estudos em animais mostraram que a deficiência do transportador e dos

receptores D1 e D3 de DA aumenta a atividade motora, enquanto a deficiência de

receptores D3 e D4 reduz esta atividade. Além disso, os efeitos pré e pós-sinápticos

dos estimulantes parecem ser diferentes conforme a região dopaminérgica

considerada (Swanson et al., 1998 apud Szobot et al., 2003).

Além do envolvimento da NA e DA no TDAH disfunções em outros sistemas

de neurotransmissores estão sendo investigados. Estudos mais recentes dão

suporte à participação da serotonina (5-HT) no TDAH (Fisher, 1998; Puumala &

Sirvio, 1998).

1.7.2. Visão anátomo-funcional

Uma das primeiras teorias anátomo-funcionais para explicar a neurobiologia

do TDAH descrevia disfunções nas áreas frontais e em suas conexões subcorticais

no sistema límbico. O TDAH era entendido como sendo resultante de uma

deficiência no controle inibitório frontal sobre as estruturas límbicas (Riesgo, 2004).

36

INTRODUÇÃO

No entanto, a teoria de um único sistema atencional, apesar de bem comprovada por

vários estudos, pode explicar alguns, mas não todos os casos de TDAH.

Estudos com tomografia por emissão de positrons (PET) em humanos

combinados com estudos em outros primatas esclareceram os circuitos neurais

envolvidos na atenção (Posner e Raichle, 1994 apud Nahas et al., 2004; Posner e

Dehaene, 1994).

Desta forma, o sistema visual atencional foi dividido em dois sistemas: um

anterior, dopaminérgico envolvendo a região pré-frontal, cingulado anterior e

ganglios da base, e outro posterior, noradrenérgico envolvendo o córtex parietal

posterior, o colículo superior e o pulvinar. Os mecanismos envolvidos na atenção

parecem depender do bom funcionamento dessas redes nervosas incluindo tanto as

porções anteriores como as porções posteriores do sistema nervoso (Posner &

Dehaene, 1990; 1994).

O sistema atencional anterior desempenha uma função mais executiva

(“atenção para a ação”), envolvido no recrutamento atencional para detecção de

estímulos e controle das áreas cerebrais para o desempenho de tarefas cognitivas

complexas (Nahas et al., 2004; Pliszka et al., 1996; Posner, 1994). A DA é um

importante ativador, que “desliga” novas informações externas e prepara para ação

motora.

O sistema atencional posterior, também denominado de sistema de atenção

perceptiva, é responsável por selecionar a localização de um estímulo específico

entre muitos e por deslocar a atenção de um estímulo a outro (Posner e Dehaene,

1990), ou seja, está envolvido no processo de orientação da atenção (Nahas et al.,

2004). O locus coeruleus, estrutura que parece estar envolvida neste sistema,

também desempenha importante papel na atenção, sendo constituído basicamente

de neurônios noradrenérgicos e se torna muito ativo em resposta a estímulos

específicos (Pliszka et al., 1996).

37

INTRODUÇÃO

Apesar da importância das funções dos dois sistemas atencionais na

neurobiologia do TDAH, ainda são escassas as demonstrações diretas de suas

relações recíprocas no transtorno (Levy e Farrow, 2001).

1.7.3. Visão neuromaturacional

O processo neuromaturacional do encéfalo tem uma progressão póstero-

anterior, ou seja, primeiro mieliniza os axônios da região da visão e por último

mieliniza os das áreas anteriores. Por isso, do ponto de vista neuroevolutivo, é

aceitável certo grau de hiperatividade em crianças sem distúrbios, até

aproximadamente os 4 ou 5 anos, uma vez que a região pré-frontal, onde situa-se o

“freio motor”, só completa seu ciclo mielinogenético nessa faixa etária (Riesgo,

2004). Concomitante ao amadurecimento observável à avaliação clínica ocorre

também um amadurecimento eletrográfico.

Admite-se que alguns eventos pré e pós-natais possam interferir no

amadurecimento neurológico normal. Fatores ambientais como baixo peso ao

nascer, a prematuridade, a exposição pré-natal ao álcool e fumo, podem estar

associados a anormalidades do desenvolvimento dos circuitos fronto-estriatais no

TDAH (Barkley, 1998; Riesgo et al., 2004; Fisher, 1998).

Anormalidades do desenvolvimento foram identificadas no circuito fronto-

estriatal em crianças com TDAH usando medidas volumétricas qualitativas do núcleo

caudado (Castellano et al.; 1994).

1.8. Córtex Pré-Frontal e TDAH

O Córtex Pré-frontal (CPF) é crítico para o comportamento humano e

animal. É uma das estruturas centrais dos circuitos frontais-subcorticais que provê

uma base para se compreender as similaridades das alterações comportamentais

associadas a diversas lesões anatômicas (Cummings, 1993; Tekin & Cummings,

2002).

38

INTRODUÇÃO

Disfunções nos circuitos frontais-subcorticais estão associadas a várias

síndromes neuro-comportamentais, incluindo desordens da função executiva, tais

como: as doenças de Parkinson e Hungtinton, alterações da personalidade,

distúrbios do humor como a mania e depressão; o distúrbio compulsivo-obsessivo,

esquizofrenia, e, disfunções da atenção, como o TDAH. (Reading, 1991; Cummings,

1993; Arnsten, 1998; Fisher, 1998).

O circuito pré-frontal dorsolateral está envolvido principalmente nas funções

executivas. Disfunções neste circuito causam a síndrome disexecutiva. Evidências

recentes têm considerado o TDAH como o protótipo de uma síndrome disexecutiva

(Barkley, 1997). Baseados em dados clínicos e neuropsicológicos sugere-se que os

circuitos órbitofrontal e o pré-frontal dorsolateral estariam comprometidos no TDAH

(Tekin & Cummings, 2002; Casey et al., 1997).

O CPF desempenha papel importante na atenção, particularmente no

controle dos sistemas inibitórios (Casey et al., 1997), nas respostas executivas

(Smith & Jonides, 1999), na atenção seletiva (Dias et al., 1996) e dividida (Godefroy

& Rousseaux, 1996), sustentação da atenção (Granon et al., 1998) e também no

planejamento e autocontrole (Barkley, 1997). Desta forma, diferentes sistemas

neuronais relacionados ao CPF, incluindo o sistema dopaminérgico

mesolimbocortical e o nigroestriatal já foram implicados no TDAH.

O CPF também é importante no processamento de um tipo de memória

transitória, a memória operacional, sendo que as bases anatômicas desta função

cognitiva envolvem porções do córtex pré-frontal dorso lateral e áreas relacionadas

ao córtex posterior (pós-central) no homem. A memória operacional é um tipo de

memória temporária requerida na execução de tarefas rotineiras (Goldman-Rakic,

1992). É necessária em várias habilidades cognitivas, como leitura, aprendizado,

compreensão e solução de problemas (Baddeley, 1983; 1997), e está ativa somente

quando a ação está para ser executada, não sendo mais ativa após a conclusão da

tarefa.

É consenso geral que disfunções nos circuitos do CPF e estriado são

centrais nos sintomas do TDAH, (Arnsten, 1998). Estas observações baseiam-se

39

INTRODUÇÃO

primariamente na natureza dos sintomas no distúrbio; como o prejuízo nas funções

executivas e atencionais, e a excessiva atividade motora, associados a lesões dos

lobos frontais (CPF) e gânglios da base, respectivamente (Ernst e Zametkin, 1998;

Russel, 2000).

Várias evidências sugerem que a disfunção primária no TDAH está mais na

falência da resposta inibitória (descrita como impulsividade) (Barkley, 1994) do que

em outros problemas atencionais, estando o CPF e os circuitos frontoestriatais

implicados nesta disfunção (Puumala & Sirvio, 1998).

Técnicas avançadas de neuroimagem nos permitem avaliações tanto

estruturais como funcionais do cérebro. Estes estudos têm demonstrado que o

circuito frontoestriatal direito está particularmente envolvido na resposta inibitória, ou

seja, na supressão de uma resposta atencional e comportamental a estímulos

irrelevantes do ambiente interno e externo (Casey et al., 1997). Imagens por

Ressonância Magnética do encéfalo evidenciaram redução anatômica do lobo frontal

direito particularmente nas suas regiões superior, anterior e posterior em pacientes

com TDAH (Ernst & Zmetkin, 1995; Papa et al., 1998).

Estudos em animais já evidenciaram que lesões nas projeções

dopaminérgicas mesocorticais para o CPF produzem distúrbios comportamentais

similares aos observados no TDAH, como hiperatividade e prejuízo no desempenho

em testes de alternância com retardo, podendo resultar de hiper-reação aos

estímulos ambientais (déficit de atenção) ou de uma inabilidade em suprimir um

comportamento motor (desinibição comportamental) (Russel et al., 1995; Smith &

Jonides, 1999; Pliszka et al.;1996).

1.9. Neuropsicologia e TDAH

O TDAH está associado a vários déficits neuropsicológicos, demonstrados

em crianças, adolescentes e adultos que interferem com o seu adequado

funcionamento e com sua adaptação às demandas sociais (Seidman et al., 1997;

Schmitz et al., 2002). A presença de comorbidades com outros transtornos

40

INTRODUÇÃO

neuropsiquiátricos, frequentemente associados ao TDAH, não parece ser

determinante de tais déficits (Souza et al., 2001). Entretanto, segundo Lezak 1995,

em indivíduos hígidos, esses fatores são considerados modificadores de

desempenho em testes neuropsicológicos.

Apesar das controvérsias existentes sobre a habilidade das medidas

neuropsicológicas em prover a melhor compreensão dos mecanismos cerebrais

envolvidos no TDAH, estas medidas possibilitam documentar diferenças clínicas

encontradas entre pacientes com TDAH e normais no âmbito neuropsicológico.

O exame neuropsicológico (ENP) do paciente com TDAH nos permite traçar

o seu perfil cognitivo, identificando assim as funções cerebrais comprometidas e as

preservadas, promover estratégias eficazes de intervenção terapêutica, estabelecer

uma base para o seguimento clínico do caso e verificar a eficácia do tratamento

farmacológico. Ele é essencial no TDAH em co-morbidade com transtorno de

aprendizagem, pois, identifica eventuais dificuldades cognitivas que podem estar

diretamente influenciando o desempenho acadêmico, como por exemplo, a dislexia.

Na avaliação neuropsicológica do TDAH é importante a seleção de testes

que além de abranger diferentes domínios cognitivos (eficiência intelectual,

linguagem, memória, etc) contemplem mais minuciosamente as funções executivas

e atencionais, sabidamente disfuncionais neste transtorno.

1.9.1. Funções Executivas e Memória Operacional As funções executivas compreendem uma classe de atividades que

capacitam o indivíduo no desempenho de ações voluntárias orientadas para metas

específicas (Fuster, 2000). Englobam processos responsáveis por focalizar,

direcionar, regular, gerenciar e integrar funções cognitivas, emoções e

comportamentos, visando à realização de tarefas simples e à solução ativa de

problemas (Saboya et al., 2002).

41

INTRODUÇÃO

As funções executivas abrangem subdomínios específicos do

comportamento que incluem (Tekin & Cummings, 2002; Fuster, 2000; Saboya et al.,

2002):

(1) habilidades em resolver problemas complexos (tais como: aprender

novas informações e usar criatividade)

(2) planejamento

(3) julgamento

(4) intenção ou capacidade de gerar comportamentos intencionais

(5) auto-regulação (flexibilidade para mudar comportamentos, ajustando-

os conforme a meta)

(6) comportamento direcionado a um objetivo

(7) ordenação temporal de eventos externos e internos

(8) uso de habilidades verbais no discurso

(9) verificação do desempenho ao longo do tempo

(10) inibir estímulos competitivos

(11) antecipar conseqüências

Essas funções vão amadurecendo à medida que a criança cresce até a

idade adulta e são disfuncionais em várias doenças neuropsiquiátricas (Tekin &

Cummings, 2002). Os substratos neurais das funções executivas correspondem aos

circuitos frontais e suas conexões subcorticais e com o córtex posterior.

De acordo com Goldman-Rakic (1992) a maioria, se não todos, os

componentes da memória operacional são processados por diferentes circuitos no

CPF. Em revisão recente, Seamans & Yang (2004) sugere que o CPF manipula os

ítens em uma memória de curto-prazo para planejar, organizar, e manusear

informações que são requeridas para gerar pensamentos ou ações futuras. Estes

autores definiram o papel do CPF no processamento da memória operacional como

sendo esta uma função que trabalha com memórias (“working with memory“)

(Seamans & Yang, 2004).

No modelo inicialmente proposto por Baddeley & Hitch, em 1974, a

memória operacional compreenderia uma central executiva auxiliada por dois

42

INTRODUÇÃO

sistemas de suporte responsáveis pelo arquivamento temporário da informação e

manipulação de informações, um de natureza vísuo-espacial e outro de natureza

fonológica.

Posteriormente, para lidar com a associação entre as informações

mantidas nos sistemas de suporte e promover sua integração com informações da

memória de longa duração, Baddeley, em 2000, inseriu um quarto componente no

modelo, denominado “buffer” episódico, que corresponderia a um sistema de

capacidade limitada, capaz de juntar a informação provinda dos sistemas

subsidiários (de outras modalidades sensoriais) e da memória de longo prazo, numa

representação episódica unitária e tornando-se consciente (Santos, 2004; Helene &

Xavier, 2003).

O sistema mais importante da memória operacional é a central executiva,

um sistema controlador da atenção e, possivelmente, da consciência, que não exibe

especificidade modal, possuindo capacidade atencional limitada e sendo

supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas (Baddeley,

1992). Parece ser responsável por selecionar estratégias, regular o fluxo de

informações, processar e arquivar informações e integrar as informações provindas

de diferentes fontes.

Os outros dois sub-sistemas são específicos para modalidades diferentes

de estímulos: a alça fonológica (codificando informações fonéticas) e o esboço

vísuo-espacial (codificando informações visuais e espaciais), com capacidades

limitadas, sendo subordinados à central executiva e por ela recrutados quando

necessário.

43

INTRODUÇÃO

Figura 1 – Modelo de memória operacional proposto por Baddeley. As áreas em branco

representam os componentes atencionais e de retenção temporária de informação, e as

áreas em cinza, os sistemas de retenção de longa duração. Extraído de Helene & Xavier,

2003.

1.9.2. Atenção

Os mecanismos envolvidos na atenção parecem depender do

funcionamento de uma rede nervosa que inclui tanto porções anteriores quanto

porções posteriores do sistema nervoso (Posner, et al.; 1990; 2000; Coawn et al,

1997). Os sistemas atencionais são integrados e compreendem: (1) rede de atenção

visual, (2) rede executiva e (3) rede de vigilância.

Estudos em primatas revelaram a implicação de pelo menos três áreas

encefálicas no controle do direcionamento da atenção para estímulos visuais: o

córtex parietal posterior, os colículos superiores e o núcleo pulvinar do tálamo

(Nahas et al., 2004). Resumidamente, nesta rede de atenção visual, o lobo parietal

posterior desengajaria a atenção visual do foco presente, os colículos superiores

promoveriam o movimento do foco atencional para o novo alvo e o pulvinar ajustaria

o foco de processamento para uma área restrita do campo visual ou para um

estímulo específico (Posner et al., 1994).

Por outro lado, existem evidências de que áreas do lobo frontal médio,

incluindo o giro cingulado anterior estão envolvidas na atenção, em uma rede

44

INTRODUÇÃO

executiva. Essa estrutura nervosa recebe aferências dopaminérgicas da área

tegmentar ventral, sendo conhecido que disfunções nessa projeção, como ocorre

nos pacientes esquizofrênicos e parkinsonianos, resultam em alterações atencionais

(Nahas et al., 2004).

Por fim, a rede de vigilância é representada pelos lobos frontal e parietal direitos. O lobo frontal direito parece modular os níveis de alerta pela modulação

dos níveis corticais de NA, já que drogas que prejudicam a transmissão

noradrenérgica interferem na manutenção dos níveis de alerta. O locus coeruleus

ativa por via noradrenérgica a rede de vigilância e, simultaneamente, o parietal, o

pulvinar e o colículo (rede de atenção visual). A rede de vigilância serviria para

manter a atenção para qualquer entrada (“input”) como sinal de alerta, e sua

ativação torna o cingulado anterior hipofuncionante, diminuindo assim a atividade

mental quando se aguarda sinais infreqüentes.

Dentre as funções citadas por Baddeley (1997) para a central executiva,

duas são de caráter eminentemente atencional: (1) a capacidade de coordenar o

desempenho concomitante em duas tarefas separadas e (2) a capacidade de

atender seletivamente a um estímulo, inibindo o efeito de outros (Nahas et al., 2004).

Os problemas de atenção evidenciados em crianças com TDAH estão mais

relacionados a sustentar a atenção, que segundo Barkley (2002), são secundários

ao déficit no controle inibitório do comportamento. Além disso, observa-se

diminuição do estado de alerta (Brendan, 2000; Fisher, 1998) e o processamento

lento da informação resultando em um tempo e ritmo de respostas motoras

deficientes (Morgan, 1999).

1.10. Tratamento com Estimulantes

O uso de psicoestimulantes é largamente empregado no tratamento tanto

de crianças e adolescentes quanto em adultos com TDAH. Após as observações

iniciais de Charles Bradley, 1937 (Solanto, 1998), de que a anfetamina racêmica

apresentava efeito terapêutico sobre o comportamento de crianças hiperativas,

inúmeros estudos tem atestado a eficácia dos psicoestimulantes em melhorar os

45

INTRODUÇÃO

sintomas centrais do TDAH. A literatura claramente apresenta como as medicações

de primeira escolha no TDAH (Greenhill et al., 1999).

Os psicoestimulantes aprovados pela U.S Food and Drug Administration

(FDA) incluem o metilfenidato (MFD), a dextroanfetamina e a pemolina de magnésio

(Spencer, 2003. No Brasil somente o MFD, disponível em formulações de liberação

imediata (Ritalina®) e de liberação prolongada (Concerta®, Ritalina LA®)

encontram-se disponíveis para uso clínico. Passaremos a descreve-lo como modelo

de uso dos psicoestimulantes.

1.10.1. Metilfenidato

O metilfenidato (MFD) é uma amina simpatomimética não-catecólica, dotada

de um núcleo piperidínico, cujos efeitos centrais são mais relevantes que os efeitos

periféricos ou “simpatomiméticos”. Apresenta rápida e excelente absorção por via

oral (80%), cruza facilmente a barreira hemato-encefálica e é completamente

depurada do plasma após 48 horas (Correia & Pastura, 2003).

O MFD de liberação imediata, cujas doses terapêuticas situam-se na faixa

de 0,3 a 1,0 mg/kg/dia (Correia Filho & Pastura, 2003), alcança concentrações

plasmáticas máximas em 1 a 2 horas e tem uma meia-vida curta de 2 a 3 horas,

requerendo deste modo, doses diárias múltiplas (Sadock & Sadock, 2002).

No sangue, o MFD e seus metabólitos são distribuídos 43% nos eritrócitos e

o restante livre no plasma, apresentando baixa ligação às proteínas plasmáticas

(15%) (Correia& Pastura, 2003).

A via predominante de biotransformação do MFD envolve sua oxidação e

subseqüente desesterificação a ácido ritalínico, metabólito inativo que é excretado

pelos rins, correspondendo a 80% da dose administrada. Após 48 horas de ingesta

cerca de 98% do fármaco foi excretado pela urina e o restante pelas fezes.

Quantidades insignificantes do fármaco inalterado são excretadas pelos rins

(Correia& Pastura, 2003).

46

INTRODUÇÃO

As formulações do MFD de liberação prolongada apresentam um perfil

farmacocinético diferenciado, e tem o dobro da meia-vida efetiva do MFD de

liberação imediata (Sadock & Sadock, 2002). Uma delas tem liberação em dois

pulsos, mimetizando o esquema do MFD de ação imediata dado duas vezes ao dia.

A outra (sistema OROS), com duração de efeito de 12 horas permite uma liberação

constante, evitando variações na concentração plasmática.

O MFD é um agente simpatomimético misto, o que significa que o mesmo é

capaz tanto de agir como agonista em receptores adrenérgicos (efeito direto), como

aumentar a liberação de catecolaminas (inclusive DA) armazenadas (efeito indireto).

As evidências sugerem que o efeito direto é menos importante. Quanto ao efeito

indireto, que parece ser predominante, este pode ser devido a duas ações do MFD:

um efeito “tipo-tiramina” e um efeito inibitório sobre os mecanismos centrais de

recaptação de NA e de DA (Solanto, 1998; Di Chiara, 1995; Arnsten, 1998; Barnett

et al, 2001).

Há controvérsias sobre qual destas ações do MFD contribui de forma mais

decisiva para seus efeitos farmacológicos centrais. A visão dominante, de que a

inibição do DAT seja o principal mecanismo de ação do MFD (Cooper et al, 1996;

Stahl, 1996; Solanto, 1998), foi parcialmente abalada pela descoberta de que

camundongos knock-out para ao gene do DAT, embora não respondam à cocaína, o

fazem de forma atenuada ao MFD, sugerindo a participação de outros sistemas,

provavelmente serotonérgicos, nos efeitos comportamentais do MFD (Quist &

Kennedy, 2001).

Os estudos mostram de maneira consistente que o MFD exerce efeito

significativo sobre os sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade,

evidenciados através da observação direta do comportamento ou através de

medidas quantitativas em testes padronizados (Morgan, 1999).

Em geral, o MFD tem efeito positivo sobre o estado de alerta, atenção,

coordenação motora, memória e a aprendizagem (Barkley, 1998), não estando ainda

totalmente esclarecido o mecanismo de ação central pelo qual o MFD promove

47

INTRODUÇÃO

simultaneamente redução na atividade motora e na impulsividade e melhora na

atenção (Sadock & Sadock, 2002).

Existe uma extensa literatura avaliando a eficácia e segurança do MFD no

tratamento de crianças e adolescentes em idade escolar com TDAH. De um modo

geral esses estudos demonstraram que cerca de 70% dos pacientes com TDAH

apresentaram resposta favorável, com melhoras no desempenho escolar, na

adaptação social e familiar e foram seguros após dois anos de uso (Greenhill, 1999;

MTA, 1999). A experiência do estudo MTA 1999, que comparou por 14 meses quatro

estratégias de tratamentos no controle dos sintomas do TDAH, ofereceu entre outras

evidências, que o tratamento farmacológico com MFD é eficaz e superior à terapia

comportamental no controle dos sintomas do TDAH.

48

2. OBJETIVOS

OBJETIVOS

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Examinar as funções cognitivas frontais, tais como memória operacional,

atenção e funções executivas, e também a memória de curto e longo prazo, em

crianças e adolescentes com o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH) antes e após tratamento farmacológico com metilfenidato.

2.2. Objetivos específicos

• Comparar o desempenho em teste de inteligência não verbal de crianças e

adolescentes com TDAH e controles pareados por idade, escolaridade, nível

sócio-econômico e desenvolvimento puberal.

• Comparar o desempenho escolar de crianças e adolescentes com TDAH e

controles pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e

desenvolvimento puberal.

• Examinar, por intermédio de avaliação neuropsicológica, o desempenho de

testes atencionais fonológicos e visuo-espaciais de crianças e adolescentes

com o diagnóstico de TDAH comparadas a crianças e adolescentes controles

pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e desenvolvimento

puberal.

• Examinar o desempenho da memória operacional de crianças e adolescentes

com TDAH comparados ao desempenho de crianças e adolescentes

controles pareados por idade, escolaridade, nível sócio-econômico e

desenvolvimento puberal.

• Examinar o perfil de desempenho de crianças e adolescentes com TDAH em

curva de posição serial de listas de palavras comparados ao desempenho de

50

OBJETIVOS

crianças e adolescentes controles pareados por idade, escolaridade, sócio-

econômico e desenvolvimento puberal.

• Comparar a utilização das escalas de Conners para pais e professores e a

escala SNAP-IV para pais e professores no rastreamento clínico de crianças e

adolescentes com TDAH.

• Comparar os resultados do rastreamento clínico realizado pela aplicação das

escalas para pais e professores de Conners e SNAP-IV com o diagnóstico

realizado por meio do DSM-IV.

• Examinar o efeito farmacológico do metilfenidato sobre as funções cognitivas

frontais de atenção, memória operacional e funções executivas em crianças e

adolescentes com o TDAH, avaliadas após tratamento por 6 e 12 meses.

• Examinar o efeito farmacológico do metilfenidato sobre a memória de curto e

longo-prazo em crianças e adolescentes com o TDAH, avaliadas após

tratamento por 6 e 12 meses.

51

3. MATERIAL E MÉTODOS

MATERIAL E MÉTODOS

3. MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Delineamento da pesquisa

Trata-se o presente estudo de um ensaio clínico, em crianças e

adolescentes em idade escolar com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção

e Hiperatividade (TDAH) provindas do atendimento de Ambulatório de Pediatria

Especializada em Dificuldades Escolares do Hospital Universitário Cassiano Antônio

de Moraes (HUCAM) do Centro de Ciências da Saúde (CCS) da Universidade

Federal do Espírito Santo (UFES), bem como de clínica particular especializada em

atendimento também em dificuldades escolares, cuja avaliação neuropsicológica,

composta por uma bateria extensa de testes cognitivos, foi inicialmente comparada

ao de crianças e adolescentes pareadas quanto à idade, grau de escolaridade, nível

sócio-econômico, origem geográfica, porém sem diagnóstico de TDAH, provindas de

escolas de rede pública e privada do município de Vitória/ES.

As crianças e adolescentes com diagnóstico firmado de TDAH, que

preencheram os critérios de inclusão e não apresentaram indicadores para exclusão

previamente estabelecidos, foram submetidas a tratamento com medicação

preconizada para este transtorno da infância e adolescência, o Metilfenidato (MFD),

por um período de 12 meses, sendo as mesmas avaliadas clinicamente e

neuropsicologicamente aos 6 meses e ao final do tratamento de 12 meses.

Este projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa do Centro de Ciência da Saúde da Universidade Federal do Espírito

Santo (Anexo I).

3.2. Amostras

3.2.1. Grupos experimentais

Duas amostras foram constituídas para o presente estudo:

53

MATERIAL E MÉTODOS

Grupo Controle: 39 crianças e adolescentes com idade entre 7 a 14 anos

provenientes de busca ativa em escolas da rede pública e

privada, de primeiro e segundo grau, do município de

Vitória/ES, entrevistadas entre o período de 2002 a 2004.

Grupo TDAH: 70 crianças e adolescentes com idade entre 7 a 14 anos

procedentes de Serviços de Atendimento em Saúde Pública,

em Ambulatório de Pediatria Especializada em Dificuldades

Escolares do HUCAM/CBM/UFES, ou Privada, em ambulatório

de Clínica Pediátrica também especializada em Dificuldades

Escolares, ambas sob a responsabilidade da presente

pesquisadora, com diagnóstico de TDAH, no período entre

2002 e 2004. Também foram incluídas neste grupo, crianças

ou adolescentes oriundas de busca ativa em escolas da rede

pública e privada, de primeiro e segundo grau, do município de

Vitória/ES, também no período de 2002 a 2004, que

preencheram critérios diagnósticos para TDAH. Cumpre

mencionar que estas crianças e adolescentes não deveriam

ter sido submetidas a tratamento farmacológico prévio.

Em decorrência dos testes neuropsicológicos, que serão detalhados mais

adiante, sofrerem influência da escolaridade e o seu desempenho ser diferente de

acordo com a etapa do desenvolvimento cognitivo da criança, os sujeitos

experimentais de ambos os grupos controle e TDAH foram ainda subdivididos em

quatro subgrupos, sendo distribuídos de acordo com a faixa etária (7 a 11 ou 12 a 14

anos), nível de escolaridade e características sexuais secundárias de Tanner

(Tanner, 1966; 1976).

1. Controle criança (7 – 11 anos)

2. Controle adolescente (12 – 14 anos)

3. TDAH criança (7 – 11 anos)

4. TDAH adolescente (12 – 14 anos)

A constituição do grupo controle foi feita por pareamento por idade, sexo,

escolaridade, nível intelectual e classes socioeconômicas, de crianças e

54

MATERIAL E MÉTODOS

adolescentes com diagnóstico de TDAH procedentes de duas escolas públicas e

duas privadas, ou seja, cada sujeito com TDAH foi pareado com um sujeito sem

TDAH da mesma escola e com características semelhantes. Ressalte-se que a

seleção das crianças e adolescentes do grupo controle também seguiu os mesmos

critérios de inclusão e de exclusão, que serão descritos mais adiante, observados

para as crianças do grupo TDAH.

A seleção dos sujeitos nas escolas foi feita a partir de uma avaliação inicial

com o professor, utilizando-se escalas específicas para evidenciar desordens de

atenção como instrumentos de triagem para o TDAH (Barkley A. R., 1998). Os casos

com suspeita de dificuldades de atenção eram encaminhados para avaliação

diagnóstica nos ambulatórios da rede pública ou privada.

O atendimento médico foi realizado no Ambulatório Pediátrico de

Dificuldades Escolares do HUCAM/CBM/UFES, semanalmente, pela manhã e na

clínica privada, à tarde, mediante encaminhamento médico.

As avaliações neuropsicológicas foram feitas no ambulatório do Programa

de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas, com uma freqüência de duas vezes por

semana, sempre no período da tarde. Neste local e horário as salas de atendimento

estavam totalmente disponíveis e com pouquíssimo fluxo de pessoal, requisitos

indispensáveis para a avaliação neuropsicológica, sobretudo da atenção.

Para participar do estudo os pacientes obedeceram a critérios de inclusão e

exclusão, de forma que os grupos fossem os mais semelhantes possíveis.

3.2.2. Critérios de inclusão 1. Crianças e adolescentes, com idade entre 7 – 14 anos inclusive, de 1º e 2º

graus de escolaridade, de ambos os sexos, atendidas em regime

ambulatorial.

2. Diagnóstico firmado de TDAH, baseados em roteiro de entrevista proposta

pelo Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais (DSM-IV)

(American Psychiatric Association, 1994).

55

MATERIAL E MÉTODOS

3. Nível intelectual médio ou superior à média, avaliado pelo teste de RAVEN.

4. Exame neurológico tradicional (ENT) normal (Diament & Cypel, 2005).

5. Consentimento dos pais após as informações e concordância da criança em

participar da pesquisa.

3.2.3. Critérios de exclusão Foram excluídos os pacientes com os estados fisiológicos ou condições médicas

concomitantes a seguir:

1. Uso continuado de qualquer medicação psicotrópica nos últimos seis meses,

inclusive o MFD.

2. História de intolerância ao MFD.

3. Doenças neurológicas.

4. Doenças médicas: cardiovasculares, endócrinas, hepáticas, renais,

pulmonares, visuais e auditivas.

5. TDAH em comorbidades com: Transtorno do Humor Bipolar, Transtorno de

Conduta, Transtorno Obsessivo Compulsivo, Transtornos de Tiques,

Ansiedade e Depressão.

6. Distúrbios da Aprendizagem.

7. Nível intelectual inferior à média, avaliado pelo teste de RAVEN.

8. ENT alterado.

9. Deficiência mental grave.

10. Graves distúrbios comportamentais.

11. Suspeita de interferência emocional por desestrutura familiar.

12. Suspeita de interferência pedagógica (ou seja, presença de critérios do DSM-

IV exclusivamente na entrevista com professores).

13. Trauma craniano com perda de consciência.

14. Abuso e dependência de substâncias.

15. Esquizofrenia.

16. Dificuldades significativas de nascimento e do neurodesenvolvimento.

A maioria dos pacientes do grupo TDAH demonstrou disponibilidade para

serem avaliados, e consideraram a avaliação neuropsicológica e o fornecimento

56

MATERIAL E MÉTODOS

gratuito da medicação como fatores de motivação na pesquisa. A aderência inicial

ao tratamento foi muito boa neste grupo, em torno de 99%.

No grupo controle, muitas crianças e adolescentes não retornaram (70

crianças), por motivos diversos, como, incompatibilidade de horários das crianças ou

dos pais para as avaliações, avaliações prolongadas e uma demanda muito grande

de atendimento. Para contornar esta dificuldade, estabeleceu-se atendimento e

horário individualizado conforme disponibilidade do pesquisador.

3.3. Procedimentos diagnósticos

Conforme anteriormente mencionado, os pacientes encaminhados para a

pesquisa foram previamente selecionados nos ambulatórios público ou privados de

atendimento de saúde e nas escolas. O procedimento inicial incluiu informações e

consentimento, sendo de caráter eliminatório. Foi elaborada uma carta de

Informação à escola (Anexo II) e os pais que concordaram em participar da pesquisa

assinavam o termo de consentimento (Anexo III).

3.3.1. Na Unidade de Saúde ou no Consultório

O processo de avaliação diagnóstica envolveu, necessariamente, a coleta

de dados com os pais (usualmente a mãe), a criança e o adolescente e com a

escola. Todos os grupos experimentais passaram pelo mesmo processo de

avaliação, ocorrendo em três estágios.

1º Estágio: Triagem

Na triagem foram utilizadas, como instrumentos para medidas de

desatenção e hiperatividade ou impulsividade, as escalas SNAP IV de Swanson et

al. (2001) (Anexo IV) e de CONNERS, traduzidas e validadas nas versões para pais

(Anexo V) e professores (Anexo VI) que serão descritas logo abaixo.

57

MATERIAL E MÉTODOS

Estas escalas foram utilizadas para gerar pontuações em três subescalas:

de atenção, de hiperatividade ou impulsividade e de conduta. Essas pontuações são

decorrentes das observações diretas do comportamento da criança em casa ou na

sala de aula. A escala de Swanson, Nolam e Pelham, em sua versão revisada

(SNAP IV) utilizada neste estudo consistiu de 26 itens, incluindo os dezoitos

sintomas de TDAH e oito sintomas do Transtorno Opositor Desafiador (TOD)

especificados no DSM-IV, a de CONNERS de 42 e 40 itens, nas versões para pais e

professores, respectivamente; relacionados aos comportamentos observados.

Além da aplicação destas escalas, eram feitas análises do material escolar,

quando necessário. A coleta de informações atuais ou passadas na escola foi feita

através das observações do professor, resultados em testes de desempenho e

registro de notas.

2º Estágio: Diagnóstico

Foram coletadas informações sobre a história clínica e familiar da criança e

do adolescente, através de entrevista com os pais ou responsáveis.

Informações abrangentes sobre o estado geral de saúde, avaliação dos

sistemas sensoriais, desenvolvimento neuropsicomotor, desenvolvimento cognitivo e

o funcionamento escolar, predisposições familiares para distúrbios comportamentais,

como depressão, ansiedade e hiperatividade, fatores de risco (tais como condições

pré-natais a anormalidades físicas), coordenação motora deficiente, comportamento

sócio-emocional e o relacionamento da criança no grupo familiar, foram coletados e

analisados como ponto referencial no diagnóstico diferencial (Anexo VII).

As preocupações dos pais foram comparadas com os critérios do DSM-IV

para o TDAH, e com outros critérios do DSM-IV para investigar possíveis condições

co-mórbidas, como, TOD, transtorno de conduta, depressão, transtorno obsessivo

compulsivo, transtorno do humor bipolar e ansiedade.

58

MATERIAL E MÉTODOS

Na suspeita de condições co-mórbidas consideradas de exclusão para o

presente estudo, a criança ou adolescente era encaminhada para uma avaliação

com o psiquiatra da infância e adolescência.

Havendo a suspeita clínica de TDAH os critérios diagnósticos do DSM-IV

eram aplicados para confirmação diagnóstica.

Foi feita também uma entrevista com a criança ou adolescente, através de

coleta direta de informações e observações do comportamento, avaliando sua visão

sobre a presença dos sintomas da doença.

Um dos objetivos desta entrevista foi o de excluir outros distúrbios como a

psicose, determinar a disposição da criança ou adolescente para conversar, e obter

o máximo possível de informações sobre como ela vê sua escola, sua casa e sua

vida social, além de iniciar um bom relacionamento com ela, necessária à aderência

ao tratamento.

A seguir, foi realizado exame físico (Anexo VIII) completo e exame

neurológico de rotina (ENT) (Anexo IX), com o objetivo de identificar alterações

físicas e/ou neurológicas que pudessem mimetizar o TDAH ou comprometer o

desempenho cognitivo.

Nas consultas subseqüentes, foram realizadas avaliações intermediárias, que

incluíram o exame dos sinais vitais, avaliação cárdio-pulmonar e abdominal,

monitoração do crescimento ponderal e estatural, estado nutricional, e qualquer

outra avaliação que o pesquisador julgasse apropriada, com base no estado clínico

do paciente por ocasião da consulta.

Todas as informações, resultados de exames e avaliações dos pacientes

ficaram registrados em prontuário próprio do núcleo de pesquisa.

59

MATERIAL E MÉTODOS

3º Estágio: Diagnósticos complementares Avaliações complementares com outros profissionais e outras

especialidades médicas foram necessárias. Inicialmente, uma avaliação das

capacidades auditiva e visual foi realizada em todos os pacientes, já que déficits

atentivos podem ocorrer na vigência de déficits sensoriais, além de serem

imprescindíveis antes da avaliação neuropsicológica.

Como já mencionado, o TDAH em comorbidades com doenças psiquiátricas

mais prevalentes como Transtorno do humor bipolar, Transtorno de conduta,

Transtorno obsessivo-compulsivo, Ansiedade e Depressão detectadas na entrevista

com os pais ou com a criança foram acompanhados pelo psiquiatra da infância e

adolescência.

A avaliação psicopedagógica foi realizada nos casos de TDAH em

comorbidade com transtornos da aprendizagem.

A avaliação psicológica foi solicitada quando se observou que os sintomas

apresentados eram conseqüentes a comportamentos reativos ou respostas à outra

determinada situação.

Todas as crianças ou adolescentes foram submetidos a exames

laboratoriais de rotina que serão detalhadas a seguir com o objetivo de excluir

patologias pré-existentes ou detectar anormalidades laboratoriais clinicamente

significativas que interferissem na terapêutica farmacológica.

Nos grupos estudados foram realizadas avaliações neuropsicológicas que,

analisadas juntamente com o exame clínico, os critérios diagnósticos do DSM-IV e

as escalas ou questionários para pais e professores, trouxeram benefícios ao

processo diagnóstico.

Ocorrendo discordâncias entre os diagnósticos encontrados nos estágios

anteriores do processo, a prioridade será dada ao diagnóstico feito pela entrevista

clínica (DSM-IV) (Rohde, 2002).

60

MATERIAL E MÉTODOS

3.3.2. Na escola

A criança ou adolescente proveniente das escolas por intermédio de busca

ativa passou por uma ordem inicial de avaliação diferente:

1. Contato com as escolas para exposição do projeto.

2. Aplicação, na escola, da versão para professores das escalas de avaliação

(SNAP IV e CONNERS), para seleção de pacientes com o perfil desejado.

3. Reuniões com grupos de pais na escola, para informações sobre o estudo.

4. Aplicação individual, na própria escola, da versão para pais das escalas

SNAP IV e CONNERS.

5. Encaminhamento dos pacientes selecionados, para coleta de informações do

histórico médico e avaliação diagnóstica (critérios diagnósticos pelo DSM-

IV), na Unidade de Saúde (HUCAM) ou no consultório, seguindo a partir daí,

a mesma seqüência das crianças admitidas por encaminhamento direto ao

ambulatório, ou seja,

6. Avaliação especializada.

7. Coleta de exames laboratoriais.

8. Aplicação de testes neuropsicológicos.

3.3.3. Escala de CONNERS versão para pais

Segundo Barkley, 1990, são usadas correntemente três versões da escala

de Conners para pais: (1) a escala original de 93 itens de Conners, 1970; (2) a

versão revisada de 48 itens Conners Parent Rating Scale-Revised, CPRS-R; de

Goyette et al., 1978 e (3) a de 10 itens, “Abbreviated Symptom Questionnaire” ASQ,

de Goyette et al., 1978. A escala revisada de 48 itens é útil na avaliação de

distúrbios de conduta, distúrbios psicossomáticos, distúrbios de aprendizagem,

impulsividade, hiperatividade, depressão e ansiedade. É aplicável a crianças e

adolescentes em idades de 3 a 17 anos. Pesquisas recentes demonstram que é

uma escala sensível também para a avaliação dos efeitos de drogas

psicoestimulantes (Barkley, 1990).

61

MATERIAL E MÉTODOS

No presente estudo foi empregado a versão brasileira da escala de Conners

(Escala Abreviada de Conners), que foi validada por Barbosa e Gouveia em 1997

(Gaião & Barbosa, 2003). A escala índice de hiperatividade para os pais consta de

13 itens, e para os professores, de 17 itens. Cada item descreve uma característica

da criança hiperativa, que os pais e professores devem avaliar. Para cada item

existem quatro opções: 0 = nunca, 1 = às vezes, 2 = freqüentemente e 3 = sempre.

A soma total de pontos para os pais é 39 e, para os professores, 51. O ponto de

corte (cut-off) para os professores é 16, enquanto para os pais é 14 (Gaião &

Barbosa, 2003; Rohde et al., 2003).

3.3.4. Escala de CONNERS versão para professores

Segundo Barkley, 1990, existem pelo menos quatro versões da escala de

Conners para professores em uso corrente: (1) a versão original de Conners (1969,

1973), (2) a forma revisada CTRS-R; de Goyette et al. (1978); (3) o “Abbreviated

Symptom Questionaire” (ASQ), ou “Index” de Hiperatividade de Goyette et al. (1978);

(4) “Iowa Conners Teacher Rating Scale” de Loney e Milich (1982) e (5) “Conners

Abbreviated Teacher Rating Scale” (CATRS-10). Estas escalas variam

primariamente conforme o número de itens em relação à escala original. Em 1978, a

escala original de 39 itens foi reduzida para 28, produzindo a CTRS-R de Goyette et

al. (1978) que é útil na avaliação de problemas de conduta e Hiperatividade,

aplicável a crianças e adolescentes em idade de 3 a 17 anos. A escala original foi

inicialmente desenvolvida para avaliar os efeitos de drogas psicoestimulantes em

crianças hiperativas e diferenciar a criança hiperativa da que não apresenta

hiperatividade. Os fatores avaliados incluem: hiperatividade, desordens de conduta,

distúrbios emocionais, ansiedade, etc. (Barkley, 1990).

Conforme mencionado acima, foi empregada neste estudo a versão

brasileira da escala de Conners (Escala Abreviada de Conners), validada por

Barbosa e Gouveia em 1997. O fator hiperatividade da escala de Conners para pais

e Professores é considerado um instrumento capaz de quantificar a conduta

hipercinética com confiabilidade, boa consistência interna e validade de constructo

(Barbosa et al.,1997).

62

MATERIAL E MÉTODOS

3.3.5. Escala SNAP- IV versão para pais e professores

A Escala SNAP-IV é uma revisão do questionário de Swanson, Nolam e

Pelham (SNAP) conforme citado no (MTA Cooperative Group, 1999) Os itens são

derivados dos critérios do DSM-IV (1994) para o TDAH, sendo distribuídos em duas

subescalas: desatenção (itens de 1 – 9) e hiperatividade (itens de 10 – 18). Também

foram incluídos do DSM-IV os critérios do Comportamento Opositor Desafiante (itens

19 – 26), muito comuns em crianças com TDAH.

A escala SNAP-IV tem uma pontuação que varia de 0 a 3 pontos por itens, 0

= nunca, 1 = às vezes, 2 = freqüentemente e 3 = sempre. A soma total de pontos é

efetuada em cada domínio específico: desatenção, hiperatividade/impulsividade e

transtorno opositor desafiador (TOD), e divide-se o total de pontos pelo número de

itens neste mesmo domínio. O escore em cada subescala é expressa, portanto, pela

média. O ponto de corte (cut-off) em cada subescala correspondente para

professores é: desatenção (2.56), hiperatividade/impulsividade (1.78) e TOD (1.38);

e para pais é: desatenção (1.78), hiperatividade/impulsividade (1.44) e TOD (1.88).

3.4. Avaliações laboratoriais

Os exames laboratoriais foram realizados no laboratório de análises clínicas

do HUCAM e em laboratórios particulares.

As seguintes avaliações laboratoriais foram executadas neste estudo:

• Hematologia (contagem de eritrócitos, hemoglobina, hematócrito,

contagem total e diferencial de leucócitos e contagem de plaquetas);

• Bioquímica do sangue (glicose, transminase glutâmico oxalacética -

TGO, transaminase glutâmico pirúvica - TGP, fosfatase alcalina, gama

glutamil-transferase – gama GT, bilirrubinas, creatinina, uréia);

• Hormônios (tiroxina -T4 livre, hormônio tireoestimulante - TSH);

• Urinálise;

63

MATERIAL E MÉTODOS

• Exame Parasitológico de Fezes;

• Eletrocardiograma (ECG) realizado obrigatoriamente nos pacientes com

diagnóstico de TDAH e antecedentes cardiovasculares e naqueles com

alterações cardiológicas ao exame físico;

3.5. Tratamento farmacológico

O metilfenidato (MFD) na concentração de 10 mg por comprimido,

produzido pelo laboratório NOVARTIS Biociências S. A., São Paulo, Brasil, e

distribuído no estado do Espírito Santo pela BENEMED (Benefícios em

Medicamentos, Vitória, E.S.), obtido com financiamento de projeto de pesquisa pelo

Fundo de Apoio à Ciência e Tecnologia da Prefeitura Municipal de Vitória (FACITEC)

foi fornecido gratuitamente àqueles pacientes atendidos no ambulatório público de

Pediatria do HUCAM/UFES. Os pacientes atendidos na clínica privada fizeram a

aquisição própria considerando a viabilidade financeira dos mesmos.

No grupo TDAH o tratamento com o metilfenidato (MFD) foi iniciado após a

primeira avaliação neuropsicológica que será descrita na sessão seguinte. O MFD

foi administrado por via oral, nas doses de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia conforme resposta

terapêutica e tolerância medicamentosa, dividida em duas tomadas, após o café da

manhã e almoço (Spencer, 2002; Correia e Pastura, 2003), durante doze meses.

Foi concedida pausa terapêutica nos finais de semana, feriados e recesso

escolar nos casos acompanhados de efeitos adversos como, tiques, cefaléia

recorrente, anorexia com perda ponderal significativa, visando a aderência ao

tratamento.

O MFD foi iniciado na dose de 0,3 mg/kg/dia na primeira semana, 0,6

mg/kg/dia na segunda e 0,9 mg/kg/dia na terceira, a menos que efeitos adversos

impedissem o aumento progressivo das doses. Cumpre mencionar que embora

tenham ocorrido efeitos adversos ao MFD, não houve necessidade, entretanto, de

suspensão do medicamento.

64

MATERIAL E MÉTODOS

A dose ótima do MFD foi identificada pela análise dos efeitos clínicos e

efeitos adversos, iniciando-se o tratamento com pequenas doses e aumentando

gradualmente até a dose ideal. Uma vez determinada a dose individual eficaz e bem

tolerada, que variou de 0,6 a 0,9 mg/kg/dia, a mesma foi mantida durante o

tratamento, com ajustes periódicos, usando sempre as observações informadas

(feedback) pelos pais e professores (Vitiello, 2001).

Nas avaliações neuropsicológicas realizadas aos 6 e 12 meses, o MFD foi

administrado ao paciente no próprio ambulatório noventa minutos antes da aplicação

dos testes cognitivos. A dose média empregada do MFD foi de 0,3 a 0,45

mg/kg/dose, respeitando a dose máxima de 20 mg por administração.

A aderência ao tratamento foi verificada nas consultas intermediárias,

realizadas mensalmente, através de entrevistas com os pais e/ou responsáveis.

Nestas ocasiões era mensurada a eficácia medicamentosa através da investigação

sobre o controle dos sintomas centrais do TDAH: hiperatividade, impulsividade e

desatenção com os pais, e indiretamente com os professores.

3.6. Avaliação neuropsicológica

O exame neuropsicológico foi aplicado inicialmente nos dois grupos

experimentais, controle e TDAH, visando o estabelecimento de uma linha de base

para o acompanhamento evolutivo após a intervenção terapêutica no grupo TDAH.

Utilizaram-se testes específicos para avaliar aspectos diversos de várias funções

cognitivas, particularmente as frontais.

No grupo TDAH, a avaliação neuropsicológica foi realizada antes, com seis

e doze meses de tratamento com o MFD como foi descrito acima. O grupo controle

foi submetido somente à avaliação neuropsicológica inicial. Cumpre mencionar que

se pretendeu fazer as avaliações neuropsicológicas também do grupo controle em

seguimento de 6 e 12 meses, porém mostrou-se absolutamente inviável visto o não

retorno ou a completa indisponibilidade dos voluntários para as mesmas.

65

MATERIAL E MÉTODOS

Como já foi mencionado, no dia da avaliação neuropsicológica das crianças

ou adolescentes do grupo TDAH o medicamento (MFD) foi administrado ao paciente

no próprio ambulatório, e procedia-se à avaliação noventa minutos após a sua

ingestão, podendo estender-se por até 2 horas (Tannock et al., 1995).

A aplicação dos testes foi feita em três ou quatro sessões, com duração

média de 40 a 50 minutos, obedecendo a uma ordem que alternava tarefas verbais,

gráficas ou de execução, conforme o tempo de realização de cada tarefa, para evitar

a fadiga e comprometer o desempenho do teste.

Os testes foram aplicados sem interrupção, no período da tarde, em

ambiente silencioso e somente com a presença do examinando e do pesquisador.

Entretanto, em muitas ocasiões foi necessário o reagendamento das avaliações, em

função das dificuldades em introduzir na rotina de serviços públicos ambulatoriais a

aplicação de baterias neuropsicológicas.

3.7. Testes neuropsicológicos

Conforme sugere Lezak (1995), baterias flexíveis são propostas mais

adequadas para detectar prejuízos. Assim, foi selecionado um conjunto de testes

sensíveis para detectar possíveis alterações cognitivas, particularmente aquelas

relacionadas a áreas frontais.

A investigação dos níveis de funcionamento cognitivo foi feita através da

avaliação do nível intelectual, do desempenho escolar: leitura, escrita e matemática,

das funções executivas, em especial da memória operacional, das funções

atencionais, funções motoras e da memória.

A seleção dos testes baseou-se em dados da literatura, validados ou

adaptados para a língua portuguesa, conforme serão detalhados e a seguir

resumidos na tabela 2 (pág. 76).

66

MATERIAL E MÉTODOS

3.7.1. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, escalas geral e especial

Trata-se de um teste de fácil aplicação, não requer limite de tempo para sua

execução, linguagem ou habilidades acadêmicas para o seu sucesso.

O teste das Matrizes Progressivas de Raven apresenta três escalas: Padrão

(“Standard”), Colorida e Avançada. As Matrizes Progressivas Padrão são conhecidas

no Brasil como Escala Geral. A Escala foi planejada para abranger todas as faixas

do desenvolvimento intelectual, desde o momento em que a criança é capaz de

compreender a idéia de encontrar o pedaço que falta para completar um desenho.

Foi complementada posteriormente através do desenvolvimento das Séries

Coloridas (Angelini et al., 1999) e Avançadas (Raven, 2001). Destina-se

principalmente a sujeitos de 12 a 65 anos. É dividida em 5 séries, de 12 problemas

cada: A, B, C, D e E. Cada série começa com um problema, tanto quanto possível,

auto-evidente e desenvolve um tema que se torna progressivamente mais difícil

(Angelini et al., 1999).

As Matrizes Progressivas Coloridas são conhecidas no Brasil como Escala

Especial. Esta Escala foi construída para avaliar em maior detalhe os processos

intelectuais de crianças na faixa de 5 a 11 anos, deficientes mentais e pessoas

idosas. É dividida em três séries: A, Ab e B, cada uma com 12 problemas. As séries

A e B são as mesmas da Escala Padrão e a Ab é uma série intermediária entre

essas duas (Angelini et al., 1999). Os problemas desta escala são impressos com

fundo colorido vivo.

As Matrizes Progressivas Avançadas destinam-se a sujeitos maiores de 11

anos, com inteligência superior à média, sendo mais utilizada para universitários.

O teste das Matrizes Progressivas de Raven, escalas geral e especial, foi

aplicado neste estudo, individualmente, para medir o nível de desenvolvimento das

habilidades intelectuais da criança e do adolescente, sendo selecionadas as

crianças ou adolescentes com nível intelectual médio ou superior à média, e sendo

excluídas aquelas que apresentassem desempenho comprometido neste teste.

67

MATERIAL E MÉTODOS

3.7.2. Teste de Desempenho Escolar (TDE)

O Teste de Desempenho Escolar (TDE) foi desenvolvido e fundamentado a

partir da realidade escolar brasileira (Stein, 1994). O teste é indicado para a

avaliação do desempenho de alunos em escolas, a fim de dimensionar quais áreas

da aprendizagem apresentam eventuais dificuldades pedagógicas e/ou didáticas. O

TDE é composto por três subtestes: de escrita, aritmética e leitura.

Cada um dos subtestes apresenta uma escala de itens em ordem crescente

de dificuldades, que são apresentadas ao examinando independente de sua série,

uma vez que este pode interromper o subteste assim que os itens apresentados em

determinado nível da escala forem impossíveis de serem resolvidos pelo

examinando.

O subteste Escrita é composto pela escrita do próprio nome e de palavras

isoladas apresentadas sob a forma de ditado; no subteste Aritmética o examinando

deve efetuar cálculos de operações aritméticas por escrito e solução oral de

problemas; e na Leitura fazer o reconhecimento de palavras isoladas do contexto.

O teste é destinado a alunos da 1ª a 6ª série do ensino fundamental,

podendo ser utilizado com reservas para a 7ª e 8ª séries. Sua aplicação foi

individual, e o tempo médio de duração foi de 30 a 40 minutos.

3.7.3. Testes de avaliação da memória operacional, funções executivas, flexibilidade cognitiva, atenção e memória.

Foram selecionados testes para avaliar os componentes da memória

operacional segundo o modelo de memória operacional proposto por Baddeley &

Hitch (1974), e revisado por Baddeley em 2000. Os testes abaixo relacionados foram

utilizados para avaliar a memória operacional em relação a seus diferentes

componentes: alça fonológica, esboço vísuo-espacial e processos executivos.

68

MATERIAL E MÉTODOS

3.7.3.1. Teste de Repetição de Dígitos em ordem direta e inversa (“digit span forward”, “digit span backward”)

O subteste Números (ou “Span” de dígitos) da bateria Wechsler de memória

e inteligência (WISC – III E WAIS III) (1991), é largamente utilizado para medir a alça

fonológica da memória operacional de retenção de curto prazo (Thornidike, Hagen e

Sattler, 1986 apud Santos & De Mello, 2004). Compreendem dois testes diferentes,

dígitos direto e inverso, aplicado oralmente, em duas diferentes etapas. Na primeira,

dígitos em ordem direta, é apresentada uma seqüência de números que variam de 3

a 8 dígitos, sendo solicitado ao indivíduo que repita cada série, permitindo serem

avaliadas a aprendizagem e memória, em conjunto com a habilidade em processos

seqüenciais. Segundo Lezak (1995), a repetição de dígitos na ordem direta também

avalia a eficiência atencional (i.e., liberdade de distratibilidade).

Na segunda etapa, dígitos em ordem inversa, a seqüência de números varia

de 2 a 8 dígitos e deve ser invocada inversamente. Este teste envolve processos

cognitivos mais complexos. O entrevistado é avaliado segundo sua capacidade de

inversão de seqüência, flexibilidade, tolerância ao estresse e concentração (Mäder et

al., 2004). A invocação inversa dos dígitos possibilita a avaliação do componente

Executivo Central da memória operacional (Thornidike, Hagen e Sattler, 1986 apud

Santos & De Mello, 2004)

3.7.3.2. Teste brasileiro de repetição de pseudopalavras para crianças – BCPR

O BCPR (Santos & Bueno, 1999) é a versão em língua portuguesa do

“Children’s test of nonword repetition” (CNRep) (Gathercole et al.; 1994). O teste

consiste de 40 pseudopalavras distribuídas em grupos de 10 itens por coluna, de 2,

3, 4, e 5 sílabas, apresentadas na mesma seqüência ao sujeito. O pesquisador

pronuncia a palavra, tendo o cuidado para cobrir os lábios com uma folha de papel,

evitando assim sua leitura labial e solicita à criança para repeti-la imediatamente. Os

erros são classificados como de substituição, exclusão, inserção, transposição,

lexicalização ou híbridos. Como a forma fonológica das pseudopalavras é

69

MATERIAL E MÉTODOS

necessariamente não familiar à criança, ela depende da capacidade de seu sistema

fonológico de memória para armazenar temporariamente e manter a seqüência

fonológica e articulatória original (Gathercole,1995 apud Santos & Bueno, 1999).

3.7.3.3. Blocos de Corsi ordem direta e inversa

Os Blocos de Corsi, descritos por B. Milner (1971) (Lezak, 1995), consistem

de dez cubos randomicamente ordenados em um tabuleiro. O examinador bate

levemente nos cubos numa seqüência programada e o examinando tenta repetir o

procedimento na mesma ordem. O teste pode ser aplicado tanto na ordem direta

quanto na inversa, em seqüências crescentes de complexidade, até o examinando

alcançar o máximo de repetições dos cubos na localização espacial (Lezak, 1995). O

teste envolve a apresentação de informação vísuo-espacial abstrata na recordação

imediata e reconhecimento. É uma tarefa que avalia a amplitude vísuo-espacial

atencional (ordem direta e inversa), o esboço vísuo-espacial da memória operacional

(ordem direta) e processos executivos (ordem inversa) (Milner, 1971, apud Santos &

De Mello, 2004).

3.7.3.4. Teste de Cartões de Wisconsin (WCST)

Segundo Spreen & Strauss (1998) este teste foi desenvolvido por Berg &

Grant (Berg, 1948; Garnt & Berg, 1948) para avaliar a habilidade de formar conceitos

abstratos, de usar estratégias cognitivas em resposta a mudanças de contingências

ambientais. É considerada uma medida de funções executivas que requer

estratégias de planejamento, organização, comportamentos direcionados a metas,

habilidade para modular uma resposta impulsiva e mudar de estratégias eficazes de

aprendizagem (Heaton et al, 1993).

O teste consiste de quatro cartões estímulo que são colocados em frente ao

sujeito, o primeiro com um triângulo vermelho, o segundo com 2 estrelas verdes, o

terceiro com 3 cruzes amarelas e o quarto com 4 círculos azuis. São dados ao

sujeito dois baralhos com 64 cartões respostas em cada um, contendo figuras

70

MATERIAL E MÉTODOS

similares às do cartão estímulo, variando na cor, forma geométrica e números. O

sujeito é orientado a parear cada cartão do baralho com um dos quatros cartões

estímulo, organizando-os em pilhas, abaixo deles, e aguardar a resposta do

aplicador, se sua escolha foi correta ou errada. O sujeito usa a informação do

aplicador e tenta parear um maior número possível de cartões corretamente. É

requerido do sujeito classificar os cartões respostas inicialmente pela cor, e após 10

respostas consecutivas respondidas corretamente em cada categoria, o princípio é

mudado para forma e depois para números, retornando mais uma vez para cor. O

procedimento continua até o sujeito completar as seis categorias (cor, forma,

números, cor, forma, números), ou antes, caso tenham sido esgotados os 128

cartões. Os escores do teste são analisados de acordo com: o número de categorias

completadas, a porcentagem de erros, porcentagem de respostas perseverativas,

porcentagem de respostas não-perseverativas e a capacidade em manter o “set”

(meta).

3.7.3.5. Teste de Construção de Trilhas – partes A e B (Trail

Making Test A e B, Army Individual Test Battery, 1944)

O teste de construção de trilhas partes A e B é um teste de atenção visual,

de velocidade psicomotora, destreza manual e de flexibilidade mental, largamente

usado, de fácil aplicação e alta sensibilidade para identificar danos cerebrais. Este

teste é originalmente parte da bateria de testes individuais da força armada

americana (“Army Individual Test Battery”, 1944), e requer a ligação de 25 círculos,

distribuídos randomicamente em uma folha de papel e numerados de 1 a 25, que

devem ser conectados em ordem numérica crescente (Trilha A) (Lezak, 1995).

A trilha B é composta de por 25 círculos numerados de 1 a 13 e por letras

de A a L, que devem ser conectados alternando números e letras, em série

ascendente (1 – A, 2 – B, 3 – C). O teste não é interrompido antes de seu final, não

importando a dificuldade encontrada ou o número de erros cometidos. Tanto para o

teste de trilhas A quanto o B, os escores registrados são o tempo expresso em

segundos e o número de erros cometidos. Utilizam-se atualmente segundo Lezak

(1995) os mesmos escores preconizados por Reitan (1985, 1988) ou seja, 40 e 90

71

MATERIAL E MÉTODOS

segundos nas partes A e B, respectivamente. Spreen & Strauss (1998)

apresentaram dados normativos para crianças e adolescentes na faixa etária de 6 a

15 anos.

A parte B é mais complexa que a parte A, por tratar-se de tarefa cognitiva

mais complexa, e também devido a um maior controle da velocidade motora e

perceptual (Lezak, 1995). Os processos de mudanças de estratégias e de

flexibilidade cognitiva avaliados na trilha B referem-se mais à função executiva,

entretanto, também o componente de alternância atencional pode ser avaliado.

3.7.3.6. Teste de substituição de dígitos para símbolos – CÓDIGO B

O subteste de substituição de dígitos para símbolos da bateria de

inteligência para crianças WISC III (Wechsler, 1991) consiste de quatro fileiras

contendo 100 pequenos quadrados em branco, cada um pareado com um número

randomicamente alocado de 1 a 9. Acima destas fileiras está impresso uma legenda

pareando cada número com diferentes símbolos.

Após um treino nos primeiros sete quadrados, o examinando é orientado a

preencher os quadrados em branco com símbolos que estão pareados com os

números correspondentes, acima exposto na legenda, o mais rápido possível, em

120 segundos. Os escores são os números de quadrados preenchidos

corretamente. Este teste avalia a destreza vísuo-motora, velocidade de resposta,

atenção seletiva e sustentada, organização perceptual (Lezak, 1995).

3.7.3.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos (“Symbol Digit Modalities Test”, SDMT).

Este teste foi desenvolvido por Aaron Smith, 1982, como uma medida de

avaliação de disfunção cerebral em crianças e adultos (Spreen & Strauss, 1998). É

similar ao subteste de substituição de dígitos para símbolos do WISC III, mas reverte

72

MATERIAL E MÉTODOS

a apresentação do material, ou seja, os símbolos são impressos e os números serão

escritos pelo examinando. Também como no teste de substituição de dígitos para

símbolos, o teste é aplicado em 120 segundos, fazendo a substituição do símbolo

pelo número correspondente. O escore é o número de substituições corretas. Este

teste permite mensurar primariamente o aspecto do rastreamento atencional e a

varredura visual, a destreza vísuo-motora, atenção seletiva e sustentada e

organização perceptual (Lezak, 1995).

3.7.3.8. Teste de Atenção Visual – TAVIS 3 R

O TAVIS 3 R é um instrumento de avaliação da atenção de aplicação

informatizada desenvolvido no Brasil, para crianças e adolescentes na faixa etária de

6 a 18 anos (Duchesne, Mattos & Farina, 1997).

É composto de três tarefas independentes que se propõem a avaliar

diferentes aspectos da atenção (como a seletividade, a alternância e a sustentação)

(Duchesne, Mattos & Farina, 1997). O teste é iniciado com um treinamento prévio

para o manuseio do controlador manual de jogos (“joystick”), que permitirá evidenciar

desordens motoras que o examinando possa apresentar. Também são avaliadas a

discriminação visual e a habilidade de leitura antes do início do teste, permitindo

maior segurança na interpretação dos resultados. Além disso, antes de cada tarefa,

um breve treinamento padronizado é realizado para diminuir o risco de um possível

fator surpresa.

A tarefa 1 consiste em fazer o examinando responder seletivamente a um

estímulo-alvo, apresentado dentre vários estímulos distratores. Esta tarefa

tipicamente envolve a apresentação de estímulos de forma seqüencial exigindo que

o sujeito identifique um alvo entre vários outros estímulos distratores, respondendo

exclusivamente a ele. A tarefa 1 obedece ao modelo de tarefas contínuas de

cancelamento que têm sido usualmente empregadas para avaliação da atenção

sustentada. Contudo, além da capacidade de sustentação da atenção, tais tarefas

exigem varredura (“scanning”) visual, ou seja, a capacidade de seguir com os olhos

73

MATERIAL E MÉTODOS

um conjunto de informações, bem como também a capacidade de seletividade

visual.

Na tarefa 2 o examinando deve prestar atenção e responder alternadamente

a dois parâmetros diferentes: cor ou forma (para adolescentes); igual ou diferente

(para crianças). A tarefa 2 envolve o aspecto da alternância da atenção, exigindo

uma boa capacidade de mudar o foco de atenção entre conceitos diferentes

(adolescentes) ou entre diferentes parâmetros de um mesmo conceito (crianças).

A tarefa 3 requer que o examinando permaneça continuamente atento à tela

do computador, por um longo período de tempo, e responda rapidamente ao

aparecimento de um estímulo. Esta tarefa requer principalmente atenção sustentada,

sendo uma tarefa de longa duração (10 minutos para adolescentes e 6 minutos para

crianças).

O TAVIS 3 utiliza as seguintes medidas para avaliar o desempenho do

sujeito nas tarefas: Erros por Omissão (EO) - consistem na não detecção da

ocorrência de um estímulo-alvo, deixando-se de responder a este ou respondendo-

se de forma muito lenta; Tempo Médio de Reação (TR) - é o tempo que o sujeito

leva para responder ao estímulo apresentado, correspondendo à média dos tempos

de reação do sujeito aos estímulos-alvo (ao longo da tarefa); e Erros por Ação (EA) - consistem na emissão da resposta na ausência do estímulo-alvo, ou seja, apertar o

botão do joystick quando não há um estímulo na tela (tarefa 3) ou frente ao

aparecimento de um estímulo não-alvo (tarefas 1 e 2). De modo geral, um excesso

de erros por ação nas tarefas pode indicar que o sujeito manifesta uma

impulsividade, ou que fez o teste respondendo de forma aleatória.

O tempo de reação é uma das medidas comportamentais da capacidade de

processamento de informação, podendo estar representada em quaisquer dos níveis

de atenção. Há pacientes com déficits atentivos capazes de se manter

aparentemente “atentos” em uma tarefa, por longo período de tempo, mas sua

precisão na detecção de sinais é freqüentemente reduzida e seu tempo de reação é

maior do que o de sujeitos normais (Duchesne, Mattos & Farina, 1997).

74

MATERIAL E MÉTODOS

3.7.3.9. Teste de cancelamento d2

Segundo Spreen & Strauss (1998), este teste foi desenvolvido por

Brickenkamp (1981), tratado e alterado por inúmeros outros autores, entre eles

Whipple (1910), Toulouse e Piéron (1911), Meili (1961) e Zazzo (sem indicação de

data). Sua aplicabilidade destina-se a faixa etária de 9 a 60 anos de idade, para o

qual ele foi padronizado, podendo ser administrado individual ou coletivamente.

Testes de cancelamento avaliam várias funções mentais (Lezak, 1995). A precisão

de varredura visual, a ativação e inibição na rapidez de respostas, a atenção seletiva

e a sustentada são requeridas. Tem sido caracterizado como um teste de atenção

concentrada visual e de sustentação da atenção.

O teste d2 é composto por 14 linhas com um total de 47 letras (d, p) em

cada linha. O alvo é a letra d com duas marcas ou acima, ou abaixo ou uma marca

acima e outra abaixo. Estímulos distratores são as letras p com uma a quatro

marcas e as letras d com uma, três ou quatro marcas. A tarefa do examinando é

marcar o maior número possível de estímulos alvo por linha. O limite de tempo por

linha é de 20 segundos.

O teste d2 oferece, além da possibilidade de uma observação qualitativa do

comportamento, diversos resultados de desempenhos quantitativos independentes

entre si (Brickenkamp, 1990). Fornece informações sobre a quantidade, a deficiência

e os desvios de desempenho. Os números totais de sinais marcados, sem levar em

conta se as marcações foram corretas ou erradas, é chamado de Resultado Bruto

(RB). Subtraindo-se do Resultado Bruto (RB) o Total de Erros (TE), teremos o

Resultado Líquido (RL), que nos fornece o total de sinais examinados corretamente.

Dois tipos de erros podem ser registrados: erros de omissão (E1), que se referem às

letras ds com duas marcas, esquecidas de marcar, e erros de adição (E2),

correspondendo a cada letra d com menos ou mais de duas marcas, ou letras p

marcadas. O Total de Erros (TE) é convertido na Porcentagem de Erros (E%).

Finalmente, a diferença entre o desempenho máximo e mínimo, nas linhas do teste,

dará a Amplitude de Oscilação (AO). Para RB, RL, E% e AO, existem normas em

percentis, obtendo-se assim um perfil que caracteriza o desempenho do

examinando.

75

MATERIAL E MÉTODOS

3.7.3.10. Teste de Recordação Livre de Palavras

O teste consiste de 12 listas, cada uma com 15 palavras de uso cotidiano,

distribuídas em listas pares e ímpares. As listas pares apresentavam relacionamento

semântico nas posições 7 - 8 - 9, para avaliar se esta estratégia facilitava a

memorização. As três primeiras palavras de cada lista representavam o efeito de

“primazia”, enquanto que as três últimas palavras representavam o efeito de

“recência”.

O examinador fazia a leitura das palavras, lidas uma de cada vez em cada

lista, e em seguida era solicitado ao examinando a recuperação livre de todas as

palavras que ele lembrava. Procedia-se assim até efetuar a leitura das doze listas.

Foram registradas as palavras evocadas corretamente, bem como as repetições, as

perseverações e as inserções. O teste de Lista de Palavras é um instrumento

amplamente usado na avaliação da memória de curto e longo prazo, podendo ser

também observados os efeitos de “primazia” e “recência” (Lezak, 1995).

76

MATERIAL E MÉTODOS

Tabela 2 – Síntese dos testes neuropsicológicos empregados na avaliação das funções

cognitivas, sobretudo frontais, de crianças e adolescentes com diagnósticos de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) comparados a controles pareados à amostra (Parte I)

e comparados aos seus próprio desempenho após tratamento com metilfenidato por 6 ou 12

meses (Parte II).

BATERIA NEUROPSICOLÓGICA TESTES

(Spreen e Strauss, 1998; Lezak, 1995) FUNÇÕES POSSÍVEIS DE SEREM EXAMINADAS

RAVEN (Matrizes Progressivas Coloridas, escalas geral e especial)

HABILIDADE INTELECTUAL

TDE DESEMPENHO ESCOLAR: Leitura, Escrita e Aritmética

TESTE DE DÍGITOS

Direto: MEMÓRIA OPERACIONAL (alça fonológica); ATENÇÃO (amplitude verbal) Inverso: FUNÇÃO EXECUTIVA (flexibilidade cognitiva); MEMÓRIA OPERACIONAL (executivo central); CONCENTRAÇÃO.

Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR

MEMÓRIA OPERACIONAL (alça fonológica)

BLOCOS DE CORSI Direto: MEMÓRIA OPERACIONAL (esboço vísuo-espacial); ATENÇÃO (amplitude vísuo-espacial) Inverso: FUNÇÕES EXECUTIVAS

Teste de Cartões de WISCONSIN (WCST)

FUNÇÕES EXECUTIVAS (estratégias de planejamento, organização, comportamentos direcionados a metas, habilidade para modular uma resposta impulsiva e mudar de estratégias eficazes de aprendizagem), ATENÇÃO, MEMÓRIA OPERACIONAL

TRILHAS A e B Trilha A: ATENÇÃO VISUAL; FUNÇÕES EXECUTIVAS (velocidade psicomotora, destreza manual e flexibilidade mental) Trilha B: FUNÇÃO EXECUTIVA (destreza vísuo-motora; mudança de estratégias e flexibilidade cognitiva); ATENÇÃO ALTERNADA e DIVIDIDA

CÓDIGOS B (Teste de substituição dígito/símbolo da bateria WISC)

ATENÇÃO SELETIVA e SUSTENTADA; FUNÇÕES EXECUTIVAS (organização perceptual, destreza vísuo-motora, velocidade motora)

Teste de substituição símbolo/dígito (SDMT)

ATENÇÃO SELETIVA e SUSTENTADA; FUNÇÕES EXECUTIVAS (destreza vísuo-motora; organização perceptual, flexibilidade cognitiva)

TAVIS 3 R

PROCESSOS ATENCIONAIS VISUAIS 1a. tarefa: Tempo de Reação, Atenção Seletiva, Sustentada, e Controle Inibitório 2a. tarefa: Tempo de Reação, Atenção Alternada, Flexibilidade 3a. tarefa: Tempo de Reação; Atenção sustentada

TESTE DE CANCELAMENTO d2 ATENÇÃO SELETIVA, SUSTENTADA E DIVIDIDA LISTA DE PALAVRAS MEMÓRIA de curto e longo prazo

77

MATERIAL E MÉTODOS

3.8. Protocolo experimental

Cada criança previamente selecionada seguiu a seguinte seqüência:

1. Admissão por encaminhamento dos ambulatórios de Pediatria geral, Neurologia,

Psiquiatria, Psicologia e das escolas municipais e particulares da Grande Vitória.

2. Avaliação médica inicial e global, para a coleta de dados e seleção dos pacientes

com as características desejadas: hiperatividade, desatenção e impulsividade

(DSM-IV).

3. Aplicação de escalas de avaliação comportamental, coleta de dados de

desempenho escolar e entrevista com pais e professores dos pacientes com o

perfil desejado.

4. Avaliação médica especializada nos ambulatórios de Oftalmologia e

Otorrinolaringologia, visando detectar os déficits sensoriais secundários

associados aos Déficits de Atenção.

5. Coleta de exames laboratoriais de rotina.

6. Aplicação de testes de inteligência (Raven).

7. Nesta etapa os pacientes são inseridos em dois grupos de pesquisa: grupo controle, composto por crianças sem diagnóstico de TDAH e grupo TDAH, com

crianças com diagnóstico de TDAH que ainda não receberam tratamento

farmacológico com MFD.

Após a avaliação inicial, as crianças dos dois grupos foram submetidas a

uma bateria de testes neuropsicológicos para avaliar a atenção, função frontal e

memória. Os pacientes do grupo TDAH receberam a medicação por 12 meses.

Uma vez estabelecida a dosagem e decorridos seis e doze meses de tratamento

farmacológico, eles são examinados novamente nos testes neuropsicológicos.

8. Acompanhamento no ambulatório de Dificuldades escolares, orientações aos pais,

intervenções na escola e no lar, psicoterapia de apoio, além do tratamento

farmacológico foram instituídos em todos os casos.

78

MATERIAL E MÉTODOS

3.9. Análise de Resultados

Os dados que caracterizam as amostras, dos exames laboratoriais e

complementares, dos efeitos adversos do metilfenidato, e os resultados das

aplicações dos testes de desempenho escolar e de inteligência foram apresentadas

descritivamente pelas freqüências absolutas e relativa (percentuais) para os dados

qualitativos (nominais ou ordinais) ou pelas suas médias e desvios padrões das

médias (d.p.) quando intervalares (ou contínuos). As análises estatísticas, quando

efetuadas, foram as do teste qui-quadrado (χ2) e teste “t” independente, para dados

qualitativos e contínuos, respectivamente comparando-se os grupos controle e

TDAH, em uma análise global, ou seja, das crianças e adolescentes (7 a 14 anos),

ou por categorias de idade, ou seja, crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14

anos).

Foram feitas análises das escalas de Conners e SNAP IV cujos dados foram

apresentados por freqüências absolutas e relativas (percentuais) e foram feitas

também comparações entre grupos controle e TDAH por testes qui-quadrado teste

qui-quadrado (χ2) ou teste “t” independente, para dados qualitativos ou contínuos,

respectivamente, em uma análise global ou por categorias de idade. Também foram

feitas comparações adicionais, empregando-se testes qui-quadrado (χ2), entre os

dados obtidos nas escalas de Conners e SNAP IV e o diagnóstico realizado

aplicando-se o DSM-IV.

As análises dos dados coletados nas avaliações neuropsicológicas foram

realizadas de acordo com as características observadas nas duas partes do estudo:

PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH

Para a comparação do desempenho obtido pelo grupo controle e o grupo

TDAH, em uma análise global e também por categorias de idade, foram feitas

análises inter-grupos (ou entre grupos) empregando teste t de Student bicaudal para

amostras independentes.

79

MATERIAL E MÉTODOS

Também foi empregada Análise de Variância (ANOVA) de três vias, sendo

para medidas repetidas em dois dos fatores, seguida de teste de comparações

múltiplas de Fisher LSD (teste t-protegido). Estas análises serão descritas

detalhadamente quando os seus resultados forem apresentados em suas seções

específicas.

PARTE II – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE TDAH

As análises dos dados obtidos nas avaliações neuropsicológicas após

tratamento com o metilfenidato foram subdivididos em dois momentos:

1) Inicial e após 6 meses de tratamento, sendo feitas comparações intra-

grupo empregando teste t de Student pareado (ou para medidas dependentes).

Também foram empregadas ANOVAs de 3 vias para medidas repetidas seguidas de

teste de Fisher LSD (test t-protegido).

2) Inicial, e após 6 e 12 meses de tratamento, sendo feitas comparações

intra-grupos por meio de ANOVAs de 1 via para medidas repetidas seguidas de teste

de comparações múltiplas de Tukey. ANOVAs de 3 vias para medidas repetidas

seguidas de testes de Fisher LSD (teste t-protegido) também foram empregadas.

Novamente, estas análises serão descritas detalhadamente quando os seus

resultados forem apresentados em suas seções específicas. Para todas as análises

foi considerado um nível de significância para P < 0,05.

Os programas de estatística e gráficos “GB-Stat Professional Statistics &

Graphics” versão 6.5, “GraphPad Prism” versão 4.0 e SPSS (“Statistical Package for

Social Sciences”) versão 8.0 foram empregados para as análises estatísticas e

confecções gráficas.

80

4. RESULTADOS

RESULTADOS

4. RESULTADOS

A análise dos resultados do presente estudo foi feita em duas partes. Na

primeira parte comparou-se o desempenho cognitivo inter-grupos (grupo TDAH e

controle), pareados por sexo, idade, escolaridade, classe social e características

sexuais secundárias. Na segunda parte comparou-se o desempenho cognitivo intra-

grupo de indivíduos com diagnóstico de TDAH antes e após 6 e 12 meses de

tratamento com MTF.

4.1. PARTE I – ANÁLISE ENTRE CRIANÇAS E ADOLESCENTES CONTROLE E COM DIAGNÓSTICO DE TDAH

4.1.1. Constituição das amostras

Foram entrevistados 186 indivíduos com suspeita de diagnóstico de TDAH

nas escolas e nos atendimentos ambulatoriais de saúde. Dos entrevistados 97

apresentaram diagnóstico positivo para TDAH e 116 foram excluídos durante as

etapas iniciais da avaliação, quer por não preencherem os critérios de inclusão, quer

por não terem comparecido ou completarem a avaliação, ou mesmo por se

recusarem a participar do estudo. Dos sujeitos com diagnóstico para TDAH, 27 não

preencheram os critérios de inclusão ou preencheram algum critério de exclusão,

sendo, portanto, excluídos do estudo. Os 70 sujeitos restantes foram incluídos no

grupo TDAH e foram submetidos ao tratamento com MFD por 12 meses e avaliação

cognitiva antes (n = 70), com 6 (n = 48) e 12 meses de tratamento (n = 24). Houve

uma redução na amostra para avaliação neuropsicológica aos 6 e 12 meses de

tratamento farmacológico, pelo não comparecimento no tempo determinado ou

mudança de domicílio (Fluxograma abaixo).

Para participar do grupo controle foram inicialmente entrevistados 109

indivíduos, dos quais 70 foram excluídos e o grupo final foi composto por 39

indivíduos. Muitos não compareceram, outros recusaram a participar e alguns

apresentaram anormalidades clínica (disacusia, erros de refração não corrigidos,

talassemia, bócio) ou laboratorial (anemias, hormônios tireoidianos alterados) que

impossibilitaram a sua inclusão no grupo.

82

RESULTADOS

Fluxograma utilizado na composição das amostras

Diagnóstico positivo para TDAH-

97

27 excluídos Não preencheram critérios de inclusão:

Idade superior a 14 anos: 03 Nível intelectual abaixo da média: 04

Preencheram critérios de exclusão: Co-morbidades com TDAH: 08 Anormalidades clínico-laboratoriais: 03 Uso de medicação associada: 03 Uso de MFD nos últimos 6 meses: 02 Abuso de substâncias: 01 Mudança de domicílio: 03

Avaliação cognitiva antes do tratamento com MFD - 70

Indivíduos entrevistados com suspeita de TDAH - 186

89 foram excluídos Não preencheram critérios de inclusão:

Outros diagnósticos: 40 Não compareceram: 26 Não completaram a avaliação: 18 Recusaram-se a participar do estudo:

05

Indivíduos entrevistados no Grupo controle: 109

70 excluídos Não compareceram: 35 Recusaram-se a participar do

estudo: 17 Anormalidades clínico-

laboratoriais: 10 Em uso de medicação

psicoativa: 8

Grupo controle- 39

Com 12 meses de tratamento com MFD - 24

Grupo TDAH - 70 Com 6 meses de tratamento com MFD- 48

83

RESULTADOS

Tentou-se realizar a avaliação cognitiva aos 6 meses nos sujeitos deste

grupo controle, entretanto a mesma infelizmente tornou-se inviável em decorrência

da baixa freqüência ou da não persistência à avaliação (Fluxograma acima).

4.1.2. Características sócio-demográficas

Os indivíduos avaliados, divididos nos grupos TDAH (n = 70) e controle (n =

39) foram distribuídos por faixas etárias e mostraram características bastante

similares relativas à idade, escolaridade, classe sócio-econômica e desenvolvimento

puberal (Tab. 3).

A única característica que foi diferente na distribuição entre grupos foi

quanto ao gênero (Tab. 3). O grupo TDAH foi composto por 74,3% de indivíduos do

sexo masculino e 25,7% do sexo feminino enquanto o controle por 56,4% e 43,6%,

respectivamente. Quando analisamos por idade observamos um predomínio do sexo

masculino nas duas faixas etárias, 7 a 12 anos e de 12 a 14 anos. Já no controle,

nas idades de 12 a 14 anos prevaleceu o sexo feminino sobre o masculino (Tab. 3).

A maior freqüência do sexo masculino no grupo TDAH se deve à maior prevalência

desta patologia em crianças e adolescentes do sexo masculino, numa relação de 4:1

meninos comprometidos em relação às meninas. Conhecendo este dado tentamos

manter esta proporção no grupo controle, entretanto, nos deparamos com limitações

metodológicas inerentes ao desenho experimental do estudo.

Os demais dados sócio-demográficos indicam uma idade média de 9,4 (±

2,2) anos para o grupo TDAH e de 9,8 (± 2,0) anos para o controle, não havendo

diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos. A freqüência de

distribuição por faixa etária foi semelhante nos dois grupos, sendo no grupo TDAH

de 70% de 7 a 11 anos e de 30% de 12 a 14 anos e no controle de 71,8% e 28,2%,

respectivamente (Tab. 3).

A escolaridade média atingiu 3,4 (± 1,95) anos no grupo TDAH e 3,56 (±

2,1) anos no controle, não havendo diferenças de escolaridade entre os grupos

estudados (Tab. 3). Nos dois grupos houve maior prevalência nas séries de 1ª a 5ª,

com maior representatividade na 2ª e 3ª séries (Tab. 3).

84

RESULTADOS

Tabela 3 – Características sócio-demográficas e sexuais (freqüências e porcentagens ou

média e d.p.) das crianças e adolescentes do grupo controle e do grupo de crianças e

adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Grupos Característica Controle (n = 39) TDAH (n = 70)

Valores de t (test t-

indepedente)

p

Idade em média de anos (d.p.) 9,8 (2,0) 9,4 (2,2) 0,693 0,49Faixa etária

Global Masculino Feminino

7 – 11 anos Masculino Feminino

12 – 14 anos Masculino Feminino

22 (56,4%) 17 (43,6%)

28 (71,8%) 18 (64,3%) 10 (35,7%)

11 (28,2%) 4 (36,4%) 7 (63,6%)

52 (74,3%) 18 (25,7%)

49 (70%)

37 (75,5%) 12 (24,5%)

21 (30%)

15 (71,4%) 6 (28,6%)

Escolaridade média ( d.p.) 3,56 (2,1) 3,4 (1,95) 0,195 0,84 Grau de instrução

1ª. Série 2ª. Série 3ª. Série 4ª. Série 5ª. Série 6ª. Série 7ª. Série 8ª. Série

1º. Ano do 1º. grau

7 (17,9%) 8 (20,5%) 7 (17,9%) 5 (12,8%)

4 (10,3%) 2 (5,1%)

5 (12,8%) 1 (2,6%)

-

12 (17,1%) 14 (20,0%) 14 (20,0%) 9 (12,9%)

9 (12,9%) 7 (10,0%) 3 (4,3%) 1 (1,4%)

1 (1,4 %)

ABIPEME A B C

D

1 (2,6%)

11 (28,2%) 22 (56,4%) 5 (12,8%)

7 (10,0%) 27 (38,6%) 30 (42,9%)

6 (8,6%)

Tanner Masculino

G1P1 G2P2 G3P3 G4P4

Feminino M1P1 M1P2 M2P1 M2P2 M3P3 M3P4

M4P4

18 (46,2%) 2 (5,1%) 2 (5,1%)

-

9 (23,1%) -

1 (2,6%) 2 (5,1%)

5 (12,8%) - -

31 (44,3%) 9 (12,9%) 7 (10,0%) 3 (4,3%)

7 (10,0%) 1 (1,4%) 1 (1,4%) 2 (2,9%) 6 (8,6%) 1 (1,4%) 2 (2,9%)

85

RESULTADOS

A classificação socioeconômica foi feita com base nos dados obtidos na

Escala de Classificação Socioeconômica da ABIPEME, mostrando que 81,5% dos

indivíduos do grupo TDAH e 84,6% dos controles pertencem às classes B e C, com

maior representatividade na classe C nos dois grupos (Tab. 3), ou seja, ambos os

grupos controle e TDAH foram constituídos de crianças ou adolescentes

provenientes de famílias de regular para bom nível sócio-econômico.

As características sexuais secundárias dos indivíduos foram feitas segundo

os critérios classificatórios de Tanner (Tanner et al., 1966; 1976) para o

desenvolvimento puberal masculino e feminino, mostrando que no estágio sexual

G1P1 (fase pré-adolescência ou infantil) encontravam-se 44,3% dos meninos do

grupo TDAH e 46,2% do grupo controle, enquanto que 10% das meninas no grupo

TDAH e 23,1% no controle encontravam-se no estágio puberal correspondente

M1P1 (fase pré-adolescência ou infantil) (Tab.3). Não houve diferenças significantes

entre os grupos quanto às características sexuais secundárias. Também não foram

identificadas diferenças no desenvolvimento puberal entre os grupos TDAH e

controle quando eles foram comparados concomitantemente por sexo e categorias

de idade.

Em relação aos tipos de escolas nas quais as crianças estudavam 64,3% dos

indivíduos no grupo TDAH foram provenientes de escolas particulares e 35,7% de

escolas públicas (Tab. 4). Ocorreu uma inversão no grupo controle, sendo que

69,2% provinham de escolas públicas e 30,8% de particulares. Ainda podemos

observar que a procedência dos indivíduos nos dois grupos foi predominantemente

dos municípios de Vitória e Vila Velha, sendo que 63,9% dos componentes do grupo

TDAH e 94,9% do controle foram oriundos destes municípios (Tab. 4).

Segundo o Sistema Classificatório de Doenças Mentais, o DSM IV observou-

se que no grupo TDAH 48 (68,6%) indivíduos apresentaram o transtorno do subtipo

combinado, 15 (21,4%) o subtipo desatento e 7 (10%) o subtipo Hiperativo e

Impulsivo (Fig. 2).

86

RESULTADOS

Tabela 4 – Tipos de escola e procedência (freqüências e porcentagens) de crianças e

adolescentes do grupo controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH).

Grupos

Característica controle (n = 39)

TDAH (n = 70)

Tipos de escola

Pública Particular

27 (69,2%)

12 (30,8%)

25 (35,7%)

45 (64,3%)

Procedência

Cariacica Vila Velha Vitória D. Martins N. Almeida Serra Sta Tereza Viana

1 (2,6%) 9 (23,1%) 28 (71,8%)

- - - - -

10 (13,9%) 25 (34,7%) 21 (29,2%)

1 (1,4%) 1 (1,4%)

9 (12,5%) 2 (2,8%) 1 (1,4%)

Quando o grupo TDAH foi analisado conforme sua distribuição por sexo e

idade, encontramos o subtipo combinado como o mais prevalente nas duas faixas

de idades tanto no sexo masculino quanto no feminino.

grupo TDAH

DSM-IV

Hiperativo/ImpulsivoDesatentoCombinado

Porc

enta

gem

dos

tipo

s de

TD

AH

100

75

50

25

010

21

69

Figura 2 - Porcentagem dos tipos de diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) em crianças e adolescentes de acordo com o IV Manual de

Estatística e Diagnóstico de Desordens Mentais (DSM-IV).

87

RESULTADOS

4.1.3. Resultados dos Exames Complementares

A análise dos parâmetros clínicos laboratoriais selecionados foi feita para

avaliar as condições físicas dos participantes, afastarem patologias que

impossibilitassem sua inclusão na pesquisa e/ou causassem impedimento ao uso do

MFD. Como pode ser observado na tabela 5, não foram observados alterações nos

principais índices hematimétricos e/ou leucométricos nos dois grupos estudados. A

análise bioquímica, entretanto, mostrou diferença estatística entre os grupos TDAH e

controle em relação à glicemia (p = 0,001), porém, sem relevância clínica, uma vez

que os limites médios nos dois grupos estão dentro da faixa da normalidade.

Tabela 5 – Resultados dos exames laboratoriais (médias e d.p.) em crianças e adolescentes

controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e

respectivas análises inter-grupos.

VCM = volume corpuscular médio; HCM = hemoglobima corpuscular média; CHCM = concentração da hemoglobina corpuscular média; T4 = tiroxina; TSH = hormônio tireoestimulante

Grupos

Exame laboratorial

Controle (n = 31)

TDAH (n = 67)

Teste t-independente

Hemograma

HemoglobinaHematócrito VCM HCM CHCM Leucócitos Neutrófilos Linfócitos

Glicemia de jejum T4 TSH

12,96 (0,98) 39,08 (2,62) 83,11 (5,67) 27,74 (2,02) 33,36 (0,75)

6695,33 (1433,14) 47,71 (7,63) 41,16 (8,09)

86,91 (7,79)

2,65 (3,35)

2,12 (0,99)

13,05 (0,89) 38,64 (2,93) 82,84 (4,89) 28,67 (5,89) 33,44 (1,11)

6583,03 (1903,87) 47,22 (10,41) 41,34 (9,48)

81,79 (6,70)

8,62 (24,69)

2,04 (1,05)

- - - - - - - -

t = 3,327 - -

ns ns ns ns ns ns ns ns

p = 0,001

ns

ns

O exame de urina tipo I (EAS) apresentou-se, em sua maioria, normal nos

grupos TDAH (73,6%) e controle (71,8%), e o exame parasitológico de fezes (EPF)

foi negativo em 65,3% dos indivíduos com TDAH e 64,1% dos controles.

88

RESULTADOS

O exame audiológico evidenciou limiares auditivos dentro do padrão de

normalidade nos indivíduos do grupo TDAH e controle que se submeteram a este

exame (97,1 e 100%, respectivamente) (Tab. 6), com curva timpanométrica do tipo A

nos dois grupos, TDAH (82,8%) e controle (89,7%), mostrando integridade das vias

sensoriais auditivas periféricas (Tab. 6). O exame oftalmológico foi normal em 74,3%

e 87,1% nos grupos TDAH e controle, respectivamente (Tab. 6). Os pacientes com

exames de refração alterados foram orientados da necessidade de correção com

lentes, sendo obrigatório o seu uso antes da avaliação neuropsicológica.

Tabela 6 – Resultados (freqüências e porcentagens) de exames complementares em

crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH) e respectivas análises inter-grupos.

OD: orelha direita;; OE: orelha esquerda; ECG: eletrocardiograma

Grupos

Exame complementar

Controle (n = 39)

TDAH (n = 70)

Oftalmológico Normal Astigmatismo Hipermetropia

Hipermetropia/astigmatismo Miopia Miopia/astigmatismo Erro de refração não caracterizado

Exame audiológico Normal Em curso

Curva timpanométrica

Curva tipo A bilateral Curva tipo C bilateral OD: A e OE: B OD: A e OE: C OD: C e OE:A Em curso

ECG Normal Não fizeram

34 (87,1%) 1 (2,6%) 1 (2,6%) 1 (2,6%)

- 1 (2,6%) 1 (2,6%)

39 (100%) -

35 (89,7%) - -

2 (5,1%) 2 (5,1%)

-

2 (5,1%) 37 (94,9%)

52 (74,3%)

3 (4,3%) -

5 (7,1%) 9 (12,8%) 1 (1,4%)

-

68 (97,1%) 2(2,8%)

58 (82,8%) 3 (4,3%) 1 (1,4%) 4 (5,7%) 2 (2,9%) 2 (2,8%)

28 (40%) 42 (60%)

89

RESULTADOS

O ECG foi realizado em pequena porção da amostra com diagnóstico de

TDAH devido a limitações inerentes à Unidade de Saúde, sendo obrigatório nos

pacientes com alterações cardiovasculares ou com antecedentes de doenças

cardiovasculares. O exame foi normal em 40% dos pacientes avaliados (Tab. 6).

Portanto, as crianças e adolescentes selecionados para o estudo não

apresentaram anormalidades clínicas e/ou laboratoriais que os impedissem de

participar do mesmo.

4.1.4. Análise dos Efeitos Adversos do Metilfenidato

O relato dos efeitos adversos ao MFD foi obtido nas consultas

intermediárias através de interrogatórios com os pais e/ou cuidadores. Foram

registrados os principais sintomas colaterais descritos para o MFD e sua tolerância

individual. A maioria dos efeitos colaterais foi de leve intensidade, dose-

dependentes, transitórios e surgiram nos primeiros dias de tratamento.

Na tabela 7 observamos que 48,6% dos indivíduos apresentaram algum tipo

de efeito adverso ao MFD. Entretanto, nenhum deles os apresentou em grau de

severidade suficiente para justificar a interrupção do tratamento. De uma maneira

geral sua tolerabilidade foi considerada boa, mostrando-se seguro e eficaz em 12

meses de observação.

Observa-se que a diminuição do apetite (37,5%), cefaléia (18,1%), dor

abdominal (13,9%), perda de peso (11,1%) e náuseas (9,7%) foram os principais

efeitos colaterais do MFD encontrados. Destacam-se também outros efeitos

relacionados, que apareceram em freqüência menor conforme mostra a tabela 7.

90

RESULTADOS

Tabela 7 – Efeitos colaterais (freqüências e porcentagens) relatados pelas crianças e

adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

submetidas ao tratamento com o metilfenidato (MFD).

Localização Tipos de manifestações

Efeitos Colaterais

Freqüência (%)

Geral

Sistema Digestivo Sistema Nervoso

Pele

Cefaléia Dor abdominal Extremidades frias Palidez

Diminuição do apetite Perda de peso Náuseas Diarréia Insônia Lipotimia Tiques motores Tremores

Alergia

Sim

Não

35 (48,6%)

37 (51,4%)

13 (18,1%) 10 (13,9%)

1 (1,4%) 1 (1,4%)

27 (37,5%) 8 (11,1%) 7 (9,7%) 1 (1,4%)

4 (5,6%) 3 (4,2%) 3 (4,2%) 3 (4,2%)

1 (1,4%)

4.1.5. Comparação das escalas de avaliação do TDAH

A fim de examinar as possíveis diferenças nos resultados da escalas de

Conners e Snap IV aplicadas com os pais e professores, de compará-las entre si e

com a classificação obtida pelo do DSM – IV foram realizadas análises descritivas,

análises de freqüência relativa e cruzamentos de dados, teste do qui-quadrado (χ2) e

teste “t” independente.

91

RESULTADOS

4.1.5.1. Conners

A versão brasileira da escala de Conners para pais e professores foi

utilizada neste estudo para quantificar a conduta hipercinética através da análise do

fator de hiperatividade da escala, para pais e professores. As pontuações foram

obtidas somando-se os valores dos itens individuais em cada fator. Cumpre lembrar

que a escala índice de hiperatividade para os pais consta de 13 itens, e para os

professores, de 17 itens. A soma total de pontos para os pais é 39 e, para os

professores, 51.

Os resultados foram apresentados segundo a média de pontuação obtida

em cada escala e de acordo com a classificação atribuída em função do somatório

dos pontos, se, positiva ou negativa, conforme o ponto de corte correspondente já

pré-estabelecido.

A tabela 8 resume os resultados das médias obtidas nas escalas de

Conners nas versões de pais e professores. Observam-se pontuações

significativamente mais elevadas no grupo TDAH nas escalas para pais e

professores quando comparados ao grupo controle (Tab. 8). Estes escores elevados

observados no grupo TDAH podem oferecer evidências presuntivas de TDAH, sendo

recursos adjuvantes úteis ao processo de diagnóstico.

Os resultados da freqüência segundo a classificação nas escalas mostraram

que 80,6% e 66,2% dos pacientes com TDAH apresentaram escala de Conners pais

e professores positivas, respectivamente (Tab. 8).

Foram observadas diferenças estatisticamente significantes na comparação

entre os grupos TDAH e controle conforme a classificação obtida na escala de

Conners para pais, na qual 80,6% dos pacientes com TDAH apresentaram-se

positivos enquanto que apenas 8,1% do controle tiveram o mesmo resultado. Na

avaliação dos pais, o percentual de negatividade foi de 91,9% no grupo controle e

19,4% no grupo TDAH (Tab. 8).

92

RESULTADOS

Na avaliação dos professores a detecção positiva para os paciente com

TDAH foi um pouco menor (66,2%) e um pouco maior para os controles (13,5%),

porém a comparação entre os grupos foi estatisticamente significante (Tab. 8). Por

outro lado, o índice de detecção de negatividade no grupo controle foi de 86,5% em

contraste com 33,8% de negatividade no grupo TDAH.

Tabela 8 - Análise comparativa do fator Hiperatividade das escalas de Conners para pais e

professores em crianças e/ou adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH) e controles. Os dados são apresentados pela média e erro

padrão da média (e.p.m.) para as pontuações em cada escala e freqüência (percentual %)

para a classificação positiva ou negativa.

Grupo controle Grupo TDAH

N Media ± e.p.m N Media ± e.p.m t p

Conners pais

37 6,37 ± 0,91 67 18,96 ± 0,97 8,66 < 0,001

Conners prof

37 7,18 ± 1,23 65 18,89 ± 1,25 6,23 < 0,001

N Freqüência (%) N Freqüência (%) χ2 P

Conners pais

global 7 a 11 anos

12 a 14 anos

37 27 10

Positivo Negativo 3 (8,1%) 34 (91,9%) 3 (11,1%) 24 (88,9 %) 0 (0,0%) 10 (100%)

67 52 15

Positivo Negativo 54 (80,6%) 13 (19,4%) 44 (84,6%) 8 (15,9%) 10 (66,7%) 5 (33,3%)

50,56 39,84 11,11

< 0,001 < 0,001 = 0,001

Conners prof

global 7 a 11 anos

12 a 14 anos

37 27 10

Positivo Negativo 5 (13,5%) 32 (86,5%) 3 (11,1%) 24 (88,9%) 2 (20%) 8 (80%)

65 52 13


27,77 21,85 5,49

< 0,001 < 0,001 = 0,019

t = teste t de Student; χ2 = teste do qui-quadrado

Portanto, na análise global, ou seja, na amostra de crianças e adolescentes

como um todo, estes dados mostram que a escala de Conners detecta

satisfatoriamente os sintomas do Transtorno, especialmente pelos pais, e apresenta-

93

RESULTADOS

se também satisfatoriamente negativa quando os sintomas estão ausentes tanto

para pais quanto para professores.

A maior detecção de sintomas do transtorno no grupo TDAH pode ser vista

também nas categorias de idade, havendo diferenças estatisticamente significantes

na comparação entre os grupos (Tab. 8). Entretanto, observe-se que, de acordo com

a escala, a percepção dos sintomas pelos pais parece ser mais efetiva em crianças

(84,6%) do que em adolescentes (66,7%), enquanto que para os professores a

percepção é similar, sendo de 66,7% para as crianças e de 69,2% para os

adolescentes.

Os percentuais de negatividade na ausência do transtorno também foram

satisfatórias para as crianças (88,9%) ou adolescentes (80%) do grupo controle em

ambas as escalas de pais e de professores (Tab. 8).

Estes resultados indicam que as escalas de classificação de Conners tanto

para pais quanto para professores são instrumentos eficazes na discriminação da

presença ou ausência de manifestações do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade.

Os resultados obtidos na aplicação da escala de Conners para pais

correlacionou-se positiva e significativamente com os dados obtidos na aplicação da

escala de Conners para professores (r de Pearson = 0,53; p < 0,001).

Em outra análise destes dados foi feito um cruzamento dos subtipos de TDAH

segundo o DSM-IV e os resultados das classificações obtidas na escala de Conners

pais e professores que está apresentada na tabela 9.

Nesta análise pode-se observar que a comparação dos subtipos de

diagnósticos de TDAH e a classificação (positiva ou negativa) obtida pela aplicação

da escala de Conners para pais foi estatisticamente significante na análise global e

na análise na faixa etária de 7 a 11 anos, enquanto que para os professores foi

estatisticamente significante na análise global e na faixa etária de 12 a 14 anos,

94

RESULTADOS

sugerindo ter ocorrido uma distribuição das freqüências diferentes das esperadas

nestas categorias.

Tabela 9 – Comparação dos tipos diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou

professores pela aplicação das escalas de Conners. Os dados são apresentados pela

freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa e os subtipos de TDAH.

DSM-IV

Conners

Freqüência (%) dos subtipos de TDAH

χ2

p

Combinado

Desatento

H/I

Pais

Global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

Positivo Negativo

Positivo Negativo Positivo Negativo

43 (79,6%) 5 (38,5%)

36 (81,8%) 3 (37,5%)

7 (70%) 2 (40%)

5 (9,3%) 7 (53,8%)

3 (6,8%) 4 (50%)

2 (20%) 3 (60%)

6 (11,1%) 1 (7,7%)

5 (11,4%) 1 (12,5%)

1 (10%) 0 (0%)

14,22

11,16 -

= 0,001

= 0,004

ns

Professores

Global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

Positivo Negativo


36 (83,7%) 11 (52,4%)

28 (82,4%) 11 (64,7%)

8 (88,9%)

0 (0%)

3 (7%) 7 (33,3%)

2 (5,9%) 4 (23,5%)

1 (11,1%) 3 (75%)

4 (9,3%) 3 (14,3%)

4 (11,8%) 2 (11,8%)

0 (0%)

1 (25%)

8,48 -

9,48

= 0,014

ns

= 0,009

χ2 = teste do qui-quadrado; ns = não significante

De fato, houve maior detecção positiva do tipo combinado em ambas as

escalas para pais e professores tanto na análise global (79,6% e 83,7%,

respectivamente) como nas categorias de idade de 7 a 11 anos (81,8% e 82,4%,

respectivamente) ou 12 a 14 anos (70% e 88,9%, respectivamente).

95

RESULTADOS

Por outro lado, as maiores falhas na detecção pela aplicação da escala de

Conners para pais foram para o tipo desatento, tanto para a análise global (53,8%)

quanto para as análises por categorias de idade de 7 a 11 anos (50%) ou 12 a 14

anos (60%), enquanto que para os professores foi para o tipo combinado na análise

global (52,4%) e na categoria de 7 a 11 anos (64,7%), e do tipo desatento na

categoria de 12 a 14 anos (75%).

4.1.5.2. SNAP IV

A escala SNAP IV utilizada no estudo foi aplicada com os pais e professores

para quantificar os sintomas de desatenção, hiperatividade/Impulsividade e

transtorno opositor e desafiador (TOD). As pontuações foram obtidas somando-se os

pontos em cada domínio específico e dividindo-se pelo número de itens neste

mesmo domínio. O escore em cada sub-escala foi expresso, portanto, pela média

obtida em cada sub-escala. De acordo com o escore obtido em cada sub-escala foi

atribuída uma classificação positiva ou negativa, considerando-se o ponto de corte

estabelecido em cada domínio.

As médias de pontuações obtidas nas sub-escalas de desatenção,

hiperatividade/Impulsividade e TOD da escala SNAP IV segundo as avaliações de

pais e professores mostraram valores significativamente mais elevados no grupo

TDAH comparado ao controle (Tab. 10). Os escores médios obtidos nas sub-escalas

de desatenção e hiperatividade/impulsividade no grupo TDAH segundo as respostas

dos pais ultrapassaram o nível de corte estabelecido no domínio específico,

entretanto na opinião dos professores eles ficaram abaixo do ponto de corte. Para a

sub-escala TOD os escores médios ficaram abaixo do ponto de corte tanto na

opinião dos pais quanto dos professores.

Tabela 10 - Análise comparativa dos sintomas de hiperatividade, desatenção e transtorno

opositor e desafiador das escalas SNAP IV para pais e professores nas crianças e

96

RESULTADOS

adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH).

Grupo controle Grupo TDAH t p

N Media ± e.p.m N Media ± e.p.m Snap IV pais Hiperatividade 37 0,67 ± 0,07 70 1,78 ± 0,07 9,06 <0,001 Desatenção 37 0,52 ± 0,07 70 1,94 ± 0,05 15,16 <0,001 T. Opositor 37 0,51 ± 0,07 70 1,22 ± 0,06 6,62 <0,001

Snap IV professores Hiperatividade 38 0,35 ± 0,08 48 1,57 ± 0,13 7,09 <0,001 Desatenção 38 0,28 ± 0,05 48 1,66 ± 0,09 11,61 <0,001 T. Opositor 38 0,16 ± 0,04 46 0,79 ± 0,09 5,39 <0,001

t = teste t de Student

Não foram observadas correlações significativas entre as avaliações feitas

pelos pais e professores para os sintomas de hiperatividade e desatenção. Para o

transtorno opositor e desafiador, no entanto, a correlação foi significativamente

positiva (r de Pearson = 0,46, p < 0,001).

Na escala SNAP IV pais foi encontrado 91,4% dos pacientes com TDAH

com classificação positiva enquanto que na opinião dos professores 47,9%

obtiveram a mesma classificação (Tab. 11).

No grupo controle, segundo os pais e professores 91,9% e 97,3% foi

classificado como negativos, respectivamente (Tab. 11).

A distribuição destas freqüências foi significativamente diferente do

esperado pela análise do qui-quadrado (Tab. 11) nas análises globais e também nas

análises por categorias de idade para o Snap IV para pais e para a categoria de 7 a

11 anos para o SNAP IV para professores (Tab. 11).

Tabela 11 - Análise comparativa da Classificação obtida pela aplicação da escala SNAP IV

para pais e professores em crianças e/ou adolescentes com diagnóstico de Transtorno de

97

RESULTADOS

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) e controles. Os dados são apresentados pela

freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa.

Grupo controle Grupo TDAH

N Freqüência (%) N Freqüência (%) χ2 p

Snap IV pais

global 7 a 11 anos

12 a 14 anos

37 27 10

Positivo Negativo 3 (8,1%) 34 (91,9%) 2 (7,4%) 25 (92,6 %) 1 (10%) 9 (90%)

70 53 15


71,79 59,42 13,35

< 0,001 < 0,001 < 0,001

Snap IV prof

global 7 a 11 anos

12 a 14 anos

37 27 10

Positivo Negativo 1 (2,7%) 36 (97,3%) 0 (0%) 27 (100%) 1 (10%) 9 (90%)

48 38 10

Positivo Negativo 23 (47,9%) 25 (52,1%) 19 (50%) 19 (50%) 4 (40%) 6 (60%)

21,08 19,07

-

< 0,001 < 0,001

ns

χ2 = teste do qui-quadrado

Observe-se que esta escala parece ser mais eficaz na detecção da

negatividade no grupo controle pelos pais e professores (90 a 100%) tanto na

análise global quanto por categorias de idade, enquanto que para a detecção dos

sintomas do transtorno esta escala se mostrou bastante eficaz para a avaliação dos

pais (82 a 94%), mas pobre para a avaliação dos professores (40 a 50%) tanto na

análise global, quanto por categorias de idade, particularmente para os adolescentes

(Tab. 11).

Isto indica de um modo geral que os pais foram capazes de reconhecer

melhor certos comportamentos da criança e/ou adolescente no contexto familiar,

dentro dos limites aceitáveis e as expectativas para a idade e situação. Já os

professores consideraram certos comportamentos como apropriados para uma

determinada idade e tarefa na sala de aula, não discriminando adequadamente as

alterações comportamentais do TDAH.

A comparação entre os subtipos de TDAH pelo DSM–IV e a classificação de

positividade pela escala de SNAP IV pais e professores está apresentada na tabela

12. Houve diferenças estatisticamente significantes para a distribuição das

98

RESULTADOS

freqüências encontradas, principalmente na análise global e na faixa etária de 7 a 11

anos para a escala de pais.

Tabela 12 – Comparação dos tipos diagnósticos do Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) com a freqüência de detecção ou não do distúrbio pelos pais ou

professores pela aplicação da escala de SNAP IV. Os dados são apresentados pela

freqüência (percentual %) para a classificação positiva ou negativa e os subtipos de TDAH.

DSM-IV

Snap IV

Freqüência (%) dos subtipos de TDAH

χ2

p

Combinado

Desatento

H/I

Pais

Global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

Positivo Negativo


48 (75%) 0 (0%)

39 (78%) 0 (0%)

9 (64,3%)

0 (0%)

9 (14,1%) 6 (100%)

5 (10%) 3 (100%)

4 (28,6%) 3 (100%)

7 (10,9%) 0 (0%)

6 (12%) 0 (0%)

1 (7,1%) 0 (0%)

24,06

17,88 -

< 0,001

< 0,001

ns

Professores

Global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

Positivo Negativo


18 (78,3%) 15 (60%)

16 (84,2%) 12 (63,2%)

2 (50%) 3 (50%)

2 (8,7%) 7 (28%)

0 (0%)

5 (26,3%)

2 (50%) 2 (33,3%)

3 (13%) 3 (12%)

3 (15,8%) 2 (10,5%)

0 (0%)

1 (16,7%)

-

5,77 -

ns

= 0,05

ns

χ2 = teste do qui-quadrado; ns = não significante

Como pode ser ainda observado na tabela 12, semelhante ao que foi

observado para a escala de Conners, houve maior detecção positiva do tipo

combinado em ambas as escalas para pais e professores tanto na análise global

99

RESULTADOS

(75% e 78,3, respectivamente) como nas categorias de idade de 7 a 11 anos (78% e

84,2, respectivamente) ou 12 a 14 anos (64,3% e 50%, respectivamente).

Por outro lado, como também foi observado para o Conners, as maiores

falhas na detecção foram para o tipo desatento (100%), tanto para a análise global

quanto para as análises por categorias de idade, enquanto que para os professores

foram grandes as falhas na detecção tanto do tipo combinado quanto do tipo

desatento na análise global e também nas categorias de idade.

Estas análises complementam a informação já encontrada anteriormente,

sugerindo que a escala SNAP IV é satisfatória para a percepção dos sintomas pelos

pais, mas não o é para a percepção dos professores.

4.1.6. Avaliação de desempenho escolar e inteligência global

4.1.6.1. RAVEN

Com a possibilidade de verificar as possíveis diferenças nos resultados da

aplicação do RAVEN, produzidas pelas variáveis que descrevem a amostra (idade,

gênero e grupo estudado) foram realizados análises de freqüência relativa e

cruzamentos de dados, teste do qui-quadrado (χ2) e teste “t” independente,

conforme se apresenta adiante.

Os resultados são apresentados de acordo com a pontuação total

correspondente ao número de “acertos” e/ou escores agrupados e classificados

como: Grau I, “intelectualmente superior”; Grau II, “acima da média na capacidade

intelectual”, e, Grau III, ”intelectualmente médio”. Foram excluídos os indivíduos com

classificação abaixo da média na capacidade intelectual e os intelectualmente

deficientes.

Foram feitas análises globais (amostra total de indivíduos de 7 a 14 anos de

idade) inter-grupos, ou seja, entre grupos controle e TDAH, e, por categorias de

idade (crianças: 7 a 11 anos, e, adolescentes: 12 a 14 anos). Também foram feitas

100

RESULTADOS

análises entre os grupos controle e TDAH por categorias de idade e por gênero

masculino e feminino.

A figura 3 mostra a freqüência segundo a classificação no RAVEN dos

grupos TDAH e controle, aqui representados por indivíduos de ambos os sexos e

idades entre 7 a 14 anos. Os dois grupos apresentaram freqüências semelhantes

com 87,1% (TDAH) e 87,2 (controle) sendo classificados nos Graus II e III. Não há

diferenças significantes entre eles.

grupo controle

RAVEN - classificação

Grau IGrau IIGrau III

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

no

RAV

EN

100

75

50

25

0

13

49

38

grupo TDAH


Grau IGrau IIGrau III

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

no

RAV

EN

100

75

50

25

0

13

27

60

Figura 3 – Classificação (porcentagem) dos escores de inteligência global obtido pela

aplicação das Matrizes Progressivas Coloridas de RAVEN em crianças e adolescentes do

grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH). Grau I = “intelectualmente superior”; Grau II = “acima da média na

capacidade intelectual”, e, Grau III = ”intelectualmente médio”. Obs.: as crianças de ambos

os grupos que foram classificadas abaixo do grau III foram excluídas do estudo.

Na comparação da classificação no RAVEN, por categorias de idade entre

os grupos TDAH e controle, foram encontradas diferenças significantes entre eles

apenas para as idades de 7 a 11 anos (χ2 = 8,2; p = 0,017), sendo que 60,7% das

crianças do grupo controle foram classificadas no grau II enquanto que 53,1% das

crianças com TDAH foram classificadas em um grau inferior, o grau III (Tab. 13).

Observe-se ainda que a maioria (78,6%) das crianças do grupo controle foi

101

RESULTADOS

classificada nos graus superiores de desempenho (graus I e II) enquanto que a

maioria (83,7%) das crianças do grupo TDAH foram classificadas nos graus II e III

(Tab. 13).

Tabela 13 – Comparação entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). Grau I =

“intelectualmente superior”; Grau II = “acima da média na capacidade intelectual”, e, Grau III

= ”intelectualmente médio”

6 17 5 28

21,4% 60,7% 17,9% 100,0%

26 15 8 49

53,1% 30,6% 16,3% 100,0%

32 32 13 77

41,6% 41,6% 16,9% 100,0%

9 2 11

81,8% 18,2% 100,0%

16 4 1 21

76,2% 19,0% 4,8% 100,0%

25 6 1 32

78,1% 18,8% 3,1% 100,0%

controle

TDAH

grupos

Total

controle

TDAH

grupos

Total

categorias de idade7 a 11 anos

12 a 14 anos

Grau III Grau II Grau I


Total

De um modo geral, o desempenho das crianças e adolescentes do sexo

feminino foi bastante similar ao do sexo masculino tanto no grupo controle quanto no

grupo TDAH, não havendo, portanto, uma discrepância substancial quanto ao

gênero.

Em síntese, as amostras dos grupos TDAH e controle foram compostas em

sua maioria por indivíduos com capacidade intelectual média ou acima da média.

Quando os dois grupos foram comparados por categoria de idades foram

encontradas diferenças significativas quanto à capacidade intelectual na faixa etária

de 7 a 11 anos, sendo que as crianças do grupo controle apresentaram nível

102

RESULTADOS

intelectual mais elevado que o do grupo TDAH. Nas idades de 12 a 14 anos o nível

intelectual dos dois grupos foram equivalentes.

A despeito das pequenas diferenças encontradas, sobretudo entre as

crianças do grupo controle e do grupo TDAH, todas as crianças e adolescentes

foram consideradas aptas para o presente estudo.

4.1.6.2. TDE

Para análise dos resultados foi adotada a classificação segundo o Escore

Bruto obtido em cada subteste (Escrita, Aritmética e Leitura) e o Escore Bruto Total

de todo TDE em: Inferior, Médio (Médio-superior e Médio-inferior) e Superior (Fig. 4).

Estas análises têm como objetivo verificar se existem diferenças de desempenho

entre os grupos estudados, entre os sexos e por categorias de idades em cada

grupo.

Comparou-se o resultado de desempenho no subteste Escrita entre os

grupos TDAH e controle, e foi encontrado pior desempenho no grupo TDAH, onde

50% dos indivíduos apresentaram classificação inferior comparado a apenas 13% do

grupo controle, enquanto que 43% dos indivíduos do grupo controle apresentaram

desempenho médio-superior a superior contrastado com 17% no grupo TDAH (χ2 =

21,99, p < 0,001) (Fig. 4).

A comparação entre os grupos por categorias de idade (Tab. 14) mostrou

pior desempenho do grupo TDAH nas duas faixas etárias, de 7 a 11 anos (χ2 =

14,41, p = 0,006) e de 12 a 14 anos (χ2 = 8,88, p = 0,012) quando comparado ao

desempenho do grupo controle, sendo que 46,9% das crianças (7 a 11 anos) e

57,1% dos adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH tiveram classificação inferior

comparado a 11,1% e 18,2% no grupo controle, respectivamente.

103

RESULTADOS

grupo controle

TDE - ESCRITA

SMSMI

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

na

ESC

RIT

A

100

75

50

25

0

33

10

41

13

grupo TDAH

TDE - ESCRITA

SMSMIMI

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

na

ES

CR

ITA

100

75

50

25

0 710

30

50

grupo controle

TDE - ARITMÉTICA

SMSMIMI

Por

cent

agem

dos

Esc

ores

em

Arit

mét

ica

100

75

50

25

0

59

1515

grupo TDAH

TDE - ARITMÉTICA

SMSMIMI

Por

cent

agem

dos

Esc

ores

em

Arit

mét

rica

100

75

50

25

0

27

39

27

grupo controle

TDE - LEITURA

SMSM

Por

cent

agem

dos

Esc

ores

em

Lei

tura

100

75

50

25

0

72

5

21

grupo TDAH

TDE - LEITURA

SMSMIMI

Por

cent

agem

dos

Esc

ores

em

Lei

tura

100

75

50

25

0

43

7

2126

grupo controle

TDE - TOTAL

SMSMI

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

no

TD

E - T

OTA

L

100

75

50

25

0

49

8

31

8

grupo TDAH

TDE - TOTAL

SMSMI

Porc

enta

gem

dos

Esc

ores

no

TD

E - T

OTA

L

100

75

50

25

0

1610

3440

Figura 4 – Teste de Desempenho Escolar (TDE), desempenho total e escores por

modalidades de escrita, aritimética e leitura, em crianças e adolescentes do grupo controle e

do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

104

RESULTADOS

Tabela 14 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de escrita do

Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e

adolescentes (12 a 14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção

e Hiperatividade (TDAH). ). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior,

S = superior.

3 12 4 8

11,1% 44,4% 14,8% 29,6%

23 13 2 7 4

46,9% 26,5% 4,1% 14,3% 8,2%

26 25 2 11 12

34,2% 32,9% 2,6% 14,5% 15,8%

2 4 5

18,2% 36,4% 45,5%

12 8 1

57,1% 38,1% 4,8%

14 12 6

43,8% 37,5% 18,8%

controle

TDAH

grupos

Total

controle

TDAH

grupos

Total


12 anos a 14 anos

I M MI MS S

TDE - ESCRITA

Considerando-se o gênero, não foram observadas diferenças significantes na

comparação de desempenho entre sujeitos do sexo feminino e masculino nas duas

categorias de idade.

No subteste Aritmética foi encontrado na comparação entre os grupos um

pior desempenho (classificação inferior) no grupo TDAH quando comparado ao

controle (χ2 = 12,88, p = 0,012) (Fig. 4). Note-se que a maioria (59%) dos sujeitos do

grupo controle apresentou desempenho classificado como superior neste subteste

enquanto que a maioria (66%) do grupo TDAH apresentou desempenho inferior ou

médio (Fig. 4).

Na comparação por categorias de idade (Tab. 15) observa-se um pior

desempenho no grupo TDAH (classificação inferior) na faixa etária de 7 a 11 anos

(χ2= 13,13, p = 0,011), na qual a maioria 73,1% das crianças do grupo controle

apresentaram desempenho superior em contraste com 30,6% do grupo TDAH,

105

RESULTADOS

enquanto que a maioria (58,5%) deste grupo (TDAH) apresentou desempenho

inferior ou médio. Nenhuma diferença entre os grupos foi encontrada nas idades de

12 a 14 anos.

Tabela 15 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de aritmética

do Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 11 anos) e


e Hiperatividade (TDAH). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior, S

= superior.

1 4 1 1 19

3,8% 15,4% 3,8% 3,8% 73,1%

10 19 2 3 15

20,4% 38,8% 4,1% 6,1% 30,6%

11 23 3 4 34

14,7% 30,7% 4,0% 5,3% 45,3%

5 2 4

45,5% 18,2% 36,4%

9 8 4

42,9% 38,1% 19,0%

14 10 8

43,8% 31,3% 25,0%

controle

TDAH

grupos

Total

controle

TDAH

grupos

Total


12 a 14 anos

I M MI MS S

TDE - ARITMÉTICA

Curiosamente, em uma comparação de desempenho entre as faixas etárias,

as crianças apresentaram melhor desempenho que os adolescentes no grupo

controle neste subteste de aritmética. Esta diferença não foi vista para o grupo

TDAH.

Adicionalmente, o desempenho dos sujeitos do sexo masculino e feminino foi

similar em ambas as categorias de idade.

No subteste Leitura, o grupo TDAH apresentou desempenho inferior (χ2=

15,35, p = 0,004) em relação ao grupo controle (Fig. 4). A maioria (72%) dos sujeitos

106

RESULTADOS

do grupo controle apresentou desempenho superior, sendo que uma boa parcela,

porém proporcionalmente menor, dos sujeitos do grupo TDAH (43%) também

apresentaram desempenho superior. Destaca-se, no entanto, que 26% dos sujeitos

do grupo TDAH apresentaram desempenho inferior, não havendo sujeitos do grupo

controle que tenham apresentado este nível de desempenho (Fig. 4).

Quanto a comparação entre os grupos por categoria de idade, o subgrupo

TDAH de 7 a 11 anos apresentou classificação inferior ao controle da mesma faixa

etária (χ2= 12,92, p = 0,012) (Tab. 16). Novamente observa-se que a maioria

(66,7%) das crianças do grupo controle enquanto que 34,7% das crianças do grupo

TDAH apresentaram desempenho superior, e 28,6% das crianças do grupo TDAH

apresentaram desempenho inferior, não havendo crianças do grupo controle com

este desempenho (Tab. 16).

Tabela 16 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho do subteste de leitura do

Teste de Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e


e Hiperatividade (TDAH). I = inferior, M = médio, MI = médio inferior, MS = médio superior, S

= superior.

7 2 18

25,9% 7,4% 66,7%

14 11 2 5 17

28,6% 22,4% 4,1% 10,2% 34,7%

14 18 2 7 35

18,4% 23,7% 2,6% 9,2% 46,1%

1 10

9,1% 90,9%

4 4 13

19,0% 19,0% 61,9%

4 5 23

12,5% 15,6% 71,9%

controle

TDAH

grupos

Total

controle

TDAH

grupos

Total


12 a 14 anos

I M MI MS S

TDE - LEITURA

107

RESULTADOS

Na faixa etária maior, apesar do grupo TDAH ter apresentado desempenho

inferior em comparação ao controle, não houve diferenças estatisticamente

significantes (Tab. 16).

Não houve diferenças substanciais na comparação do desempenho das

crianças e adolescentes do sexo masculino e feminino mesmo considerando-se as


Por fim, na análise do resultado total no TDE (Fig. 4), obtido pela somatória

dos escores encontrados nos subtestes Escrita, Aritmética e Leitura, revelou que o

grupo TDAH apresentou desempenho inferior quando comparado ao grupo controle

(χ2= 19,56, p < 0,001), sendo que 40% dos indivíduos do grupo TDAH foram

classificados como inferiores enquanto apenas 8% do grupo controle obteve esta

classificação. Por outro lado, 49% dos sujeitos do grupo controle e apenas 16% do

grupo TDAH apresentaram desempenho superior (Fig. 4).

Considerando-se as categorias de idade, as crianças do grupo TDAH (7 a 11

anos) apresentaram desempenho inferior quando comparado às crianças do grupo

controle (χ2= 16,87, p = 0,001) (Tab. 17). Observe-se que 57,5% das crianças do

grupo controle, em contraste com 18,4% das crianças do grupo TDAH,

apresentaram desempenho superior, e ainda, 32,7% das crianças do grupo TDAH

apresentaram desempenho inferior, não havendo nenhuma criança do grupo

controle com este nível de desempenho (Tab. 17). Entre os adolescentes também

houve um pior desempenho do grupo TDAH, sendo que 57,1% deste grupo

apresentou desempenho inferior comparado a 27,3% do grupo controle, mas não de

forma estatisticamente significante.

Considerando-se o gênero, não houve diferenças estatisticamente

significantes na comparação do desempenho dos sexos masculino e feminino.

Enfim, os resultados da avaliação de desempenho escolar mostram que, de

um modo geral, o grupo TDAH apresentou um desempenho inferior ao do grupo

controle, especialmente as crianças (faixa etária de 7 a 11 anos), não havendo

108

RESULTADOS

diferenças quanto ao gênero. O desempenho mostrou-se comprometido no grupo

TDAH em todas as modalidades examinadas, ou seja, escrita, aritmética e leitura.

Tabela 17 – Comparação, por categoria de idade, do desempenho total do Teste de

Desempenho Escolar (TDE) entre os grupos de crianças (7 a 14 anos) e adolescentes (12 a

14 anos) controle e com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH). I = inferior, M = médio, MS = médio superior, S = superior.

8 3 15

30,8% 11,5% 57,7%

16 17 7 9

32,7% 34,7% 14,3% 18,4%

16 25 10 24

21,3% 33,3% 13,3% 32,0%

3 4 4

27,3% 36,4% 36,4%

12 7 2

57,1% 33,3% 9,5%

15 11 6

46,9% 34,4% 18,8%

controle

TDAH

grupos

Total

controle

TDAH

grupos

Total


12 a 14 anos

I M MS S

TDE - TOTAL

Observe-se que a maioria (69,2%) (Tab. 4) dos indivíduos do grupo controle

são provenientes de escolas públicas e a maioria dos indivíduos do grupo TDAH são

provenientes de escolas particulares (64,3%) (Tab. 4), não havendo

necessariamente uma equivalência nas bases da estrutura de ensino oferecidas

pelas instituições destacadas no presente estudo.

Tomados em conjunto, o desempenho escolar foi inferior nas crianças de 7

a 11 anos, nas quais a inteligência global apresentou-se menor comparado às

crianças do grupo controle, porém mantendo-se no ou acima do desempenho médio.

Os adolescentes também apresentaram uma certa queda no desempenho escolar e

de sua inteligência global, mas não significativamente diferente dos adolescentes do

109

RESULTADOS

grupo controle. Ainda assim, as crianças e adolescentes do grupo TDAH foram

consideradas aptas para a realização da avaliação neuropsicológica, porém já

sugerindo que este comprometimento principalmente no desempenho escolar

poderia representar uma conseqüência de disfunções cognitivas já bem descritas

nesta patologia.

4.1.7. Resultados da Avaliação Neuropsicológica

4.1.7.1.Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa

Os grupos TDAH e controle foram comparados de acordo com a pontuação

média obtida nas ordens direta (armazenamento de informações) e inversa

(processamento de informações complexas). Este teste permite avaliar a alça

fonológica da memória operacional, o executivo central, flexibilidade cognitiva e a

atenção auditiva (Lezak, 1995; Andrade, 2004).

A média de pontuação atingida pelo grupo TDAH tanto nas seqüências da

ordem direta e inversa foi significativamente menor comparado ao grupo controle (t =

4,058 e t = 3,626, respectivamente, p < 0, 001) (Fig. 5A), conseqüentemente o

escore total também foi significativamente menor no grupo TDAH comparado ao

controle (t = 4,666, p < 0,001).

Comparando o desempenho entre os grupos por faixa etária de 7 a 11 anos,

o grupo TDAH apresentou pontuação significativamente menor nas seqüências

direta (t = 4,32, p < 0,001) e inversa (t = 3,09, p < 0,01) em relação ao controle (Fig.

5B). Na faixa etária de 12 a 14 anos também foi encontrado uma diminuição da

pontuação no grupo TDAH especialmente na seqüência inversa t = 2,21, p < 0,05)

comparados ao controle (Fig. 5B).

110

RESULTADOS

111

Digit Span

0

1

2

3

4

5

6

controle

TDAH

******

Ordem Direta Ordem Inversa

Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

Digit Span(crianças)

0

1

2

3

4

5

6

controle

TDAH

*****


Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

Digit Span(adolescentes)

0

1

2

3

4

5

6

controle

TDAH

*


Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

A B

Figura 5 – Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta e inversa global (A)

e por categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno

de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001

comparado ao grupo controle.

Portanto, o grupo TDAH apresentou significante comprometimento na

evocação direta ou inversa dos dígitos, especialmente as crianças de 7 a 11 anos de

idade, comparadas ao grupo controle. Os adolescentes (12 a 14 anos) apresentaram

prejuízos menores, mas ainda assim com desempenho sempre menor comparado

ao grupo controle, especialmente na evocação da ordem inversa dos dígitos. Estes

resultados apontam para um comprometimento nas funções cognitivas atencionais,

memória operacional em sua alça fonológica e processamento de informações nas

crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH.

Adicionalmente, em uma comparação entre as faixas etárias, os

adolescentes apresentaram escores maiores comparados às crianças, em ambos os

RESULTADOS

grupos controle e TDAH, sugerindo uma melhora no desempenho deste teste com o

avançar da idade até a adolescência, o que está em conformidade com o

desenvolvimento neuromaturacional e das funções cognitivas superiores infantis.

4.1.7.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças - BCPR

O teste de Repetição de Pseudopalavras para crianças Brasileiras (BCPR) é

sensível para avaliar a alça fonológica da Memória Operacional e problemas na

expressão verbal. Os resultados são apresentados de acordo com a média do

número total de pseudopalavras pronunciadas corretamente (escore total = 40

pontos), pela média das pseudopalavras corretamente pronunciadas conforme seu

comprimento (número de sílabas), pela média total dos erros e média de

classificação dos erros. Foi feito estatística descritiva e teste t independente entre os

grupos TDAH e controle por idades globais e por faixa etária.

Na análise global, o total de acertos foi significativamente menor no grupo

TDAH (t = 4,623, p < 0,001) comparado ao grupo controle (Fig. 6A). Esta diferença

foi também encontrada na comparação por categorias de idade nas crianças (7 a 11

anos) do grupo TDAH (t = 4,354, p < 0,001) comparada às crianças da mesma faixa

etária (Fig. 6B). Os adolescentes (12 a 14 anos) também apresentaram menos

acertos, mas não de forma estatisticamente significante comparado ao grupo

controle (Fig. 6B).

Com relação à quantidade de sílabas contidas nas pseudopalavras

observou-se que as crianças e adolescentes do grupo TDAH apresentaram maiores

dificuldades na repetição das pseudopalavras com 3 (t = 2,0193, p < 0,05), 4 (t =

3,839, p < 0,001) e 5 (t = 2,156, p < 0,05) sílabas comparadas às crianças e

adolescentes do grupo controle (Fig. 7A).

112

RESULTADOS

113

Total de Acertos(7 a 14 anos)

0

10

20

30

40

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.


0

10

20

30

40

controle TDAH

***

GruposM

édia

de

acer

tos±

e.p.

m.


controle TDAH

Grupos

A B

Figura 6 – Total de pseudopalavras pronunciadas corretamente na análise global (A) ou por

categorias de idade (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

Estas diferenças se apresentaram na comparação por categorias de idade,

porém sendo mais significativas para as crianças com TDAH na repetição das

palavras com 3 (t = 1,992, p < 0,05) e 4 (t = 3,799, p < 0,001) sílabas comparadas às

crianças do grupo controle (Fig. 7B), porém foi também significativa para as palavras

com 5 sílabas para os adolescentes com TDAH comparado aos respectivos

controles (t = 2,03, p < 0,05) (Fig. 7B).

Estes resultados sugerem que o desempenho dos indivíduos com TDAH

decai à medida que o comprimento das pseudopalavras aumenta de 3 para 5

sílabas. Este efeito também foi observado no grupo controle, porém de forma mais

sutil.

RESULTADOS

114

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

2 sílabas

***

3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas

* *

controle

TDAH

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

global (7 a 14 anos)

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

2 sílabas

***

3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas

*

controle

TDAH

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

crianças (7 a 11 anos)

0.0

2.5

5.0

7.5

10.0

2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas

*

controle

TDAH

adolescentes (12 a 14 anos)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

A B

Figura 7 – Acertos por quantidade de sílabas nas pseudopalavras pronunciadas

corretamente na análise global (A) ou por categorias de idade (B) do grupo controle e do

grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p <

0,05, *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

Em relação aos erros cometidos durante a repetição de pseudopalavras o

grupo TDAH apresentou significativamente maior número de erros (t = 4,62, p <

0,001) comparado ao grupo controle (Fig. 8A). Este comprometimento foi mais

evidente na faixa etária de 7 a 11 anos no qual o número de erros cometidos pelo

grupo TDAH foi significativamente maior (t = 4,35, p < 0,001) comparado ao controle

(Fig. 8B). Os adolescentes do grupo TDAH também apresentaram maior número de

erros mas, não de forma estatisticamente significante (Fig. 8B).

RESULTADOS

115

Total de Erros(7 a 14 anos)

0

1

2

3

4

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


0

1

2

3

4

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


controle TDAH

Grupos

A B

Figura 8 – Total de erros cometidos na repetição de pseudopalavras na análise global (A)

ou por categorias de idade (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno

de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

Tabela 18 – Comparação dos tipos de erros cometidos na repetição das pseudopalavras

entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

Grupos

Tipo de erro

Faixa etária

Controle

TDAH

Teste t-independente

Substituição Exclusão Inserção Transposição Lexicalização Hidridização

Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos Global 7 a 11 anos 12 a 14 anos

0,30 ± 0,10 0,30 ± 0,12 0,40 ±, 0,22

0,15 ± 0,06 0,17 ± 0,08 0,10 ± 0,10

0,06 ± 0,04 0,04 ± 0,04 0,10 ± 0,10

0,06 ± 0,04 0,09 ± 0,06 0,00 ± 0,00

0,09 ± 0,05 0,09 ± 0,06 0,10 ± 0,01

0,09 ± 0,07 0,04 ± 0,04 0,20 ± 0,20

1,40 ± 0,16 1,49 ± 0,18 1,16 ± 0,33

0,40 ± 0,08 0,35 ± 0,09 0,53 ± 0,18

0,06 ± 0,04 0,02 ± 0,02 0,16 ± 0,12

0,18 ± 0,06 0,16 ± 0,06 0,21 ± 0,12

0,09 ± 0,03 0,08 ± 0,04 0,11 ± 0,07

0,38 ± 0,08 0,43 ± 0,10 0,26 ± 0,13

4,416 4,253

- - - - - - - - - - - - -

2,318 2,552

-

< 0,0001 < 0,0001

ns

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

ns ns ns

0,023 0,013

ns

RESULTADOS

Os erros cometidos pelo grupo TDAH foram mais por substituição (Tab. 18),

sendo encontrados significativamente (p < 0,0001) em maior quantidade e também

os erros híbridos (p < 0,05) tanto na análise global quanto nas crianças (7 a 11 anos)

com TDAH comparados aos respectivos controles.


Os grupos TDAH e controle foram comparados de acordo com a pontuação

média obtida nas ordens direta (capacidade atencional visual) e inversa

(processamento vísuo-espacial de informações complexas) do teste Blocos de Corsi. Este teste permite avaliar o esboço vísuo-espacial da memória operacional, as

funções executivas e atenção vísuo-espacial (Lezak, 1995; Andrade, 2004).

A média global de pontuação atingida pelo grupo TDAH tanto nas

seqüências da ordem direta quanto na inversa foi menor que a obtida pelo grupo

controle, porém foi estatisticamente significante na ordem inversa (t = 2,571, p <

0,01) (Fig. 9A).

Na comparação por categorias de idade, o grupo TDAH de 7 a 11 anos

apresentou menor pontuação nas seqüências direta (t = 2,162, p < 0,05), inversa (t =

2,212, p < 0,05) (Fig. 9B) e total (t = 2,899, p < 0,01) comparados às crianças do

grupo controle. Na idade de 12 a 14 anos o grupo TDAH apresentou pontuação

inferior ao grupo controle, nas ordens direta, inversa e total, não tendo, entretanto,

atingido significância estatística (Fig. 9B).

Portanto, estes resultados mostraram que os sujeitos com diagnóstico de

TDAH apresentam comprometimentos no desempenho do teste dos Blocos de Corsi,

sendo mais evidente na faixa etária de 7 a 11 anos, sugerindo a ocorrência de

prejuízos das funções atencionais vísuo-espacial e esboço vísuo-espacial da

memória operacional, especialmente em crianças com TDAH.

116

RESULTADOS

117

Blocos de Corsi

0

1

2

3

4

5

6

controle

TDAH

**


Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

Blocos de Corsi(crianças)

0

1

2

3

4

5

controle

TDAH

**


Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

Blocos de Corsi(adolescentes)

0

1

2

3

4

5

6

controle

TDAH


Méd

ia d

o es

core

± e.

p.m

.

A B

Figura 9 – Desempenho do Bloco de Corsi na ordem direta e inversa global (A) e por

categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo

controle.

4.1.7.4. Teste de Cartões de Wisconsin

Classicamente o teste de Wisconsin é utilizado como uma das medidas de

funções executivas frontais. Vários parâmetros foram registrados e os resultados

serão apresentados de acordo com a média de erros perseverativos, da média de

erros não perseverativos e do total de erros, categorias atingidas e falhas em manter

o “set”.

Os erros perseverativos correspondem a respostas incorretas mesmo sendo

notificado o erro, categorias atingidas referem-se ao número de categorias (cada

RESULTADOS

118

seqüência de 10 respostas corretas consecutivas caracteriza uma categoria), que

varia de 0 a 6 e falhas em manter o “set” é a dificuldade em completar a seqüência

de 10 acertos, cometendo um erro após 5 respostas corretas. A média de erros

perseverativos, de erros não perseverativos e o total de erros atingidos pelo grupo

TDAH ficou acima da média do grupo controle, entretanto, não chegou a atingir nível

de significância estatística (Fig. 10A).

Na comparação por faixa etária, não houve diferenças estatisticamente

significantes na comparação entre as crianças de 7 a 11 anos do grupo TDAH e

controles (Fig. 10B), e tampouco entre os adolescentes de 12 a 14 anos do grupo

TDAH e controles (Fig. 10B)

WISCONSIN

0

10

20

30

40

50

60

EP ENP TE

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

WISCONSIN (7 a 11 anos)

0

10

20

30

40

50

60

EP ENP TE

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

WISCONSIN(12 a 14 anos)

0

10

20

30

40

50

60

EP ENP TE

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

A B

Figura 10 – Erros perseverativos (EP), erros não perseverativos (ENP) e total de erros (TE)

cometidos no desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin na avaliação global

(A) e por categoria de idades (B) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

RESULTADOS

119

Os dois grupos foram também equivalentes quanto às categorias atingidas

(Fig. 11A). Embora as falhas em manter o “set” tenham ocorrido em maior freqüência

no grupo TDAH comparado ao controle, não houve diferenças significantes entre

eles (Fig. 11A).

WISCONSIN

0

1

2

3

4

5

CATEGORIAS FALHAS

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia±

e.p.

m.

WISCONSIN

0.0

2.5

5.0

CATEGORIAS FALHAS

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia±

e.p.

m.

WISCONSIN

0

1

2

3

4

5

6

CATEGORIAS FALHAS

controle

TDAH

Grupos

Méd

ia±

e.p.

m.

A B

Figura 11 – Categorias atingidas e falhas de manter o “set” no desempenho do teste de

cartões sortidos de Wisconsin na avaliação global (A) e por categoria de idades (B) do grupo

controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH).

Portanto, os resultados obtidos no teste de Wisconsin não evidenciaram

diferenças significativas na comparação entre os grupos TDAH e controle, quer na

análise global, quer nas análises por categorias de idade.

RESULTADOS

4.1.7.5. Teste de Trilhas A e B

Foi comparado o desempenho dos grupos TDAH e controle, no teste de

construção de Trilhas partes A e B, que avalia a atenção visual, velocidade

psicomotora, destreza manual e mudanças de estratégias (Andrade et al., 2004). Os

resultados foram expressos em tempo médio gasto em segundos na execução da

tarefa e na média de erros cometidos.

Os resultados indicaram que no grupo TDAH o tempo médio para execução

da tarefa foi significativamente maior no teste de Trilhas A (t = 2,497, p < 0,01) (Fig.

12A) e B (t = 3,689, p < 0,001) (Fig. 12C) quando comparados ao grupo controle.

Na comparação por idades também foi verificado o mesmo padrão de

resposta, com o grupo de crianças com TDAH (7 a 11 anos) apresentado

significativamente maior tempo para executar a tarefa na Trilha A (t = 3,14, p < 0,01)

(Fig. 12B) e Trilha B (t = 3,908, p < 0,001) (Fig. 12D) em comparação ao controle.

Na faixa etária de 12 a 14 anos não foram encontradas diferenças tanto no

tempo gasto para realização da tarefa entre os grupos na Trilha A (Fig. 12B) e

também na Trilha B (Fig. 12D).

Em relação à média de erros ocorridos, os dois grupos não diferem

estatisticamente na Trilha A (Fig. 13A), entretanto, na Trilha B, o grupo TDAH

cometeu significativamente maior número de erros (t = 3,452, p < 0,001) comparado

ao controle (Fig. 13C).

Este padrão de respostas foi observado nas crianças (7 a 11 anos) do grupo

TDAH, ou seja, não houve diferenças de desempenho no teste de Trilhas A (Fig.

13B), entretanto, no teste de Trilhas B foi observado significativamente maior

número de erros (t = 3,262, p < 0,01) comparado às crianças do grupo controle (Fig.

13D).

120

RESULTADOS

121

Trilha ATempo de desempenho

0

25

50

75

100

125

150

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.Trilha A

(7 a 11 anos)

0

25

50

75

100

125

150

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.

Trilha A(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

Trilha BTempo de desempenho

0

50

100

150

200

250

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e

.p.m

.

Trilha B(7 a 11 anos)

0

50

100

150

200

250

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.


controle TDAH

Grupos

A B

C D

Figura 12 – Tempo gasto (em segundos) para o desempenho do Teste de Trilhas em suas

versões A (A e B) e B (C e D) considerando os dados globais (A e C) e por categoria de

idades (B e D) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

Os adolescentes do grupo TDAH não apresentaram desempenho diferente

dos adolescentes controles na realização do teste de Trilhas A (Fig. 13B). No testes

de trilhas B eles apresentaram mais erros, mas não de forma estatisticamente

diferente do grupo controle (Fig. 13D).

RESULTADOS

122

Trilha AErros

0

1

2

3

4

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


0

1

2

3

4

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


controle TDAH

Grupos

Trilha BErros

0

1

2

3

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m. ***


0

1

2

3

4

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


controle TDAH

Grupos

A B

C D

Figura 13 – Erros cometidos no desempenho do Teste de Trilhas em suas versões A (A e

B) e B (C e D) considerando os dados globais (A e C) e por categoria de idades (B e D) do


Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

Portanto, o grupo TDAH apresentou desempenho semelhante ao controle

no teste de Trilhas A em relação ao número de erros cometidos independente da

faixa etária, ainda que as crianças tenham demorado mais (maior tempo gasto) para

completar a tarefa. Entretanto, no desempenho do teste de Trilhas B, algo mais

complexa já que nesta tarefa o sujeito deve alternar os números e as letras do

RESULTADOS

alfabeto em ordem crescente, o grupo TDAH apresentou-se com desempenho

inferior, apresentando maior número de erros, especialmente as crianças (faixa

etária de 7 a 11 anos), comparado ao grupo controle de mesma faixa etária. Estes

resultados podem sugerir uma maior dificuldade na alternância de resposta e no

controle da impulsividade principalmente nas crianças com TDAH.

4.1.7.6. Códigos B

Este teste avalia a destreza vísuo-motora, velocidade de resposta, atenção

seletiva e sustentada (Lezak, 1995; Andrade, 2004). Nas análises dos resultados foi

considerado o número total de substituições efetuadas e o número de substituições

corretas.

A média de substituições alcançadas no grupo TDAH foi significativamente

menor (t = 2,849, p < 0,01) comparado ao grupo controle (Fig. 14 A). A média do

número de respostas substituídas corretamente também foi significativamente

inferior no grupo TDAH (t = 3,010, p < 0,01) em comparação ao controle (Fig. 14 C).

Esta diferença foi mais evidente nas crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH

sendo que tanto a média de substituições realizadas (t = 3,280, p < 0,01) quanto às

efetuadas corretamente (t = 3,454, p < 0,001) foram significativamente inferior

comparado ao desempenho de crianças do grupo controle (Fig. 14B e D). Os

adolescentes (12 a 14 anos) também apresentaram menor número e acertos nas

substituições realizadas comparados aos respectivos controles mas não de forma

estatisticamente significante (Fig. 14B e DC).

Estes resultados demonstram que os sujeitos com o TDAH, sobretudo as

crianças, possivelmente apresentam comprometimentos da destreza vísuo-motora,

destacada pelo menor desempenho total, ou seja, menor número de substituições

realizadas, e ainda na seletividade e sustentação da atenção, evidenciada pela

menor acuidade na realização do teste.

123

RESULTADOS

124

Código BTotal

0

10

20

30

40

50

60

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e de

sem

penh

o±

e.p.

m.

Código BTotal

(7 a 11 anos)

0

10

20

30

40

50

60

controle TDAH

**

GruposM

édia

de

dese

mpe

nho±

e.p

.m.

Código BTotal

(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

Código BAcertos

0

10

20

30

40

50

60

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Código BAcertos

(7 - 11 anos)

0

10

20

30

40

50

60

controle TDAH

***

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Código BAcertos

(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

A B

D

C

Figura 14 – Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no

desempenho do Teste de Código B considerando os dados globais (A e C) e por categoria

de idades (B e D) do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH). ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

4.1.7.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos

As características deste teste são similares as dos Códigos B, sendo

avaliadas as mesmas funções cognitivas. Aqui as respostas dos sujeitos também

RESULTADOS

125

foram analisadas segundo a média de substituições realizadas e as substituições

efetuadas corretamente.

Semelhante ao teste de Códigos B, a média de substituições alcançadas no

grupo TDAH foi significativamente menor (t = 2,384, p < 0,05) comparado ao grupo

controle (Fig. 15A). A média do número de respostas substituídas corretamente

também foi estatisticamente inferior no grupo TDAH em comparação ao controle (t =

2,437, p < 0,05) (Fig. 15C).

Símbolo-dígito

Total

0

10

20

30

40

50

controle TDAH

*

Grupos

Mé

em

hop

dia

d d

ese

pen

± e.

.m.

Símbolo-dígitoTotal

(7 a 11 anos)

0

10

20

30

40

50

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e de

sem

penh

o±

e.p.

m.

Símbolo-dígitoTotal

(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

Símbolo-dígitoAcertos

0

10

20

30

40

50

controle TDAH

*

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Símbolo-dígitoAcertos

(7 - 11 anos)

0

10

20

30

40

50

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p

.m.

Símbolo-DígitoAcertos

(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

A B

C D

Figura 15 – Total de substituições realizadas e de substituições corretas (acertos) no

desempenho do Teste de substituição de símbolos por dígitos considerando os dados

globais (A e C) e por categoria de idades (B e D) do grupo controle e do grupo com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p <

0,01 comparado ao grupo controle.

RESULTADOS

Novamente, estes dados foram mais evidentes nas crianças (7 a 11 anos)

do grupo TDAH sendo que tanto a média de substituições realizadas (t = 3,142, p <

0,01) quanto às efetuadas corretamente (t = 3,244, p < 0,01) foi estatisticamente

inferior comparado às crianças do grupo controle (Figs. 15B e D).

Quanto aos adolescentes (12 a 14 anos), embora o número de substituições

realizadas e as efetuadas corretamente tenham sido inferiores ao controle

adolescente, não houve diferenças estatisticamente significantes entre eles (Fig. 15B

e D).

Estes resultados também demonstram que os sujeitos com o TDAH,

sobretudo as crianças, apresentam se comprometidos quanto à habilidade vísuo-

motora, uma vez que o desempenho total foi menor nestes sujeitos, e também

quanto à atenção seletiva e sustentada, uma vez que houve menos substituições

realizadas corretamente no teste.

4.1.7.8. TAVIS 3 R

O TAVIS 3 R utiliza como medidas para avaliar o desempenho do sujeito

nas tarefas: Tempo Médio de Reação (TR), Erros por Omissão (EO), e Erros por Ação (EA).

O TR do grupo TDAH nas tarefas 2 e 3 foi significativamente maior (t =

2,209, p < 0,05) e (t = 3,574, p < 0,01), respectivamente, quando comparados ao

grupo controle (Fig. 16B e C).

As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram TR

significativamente maior nas tarefas 1 (t = 2,942, p < 0,01), 2 (t = 2,921, p < 0,01) e 3

(t = 4,188, p < 0,001) em relação às crianças do grupo controle (Fig. 16A, B e C).

126

RESULTADOS

127

TR1

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

controle TDAH

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.

TR1(7 a 11 anos)

controle TDAH

**

Grupos

TR1(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

TR2

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

controle TDAH

*

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.

TR2(7 a 11 anos)

controle TDAH

**

Grupos

TR2(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

TR3

0.0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia (s

egun

dos)

± e.

p.m

.

TR3(7 a 11 anos)

controle TDAH

***

Grupos

TR3(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

A

B

C

Figura 16 – Tempos Médio de Reação (TR) nas 3 versões (TR1 = A, TR2 = B e TR3 = C)

dos testes de atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por

categoria de idades do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit

de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 ;** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado ao

grupo controle.

RESULTADOS

Entretanto, não foram observadas diferenças no TR nas tarefas 1, 2 e 3,

entre os adolescentes (12 a 14 anos) dos grupos TDAH e controle (Fig. 16A, B e C).

Estes resultados sugerem que houve prejuízo na velocidade de processamento da

informação no grupo TDAH nas três tarefas examinadas, especialmente nas

crianças de 7 a 11 anos de idade.

A média de EO foi significativamente maior nas tarefas 1 (t = 2,537, p <

0,01) e 2 (t = 1,962, p < 0,05) no grupo TDAH comparado ao controle (Fig. 17A e B).

As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram significativamente

maior número de EO apenas na tarefa 1 (t = 2,781, p < 0,01) não sendo significante

para a tarefa 2 ainda que tenha havido uma média de erros maior comparado às

crianças do grupo controle (Fig. 17 A e B).

O número de EO dos adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH não foi

significativamente diferente dos adolescentes do grupo controle (Fig. 17)

As médias de EA no grupo TDAH não foram significativamente diferentes do

grupo controle (Fig. 18). Foram encontradas diferenças estatisticamente significantes

apenas na realização da tarefa 3 (t= 2,281; p < 0,05) na comparação do

desempenho das crianças (7 a 11 anos) com TDAH e controles (Fig. 18 C).

Os resultados destes testes sugerem que as crianças e adolescentes com

TDAH apresentam comprometimentos na atenção visuo-espacial, mais evidente nas

crianças (7 a 11 anos) em tarefas que requereram a seleção (tarefa 1), alternância

(tarefa 2) e sustentação (tarefa 3) de estímulos. A impulsividade foi mais bem

identificada nas crianças com TDAH em tarefas que exigiram tempo mais

prolongado (tarefa 3). O perfil de comprometimento nas crianças com TDAH foi de

TR prolongado nas tarefas 1, 2 e 3; escores elevados de EO na tarefa 1 e de EA na

tarefa 3. Por outro lado, o TAVIS não foi suficientemente sensível na identificação de

déficits atencionais nos adolescentes com TDAH.

128

RESULTADOS

129

EO1

0

1

2

3

4

5

6

controle TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EO1(7 a 11 anos)

controle TDAH

**

Grupos

EO1(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

EO2

0

1

2

3

4

5

6

controle TDAH

*

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EO2(7 a 11 anos)

controle TDAH

Grupos

EO2(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

EO3

0

1

2

3

4

5

6

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EO3(7 a 11 anos)

controle TDAH

Grupos

EO3(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

A

B

C

Figura 17 – Erros de Omissão (EO) nas 3 versões (EO1 = A, EO2 = B e EO3 = C) dos

testes de atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por categoria de

idades do grupo controle e do grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.

RESULTADOS

130

EA1

0

5

10

15

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EA1(7 a 11 anos)

controle TDAH

Grupos

EA1(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

EA2

0

5

10

15

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EA2(7 a 11 anos)

controle TDAH

Grupos

EA2(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

EA3

0

5

10

15

controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EA3(7 a 11 anos)

controle TDAH

*

Grupos

EA3(12 a 14 anos)

controle TDAH

Grupos

A

B

C

Figura 18 – Erros por Ação (EA) nas 3 versões (EA1 = A, EA2 = B e EA3 = C) dos testes de

atenção visuo-espacial (TAVIS) considerando os dados globais e por categoria de idades do


Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 comparado ao grupo controle.

RESULTADOS

Por outro lado, estes dados também podem sugerir que o teste

computadorizado não foi suficientemente sensível para detectar as deficiências

atencionais que foram evidentes em outros testes cognitivos que avaliam aspectos

semelhantes dos processos atencionais como será visto a seguir para o teste d2.

4.1.7.9. Teste d2

O teste d2 tem sido caracterizado como um teste de atenção concentrada

visual (Brickenkamp R., 1990) e de sustentação da atenção (Spreen & Strauss,

1998) e oferece vários resultados de desempenhos quantitativos independentes

entre si.

Os resultados foram representados pela média do número total de sinais

examinados, sem se levar em conta se as marcações foram corretas ou erradas

(média de desempenho), pela média de sinais examinados corretamente (total de

acertos), pela média da porcentagem de erros e pela média da Amplitude de

Oscilação. A média de dois tipos de erros foi computada: erros de omissão (letras ds

com duas marcas, esquecidas de marcar) e erros de adição (letras ds ou ps marcadas incorretamente). Além disto, tentou-se caracterizar a distribuição dos erros

ao longo da execução da tarefa pela média dos erros nas primeiras 4 linhas, da 5 a

10 linha e nas últimas 4 linhas.

Na comparação do grupo TDAH global e controle em relação às médias de

desempenho, foram encontrados resultados semelhantes nos dois grupos (Fig. 19A).

Resultados equivalentes foram encontrados para as crianças (7 a 11 anos)

e adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH comparados às crianças e

adolescentes do grupo controle, respectivamente (Fig. 19A).

Isto indica que o desempenho quantitativo (rapidez) dos indivíduos dos

grupos TDAH e controles foram equivalentes.

131

RESULTADOS

132

Desempenho Total

0

100

200

300

400

CON TDAH

Grupos

Méd

ia d

e de

sem

penh

o±

e.p.

m.

Desempenho Total(7 a 11 anos)

CON TDAH

Grupos

Desempenho Total(12 a 14 anos)

CON TDAH

Grupos

Total de Acertos

0

100

200

300

400

CON TDAH

*

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.


CON TDAH

Grupos


CON TDAH

Grupos

Amplitude

0

10

20

CON TDAH

Grupos

Méd

ia d

a am

plitu

de±

e.p.

m.

Amplitude(7 a 11 anos)

CON TDAH

Grupos

Amplitude(12 a 14 anos)

CON TDAH

Grupos

A

B

C

Figura 19 – Desempenho total (A), Total de acertos (B) e Amplitude (C) no teste D2

considerando os dados globais e por categoria de idades do grupo controle e do grupo com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05

comparado ao grupo controle.

A média de sinais examinados corretamente (total de acertos) no grupo

TDAH mostrou-se significativamente inferior ao grupo controle (t = 1,970, p = 0,05)

RESULTADOS

(Fig. 19B). Resultados semelhantes foram observados na comparação deste

parâmetro por categorias de idade, entretanto não de modo estatisticamente

significante (Fig. 19B). Estes resultados sugerem que a atenção concentrada dos

indivíduos do grupo TDAH pode estar comprometida.

A média da amplitude de oscilação no grupo TDAH foi maior comparada ao

controle, especialmente nas crianças (7 a 11 anos) (Fig. 19C), porém esta diferença

não foi estatisticamente significante na análise global e tampouco nas análises por

categorias de idade (Fig. 19C). Estes resultados podem sugerir que a despeito dos

ligeiros comprometimentos observados nos sujeitos com TDAH, os mesmos ainda

conseguem manter um ritmo de trabalho uniforme na realização desta tarefa.

No entanto, a acuidade na tarefa mostrou-se substancialmente prejudicada,

visto que a média de erros cometidos pelo grupo TDAH global foi significativamente

maior que no grupo controle (t = 3,630, p < 0,001) (Fig. 20A).

As médias de erros também foram signficativamente maiores nas crianças

(7 a 11 anos) (t = 2,542, p < 0,01) e nos adolescentes (12 a 14 anos) (t = 2,829, p <

0,01) comparados às crianças e adolescentes do grupo controle, respectivamente

(Fig. 20A). Estes resultados sugerem que os indivíduos do grupo TDAH

apresentaram prejuízos da precisão na execução das tarefas propostas.

Neste teste foi observado que os erros de omissão principalmente (t =

2,938, p < 0,01) mas também os erros de adição (t = 2,060, p < 0,05) foram

significativamente maiores no grupo TDAH comparado ao grupo controle (Fig. 20B e

C).

Estes resultados também foram observados nas comparações por

categorias de idade, especialmente para os erros de omissão, sendo os mesmos

maiores tanto em crianças (t = 2,081, p < 0,05) quanto em adolescentes (t = 2,113,

p < 0,05) do grupo TDAH, enquanto que os erros de adição não se apresentaram

significativamente diferentes comparados aos controles (Fig. 20C).

133

RESULTADOS

134

Total de Erros

0

10

20

30

40

CON TDAH

***

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.


CON TDAH

**

Grupos


CON TDAH

**

Grupos

Erros de Omissão

0

5

10

15

20

25

CON TDAH

**

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Omissão(7 a 11 anos)

CON TDAH

*

Grupos

Erros de Omissão(12 a 14 anos)

CON TDAH

*

Grupos

Erros de Adição

0

5

10

15

20

25

CON TDAH

*

Grupos

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Adição(7 a 11 anos)

CON TDAH

Grupos

Erros de Adição(12 a 14 anos)

CON TDAH

Grupos

A

B

C

Figura 20 – Total de erros (A), Erros de omissão (B) e Erros de adição (C) no teste D2

considerando os dados globais e por categoria de idades do grupo controle e do grupo com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05; ** p <

0,01 e *** p < 0,001 comparado ao grupo controle.

RESULTADOS

Estes resultados sugerem que além do comprometimento da precisão na

execução da tarefa no grupo TDAH, os erros cometidos são mais por desatenção

(erros de omissão) que por impulsividade (erros de adição).

Os erros ainda podem ser analisados de acordo com a sua distribuição

durante a execução do teste em três segmentos (Tab. 19). Observe-se que a

quantidade de erros é maior no segundo seguimento (linhas 5 a 10) comparado ao

segmento inicial (linhas 1 a 4) e ao segmento final (linhas 11 a 14) em ambos os

grupos, possivelmente por haver 2 linhas a mais neste segmento. No entanto,

observa-se que o grupo TDAH apresenta consistentemente maior número de erros

em todos os três segmentos de linhas comparado ao grupo controle. Este padrão de

erros foi também observado nas análises por categorias de idade (Tab. 19).

Tabela 19 – Comparação dos erros cometidos em três segmentos de linhas do teste d2

entre os grupos de crianças e adolescentes controle e com diagnóstico de Transtorno de

Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) em uma análise global e por categorias de

idade.

Linhas do teste d2

Média de erros (± e.p.m.)

Média de erros (± e.p.m.)

Valor de t-independente

p

Controle (n = 21)

TDAH (n = 45)

1 a 4 3,48 ± 0,77 8,78 ± 1,02 3,341 0,001 5 a 10 6,10 ± 0,97 13,20 ± 1,49 3,100 0,003 11 a 14 2,9 ± 0,69 7,84 ± 1,07 3,002 0,004

Controle criança (7 a 11 anos)

(n = 11)

TDAH criança (7 a 11 anos)

(n = 24)

1 a 4 3,73 ± 1,13 8,71 ± 1,52 2,086 0,045 5 a 10 6,18 ± 1,70 15,42 ± 2,49 2,384 0,023 11 a 14 3,18 ± 0,86 8,92 ± 1,67 2,248 0,032

Controle adolescente (12 a 14 anos)

(n = 10)

TDAH adolescente (12 a 14 anos)

(n = 21)

1 a 4 3,20 ± 1,08 8,86 ± 1,36 2,664 0,012 5 a 10 6,00 ± 0,89 10,67 ± 1,34 2,278 0,030 11 a 14 2,60 ± 1,13 6,62 ± 1,28 1,995 0,050

135

RESULTADOS


O teste de recordação livre de palavras foi utilizado para avaliação da

memória de curto e longo prazo. Foi observado o desempenho na curva de posição

serial de 15 palavras, em blocos de 3 seqüências de palavras, de pacientes com

TDAH e nos controles, por idades globais e por categorias de idades

Foram feitas comparações inter-grupos (controle e TDAH), quanto à média

de palavras recordadas nas 6 listas pares (com relação semântica) e 6 ímpares (sem

relação semântica), quanto à média de palavras introduzidas, repetidas e

perseveradas e quanto à média do total de palavras evocadas. Além disto, foram

feitas comparações inter- e intra-grupos quanto aos efeitos de recência e primazia

em lista de palavras com e sem relação semântica. Para estas análises foram

utilizados ANOVAs de 3 vias [2 grupos (controle e TDAH) x 2 tipos de listas (par e

impar) x 5 blocos de 3 palavras] para medidas repetidas seguidas do teste de

comparações múltiplas de Fisher (t-protegido).

Dada a complexidade das análises efetuadas, os resultados desta seção

serão apresentados em partes. Iniciaremos com os resultados gerais das análises

de variâncias e seguiremos para o detalhamento dos componentes destas análises.

Na análise global, isto é, comparando todas as crianças e adolescentes dos

grupos controle e TDAH, a ANOVA de 3 vias detectou diferenças na análise inter-

grupos, ou seja, entre os grupos controle e TDAH [F(1,97) = 11,52, p = 0,001], entre

as listas de palavras pares (com relação semântica) e impares (sem relação

semântica) [F(1,97) = 163,10, p < 0,0001], e, na análise intra-grupo da quantidade

de recordação das palavras dependendo das posições em que elas se encontram na

seqüência de apresentação das mesmas [F(4,388 = 4779,28, p < 0,0001]. Ainda

foram verificadas a existência de interação significativa entre os fatores grupos e

seqüenciamento das palavras [F(4,388 = 40,18, p < 0,0001] e ainda entre os tipos de

listas e o seqüenciamento das palavras [F(4,388) = 55,74, p < 0,0001].

136

RESULTADOS

Nas análises por categorias de idade, as ANOVAs de 3 vias também

detectaram diferenças entre as crianças (7 a 11 anos) [F(1,67) = 24,73, p < 0,0001]

mas não entre os adolescentes (12 a 14 anos) dos grupos controle e TDAH. Houve,

entretanto, diferenças significativas entre as listas de palavras pares (com relação

semântica) e impares (sem relação semântica) tanto para as crianças [F(1,67) =

34,32, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(1,28) = 27,68, p < 0,0001], e

ainda também foram verificadas diferenças quanto ao número de palavras

recordadas nos blocos de 3 seqüências de palavras tanto para as crianças [F(4,268)

= 625,68, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(4,112) = 143,41, p < 0,0001].

A interação entre os grupos e seqüenciamento de palavras foi significativa

apenas para as crianças [F(2,268) = 7,79, p < 0,0001], no entanto a interação entre

os tipos de listas e o seqüenciamento de palavras foram significativas tanto para as

crianças [F(2,268) = 18,99, p < 0,0001] quanto para os adolescentes [F(4,112) =

56,98, p < 0,0001].

A análise de comparações múltiplas de Fisher demonstrou que nas listas

pares o grupo TDAH apresentou significativamente menor recordação das três

primeiras palavras (p < 0,01), e das três palavras no meio e no final da seqüência (p

< 0,05) (Fig. 21A).

As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram significativamente

menor número de palavras evocadas corretamente no primeiro (p < 0,01) e no último

(p < 0,05) bloco de três palavras comparado às crianças do grupo controle (Fig.

21B), enquanto que os adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH apresentaram

significativamente (p < 0,01) menor número de recuperação de palavras nas

posições de 10 a 12 da seqüência de 15 palavras (Fig. 21B)

137

RESULTADOS

138

Listas pares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH

***

*

Blocos de 3 seqüências de palavras

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

criançasListas pares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH

**

*


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

adolescentesListas pares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH

**


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

A B

Figura 21 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares do Teste de Lista

de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B) pelo grupo

controle e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.

Nas listas ímpares o grupo TDAH também apresentou menor evocação

correta das três primeiras palavras (p < 0,01) comparados ao grupo controle (Fig.

22A). As crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH apresentaram menor número de

palavras evocadas corretamente no primeiro (p < 0,01) e último (p < 0,05) blocos de

três palavras (Fig. 22B) comparadas às crianças do grupo controle, enquanto que

não houve diferenças estatisticamente significantes nas comparações entre os

adolescentes (12 a 14 anos) do grupo TDAH e controle (Fig. 22B).

RESULTADOS

139

Listas impares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH

**


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

criançasListas impares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH

**

*


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

adolescentesListas impares

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controleTDAH


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

A B

Figura 22 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas ímpares do Teste de

Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B) pelo

grupo controle e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado ao grupo controle.

Em ambas as listas pares e impares de palavras os grupos controle (Fig. 23

à esquerda) e TDAH (Fig. 23 à direita) apresentaram médias mais elevadas de

evocações corretas de palavras nas posições iniciais (1, 2 e 3) (p < 0,01)

comparadas às posições intermediárias de 4 a 6 e 10 a 12 nas listas pares e de 4 a

12 nas listas impares, e principalmente nas finais (13, 14 e 15) sendo que as três

últimas palavras foram as mais evocadas comparadas a todas as outras posições (p

< 0,01). Estes resultados foram observados tanto em uma análise global (Fig. 23A)

quanto nas análises por categorias de idades (Fig. 23B e C).

RESULTADOS

A Lista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

controle parcontrole impar

**

a a

b b,c b


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

b b

Lista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

TDAH parTDAH impar

**

**

a a

bb,c


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

bbb

B criançasLista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

TDAH parTDAH impar

****

a a

cb,c


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

b b

b,c

criançasLista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15


** *

a a

a a

b b,c b


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

b b

C adolescentes

Lista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15


**

**

a a

b,c

b

b


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

b,c

adolescentesLista de palavras

0

5

10

15

1-3 4-6 7-9 10-12 13-15

TDAH parTDAH impar

**

****

a a

b,c

c

b,c b,c


Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

bb

Figura 23 – Número de palavras evocadas corretamente nas listas pares e impares do

Teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (B e

C) pelo grupo controle (esquerda) e pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH) (direita). ** p < 0,01 comparado ao controle ou TDAH par

do mesmo bloco, a p < 0,01 comparado a todos os demais blocos, b p < 0,01 comparados

aos blocos 4-6 e 10-12, e, c p < 0,01 comparado ao bloco 7-9.

140

RESULTADOS

Estes resultados mostraram que o perfil de retenção e evocação das

palavras no grupo TDAH foi bastante semelhante ao grupo controle tanto nas listas

pares (com relação semântica) quanto nas impares (sem relação semântica),

observando-se claramente os fenômenos de primazia e recência, ou seja, a melhor

recordação das palavras do início e do final de uma seqüência seriada de 15

palavras, respectivamente. Adicionalmente, pode-se observar que nos dois grupos o

efeito recência foi significativamente maior que o de primazia.

Estes dados aliados aos observados na análise entre grupos demonstram

que apesar de terem preservado o perfil de retenção e evocação das palavras tanto

nas listas pares quanto nas impares, os sujeitos com TDAH, especialmente as

crianças, apresentaram um comprometimento da evocação das palavras iniciais e

finais, correspondendo aos fenômenos de primazia e recência, comparados ao

grupo controle (Figs. 21 e 22).

Destaque-se ainda que há diferenças entre as evocações corretas de

palavras das listas pares e impares, sendo as palavras de posição central (7 a 9)

significativamente mais evocadas (p < 0,01) nas listas pares comparadas às das

listas ímpares em ambos os grupos controle (Fig. 23 à esquerda) quanto TDAH (Fig.

23 à direita), tanto na análise global (Fig. 23A) quanto nas análises por categorias de

idade (Fig. 23B e C). Este fenômeno se deve à melhor retenção e evocação de

palavras que estão relacionadas semanticamente como é o caso das palavras nas

posições 7, 8 e 9 das listas pares, enquanto que nas listas impares elas não

guardam nenhuma relação semântica.

Estes dados demonstram que ambos os grupos, controle e TDAH se

equivalem quanto à facilitação da retenção e evocação das palavras quando são

relacionadas semanticamente. Entretanto, vale lembrar que o grupo TDAH

apresentou menor quantidade de palavras evocadas nestas posições 7, 8 e 9

comparado ao grupo controle nas listas pares (Fig. 21), sugerindo que o grupo

TDAH apresenta algum comprometimento na retenção e evocação das palavras

mesmo quando estão relacionadas semanticamente quando comparados ao

indivíduos do grupo controle.

141

RESULTADOS

142

Entretanto, deve-se observar que há outras diferenças na quantidade de

palavras evocadas em outras posições, sobretudo no grupo TDAH e também

dependendo da faixa etária (Fig. 23). As três palavras iniciais foram

significativamente (p < 0,01) mais evocadas nas listas impares pelos adolescentes

do grupo controle (Fig. 23C à esquerda), pelas crianças e adolescentes do grupo

TDAH (Fig. 23B e C à direita), o que também se evidenciou na análise global (Fig.

23A) comparadas à quantidade de palavras iniciais evocadas nas listas pares. As

três penúltimas palavras (10, 11 e 12) das listas ímpares foram significativamente (p

< 0,01) menos evocadas que as três penúltimas palavras das listas pares pelos

adolescentes do grupo TDAH (Fig. 23C à direita). Estes dados sugerem que o

fenômeno de primazia nas listas ímpares foi maior que o observado para as listas

pares, principalmente para o grupo TDAH.

O total de acertos foi, de um modo geral, menor no grupo TDAH (Fig. 24),

sendo estatisticamente significante para as crianças (7 a 11 anos) do grupo TDAH (t

= 2,225, p < 0,05) comparado às crianças do grupo controle (Fig. 24B).

Total de Acertos

0

10

20

30

40

50listas pares listas impares

controle TDAH controle TDAH

Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

criançasTotal de Acertos

0

10

20

30

40



Grupos

*

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

adolescentesTotal de Acertos

0

10

20

30

40



Grupos

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

A B C Figura 24 – Total de acertos nas listas pares e impares do Teste de Lista de Palavras

considerando os dados globais (A) e por categoria de idades (crianças de 7 a 11 anos B, e

adolescentes de 12 a 14 anos C) pelo grupo controle e pelo grupo com diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05 comparado ao

controle.

RESULTADOS

143

Apesar da menor quantidade de palavras evocadas corretamente pelo

grupo TDAH, a quantidade de erros por intrusão ou introdução, repetição ou

perseveração de palavras tanto nas listas pares quanto nas listas ímpares não foi

significativamente diferente do grupo controle como está ilustrado na figura 25, tanto

na análise global quanto nas análises por categorias de idade.

Tipos de erros

0

1

2

3

4

intrusões repetições perseverações

controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Tipos de erros

0

1

2

3

4


controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

criançasTipos de erros

0

1

2

3

4


controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

criançasTipos de erros

0

1

2

3

4


controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p

.m.

adolescentesTipos de erros

0

1

2

3

4


controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

adolescentesTipos de erros

0

1

2

3

4


controle

TDAH

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

listas pares listas impares

A

B

C

Figura 25 – Tipos de erros (intrusão, repetição e perseveração) cometidos nas listas pares e

impares do Teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A) e por categoria de

idades (crianças de 7 a 11 anos B, e adolescentes de 12 a 14 anos C) pelo grupo controle e

pelo grupo com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH).

RESULTADOS

4.2. PARTE II – AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA DO TRATAMENTO COM O METILFENIDATO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM DIAGNÓSTICO DE TDAH

4.2.1. Resultados da Avaliação Neuropsicológica

Cumpre lembrar que a avaliação neuropsicológica foi realizada no grupo

TDAH antes do início do tratamento com o MDF (tempo 0), aos 6 e 12 meses de

tratamento.

A avaliação neuropsicológica realizada aos 6 meses (TDAH 6 meses) foi

aplicada em menor número de indivíduos (n = 48) comparando-se os resultados com

os iniciais (antes do tratamento). A redução na amostra ocorreu como

conseqüências da baixa freqüência no prazo determinado, de grandes lacunas entre

uma e outra testagem, chegando às vezes a intervalos de até 3 semanas, por

mudanças de domicílio e por problemas financeiros com transportes intermunicipais.

Entretanto, aos 6 meses foram realizadas análises intermediárias comparativas entre

o início e 6 meses de tratamento, havendo ainda um número bastante expressivo de

indivíduos. Para tanto, utilizamos teste t pareado para comparar os resultados

obtidos na avaliação inicial, ou antes do tratamento (zero = 0) e após 6 meses de

tratamento. Nesta análise ainda foi possível fazer as análises globais e por

categorias de idade (crianças ou adolescentes). Contatos freqüentes com os

participantes eram mantidos regularmente pelos auxiliares de pesquisa.

Aos 12 meses (TDAH 12 meses) a amostra ficou ainda mais reduzida (n =

22 a 24) pelos mesmos motivos acima mencionados e os resultados finais foram

comparados com os iniciais (pré-tratamento) e com 6 meses. Ressalte-se que nos

resultados apresentados aos 12 meses foram incluídos somente os indivíduos que

participaram de todas as etapas de avaliação no estudo, ou seja, na avaliação inicial

(0), 6 e 12 meses. Nesta avaliação foi somente possível realizar as comparações

globais, visto que as divisões por categorias de idade não ofereciam um número

adequado de indivíduos para as análises estatísticas. Para tanto foram empregadas

ANOVAs de 1 via para medidas repetidas seguida do teste de comparações

144

RESULTADOS

múltiplas de Tukey ou ANOVAs de 2 ou 3 vias para medidas repetidas seguidas do

teste de Fisher’ s LSD.

4.2.1.1. Teste de dígitos (“digit span”) ordem direta e inversa

4.2.1.1.1. Avaliação inicial e com 6 meses

Na comparação do desempenho das crianças e adolescentes (análise

global) TDAH antes e após 6 meses de tratamento com MFD, a pontuação média

atingida pelo grupo TDAH tratado foi significativamente maior nas seqüências direta

e inversa do teste de dígitos comparados ao grupo não tratado (tabela 20).

Tabela 20 - Análise comparativa do desempenho do teste de dígitos em crianças e


antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).

Teste de Dígitos Grupo TDAH Média ± e.p.m.

Variável N Antes do tratamento

N Após 6 meses t P

Dígitos diretos Idade global

7 a 11 anos

11 a 14 anos

48

37

11

4,42 ± 0,13

4,27 ± 0,13

4,91 ± 0,31

48

37

11

4,92 ± 0,16

4,73 ± 0,18

5,55 ± 1,13

3,75

3,00

2,28

< 0,001

= 0,01 = 0,05

Dígitos inversos Idade global

7 a 11 anos

11 a 14 anos

48

37

11

3,23 ± 0,12

3,14 ± 0,13

3,55 ± 0,31

48

37

11

3,56 ± 0,12

3,41 ± 0,13

4,09 ± 0,21

2,18

-

-

= 0,05 ns

ns

Comparando o desempenho entre os grupos por faixa etária, tanto as

crianças (7 a 11 anos) quanto os adolescentes (12 a 14 anos), apresentaram um

aumento estatisticamente significantes nos escores obtidos ao final de 6 meses de

145

RESULTADOS

tratamento comparado ao desempenho inicial. Todavia, o desempenho da ordem

inversa no teste de dígitos não foi diferente na comparação entre o desempenho do

teste antes e 6 meses após tratamento com o MFD. Estes resultados sugerem que o

tratamento por 6 meses com MFD melhorou o desempenho dos indivíduos com

TDAH no teste de dígitos particularmente na seqüência direta, evidenciado pela

elevação deste parâmetros no teste.

4.2.1.1.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses O efeito do MFD administrado por 12 meses sobre o desempenho no teste

de dígitos está representado na figura 26.

Ordem Direta

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12

***

MFD (meses)

Méd

ia d

o es

core

± e

.p.m

.

Ordem Inversa

0 6 12

**

MFD (meses)

Figura 26 – Desempenho do teste de dígitos (Digit Span) na ordem direta (esquerda) e

inversa (direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o

Metilfenidato (MFD) . ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0). O traço

pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e

características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.

146

RESULTADOS

Nota-se que o MFD aumentou a pontuação na seqüência direta (Fig. 26, à

esquerda) aos 6 e 12 meses comparado ao pré-tratamento (tempo 0). A ANOVA de

uma via para medidas repetidas detectou diferenças estatisticamente significante

[F(2,44) = 8,35; p = 0,0008] na comparação entre as avaliações. O teste de Fisher

mostrou que o tratamento com MFD aos 12 meses aumentou significativamente (p <

0,001) a pontuação obtida na seqüência direta comparado aos resultados da

avaliação inicial.

Na seqüência inversa também foram detectadas diferenças estatisticamente

significantes [F(2,44) = 4,873; p = 0,01] entre os diferentes tempos de tratamento e o

pré-tratamento (Fig. 26, à direita). O teste de Fisher identificou que o tratamento com

MFD aos 12 meses aumentou significativamente a pontuação obtida na seqüência

inversa comparado à avaliação inicial (p < 0,01).

Observe-se que o desempenho tanto da ordem direta quanto inversa deste

teste aproximou-se do desempenho apresentado pelo grupo controle da primeira

parte deste estudo.

4.2.1.2. Repetição de Pseudopalavras para crianças – BCPR


Os resultados do efeito do MFD após 6 meses de tratamento no teste de

repetição de pseudopalavras estão mostrados na tabela 21. Na análise global o

grupo TDAH tratado por 6 meses apresentou aumento significativo no número total

de palavras pronunciadas corretamente comparado ao início do tratamento. Na

comparação por categorias de idade também foi encontrado maior número de

palavras pronunciadas corretamente nas crianças com TDAH (7 a 11 anos) ou

adolescentes (12 a 14 anos) comparados ao pré- tratamento (Tab. 21).

147

RESULTADOS

Tabela 21 - Análise comparativa do desempenho da repetição de pseudopalavras (BCPR)

das crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).

BCPR Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t P

Idade global Total de palavras 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas Total de Erros

Substituição Exclusão Inserção Transposição Lexicalização Hibridos

7 a 11 anos Total de palavras 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas Total de Erros

Substituição

Exclusão Inserção Transposição Lexicalização Hibridos

12 a 14 anos Total de palavras 2 sílabas 3 sílabas 4 sílabas 5 sílabas Total de Erros

Substituição Exclusão Inserção Transposição Lexicalização Hibridos

47 47 47 47 46 47

47 47 47 47 47 47

37 37 37 37 36 37

37 37 37 37 37 37

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

37,30 ± 0,34 9,85 ± 0,07 9,43 ± 0,15 9,04 ± 0,14 8,98 ± 0,20 2,70 ± 0,34

1,47 ± 0,20 0,34 ± 0,10 0,09 ± 0,05 0,21 ± 0,07 0,06 ± 0,04 0,34 ± 0,09

37,41 ± 0,35 9,84 ± 0,08 9,54 ± 0,12 9,05 ± 0,14 8,94 ± 0,24 2,59 ± 0,35

1,49 ± 0,22 0,32 ± 0,12 0,03 ± 0,03 0,16 ± 0,06 0,05 ± 0,04 0,35 ± 0,10

36,90 ± 1,02 9,90 ± 0,10 9,00 ± 0,54 9,00 ± 0,37 9,10 ± 0,35 3,10 ± 1,02

1,40 ± 0,56 0,40 ± 0,16 0,30 ± 0,21 0,40 ± 0,22 0,10 ± 0,10 0,30 ± 0,21

47 47 47 47 46 47

47 47 47 47 47 47

37 37 37 37 36 37

37 37 37 37 37 37

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

39,00 ± 0,22 9,94 ± 0,04 9,85 ± 0,06 9,64 ± 0,08 9,57 ± 0,13 1,00 ± 0,22

0,60 ± 0,16 0,09 ± 0,04 0,04 ± 0,05 0,13 ± 0,06 0,04 ± 0,03 0,11 ± 0,04

39,03 ± 0,22 9,95 ± 0,04 9,86 ± 0,06 9,62 ± 0,10 9,58 ± 0,15 0,97 ± 0,22

0,62 ± 0,18 0,05 ± 0,04 0,05 ± 0,04 0,08 ± 0,04 0,05 ± 0,04 0,11 ± 0,05

38,90 ± 0,64 9,90 ± 0,10 9,80 ± 0,20 9,70 ± 0,15 9,50 ± 0,27 1,10 ± 0,64

0,50 ± 0,40 0,20 ± 0,13 0,00 ± 0,00 0,30 ± 0,21 0,00 ± 0,00 0,10 ± 0,10

5,338 -

2,523 4,209 3,122 5,338

3,715 2,479

- - -

2,202

4,920 -

2,317 3,402 2,920 4,920

3,661 2,137

- - -

2,047

2,206 - -

2,689 -

2,206 - - - - - -

< 0,001 ns

< 0,01 < 0,001 < 0,01 < 0,001

= 0,001 = 0,017

ns ns ns

0,033

< 0,001 ns

< 0,05 < 0,01 < 0,01 < 0,001

= 0,001 = 0,39

ns ns ns

= 0,048

< 0,05 ns ns

< 0,05 ns

< 0,05

ns ns ns ns ns ns

t = teste t pareado

148

RESULTADOS

Com relação ao efeito do tratamento sobre a repetição de pseudopalavras

conforme o número de sílabas existentes, foi observado melhora significativa na

repetição de pseudopalavras com 3, 4 e 5 sílabas comparadas ao início do

tratamento (Tab. 21). Estes resultados também foram observados nas análises por

categorias de idade, onde as crianças com TDAH melhoraram significativamente na

repetição de pseudopalavras com 3, 4 e 5 sílabas comparados ao início do

tratamento, e nos adolescentes foi significativo para as pseudopalavras com 4

sílabas comparados ao pré-tratamento (Tab. 21).

Com relação ao total de erros cometidos durante a repetição de

pseudopalavras nos grupos TDAH tratados por 6 meses com o MFD, ocorreram

diminuições significativas no número de erros, nos grupos TDAH (idade global),

criança e adolescentes comparados ao pré-tratamento (Tab. 21).

Como pode ainda ser observado nesta tabela 21, os erros de substituição,

exclusão e erros híbridos foram os que apresentaram reduções estatisticamente

significantes tanto na avaliação global quanto na categoria de idade de 7 a 11 anos,

na avaliação de 6 meses comparado à avaliação inicial (Tab. 21).

Os outros tipos de erros apresentaram-se em freqüências muito baixas e

não apresentaram mudanças significativas com o tratamento por 6 meses com o

MFD. Os adolescentes também não apresentaram modificações significativas dos

tipos de erros com o tratamento por 6 meses (Tab. 21).

4.2.1.2.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses

A figura 27 representa o total de palavras pronunciadas corretamente e os

acertos de acordo com a quantidade de sílabas no desempenho das crianças e

adolescentes com TDAH no teste de pseudopalavras.

Na ANOVA de 1 via para medidas repetidas foram encontradas diferenças

estatisticamente significante nas palavras pronunciadas corretamente [F(2,42) =

22,26; p < 0,0001] na comparação entre as avaliações realizadas durante o período

de tratamento com o MFD. O tratamento com MFD por 6 e 12 meses (p < 0,001)

149

RESULTADOS

150

aumentou significativamente a média total de palavras corretamente pronunciadas

comparadas ao início do tratamento (Fig. 27A). Note-se que a média ao final de 6 e

12 meses foi bastante similar ao obtido pelo grupo controle na primeira parte deste

estudo.

Total de Palavras

0

10

20

30

40

0 6 12

*** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p.

m.

quantidade de sílabas

0

5

10

0 6 12

2 sílabas0 6 12

3 sílabas

0 6 12

4 sílabas

0 6 12

5 sílabas

* ** **** ** **++ ++ ++

MTFD (meses)

Méd

ia d

e re

spos

tas

corr

etas

± e.

p.m

.A

B

Figura 27 – Total de palavras pronunciadas corretamente (A) e acertos por quantidade de

sílabas nas pseudopalavras pronunciadas corretamente (B) no desempenho do teste de

pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o

Metilfenidato (MFD) .* p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial; ++

p < 0,01 comparado às palavras de 2 sílabas. O traço pontilhado representa o valor médio

obtido pelo grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas

apresentados na primeira parte deste estudo.

RESULTADOS

Com relação ao efeito do MFD sob a repetição de pseudopalavras

conforme o número de sílabas existentes, foi observado na ANOVA de 2 vias

melhora significativa na repetição de pseudopalavras com 3 ,4 e 5 sílabas [F(2,63) =

10,736, p < 0,0001] de acordo com o tempo de tratamento (Fig. 27B). O teste de

Fisher identificou que com 6 meses as médias de pseudopalavras de 3 (p < 0,05), 4

(p < 0,01) e 5 sílabas (p < 0,01) pronunciadas corretamente aumentaram

significativamente comparadas ao início do tratamento. Com 12 meses de

tratamento também foi observado melhora na repetição de pseudopalavras com 3 (p

< 0,01), 4 (p < 0,01) e 5 sílabas (p < 0,01) em relação ao início do tratamento.

Observa-se ainda na figura 27B que antes do tratamento com o MFD o

desempenho na repetição das pseudopalavras declina [F(3,6) = 12,07, p < 0,0001] à

medida que o número de sílabas aumenta. A quantidade de repetições corretas é

menor (p < 0,01) para as palavras de 3 a 5 sílabas comparada à de 2 sílabas.

O total de erros e os tipos de erros cometidos no desempenho deste teste

estão apresentados na figura 28. Na ANOVA de 1 via foi notado diferenças

estatisticamente significantes na comparação das médias de erros cometidos na

repetição das pseudopalavras [F(2,42) = 22,26; p < 0,0001] durante o período de

uso do MFD (Fig. 26A). A média total de erros cometidos foi significativamente

menor aos 6 e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início do tratamento (Fig. 28A).

Em uma análise comparando-se a média de cada tipo de erro ao longo do

tratamento, ou seja, 0, 6 e 12 meses, portanto 3 níveis, e ainda, comparando-se

entre os tipos de erros cometidos, substituição, exclusão, inserção, transposição,

lexicalização e erros híbridos, portanto, 6 níveis, por uma ANOVA de 2 vias para

medidas repetidas seguida do testes de comparações múltiplas de Fisher (LSD),

observou-se que houve diferenças estatisticamente significantes entre os períodos

de avaliação do tratamento com MFD [F(2,63) = 8,20, p = 0,0007] e entre os tipos de

erros [F(5,315) = 22,81; p < 0,0001] (Fig. 28B).

151

RESULTADOS

152

Total de Erros

0

1

2

3

4

0 6 12

******

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

tipos de erros

0

1

2

0 6 12

substituição

*

****

*++ ++

++

0 6 12

exclusão

0 6 12

inserção

0 6 12

transposição

0 6 12

lexicalização

++

0 6 12

híbrido

MFD (meses)

Méd

ia d

eer

ros±

e.p.

m.

++

A

B

Figura 28 – Total de erros (A) e tipos de erros (B) cometidos no desempenho do teste de

pseudopalavras pelas crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à

avaliação inicial; ++ p < 0,01 comparado aos outros tipos de erros. O traço pontilhado

representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por idade e características

sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.

RESULTADOS

Na análise subseqüente foi observado que houve uma redução dos erros de

substituição (p < 0,01) aos 6 e 12 meses comparado à avaliação inicial (Fig. 28B).

Houve redução dos erros de exclusão e os erros híbridos, sendo estatisticamente

significante (p < 0,05) na comparação destes erros obtidos após 12 meses de

tratamento comparado ao início do tratamento (Fig. 28B). Também foi verificado que

os erros de substituição foi o tipo de erro mais freqüente, sendo que a média de

todos os demais tipos de erros foi significativamente menor (p < 0,01) comparado ao

mesmo na avaliação inicial (Fig. 28B).


4.2.1.3.1. Avaliação inicial e com 6 meses Os efeitos do MFD administrado por 6 meses sobre o desempenho no teste

de Blocos de Corsi está representado na tabela 22.

Tabela 22 - Análise comparativa do desempenho do teste de Blocos de Corsi em crianças e


antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).

Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

B. Corsi direto Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

4,31 ± 0,16

4,11 ± 0,14

5,00 ± 0,43

48

37

11

4,56 ± 0,12

4,43 ± 0,12

5,00 ± 0,30

1,901

2,157

-

< 0,05 < 0,05

ns

B. Corsi inverso Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

4,08 ± 0,18

3,73 ± 0,18

5,27 ± 0,30

48

37

11

4,54 ± 0,14

4,27 ± 0,11

5,45 ± 0,39

2,767

2,757

-

< 0,01 < 0,01

ns

153

RESULTADOS

154

A média de pontuação atingida pelo grupo TDAH tratado por 6 meses com o

MFD foi significativamente maior nas seqüências direta e inversa dos Blocos de

Corsi, especialmente na análise global e na categoria de idade de 7 a 11 anos,

comparado à avaliação antes do tratamento.

A pontuação obtida pelas crianças do grupo TDAH ao final de 6 meses de

tratamento foi significativamente maior na seqüência direta e inversa comparado ao

desempenho inicial destas mesmas crianças (Tab. 22). O desempenho dos

adolescentes não foi significativamente modificado pelo tratamento durante 6 meses

com o MFD (Tab. 22). Assim sendo, o tratamento com o metilfenidato parece ter

melhorado o desempenho do teste de Blocos de Corsi, sendo mais evidente nas

crianças com TDAH.

4.2.1.3.2. Avaliação inicial, com 6 e 12 meses A análise do desempenho dos indivíduos com TDAH sob o efeito do

tratamento com o MFD durante 6 e 12 meses no teste de Blocos de Corsi pode ser

observada na figura 29.

Ordem Direta

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12

+ +*

MFD (meses)

Méd

ia d

o es

core

± e

.p.m

.

Ordem Inversa

0 6 12

MFD (meses)

Figura 29 – Desempenho do teste de Blocos de Corsi na ordem direta (esquerda) e inversa

(direita) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato

(MFD) . * p < 0,05 comparado à avaliação inicial (0); ++ p < 0,01 comparado à avaliação de

6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado

por idade e características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.

RESULTADOS

O MFD produziu aumento na pontuação na seqüência direta ao longo dos

12 meses de tratamento. A ANOVA de uma via para medidas repetidas detectou

diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 6,772; p < 0,004] entre as

avaliações. O teste de Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 12 meses

aumentou significativamente a pontuação obtida na seqüência direta comparado ao

tempo 0 (p < 0,05) e aos 6 meses (p < 0,01) (Fig. 29, esquerda).

Na seqüência inversa não houve diferenças de desempenho das crianças e

adolescentes com diagnóstico de TDAH sob o tratamento com MFD aos 6 e 12

meses comparado ao início do tratamento.

Observe-se que neste teste o desempenho, principalmente ao final de 12

meses, aproximou-se do desempenho do grupo controle obtido na primeira parte

deste estudo.

4.2.1.4. Teste de Cartões de Wisconsin


Os resultados do efeito do MFD no teste Wisconsin antes e após 6 meses

de tratamento estão mostrados na tabela 23.

Nas análises globais foram observados diminuições significativas da média

de erros não perseverativos, do total de erros, e aumento na média de categorias

atingidas após 6 meses de tratamento com MFD comparados ao início do tratamento

(Tab. 23).

Na análise por categorias de idade, foi encontrado apenas um aumento

significativo nas categorias atingidas no teste de Wisconsin nas crianças (7 a 11

anos) após 6 meses de tratamento comparado ao início do tratamento (Tab. 23).

Não houve modificações significativas nos outros parâmetros, e em nenhum dos

parâmetros em adolescentes (12 a 14 anos). Deste modo, estes dados sugerem que

o tratamento por 6 meses com o MFD parece ter melhorado o desempenho no teste

155

RESULTADOS

Wisconsin, diminuindo os erros não perseverativos e os erros totais e aumentando

as categorias atingidas. É possível que estas análises tenham sido comprometidas

em função da redução final da amostra dos sujeitos avaliados.

Tabela 23 - Análise comparativa do desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin

em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).

Wisconsin Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t P

Idade global Total de Erros Erros não Perseverativos Erros Perseverativos Categorias Falhas em manter o set 7 a 11 anos Total de Erros Erros não Perseverativos Erros Perseverativos Categorias Falhas em manter o set 12 a 14 anos Total de Erros Erros não Perseverativos Erros Perseverativos Categorias Falhas em manter o set

15 15 15 15 15

8 8 8 8 8

7 7 7 7 7

38,47 ± 5,05 25,37± 2,70 10,87 ± 2,27 3,93 ± 0,43 2,33 ± 0,56

50,25 ± 6,55 31,38 ± 3,36 15,38 ± 3,34 3,00 ± 0,50 2,00 ± 0,50

25,00 ± 3,70 19,29 ± 2,90 5,71 ± 1,63 5,00 ± 0,49 2,71 ± 1,08

15 15 15 15 15

8 8 8 8 8

7 7 7 7 7

24,00 ± 3,80 18,60 ± 2,12 5,13 ± 2,20 5,40 ± 0,29 1,87 ± 0,43

30,63 ± 5,91 21,88 ± 3,09 8,25 ± 3,86 4,88 ± 0,48 2,00 ± 0,80

16,43 ± 2,78 14,86 ± 2,31 1,57 ± 0,57 6,00 ± 0,00 1,71 ± 0,29

2,481 2,072

- 3,214

- - - -

2,525 - - - - - -

< 0,05 < 0,05

ns < 0,01

ns

ns ns ns

< 0,05 ns

ns ns ns ns ns


Os resultados obtidos dos efeitos do MFD no desempenho do teste de

Cartões de Wisconsin após 6 e 12 meses de tratamento estão apresentados na

figura 30.

A ANOVA de uma via para medidas repetidas detectou diferenças

estatisticamente significantes entre as avaliações durante o tratamento com o MFD

156

RESULTADOS

157

para os erros perseverativos [F(2,12) = 6,78; p = 0,01] e o total de erros [F(2,12) =

5,20; p = 0,02], sendo que o tratamento produziu uma diminuição significativa (p <

0,05) destes parâmetros no desempenho do teste aos 6 e 12 meses (Fig. 30, painel

superior).

Erros Perseverativos

0

5

10

15

20

**

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros não Perseverativos

0

5

10

15

20

25

30

35

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Total de Erros

0

10

20

30

40

50

0 6 12

* *

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Categorias Atingidas

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12

*

MFD (meses)

Méd

ia d

e ca

tego

rias

± e.

p.m

.

Falhas em manter o "set"

0

1

2

3

4

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e fa

lhas

± e.

p.m

.

Figura 30 – Desempenho do teste de cartões sortidos de Wisconsin em crianças e

adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),

antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD) . * p < 0,05

comparado à avaliação inicial (0). O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo

grupo controle pareado por idade e características sócio-demográficas apresentados na

primeira parte deste estudo.

As ANOVAS também mostraram diferenças de desempenho nas avaliações

durante o tratamento com o MFD para as categorias atingidas [F(2,12) = 5,47; p =

0,02], sendo identificado pelo teste de Fisher um aumento significativo aos 6 meses

(p < 0,05) comparado ao início do tratamento (Fig. 30, gráfico inferior esquerdo).

RESULTADOS

Não foram observados diferenças de desempenho dos indivíduos nas falhas

de manutenção do set durante os 6 e 12 meses de tratamento comparados ao pré-

tratamento (Fig. 30, gráfico inferior direito).

Observe-se ainda que o desempenho deste teste ao final de 6 ou 12 meses

de tratamento com o MFD foi próximo ou ainda algo melhor que o obtido para o

grupo controle na primeira parte do estudo.

4.2.1.5. Teste de Trilhas A e B

4.2.1.5.1. Avaliação inicial e com 6 meses Na comparação de desempenho dos grupos TDAH antes e após 6 meses

de tratamento nos testes de construção de trilhas A e B foi identificado que as

crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH apresentaram significativamente

menor tempo na execução da tarefa de trilhas A e B comparado ao desempenho no

início do tratamento (Tab. 24).

Resultados semelhantes foram obtidos nas análises por categorias de

idade, nas quais tanto as crianças (7 a 11 anos) quanto os adolescentes (12 a 14

anos) apresentaram significativamente menor tempo na execução do teste de trilhas

A e B comparado aos seus desempenhos iniciais (Tab. 24). Assim sendo, os

indivíduos tratados com MFD apresentaram melhora no desempenho do teste de

Trilhas A e B, executando o traçado das trilhas A e B em menor tempo que antes do

tratamento (Tab. 24).

A média de erros cometidos após 6 meses de tratamento não foi

significativamente diferente dos erros cometidos no início do tratamento no

desempenho do teste de Trilha A (Tab. 24). Entretanto, na Trilha B, houve uma

diminuição significativa do número de erros após 6 meses de tratamento com o MFD

sendo significativo na análise global e para as crianças (7 a 11 anos) na análise por

categorias de idade (Tab. 24).

158

RESULTADOS

Tabela 24 - Análise comparativa do desempenho (tempo em segundos e erros) do teste

Trilhas A e B em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de

Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com Metilfenidato

(MFD).

Teste de Trilhas Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

Trilhas A - Tempo Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

88,96 ± 5,56

95,54 ± 6,53

66,82 ± 7,28

48

37

11

63,06 ± 2,90

67,76 ± 3,20

47,27 ± 3,99

5,817

5,136

2,857

< 0,001

< 0,001

< 0,01

Trilhas A - Erros Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

0,10 ± 0,06 0,05 ± 0,05 0,27 ± 0,19

48

37

11

0,00 ± 0,00

0,00 ± 0,00

0,00 ± 0,00

-

-

-

ns ns

ns

Trilhas B - Tempo Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

214,54 ± 12,05

230,78 ± 13,86

159,91 ± 16,30

146,54 ± 7,89

159,76 ± 8,80

102,09 ± 9,14

7,098

5,924

5,108

< 0,001

< 0,001

< 0,001

Trilhas B – Erros Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

48

37

11

2,52 ± 0,51

3,00 ± 0,64

0,91 ± 0,34

48

37

11

0,15

0,54 ± 0,18

0,36 ± 0,24

3,733

3,655

-

= 0,001

= 0,001

ns

Estes resultados sugerem que o tratamento com MFD melhorou a

precisão com que os indivíduos executaram a tarefa no teste de Trilhas B,

constatados pelo menor número de erros cometidos durante o seu traçado. Portanto,

o tratamento parece ser eficaz para reverter às alterações neuropsicológicas

inicialmente identificadas no teste de Trilhas A e B nos pacientes com TDAH.

159

RESULTADOS

160

Tempo

0

50

100

150

200

250

300

0 6 12

******

MFD (meses)

Méd

ia e

m s

egun

dos±

e.p.

m.

+

Erros

0

1

2

3

4

0 6 12

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Tempo

0

50

100

150

200

250

300

0 6 12

******

MFD (meses)

Méd

ia e

m s

egun

dos±

e.p.

m.

Erros

0

1

2

3

4

0 6 12

***

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

A

B


Nos testes de trilha A e B o MFD produziu diminuição progressiva no tempo

gasto pelos indivíduos na construção das trilhas A e B aos 6 e 12 meses (Fig. 31).

Figura 31 – Desempenho do teste de trilhas A (A) e B (B) em crianças e adolescentes com

diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após

6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD) .* p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado à avaliação de 6 meses. O traço



RESULTADOS

A ANOVA identificou diferenças significativas entre as avaliações [F(2,42) =

29,50; p < 0,0001] na construção da trilha A comparados ao tratamento inicial (Fig.

31A). O teste de Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 6 meses e 12

meses (p < 0,001) diminuiu significativamente o tempo gasto na construção da trilha

A comparados ao tempo gasto no início do tratamento (Fig. 31A). Adicionalmente, o

tempo gasto aos 12 meses foi ainda menor (p < 0,05) que o observado aos 6 meses

(Fig. 31A).

Na construção da trilha B o tempo consumido também foi significativamente

diferente entre as avaliações [F(2,42) = 25,13; p < 0,0001] (Fig. 31B). O teste de

Fisher mostrou que o tratamento com MFD aos 6 meses e 12 meses (p < 0,001)

diminuiu significativamente o tempo gasto na construção da trilha B comparados ao

tempo gasto observado no desempenho inicial (Fig. 31B).

Com relação aos erros ocorridos na construção da trilha A não houve

diferenças de desempenho dos indivíduos sob o tratamento com MFD aos 6 e 12

meses comparado ao início do tratamento (Fig. 31A).

Entretanto, na construção da trilha B foram observadas diferenças

estatisticamente significantes entre as avaliações [F(2,42) = 6,54; p = 0,003], sendo

que o número de erros foi significativamente menor no desempenho do teste ao 6

meses (p < 0,05) e 12 meses (p < 0,01) comparado ao desempenho observado na

avaliação inicial (Fig. 31B).

Note-se que tanto o tempo gasto quanto o número de erros cometidos nas

avaliações de 12 meses foram próximos ao desempenho observado pelo grupo

controle na primeira parte deste estudo.

161

RESULTADOS

4.2.1.6. Códigos B

4.2.1.6.1. Avaliação inicial e com 6 meses As médias de substituições efetuadas pelos indivíduos do grupo TDAH no

teste de Códigos B foram diferentes entre as avaliações antes e após 6 meses de

tratamento com MFD (Tab. 25).

Tabela 25 - Análise comparativa do total de substituições de dígitos por símbolos e de

acertos no teste de Códigos B em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno

de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com

Metilfenidato (MFD).

Códigos B Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

Total de Substituições Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

47

37

10

31,43 ± 1,48

28,38 ± 1,34

42,70 ± 2,81

47

37

10

39,42 ± 1,77

35,08 ± 1,37

55,50 ± 3,37

7,971

6,045

7,717

< 0,001< 0,001< 0,001

Acertos Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

47

37

10

30,66 ± 1,48

27,65 ± 1,37

41,80 ± 2,72

47

37

10

39,00 ± 1,78

34,62 ± 1,37

55,20 ± 3,39

8,189

6,368

7,102

< 0,001< 0,001

< 0,001

As crianças e adolescentes com diagnóstico de TDAH apresentaram

significativamente maior número de substituições comparado ao desempenho no

inicio do tratamento tanto nas análises globais quanto nas análises por categorias de

idade (Tab. 25).

A média de acertos também foram significativamente maior após o

tratamento por 6 meses com o MFD tanto na análise global como nas análises por


162

RESULTADOS

Estes resultados sugerem que o tratamento com o MFD nos pacientes com

TDAH parece melhorar tanto a velocidade de resposta motora quanto a precisão

com que eles realizam a tarefa no teste de Códigos B.


Observa-se na figura 32 que o MFD aumentou progressivamente a média

de substituições efetuadas ao longo dos 12 meses de tratamento. A ANOVA

detectou diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 43,59; p < 0,0001] entre

as avaliações. Pelo teste de Fisher identificou-se que com 6 e 12 meses de uso do

MFD houve aumento significativo da média de substituições efetuadas em relação

ao pré-tratamento (Fig. 32 à esquerda), sendo que aos 12 meses esta média foi

ainda maior comparado à média obtida aos 6 meses (Fig. 32 à esquerda).

Total

0

10

20

30

40

50

60

0 6 12

*** ***++

MFD (meses)

Méd

ia d

e po

ntos

± e.

p.m

.

Acertos

0

10

20

30

40

50

0 6 12

*** ***++

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Figura 32 – Total de substituições (esquerda) e Número de acertos (direita) no teste de

Códigos B (Substituição dígito-símbolo) em crianças e adolescentes com diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses

de tratamento com o Metilfenidato (MFD). *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); ++

p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio



163

RESULTADOS

Com relação às substituições efetuadas corretamente, ou seja, aos acertos,

notam-se diferenças estatisticamente significantes [F(2,44) = 51,60; p < 0,0001] ao

longo dos 12 meses de tratamento. Pelo teste de Fisher identificou-se aumento

significativo (p < 0,001) da média de acertos aos 6 e 12 meses comparado ao início

do tratamento (Fig. 32 à direita), sendo este aumento também significante (p < 0,01)

aos 12 meses comparado com o desempenho de 6 meses (Fig. 32 à direita).

Note-se que o desempenho ao final de 12 meses é bastante próximo do

desempenho dos sujeitos do grupo controle obtido na primeira parte deste estudo.

4.2.1.7. Teste de substituição de símbolos para dígitos

4.2.1.7.1. Avaliação inicial e com 6 meses Foi observado um aumento significativo da média total de substituições e

também dos acertos na avaliação de 6 meses do tratamento com o MFD comparado

à avaliação inicial tanto na análise global quanto nas análises por categorias de

idade (Tab. 26).

Portanto, o tratamento com o MFD parece ter melhorado o desempenho do

grupo TDAH aumentando tanto a rapidez de execução quanto a precisão nas

respostas realizadas no testes de substituição de símbolos para dígitos.

164

RESULTADOS

Tabela 26 - Análise comparativa do total de substituições de símbolos para dígitos e de

acertos no teste de substituição símbolo-dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico

de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de

tratamento com Metilfenidato (MFD).

Teste de Substituição Símbolo/dígitos

Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

Total de substituições Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

47

37

10

24,64 ± 1,49

21,65 ± 1,31

35,70 ± 3,20

47

37

10

33,13 ± 1,96

29,51 ± 1,74

46,50 ± 4,70

6,511

7,002

2,334

< 0,001< 0,001< 0,05

Acertos Idade global

7 a 11 anos

12 a 14 anos

47

37

10

23,64 ± 1,45

20,59 ± 1,25

34,90 ± 3,05

47

37

10

32,76 ± 1,92

29,16 ± 1,69

46,10 ± 4,63

7,264

7,686

2,574

< 0,001< 0,001< 0,05


Os resultados obtidos no teste de substituição de símbolos para dígitos

foram muito semelhantes aos encontrados no teste de códigos B. A média total de

substituições efetuadas foi aumentando progressivamente ao longo dos 12 meses

de uso do MFD (Fig. 33 à esquerda). Foram identificadas diferenças estatisticamente

significante na média total de substituições efetuadas [F(2,44) = 38,64; p < 0,0001]

entre as avaliações inicial, com 6 e 12 meses de tratamento. Pelo teste de Fisher

detectou-se um aumento significativo da média total de substituições efetuadas aos

6 e 12 meses (p < 0,001) comparado ao início do tratamento, sendo que na

avaliação de 12 meses houve um aumento ainda maior (p < 0,01) comparado à

avaliação do 6º. mês (Fig. 33 à esquerda).

165

RESULTADOS

Total

0

10

20

30

40

50

60

0 6 12

******++

MFD (meses)

Méd

ia d

e po

ntos

± e.

p.m

.Acertos

0

10

20

30

40

50

0 6 12

******++

MFD (meses)M

édia

de

acer

tos±

e.p.

m.

Figura 33 – Total de substituições (esquerda) e Número de acertos (direita) no teste de

Substituição de símbolo para dígito em crianças e adolescentes com diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses

de tratamento com o Metilfenidato (MFD). *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); ++

p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço pontilhado representa o valor médio



Com relação às substituições efetuadas corretamente, ou seja, acertos

observou-se diferenças estatisticamente significantes [F(2,44) = 44,09; p < 0,0001]

ao longo dos 12 meses de tratamento (Fig. 33 à direita). Pelo teste de Fisher

identificou-se aumento significativo da média de acertos aos 6 e 12 meses (p <

0,001) comparado ao início do tratamento, sendo o aumento aos 12 meses também

significante (p < 0,01) comparado ao desempenho com 6 meses de tratamento (Fig.

33 à direita).

Observe-se ainda que tanto os totais quanto os acertos nas substituições de

símbolo para dígito foram equivalente ao grupo controle da primeira parte do estudo

já na avaliação do 6º. mês de tratamento. Após um ano de tratamento o

desempenho destas crianças e adolescentes com TDAH foram ainda melhores aos

166

RESULTADOS

observados na avaliação inicial e também comparado ao grupo controle da primeira

parte deste estudo (Fig. 33).

4.2.1.8. TAVIS 3 R

4.2.1.8.1. Avaliação inicial e com 6 meses Os resultados, no início e ao final de 6 meses de tratamento com o MFD,

dos tempos de reação (TR), erros de omissão (EO) e erros de ação (EA) nas três

tarefas do teste de atenção visual (TAVIS 3 R) estão apresentados na tabela 27

.

Os TR nas três tarefas foram significativamente reduzidos tanto na

avaliação global quanto para as crianças (7 a 11 anos), sendo que para os

adolescentes (12 a 14 anos) o TR foi menor para as tarefas 1 e 3 (Tab. 27),

indicando que ao final de 6 meses de tratamento com o MFD houve maior rapidez

dos indivíduos para detectar o estímulo e emitir uma resposta motora.

A média dos EO foi significativamente menor nas tarefas 1 e 2 tanto na

análise global quanto para a categoria de idade de 7 a 11 anos. O EO na tarefa 3

não foi diferente em nenhuma das análises efetuadas e em nenhuma categoria de

idade (Tab. 27).

O padrão de apresentação dos EA foi semelhante aos do EO, sendo que a

média dos EA foi significativamente menor nas tarefas 1 e 2 na análise global e na

categoria de 7 a 11 anos de idade, enquanto que este tipo de erro não foi modificado

na realização da tarefa 3 (Tab. 27).

167

RESULTADOS

Tabela 27 - Análise comparativa do desempenho do teste de atenção visuo-espacial

computadorizado (TAVIS 3 R) em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno

de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após 6 meses de tratamento com

Metilfenidato (MFD).

TAVIS 3 R Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

Idade global

TR tarefa 1 TR tarefa 2 TR tarefa 3 EO tarefa 1 EO tarefa 2 EO tarefa 3 EA tarefa 1 EA tarefa 2 EA tarefa 3

7 a 11 anos


12 a 14 anos


47 36 46 47 36 46 47 36 46

36 25 35 36 25 35 36 25 35

11 11 11 11 11 11 11 11 11

0,59 ± 0,17 0,65 ± 0,02 0,61 ± 0,03 1,77 ± 0,22 2,92 ± 0,45 0,11 ± 0,06 5,89 ± 0,83 3,81 ± 0,66 1,65 ± 0,35

0,63 ± 0,01 0,68 ± 0,02 0,67 ± 0,03 1,61 ± 0,22 2,76 ± 0,58 0,14 ± 0,07 4,33 ± 0,60 3,84 ± 0,90 2,03 ± 0,43

0,46 ± 0,22 0,58 ± 0,03 0,40 ± 0,34 2,27 ± 0,60 3,27 ± 0,63 0,00 ± 0,00 11,00 ± 2,43 3,73 ± 0,79 0,45 ± 0,31

47 36 46 47 36 46 47 36 46

36 25 35 36 25 35 36 25 35

11 11 11 11 11 11 11 11 11

0,52 ± 0,09 0,57 ± 0,18 0,45 ± 0,02 1,00 ± 0,21 1,25 ± 0,23 0,02 ± 0,02 4,04 ± 0,59 1,83 ± 0,24 1,46 ± 0,42

0,55 ± 0,01 0,57 ± 0,02 0,49 ± 0,02 0,75 ± 0,17 0,72 ± 0,22 0,03 ± 0,03 2,42 ± 0,31 1,68 ± 0,26 1,74 ± 0,54

0,41 ± 0,01 0,55 ± 0,03 0,32 ± 0,01 1,82 ± 0,69 2,45 ± 0,37 0,00 ± 0,00 9,36 ± 1,45 2,18 ± 0,52 0,55 ± 0,39

5,131 4,293 5,153 2,444 4,102

- 2,634 3,103

-

4,508 4,159 4,838 2,810 4,270

- 3,460 2,578

-

2,718 -

2,170 - - - - - -

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001

ns < 0,01 < 0,01

ns

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,01 < 0,001

ns < 0,01 < 0,01

ns

< 0,05 ns

< 0,05 ns ns ns ns ns ns

TR = Tempo de Reação; EO = Erro de Omissão; EA = Erro de Ação

Deste modo, as alterações neuropsicológicas identificadas principalmente

nas crianças com o diagnóstico de TDAH parecem melhorar com o tratamento

farmacológico, sendo que todos os três parâmetros do TAVIS examinados (TR, EO e

EA) foram sensíveis aos efeitos do MFD, particularmente o TR.

168

RESULTADOS


Os resultados, no início e ao final de 6 e 12 meses de tratamento com o

MFD, dos TR, EO e EA nas três tarefas do teste de atenção visual (TAVIS 3 R)

estão apresentados na figura 34.

Na comparação do efeito do MFD sobre o TR nas tarefas 1, 2 e 3 foram

observadas diferenças estatisticamente significante [F(2,44) = 28,88; p < 0,0001],

[F(2,30) = 15;86 p < 0,0001] e [F(2,44) = 20,60 p < 0,0001], respectivamente, ao

longo de 6 e 12 meses de tratamento (Fig. 34A).

O teste de Fisher detectou na tarefa 1 diminuição significativa do TR aos 6 e

12 meses (p < 0,001) comparado ao início do tratamento, e ainda uma diminuição

significativa (p < 0,05) do TR aos 12 meses comparado com 6 meses (Fig. 34A).

Na tarefa 2 foi encontrado diminuição do TR aos 6 e 12 meses (p < 0,001)

comparados ao início do tratamento, sendo que o TR aos 12 meses foi ainda menor

(p < 0,05) comparado ao TR aos 6 meses de tratamento (Fig. 34A).

E, por fim na tarefa 3 o TR foi também significativamente menor (p < 0,001)

com 6 e 12 meses comparados ao início do tratamento, e também foi menor (p <

0,05) aos 12 meses comparado aos 6 meses de tratamento (Fig. 34A).

Na comparação do efeito do MFD sobre os EO nas tarefas 1, 2 e 3 foram

observadas diferenças estatisticamente significante na tarefa 2 [F(2,30) = 10,42; p <

0,001] ao longo de 6 e 12 meses de tratamento. Notou-se uma diminuição

significativa nos EO aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início

do tratamento (Fig. 34B).

O MFD produziu mudanças significativas dos EA nas tarefas 1 [F(2,44) =

3,769; p < 0,05] e 2 [F(2,30) = 12,47; p < 0,0001] ao longo dos 12 meses tratamento.

Pelo teste de Fisher detectou-se que na tarefa 1 o tratamento por 6 meses com MFD

diminuiu significativamente os EA (p < 0,05) comparado ao início do tratamento (Fig.

34C).

169

RESULTADOS

TR tarefa 1

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12

*** ***+

MFD (meses)

Tem

po (s

)±

e.p

.m.

TR tarefa 2

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12

*** ***+

MFD (meses)

Tem

po (s

)±

e.p

.m.

TR tarefa 3

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

0 6 12

*** ***+

MFD (meses)

Tem

po (s

)±

e.p.

m.

EO tarefa 1

0

1

2

3

4

5

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EO tarefa 2

0

1

2

3

4

5

0 6 12

*****

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p

.m.

EO tarefa 3

0

1

2

3

4

5

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p

.m.

EA tarefa 1

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12

*

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EA tarefa 2

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12

** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

EA tarefa 3

0

1

2

3

4

5

6

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p

.m.

A

B

C

Figura 34 – Tempo de Reação (TR) (A), Erros de Omissão (EO) (B) e Erros de Adição (EA)

(C) nas três tarefas do teste de atenção visuo-espacial (TAVIS 3 R) em crianças e

adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH),

antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p <

0,01, *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado à avaliação de 6

meses. O traço pontilhado representa o valor médio obtido pelo grupo controle pareado por

idade e características sócio-demográficas apresentados na primeira parte deste estudo.

170

RESULTADOS

Na tarefa 2 tanto o tratamento por 6 meses (p < 0,01) quanto por 12 meses

(p < 0,001) diminuíram significativamente os EA em relação ao início do tratamento.

Note-se que o desempenho dos sujeitos com TDAH, especialmente para a

rapidez de resposta (tempo de reação) foi equivalente ao controle da primeira parte

do estudo ao final de 12 meses de tratamento com o MFD.

4.2.1.9. Teste de Cancelamento d2


A análise global dos resultados do efeito do MFD no teste d2 mostra que

houve um aumento dos escores de desempenho após 6 meses de tratamento

comparados ao pré-tratamento (Tab. 28). Esse padrão de resposta foi também

observado na análise por categoria de idades. Isto denota maior rapidez dos

indivíduos tratados com o MFD neste testes que requer a atenção concentrada.

A média de acertos observados após 6 meses de tratamento foi

significativamente maior comparada ao início do tratamento, sendo este efeito

observado tanto na análise global quanto na análise por categorias de idades, em

crianças (7 a 11 anos) e adolescentes (12 a 14 anos) (Tab. 28), sugerindo ter

ocorrido uma melhora na acuidade na realização da tarefa sob tratamento com o

MFD.

A amplitude de oscilação não foi diferente da observada no início do

tratamento (Tab. 28).

Todos os parâmetros de erros, como a porcentagem de erros, erros de

omissão e de adição foram significativamente reduzidos ao final de 6 meses de

tratamento com o MFD comparados ao desempenho observado no início do

tratamento (Tab. 28), tanto na análise global como também nas análises por

categorias de idade, sugerindo maior precisão e atenção e maior controle da

impulsividade na execução desta tarefa após 6 meses de tratamento.

171

RESULTADOS

Tabela 28 - Análise comparativa do desempenho do teste d2 em crianças e adolescentes

com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) antes e após

6 meses de tratamento com Metilfenidato (MFD).

Teste d2 Grupo TDAH Média ± e.p.m.


N Após 6 meses t p

Idade global Desempenho Acertos Amplitude de Oscilação % Erros Erros por Omissão Erros por Adição Linhas

1 – 4 5 – 10 11 – 14

7 a 11 anos Desempenho Acertos Amplitude de Oscilação % Erros Erros por Omissão Erros por Adição Linhas

1 – 4 5 – 10 11 – 14

12 a 14 anos Desempenho Acertos Amplitude de Oscilação % Erros Erros por Omissão Erros por Adição Linhas

1 – 4 5 – 10 11 – 14

27 27 27 27 27 27

27 27 27

16 16 16 16 16 16

16 16 16

11 11 11 11 11 11

11 11 11

279,52 ± 10,73 250,70 ± 11,35

15,00 ± 1,29 10,71 ± 1,76 17,22 ± 3,22 11,59 ± 2,99

8,15 ± 1,42 12,78 ± 2,21 7,89 ± 1,55

271,19 ± 15,14 237,63 ± 16,30

16,56 ± 1,80 12,99 ± 2,71 18,94 ± 4,98 14,63 ± 4,84

8,25 ± 2,03 15,75 ± 3,44 9,56 ± 2,39

291,64 ± 14,49 269,73 ± 13,48

12,73 ± 1,64 7,40 ± 1,38 14,73 ± 3,32 7,18 ± 1,59

8,00 ± 1,98 8,45 ± 1,49 5,45 ± 1,36

27 27 27 27 27 27

27 27 27

16 16 16 16 16 16

16 16 16

11 11 11 11 11 11

11 11 11

332,00 ± 12,28 324,19 ± 12,12

12,85 ± 0,80 2,36 ± 0,25 5,11 ± 0,78 2,70 ± 0,40

2,00 ± 0,32 3,33 ± 0,50 2,48 ± 0,36

303,00 ± 13,06 295,31 ± 12,80

13,69 ± 1,15 2,52 ± 0,33 4,31 ± 0,87 3,38 ± 0,54

1,56 ± 0,33 3,19 ± 0,65 2,94 ± 0,50

374,18 ± 17,05 366,18 ± 16,80

11,64 ± 0,97 2,14 ± 0,41 6,27 ± 1,41 1,73 ± 0,49

2,64 ± 0,58 3,55 ± 0,82 1,82 ± 0,46

5,614 9,344

- 4,837 3,606 3,086

4,376 4,178 3,618

2,883 6,598

- 3,863 2,764 2,396

3,314 3,533 2,783

6,990 8,187

- 4,516 2,873 3,214

2,825 3,938 3,108

< 0,001 < 0,001

ns < 0,001 < 0,01 < 0,01

< 0,001 < 0,001 < 0,01

< 0,01 < 0,001

ns < 0,01 < 0,01 < 0,05

< 0,01 < 0,01 < 0,01

< 0,001 < 0,001

ns < 0,01 < 0,01 < 0,01

< 0,01 < 0,01 < 0,01

Estes dados repercutiram na redução dos erros de forma equivalente nas

três divisões de linhas em todas as análises efetuadas, sugerindo melhor

sustentação da atenção durante a execução do teste.

172

RESULTADOS

173


Os resultados das análises de desempenho do teste d2 após 6 e 12 meses

de tratamento com o MFD estão representados na figura 35.

Desempenho

0

100

200

300

400

500

0 6 12

****++

MFD (meses)

Méd

ia d

e de

sem

penh

o±

e.p.

m.

Total de Acertos

0

100

200

300

400

500

0 6 12

*****

++

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p

.m.

Amplitude

0

10

20

0 6 12 MFD (meses)

Méd

ia d

e am

plitu

de±

e.p.

m.

Total de Erros

0

10

20

30

40

0 6 12

** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Omissão

0

5

10

15

20

25

0 6 12

* **

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Adição

0

5

10

15

20

25

0 6 12

** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

A

B

Figura 35 – Desempenho, Total de Acertos e Amplitude de Oscilação (A) e Total de Erros,

Erros de Omissão e de Adição (B) no teste d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico

de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12

meses de tratamento com o Metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

comparado à avaliação inicial (0); ++ p < 0,01 comparado à avaliação de 6 meses. O traço



RESULTADOS

A ANOVA de 1 via identificou a existência de diferenças de desempenho nas

avaliações realizadas com 6 e 12 meses de tratamento com o MFD [F(2,20) =

23,42; p < 0,0001]. Houve aumentos estatisticamente significantes no desempenho

aos 6 (p < 0,05) e 12 (p < 0,001) meses de tratamento com o MFD comparado ao

desempenho inicial (Fig. 35A). Além disso, o desempenho aos 12 meses de

tratamento foi ainda maior (p < 0,01) comparado ao observado aos 6 meses de

tratamento (Fig. 35A).

Observa-se, adicionalmente, que a média de desempenho obtida elevou o

desempenho dos indivíduos tratados para valores superiores ao encontrado no

grupo controle da primeira parte do estudo (Fig. 35A).

A média total de acertos dos indivíduos tratados com MFD aumentou

progressivamente [F(2,20) = 31,48; p < 0,0001] no curso de 12 meses de tratamento.

Aos 6 e 12 meses de uso do MFD houve aumento significativo no total de acertos (p

< 0,01 e p < 0,001, respectivamente), comparados ao início do tratamento, atingindo

valores iguais ou acima da faixa encontrada nos controles da primeira parte do

estudo (Fig. 35A). Aos 12 meses o aumento no total de acertos foi ainda maior (p <

0,01) comparado ao desempenho de 6 meses.

Com relação à amplitude de oscilação não foram encontradas diferenças de

avaliação aos 6 e 12 meses de uso do MFD, entretanto, os valores ficaram no nível

da faixa de variação do grupo controle.

A média total de erros foi reduzindo progressivamente [F(2,20) = 12,60; p <

0,0001] durante os 12 meses de tratamento com o MFD (Fig. 33B). Com 6 e 12

meses de uso do MFD houve diminuição significativa no total de erros (p < 0,01 e p

< 0,001, respectivamente) em relação ao início do tratamento, apresentando

respostas ainda melhores que as encontradas no grupo controle da primeira parte

do estudo (Fig. 35B).

As médias de EO [F(2,20) = 7,60; p < 0,001] e também de EA [F(2,20) =

13,32; p < 0,001] foram progressivamente diminuindo durante os 12 meses de

tratamento (Fig. 35B). Foi observado que aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,01) as

174

RESULTADOS

175

médias dos EO diminuíram significativamente em relação ao início do tratamento

(Fig. 33B). Resultados similares foram encontrados para os EA, apresentando

diminuição aos 6 (p < 0,01) e 12 meses (p < 0,001) comparados ao início do

tratamento (Fig. 35B).

As médias de distribuição dos erros em cada uma das três partes do teste

antes, com 6 e 12 meses de tratamento no grupo TDAH estão mostradas na figura

36. Em uma ANOVA de 2 vias para medidas repetidas comparando-se o

desempenho nos três blocos de linhas no início, aos 6 e 12 meses de tratamento

com o MFD, pode-se observar que houve diferenças estatisticamente significantes

entre as avaliações [F(2,30) = 11,95; p = 0,0002] e também entre os blocos de linhas

[F(2,60) = 11,42; p < 0,0001].

Erros por blocos de linhas

0

10

20

0 6 12

linhas 1 - 4linhas 5 - 10linhas 11 - 14

** **

++

** **+

** **

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Figura 36 – Distribuição de erros, por blocos de linhas, ao longo do desempenho no teste

d2 em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH), antes (0), e após 6 e 12 meses de tratamento com o Metilfenidato

(MFD). ** p < 0,01 comparado à avaliação inicial (0); + p < 0,05 comparado ao primeiro

bloco de linhas (linhas 1 – 4) e ++ p < 0,01 comparado ao primeiro (linhas 1 – 4) e último

bloco (linhas 11 – 14) de linhas.

RESULTADOS

No teste de Fisher foi identificado que houve diminuição significativa (p <

0,01) dos erros nas linhas de 1 - 4, 5 - 10 e de 11 - 14 aos 6 e 12 meses de

tratamento comparados com a avaliação inicial (Fig. 36). Também pode ser

observado que a quantidade de erros é maior no segundo bloco (linhas 5 – 10) de

linhas comparado aos demais, sendo significativos na comparação para o primeiro e

último blocos de linhas na avaliação inicial (p < 0,01) e para o primeiro bloco na

avaliação de 6 meses (p < 0,05) (Fig. 36).



Para a análise dos resultados da seqüência de palavras, considerando-se

os blocos de 3 seqüências, obtidos 6 meses após tratamento com o MFD

comparados aos obtidos no início do tratamento, foi empregada ANOVA de 3 vias

para medidas repetidas [2 tipos de listas (par e impar) x 2 avaliações (0 e 6 meses) x

5 blocos de 3 seqüências].

Semelhante ao procedimento adotado na apresentação dos resultados deste

teste na primeira parte do estudo, iniciaremos a apresentação dos resultados gerais

das ANOVAs e seguiremos para o detalhamento da análise que mais nos interessa

nesta seção que seria o efeito do metilfenidato sobre o desempenho deste teste.

Todos estes resultados estão apresentados na figura 37.

176

RESULTADOS Listas Pares

0

5

10

15

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

** **

**Listas Impares

0

5

10

15

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

**

**

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

criançasListas Pares

0

5

177

10

15

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

** **

*

**

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

criançasListas Impares

0

5

10

15

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

**

**

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

adolescentesListas Pares

0

5

10

15

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

adolescentesListas Impares

0

10

20

0 6 0 6 0 6 0 6 0 61-3 4-6 7-9 10-12 13-15

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

A

B

C

Figura 37 – Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas corretamente nas

listas pares (painéis da esquerda) e impares (painéis da direita) do teste de Lista de

Palavras considerando os dados globais (A) ou os dados obtidos em crianças (B) ou

adolescentes (C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH) submetidas ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses. * p < 0,05 e ** p <

0,01 comparado à avaliação inicial (0).

RESULTADOS

Nesta análise foi observado que houve diferenças estatisticamente

significantes na comparação entre os tipos de listas, se par ou impar [F(1,88) = 4,88;

p = 0,03], entre as avaliações inicial e de 6 meses [F(1,88) = 49,30; p < 0,0001], e

ainda, entre os blocos de 3 seqüências [F(4,352) = 629,90; p < 0,0001] na análise

global. Na análise da categoria de 7 a 11 anos houve também diferenças na

comparação entre os tipos de listas [F(1,68) = 7,46; p = 0,008], entre as avaliações

inicial e de 6 meses [F(1,68) = 63,60; p < 0,0001] e, entre os blocos de 3 seqüências

[F(2,272) = 549,74; p < 0,0001]. Na categoria de 12 a 14 anos não houve diferenças

estatisticamente significantes entre os tipos de listas e entre as avaliações inicial e

de 6 meses. Houve, contudo, diferenças entre os blocos de 3 seqüências [F(4,72) =

92,18; p < 0,0001].

Considerando-se que nas listas pares são incluídas as associações

semânticas e nas impares não, observa-se que há uma diferença no padrão de

evocação das palavras, sendo que as mesmas são melhores recordadas quando

associadas semanticamente como foi visto na primeira parte deste estudo. As

diferenças no perfil de respostas entre as listas pares ou impares ao longo das

seqüências de palavras são corroboradas pela existência de interação entre estas

duas condições tanto na análise global [F(4,352)= 17,36; p < 0,0001] quanto na

categoria de 7 a 11 anos [F(4,272) = 13,17; p < 0,0001], o que indica uma diferença

no perfil de resposta dependendo se listas pares ou impares.

As diferenças entre os blocos de 3 seqüências são semelhantes às

observadas na primeira parte do estudo, sendo que as 3 palavras iniciais (bloco 1 -

3) e principalmente as 3 últimas palavras (bloco 13 – 15) são mais recordadas que

as palavras dos blocos centrais conferindo os efeitos de primazia e de recência, e

ainda, que nas listas pares, as que apresentam associação semântica nas posições

centrais, apresentam melhor recordação destas comparadas às mesmas posições

das listas impares (Fig. 37).

Entretanto, os efeitos mais significativos nesta seção foram os aumentos

estatisticamente significantes de palavras recordadas no primeiro bloco (p < 0,01) e

no último bloco (p < 0,05 ou 0,01) de 3 palavras das listas pares e impares, nas

análises globais e nas crianças (7 a 11 anos) nas análises por categorias de idade

178

RESULTADOS

(Fig. 37A e B) após 6 meses de tratamento com o MFD. Nas crianças houve também

um aumento significativo (p < 0,01) na evocação das palavras associadas

semanticamente nas listas pares após 6 meses de tratamento farmacológico (Fig.

37B). Nesta faixa etária também houve aumento significativo das palavras não

associadas no penúltimo bloco de 3 seqüências (bloco 10 – 12) ao final de 6 meses

de tratamento (Fig. 37B).

Considerando-se que na primeira parte do estudo foi observado prejuízos

significativos, especialmente das crianças com TDAH comparadas às crianças do

grupo controle, exatamente na evocação das primeiras e últimas palavras e das

palavras associadas semanticamente nas listas pares, estes resultados sugerem

que houve uma recuperação destes parâmetros nas crianças tratadas com o MFD

por 6 meses.

Os adolescentes, no entanto, não apresentaram modificação significativa de

seu desempenho com o tratamento de 6 meses com o MFD (Fig. 37C).

O total de acertos, erros e tipos de erros foram analisados por teste t pareado

comparando-se o desempenho antes e após 6 meses de tratamento e estão

apresentados nas figuras 38 e 39.

Observa-se que houve aumento da média do total de acertos após 6 meses

de tratamento com o MFD, tanto na recordação das palavras nas listas pares quanto

impares, na análise global (t = 4,052 e t = 4,28, p < 0,001, respectivamente) e na

faixa etária de 7 a 11 anos (t = 5,15 e t = 3,84, p < 0,001, respectivamente)

comparado às médias obtidas no início do tratamento (Fig. 38).

Novamente, cumpre lembrar que estes parâmetros também se encontraram

prejudicados, especialmente para as crianças nas listas pares, sugerindo que houve

uma melhora no desempenho do teste após 6 meses de tratamento com o MFD.

179

RESULTADOS

180

Total de acertos

0

10

20

30

40

0 6par impar

0 6

*** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Total de acertos (crianças)

0

10

20

30

40

0 6par impar

0 6

******

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Total de acertos(adolescentes)

0

10

20

30

40

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

A B C

Figura 38 – Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e impares do Teste

de Lista de Palavras considerando os dados globais (A), em crianças (B,) ou adolescentes

(C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

submetidas ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses. *** p < 0,001 comparado

aos resultados iniciais (0).

Não houve, no entanto, diferenças estatisticamente significantes quanto aos

tipos de erros cometidos após 6 meses de tratamento com o MFD (Fig. 39).


Nas análises dos resultados da seqüência de palavras, considerando-se os

blocos de 3 seqüências, obtidos 6 e 12 meses após tratamento com o MFD

comparados aos obtidos no início do tratamento, foi empregada ANOVA de 3 vias

para medidas repetidas [2 tipos de listas (par e impar) x 3 avaliações (0, 6 e 12

meses) x 5 blocos de 3 seqüências]. Os resultados referentes a esta análise estão

representados na figura 40.

Não foram observadas diferenças estatisticamente significantes na

comparação entre os tipos de listas, se par ou impar. Porém, foram encontradas

diferenças entre as avaliações inicial, de 6 e 12 meses [F(2,84) = 23,12; p < 0,0001],

e ainda, entre os blocos de 3 seqüências [F(4,168) = 303,14; p < 0,0001].

RESULTADOS

181

Erros de Intrusão

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Intrusão(crianças)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Intrusão(adolescentes)

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

3.5

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de repetição

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e e

±.

rros

e.p

.m

Erros de repetição (crianças)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de repetição(adolescentes)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de perseveração

0.00.10.20.30.40.50.60.70.8

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de perseveração(crianças)

0.00.10.20.30.40.50.60.70.8

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de perseveração(adolescentes)

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1.25

0 6par impar

0 6

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

A

B

C


impares do teste de Lista de Palavras considerando os dados globais (A), em crianças (B)

ou adolescentes (C) com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

(TDAH) submetidos ao tratamento com metilfenidato (MFD) por 6 meses.

Os dados mais expressivos nesta análise foram os aumentos

estatisticamente significantes de palavras recordadas no primeiro bloco após 6

meses nas listas pares (p < 0,05) e impares (p < 0,01), e principalmente após 12

RESULTADOS

182

meses nas listas pares e impares (p < 0,01) comparada a quantidade evocada na

avaliação inicial (Fig. 40).

Listas Pares

0

5

10

15

0 613-15

**

12

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

0 61-3

12 0 64-6

12 0 67-9

12 0 610-12

12

** *

MFD (meses)

Listas Impares

0

5

10

15

0 613-15

**

120 61-3

12 0 64-6

12 0 67-9

12 0 610-12

12

MFD (meses)

Méd

ia d

e pa

lavr

as±

e.p

.m.

**

**

Figura 40 – Número de palavras, em blocos de 3 seqüências, evocadas corretamente nas

listas pares (gráfico superior) e impares (gráfico inferior) do teste de Lista de Palavras em

crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e

Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0) aos 6 e 12 meses de tratamento com

metilfenidato (MFD). * p < 0,05 e ** p < 0,01 comparado à avaliação inicial (0).

RESULTADOS

Houve também aumento das palavras recordadas no último bloco de 3

palavras das listas impares após 12 meses de tratamento com o MFD comparada à

avaliação inicial (Fig. 40).

E ainda, houve aumento significativo (p < 0,05) das palavras do bloco

central das listas pares, as que estão associadas semanticamente, após 6 e 12

meses de tratamento com o MFD comparado à avaliação inicial (Fig. 40, gráfico

superior).

Mais uma vez, cumpre lembrar que estes foram os parâmetros alterados na

primeira parte do estudo, sugerindo que o tratamento com o MFD recupera a

recordação das palavras iniciais, finais e as associadas semanticamente,

melhorando, portanto, as memórias de curto- e longo-prazo nas crianças e

adolescentes com diagnóstico de TDAH.

Os dados referentes ao total de acertos e os tipos de erros foram

submetidos à ANOVAs de 1 vias para medidas repetidas para se comparar os

resultados obtidos no início do tratamento e após 6 e 12 meses de tratamento com o

MFD.

Houve diferenças estatisticamente significantes na comparação dos acertos

(Fig. 41) na evocação das palavras das listas pares [F(2,42) = 6,07; p = 0,005] e das

listas impares [F(2,42) = 11,61; p < 0,0001].

A quantidade de palavras evocadas corretamente nas listas pares foram

maiores aos 6 meses (p < 0,01) e aos 12 meses (p < 0,05) de tratamento com o

MFD comparada à quantidade de palavras evocadas corretamente no início do

tratamento (Fig. 41).

Adicionalmente, a quantidade de palavras evocadas corretamente nas listas

impares foram maiores aos 6 meses (p < 0,01) e aos 12 meses (p < 0,001) de

tratamento com o MFD comparada à quantidade de palavras evocadas corretamente

no início do tratamento (Fig. 41).

183

RESULTADOS

184

Total de Acertos

0

5

10

15

20

25

30

35

0 6 12 0 6 12par impar

** * ** ***

MFD (meses)

Méd

ia d

e ac

erto

s±

e.p.

m.

Erros de Intrusão

0.00.51.01.52.02.53.03.54.0

0 6 12 0 6 12par impar

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Repetição

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

0 6 12 0 6 12par impar

+

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Erros de Perseveração

0.0

0.5

1.0

0 6 12 0 6 12par impar

MFD (meses)

Méd

ia d

e er

ros±

e.p.

m.

Figura 41 – Total de palavras recordadas corretamente nas listas pares e impares do Teste

de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de Transtorno de Déficit

de Atenção e Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0), aos 6 e 12 meses de tratamento

com metilfenidato (MFD). * p < 0,05, ** p < 0,01 e *** p < 0,001 comparado à avaliação inicial

(0).

Com relação às análises dos tipos de erros (Fig. 42), houve diferenças

estatisticamente significantes entre as avaliações inicial, de 6 e 12 meses apenas

par os erros de repetição nas listas impares [F(2,42) = 4,39; p = 0,02], no entanto a

diferença (p < 0,05) foi localizada entre os resultados obtidos na avaliação de 6 e 12

meses (Fig. 42, gráfico central).


impares do teste de Lista de Palavras em crianças e adolescentes com diagnóstico de

Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH) avaliadas no início (0), aos 6 e 12

meses de tratamento com metilfenidato (MFD). + p < 0,05 comparado à avaliação de 6

meses (6).

5. DISCUSSÃO

DISCUSSÃO

5. DISCUSSÃO

5.1. Características gerais dos grupos

Considerando tratar-se de um estudo longitudinal com 12 meses de

seguimento e de razoável complexidade, com parâmetros clínicos, laboratoriais e

neuropsicológicos sob constante monitoração, pretendeu-se selecionar a amostra

com características as mais homogêneas possíveis e que fossem aderentes ao

tratamento. Os critérios de seleção adotados foram rigorosamente seguidos de

modo que o percentual de exclusões foi elevado, principalmente no serviço público

de saúde onde os índices de co-morbidades associados ao TDAH foram altos

necessitando assim, de inúmeros atendimentos para selecionar a amostra com as

características desejadas. Portanto, foi necessário complementar a amostra com

indivíduos da rede privada de saúde de modo a viabilizar em tempo hábil o estudo.

A seleção da amostra ocorreu também nas escolas através de um contacto

inicial com os professores e posteriormente com os pais, na identificação de alunos

com problemas comportamentais, com ou sem comprometimento acadêmico. Nesta

ocasião foi observada incidência elevada de outros diagnósticos com características

comportamentais similares ao TDAH. Grande parte dos que foram orientados a

procurar o ambulatório público não compareceram à avaliação. De acordo com

dados de literatura a coleta de informações na escola é parte importante no

processo diagnóstico, uma vez que o distúrbio começa bem cedo na vida e,

portanto, muitas crianças devem ter tido problemas na escola bem cedo (Phelan,

2005).

Não foi surpresa a identificação nos indivíduos com diagnóstico comprovado

de TDAH pelo DSM IV, de co-morbidades associadas consideradas como critérios

de exclusão, como a ansiedade, Transtorno de conduta e depressão, uma vez que a

co-existência destes transtornos é altamente prevalente e largamente descrita na

literatura (Souza et al., 2001; Rohde, 2002).

Da amostra com diagnóstico de TDAH, 68,5% foram submetidos à avaliação

neuropsicológica aos 6 meses e 34% com 12 meses de tratamento. Dentre os

186

DISCUSSÃO

motivos ressaltamos principalmente três: (1) avaliações neuropsicológicas laboriosas

e prolongadas com intervalos de 6 meses cada uma, (2) freqüência inconstante no

prazo determinado das avaliações, e, (3) problemas financeiros com transportes

intermunicipais.

Na constituição do grupo controle a maioria dos participantes foram

excluídos por não terem comparecido ao ambulatório para avaliação ou por terem

recusado a participar do estudo. No delineamento da pesquisa pensou-se também

em aplicar as três avaliações neuropsicológicas no grupo controle, conforme foi

instituída no grupo TDAH, entretanto, foi inviável pelo não comparecimento dos

indivíduos.

Quando o paciente se apresenta ao médico com um comportamento

sugestivo de TDAH uma avaliação médica abrangente é necessária, tanto para

confirmar o diagnóstico ou mesmo identificar outros distúrbios que o simulam. Na

seleção da amostra os indivíduos foram avaliados quanto à existência de problemas

ao nascimento, no crescimento e desenvolvimento, na aprendizagem, de distúrbios

neurológicos e psiquiátricos, abuso e dependência de substâncias e distúrbios

comportamentais graves.

Além disto, eles foram selecionados através de uma triagem inicial

utilizando-se como instrumentos para medidas de desatenção e hiperatividade as

escalas de avaliação de Conners e SNAP IV, nas versões para pais e professores

(Barbosa & Gaião, 1997; MTA Cooperative Group, 1999). Posteriormente foram

submetidos à entrevista clínica abrangente para o estabelecimento do diagnóstico

de TDAH observando os critérios do DSM IV, em conformidade com a literatura

(Barkley, 1998; Rohde et al., 2001). Na suspeita de condições co-mórbidas de

exclusão, avaliadas através do DSM IV o paciente foi excluído e encaminhado para

o serviço especializado.

As características sócio-demográficas dos grupos TDAH e controle não

evidenciaram diferenças marcantes entre os grupos. Os indivíduos foram

distribuídos por faixa etária, escolaridade, classe sócio-econômica e

desenvolvimento puberal de Tanner.

187

DISCUSSÃO

Uma característica na qual ocorreram diferenças foi a de gênero em que

houve maior prevalência do sexo masculino no grupo TDAH e uma distribuição mais

equilibrada no controle. Nas análises por faixas de idades de 7 a 11 anos e de 12 a

14 anos no grupo TDAH o sexo masculino foi mais prevalente, enquanto que no

controle na faixa de maior idade houve um predomínio do sexo feminino. Este dado

está em concordância com a literatura onde há maior prevalência do sexo masculino

no TDAH (Williams, 1999). Quanto ao desenvolvimento puberal masculino ou

feminino não houve diferenças entre os grupos.

A média de idade variou de 9,4 a 9,8 anos nos grupos TDAH e controle

respectivamente, semelhante a muitos outros estudos descritos na literatura que

avaliaram funções cognitivas e outros aspectos do TDAH (Barnett et al., 2001;

Casey et al. (1997). A escolaridade média foi equivalente nos dois grupos, no

controle (3,56) e no grupo TDAH (3,4) anos, com maior prevalência nas 2ª e 3ª

séries. A maioria das crianças do grupo TDAH foi proveniente de escolas

particulares enquanto que no controle de escolas públicas, dos municípios de Vitória

e Vila Velha. Uma das razões que explicam este fato foi a exclusão de indivíduos

com TDAH em comorbidade com outras patologias, que foi mais freqüente nos

alunos de escolas públicas do que nas particulares. Além disto, parte da amostra do

grupo TDAH foi atendida na rede privada de saúde, onde a maioria estuda em

escolas particulares. Já no grupo controle a concordância e aderência ao protocolo

de pesquisa foi mais encontrada entre os alunos provenientes de escolas públicas o

que facilitou a seleção dos componentes com as características desejadas. As

classes sócio-econômicas mais prevalentes foram as B e C nos dois grupos.

Ao pesquisar a prevalência dos tipos de TDAH na amostra encontramos que

68,6% dos pacientes apresentaram o TDAH do tipo combinado, 21,4% do tipo

predominantemente desatento e 10% do tipo Hiperativo/Impulsivo. Resultados

semelhantes foram encontrados por Rodhe et al. (2002) em 285 pacientes com

TDAH do Programa de Desatenção e Hiperatividade do Hospital de Clínicas de

Porto Alegre (PRODAH), com 62,5% do tipo combinado, 26,3% do tipo desatento e

11,2% do tipo Hiperativo/Impulsivo. Outros estudos, usando avaliações

188

DISCUSSÃO

metodológicas distintas, já documentaram resultados equivalentes de prevalência do

TDAH em amostras clínicas (Carls e Mann, 2000, apud Andrade 2003).

5.2. Exames Complementares Os parâmetros clínicos laboratoriais foram realizados para avaliar as

condições gerais e cardiovasculares dos participantes e excluir patologias que os

impedissem de participar da pesquisa, uma vez que o TDAH por si só não é uma

razão suficiente para se solicitar qualquer procedimento sorológico, radiológico,

eletrofisiológico ou outro exame laboratorial. As indicações para estes e/ou outros

exames deve se basear em indicações clínicas específicas. A base da avaliação no

TDAH continua sendo uma anamnese meticulosa (Barkley, 1998; Morgan,1999).

Entretanto, no tratamento a longo prazo com MFD, o fabricante (no “Physician’s

Desk Reference”), recomenda a obtenção periódica de um hemograma completo,

porque anemia, leucopenia e trombocitopenia podem estar associadas ao seu uso

prolongado.

Os resultados demonstraram que os principais índices hematimétricos e/ou

leucométricos, não se apresentaram alterados nos dois grupos. Na análise

bioquímica a glicemia no grupo TDAH encontrou-se mais elevada que no controle

porém, sem relevância clínica, uma vez que os limites médios estão dentro da faixa

de normalidade.

As análises dos hormônios tireoideanos também se encontraram dentro dos

limites normais. Alguns estudos investigaram a relação entre disfunção tireoideana

como preditor de TDAH, mas foram inconclusivos (Fisher, 1998), e embora um

distúrbio genético autossômico dominante raro, com disfunção tireóidea (Resistência

ao Hormônio tireóideo) tenha sido associado ao TDAH (Dulcan, 1997; Fisher, 1998;

Morgan,1999) a triagem rotineira não é recomendada na ausência de marcadores

clínicos específicos.

189

DISCUSSÃO

O ECG (40%) se mostrou normal em todos os casos em que foi feito. Este

exame estaria indicado nos pacientes com TDAH com risco cardiológico ou com

farmacoterapias combinadas potencialmente cardiotóxicas (Williams,1999).

Os exames, oftalmológico e audiológico foram necessários antes da

avaliação neuropsicológica uma vez que são imprescindíveis para uma boa

interpretação dos resultados dos testes neuropsicológicos. Além disso, déficits

nessas funções sensoriais podem determinar importantes dificuldades atencionais e

hiperatividade (Rohde & Halpern, 2004; Goldstein & Goldstein, 2004). Os resultados

encontrados evidenciaram integridades nas vias auditivas periféricas, e os erros de

refração detectados ao exame oftalmológico foram corrigidos com o uso de lentes

antes da avaliação neuropsicológica.

5.3. Efeitos colaterais de curto e longo prazo do MFD Evidências amplas em mais de 250 estudos bem controlados comprovam a

eficácia e a segurança do MFD no tratamento de crianças e adolescentes com

TDAH (Barkley, 1998, 2002; MTA Cooperative Group, 1999; Greenhill et al.,1999;

Goldstein & Goldstein, 2004; Pastura & Mattos, 2004). Entretanto, devemos ter em

mente que cada paciente é fisiológica e psicologicamente singular e pode responder

aos estimulantes de maneira idiossincrásica. Por esta razão os pacientes devem ser

monitorados cuidadosamente para seus efeitos benéficos e adversos.

O perfil de efeitos colaterais relacionados ao uso do MFD encontrados neste

estudo foi bastante semelhante aos descritos em outros amplamente documentados

na literatura (Williams,1999; Greenhill et al.,1999 NIMH, 2003; Goldstein & Goldstein,

2004). A prevalência dos efeitos adversos também foi muito próxima aos resultados

descritos por Goldstein & Goldstein (2004) de 20 a 50%.

A maioria dos efeitos colaterais observados foi relacionada à dose e

apareceu nos primeiros dias ou semanas de tratamento. Observou-se que 48,6% da

amostra apresentaram efeitos colaterais e, nenhum passou de leve a moderada

gravidade, o que está de acordo com a opinião comum de que os efeitos colaterais

190

DISCUSSÃO

dos psicoestimulantes são dose-dependentes e diminuem ou desaparecem com o

tempo ou com a redução da dose (Morgan,1999; Correia & Pastura, 2004).

Os três efeitos colaterais mais comuns neste estudo foram diminuição do

apetite (com perda ponderal), cefaléia e dor abdominal. A perda ponderal observada

foi relativamente leve e os pacientes tiveram seus estados nutricionais monitorados

nas entrevistas intermediárias e em curva de crescimento pondo-estatural, além de

ter sido prescrito um suplemento protéico-calórico para minorar qualquer risco de

deficiência nutricional e tranqüilizar os pais mais aflitos.

Resultados semelhantes foram observados por Barkley et al. (1990 apud

Pastura & Mattos, 2004), em um estudo duplo-cego controlado acerca da freqüência

e severidade dos efeitos colaterais presumidamente associados aos

psicoestimulantes, onde 50% da amostra apresentaram efeitos adversos sendo a

redução do apetite, insônia, cefaléia e dor abdominal os mais encontrados. Quanto à

insônia, o segundo efeito adverso mais relacionado aos psicoestimulantes, este não

foi um dos mais freqüentes neste estudo, possivelmente porque a medicação tenha

sido administrada em duas tomadas (pela manhã e no almoço) e evitada próximo ao

final do dia.

Uma porcentagem pequena de crianças tratadas com MFD (4,2%)

desenvolveu tiques (piscar os olhos, franzir o nariz e fazer caretas) que diminuíram

e/ou desapareceram com a redução da dose. Nestes casos o julgamento clínico

requerer o balanceamento do relativo comprometimento do tique e a eficácia do

tratamento com outros medicamentos e/ou tratamento psicossocial (Dulcan, 1997).

Também foi observado que um paciente (1,4%) apresentou exantema (“rash”)

cutâneo em vigência do MFD, entretanto, apresentou quadro respiratório viral agudo

concomitante, não ficando bem estabelecida uma relação direta de causa e efeito. A

pausa terapêutica nos finais de semana e férias escolares foi concedida aos

pacientes com tiques, cefaléia recorrente e supressão do apetite com perda

ponderal significativa devido ao tratamento.

Neste estudo não foram observados os efeitos colaterais descritos em longo

prazo para o MFD, como a desaceleração da curva de crescimento e redução na

191

DISCUSSÃO

velocidade de crescimento, de acordo com a curva normal de crescimento, e

também não foram observadas nas avaliações clínicas, alterações cardiovasculares

(taquicardia, taquipnéia e hipertensão arterial) e o uso abusivo do agente.

Muito embora alguns estudos no início dos anos 70 pareciam sugerir um

retardo significativo de altura e de ganho ponderal em crianças tratadas com MFD

por tempo prolongado, isto pode estar associado à própria doença. De fato, crianças

com TDAH tratadas ou não com psicoestimulantes demonstraram diminuição na

velocidade de crescimento comparada às crianças normais (Spencer et al. apud

Dulcan, 1997). No estudo MTA documentou-se uma discreta redução da estatura (1

a 1,5 cm por ano) e do peso (1 a 2 kg por ano) (MTA Cooperative Group, 1999).

Entretanto, estudos recentes sugerem que déficits de peso e no crescimento são

retardos maturacionais transitórios associados ao TDAH, uma vez que a estatura

final ou o alvo genético é preservado e a perda de peso inicial frequentemente

retorna ao normal com a continuidade do tratamento (Barkley, 2002; Spencer, 2002).

Embora, em geral os efeitos adversos cardiovasculares do MFD não sejam

freqüentes, deve-se usar com cautela em pacientes com TDAH co-mórbidos com

ansiedade (Tannock et al. apud Dulcan, 1997).

O potencial de abuso do MFD é um risco mais teórico do que prático, uma

vez que estudos retrospectivos e prospectivos não confirmaram esta hipótese. Há

evidências inclusive de que o tratamento bem sucedido de crianças e adolescentes

com TDAH parece ter efeito protetor no desenvolvimento posterior de abuso de

substâncias (Fredman et al., 2001 ). Wilens (apud Barkley, 2002) verificou que os

adolescentes portadores de TDAH que permaneceram tomando a medicação nos

anos de adolescência apresentaram uma probabilidade significativamente mais

baixa de uso ou abuso de substâncias se comparados a crianças portadoras de

TDAH que não tomaram medicamentos durante a adolescência.

Estes resultados dos efeitos adversos a longo prazo encontrados devem ser

interpretados dentro do contexto das limitações do desenho experimental deste

estudo. Assim para avaliar a segurança dos estimulantes a longo prazo, devemos

também considerar outras fontes de infomação (Barkley, 2002).

192

DISCUSSÃO

5.4. Comparação das escalas de avaliação como parte de uma avaliação diagnóstica

As escalas de avaliação no TDAH são recursos diagnósticos úteis no

processo diagnóstico e no tratamento. Essas escalas conseguem capturar

informações a um custo relativamente baixo e têm valor particular na assistência

pediátrica, na qual o volume de pacientes é elevado e o tempo muito limitado para

tomar decisões diagnósticas e terapêuticas eficazes.

Nesse estudo, as escalas de Conners foram instrumentos úteis para

detectar os sintomas de TDAH tanto na opinião dos pais quanto dos professores. A

correlação entre as escalas Conners pais e professores foi positiva, mostrando ser

um bom indicador da manifestação dos sintomas do TDAH no lar e na escola.

Por outro lado, cruzando os resultados das escalas e o DSM-IV

observamos que as escalas Conners para pais e professores foram eficazes na

detecção do tipo combinado de TDAH, mas são insatisfatórias na detecção do tipo

desatento. Esse resultado é explicado pelos itens utilizados na escala na avaliação

do comportamento desejado, que priorizou os sintomas de hiperatividade.

Portanto, de acordo com a proposta inicial as escalas de Conners para

pais e professores foram satisfatórias para aferir as características desejadas em

crianças e adolescentes com TDAH. Gaião & Barbosa (1997) descrevem que as

escalas de Conners aqui utilizadas são instrumentos capazes de quantificar a

conduta hipercinética com alta confiabilidade.

As escalas SNAP IV foram eficazes na identificação do TDAH na opinião

dos pais, mas, foram insatisfatórias na opinião dos professores. Porém, as

discrepâncias entre os pais e professores não indica necessariamente que uma das

fontes é inválida ou errônea, uma vez que, pode estar havendo diferenças nas

demandas de tarefas e comportamentos entre os ambientes doméstico e escolar. A

professora pode tolerar mais alguns comportamentos do TDAH por achar que o

impacto no rendimento escolar é leve. Por outro lado, os pais preocupados, podem

193

DISCUSSÃO

achar que o desempenho acadêmico da criança não é condizente com o seu

potencial intelectual.

A baixa correlação entre pais e professores na escala SNAP IV está

dentro da faixa esperada na literatura. No estudo MTA (1999) os resultados obtidos

com a utilização desta escala também mostraram baixa correlação entre as

classificações dos pais e professores.

Por fim, observamos que mesmo a escala SNAP IV que contém itens para

a detecção dos diferentes tipos de TDAH, não sendo, portanto, específico apenas

para a hiperatividade como a escala de Conners aqui empregada, não foi sensível

para detectar o tipo desatento de TDAH.

5.5. Avaliação Neuropsicológica no TDAH

5.5.1. Eficiência Intelectual

Testes psicométricos para avaliação da inteligência são partes importantes

na maioria das baterias de avaliação neuropsicológicas (Mader et al., 2004).

Informações sobre a inteligência global são frequentemente consideradas centrais

no diagnóstico diferencial, no desempenho dos testes neuropsicológicos, no

planejamento terapêutico e um fator preditivo específico da realização acadêmica

(Barkley, 1998; Morgan,1999). Crianças muito inteligentes e portadoras de TDAH

têm prognóstico completamente diferente de crianças com inteligência na faixa

médio-inferior e comportamento agitado. No entanto, as medidas obtidas nos testes

não devem ser utilizadas para diagnosticar a presença ou ausência do transtorno

(Barkley, 1998; Benczik, 2002).

Considerando a vasta utilização das Matrizes Progressivas de Raven como

um instrumento com fundamentação teórica para uso em pesquisas, na investigação

do desenvolvimento intelectual na escola e/ou em diagnósticos clínicos (Angelini et

al., 1999), ele foi utilizado neste estudo como instrumento de avaliação do nível

194

DISCUSSÃO

intelectual da amostra e na identificação de portadores de TDAH com deficiência

mental considerados como fator de exclusão.

As Matrizes Progressivas empregadas em conjunto com as Escalas de

Vocabulário de Raven fornecem de um modo extremamente rápido e econômico, a

maioria das informações significativas e úteis que podem ser obtidas pelo uso de

testes de inteligência mais abrangentes. Ele está envolvido em operações de

natureza dedutiva, que medem a capacidade de deduzir relações ou extrair novas

soluções (“insights”) e informações daquilo que já é percebido ou conhecido

(Angelini et al., 1999).

Os resultados obtidos com a aplicação do Raven na amostra estudada

mostrou que a maioria dos indivíduos nos grupos TDAH e controle apresentou

capacidade intelectual média ou acima da média, preenchendo um dos critérios de

inclusão previamente estabelecidos. Pequena diferença entre os grupos foi

observada na faixa etária de 7 a 11 anos onde o grupo controle mostrou nível

intelectual mais elevado que o grupo TDAH. Entretanto, estes resultados do Raven

na faixa etária de 7 a 11 anos não parecem ser responsáveis por si só pelo

desempenho acadêmico observado e/ou desempenho nos testes neuropsicológicos.

De fato, segundo Angelini et al. (1999) as Matrizes Progressivas tem pouco

valor preditivo de capacidade acadêmica geral. Se alguém desejar estimar a

capacidade acadêmica no sentido mais limitado, a aplicação da Escala de

Vocabulário, não aplicada neste estudo, é considerada uma medida de capacidade

reprodutiva de maior validade preditiva. Isto mostra que as pessoas que são

capazes de gerar novas soluções encontram muitas vezes dificuldades de traduzi-

las em palavras. Estas conclusões emergiram de estudos nos quais as Matrizes

Progressivas e as Escalas de Vocabulário foram correlacionadas com testes

completos de “Inteligência” (que são medidas de capacidade reprodutiva) como o

“WISC” ou “Stanford-Binet”, onde os resultados evidenciaram correlações mais

elevadas com as Escalas de Vocabulário (Angelini et al., 1999; Spreen & Strauss,

1998).

195

DISCUSSÃO

Muito frequentemente o WISC III é utilizado na avaliação intelectual da

criança com TDAH, pois proporciona muitas possibilidades de análise. Além do

resultado quantitativo dos três QI- Verbal, Executivo e Geral, temos os índices de

diferentes habilidades, ao se analisar grupos de subtestes que detêm uma

semelhança neurofuncional, a saber: Compreensão Verbal (CV), Resistência à

Distração (RD), Organização Perceptual (OP) e Velocidade de Processamento (VP).

Além das habilidades cognitivas gerais, é investigada a habilidade em prestar a

atenção, planejar-se, organizar-se, o raciocínio verbal, abstrato/visual e a memória.

Para a amostra brasileira do WISC III, foi feito um estudo comparativo com o

teste de Inteligência não Verbal Raven Especial, demonstrando que os dois testes

são equivalentes na avaliação da inteligência geral, evidenciando um índice de

validade, principalmente com correlações maiores com as escalas não verbais do

WISC III (Execução e Organização Perceptual) (Pacheco, 2006).

Entretanto, neste estudo o Raven, sendo um teste de fácil aplicação e

interpretação, foi o escolhido para avaliar a inteligência geral, e, somente alguns

subtestes do WISC III, como os de Códigos e Dígitos, foram utilizados para avaliar

funções cognitivas específicas, comprometidas no TDAH. A bateria neuropsicológica

aqui elaborada foi composta em sua maioria, por testes que priorizaram a avaliação

das funções frontais. No nosso meio são raras as publicações utilizando-se o Raven

como parte integrante dos protocolos para investigar aspectos específicos do TDAH.

5.5.2. Habilidades Acadêmicas: Leitura, Escrita e Aritmética

Os resultados da avaliação do desempenho escolar pelo TDE mostraram

comprometimento acadêmico significativo no grupo TDAH nos três subtestes

examinados, ou seja, leitura, escrita e aritmética.

Em relação à Escrita o grupo TDAH apresentou desempenho inferior

comparável ao controle tanto por idades globais quanto por categorias de idades (7

a 11 anos e de 12 a 14 anos). Foram identificadas falhas importantes na produção

escrita de palavras isoladas, dentre elas, erros ortográficos elementares, omissões

196

DISCUSSÃO

de sílabas e inversões de letras e desorganização no traçado gráfico cujo domínio já

deveria ter sido alcançado de acordo com o grau de escolaridade correspondente.

No subteste Aritmética, o pior desempenho no grupo TDAH particularmente

nas idades de 7 a 11 anos, mas, também por idades globais, mostrou dificuldades

em operações básicas de adição, subtração, multiplicação e divisão, com a

utilização de procedimentos de subtração em lugar de adição e vice-versa, omissão

de passos nas operações de multiplicação e divisão além de maior lentidão para

realizar cálculos. Muitos destes erros podem estar associados à dificuldade de

prestar atenção, no uso de estratégias eficazes na resolução dos problemas e

comprometimentos na coordenação vísuo-motora (Barkley, 1990; Benczik, 2002).

Nos adolescentes não foram observadas diferenças de desempenho na comparação

dos dois grupos.

O desempenho de Leitura de palavras isoladas também foi inferior no grupo

TDAH global e nas idades de 7 a 11 anos comparados ao controle. As crianças

apresentaram leitura deficiente com erros por trocas e omissões. Entretanto, os

adolescentes nos dois grupos não mostraram diferenças de desempenho no teste

de leitura. No geral, o desempenho total no TDE mostrou comprometimento no

grupo TDAH em todas as faixas de idades analisadas. Em relação ao gênero, não

foram observadas diferenças substanciais de desempenho nas três modalidades

examinadas, escrita, leitura e aritmética.

Há vários estudos que sugerem que o TDAH está associado com um risco

aumentado de baixo desempenho escolar, repetências, expulsões e suspensões

escolares (Greenhill, 1992 apud Benczik & Bromberg, 2003; Tonelloto, Rohde,

2004). Frequentemente as crianças e adolescentes com TDAH enfrentam grandes

problemas ao iniciar o processo de escolarização formal, no que se refere à

aquisição da leitura, escrita e cálculo (Benczik, 2002; Tonelotto, 2003). Em geral o

professor observa uma discrepância entre o potencial intelectual da criança e o seu

desempenho acadêmico, o que pode ocorrer mesmo entre as crianças com

inteligência superior à média.

2003;

197

DISCUSSÃO

Conforme citado por Moojen et al. (2003) e também observado neste estudo,

os problemas de atenção e com o controle dos impulsos interferem direta ou

indiretamente na aprendizagem, tanto nas habilidades de leitura e escrita como nas

de matemática, e é nesta última que as repercussões são mais evidentes e

constituem-se numa realidade em sala de aula, constantemente citada por

professores como de difícil abordagem e intervenção. As dificuldades com

matemática, sobretudo quando envolvem procedimentos de cálculos, são comuns

em crianças com TDAH pelas dificuldades em manter a atenção (Morgan, 1999).

Entretanto, a leitura é uma das atividades que proporciona melhor avaliação

da interferência de déficits atencionais no desempenho lingüístico (Moojen et al.,

2003). A leitura é precedida de processamento visual dos sinais gráficos, tarefa que

implica necessidade de atenção. Além disto, a freqüência, a familiaridade e a

extensão das palavras favorecem seu rápido reconhecimento, mas, por outro,

também explicam erros de leitura por trocas e omissões, caso a desatenção interfira

na discriminação de palavras diferentes mas com imagens visuais semelhantes

(Lent, 2001 apud Moojen et al., 2003).

A avaliação das dificuldades de leitura no TDAH deve ser realizada sob

vários ângulos de modo a evidenciar com clareza a existência de problemas

especificamente lingüísticos (transtorno de leitura ou dislexia) e/ou a interferência da

atenção na leitura. Observem que na avaliação pelo TDE foi usada somente a leitura

de palavras isoladas (regulares e irregulares) buscando eliminar a interferência da

interpretação e compreensão da palavra. Foi avaliada a capacidade da criança e/ou

adolescente de decodificar palavras isoladas, independente do seu significado. No

TDAH as dificuldades de leitura identificadas podem ser secundárias a problemas de

memória de trabalho (ou operacional) e atenção que comprometem a aquisição das

estratégias de leitura (Morgan, 1999; Moojen et al., 2003).

A leitura e a escrita estão intimamente ligadas, porém uma pode estar

comprometida e a outra não. Com freqüência a escrita da criança com TDAH está

comprometida no seu aspecto grafomotor por alterações na coordenação fina e pela

impulsividade. No TDE a escrita foi avaliada através do ditado de palavras onde

nesta tarefa é fundamental uma boa memória de trabalho, uma vez que iniciada a

198

DISCUSSÃO

escrita nada pode ser repetido. Avalia-se assim a capacidade de retenção da

palavra a ser escrita a partir de um estímulo auditivo (alça fonológica da memória de

trabalho).

Por fim, é oportuno comentar que a

comprometimento de desempenho acadêmico. As dificuldades atencionais e

executivas podem ser compensadas por um nível intelectual elevado, pelo interesse

ou condições didáticas adequadas (Moojen et al., 2003).

Diante do exposto, apesar da relevante escassez de instrumentos voltados

para a avaliação da aprendizagem apropriados e construídos para a população

brasileira, e das limitações do TDE na identificação de outros prejuízos de

desempenho acadêmico comumente descritos no TDAH, necessitando de

complementação com avaliações mais abrangentes, o TDE foi um teste de

administração simples, de fácil aplicação e que mediu de maneira confiável as

habilidades acadêmicas de crianças com TDAH nas áreas de escrita, leitura e

matemática.

5.5.3. Atenção

A atenção pode ser comparada à porta de entrada do funcionamento

cerebral, e, por isso, déficits em seu funcionamento podem comprometer outras

áreas, principalmente, a memória e a capacidade de aprendizagem. É uma função

que envolve várias áreas cerebrais (Lezak, 1995; Posner, 1990) e que sofre

interferências de vários aspectos como motivação, auto-estima, ansiedade, humor,

fadiga, metabolismo neuroendócrino, estresse, entre outros (Pacheco, 2006).

Testes neuropsicológicos para atenção são frequentemente empregados na

avaliação de crianças com TDAH, embora não seja obrigatório (Mattos et al., 2004;

Doyle et al., 2000).

Baseados em trabalhos de revisão na literatura (Barnett et al., 2001; Barkley

et al., 2001) foram escolhidos alguns domínios funcionais que são importantes no

TDAH e parecem ser marcadores indiretos de sistemas cerebrais fronto-subcorticais.

nem todo indivíduo com TDAH apresent

199

DISCUSSÃO

Eles incluem funções cognitivas de atenção, memória operacional, flexibilidade

mental, controle mental e auto-controle.

Os testes usados para avaliar a atenção foram os testes de dígitos, Trilhas

A e B, Códigos B, teste de substituição de dígitos para símbolos, TAVIS 3R, d2 e

Blocos de Corsi.

Usualmente, os testes neuropsicológicos empregados na avaliação dos

processos cognitivos medem mais de uma função mental, porque requerem uma

rede neuronal amplamente distribuída e interligada, de modo que a interpretação do

comprometimento no desempenho do teste pode estar ocorrendo por vários motivos

(Spreen & Strauss, 1998).

Cumpre mencionar que a interpretação dos resultados obtidos em testes

neuropsicológicos devem ser ponderados ante a história clínica minuciosa, a

observação direta do comportamento geral, a existência de grupos normativos e as

condições de realização do teste.

5.5.3.1. Velocidade psicomotora O teste de Códigos B da bateria WISC (“Wechsler Intelligence Scale for

Children”) (Mayes et al; 2006) é utilizado para avaliar a velocidade de resposta

motora, coordenação vísuomotora e atenção (seletiva e sustentação) (Lezak, 1995;

Spreen & Strauss, 1998; Joy et al., 2004). Este teste, além dos dígitos e do “Stroop”

são os mais referidos na literatura na avaliação de crianças com TDAH.

Neste estudo, no teste de Códigos B o grupo TDAH mostrou prejuízos

significativos particularmente evidentes na idade global e de 7 a 11 anos. Essas

crianças apresentaram menor número de substituições e de respostas corretas

comparadas ao controle.

O teste de Códigos, que envolvem a percepção de detalhes, é altamente

dependente da atenção, assim sendo, tanto o componente motor quanto o

atencional está sendo medido. Portanto, esses resultados podem significar a

200

DISCUSSÃO

presença de dificuldades na velocidade motora e na atenção seletiva e sustentada

necessária durante o curso da tarefa, além de dificuldades no controle da

impulsividade comumente observado nestas crianças.

Os resultados encontrados estão em concordância com a maioria dos

estudos já publicados (Mayes et al; 2006; Seidman et al., 1997, 2000), que

evidenciaram significativo comprometimento de crianças e adolescentes com TDAH

neste teste. Entretanto, um estudo recente conduzido por Gomes et al. (2005) não

detectou diferenças nas funções executivas e atencionais entre crianças e

adolescentes com TDAH e controle.

O teste de substituição símbolos/dígitos assim como o de Códigos é um

teste de rastreamento visual, de velocidade motora e também altamente dependente

da atenção. Avalia tanto, mecanismos sensóriomotores periféricos quanto à função

mental propriamente dita, sendo uma medida sensível para detectar disfunções

cerebrais (Lezak, 1995; Fisher, 1998).

É um teste primariamente usado como medida de atenção que requer

rápido processamento simbólico e habilidade de codificarem pares não-familiares de

símbolos para dígitos (Fisher, 1998).

Os resultados obtidos neste teste foram muito semelhantes aos descritos

para os Códigos, onde houve uma diminuição significativa no número de

substituições e nas respostas marcadas corretamente pelas crianças com TDAH em

relação ao controle, caracterizando assim mais uma vez o comprometimento de

processos atencionais e /ou a agilidade na resposta psicomotora.

É possível que as modalidades seletiva e sustentada da atenção sejam

aspectos mais envolvidos. Segundo Lezak (apud Gomes et al., 2005) a atenção

alternada também parece estar implicada. Na avaliação de crianças com TDAH

comumente é descrito mais o uso do teste de Códigos ao de substituição

símbolos/dígitos para avaliar os aspectos cognitivos acima mencionados.

201

DISCUSSÃO

5.5.3.2. Sustentação, Seletividade e Alternância O teste TAVIS-3R, mais recentemente introduzido na avaliação da atenção

de crianças e adolescentes, é um teste computadorizado de atenção visual, com a

vantagem de fornecer medidas mais precisas de desempenho, associada a menor

influência de erros que possam ser cometidos pelo examinador quanto à sua

aplicação e correção (Alchieri, 2004; Duchesne & Mattos, 1997).

Propõe-se a avaliar três modalidades da atenção: (1) sustentação, (2)

seletividade e (3) alternância (Duchesne & Mattos, 1997). Conforme mencionado

anteriormente, esse teste utiliza medidas de TR, EO e EA, na realização de três

tarefas para avaliar estas diferentes modalidades da atenção.

O TR é uma medida fundamental na avaliação da atenção, podendo

significar uma medida relativamente direta de velocidade de processamento da

informação (Lezak, 1995). Alguns pacientes aparentemente podem até parecer

atentos em uma tarefa, mas apresentarem maior TR porque se distraem e demoram

a responder (Duchesne & Mattos, 1997).

Nesse estudo os resultados encontrados com crianças e adolescentes com

TDAH no TAVIS, mostraram aumento significativo do TR no grupo TDAH, mais

evidente na faixa etária de 7 a 11 anos, nas três tarefas envolvidas. Os adolescentes

com TDAH, entretanto, não mostraram diferenças de TR comparados ao controle. A

interpretação desses resultados sugere que velocidades mais lentas no

processamento da informação são partes integrantes dos déficits atencionais

comumente observados em crianças com TDAH.

Curiosamente, o TR mais prolongado foi observado tanto em tarefas que

envolveram seleção e sustentação do estímulo quanto naquelas que requereram a

sua alternância. Está bem estabelecido que crianças e adolescentes com TDAH

apresentam desempenho comprometido em testes que requerem sustentação do

estímulo por períodos prolongados de tempo (Sonuga-Barkle et al., 2005).

202

DISCUSSÃO

Entretanto, comprometimentos na atenção seletiva e na alternância do

estímulo no TDAH, são questões controversas na literatura (Brendan, 2000; Carte et

al.; 1996). Barkley (1998, 2002) refere que o problema de atenção nas crianças com

TDAH estaria mais relacionado à sustentação do que seleção do estímulo para ser

processado. Segundo ele, essas crianças não apresentam dificuldades para

distinguir o importante do irrelevante naquilo que são solicitadas a fazer, ou seja,

filtrar a informação não seria o problema.

Segundo Barkley essas crianças também têm mais dificuldades para

retomar a atenção à tarefa que estavam fazendo antes de sua atenção ser desviada

(alternância), sendo isso secundário a déficits de inibição do comportamento, uma

vez que a capacidade de voltar a manter a atenção na tarefa exige também esforço

para inibir respostas frente a outros estímulos ao redor.

Entretanto, outros estudos associaram o TDAH com déficits tanto na

atenção seletiva auditiva quanto visual (Brendan, 2000).

Os EO são considerados como medidas de desatenção e os EA parecem

representar a impulsividade (Morgan, 1999; Riccio et al., 2001). No presente estudo

os erros de omissão foram significativamente mais elevados no grupo TDAH global

que no controle, particularmente nas tarefas que requereram atenção seletiva e

alternada. Na faixa etária de 7 a 11 anos escores mais elevados de EO foram

identificados somente nas tarefas que envolveram a atenção seletiva. Os

adolescentes com TDAH não apresentaram diferenças em relação ao controle

quanto aos EO cometidos.

Assim sendo, os escores elevados de EO no grupo TDAH caracterizaram

desatenção, tanto em tarefas que exigiram a identificação do estímulo alvo (atenção

seletiva) quanto naquelas que requereram sua alternância (atenção alternada).

Os EA foram significativamente mais elevados nas crianças de 7 a 11 anos

com TDAH em relação ao controle, em tarefas que exigiram a sustentação do

estímulo por tempo prolongado, caracterizando assim maior impulsividade nessa

faixa etária. Resultados semelhantes já foram identificados por outros autores em

203

DISCUSSÃO

estudos neuropsicológicos usando outros instrumentos de medida de impulsividade

(Rubia et al., 2001).

Em síntese, os resultados encontrados em crianças com TDAH no

desempenho de tarefas no TAVIS evidenciaram que: (1) os déficits atencionais

observados foram detectados em tarefas com demandas de atenção seletiva,

sustentada e alternada, (2) o TR foi o parâmetro neuropsicológico mais consistente

como identificador de déficit atencional, (3) os déficits atencionais caracterizados por

elevação nos escores de EO também se mostraram sensíveis na diferenciação de

crianças com TDAH do controle, (4) o TAVIS não conseguiu identificar déficits

atencionais nem impulsividade no grupo adolescente com TDAH, (5) a interpretação

dos EA como manifestação clínica de impulsividade só foi identificada nas crianças

com TDAH em idade de 7 a 11 anos desempenhando tarefas de curso mais

prolongado e (6) o perfil de comprometimento nas crianças (7 a 11 anos) com TDAH

foi de TR prolongado nas tarefas 1, 2 e 3; escores elevados de EO na tarefa 1 e de

EA na tarefa 3.

O teste d2 avalia várias funções cognitivas, primariamente a capacidade de

sustentação e seletividade da atenção, varredura visual e inibição rápida de

respostas (Lezak, 1995; Spreen & Strauss, 1998). Esse teste permite avaliar

separadamente a rapidez, a precisão, a atenção seletiva e sustentada, a oscilação

no desempenho além dos erros cometidos. Escores baixos neste teste podem refletir

desatenção, dificuldades na mudanças de respostas, lentificação motora ou ainda a

negligência espacial unilateral (Lezak, 1995).

O desempenho quantitativo (rapidez) das crianças e adolescentes com

TDAH no teste d2 foi equiparado ao grupo controle, ou seja, eles conseguiram

realizar o teste com a mesma rapidez que o controle.

A média de acertos, no entanto, foi significativamente menor no grupo

TDAH global que no controle, e embora este resultado não tenha sido observado de

forma significante na análise por categorias de idades, as crianças e adolescentes

com TDAH apresentaram desempenho inferior comparado ao controle, sugerindo

204

DISCUSSÃO

assim comprometimento nas funções atencionais relacionadas à seletividade e

sustentação.

Na execução do teste embora a média da amplitude de oscilação no grupo

TDAH tenha sido mais elevada que a do controle, não apresentou significância

estatística. Portanto, as crianças e adolescentes com TDAH conseguem manter um

ritmo de trabalho uniforme apesar de ligeiros comprometimentos observados na

realização da tarefa.

A média de erros foi significativamente mais elevada nas crianças e

adolescentes com TDAH comparadas ao controle, mostrando que a acuidade no

teste foi substancialmente prejudicada. Na análise desses erros foi encontrada que

tanto as crianças quanto os adolescentes cometeram significativamente mais erros

de omissões e também de adição comparado ao controle.

A interpretação desses resultados aponta mais uma vez para déficits

atencionais (escores elevados de erros de omissão) associados a índices maiores

de impulsividade (escores elevados de erros de adição) no desempenho do teste.

A distribuição desses erros ao longo da tarefa no grupo TDAH, em todas as

faixas de idades mostrou que eles foram significativamente maiores em todos os

segmentos, ou seja, no início (linhas 1 a 4), no meio (linhas 5 a 10) e também no fim

(linhas 11 a 14) comparados ao controle.

Portanto, muito embora os indivíduos com TDAH tenham mantido uma

rapidez e um ritmo de trabalho uniforme equivalente aos do controle, foram

encontrados prejuízos consistentes no desempenho, evidenciados por maior

desatenção e impulsividade e, consequentemente por menor precisão no trabalho

ao longo do teste. Além disso, os resultados sugerem que os níveis de desatenção e

impulsividade foram constantes durante o curso da tarefa, uma vez que as

distribuições dos erros ocorreram em todos os segmentos do teste.

De um modo geral, o teste d2 mostrou-se sensível para identificar déficits

de sustentação e de seletividade na atenção vísuoespacial, além de impulsividade

205

DISCUSSÃO

nos indivíduos com TDAH. Prejuízos em testes de cancelamento em indivíduos com

TDAH e em outras psicopatologias já foram documentados em outros estudos

(Duschene et al., 2004). Fisher (1998) avaliando o perfil de desempenho em teste de

cancelamento de indivíduos com TDAH com predomínio de desatenção e TDAH

hiperativo/impulsivo encontrou escores mais elevados de erros e menor rapidez de

execução no TDAH com predomínio de desatenção.

O teste d2 em experiência clínica com pacientes portadores de TDAH foi

usado no protocolo do grupo de Déficit de Atenção em Neuropediatria da Faculdade

de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), no qual se observou que é um

teste que leva o sujeito rapidamente ao cansaço e, como conseqüência, á

desistênciana execução. Ele exige muita atenção visual sustentada, mas também a

memória opercional, uma vez que os padrões-alvo, que precisam ser cancelados,

devem ser memorizados pelo sujeito, já que não estão presentes na folha de

resposta. Os que conseguem completar a tarefa, nota-se um rendimento

prejudicado, com pouca extensão na varredura visual e muitos erros por troca de

sinais (Pacheco,2006).

Ambos os testes TAVIS e d2 avaliam funções cognitivas semelhantes.

Ressalte-se, no entanto, que o teste d2 parece ter melhor detectado as disfunções

dos diferentes componentes da atenção no TDAH, com a vantagem de ser de fácil

aplicação e não requerer equipamentos como o computador. Apresenta, no entanto,

a desvantagem de ter uma correção manual laboriosa, em contraste com a correção

imediata do TAVIS. Estas características devem ser consideradas ao se estabelecer

estas avaliações na rotina clínica, especialmente quando as condições não forem

favoráveis financeiramente.

5.5.4. Funções Executivas Funções executivas referem-se às habilidades cognitivas envolvidas no

planejamento, iniciação, seguimento e monitoramento de comportamentos

complexos dirigidos a um fim (Hamdan & Bueno, 2005).

206

DISCUSSÃO

Foram selecionados os testes de Trilhas A e B e o teste de cartões de

Wisconsin (WCST) para avaliar as habilidades cognitivas relacionadas às funções

executivas.

O teste de Trilhas é um dos testes neuropsicológicos mais utilizados e

sensíveis à disfunções cerebrais e executivas (Lezak, 1995; Spreen & Strauss,

1998). Tanto o teste de Trilhas A quanto o B requer atenção visual, destreza

manual motora e velocidade de processamento para sua execução. A parte B

também exige capacidades de função executiva, como: manutenção de memória

operacional e flexibilidade mental.

O teste de Trilhas A e B mostrou-se sensível para identificar alterações

neuropsicológicas no TDAH, que foi particularmente evidente nas idades global e de

7 a 11 anos.

Os resultados revelaram que crianças com TDAH tanto executam o traçado

de trilhas A e B em maior tempo quanto também cometem mais erros que o controle

no desempenho do teste de Trilhas B. Entretanto, a qualidade na execução do teste

de trilhas A no grupo TDAH foi equiparada ao controle nesta faixa etária.

Os adolescentes por sua vez, não mostraram diferenças significativas de

desempenho em relação ao controle, ainda que, na parte B do teste eles tenham

cometido mais erros.

Observa-se que embora nos dois testes o grupo TDAH tenha apresentado

mais comprometimento que o controle, o grau de dificuldade foi maior no teste de

Trilhas B. Possivelmente isto decorre do fato da parte B ser mais complexa que a

parte A, não somente devido à interferência de mais estímulos visuais, exigindo mais

percepção e controle da velocidade motora, como também por ser mais longa

(Spreen & Strauss, 1998; Lezak, 1995).

Além disso, os processos de mudança de estratégias e flexibilidade mental

avaliados na Trilha B referem-se mais às funções executivas que são largamente

descrita como disfuncional no TDAH (Barkley et al., 2001). O pior desempenho de

207

DISCUSSÃO

crianças com TDAH no teste de trilhas A e B pode estar representando

comprometimentos nos processos atencionais e na flexibilidade mental.

Segundo (Pacheco, 2006), uma lentificação na execução e erros por

respostas impulsivas e/ou falhas na ordem alternada (parte B), são típicos em

pacientes com TDAH. Muitos até podem ter um desempenho normal esperado para

a idade4 cronológica na parte A, mas tem comprometimentos na parte B, na medida

em que há maior exigência neurofuncional de funções executivas.

Conforme descrito por Fisher (1998), crianças com TDAH apresentam mais

prejuízos na parte B do teste, evidenciados tanto por maior número de erros quanto

pelo maior tempo na construção das trilhas. Chhabildas et al. (2001) comparando o

desempenho neuropsicológico dos três subtipos de TDAH em testes que avaliam

vigilância, inibição e velocidade de processamento (Trilhas) encontrou déficits

significantes de velocidade de processamento nos TDAH com predomínio de

desatenção e combinado, mas não no TDAH tipo hiperativo/impulsivo, mostrando

que estes déficits estão muito relacionados com os níveis elevados de desatenção.

O teste de cartões de Wisconsin (WCST) é largamente empregado na

avaliação funcional dos lobos frontais (Spreen & Strauss, 1998). Segundo Sergeant

et al. (2002 apud Lawrence et al., 2004) é um teste sensível para detectar as

disfunções executivas comumente descritas no TDAH.

Tradicionalmente é utilizado como uma medida de avaliação da habilidade

de mudar e manter o “set”, de modificar estratégias incorretas e de formar conceitos

abstratos, além da sustentação da atenção (Spreen & Strauss, 1998).

Os resultados encontrados nesse estudo no teste de WCST não

evidenciaram diferenças de desempenho estatisticamente significantes no grupo

TDAH comparado ao controle nas variáveis estudadas (EP, ENP, TE, CATEGORIAS

E FALHAS). Nossos resultados são opostos aos que já tem sido demonstrado por

outros, que identificaram com o WSCT déficits de funções executivas em crianças e

adolescentes com TDAH (Schmitz et al., 2002; Lawrence et al., 2004).

208

DISCUSSÃO

Entretanto, deve-se considerar que a falha na detecção de diferenças

significativas no desempenho deste teste entre os indivíduos do grupo TDAH e

controle no presente estudo poderia ser atribuída ao reduzido tamanho da amostra

limitando a resolução das análises estatísticas. A redução da amostra se deu

principalmente por se considerar, de acordo com Spreen & Strauss, 1998, o teste

adequado para avaliar funções executivas em indivíduos acima de 9 anos de idade.

Desta forma, consideramos que esta análise não foi satisfatória no presente estudo,

devendo o mesmo ser reconsiderado em estudos futuros.

Em resumo, apesar de terem sido pesquisados somente alguns

subdomínios das funções executivas envolvendo o executivo central, foram

identificados no grupo TDAH disfunções executivas, com comprometimento em

processos atencionais, de flexibilidade mental e resolução de problemas, e no

controle de impulsos, especialmente pela aplicação dos testes de Trilhas A e B.

5.5.5. Memória Operacional Queixas referentes à memória são comuns em pacientes com TDAH. Em

crianças, elas podem aparecer, por exemplo, como dificuldades para lembrar de

conteúdos escolares aprendidos recentemente: o aluno estuda e memoriza a

matéria às vésperas da prova, mas não consegue recuperar a informação no

momento em que lhe é solicitado. Tais déficits geralmente acarretam prejuízo ao

rendimento escolar e à organização das atividades diárias, comprometendo o

funcionamento ocupacional e as relações interpessoais.

O modelo de memória operacional aqui estudado é o proposto por Baddeley

e Hitch (1974). Os componentes da memória operacional avaliados foram: (1) alça

fonológica (teste de dígito; Lista Brasileira de Repetição de Pseudopalavras -

BCPR), (2) a alça vísuo-espacial (Blocos de Corsi) e (3) o controle executivo (Trilhas

A e B, o WCST e a ordem reversa de dígitos).

De acordo com o modelo de Baddeley e Hitch, 1974, a alça fonológica da

memória operacional é especializada em processar quantidades limitadas de

informações verbais. O teste de dígitos direto e inverso envolvem atenção auditiva,

209

DISCUSSÃO

e adicionalmente dependem da capacidade de retenção na memória de curto prazo

(Lezak, 1995).

A ordem direta dos dígitos é uma medida muito relacionada com a atenção

e com o armazenamento de informações na memória de curto prazo, enquanto que

a ordem inversa com o processamento de informações complexas. No teste de

dígitos os escores médios obtidos no grupo TDAH tanto na ordem direta quanto

inversa foram significativamente inferiores aos do controle em todas as faixas de

idades examinadas. Somente os adolescentes apresentaram resultados mais

diferenciados, com desempenho semelhante ao controle na ordem direta e

significante comprometimento nos dígitos inversos.

Assim sendo, os prejuízos observados no grupo TDAH parecem envolver

diferentes atividades mentais e sugerem déficits atencionais em seus aspectos

verbais e déficits de armazenamento e de processamento de informações na

memória de curto prazo. Essas alterações atencionais possivelmente estão

relacionadas a dificuldades de manter-se concentrado diante de estímulos

monótonos verbais. É freqüente, na repetição dos dígitos em ordem inversa, muito

mais dependente das funções executivas, que a criança verbalize repetidas vezes a

seqüência em ordem direta para poder inverter a ordem, ou seja, como a memória

operacional falha, ele tem que se utilizar dessa estratégia para conseguir executar a

operação de reversão mental. Esses resultados estão em concordância com outros

já descritos na literatura, em que pacientes com diagnóstico de TDAH apresentaram

significativo comprometimento no teste de dígitos (Seidman et al., 1997; Schmitz et

al., 2002).

Os Blocos de Corsi tanto na ordem direta quanto na inversa envolvem

atenção vísuo-espacial e também dependem da capacidade de retenção na

memória de curto prazo. A ordem inversa primariamente avalia a alça vísuo-espacial

da memória operacional e requer do indivíduo a memorização da informação vísuo-

espacial para desenvolver posteriormente uma ação.

Os resultados obtidos nos Blocos de Corsi evidenciaram significativo

comprometimento no grupo TDAH global na ordem inversa do teste em relação ao

210

DISCUSSÃO

controle. As crianças com TDAH (7 a 11 anos) apresentaram significativo

comprometimento tanto na ordem direta quanto na inversa comparada ao controle.

Os adolescentes, entretanto, apresentaram desempenho comparável ao controle.

Esses dados sugerem déficits na atenção vísuo-espacial e na alça vísuo-

espacial da memória operacional no grupo TDAH, particularmente nas crianças.

Essas crianças mostraram habilidades reduzidas para memorizar múltiplas

localizações espaciais e consequentemente apresentando déficit no desempenho

nos testes que dependem desta função.

Os Blocos de Corsi são pouco utilizados em protocolos com TDAH, mas,

resultados comprometidos sugerem déficits associados a alterações psicomotoras

(hemisfério direito) que, frequentemente, estão presentes em crianças com TDAH.

Barnett et al (2001), avaliando crianças com TDAH, encontrou resultados

semelhantes aos obtidos nesse estudo, com comprometimento em funções

executivas relacionados a déficits de memória operacional espacial, cuja magnitude

não pareceu estar relacionada nem à idade nem à gravidade dos sintomas do

TDAH.

O teste BCPR foi usado para avaliar a alça fonológica da memória

operacional. Este teste requer o armazenamento transitório de formas fonológicas

não familiares e é considerado um bom marcador em déficits específicos de

linguagem (Bishop et al. 1996, apud Santos & Bueno, 2003) e déficits na memória

operacional fonológica.

Examinando crianças e adolescentes com TDAH usando o teste BCPR foi

encontrado um escore total de palavras pronunciadas corretamente inferior ao

controle tanto no TDAH por idades globais quanto nas crianças (7 a 14 anos). Os

adolescentes com TDAH tiveram desempenho semelhante aos controles.

Nas três faixas de idades analisadas tanto no grupo controle quanto TDAH foi

observada melhor retenção para as pequenas pseudopalavras (2 sílabas) do que

para as mais longas (3, 4 e 5 síliabas). Esses dados mostram que a acuidade na

repetição das pseudopalavras declina à medida que o número de sílabas vai

211

DISCUSSÃO

aumentando, indicando dificuldades com longas pseudopalavras comparadas às

pequenas. Isto é consistente com o relato de que as pseudopalavras são

temporariamente retidas em um tempo e em um sistema de memória com

capacidade fonológica limitada (Santos & Bueno, 2003).

As crianças (7 a 11 anos) com TDAH apresentaram mais dificuldades

significativas na repetição de pseudopalavras de 3 e 4 sílabas, e, os adolescentes

com TDAH nas de 5 sílabas em relação aos respectivos controles. Embora as

crianças (7 a 11 anos) com TDAH também apresentassem dificuldades na repetição

de pseudopalavras com 5 sílabas, estes resultados não foram estatisticamente

significantes. Um pior desempenho seria o comumente esperado, como o observado

em crianças normais (Santos & Bueno, 2003). Curiosamente, Gathercole et al., 1994

(apud Santos & Bueno, 2003) também encontraram semelhantes resultados em um

estudo com crianças normais, no qual foi utilizado o CNRep (“Children’s test of

nonword repetition”). Estudos posteriores com crianças com TDAH são necessários

para o esclarecimento desse dado.

De um modo geral, os resultados do presente estudo estão de acordo com os

observados por Santos & Bueno (2003) avaliando crianças pré-escolares normais de

4 a 10 anos no teste BCPR, onde tanto a idade, quanto a escolaridade e também o

tamanho da pseudopalavra interferem no desempenho do teste. Além disto, estes

autores observaram que essas crianças repetiam melhor as pseudopalavras que

tinham alta similaridade com palavras reais do que as que apresentavam baixa

similaridade.

A média de erros encontrada no grupo TDAH também foi significativamente

mais elevada que as observadas no grupo controle, particularmente nas idades de 7

a 11 anos. Nos adolescentes à média de erros foi equiparada a do controle. A média

de erros por substituição e erros híbridos foram significativamente maiores no grupo

TDAH global e na faixa de idade de 7 a 11 anos comparado aos respectivos

controles. Os adolescentes com TDAH não apresentaram diferenças no mesmo

perfil de erros comparados aos adolescentes controles.

212

DISCUSSÃO

O predomínio de erros por substituição e ocasionalmente associados a erros

de omissões já foram relatados por Gathercole et al. (1994, apud Santos et al., 2006)

em crianças normais de 4 a 9 anos. No Brasil, Santos et al. (2006) investigando

aspectos do desenvolvimento da alça fonológica da memória operacional pela

análise dos erros no teste BCPR, em crianças normais de 4 a 10 anos, encontrou

predomínio de erros de substituição.

Desta forma, os déficits de memória operacional encontrados nos pacientes

com TDAH podem ser entendidos como comprometimentos tanto na alça fonológica

bem evidenciada pelos testes de expansão de dígitos e no teste BCPR quanto na

alça vísuo-espacial, aqui investigada pelos Blocos de Corsi. Associados a isto, falhas

no executivo central, anteriormente citadas, podem impedir pacientes com TDAH de

sustentar um plano de ação em situações cotidianas e comprometer o desempenho

da memória e o seu comportamento geral.

5.5.6. Memória de curto e longo prazo

Os conceitos de memória de curto e de longo prazo surgiram a partir de

observações que existe um sistema de memória efêmero, com capacidade de

processamento de poucos itens e que decai rapidamente com o tempo (MCP),

contraposto a outro com capacidade ilimitada de processamento e que persiste

indefinidamente (MLP) (Atkinson e Shiffrin, 1968, apud Bueno & Oliveira, 2004).

Desde que Nipher (1878, apud Silva, 1998) observou que a recordação de

palavras do início (primazia) e do final de uma lista (recência) eram mais fáceis do

que as intermediárias, vários estudos sobre a memória baseiam-se em curvas de

posição serial. Desde então, Atkinson e Shiffrin (1968, apud Silva, 1998) observaram

que a MCP estaria relacionado ao fenômeno de recência e a MLP ao de primazia.

Utilizamos nesse estudo o Teste de Recordação Livre de Palavras,

amplamente empregado em pacientes amnésicos, como instrumento de avaliação

da memória de curto e de longo prazo.

213

DISCUSSÃO

No presente estudo interessávamo-nos comparar: (1) o perfil de recordação

de palavras em curva de posição serial em crianças e adolescentes com TDAH e

controles, (2) o perfil de recordação das palavras nas listas pares e ímpares em

crianças adolescentes com TDAH e controles, (3) o total de palavras evocadas em

crianças adolescentes com TDAH e controles, e, (4) os erros de evocação em

crianças adolescentes com TDAH e controles.

Os resultados de recordação em curva de posição serial de listas de

palavras pares, ou seja, com relacionamento semântico, e ímpares, sem

relacionamento semântico, de crianças e adolescentes com TDAH e do controle nas

três faixas de idade, mostraram um perfil de evocação muito semelhante, havendo

maior evocação de palavras nas posições iniciais (1 – 3) e finais (13 – 15), sendo

essas últimas palavras significativamente melhor evocadas que todas outras das

demais posições.

Deste modo, observaram-se claramente os fenômenos de primazia e

recência, ou seja, a melhor recordação de palavras do início e do final de uma

seqüência seriada de 15 palavras, respectivamente. Configura-se assim uma curva

em “U”, onde a extremidade esquerda representa a primazia e a da direita a

recência. A literatura demonstra que em indivíduos normais as palavras inicias e

finais de uma seqüência de palavras são mais facilmente lembradas que as

intermediárias, mesmo em listas sem relacionamento semântico. Um padrão

diferente de curva foi observado por Baddeley e Warrington (1970) em pacientes

amnésicos onde foi demonstrado um comprometimento no efeito primazia e intacto

efeito recência e de porções intermediárias na curva serial, demonstrando assim

déficits de MLP com MCP preservada.

Observa-se que ocorreram diferenças nas evocações de palavras nas listas

pares e ímpares. Nas listas pares, as palavras de posição central (7 – 9) foram

melhor evocadas que nas ímpares nos dois grupos. Este fato se deve a maior

retenção e evocação de palavras semanticamente relacionadas, como ocorreu com

as palavras das posições 7 – 9 nas listas pares, o que não aconteceu nas listas

ímpares.

214

DISCUSSÃO

Estes dados demonstram que os dois grupos TDAH e controle se equivalem

quanto à facilitação da retenção e evocação de palavras relacionadas

semanticamente, e quanto ao perfil de curva de recordação em “U”.

Destacam-se outras diferenças nos dois grupos, na evocação das listas

pares e ímpares em outras posições na curva. As palavras iniciais foram melhor

evocadas nas listas ímpares no grupo TDAH em todas as idades e também nos

adolescentes controles, sugerindo com isso um feito primazia mais intenso nestas

listas em relação às listas pares. Curiosamente, os adolescentes do grupo TDAH e

as crianças do grupo controle apresentaram significativamente menor evocação de

palavras nas listas ímpares nas posições 10 – 12 que nas listas pares.

Comparando os grupos TDAH e controle em relação aos efeitos de primazia

e de recência observamos que nas listas pares o grupo TDAH global e o de 7 a 11

anos apresentaram significativo rebaixamento nos efeitos primazia e recência em

relação ao controle. Já os adolescentes com TDAH não mostraram diferenças em

relação ao controle quanto a esses efeitos. Adicionalmente, no grupo TDAH global,

foi encontrado diminuição significativa na recordação de palavras no meio (7 – 9)

enquanto que os adolescentes nas posições 10 – 12 em relação aos controles.

Também nas listas ímpares encontramos rebaixamento dos efeitos de primazia e

recência, mais evidentes para as idades de 7 a 11 anos. Os adolescentes com

TDAH não apresentaram diferenças em relação ao controle nos seus efeitos de

recência e de primazia nas listas ímpares.

Desta forma, os indivíduos do grupo TDAH, especialmente as crianças

apresentaram rebaixamento nos fenômenos de primazia e recência em relação ao

controle, apesar de demonstrarem um perfil de retenção e evocação de palavras em

curva de posição serial preservados. De um modo geral, o total de palavras

recordadas no grupo TDAH foi menor que no controle, especialmente nas crianças,

indicando assim prejuízos nos processos de retenção e evocação da informação.

Apesar disso, os erros cometidos na evocação das palavras pelos indivíduos com

TDAH não foram diferentes dos observados no grupo controle.

215

DISCUSSÃO

Esses dados demonstraram que: (1) os grupos TDAH e controle

apresentaram um perfil semelhante de retenção e de evocação das palavras em

listas com relacionamento semântico e sem relacionamento semântico; (2) nos dois

grupos foram observados os fenômenos de primazia e recência em listas de

palavras com e sem relacionamento semântico, (3) apesar de terem preservados o

perfil de retenção e de evocação de palavras nos dois tipos de listas, houve

rebaixamento dos efeitos de primazia e de recência no grupo TDAH especialmente

nas crianças em relação aos controles; demonstrando assim déficits nas memórias

de longo e de curto prazo nesses indivíduos, entretanto, esse comprometimento não

se observa nos adolescentes com TDAH, (4) tanto o grupo TDAH quanto o controle

se beneficiaram do uso de estratégias de associação semântica para facilitar a

memória, ficando evidente, com o aumento de evocações das palavras em posições

centrais nas listas com relacionamento semântico, (5) entretanto, no grupo TDAH,

ainda que a estratégia de associação semântica tenha sido preservada, houve uma

redução da quantidade de palavras evocadas comparado ao controle, corroborando

a sugestão da existência de deficiências da memória, possivelmente de longa

duração, no TDAH (6) o fenômeno de primazia foi mais intenso nas listas ímpares

comparadas às pares em ambos os grupos, (7) no geral, o total de palavras

evocadas pelo grupo TDAH nas duas listas foi menor que o controle, especialmente

nas crianças, mais uma vez sugerindo a deficiência na retenção de informações no

TDAH e (7) apesar disso, os erros na evocação de palavras no grupo TDAH foi

semelhante aos do controle, sugerindo que a qualidade de execução do teste estaria

preservada no TDAH.

Portanto, estes resultados sugerem que há prejuízos na quantidade de

retenção e evocação de informações mantidas em um armazenamento de memória

de curta e de longa duração sem, contudo, haver prejuízo na acuidade destas

funções no TDAH.

Desta forma, os resultados aqui apresentados demonstram que além dos

prejuízos atencionais e da memória operacional já descritos na literatura, os sujeitos

com diagnóstico de TDAH, sobretudo as crianças de 7 a 11 anos de idade,

apresentam também prejuízos na retenção e evocação de informações em

memórias de curto e longo-prazo, estando todas estas funções frontais intimamente

216

DISCUSSÃO

relacionadas aos processos de aprendizagem e conseqüentemente ao menor

rendimento escolar que é característico nesta condição patológica.

Estas evidências neuropsicológicas, aliadas à avaliação clínica adequada e

à percepção de pais e professores por meio de escalas apropriadas, constituem-se

em extraordinárias ferramentas no auxílio diagnóstico do TDAH.

Na interpretação desses resultados deve-se considerar que, nos transtornos

onde estão envolvidos áreas dos lobos frontais, como no TDAH, o comprometimento

da atenção e das funções executivas, poderá provocar alterações secundárias de

memória. Portanto, eventuais alterações percebidas, podem estar associadas à

falhas na utilização do recurso mnêmico. Por exemplo, o controle inibitório, ou seja,

a capacidade de inibir respostas irrelevantes à tarefa, que se encontra prejudicado

em alterações frontais, pode interferir significativamente no processo mnêmico

(Lezak, 1995).

Segundo Izquierdo 2002, tanto as memórias de curto quanto a de longo

prazo, dependem do prévio processamento das informações pela memória

operacional, que determina o tipo e a quantidade de informações que serão “fixados”

nos sistemas de curta e de longa duração.

Sabe-se que as regiões do CPF onde se realiza o controle executivo

parecem governar as manipulações necessárias à codificação e recuperação da

informação, isto é, as manipulações que constituem a memória de longo prazo.

Possivelmente pela alocação apropiada de recursos atencionais, julgamento

temporal e espacial, seleção de estímulos, inibição de interferências e outras

funções executivas (Bueno e Oliveira, 2004).

O grande número de conexões entre o córtex pré-frontal e outras regiões

cerebrais, inclusive o hipocampo e o lobo temporal, explica a importância dos lobos

frontais nas funções associadas à memória. Segundo Cummings 1993, dos circuitos

paralelos fronto-subcorticais que envolvem os lobos frontais, estriado, globo pálido e

tálamo, especialmente as lesões do circuito dorsolateral e das estruturas correlatas

estão associadas aos déficits de memória, caracterizados principalmente por

217

DISCUSSÃO

218

pobreza na recuperação de dados armazenados (Rocha, 2004). Assim sendo,

considerando o TDAH como uma síndrome disexecutiva com disfunções no circuito

dorsolateral, o comprometimento da memória de longo prazo também pode estar

associado a uma ineficiente evocação da informação.

Portanto, os déficits de memória de curto e longo prazo identificados no

TDAH podem ser entendidos, sobretudo, como déficits de memória operacional ou

falhas no controle executivo sobre a atividade mnésica, mais do que como

alterações primárias nos processos de memória propriamente ditos. Esses déficts

podem estar relacionados tanto a uma aprendizagem inicial ineficiente quanto a uma

recuperação também ineficiente.

Num estudo realizado por Kaplan et al.,1998, ficou demonstrado que os

déficits atentivos no TDAH comprometeriam a aprendizagem inicial da informação,

mas não a retenção de longo prazo do material aprendido.

Entretanto, é oportuno considerar que a heterogeneidade da doença torna

imprescindível em estudos posteriores, o uso de instrumentos mais abrangentes de

avaliação neuropsicológica da memória ou mesmo de neuroimagem, para esclarecer

os déficits mnêmicos identificados em pacientes com TDAH.

5.6. Efeitos do metilfenidato sobre as funções cognitivas

A eficácia dos psicoestimulantes no controle dos sintomas centrais do

TDAH está bem estabelecida na literatura (Solanto, 1998; Greenhill et al., 1999;

MTA, 2001; Conners et al., 2002). Os estudos que avaliaram o efeito do tratamento

com MFD em curto prazo mostraram boa eficácia e segurança (Szobot et al., 2003).

Nesse estudo o tratamento por doze meses com MFD mostrou resultados

satisfatórios de eficácia e segurança em crianças e adolescentes com TDAH.

Estudos neuropsicológicos também têm evidenciado efeitos positivos do

MFD sobre as funções cognitivas (Tannock et al.; 1995; Baldwin et al., 2004).

Entretanto, os efeitos dos psicoestimulantes sobre as funções cognitivas, habilidades

DISCUSSÃO

acadêmicas, comportamentais e sociais variam entre os indivíduos (AACAP, 1997).

Embora, a maioria dos estudos tenha encontrado uma relação dose-resposta linear,

a curva dose-resposta individual varia em sua forma. Para uma criança em particular

a dose que produz melhora em uma área de funcionamento pode não apresentar

efeito em outra. E o mais intrigante é que o efeito do psicoestimulante pode diferir

entre medidas até no mesmo domínio, p.ex. aritmética e leitura (AACAP, 1997).

Assim sendo, ao avaliar os efeitos dos psicoestimulantes deve ser considerado este

fator. De um modo geral, as funções cognitivas e o comportamento melhoram com o

aumento da dose, dentro do intervalo terapêutico usual.

Volkow et al., 2002; têm documentado que doses terapêuticas do MFD

bloqueiam mais de 50% dos DTA no cérebro humano, aumentando

significativamente a DA extracelular, e, esse efeito parece ser modulado pela taxa de

liberação de DA. Estes autores argumentam que os efeitos terapêuticos do MFD são

em parte devidos a amplificação de sinais de DA, e que a variabilidade de respostas

também se deve a diferenças no tônus dopaminérgico.

Considerando que a hipofunção dopaminérgica pode ocorrer no TDAH

(Sagvolden et al., 2000), o efeito inibitório do MFD sobre os mecanismos centrais de

recaptação de NA e de DA (Solanto, 1998; Di Chiara, 1995; Arnsten, 1998; Barnett

et al, 2001) explicaria em parte a melhora nos déficits cognitivos e nas disfunções

executivas observadas nesta patologia (Riesgo et al., 2004).

Entretanto, tanto a DA quanto a NA são importantes moduladores do

sistema atencional (Solanto, 1998; Sergeant et al., 2003). Há evidências da relação

entre a acetilcolina / orientação e atenção seletiva; NA / vigilância e atenção

sustentada e DA / controle executivo (Sergeant et al., 2003). Além disso, a DA pode

influenciar algumas, mas não todas as funções cognitivas mediadas pelo CPF.

Na compreensão dos efeitos do MFD sobre o desempenho cognitivo de

crianças com TDAH, é importante considerar quais funções cognitivas estão sendo

influenciadas pela medicação, ou seja, o aumento do efeito dopaminérgico e

noradrenérgico estaria agindo em aspectos específicos da memória operacional ou o

aumento do efeito noradrenérgico estaria alterando o nível de vigilância, e,

219

DISCUSSÃO

resultando assim, em uma melhora cognitiva geral. As evidências atuais sugerem

que esses efeitos vão depender do tipo específico de função cognitiva que está

sendo usada, de diferenças individuais e de possíveis interações entre a tarefa e a

rede neuronal cortical influenciadas por esses neurotransmissores (Sergeant et al.,

2003).

5.6.1. Atenção

Os efeitos do MFD sobre as funções atencionais foram medidos

observando-se o desempenho de crianças e adolescentes com TDAH sob

tratamento com MFD em testes neuropsicológicos para avaliação da atenção.

Os efeitos do MFD no teste de Códigos B em crianças e adolescentes

com TDAH induziram aumentos progressivos de desempenho ao longo de 12 meses

de tratamento, identificados tanto pela elevação nos escores totais quanto nos de

respostas corretas. Aos 6 meses de tratamento já identificava-se uma resposta

terapêutica eficaz em relação ao início do tratamento nas três faixas de idades

avaliadas, e aos 12 meses o desempenho dos sujeitos foi equiparado ao do grupo

controle da primeira parte do estudo. Estes resultados sugerem que o MFD melhora

a velocidade de resposta motora e beneficia o controle da impulsividade, bem como

a atenção seletiva e sustentação da atenção, necessárias ao bom desempenho

nesse teste.

É necessário pontuar a interferência da aprendizagem sobre o

desempenho desse teste. Segundo Lezak (1995) em uma amostra de jovens

controles foi encontrado 7% de aprendizagem no re-teste após 15 meses de

seguimento. No entanto, ainda segundo Lezak (1995), nenhum efeito de prática foi

identificado em 3 meses, quando o teste foi aplicado por quatro vezes a intervalos

de uma semana.

É descrito que uma resposta motora mais lenta que naturalmente aparece

com a idade parece ser a variável mais importante contribuindo nas diferenças de

idade no desempenho desse teste (Lezak, 1995). Como descrito anteriormente,

nesse estudo os sujeitos foram comparados por faixas de idade, e, embora as

220

DISCUSSÃO

análises aos 12 meses tenham sido efetuadas por idades globais, em função da

redução na amostra, houve expressiva representação das crianças (n = 21) e pouca

dos adolescentes (n = 3). Portanto, possivelmente os resultados obtidos nas

avaliações aos 12 meses sejam mais representativos do desempenho das crianças.

O efeito da MFD sobre a velocidade de resposta motora (Barkley, 1998),

impulsividade (Tannock et al., 1995b, apud Greenhill et al, 1999) e atenção seletiva

e sustentada (Solanto, 1998), tem sido documentado na literatura com respostas

terapêuticas equivalentes às observadas nesse estudo.

No teste de substituição símbolos/dígitos os resultados dos efeitos do

MFD foram muito semelhantes aos obtidos no teste de Códigos. Aos 6 meses de

tratamento as crianças e também os adolescentes com TDAH já apresentavam

expressiva melhora no desempenho manifestada tanto pelo aumento na rapidez de

execução quanto na sua precisão. Essa melhora no desempenho foi progressiva ao

longo dos 12 meses de tratamento, e curiosamente, com 6 meses já era equivalente

ao desempenho do controle e aos 12 meses foi levemente superior. Deste modo,

esses dados são coerentes com os obtidos no teste de Códigos e reforçam as

observações de que o MFD melhora consideravelmente a resposta motora, a

atenção seletiva e sustentada requerida durante o teste.

Os efeitos do MFD no teste TAVIS 3R aos 6 meses de tratamento

mostrou, de um modo geral, que houve melhora significativa nas três variáveis

analisadas no teste (TR, EO, EA) comparadas ao início do tratamento, com algumas

particularidades inerentes a cada faixa etária que serão comentadas a seguir.

Assim sendo, no grupo TDAH na avaliação global e nas crianças (7 a 11

anos) o MFD produziu significativa diminuição no TR nas três tarefas do teste. Nos

adolescentes o MFD reduziu significativamente o TR nas tarefas com demandas

maiores de atenção seletiva (tarefa 1) e atenção sustentada (tarefa 3).

Os EO mostraram-se sensíveis aos efeitos do MFD particularmente nas

idades de 7 a 11 anos, ocorrendo diminuição significativa desta variável nas tarefas

221

DISCUSSÃO

1 e 2 tanto na idade por análise global quanto nas crianças. Entretanto, nos

adolescentes este efeito não foi observado.

O efeito do MFD sobre os EA foi semelhante aos EO, com diminuição

significativa dos erros nas tarefas 1 e 2. Nos adolescentes o MFD não mostrou efeito

sobre os EA.

Curiosamente, na tarefa 3 nas três faixas de idade avaliadas tanto os EO

quanto os EA não foram sensíveis ao efeito do MFD. Nos adolescentes e também no

grupo por idade global, tanto os EO quanto os EA na tarefa 3, já se encontravam

muito baixos antes do tratamento, não constatando assim o efeito do tratamento.

Entretanto, nas crianças (7 a 11 anos) a resposta insatisfatória do MFD

especialmente sobre EO (alterado antes do tratamento), possivelmente seja

conseqüência das exigências da própria tarefa, projetada com o propósito de

mensurar por quanto tempo o indivíduo consegue sustentar nela o foco atencional.

Nesse tipo de tarefa o TR mostrou-se uma medida mais sensível ao efeito do MFD.

Curiosamente, nos adolescentes o MFD diminuiu o TR nas tarefas 1 e 3,

quando já não havia alteração desta variável antes do tratamento, quando

comparado ao controle. Esse resultado é consistente com as observações de que o

MFD também melhora o desempenho de indivíduos sem déficits primários na

atenção (Solanto, 1998).

Portanto, as alterações atencionais identificadas nos indivíduos com TDAH

melhoraram com o tratamento por 6 meses com MFD. Analisando os efeitos do MFD

ao longo de 12 meses de tratamento no TDAH por idades globais foi encontrado

melhora progressiva nos parâmetros das três variáveis estudadas. Entretanto, o TR

foi a variável mais sensível aos efeitos do MFD com melhoras significativas em

relação ao início e aos 6 meses de tratamento, tendo os indivíduos com TDAH

apresentado TR equivalente ao do controle. Os efeitos do MFD sobre os EO foram

mais expressivos nos indivíduos com TDAH durante a execução da tarefa 2,

elevando o desempenho dos indivíduos com TDAH para níveis até superiores aos

do controle. O tratamento com MFD também diminuiu significativamente os EA

222

DISCUSSÃO

durante os 12 meses de tratamento, especialmente nas tarefas com maiores

demandas de atenção seletiva e alternada.

Em resumo, esses resultados indicam que o MFD foi eficaz no controle

das alterações neuropsicológicas evidenciadas no TAVIS, revertendo os déficits

atencionais em tarefas que exigiram atenção seletiva (tarefa 1), alternada (tarefa 2) e

sustentada (tarefa 3).

Resultados equivalentes foram encontrados por Riccio et al. (2001)

utilizando como instrumento de medida o Teste de Desempenho Contínuo

(“Continuous Performance Test” - CPT), amplamente empregado em pesquisas

envolvendo o TDAH, para identificar tanto a impulsividade quanto os déficits na

atenção seletiva e sustentada.

No teste d2, o tratamento com MFD por 6 meses mostrou resultados

satisfatórios, sendo eficaz no controle dos déficits neuropsicológicos previamente

identificados. Assim sendo, identificamos melhora na rapidez, na precisão, na

seletividade e sustentação da atenção na execução do teste, além de maior controle

da impulsividade, nos indivíduos com TDAH em todas as idades examinadas. Esses

resultados foram mantidos nas análises dos efeitos do MFD aos 12 meses, inclusive

com melhora progressiva de desempenho. Portanto, o perfil de eficácia do MFD no

controle dos déficits neuropsicológicos observados permaneceu estável no período

de 12 meses de tratamento.

Em resumo, esses resultados sugerem que o MFD melhora

significativamente a atenção seletiva, sustentada, a alternância da atenção e a

velocidade de resposta motora em crianças e adolescentes com TDAH, revertendo

os déficits atencionais identificados antes do tratamento com o psicoestimulante.

5.6.2. Funções Executivas

Os efeitos do MFD sobre as funções executivas medidos pela análise de

desempenho no teste de Trilhas mostraram melhora significativa no grupo TDAH

em todas as idades examinadas, constatados pelo menor tempo de execução do

223

DISCUSSÃO

traçado tanto na parte A quanto B do teste e pelo menor número de erros cometidos

na parte B, aos 6 meses de tratamento. As avaliações aos 12 meses constataram

progressiva melhora de desempenho nos parâmetros do teste e são consistentes

com os resultados obtidos aos 6 meses de tratamento. Flexibilidade cognitiva e

atenção são funções cognitivas comumente avaliadas nesse teste e foram sensíveis

aos efeitos do MFD. Outros estudos já documentaram melhora nas funções

executivas com o tratamento com MFD medidos por testes neuropsicológicos

(AACAP, 1997; Schmitz et al., 2002).

Embora não tivessem sido identificadas diferenças entre os grupos TDAH

e controle no WCST, conforme descrito anteriormente, o tratamento com MFD

parece ter melhorado o desempenho no teste, constatados pelo aumento

significativo de categorias atingidas e pela diminuição de erros totais e erros não

perseverativos obtidos após 6 meses de tratamento. Os efeitos do MFD aos 12

meses de tratamento mostraram-se eficaz em reduzir os erros perseverativos e o

total de erros, além de aumentar o número de categorias atingidas, mostrando assim

maior flexibilidade mental e facilidade no uso de estratégias para alcançar a meta.

Portanto, esses dados sugerem que o MFD melhorou os déficits de funções

executivas identificadas nos indivíduos com TDAH.

5.6.3. Memória Operacional

Os efeitos do MFD no teste de dígitos mostraram, de um modo geral, que

houve melhora significativa no desempenho dos indivíduos com TDAH durante os 6

meses iniciais de tratamento. As elevações dos escores no teste de dígito direto

observado em todas as faixas de idades e do inverso identificado no grupo TDAH

por idade global indicaram melhora nas funções atencionais e no armazenamento

dos itens na memória de curto prazo.

Esses resultados são consistentes com outros já descritos que referem

melhora de desempenho em testes que avaliam a memória operacional em crianças

tratadas com MFD (Tannok et al., 1995; Barnett, et el.,2001).

224

DISCUSSÃO

Aos 12 meses o MFD melhorou significativamente o desempenho dos

indivíduos tanto na ordem direta quanto inversa. Portanto, esses resultados sugerem

que o MFD facilita o armazenamento de informações na memória operacional dos

indivíduos com TDAH.

Nos Blocos de Corsi, o tratamento por 6 meses com MFD aumentou

significativamente a retenção de informações de natureza vísuo-espacial,

constatados pela elevação dos escores tanto na ordem direta quanto inversa do

teste, especialmente nas crianças. Entretanto, o MFD não modificou o perfil de

desempenho dos adolescentes após 6 meses de tratamento. Nas avaliações feitas

com 12 meses foi observado melhora significativa na ordem direta do teste.

Portanto, o tratamento com MFD parece melhorar os déficits de memória

operacional espacial em crianças com TDAH. Os efeitos benéficos do MFD sob a

memória operacional vísuo-espacial avaliados em testes neuropsicológicos também

têm sido documentado na literatura (Barnett et al., 2001).

No desempenho do Teste de repetição de pseudopalavras (BCPR) foi

observado que já aos 6 meses de tratamento com o MFD houve uma melhora

substancial na quantidade de repetição correta de pseudopalavras, notadamente

das maiores (3, 4 e 5 sílabas) quando comparadas ao início do tratamento, na

análise global, mas principalmente nas crianças com TDAH. Este melhor

desempenho se manteve na avaliação de 12 meses, tendo se atingido o perfil de

desempenho do grupo controle da primeira parte do estudo tanto aos 6 quanto aos

12 meses de tratamento com o MFD.

Também houve redução significativa da quantidade total de erros cometidos

na repetição das pseudopalavras, já aos 6 meses de tratamento, porém sendo ainda

menor aos 12 meses quando se equiparou ao desempenho do grupo controle

observado na primeira parte do estudo, observando-se uma redução dos erros de

substituição, de exclusão e de erros híbridos aos 6 e, principalmente, aos 12 meses

de tratamento com o MFD.

225

DISCUSSÃO

Portanto, considerando-se que este teste avalia fundamentalmente a

memória operacional em sua alça fonológica, pode-se sugerir que com 6 meses de

tratamento o MFD melhorou esta função cognitiva, principalmente nas crianças com

TDAH, revertendo os déficits observados no início do tratamento, mantendo-se

estável aos 12 meses de tratamento.

Estes dados são pioneiros, pois não há ainda na literatura estudos

mostrando os benefícios do tratamento farmacológico do TDAH sobre a memória

operacional avaliada pelo teste de pseudopalavras.

Em conjunto, o melhor desempenho observado nos testes de dígitos, de

blocos de Corsi e da repetição de pseudopalavras após 6 e 12 meses de tratamento

com o MFD sugerem que o tratamento farmacológico com este psicoestimulante

facilitou o processamento da memória operacional em ambas as alças fonológica e

visuo-espacial.

5.6.4. Memória de curto e longo prazo

No Teste de recordação livre de palavras foi observado aumentos

significativos da recordação das três primeiras e três últimas palavras das

seqüências de 15 palavras das listas pares e impares, na análise global, porém

destacando-se para as crianças com TDAH, já aos 6 meses de tratamento com o

MFD. Ressalte-se que houve também um aumento significativo da recordação de

palavras associadas semanticamente nas listas pares principalmente nas crianças

com TDAH. Houve também aumento significativo da recordação de palavras no

penúltimo bloco, ou seja, nas posições 10 a 12, na análise global e nas crianças com

TDAH.

Na análise aos 12 meses de tratamento também se evidenciaram o maior

número de palavras recordadas principalmente no início (primeiras 3 palavras) das

listas pares e ímpares, mas também no final (3 palavras finais) da seqüência de 15

palavras para as listas impares.

226

DISCUSSÃO

Destaque-se, no entanto, que o aumento da recordação das palavras

associadas semanticamente nas listas pares se apresentaram aos 6 e aos 12 meses

de tratamento com o MFD nas crianças e adolescentes com TDAH.

Estes resultados demonstram que houve uma melhora no armazenamento

e/ou recuperação (evocação) das palavras iniciais e finais, conferindo uma melhora

nos efeitos de primazia e recência, respectivamente, bem como das palavras

associadas semanticamente, especialmente nas crianças com TDAH.

Há também que se considerar que houve um aumento do total de palavras

recordadas corretamente tanto nas listas pares quanto nas impares aos 6 e 12

meses de tratamento com o MFD, especialmente nas crianças com TDAH,

sugerindo que além da quantidade de palavras recordadas como visto acima,

também a qualidade da evocação foi melhorada pelo tratamento como o

psicoestimulante no desempenho do teste de recordação livre de palavras em

crianças com TDAH.

Considerando-se que os fenômenos de primazia e recência estariam

relacionados à memória de longo e curto prazo (Atkinson e Shiffrin, 1968, apud

Silva, 1998), respectivamente, e que estes parâmetros e o total de acertos se

apresentaram comprometidos no início do tratamento quando comparados aos

controles, notadamente nas crianças com TDAH, estes resultados sugerem que

houve uma reversão dos déficits de memórias de curto e de longo-prazo nas

crianças com TDAH ao fim de 6 ou 12 meses de tratamento com o MFD.

Estes resultados também são pioneiros, não havendo na literatura evidências

dos efeitos dos tratamentos farmacológicos e não farmacológicos do TDAH sobre as

memórias de curto e longo-prazo, constituindo-se então, nas primeiras evidências de

melhora destas funções cognitivas com o tratamento do TDAH com o MFD.

227

DISCUSSÃO

5.7. Considerações Finais Considerando todos os resultados apresentados nas duas partes do

presente estudo, podemos sugerir que a avaliação neuropsicológica das funções

frontais, avaliando particularmente os processos atencionais, as funções executivas

e a memória operacional, somada a testes que avaliam a memória de curto e longo

prazo, aliada aos parâmetros clínicos e ao auxílio de escalas de diagnósticos,

principalmente à escala de Conners, constitui-se em uma ferramenta de

extraordinária utilidade no diagnóstico desta patologia. Além disso, também se

demonstrou extremamente relevante como instrumento de avaliação cognitiva,

conseqüentemente de avaliação clínica, no acompanhamento da eficácia de

tratamentos, no caso, farmacológicos do TDAH.

Destaque-se para os testes neuropsicológicos clássicos e de aplicação

manual (com lápis e papel) que podem ser selecionados dependendo das condições

no atendimento destas crianças pela maior facilidade de aplicação e pelo menor

custo de operação, e que se apresentaram tanto ou até mesmo mais eficazes que os

testes de custo e operação mais onerosos e laboriosos, que necessitam de

equipamentos e da aquisição dos programas (“softwares”) para a sua aplicação.

E, por fim, é fundamental dar maior ênfase na qualificação do perfil

disexecutivo e desatentivo nos portadores de TDAH, através de protocolos

específicos, com testes mais sensíveis para diferentes modalidades executivas e

atentivas, o que poderia ser um caminho para se estabelecer marcadores

neuropsicológicos diferenciados, que auxiliariam no diagnóstico diferencial com

outros transtornos neuropsiquiátricos, campo este que oferece muitas áreas para

pesquisa em neurociência.

228

6. CONCLUSÕES

CONCLUSÕES

6. CONCLUSÕES

• As crianças e adolescentes dos grupos TDAH e controle mostraram

características similares relativas à idade, escolaridade, classe sócio-

econômica e desenvolvimento puberal.

• Os exames laboratoriais e complementares das crianças e adolescentes dos

grupos TDAH e controle que participaram do estudo apresentaram-se dentro

da normalidade.

• A maioria dos indivíduos nos grupos TDAH e controle apresentaram

capacidade intelectual média ou acima da média, estando, portanto, aptos a

desempenhar os testes neuropsicológicos propostos para o presente estudo.

• As crianças e adolescentes com TDAH apresentaram prejuízos em testes de

habilidades acadêmicas nas três modalidades avaliadas: leitura, escrita e

aritmética.

• O TDAH apresentou-se associado a significativos déficits neuropsicológicos

com comprometimentos em funções executivas, atencionais, memória

operacional e de memória de curto e de longo prazo.

• No teste de Códigos B o grupo TDAH mostrou prejuízos significativos

particularmente evidentes na análise global e nas crianças (7 a 11 anos), que

apresentaram menor número de substituições e de respostas corretas

comparadas ao controle, caracterizando um comprometimento atencional e

da agilidade psicomotora.

• No Teste de substituição de símbolo por dígitos também houve uma

diminuição significativa no número de substituições e nas respostas marcadas

corretamente pelas crianças com TDAH em relação ao controle,

230

CONCLUSÕES

caracterizando assim mais uma vez o comprometimento de processos

atencionais e na agilidade na resposta psicomotora.

• Os resultados encontrados em crianças com TDAH no desempenho de

tarefas do TAVIS-3R evidenciaram déficits atencionais, sobretudo no tempo

de reação, em tarefas com demandas de atenção seletiva, sustentada e

alternada.

• O Teste de Cancelamento d2 mostrou-se sensível para identificar déficits de

sustentação e de seletividade na atenção vísuoespacial, além de

impulsividade nos indivíduos com TDAH.

• O teste de Trilhas A e B mostrou-se sensível para identificar alterações das

funções executivas com comprometimento em processos atencionais, de

flexibilização mental, no uso de estratégias de resolução de problemas e

também no controle de impulsos, no TDAH, que foi particularmente evidente

na análise global, e principalmente nas crianças (7 a 11 anos).

• O Teste de Cartões de Wisconsin, por sua vez, não foi satisfatório para

detectar as disfunções executivas no TDAH no presente estudo.

• No Teste de dígitos o desempenho do grupo TDAH tanto na ordem direta

quanto inversa apresentou-se significativamente comprometido em todas as

faixas de idades examinadas, sugerindo déficits atencionais em seus

aspectos verbais e déficits de armazenamento e de processamento de

informações na memória de curto prazo.

• No desempenho dos Blocos de Corsi houve comprometimento substancial

tanto na ordem direta quanto inversa sugerindo déficits na atenção vísuo-

espacial e na alça vísuo-espacial da memória operacional no grupo TDAH,

particularmente nas crianças.

231

CONCLUSÕES

• O desempenho principalmente das crianças no Teste de Repetição de

Pseudopalavras para crianças brasileira (BCPR) foi comprometido,

sugerindo um prejuízo na alça fonologia da memória operacional.

• O perfil de resultados em curva de posição serial no Teste de Recordação

Livre de Palavras no TDAH evidenciou claramente os efeitos de primazia e

recência, entretanto, houve um rebaixamento destes efeitos especialmente

nas crianças (7 a 11 anos), mostrando comprometimento na memória de curto

e de longo prazo.

• Portanto, os testes neuropsicológicos empregados para avaliar as funções

frontais foram sensíveis na detecção de comprometimentos atencionais, de

funções executivas e de memória operacional, permitindo diferenciar

claramente os sujeitos com TDAH dos controles normais.

• Também foi possível evidenciar um comprometimento significativo da

memória de curto e longo-prazo, principalmente nas crianças com TDAH,

distinguindo-as das crianças controle.

• Os efeitos colaterais do tratamento com o metilfenidato mais freqüentes neste

estudo foram diminuição do apetite (com perda ponderal), cefaléia e dor

abdominal, que, no entanto, não constituíram em sua contra-indicação.

• Seis meses de tratamento com o MFD já foram suficientes para promover a

melhora dos processos atencionais, em todas as suas modalidades,

evidenciados pelo melhor desempenho das crianças e adolescentes com

TDAH nos testes Código B, substituição de símbolos por dígitos, TAVIS-3R e

d2, comparados à avaliação realizada no início do tratamento.

• O tratamento com o MFD por 6 meses também produziram melhoras

substanciais nas funções executivas, detectadas pelos testes de Trilhas A e

B, e até mesmo pelo Teste de Cartões de Wisconsin, e também da memória

232

CONCLUSÕES

operacional em suas alças fonológica e visuo-espacial, detectadas pelos

Testes de dígitos, Blocos de Corsi e Repetição de Pseudopalavras.

• Também foram observadas melhoras significativas nas memórias de curto e

longo prazo, evidenciadas pela melhora nos efeitos de recência e primazia,

respectivamente, no Teste de Recordação Livre de Palavras.

• Todos estes benefícios atencionais, das funções executivas, da memória

operacional e também das memórias de curto e longo prazo foram mantidos

ou mesmo acrescidos ao final de 12 meses de tratamento com o MFD.

• Tomados em conjunto esses resultados sugerem que o TDAH não é

meramente um distúrbio comportamental, mas, implica em importantes

déficits neuropsicológicos que comprometem o desempenho global de

crianças e adolescentes.

• Além disso, o presente estudo demonstra claramente que a avaliação

neuropsicológica pode ser de grande valia para aprimorar o diagnóstico do

TDAH, obviamente associada aos parâmetros clínicos e à aplicação das

escalas diagnósticas, e principalmente, constitui-se em um instrumento

precioso no seguimento clínico do tratamento desta patologia.

233

7. REFERÊNCIAS

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246

8. ANEXOS

ANEXOS

ANEXO I

248

ANEXOS

ANEXO II Ilmo Sr. Diretor da Escola,

Vitória, 24 de março de 2003.

Jane Tagarro Corrêa Ferreira, Profa de Pediatria da UFES, Médica Pediatra e aluna regular

no curso de doutorado em Ciências Fisiológicas do Programa de Pós-Graduação em Ciências

Fisiológicas (PPGCF) da UFES, vem desenvolvendo um projeto de pesquisa intitulado: “Efeitos do

metilfenidato sobre o desempenho de testes cognitivos pré-frontais em crianças com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção”.

O projeto está sendo conduzido no ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas e no

PPGCF em Maruípe. A pesquisa consiste em avaliar o efeito do Metilfenidato em testes

neuropsicológicos de avaliação da atenção, funções executivas e memória em crianças e

adolescentes em idades de sete a quatorze anos com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de

Atenção (TDAH). A avaliação é feita com a família, à escola e com a criança ou o adolescente. Os

pais ou responsáveis e a criança são encaminhadas para agendamento de consulta com a Dra Jane

no ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas. Após entrevista inicial com os responsáveis, a

criança será submetida a exames laboratoriais, oftalmológico, otorrinolaringológico, neurológico e

psicológico. Uma vez concluída esta avaliação, serão aplicados testes neuropsicológicos que avaliam

atenção, funções executivas e memória para verificar o comprometimento no TDAH e a eficácia do

tratamento farmacológico. A medicação será fornecida durante o período do estudo ao paciente que

permanecer na pesquisa.

Um contato inicial com a escola será estabelecido visando à divulgação da pesquisa e

identificação de alunos com sintomas de TDAH, encaminhamento para avaliação ambulatorial e

orientação terapêutica. A coleta de dados do aluno na escola será feita em entrevista direta com o

professor após agendamento prévio, concordância e disponibilidade de horário do professor.

Posteriormente a família será chamada para entrevista com um dos membros da equipe na própria

escola e encaminhada para o ambulatório de Pediatria do Hospital das Clínicas.

Espero contar com o apoio da escola e dos professores neste projeto e antecipadamente

agradeço.

Atenciosamente.

Dra Jane Tagarro Corrêa Ferreira

Telefones para contacto: Ambulatório de Pediatria Hucam: (027) 3335-7167

Celular: (027) 9972-9671

Consultório: (027) 3224-5317

(027) 3325-0115

249

ANEXOS

ANEXO III

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária no estudo denominado “Efeitos do Metilfenidato sobre o Desempenho de Testes Cognitivos Pré-Frontais em Crianças com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção”.

Objetivo do estudo

Verificar o efeito do Metilfenidato re a atenção e memória em crianças em idade escolar, com diagnóstico de Hiperatividade e Déficit de Atenção (ADHD) ao longo de 1 ano de tratamento supervisionado.

Procedimentos

Você será avaliado inicialmente através de uma entrevista clínica e submetido a uma série de exames: ECG (Eletrocardiograma), exames laboratoriais que analisam as funções hepática, renal e tireoidiana, glicemia, fezes, urina, e outros exames especializados conforme necessidade clínica. Caso seja incluído no estudo, estes exames serão repetidos antes e após o tratamento com Metilfenidato, ao longo de 1 (um) ano.

Após esta etapa, será inserido em um dos seguintes grupos da pesquisa:

1. Grupo 1. crianças normais 2. Grupo 2. crianças com ADHD não tratadas que serão submetidas a tratamento farmacológico com Metilfenidato durante 12 meses, nas doses de 0,3 a 1,0 mg/Kg dia.

Uma vez em tratamento em um dos grupos acima, serão aplicados testes neuropsicológicos para avaliação da memória e atenção, os quais serão realizados antes, com 6 e 12 meses após ter iniciado o tratamento com Metilfenidato.

Espera-se que os pacientes tenham melhora dos processos atencionais e da memória uma vez que o Metilfenidato é um medicamento que comprovadamente melhora os sintomas do ADHD e por isso é considerado agente de primeira escolha para o tratamento desta patologia.

Você não deverá usar nenhum outro tipo de medicação durante o período em que estiver fazendo o tratamento em estudo, sob risco de apresentar complicações sérias de saúde.

Mesmo os medicamentos que não tenham controle de vendagem só poderão ser utilizados após consultar o responsável pela pesquisa.

Efeitos colaterais com as medicações deste estudo poderão ocorrer. A saber: insônia, diminuição do apetite, irritabilidade, perda de peso, dor abdominal, cefaléia, ansiedade, euforia, tics nervosos, pesadelos, rash cutâneo, desinteresse pelos outros, propensão a chorar, vertigens, sonolência, roer unhas, conversar pouco, tristeza, etc.

Caso ocorra algum efeito colateral em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Os responsáveis pelo estudo são: Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira, CRM /ES 2498 e Profa Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios CRM /ES 4746 que poderão ser encontrados no endereço: Av. Marechal Campos, 1468 B. Maruípe, Vitória-ES e pelos telefones: 33357337, 99898031, 99600666. Caso necessário, o atendimento também poderá ser realizado pelo serviço de Pronto Socorro do Hospital Universitário Antônio Cassiano de Moraes, da Universidade Federal do Espírito Santo.

Em caso de dúvidas ou alguma outra consideração sobre ética em pesquisa, poderá entrar em contato com o comitê de Ética em Pesquisa do HUCAM (Hospital Universitário Antônio Cassiano de Moraes), no endereço acima descrito.

Os voluntários que participarem do estudo serão ressarcidos de eventuais despesas decorrentes da participação no mesmo. Este ressarcimento será efetuado logo após a participação do voluntário em cada sessão de teste.

Fica assegurada a desistência dos voluntários na participação do estudo em qualquer etapa do projeto e caberá também ao médico pesquisador responsável, a qualquer momento, a exclusão de qualquer voluntário em consideração ao seu bem estar.

Será garantido aos participantes do estudo, assistência médica e hospitalar necessárias ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento médico de qualquer evento adverso ou danos físicos

sob

250

ANEXOS

relacionados à administração da droga em estudo, e todas as providências serão tomadas pela instituição onde será realizado o estudo. Caso isto não seja possível, caberá ao Patrocinador custear as despesas extras resultantes dos exames e honorários médicos realizados em outro Centro Hospitalar. Não está incluída nesta indenização, qualquer compensação financeira por qualquer motivo.

Todas as informações obtidas relativas a minha participação neste estudo serão analisadas em conjunto com aquelas obtidas com outros pacientes, resguardando, desta forma, a confidencialidade de sua participação.

Desta forma, acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Efeitos do Metilfenidato sobre o Desempenho de Testes Cognitivos Pré-Frontais em Crianças com o Transtorno de Hiperatividade e Déficit de Atenção.”

Eu discuti com o Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira sobre a minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. ----------------------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante legal Data: -----/-----/-----.

----------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data: -----/-----/-----.

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido

deste paciente ou representante legal para participação neste estudo.

---------------------------------------------------------------------------

Dra. Jane Tagarro Corrêa Ferreira – CRM / ES 2498

Profa Dra. Ester Miyuki Nakamura Palacios - CRM /ES 4746

Médicos responsáveis pelo estudo Data: -----/-----/-----.

251

ANEXOS

ANEXO IV

SNAP IV

Escala de pontuação para pais e professores

O questionário SNAP-IV para crianças e adolescentes foi construído a partir dos sintomas do Manual de Diagnóstico e Estatística - IV Edição (DSM-IV) da Associação Americana de Psiquiátrica. Esta é a tradução validada pelo GEDA – Grupo de Estudos do Déficit de Atenção da UFRJ e pelo Serviço de Psiquiatria da Infância e Adolescência da UFRGS.

Para cada item, escolha a coluna que melhor descreve (a/ou) criança / adolescente (MARQUE UM X).

Nem um pouco

Só um pouco Bastante Demais

1. Não consegue prestar muita atenção a detalhes ou comete erros por descuido nos trabalhos da escola ou tarefas.

2. Tem dificuldade de manter a atenção em tarefas ou atividades de lazer

3. Parece não estar ouvindo quando se fala diretamente com ele

4. Não segue instruções até o fim e não termina deveres de escola, tarefas ou obrigações.

5. Tem dificuldade para organizar tarefas e atividades

6. Evita, não gosta ou se envolve contra a vontade em tarefas que exigem esforço mental prolongado.

7. Perde coisas necessárias para atividades (p. ex: brinquedos, deveres da escola, lápis ou livros).

8. Distrai-se com estímulos externos

9. É esquecido em atividades do dia-a-dia

10. Mexe com as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira

11. Sai do lugar na sala de aula ou em outras situações em que se espera que fique sentado

252

ANEXOS

12. Corre de um lado para outro ou sobe demais nas coisas em situações em que isto é inapropriado

13. Tem dificuldade em brincar ou envolver-se em atividades de lazer de forma calma

14. Não pára ou freqüentemente está a “mil por hora”.

15. Fala em excesso.

16. Responde as perguntas de forma precipitada antes delas terem sido terminadas

17. Tem dificuldade de esperar sua vez

18. Interrompe os outros ou se intromete (p.ex. mete-se nas conversas / jogos).

253

ANEXOS

ANEXO V CONNERS (para os pais)

Nome:---------------------------------------------------------------------------------------------------Sexo:---------------- Idade:----------------------------------------------------------Série:--------------------------------------------------------- Observador:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Para cada item, escolha a coluna que melhor descreva o comportamento habitual da criança / adolescente, obedecendo a seguinte pontuação: Nunca = 0; Às vezes = 1; Freqüentemente = 2; Sempre = 3. (MARQUE UM X).

Nunca 0

Às vezes 1

Freqüente-mente = 2

Sempre 3

1. Acorda durante a noite.

2. Tem medo diante de novas situações.

3. Tem medo de gente.

4. Tem medo de estar sozinho.

5. Preocupa-se com doenças e mortes.

6. Mostra-se tenso e rígido.

7. Apresenta sacudidas ou espasmos musculares.

8. Apresenta tremores.

9. Sente dores de cabeça.

10. Sente dores de estômago.

11. Tem vômitos.

12. Queixa-se de enfermidades e dores.

13. Deixa-se levar por outras crianças.

14. Desafia e intimida os demais.

15. É valente (arrogante) e desrespeita os seus superiores (insolente).

16. É descarado com os adultos.

17. É tímido diante dos amigos.

18. Teme não agradar a seus amigos.

19. Tem amigos.

20. É malicioso com seus irmãos.

21. Briga constantemente.

254

ANEXOS

22. Critica muito a outras crianças.

23. Aprende naescola.

24. Gosta de ir à escola.

25. Tem medo de ir à escola.

26. Desobedece a normas da escola.

27. Mente, culpando os demais de seus erros.

28. Realiza roubos em seu lar.

29. Realiza roubos na escola.

30. Rouba em lojas, barracas e em outros lugares.

31. Tem problemas com a polícia.

32. Quer fazer tudo bem feito (perfeito).

33. Necessita fazer sempre as coisas da mesma maneira.

34. Tem objetivos muito altos.

35. Distrai-se facilmente.

36. Mostra-se nervoso e inquieto.

37. Não pára quieto.

38. Sobe em todas as – partes.

39.Desperta muito cedo.

40. Não fica quieto durante as refeições.

41. Se começa a fazer alguma coisa, repetitivamente, é impossível parar.

42. Seus atos dão a impressão de serem movidos por um motor.

Resultados

255

ANEXOS

ANEXO VI CONNERS (para os professores)

Nome:---------------------------------------------------------------------------------------------------Sexo:---------------- Idade:----------------------------------------------------------Série:--------------------------------------------------------- Observador:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Para cada item, marque com um X a coluna que melhor descreva o comportamento habitual da criança / adolescente, obedecendo a seguinte pontuação: Nunca = 0; Às vezes = 1; Freqüentemente = 2; Sempre = 3.

Comportamento habitual em classe Nunca 0

Às vezes 1

Freqüente-mente = 2

Sempre 3

1. Mostra-se constantemente inquieto (sempre manipulando objetos).

2. Fala muito ou faz ruídos estranhos com a boca.

3. Fica desanimado ante o estresse de uma prova.

4. Apresenta dificuldades na coordenação motora.

5. É muito ativo.

6. É excitável e impulsivo.

7. Distrai-se com facilidade e tem dificuldade para concentrar-se.

8. As tarefas que começa, deixa sem terminá-las.

9. É excessivamente sensível.

10. É excessivamente sério ou triste.

11. Parece estar “sonhando acordado”, durante o dia.

12. Apresenta-se mal humorado e insuportável.

13. Grita facilmente.

14. Perturba outras crianças.

15. Geralmente provoca brigas.

16. Muda de humor rapidamente.

17. Apresenta vivacidade (agudeza) em suas condutas.

18. É destruidor.

19. Realiza pequenos roubos.

20. É mentiroso.

21. Possui temperamento explosivo (conduta imprevisível).

22. Isola-se das demais crianças.

256

ANEXOS

23. Parece ser rejeitado pelo grupo.

24. Dispõe-se facilmente a ser dirigido (dominado) por seus companheiros.

25. É capaz de respeitar as regras do jogo.

26. Necessita de mando e liderança.

27. Consegue permanecer com outras crianças do sexo oposto.

28. Consegue permanecer com outras crianças do mesmo sexo.

29. Interfere nas atividades de outras crianças.

Diante de autoridade comporta-se:

30. Submisso.

31. Desafiante.

32. Descarado (sem vergonha).

33. Tímido.

34. Medroso.

35. Exige demasiada atenção do (a) professor (a).

36. Teimoso.

37. Sempre disposto a agradar.

38. Cooperativo.

39. Apresenta problema de necessidade de ajuda na classe.

40. Outras observações.

Resultados

257

ANEXOS

258

ANEXO VII

Anamnese

1. IDENTIFICAÇÃO Registro : Data : ____/____/____ Examinador:-------------------------------

Nome :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Data Nascimento____/____/____ Idade : ----------------Sexo :-------------------Cor :-------------

Naturalidade : ---------------------------- Nacionalidade-----------------------Escolaridade:-------------------

Escola:---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Públic articular:---- Matutino Vespertino Noturno

Endereço:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------Tel:-----------------------------------------

Encaminhado:------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Acompanhante:----------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. DADOS DA FAMÍLIA Pai:-----------------------------------------------------Escolaridade:-----------------Profissão:-------------------- Mãe:----------------------------------------------------Escolaridade:-----------------Profissão:-------------------- Irmãos/Escolaridade:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. MOTIVO DA CONSULTA --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. HISTÓRIA DOENÇA ATUAL ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5. HISTÓRIA ESCOLAR A criança/adolescente gosta de ir à escola? Sim Não Os pais estudam com a criança? Sim Não

a:---- P ---------

ANEXOS

259

Resumo dos seus progressos nos seguintes níveis. Pré-escola------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ensino fundamental------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Ensino médio--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ensino superior---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Apresenta dificuldades em.

Leitura Matemática Escrita Relacionamentos sociais Linguagem. Citar.------------------------------------------------------------------------------------------- Outros problemas escolares----------------------------------------------------------------------------

Já recebeu algum tipo de educação continuada especial? E se ocorreu, por quanto tempo?

Para dificuldade de aprendizagem----------------------------------------------------------------------- Para distúrbios emocionais ou de comportamento-------------------------------------------------- Classe especial----------------------------------------------------------------------------------------------- Terapia da linguagem e da fala--------------------------------------------------------------------------- Outros -----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Já foi tentado alguma modificação institucional?

Nenhuma Programa de modificação do comportamento Ficha de acompanhamento diária ou semanal Outros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Já foi alguma vez.

Suspenso da escola? Número de suspensões

Expulso da escola? Número de expulsões

Reprovado? Número de reprovações

Atitude dos familiares diante das atividades escolares.

Apoio Rejeição

Desinteresse Cobrança excessiva

Local de estudo e interferências. -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. GESTAÇÃO, PARTO E NASCIMENTO

Idade da mãe ao nascimento da criança/adolescente.-------------------------------------------------------- Gest Para. Abortos.

Gestação Sexo Idade a.

ANEXOS

260

Abortos. Sim Não

Espontâneo Provocado Acidental Número de partos prematuros.-------------------------------------------------------------------------------------- Natimortos--------------------------------------------Neo-mortos----------------------------------------------------- Saúde materna na gestação. Boa Regular Ruim Trabalhou durante o período gestacional? Sim Não Praticou exercícios físicos? Sim Não Tipos: -------------------------------------------------------------------------------------------------- Fez pré-natal? Sim Não Nº de consultas. Fez uso de práticas abortivas? Sim Não Tipos. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Usou anticoncepcionais durante a gestação? Sim Não Qual(ais).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Submeteu-se a Raios X durante a gestação? Sim Não Nº de exposições. Idade gestacional quando percebeu primeiros movimentos fetais? semanas Apresentou alguma doença ou acidente durante a gestação, parto ou puerpério ? Sim Não

Doenças infecciosas Anemia Doenças parasitárias Hiperglicemia

Acidentes traumáticos Hipertensão arterial Hemorragias Eclampsia Convulsões Incompatibilidade. Rh

Outros.--------------------------------------------------------------------------------------------------------- Usou substâncias ou medicamentos durante gestação? Em que frequência?

Sim Não Frequência

Vinho ou cerveja Bebidas destiladas Café ou outra cafeína (coca) Fumo Tranqüilizantes Anticonvulsivantes Antibióticos Anti-virais Anti-neoplásicos Outros Qual o tempo de gestação?

A termo. Mais que 9 meses Menos que 9 meses Ignorada

Parto.

Normal Cesárea. Indicação?--------------------------------- Induzido Com Fórceps

ANEXOS

261

Apresentação.

Cefálico Pélvico Duração do trabalho de parto.--------------------------------------------------------------------------------------- Recebeu alguma droga analgésica ou de inibição do trabalho de parto? Sim Não Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Houve indícios de sofrimento fetal durante trabalho de parto ? Sim Não

Sim Não Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A bolsa rompeu. Antes do parto Durante o parto Quantas horas? Peso ao nascer.------------------Kg Estatura.----------------cm PC.------------cm. PT.-----------cm PA.------------cm Apgar.-------------- Chorou ao nascer? Sim Não Nasceu em morte aparente? Sim Não Precisou reanimar? Sim Não Apresentou complicações após o nascimento? Sim Não Quais?---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Sugou logo ao nascer ? Sim Não Eliminou mecônio ao nascer? Sim Não Tempo de permanência no berçário.------------------------------------------------------------------------------- Local do parto. Casa Hospital Outros.---------------------------------- Tipo de assistência. Médico Enfermagem Outros-------------------- Apresentou mal formações fetais Sim Não Quais? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- VDRL ao nascimento. Sim Não Teste do Pezinho. Sim Não

7. ANTECEDENTE PESSOAIS Doenças Congênitas? Sim Não Qual(ais)? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Contágio com doenças infecto-contagiosas. Sim Não Qual/ais?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Doenças Anteriores. Sim Não Idade

?

Alergia alimentar Alergia medicamentosa Alergia respiratória Amigdalites Asma Cardiopatias Caxumba

ANEXOS

262

Cirurgias Coqueluche Crises convulsivas Diabetes Diarréias Difetria Doenças Renais Febres Eruptivas Infecções urinárias IVAS Otites Refluxo Gastroesofágico Sinusites Uso soro heterólogo Outras patologias Tratamentos já efetuados.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A criança /adolescente foi um bebê tranqüilo? Chorava muito? Como era segundo esta lista?

Muito tranqüilo Tranqüilo Medianamente Difícil Muito difícil

Apresentou problemas relacionados ao sono ? Sim Não Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Apresentou alterações do padrão do sono durante a infância ? Sim Não Qual/ais ? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dorme em quarto separado dos pais? Sim Não Foi ativo na primeira infância? Sim Não

Apresentou enurese noturna ou diurna? Sim Não

Freqüência.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Problema de controle intestinal noturno ? Sim Não Freqüência.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Apresenta problemas visuais? Sim Não Se negativo relate porque .------------------------------------------------------------------------------------------- Apresenta problemas de audição? Sim Não Se negativo relate porque.-------------------------------------------------------------------------------------------- Apresenta problemas com o apetite? Sim Não

Aumento do apetite Diminuição do apetite Apetite normal

8. DSPM. IDADE

Sustentar a cabeça Sentar sem apoio Engatinhar

ANEXOS

263

Ficar de pé sem apoio Andar sem apoio Primeiro dente Usou chupeta? Chupou o dedo? Primeiras palavras Primeiras frases Falar corretamente Alimentar-se sozinho Vestir-se sozinho Controle urinário Controle intestinal Quanto tempo demorou os treinos? Subir escadas Descer escadas

Como é a coordenação motora grossa? Boa Ruim Regular

Como é a coordenação motora fina? Boa Ruim Regular

9. ALIMENTAÇÃO

Sugou após nascimento? Sim Não

Origem do leite Materno Nutriz

Quanto tempo?---------------------------------------------------------------------------------------------------------- Usou leite artificial? Sim Não

Motivo da introdução .--------------------------------------------------------------------------------------------------

Com que idade foi introduzido?--------------------------------------------------------------------------------------

Houve sinais de intolerância? Sim Não

Qual/ais? ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Outros Alimentos. Idade.-------------------------------- Tipo------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alimentação atual.

Tipo------------------------------------------------- ------------------------ ------------------------------ Ingere diariamente leite, carne e ovos? Sim Não Apresentou problemas alimentares na infância? Sim Não Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Apresentou cólicas do lactente? Sim Não

-------- ----------

ANEXOS

264

Apresenta distorções de apetite? Sim Não O funcionamento intestinal é normal? Sim ] Não

10. IMUNIZAÇÕES. O cartão de vacinas está em dia? Sim Não Anotar no prontuário. Apresentou reações vacinais? Sim Não Qual/ais?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Citar as vacinas que provocaram reações.-----------------------------------------------------------------------

11. COMPORTAMENTO Quais as preocupações a respeito do seu comportamento atual? --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Que estratégias foram implementadas para abordar estes problemas?

Repreensão verbal Recompensas Castigo por isolamento Castigo físico Retirada de privilégios Evitar a criança Aquiescência da criança Indiferença

Em média, qual o percentual com que a criança obedece ao 1º comando?

0 - 20% 20 - 40 % 40 - 60% 60 - 80-% 80 - 100%

Até que ponto, os pais são consistentes em relação à disciplina?

Na maioria das vezes Todas as vezes Algumas vezes Nenhuma das vezes

Já presenciou agressão física ou verbal entre os pais ou cuidadores?

Sim Não Ocorreu algum evento estressante nos últimos 12 meses?

Divórcio ou separação dos pais Doença ou acidente na família Mudança de emprego dos pais Troca de escola ou de domicilio Problemas financeiros Outros-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Exibe alguns dos sintomas abaixo relacionados?

Postura estranha Arredio ao contato físico Falta de reação a ruídos altos Reação excessiva a ruídos

Rituais compulsivos Tiques motores Tiques vocais Oposicionismo Estereotipias Agressividade

É insistente?

Muito Pouco Moderado Nível de atividade da criança/adolescente.

Muito ativo Pouco ativo Ativo Não ativo Moderadamente ativo

Há indícios de uso de álcool ou drogas?

ANEXOS

265

Sim Não Há indícios de abuso sexual ou violência física?

Sim Não Apresenta curiosidade sexual? Sim Não Com que idade?----------------------Atitude dos pais.------------------------------------------------------------- Recebe orientações relacionadas à sexualidade? Sim Não Apresenta distúrbios de comportamento?

Sim Não Qual(ais)? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Já recebeu algum tratamento psicológico?

Sim Não Se sim, qual(ais)?

Psicoterapia individual Psicoterapia de grupo Terapia familiar com a criança Tratamento domiciliar

Internamento para diagnóstico Outros------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Duração----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Já recebeu alguns dos medicamentos abaixo relacionados?

Ritalina Dexedrina Cilert Tranquilizantes Anti-convulsivantes Anti-histaminicos Outros-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Duração-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

12. ANTECEDENTES FAMILIARES Grau de parentesco Idade Condições de saúde (se falecidos, citar causas) Mãe Pai Irmãos Irmãos Irmãos Avó Paterno Avô Paterno Avó Materno Avô Materno Outros União do casal. Matrimônio Amásio Há quanto tempo?------------------------------------------------------------------------------------------------------ Existem filhos de casamentos anteriores? Sim Não Quantos?------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Filhos. -----------------Legítimos.-------------------Adotivos.-------------------Gemelares.--------------------- Falecidos---------------Causa(s)--------------------------------------------------------------Idade------------------

Pais. Consangüinidade. Sim Não

ANEXOS

266

Doenças crônicas ou hereditárias ? Sim Não Qual/ais?-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. HISTÓRIA PSICO-SOCIAL Sociabilidade da criança/adolescente.

Ótima Boa Regular Ruim Composição da família.------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habitação.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Orçamento familiar.----------------------------------------------------Classe social------------------------------- Opções de lazer.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Atividades lúdicas. Tipos de brincadeiras.-------------------------------------------------------------------------------------------------- Tipos de jogos.----------------------------------------------------------------------------------------------------------- Televisão e programas preferidos.---------------------------------------------------------------------------------- Vídeogames e jogos computadorizados.-------------------------------------------------------------------------- Descrever os seus relacionamentos com: O pai.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- A mãe.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Os irmãos.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Outros familiares---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Os amigos da escola---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Os amigos da comunidade.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Formação religiosa.----------------------------------------------------------------------------------------------------- Com que facilidade a criança faz amizades?

Mais facilmente que a média. Medianamente Menos facilmente que a média É difícil de fazer amizades

Em média, por quanto tempo mantém as amizades?

6 meses 6 m - 1 ano 1 ano ou mais Em relação ao contato social: Apresenta contato com crianças do mesmo sexo? im Não Apresenta contato com crianças do sexo oposto? Sim Não Evita o contato social? Sim Não Evita grupos? Sim Não Evita multidões? Sim Não É retraído no meio social? Sim Não É agressivo com os amigos? Sim Não Preocupa-se em agradar aos amigos? Sim Não Rotina diária da criança.-------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

S

ANEXOS

ANEXO VIII

EXAME FÍSICO

Dados antropométricos. Peso.------------------------Estatura------------------------PC--------------- Tanner--------------------------------------------------------------------------Menarca-------------------------------- Impressão geral. Facies. Estado nutricional. Avaliação de desvios do desenvolvimento físico e mental.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Pele e anexos.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Olhos. Ouvidos. Nariz.Orofaringe. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Cabelos. Mucosas. Tecido subcutâneo. Gânglios.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Cabeça e Pescoço.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Aparelho Respiratório.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Aparelho Circulatório.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Abdome.------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Aparelho gênito-urinário e ânus. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Aparelho Músculo-esquelético.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

267

ANEXOS

268

ANEXO IX

Exame Neurológico Anotações. P = presente A = ausente N = normal NA = anormal AUM = aumentado DIM = diminuído SI = simétrico ASS = assimétrico LOC = localizado GENER = generalizado 1 .Linguagem.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 2. Consciência ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3. Equilíbrio estático----------------------------------------------------------------------------------------------------- 4. Equilíbrio dinâmico--------------------------------------------------------------------------------------------------- Andar numa linha reta. (Anotar desvios ou outras alterações).--------------------- --------------------------- Saltar com 2 pés juntos. P A 5. Movimentação voluntária Inspeção (espontânea).-------------------------------------------------------------------------------------------------- Força muscular MSD---------------------------------------MID----------------------------------------- MSE---------------------------------------MIE------------------------------------------ 6. Coordenação. Dirigir mão-objeto. P A Dedo-nariz. P A Dedo-lóbulo da orelha. P A Calcanhar-joelho. P A Coordenação dinâmica na marc P A 7. Movimentação passiva. Tônus muscular. Palpação. N DIM. AUM. 8. Movimentação Involuntária Espontânea (descrever).------------------------------------------------------ 9. Movimentação Involuntária Reflexa. (Anotações: P = Presente; V = vivo; Ex = exaltado; A = ausente; NO = não obtido; D = diminuído).

DIREITO ESQUERDO

ha

Aquileus Patelares Adutores Estilo-radial Bicipital Tricipital Cutâneo-abdominais Cutâneo-plantares

10. Sensibilidade. 11. Pares Cranianos. Reflexos pupilares à luz. P A Acompanhar foco luminoso. P A Reflexo consensual. P A 11. Pesquisa de sinais de Irritação meníngea. Rigidez de nuca P A Brudzinski P A Kernig P A Lasègue. P A

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