Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)

Transtorno Obsessivo-Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)Compulsivo (TOC)

Prof. Dr. Joao QuevedoProf. Dr. Joao QuevedoLaboratorio de NeurotoxicologiaLaboratorio de Neurotoxicologia

Universidade do Extremo Sul CatarinenseUniversidade do Extremo Sul Catarinense

CAUSAS DE INCAPACITAÇÃOCAUSAS DE INCAPACITAÇÃOOMS, 1990OMS, 1990

1. Depressão: 10,7 %1. Depressão: 10,7 % 2. Anemia ferropriva: 4,7%2. Anemia ferropriva: 4,7% 3. Quedas: 4,6%3. Quedas: 4,6% 4. Alcoolismo: 3,3%4. Alcoolismo: 3,3% 5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1%5. Doenças pulmonares crônicas: 3,1% 6. Distúrbio bipolar: 3,0%6. Distúrbio bipolar: 3,0% 7. Anomalias congênita: 2,9%7. Anomalias congênita: 2,9% 8. Osteoartrite: 2,8%8. Osteoartrite: 2,8% 9. Esquizofrenia: 2,6%9. Esquizofrenia: 2,6% 10.Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%10.Transtorno obsessivo-compulsivo: 2,2%

TOC: TOC: EpidemiologiaEpidemiologia

Prevalência: toda vida - 2.5 % (ECA)Prevalência: toda vida - 2.5 % (ECA) 6 meses - 1.6 % (Bland,88); 6 meses - 1.6 % (Bland,88);

Risco de apresentar TOC: ao longoRisco de apresentar TOC: ao longo da vida - 1 a 2 % (Jenicke, 92);da vida - 1 a 2 % (Jenicke, 92); Ocorrência: 10% dos pacientes psiquiátricos;Ocorrência: 10% dos pacientes psiquiátricos; Início: ao redor dos 20 anosInício: ao redor dos 20 anos

raro após os 40 anos; raro após os 40 anos; Curso: entre o início dos sintomas e aCurso: entre o início dos sintomas e a busca de tratamento - 7 anos e meiobusca de tratamento - 7 anos e meio;;

CONCEITO - TOCCONCEITO - TOC É um transtorno caracterizado pelaÉ um transtorno caracterizado pela

presença depresença de obsessõesobsessões e ou e ou compulsõescompulsões,,suficientemente severas para ocuparsuficientemente severas para ocuparboa parte do tempo do paciente boa parte do tempo do paciente causando desconforto ou comprometi-causando desconforto ou comprometi-

mento geral importantes.mento geral importantes.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ((DSM - IV)DSM - IV)

a) presença de obsessões e ou compulsões ;a) presença de obsessões e ou compulsões ; b) excessivas e não razoáveis;b) excessivas e não razoáveis; c) consomem muito tempo, interferem noc) consomem muito tempo, interferem no funcionamento ocupacional ou social;funcionamento ocupacional ou social; d) EXCLUIR: distúrbios alimentares, d) EXCLUIR: distúrbios alimentares,

tricotilomania,tricotilomania, dismorfobia, hipocondria, parafilias, dismorfobia, hipocondria, parafilias, doenças físicas ou efeitos de drogas doenças físicas ou efeitos de drogas

TOC: TOC: DIAGNÓSTICO (DIAGNÓSTICO (CID-10)CID-10)

A. A. Compulsões ou obsessõesCompulsões ou obsessões devem estar presentes na maioria dos dias, devem estar presentes na maioria dos dias, pelo menos durante duas semanas;pelo menos durante duas semanas;

B.1) devem ser reconhecidas como se originando da mente do pacientesB.1) devem ser reconhecidas como se originando da mente do pacientes e não impostas por pessoas ou influências externas;e não impostas por pessoas ou influências externas;

2) são repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos2) são repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional; 3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que ao mínimo, devendo3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que ao mínimo, devendo existir pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;existir pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;

4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não devem 4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não devem ser prazeirosos (distinguir do alívio de ansiedade);ser prazeirosos (distinguir do alívio de ansiedade);

C.Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individualC.Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo;usualmente pela perda de tempo;

D.Não são o resultado de outros transtornos mentaisD.Não são o resultado de outros transtornos mentais

OBSESSÕESOBSESSÕES Idéias, imagens, palavras, frases ou impulsos;Idéias, imagens, palavras, frases ou impulsos; Que invadem a consciência contra a vontade; Que invadem a consciência contra a vontade; Repetitivas e estereotipadas;Repetitivas e estereotipadas; Sentidas como estranhas ou inapropriadas;Sentidas como estranhas ou inapropriadas; Em geral acompanhadas de medo catastrófico;Em geral acompanhadas de medo catastrófico; Podem ser desencadeadas por estressores;Podem ser desencadeadas por estressores; Temas: agressão, impulsos sexuais, dúvidas,Temas: agressão, impulsos sexuais, dúvidas,

temores catastróficos, etc.;temores catastróficos, etc.;

COMPULSÕESCOMPULSÕES Comportamentos ou atos mentais repetitivosComportamentos ou atos mentais repetitivos

como lavar as mãos, contar, repetir frases;como lavar as mãos, contar, repetir frases; Executados em resposta a obsessões ou emExecutados em resposta a obsessões ou em

virtude de regras auto-impostas;virtude de regras auto-impostas; Produzem alívio da ansiedade, mesmoProduzem alívio da ansiedade, mesmo que temporário;que temporário; Não possuem conexão realística com o queNão possuem conexão realística com o que

desejam prevenir.desejam prevenir.

COMPULSÕES MENTAISCOMPULSÕES MENTAIS Repetir palavras especiais ou frases;Repetir palavras especiais ou frases; Rezas;Rezas; Imagens;Imagens; Fazer contagens ou repetir números;Fazer contagens ou repetir números; Fazer listas, marcar datas.Fazer listas, marcar datas.

OBS.São verdadeiros rituais porque são feitos em OBS.São verdadeiros rituais porque são feitos em resposta a obsessões.Como não são observáveis são resposta a obsessões.Como não são observáveis são difíceis de tratar. difíceis de tratar.

TOC: TOC: diagnósticodiagnóstico PERGUNTASPERGUNTAS

Sua mente é invadida por pensamentos, palavras, frases ou Sua mente é invadida por pensamentos, palavras, frases ou imagens que não consegue afastar ?imagens que não consegue afastar ?

Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido ?Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido ? Faz verificações ou checagens de forma excessiva?Faz verificações ou checagens de forma excessiva? Lava-se de forma demasiada ?Lava-se de forma demasiada ? Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou

doenças ?doenças ? Evita tocar em objetos, móveis, roupas, considerados sujos Evita tocar em objetos, móveis, roupas, considerados sujos

ou contaminados?ou contaminados? Preocupa-se demais com simetria, perfeição ou Preocupa-se demais com simetria, perfeição ou

alinhamento?alinhamento? OBS: fazer as mesmas perguntas para o paciente e algum OBS: fazer as mesmas perguntas para o paciente e algum

membro da família.membro da família.

TOC: TOC: diagnóstico diferencialdiagnóstico diferencial

Fobias, Transtorno do Pânico, GAD Fobias, Transtorno do Pânico, GAD Personalidade Obsessivo-CompulsivaPersonalidade Obsessivo-Compulsiva Transtorno de Stress Pós-traumáticoTranstorno de Stress Pós-traumático Depressão MaiorDepressão Maior Esquizofrenia e outras psicosesEsquizofrenia e outras psicoses

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (Espectro obsessivo - compulsivo) (Espectro obsessivo - compulsivo)

transtornos da imagem corporal ou da transtornos da imagem corporal ou da sensopercepçãosensopercepção: : anorexia, dismorfofobia, anorexia, dismorfofobia, hipocondria;hipocondria;

trantornos dos impulsostrantornos dos impulsos: parafilia, : parafilia, tricotilomania, cleptomania, compras tricotilomania, cleptomania, compras compulsivas, jogo patológico;compulsivas, jogo patológico;

transtornos neurológicostranstornos neurológicos: t. de tiques, SGT, : t. de tiques, SGT, Coréia de Sydenham’s, autismo. Coréia de Sydenham’s, autismo.

Hollander,1997Hollander,1997

Etiologia do TOCEtiologia do TOC Devem estar envolvidos:Devem estar envolvidos: Fatores biológicos (neuroquímica,genética,etc) ;Fatores biológicos (neuroquímica,genética,etc) ; AprendizagemAprendizagem Sistemas de crenças ou esquemas cognitivos;Sistemas de crenças ou esquemas cognitivos; Cultura e religião;Cultura e religião; Estresse;Estresse; Aspectos educacionais.Aspectos educacionais.

MODELO BIOPSICOSOCIALMODELO BIOPSICOSOCIAL

TOC: TOC: ETIOLOGIA ETIOLOGIA Fatores biológicosFatores biológicos

Neurofarmacologia:Neurofarmacologia: - resposta aos IRS - resposta aos IRS - função serotoninérgica - função serotoninérgica

Neuroanatomia funcional:Neuroanatomia funcional: - dano cerebral e toc - dano cerebral e toc - hiperatividade do córtex órbito-frontal e - hiperatividade do córtex órbito-frontal e n.caudaton.caudato

GenéticaGenética Cingulotomia, capsulotomiaCingulotomia, capsulotomia Infecção pós-streptocóccicaInfecção pós-streptocóccica

TOC: etiologiaTOC: etiologiagenéticagenética

Alta concordância entre gêmeos idênticos: 53 a Alta concordância entre gêmeos idênticos: 53 a 87% (Luxemberg, 1938);87% (Luxemberg, 1938);

Risco maior para TOC e TOC subclínico em Risco maior para TOC e TOC subclínico em parentes de pacientes: 18,2% para 4,0% nos parentes de pacientes: 18,2% para 4,0% nos controles (Paulscontroles (Pauls et al., et al.,1995);1995);

A incidência de ST e tiques em parentes de A incidência de ST e tiques em parentes de pacientes com TOC associado a tiques foi de pacientes com TOC associado a tiques foi de 10,6%, e de apenas 3,2% quando havia TOC sem 10,6%, e de apenas 3,2% quando havia TOC sem tiquestiques

TOC: etiologiaTOC: etiologiaestresseestresse

Situações de estresse mínimo, como uma picada Situações de estresse mínimo, como uma picada de agulha ou uma relação sexual, podem de agulha ou uma relação sexual, podem desencadear a doença em indivíduos suscetíveis;desencadear a doença em indivíduos suscetíveis;

É usual o aumento dos sintomas em situações de É usual o aumento dos sintomas em situações de estresse leve ou moderado;estresse leve ou moderado;

Em situações de estresse coletivo (guerras) ou de Em situações de estresse coletivo (guerras) ou de estresse elevado pode haver uma redução dos estresse elevado pode haver uma redução dos sintomas.sintomas.

AprendizagemAprendizagem

A ansiedade é umaA ansiedade é uma resposta aprendidaaprendida, assim como as , assim como as estratégias que o indivíduo utiliza estratégias que o indivíduo utiliza para livrar-se dela (evitação, para livrar-se dela (evitação, neutralização, rituais).neutralização, rituais).

As compulsões tem uma As compulsões tem uma relação funcional com as relação funcional com as obsessõesobsessões

Origem das Compulsões Origem das Compulsões (aprendizagem)(aprendizagem)

O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a O medo e o desconforto se tornam associados a situações ou a pensamentos (pensamentos (condicionamento);condicionamento);

Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações Em função da contigüidade são estendidos a objetos ou situações neutras neutras (condicionamento clássico).(condicionamento clássico).

O indivíduo descobre O indivíduo descobre (aprende)(aprende) que rituais ou evitações aliviam, mesmo que rituais ou evitações aliviam, mesmo

que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los que temporariamente a ansiedade, e passa a repeti-los (reforço negativo(reforço negativo).).

A exposição A exposição in vivo in vivo produz uma nova aprendizagem - a produz uma nova aprendizagem - a habituação habituação , com , com a conseqüente eliminação dos sintomas.a conseqüente eliminação dos sintomas.

Disfunções cognitivas no TOCDisfunções cognitivas no TOC

Avaliar de forma exagerada a importância dos pensamentosAvaliar de forma exagerada a importância dos pensamentos:: pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação);pensar é igual a agir ou acontecer (fusão do pensamento e ação); Responsabilidade exageradaResponsabilidade exagerada por eventos que estão fora do por eventos que estão fora do próprio controle e por possíveis conseqüências para si oupróprio controle e por possíveis conseqüências para si ou para os outros;para os outros; Avaliar de forma exagerada os riscosAvaliar de forma exagerada os riscos bem como as probabilidades bem como as probabilidades de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências;de eventos negativos e a severidade de suas conseqüências; Perfeccionismo:Perfeccionismo: necessidade de ter controle total sobre pensamentos, necessidade de ter controle total sobre pensamentos, ações e o futuro,(simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta;ações e o futuro,(simetria, alinhamento) e de ter certeza absoluta; Crença de que Crença de que a ansiedadea ansiedade provocada pelos pensamentos provocada pelos pensamentos éé perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; perigosa, impossível de ser suportada e jamais desaparece; Pensamento mágico: Pensamento mágico: Salkovskis, 1985; Van Oppen 95;Freeston, 1996 e

1997

H I S TÓ R I C OH I S TÓ R I C O Monges da idade média: técnica do “não”;Monges da idade média: técnica do “não”; Leuret (séc. XIX): decorar e recitar canções Leuret (séc. XIX): decorar e recitar canções religiosas (6 semanas);religiosas (6 semanas); Meyer e cols.(1974): Meyer e cols.(1974): E + PRE + PR com pacientes internados com pacientes internados (4 a 12 semanas);(4 a 12 semanas); Marks(1975): Marks(1975): E + PRE + PR com pacientes internados (4 a com pacientes internados (4 a 12 semanas);12 semanas); Marks, Foa, Rachman, Hogdson, Steketee, Baer, Marks, Foa, Rachman, Hogdson, Steketee, Baer, Emmelkamp;Greist,etcEmmelkamp;Greist,etc T. Cognitiva: Salkoviskis, Van Oppen, Freston,etc.T. Cognitiva: Salkoviskis, Van Oppen, Freston,etc.

ExposiçãoExposição

É o ato de entrar em contato com É o ato de entrar em contato com locais ou tocar em objetos, móveis, locais ou tocar em objetos, móveis, roupas, partes do corpo, usualmente roupas, partes do corpo, usualmente evitadas, ou de lembrar frases, palavras, evitadas, ou de lembrar frases, palavras, números ou imagens, normalmente números ou imagens, normalmente mantidas afastadas da mente, em razão mantidas afastadas da mente, em razão dos medos que provocam. dos medos que provocam.

Prevenção da respostaPrevenção da resposta

É o ato de abster-se de realizar É o ato de abster-se de realizar rituais ou compulsões, rituais mentais rituais ou compulsões, rituais mentais ou quaisquer manobras ou quaisquer manobras destinadas a neutralizar a ansiedade destinadas a neutralizar a ansiedade associada a obsessões ou à não associada a obsessões ou à não realização das realização das

referidas compulsões.referidas compulsões.

HABITUAÇÃOHABITUAÇÃO

Exposição Exposição Eliminação Eliminação + + =>=> habituação habituação =>=> dos dos P. da resposta P. da resposta

sintomassintomas

Resultados (EX + PR)Resultados (EX + PR) É a terapia mais efetiva para rituais (lavagens, verificações);É a terapia mais efetiva para rituais (lavagens, verificações); Pouco efetiva em obsessões puras, compulsões mentais por Pouco efetiva em obsessões puras, compulsões mentais por

simetria e exatidão, e na lentificação motora;simetria e exatidão, e na lentificação motora;

70% dos pacientes (51% em média) ou mais, podem ter uma 70% dos pacientes (51% em média) ou mais, podem ter uma melhora acentuada melhora acentuada

31 a 69% (39%em média) apresentam melhora moderada;31 a 69% (39%em média) apresentam melhora moderada; até 30% não melhoramaté 30% não melhoram Parece manter os ganhos terapêuticos por longos períodos (1 a 5 Parece manter os ganhos terapêuticos por longos períodos (1 a 5

anos). anos). (Foa,1985);(Foa,1985);

Eficácia (E+PR)Eficácia (E+PR) Estudo de metanálise recente (52 estudos: Estudo de metanálise recente (52 estudos:

37 incluídos) observou um tamanho do efeito 37 incluídos) observou um tamanho do efeito de:de:

1.18 (p<o.01) para a E +PR (clínicos);1.18 (p<o.01) para a E +PR (clínicos); 0.71 (pacientes) e 1.09 (clínicos) para os ISRS;0.71 (pacientes) e 1.09 (clínicos) para os ISRS; 0.66 (pacientes) e de 1.31 (clínicos) para a 0.66 (pacientes) e de 1.31 (clínicos) para a

clomipramina.clomipramina. Abramowitz,1997

TERAPIATERAPIA COMPORTAMENTAL:COMPORTAMENTAL: avaliaçãoavaliação IdentificaIdentificar locais, situações ou objetos que desencadeiam r locais, situações ou objetos que desencadeiam

pensamentos, imagens ou medos obsessivos;pensamentos, imagens ou medos obsessivos; IdentificarIdentificar os rituais, verificações e evitações associados; os rituais, verificações e evitações associados; Tempo Tempo que tomam do paciente e grau de interferência na vida que tomam do paciente e grau de interferência na vida

diária; diária; Presença de Presença de estressoresestressores;; Comorbidades:Comorbidades: psicose, tics, depressão, Tr. de Personalidade; psicose, tics, depressão, Tr. de Personalidade; Tentativas de Tentativas de resistir e grau de insightresistir e grau de insight;; Atitudes Atitudes da famíliada família.

Lista hierárquica

Informações psico-educacionais; Informações psico-educacionais;

Grau de motivação e capacidade de Grau de motivação e capacidade de suportar níveis crescentes de suportar níveis crescentes de ansiedade; ansiedade;

Elaboração da Elaboração da LISTA HIERÁRQUICALISTA HIERÁRQUICA . .

Técnicas comportamentaisTécnicas comportamentais Rituais: Rituais: lavagens, repetições, simetria ou lavagens, repetições, simetria ou

alinhamento, colecionismo, etc. Exposição (alinhamento, colecionismo, etc. Exposição (in vivoin vivo ou na imaginação) + PR (prevenção da resposta)ou na imaginação) + PR (prevenção da resposta)

Checagens ou verificaçõesChecagens ou verificações : PR (proibir-se de : PR (proibir-se de executar a verificação)executar a verificação)

EvitaçõesEvitações: exposição ou enfrentamentos: exposição ou enfrentamentos

Lentificação motoraLentificação motora :marcar tempos para executar :marcar tempos para executar tarefastarefas

Ansiedade associadaAnsiedade associada

Nível de ansiedade (Escala SUDS)

0 25 50 75 100Nenhuma Leve Moderada Severa Extrema

Wolpe, 1973

EXEMPLO DE HIERARQUIA DE TAREFASEXEMPLO DE HIERARQUIA DE TAREFAS(Medo de contaminação)(Medo de contaminação)

1ª)ª) andar com a mesma roupa na rua e em casa; não mais jogar fora andar com a mesma roupa na rua e em casa; não mais jogar fora sapatos ou roupas consideradas contaminadas;sapatos ou roupas consideradas contaminadas;

2ª)2ª) lavar o rosto e o corpo com a mesma mão, reduzir o tempo de lavar o rosto e o corpo com a mesma mão, reduzir o tempo de banho;banho;

3ª)3ª) enxugar o rosto com a mesma toalha que enxuga a região anal; enxugar o rosto com a mesma toalha que enxuga a região anal;

4ª)4ª) tocar no corrimão do ônibus e em maçanetas tocar no corrimão do ônibus e em maçanetas,, sem se lavar; sem se lavar;

5ª)5ª) sentar em banco de ônibus e da praça; sentar em banco de ônibus e da praça;

6ª)6ª) lavar o rosto com a mesma toalha da família; estender a roupa lavar o rosto com a mesma toalha da família; estender a roupa no mesmo varal;no mesmo varal;

Medo de contaminação (cont...)Medo de contaminação (cont...)

7ª) usar o vaso do banheiro sem cobrir com papel;usar o vaso do banheiro sem cobrir com papel;

8ª)8ª) tocar com as mãos as solas do sapato e “espalhar” a tocar com as mãos as solas do sapato e “espalhar” a contaminação contaminação

pelas roupas e pelo corpo;pelas roupas e pelo corpo;

9ª)9ª) entrar em banheiros públicos e andar por toda casa com os entrar em banheiros públicos e andar por toda casa com os mesmos sapatos;mesmos sapatos;

10ª)10ª) pisar em fezes na rua e andar com os mesmos sapatos pisar em fezes na rua e andar com os mesmos sapatos dentro de casa;dentro de casa;

11ª)11ª) tocar em fezes e evitar de lavar-se de imediato; tocar em fezes e evitar de lavar-se de imediato;

Técnicas auxiliaresTécnicas auxiliares Modelagem;Modelagem; Pare de pensar (elástico);Pare de pensar (elástico); Fitas gravadas;Fitas gravadas; Leitura de scripts, recitar em voz alta;Leitura de scripts, recitar em voz alta; Provocação intensional de obsessões;Provocação intensional de obsessões; Tarefas e tempos;Tarefas e tempos; Distração: tricotilomania;Distração: tricotilomania; Uso do computador e de gráficos.Uso do computador e de gráficos.

TCC para obsessões purasTCC para obsessões puras1)Exposição em imaginação: provocar 1)Exposição em imaginação: provocar

deliberadamente as obsessõesdeliberadamente as obsessões2)Repetir mentalmente(palavra ou frase)2)Repetir mentalmente(palavra ou frase)3)“Pare de pensar”3)“Pare de pensar”4)Fazer um script e ler repetidamente4)Fazer um script e ler repetidamente5)Gravar uma fita e ouvir repetidamente5)Gravar uma fita e ouvir repetidamente6)Correção dos pensamentos disfuncionais6)Correção dos pensamentos disfuncionais

O “ Pare de Pensar”O “ Pare de Pensar” O paciente deve reconhecer as obsessões O paciente deve reconhecer as obsessões

distinguindo do pensamento “ normal”;distinguindo do pensamento “ normal”;

Se percebe uma obsessão invadindo a mente diz Se percebe uma obsessão invadindo a mente diz em voz alta: “Para!”em voz alta: “Para!”

Pode associar um piparote de borracha no pulso ou Pode associar um piparote de borracha no pulso ou outro estímulo desagradável outro estímulo desagradável

Procura distrair a mente com outra idéia ou tarefa Procura distrair a mente com outra idéia ou tarefa mais atraentemais atraente

Exposição e P. da respostaExposição e P. da resposta Duas a quatro Duas a quatro tarefas semanais tarefas semanais : diário, gráficos;: diário, gráficos;

Graduais:Graduais: da menos para a mais ansiogênica; da menos para a mais ansiogênica; Duração: Duração: 15 a 60 minutos por exercício, 2 a 6 horas por 15 a 60 minutos por exercício, 2 a 6 horas por

semana;semana;

Mínimo deMínimo de 20 horas20 horas de exercícios para se saber se é eficaz de exercícios para se saber se é eficaz (Baer,1993);(Baer,1993);

Freqüência dos exercíciosFreqüência dos exercícios: o maior número de vezes e pelo : o maior número de vezes e pelo maior tempomaior tempo possíveis possíveis

FORMATOS DA TCCFORMATOS DA TCC Sessões semanais (13 a 20);Sessões semanais (13 a 20);

Individual, em grupo ou familiar, auto-Individual, em grupo ou familiar, auto-administrada;administrada;

Usualmente em ambulatório; Usualmente em ambulatório;

Nos casos graves: a domicílio ou em Nos casos graves: a domicílio ou em hospital(contatos diários).hospital(contatos diários).

DificuldadesDificuldades A adesão é o fator mais crucial (Baer,1993; A adesão é o fator mais crucial (Baer,1993;

Araújo,1996);Araújo,1996); apenas 56% de fato se engajam;apenas 56% de fato se engajam; 25% recusam; 25% recusam; 19% abandonam; 19% abandonam; Neutralizaçãom com rituais mentais (encobertos).Neutralizaçãom com rituais mentais (encobertos).

FATORES PREDITIVOS DE MÁ RESPOSTA

Depressão moderada ou intensa: (Foa,1979, Basoglu et al,1988);Depressão moderada ou intensa: (Foa,1979, Basoglu et al,1988);

Ansiedade intensa;Ansiedade intensa;

Convicção em nível quase delirante sobre as obsessões ( Foa,1979);Convicção em nível quase delirante sobre as obsessões ( Foa,1979);

Uso concomitante de álcool, BDZ, barbitúricos;Uso concomitante de álcool, BDZ, barbitúricos;

Incapacidade de resistir às compulsões;Incapacidade de resistir às compulsões;

Presença de tiques ou Síndrome de G. de la Tourette: (Miguel et al, Presença de tiques ou Síndrome de G. de la Tourette: (Miguel et al, 1995);1995);

Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline Transtornos de personalidade: esquizotípica ou borderline (Jenicke,1990);(Jenicke,1990);

Psicoses.Psicoses.

Orientações para o Orientações para o pacientepaciente

1. ENFRENTE AS COISAS QUE VOCÊ TEM MEDO, TÃO FREQUENTEMENTE ENFRENTE AS COISAS QUE VOCÊ TEM MEDO, TÃO FREQUENTEMENTE QUANTO POSSÍVEL;QUANTO POSSÍVEL;

2.2. SE VOCÊ PERCEBE QUE EVITA ALGUM OBJETO OU SITUAÇÃO, NÃO O SE VOCÊ PERCEBE QUE EVITA ALGUM OBJETO OU SITUAÇÃO, NÃO O FAÇA;FAÇA;

3.3. SE VOCÊ SENTE QUE NECESSITA FAZER ALGUM RITUAL PARA SE SENTIR SE VOCÊ SENTE QUE NECESSITA FAZER ALGUM RITUAL PARA SE SENTIR MELHOR, NÃO O FAÇA.MELHOR, NÃO O FAÇA.

4.4.CONTINUE OS PASSO 1, 2 E 3 PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL.CONTINUE OS PASSO 1, 2 E 3 PELO MAIOR TEMPO POSSÍVEL.

(BAER,1991)

TCC E A FAMÍLIATCC E A FAMÍLIA

Mais de de 75% das famílias se Mais de de 75% das famílias se envolvem de alguma forma nos rituais envolvem de alguma forma nos rituais

ou na evitação, ou mudam seu ou na evitação, ou mudam seu comportamento para acomodar os comportamento para acomodar os

sintomas do paciente.sintomas do paciente.

Calvocaressi,95Calvocaressi,95

IMPACTO NA FAMÍLIAIMPACTO NA FAMÍLIA O TOC pode ter um efeito devastador sobre as O TOC pode ter um efeito devastador sobre as

famílias. Uma pesquisa da Fordham University(1993) famílias. Uma pesquisa da Fordham University(1993) verificou que:verificou que:

A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos;A vida social ficou comprometida em > 80% dos casos; 75% referiam perdas nas relações interpessoais e 75% referiam perdas nas relações interpessoais e

conflitos conjugais;conflitos conjugais; 65% referiam dificuldades financeiras;65% referiam dificuldades financeiras; 40% se preocupavam com o que seria do paciente 40% se preocupavam com o que seria do paciente

depois que “eles se fossem..”depois que “eles se fossem..” Cooper,1994Cooper,1994

PAPÉIS DA FAMÍLIAPAPÉIS DA FAMÍLIA O paciente induz a família a alterar seus hábitosO paciente induz a família a alterar seus hábitos muitas vezes, sem que ela o perceba;muitas vezes, sem que ela o perceba; Conflitos familiares podem agravar os sintomas;Conflitos familiares podem agravar os sintomas; Reforço dos rituais e da evitação;Reforço dos rituais e da evitação; Segregação do paciente por desconhecimento;Segregação do paciente por desconhecimento; Auxílio na elaboração da lista;Auxílio na elaboração da lista; Apoio na realização das tarefas a domicílio (pacientes Apoio na realização das tarefas a domicílio (pacientes

graves).graves).

TCC E MEDICAÇÃOTCC E MEDICAÇÃO Em geral a TCC é utilizada associada à medicação;Em geral a TCC é utilizada associada à medicação;

Pode ser a primeira escolha em pacientes com Pode ser a primeira escolha em pacientes com sintomas sintomas leves ou moderadosleves ou moderados que não toleram os medicamentos; que não toleram os medicamentos;

Em Em depressão ou ansiedade gravedepressão ou ansiedade grave associadas, deve-se associadas, deve-se iniciar com medicamentos e depois a TCC; iniciar com medicamentos e depois a TCC;

Deve-se associar em Tr.Tourette, tiques, T.bipolar, Tr. de Deve-se associar em Tr.Tourette, tiques, T.bipolar, Tr. de ansiedade ou psicoses associadas;ansiedade ou psicoses associadas;

Parece prevenir recaídas.Parece prevenir recaídas.

TERAPIA COGNITIVO - COMPORTAMENTAL

A escolha da abordagem Cognitivo - Comportamental A escolha da abordagem Cognitivo - Comportamental inicial é baseada no tipo de sintomas predominantes:inicial é baseada no tipo de sintomas predominantes:Rituais (lavagens, verificações, contagens, etc.) e Rituais (lavagens, verificações, contagens, etc.) e evitações:evitações: Exposição/Prevenção de Resposta (E/PR) Exposição/Prevenção de Resposta (E/PR) E/PR E/PR Obsessões sem rituais:Obsessões sem rituais: “Pare de pensar”, scripts, “Pare de pensar”, scripts, gravador.gravador.Se lentificação motora:Se lentificação motora: Tarefas e tempos. Tarefas e tempos.Se escrupulosidade, culpa moral, antecipações Se escrupulosidade, culpa moral, antecipações catastróficas:catastróficas: Associar Terapia Cognitiva (TC) à E/PR Associar Terapia Cognitiva (TC) à E/PR

TRATAMENTOTRATAMENTO

1°Passo:1°Passo: Considerar severidade dos sintomas Considerar severidade dos sintomasa) TOC com sintomas leves:a) TOC com sintomas leves: Iniciar Terapia Iniciar Terapia Cognitivo - Comportamental (TCC), 13 a 20 sessões Cognitivo - Comportamental (TCC), 13 a 20 sessões semanais. Se a resposta for adequada, manter semanais. Se a resposta for adequada, manter sessões mensais por 6 meses. Se a resposta for sessões mensais por 6 meses. Se a resposta for parcial, considerar um programa intensivo de parcial, considerar um programa intensivo de sessões semanais por 3 semanas. Se não sessões semanais por 3 semanas. Se não responder, tratar como TOC com sintomas severos. responder, tratar como TOC com sintomas severos.


b)b) TOC com sintomas mais severos:TOC com sintomas mais severos: Combinar TCC Combinar TCC com fármacos considerados de 1com fármacos considerados de 1aa escolha listados escolha listados abaixo, 10 a 12 semanas, em pelo menos 4 semanas na abaixo, 10 a 12 semanas, em pelo menos 4 semanas na dose máxima preconizada ou tolerada pelo paciente.dose máxima preconizada ou tolerada pelo paciente.# Clorimipramina de 100 a 300 mg/dia# Clorimipramina de 100 a 300 mg/dia# Fluoxetina de 20 a 80 mg/dia# Fluoxetina de 20 a 80 mg/dia# Paroxetina de 20 a 80 mg/dia# Paroxetina de 20 a 80 mg/dia# Sertralina de 75 a 225 mg/dia# Sertralina de 75 a 225 mg/dia# Fluvoxamina de 100 a 300 mg/dia# Fluvoxamina de 100 a 300 mg/dia

TRATAMENTOTRATAMENTO 22oo Passo: Passo: Se não houver resposta, novo ensaio com outra droga da lista, Se não houver resposta, novo ensaio com outra droga da lista,

se resposta parcial, manter mais 3 meses. se resposta parcial, manter mais 3 meses. 33oo Passo: Passo: Se não houve nenhuma resposta, fazer novo ensaio com outra Se não houve nenhuma resposta, fazer novo ensaio com outra

droga da lista, não utilizada ainda. Preferir a Clorimipramina se não tiver droga da lista, não utilizada ainda. Preferir a Clorimipramina se não tiver sido testada.sido testada.

44oo Passo: Passo: TOC com convicções quase delirantes e/ou sintomas TOC com convicções quase delirantes e/ou sintomas psicóticos, associar aos antidepressivos: Haloperidol 3-10 mg/dia ou psicóticos, associar aos antidepressivos: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Clorpromazina 100-200 mg/dia). Se Síndrome de Tourrette ou tiques: Clorpromazina 100-200 mg/dia). Se Síndrome de Tourrette ou tiques: Haloperidol 3-10 mg/dia ou Pimozida 1-4 mg/dia. Haloperidol 3-10 mg/dia ou Pimozida 1-4 mg/dia.

55oo Passo: Passo: A duração do uso de medicação deve ser com base na história A duração do uso de medicação deve ser com base na história pregressa do paciente: 1pregressa do paciente: 1o o episódio, retirada gradual da medicação de 1 a episódio, retirada gradual da medicação de 1 a 2 anos após desaparecimento dos sintomas. De 3 a 4 recaídas leves ou 2 anos após desaparecimento dos sintomas. De 3 a 4 recaídas leves ou de 2 a 4 recaídas severas, considerar uso de medicação a longo prazo. de 2 a 4 recaídas severas, considerar uso de medicação a longo prazo.

TOC REFRATÁRIOTOC REFRATÁRIOÉ considerado com TOC refratário aquele É considerado com TOC refratário aquele paciente que utilizou por 12 semanas, em paciente que utilizou por 12 semanas, em períodos distintos, três fármacos citados acima, períodos distintos, três fármacos citados acima, sendo um deles a clorimipramina (em todos os sendo um deles a clorimipramina (em todos os três cursos de tratamento deve ter havido pelo três cursos de tratamento deve ter havido pelo menos 4 semanas em que o paciente estava menos 4 semanas em que o paciente estava usando a dose máxima preconizada ou tolerada); usando a dose máxima preconizada ou tolerada); e, que juntamente com a farmacoterapia fez de 13 e, que juntamente com a farmacoterapia fez de 13 a 20 sessões de TCC. Nestes casos consultar a 20 sessões de TCC. Nestes casos consultar protocolo para TOC refratário.protocolo para TOC refratário.


Outras drogas a serem consideradas como Outras drogas a serem consideradas como potencializadoras no tratamento do TOC resistente são:potencializadoras no tratamento do TOC resistente são:# Triptofano de 2 a 10 mg/dia# Triptofano de 2 a 10 mg/dia# Trazodone de 100 a 200 mg/dia# Trazodone de 100 a 200 mg/dia# Alprazolam de 0,5 a 2 mg/dia# Alprazolam de 0,5 a 2 mg/dia# Metilfenidato de 10 a 30 mg/dia# Metilfenidato de 10 a 30 mg/dia# Nifedipina 10 mg 3 vezes por dia# Nifedipina 10 mg 3 vezes por dia# Clonidina 0,1 a 0,6 mg/dia# Clonidina 0,1 a 0,6 mg/dia# Fenfluramina até 60 mg/dia# Fenfluramina até 60 mg/dia

TRATAMENTOTRATAMENTO 66oo Passo: Passo: Em pacientes refratários tentar associação de uma das Em pacientes refratários tentar associação de uma das

medicações de 1medicações de 1aa linha com algum dos fármacos abaixo, guiando a linha com algum dos fármacos abaixo, guiando a escolha por outros sintomas presentes:escolha por outros sintomas presentes:Se ansiedade e/ou doenças clínicas presentes =>Se ansiedade e/ou doenças clínicas presentes => Buspirona até Buspirona até 30 mg/dia por pelo menos 8 semanas.30 mg/dia por pelo menos 8 semanas.Se depressão =>Se depressão => Lítio com níveis séricos de 0,6 - 1,2 por pelo Lítio com níveis séricos de 0,6 - 1,2 por pelo menos 4 semanas.menos 4 semanas.Se tiques, tricotilomania, alucinações, delírios, transtorno do Se tiques, tricotilomania, alucinações, delírios, transtorno do corpo dismórfico =>corpo dismórfico => Pimozide até 3 mg/dia por pelo menos 4 Pimozide até 3 mg/dia por pelo menos 4 semanas.semanas.Se ansiedade, insônia, tiques, acatisia, doença afetiva bipolar =>Se ansiedade, insônia, tiques, acatisia, doença afetiva bipolar => Clonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanasClonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanas..

TRATAMENTOTRATAMENTO 77oo Passo: Passo: Tentar combinar com TCC diária por 3 semanas, temas para casa Tentar combinar com TCC diária por 3 semanas, temas para casa

e, considerar visitas domiciliares com trabalho familiar.e, considerar visitas domiciliares com trabalho familiar. 88oo Passo: Passo: Se falha, considerar monoterapia com uma das seguintes Se falha, considerar monoterapia com uma das seguintes

alternativas, sendo a escolha feita com base em outros sintomas presentes:alternativas, sendo a escolha feita com base em outros sintomas presentes:Se ansiedade, tiques, insônia, doença afetiva bipolar, intolerância à Se ansiedade, tiques, insônia, doença afetiva bipolar, intolerância à clorimipramina e/ou aos inibidores seletivos da recaptação da clorimipramina e/ou aos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) =>serotonina (ISRS) => Clonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanas. Clonazepan até 5 mg/dia por pelo menos 4 semanas.Se doença do pânico, depressão, intolerância à clorimipramina e/ou Se doença do pânico, depressão, intolerância à clorimipramina e/ou aos ISRS =>aos ISRS => IMAO (fenelzina até 90/dia ou tranilcipromina até 60/dia) por IMAO (fenelzina até 90/dia ou tranilcipromina até 60/dia) por pelo menos 10 semanaspelo menos 10 semanasSe doença clínica, intolerância à clorimipramina e/ou aos ISRS =>Se doença clínica, intolerância à clorimipramina e/ou aos ISRS => Buspirona até 60 mg/dia por pelo menos 6 semanas.Buspirona até 60 mg/dia por pelo menos 6 semanas.


99oo Passo: Passo: Se falha, considerar o uso de clorimipramina Se falha, considerar o uso de clorimipramina IV (25 mg diluído em 500 ml de solução salina, uma IV (25 mg diluído em 500 ml de solução salina, uma administração). Após tentar clorimipramina oral por 8 administração). Após tentar clorimipramina oral por 8 semanas, até 300 mg/dia.semanas, até 300 mg/dia.

1010oo Passo: Passo: Se ideação suicida, considerar ECT. Se ideação suicida, considerar ECT. 1111oo Passo: Passo: Se os sintomas são crônicos, severos, Se os sintomas são crônicos, severos,

debilitantes, refratários ao tratamento clínico, considerar debilitantes, refratários ao tratamento clínico, considerar neurocirurgia.neurocirurgia.

1212oo Passo: Passo: Considerar também tratamentos alternativos Considerar também tratamentos alternativos como antiandrógenos.como antiandrógenos.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES A TCC é eficaz no tratamento do TOC, tanto na forma A TCC é eficaz no tratamento do TOC, tanto na forma

individual como em grupo;individual como em grupo;

Em grupo é mais econômica, permite o atendimento de Em grupo é mais econômica, permite o atendimento de mais pacientes, e o treinamento de mais profissionais;mais pacientes, e o treinamento de mais profissionais;

São necessárias pesquisas para se saber se ambas as São necessárias pesquisas para se saber se ambas as formas são igualmente efetivas;formas são igualmente efetivas;

Maiores estudos são necessários para se definir o papel Maiores estudos são necessários para se definir o papel da TCC no tratamento do TOC seja como coadjuvante da TCC no tratamento do TOC seja como coadjuvante ou como terapia isolada e para quais pacientes.ou como terapia isolada e para quais pacientes.

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Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC)