TRANSTORNOS ALIMENTARES (Salvador de Rossi Busse e Beatriz Leal da Silva – psiquiatras) Profª Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque

TRANSTORNOS ALIMENTARES(Salvador de Rossi Busse e Beatriz Leal da Silva – psiquiatras)

Profª Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque

Bases Históricas da Anorexia Nervosa (AN)

Conceito: é um transtorno do comportamento alimentar caracterizado por limitações dietéticas auto-impostas, padrões bizarros de alimentação com acentuada perda de peso induzida e mantida pelo paciente, associada a um temor intenso de tornar-se obeso.


ANOREXIA

ANN = SEM OREXIS = DESEJO/ APETITE

Designa inapetência. Entretanto, vários autores não concordam que NA haja falta de apetite. Na observação destes, as pacientes só deixam de ter apetite quando se encontram extremamente caquéticas e jamais nas fases iniciais.


As primeiras descrições...

1691: o médico inglês Richard Morton descreve uma jovem de dezessete anos que, não se alimentava, tinha feições cadavéricas, os pêlos haviam sido substituídos por lanugo, estava bradicárdica, hipotérmica, hipotensa e suas extremidades eram cianóticas (coloração azulada da pele ou das mucosas), mas não apresentava nenhuma afecção orgânica que justificasse esse quadro.

1790: o médico inglês Robert Willlan, relatou a história de uma jovem, descrito sob o título de “Um Caso Marcante de Abstinência”, com as mesmas características descritas por Richard Morton

1859: Marcé descreve duas jovens com padrões alimentares bizarros que, segundo os historiadores Blewett e Bottéro, foram um marco no estudo da NA. Um ano depois , Marcé publica um livro, obra de grande valor que, lamentavelmente, não foi reconhecida no meio científico. Após sua morte, Lasègue e Gull ignoraram seu trabalho, tomando para si a primazia de terem sido os primeiros a descrever a nova entidade móbida.


Sintomas observados por Marcé, eram os mesmos observados por Gull e Laségue:

-Pele muito ressecada;

-Perdas dentárias;

-Tempertura corpórea baixa;

-Amenorréia (sintoma bastante valorizado para o diagnóstico de AN).


1868: Gull, durante encontro da Associação Médica em Oxford, descreveu, sob o título de “Apepsia Histérica” (dificuldade de digerir), três jovens com idades entre quinze e 23 anos, caracterizadas por extremo emagrecimento, e atribuiu o quadro à tuberculose latente ou à doença mesentérica (artéria que irriga grande parte do intestino) .

1873: Lasègue, na França, descreve quadro semelhante, ressaltando os traços predominantes de linhagem histérica. Por esse motivo denominou-se “anorexia histérica”

1874: Gull denominou esses quadros como “anorexia nervosa”.

1895: Sollier, na França, popularizou a terminologia como “anorexia mental”, a qual é adotada até hoje naquele país.


1914: com as publicações de Simmonds sobre a caquexia (aparência senil/fraqueza geral do organismo) decorrente da necrose anterior da hipófise, passou-se a enfatizar os aspectos orgânicos da AN.

1924: Sante de Sanctis, aventou a possibilidade de a AN ser um quadro psicótico de cunho histérico denominando-se psicose histérica.

1975: Bruch postulou-se que as anoréxicas seriam psicóticas, em razão dos distúrbios do esquema corpóreo.

1977: Cantwell et al. postularam que a AN é uma doença afetiva. Em seus estudos, 67% de uma série de 26 anoréxicas mostram humor disfórmico.

1990: Holden procurou correlacionar a AN com distúrbios obsessivo-compulsivo, encontrando, inclusive, fortes evidências genéticas para tal.


1993: Lask, entre outros autores procuraram atribuir a AN a transtornos por déficit de zinco.

BULIMIA NERVOSA (BN)A bulimia nervosa foi por muito tempo descrita como sintoma de fome voraz.

BOUS = BOI

LIMOS = FOME

Primeiras descrições: 400 e 500 anos a.C.

1870: foi observada por Gull.

Depois disso há poucos registros sobre BN nos sessenta anos seguintes.

1940: surgem descrições de alguns casos.

1970: Bruch conclui que menos de 25% de suas pacientes com AN experimentaram também episódios bulímicos.

1980: mais de 50% das pacientes com AN eram bulímicas / DSM III

ASPECTOS CLÍNICOS

Anorexia Nervosa

Início:

-puberdade

-10 e 30 anos

-revisto e mais bem avaliado (Kaplan)

-12 e 16 anos (Monteiro dos Santos)

Sexo

-quase exclusivamente em mulheres (8 a 10 vezes maior no sexo feminino do que no masculino.

ASPECTOS CLÍNICOS

Alta taxa de mortalidade.

Sintoma mais importante: recusa em ingerir alimentos, sobretudo os ricos em carboidratos e gorduras (no início carboidratos e, posteriormente, as gorduras).

Não há, nas fases iniciais, perdas de apetite, apenas uma luta contra este. É no decurso da morbidade que elas realmente conseguem aboli-lo. Por isso o termo “anorexia”, para muitos autores, seria incorreto.

ASPECTOS CLÍNICOSCaracterísticas:

-a perda de peso é constatada pelos familiares só muito tempo depois;

- embora ingiram quantidade de comida muito pequenas, nunca fazem em lugares públicos;

- levam horas para completar uma refeição. Os alimentos levados à boca ficam sem ser mastigados por vários minutos;

- negativa em se alimentar;

- são extremamente preocupadas com as refeições de seus familiares (relatando os valores calóricos de cada alimento);

- muitas são exímias cozinheiras, despendendo grande parte do tempo preparando quitutes;

- fazem de tudo para anular o apetite, inclusive comendo gelo

ASPECTOS CLÍNICOSANOREXIA

RESTRITIVA BULÍMICA

- perfeccionista;

- limita suas opções alimentares;

- consome o mínimo possível de calorias;

- traços obsessivos-compulsivos;

- excesso de atividades físicas;

- melhor prognóstico.

- rebelde;

- instabilidade emocional;

- impulsividade;

- grande taxa de suicídio;

- abuso de drogas;

- sexualmente ativas;

- prognóstico ruim.

ASPECTOS CLÍNICOS

Ambas são incapazes de se separarem psicologicamente de suas mães.

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ASPECTOS CLÍNICOS-fazem de tudo para perderem peso: suprimindo alimentos, provocando vômitos, usando diuréticos, laxantes e anorexígenos, mesmo em se tratando de mulheres extremamente emagrecidas ou caquéticas;

- questionadas sobre seu regime, procuram dissimular, não assumindo que realmente o estão fazendo;

-quando lhes são ofertados alimentos, elas não o recusam, porém escondem-nos, como se tivessem comido, na fronha dos travesseiros, embaixo da cama etc.

- não têm crítica com relação a seu esquema corpóreo, embora, mesmo estando extremamente magras ou caquéticas, sintam-se gordas;

- pele seca, amarelada, cabelos finos e quebradiços, leve alopecia (perda de cabelos e pêlos), lanugo

- interrupção do ciclo menstrual.

ASPECTOS CLÍNICOS

Exames laboratoriais são encontrados:

1) Hipocalemia - fases terminais é uma grande razão para óbito;

2) Diminuição do nível de zinco;

3) Alterações eletrocardiográficas;

4) Teste de supressão da dexametasona positivo;

5) Tomografia computadorizada: aumento do espaço dos sulcos e até atrofia cerebral;

6) Densidometria óssea: diminuição considerável da densidade óssea.

CASO CLÍNICO

Página 37: depoimento de uma paciente, para que se tenha uma exata noção do quadro descrito.

ASPECTOS CLÍNICOS

Critérios Diagnósticos:

Com o surgimento do Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais (DSM III) em 1952, foi possível unificar os critérios para diagnóstico da AN.

Somente em 1980 o DSM III inclui a AN entre as doenças mentais em crianças e adolescentes e caracteriza-se em:

1) Medo intenso da obesidade;

2) Perda de 25% ou mais do peso esperado;

3) Distúrbio da imagem corporal;

4) Ausência de doenças físicas.

ASPECTOS CLÍNICOS

Em 1989 o DSM III – R classifica a AN entre os transtornos alimentares, e considera uma margem menor para perda de peso (15%). As características são:

1) Recusa em manter o peso acima do mínimo normal adequado à idade e à altura;

2) Medo intenso do ganho de peso ou de se tornar gordo, mesmo com peso inferior;

3) Perturbação no modo de vivenciar o peso corporal (“sente-se gorda”);

4) Ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos.

ASPECTOS CLÍNICOSJá o CID 9, em 1976 incluiu a AN no grupo de sintomas ou síndromes especiais. Ele faz uma súmula dos sintomas da AN, sem se ater aos parâmetros de peso com fins diagnósticos.

Já o CID 10, em 1993, corrige esta falha e traz instrumento de avaliação – o índice de massa corporal de Quetelet – que é a relação entre o peso do indivíduo dividido por sua altura elevada ao quadrado (IMC = peso/ alt. x alt.) As características são:

1) Peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado;

2) A perda de peso é auto-induzida;

3) Há distorção da imagem corporal;

4) Transtorno endócrino (amenorréia mulheres/ perda do apetite sexual homens)

5) Se o início é pré-puberal, os eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida

ASPECTOS CLÍNICOS

Bulimia Nervosa

Caracterizada por repetidos ataques de hiperfagia, preocupação excessiva com o controle corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas a fim de mitigar os efeitos de engordar da ingestão de alimentos.

Idade: tende a ser ligeiramente mais tardia que na NA, situando-se ao redor dos 18 anos, mas podendo observar quadros bulímicos com início aos 10 anos de idade. Por essa razão, o número é inferior na infância e adolescência

ASPECTOS CLÍNICOSDiretrizes Diagnósticas

1) Preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida. Episódios de hiperfagia, os alimentos são consumidos em um curto período de tempo;

2) Tenta-se neutralizar os “efeitos engordativos” (ex.: vômitos/laxantes/períodos de inanição/uso de drogas);

3) Pavor de engordar e o paciente estabelece um limiar de peso definido logo abaixo do seu peso pré-mórbido, que constitui o peso ótimo e saudável na opinião do médico.

ASPECTOS CLÍNICOSCaracterísticas:

-maioria do sexo feminino;

-grupo de risco: pessoas ligadas à moda, bailarinas, atletas, países de Primeiro Mundo;

-não perda importante de peso (70% peso normal);

- binge (orgias alimentares) são traços marcantes;

- assíduas frequentadoras de academias de ginástica;

- métodos para perderem peso: vômitos, laxantes etc.;

- tem fáceis de lua cheia (em virtude da hipertrofia das glândulas paratirótidas, em face dos vômitos constantes);

- lesão da pele do dorso da mão;

- desgaste dentário;

- presença de cárie devido o suco gástrico.

ASPECTOS CLÍNICOS

As bulímicas podem ter um ciclo menstrual normal.

Não ocorre distorção da imagem corpórea entre as bulímicas.

Estudos de co-morbidades têm mostrado forte presença de doenças afetivas, transtornos ansiosos, abuso e dependência de drogas.

ETIOLOGIA

ANOREXIA NERVOSA

orgânicos familiares genéticos

Hipótese mais plausível: conversão de conflito emocional em sintoma físico

ETIOLOGIA

Anorexia Nervosa – características:

- disciplina;

- rigidez;

- inflexibilidade;

- personalidades obsessivas ou anancásticas (quando peso muito baixo);

- depressão;

- altas taxas de letalidade e suicídio.

Bulimia Nervosa – características:

-parentes de primeiro grau bulímicos;

- 33% gêmeas monozigóticas/ 0% dizigóticas;

- disfunção dos neurotransmissores (hipotálamo) como na AN;

- fatores socioculturais;

- abuso sexual na infância / idades pré-pubianas.

PSICODINÂMICAAnorexia Nervosa (AN)

É como se o corpo não fizesse parte do seu self das anoréxicas, mas pertencesse a seus pais, não havendo individualidade própria para as meninas que passaram a vida inteira tentando agradá-los e sendo distinguidas como “boas meninas”.

Ao atingirem a adolescência, com essa total falta de controle sobre seu corpo, cria-se um sentimento de revolta à procura do self , o que pode ser considerado como autocura. Mediante dietas, as anoréxicas conseguiriam ter total domínio de si mesmas e, com isso, transferindo todas as suas ansiedades e os seus problemas psicológicos para o comer e o peso.

PSICODINÂMICA

Mãe: estabelece um vínculo patológico com a filha, procura atender apenas as suas necessidades, e por isso a criança não é percebida como um ser autônomo, mas apenas uma extensão daquela. Há uma “apersonalização” da criança.

As anoréxicas, por meio da inanição podem conseguir seu intento, ou seja, ser admiradas e valorizadas por seus próprios méritos, e conquistar a sua individualidade.

PSICODINÂMICA

O entendimento psicodinâmico pode ser dividido em seis itens:

1) Tentativa desesperada de ser única e especial;

2) Ataque ao falso self incentivado pelas expectativas dos pais;

3) Afirmação de um self verdadeiro nascente;

4) Ataque ao introjeto maternal hostil, visto com equivalente ao corpo;

5) Defesa contra a voracidade e o desejo;

6) Esforço para fazer os outros se sentirem desamparados e ávidos no lugar da paciente.

PSICODINÂMICAAjuriaguerra sugere que na AN há uma negação da figura feminina adulta e o temor de assumir todos os papéis concernentes desta, inclusive a gravidez, combatida freneticamente com a recusa alimentar.

Schulte salienta a tentativa das anoréxicas de não tomar a conformação física de mulher adulta pelo emagracimento intenso, coseguindo, com isso, não apresentar os contornos arredonados do corpo feminino, ausência de mamas, permanecendo como seres assexuadas, permanecendo crianças.

Os conflitos existentes entre mãe e filha mobilizam a anoréxica a não introjetar a figura feminina adulta (mãe), vista como negativa, e o desejo de não copiá-la.

CASO CLÍNICO

Página 55: B.L.S., 11 anos, feminino, natural de São Paulo, estudante.

BULIMIA NERVOSA (BN)Características (heterogeneidade):

- desde psicose até neurose, passando por borderline;

-Incapacidade de retardar a descarga do impulso (enfraquecimento do ego e superego frouxo);

- o comer e a evacuação excessivos não são problemas impulsivos isolados (comportamentos sexuais/autodestrutivos/abuso de drogas);

- usam os relacionamentos como forma de obter punição (AN afasta-se / agressão inconsciente às figuras paternas – raiva deslocada para comida que é destruída de forma canabalística);

- dificuldade de separação (tanto dos pais como das BN /. ausência de um objeto transicional como chupeta ou cobertor);

- ingestão do alimento = simbiose com a mãe / expulsão do alimento = esforço para separação da mãe;

- relação pais com os filhos como extensão de si próprios;

BULIMIA NERVOSA (BN)Características (continuação):

- cada membro da família depende de todos os outros para manter o senso de coesão;

- envolve na aparência uma forte necessidade de cada um ver a si mesmo como “totalmente bom”;

- os comportamentos inaceitáveis dos pais são projetadas na criança, que passa a ser depósito de todas as “coisas ruins”.

ANOREXIA NERVOSA (AN)Tratamento:

Flaherty (1990) alertou para o primeiro problema a ser enfrentado no tratamento da AN:

INTERNAR? NÃO INTERNAR?OU

Normalmente, interna-se (tratamento hospitalar) em fase dos riscos de letalidade. Mas, isso só acontece quando a paciente está em condições físicas precaríssimas.

ANOREXIA NERVOSA (AN)

Tratamento (continuação):

Para resolver a polêmica, o autor estabeleceu os seguintes critérios:

a) rápida perda de peso, maior que 30% ao longo de seis meses;

b) severa perda de energia;

c) hipocalcemia ou alterações eletrocardiográficas.

ANOREXIA NERVOSA (AN)Cordás (1995) também compartilhou a necessidade de tratamento hospitalar,

porém acredita que deva ser usado com parcimônia. Ele propõe cinco categorias para o tratamento de AN:

1) Em regime de hospitalização, com vigorosos cuidados de enfermagem, dieta hipercalórica, mesmo contra a vontade da paciente;

2) Psicoterapia comportamental ou cognitiva;

3) Psicoterapia familiar (pacientes que ainda vivem em seu núcleo familiar e casadas);

4) Psicofarmacoterapia.

Skinner

ANOREXIA NERVOSA (AN)O primeiro medicamento usado foi a clorpromazina (antipsicótico/ controle de náuseas/ bipolar/ TOC/ esquizofrenias/bloqueia os receptores pós-sinápticos). Slater (1978) recomendou o uso de 300-800 mg diários associados à insulinoterapia 20-100 unidades pela manhã e repouso absoluto.

Matarazzo (1992) tratou 14 pacientes com doses diárias entre 20 e 200 mg.

Resultados:

- 4 tiveram melhora parcial (apenas ganharam peso);

- 10 melhora total (ganho de peso e desaparecimento de traços anormais de comportamento);

- a maior parte das anoréxicas melhorou com doses de 50-75 mg/dia.

Busse (1993) tratando suas pacientes com 75 mg/dia obteve remissão total dos sintomas.

ANOREXIA NERVOSA (AN)

Os antidepressivos têm sido largamente usados no tratamento da AN, como:

1) Amitriptilina (50-100 mg/dia);

2) Clorimipramina (50-250 mg/dia por via oral) – pouco eficaz;

3) Maprotilina (25-100 mg/dia) – utilizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP;

4) Trazodona (Hudson (1985) não obteve resposta terapêutica em dez pacientes;

5) Fluoxetina (20-40 mg).

BULIMIA (BN)Tratamento:

A hospitalização da paciente bulímica é indicada com muito menos frequência que a da anoréxica. Recorre-se àquela, somente quando da vigência de complicações clínicas, riscos de suicídio ou diante de fracasso no tratamento ambulatorial.

-O tratamento deve ser feito por equipe multidisciplinar;

- o paciente deve ser submetido a psicoterapia individual e familiar;

- caberá à nutricionista orientar e estabelecer técnicas comportamentais cognitivas;

- o uso de psicofármacos é de grande importância no controle a compulsão alimentar.

BULIMIA (BN)

Tratamento (continuação):

As bulímicas são beneficiadas com o uso de antidepressivos, como se pode comprovar pela diminuição da frequência de vômitos e dos episódios de binge. Porém, não há evidências de que uma classe de antidepressivo seja melhor do que outra no tratamento da bulimia nervosa.

BULIMIA (BN)Além dos antidepressivos, há outras medicações que podem ser usadas:

- lítio;

- fluvoxamine (antidepressivo/TOC) (100-200 mg / reduz binge e depressão);

- naltrexone (depend. drogas) (reduz binge com urgência / aumento do nível das B-endorfinas (exp. emocionais) / não há provas para tratamento da BN);

- fenfluramina (anorexígeno) (45 mg/dia / diminui a ingestão alimentar e consumo excessivo de carboidratos);

- paroxetina (antidepressivo) (40-60 mg/dia)

DEPRESSÃO E ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NA

INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA( Lee Fu – I: psiquiatra infantil / adolescência)

Profª. Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque

DEPRESSÃO NA AN E BN

As crianças deprimidas têm dificuldades em adquirir peso. Algumas, porém, podem ter aumento de apetite e passam a ter peso excessivo.

Em adolescentes deprimidos, a preocupação com a comida e a insatisfação com o próprio corpo pode assumir dimensões que “esconde” sintomas prejudiciais. Isto é, eles estão deprimidos, têm ideação ou planejam suicídio.

DEPRESSÃO NA AN E BNSobre a Depressão na Infância e na Adolescência

É necessário fazer uma distinção entre sentimentos depressivos que uma pessoa experimenta temporariamente quando perde algo de valor e o estado persistente de tristeza e desesperança.

Habitualmente, reagimos com sentimentos de tristeza por perda ou luto de algo valioso e, esse sentimento deveria ser transitório. A intensidade do sofrimento é determinada pelo valor afetivo do objeto perdido.

Características:

- sentimento de tristeza;

- desinteresse pelo exterior;

- perda da capacidade de amar;

- inibição de quase todas as funções.


=DEPRESSÃO DEPRESSÃO MAIOR (DM)

Ocorre quando o estado de tristeza ou desânimo torna-se intenso e persistente e associado a outros sintomas fisiológicos que alteram a rotina de uma pessoa


Classificação Internacional da Doença – 10ª versão (CID – 10) 1993 – ver quadro (pag. 163)

Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais da Associação Americana de Psiquiatria (DSM – IV) – 1994 – ver quadro (pags. 164 e 165)

DEPRESSÃO NA AN E BNCaracterísticas da Depressão em Crianças:

utiliza-se os mesmos critérios para adultos (em crianças é mais difícil, pois elas podem ter dificuldades em nomear e manifestar sentimentos);

- antes da linguagem verbal, elas expressam por meio da expressão facial, postura e pela falta de respostas aos estímulos visuais e verbais;

- humor irritadiço ou instável (explosões de mau humor/ momentos de tristeza/ choro fácil);

- indiferença afetiva (em algumas crianças);

- perda de interesse nas atividades de lazer;

- não têm iniciativa para brincar;

- queixam-se que estão entediadas ou não sabem brincar;

- queixam-se de dores inespecíficas;

- cansaço excessivo ou falta de energia;

- pesadelos ou despertar noturnos (insônia/ansiedade/rituais noturnos);

- agitação / falta de controle dos impulsos/ dificuldade de memorização.

DEPRESSÃO NA AN E BNCaracterísticas da Depressão em Adolescentes:

- relatam sentimentos depressivos;

- aumento de irritabilidade e de hostilidade;

- falta de esperança;

- sensação de que as coisas jamais mudarão (tentativas de suicídio);

- insônia ou hipersonia;

- alteração do apetite e de peso;

- perda de energia;

- desinteresse em atividades de lazer;

- isolamento social;

- sensibilidade exagerada de rejeição ou ao fracasso;

- uso abusivo de drogas.

DEPRESSÃO NA AN E BNEnquanto as meninas manifestam mais sintomas de depressão e de ansiedade, os meninos relatam mais comportamentos inadequados (fuga de casa/ roubo/ abuso de substâncias/ delinqüência). Há maior ocorrência de humor depressivo em meninas do que em meninos.

Pensamentos suicidas, geralmente, estão presentes em todas as faixas etárias (menos em crianças).

As crianças relatam sentimentos de culpa e que devem ser punidas, que seria melhor morrer para “não dar mais trabalho aos familiares”.

DEPRESSÃO NA AN E BNDepressão e Anorexia e Bulimia Nervosa de Início Precoce

Apesar de alguns trabalhos mostrar que não foi necessário desenvolver um critério de diagnóstico específico para DM dos 1-16 anos, entre os vários itens do critério para diagnóstico de DM do DSM – IV, alguns são de fato difíceis de reconhecer em crianças menores, pois dependia da experiência do observador e, também, do nível de sofisticação psicológica da criança examinada.

DEPRESSÃO NA AN E BNO DSM-IV ressalta a necessidade de adaptar os critérios de DM a diferentes níveis de desenvolvimento.

Item importante para o diagnóstico de depressão em qualquer faixa etária:

- o não ganho de peso em crianças como equivalente ao sintoma de perda de peso em adultos deprimidos.

Obs.: a alteração de hábito alimentar e a alteração de peso para mais ou para menos não são sintomas exclusivos de anorexia (AN) ou bulimia (BN), nem de DM.


DEPRESSÃO TRANSTORNOS ALIMENTARES

Para distinção, precisamos compreender o fenômeno psíquico que levou às alterações.

DEPRESSÃO NA AN E BNO profissional deve observar as seguintes características para o diagnóstico de AN e BN:

- a preocupação excessiva ou irrealista com a comida;

- a necessidade exagerada de assegurar que está com boa aparência.

Mas, pode ter suas correspondentes em sintomas depressivos, como:

- desesperança;

- culpa inapropriada;

- baixa auto-estima.



Em crianças e adolescentes deprimidos ocorre uma anorexia genuína e primária. Esses pacientes não ficam preocupados com a alimentação porque desejam ficar magros e sim, para melhorar sua auto-estima. Muitos deles até se culpam por estar com apetite voraz ou de ter perdido interesse por comida, mas geralmente não há luta contra o impulso de apetite e muito menos a situação “fome” auto-imposta como prioridade cotidiana, como nos casos de AN.


Jovens deprimidos poderiam até ser inquietos ou ansiosos, mas não há do nível de atividade psicomotora como nos casos de AN e BN.

Sintomas de bulimia também podem ocorrer na DM, embora às vezes possa haver evidência de hiperfagia no contexto de depressão “atípica”, acompanhada por hipersonia e hipersensibilidade à rejeição social.

Não se depara na DM características como episódios frequentes de vômitos provocados e uso abusivo de laxantes ou inibidores de apetite como na BN.

DEPRESSÃO NA AN E BNEstudos recentes continuam a indicar que, aproximadamente 50 a 60% de pacientes com AN apresentam sintomas depressivos suficientes para diagnóstico de DM moderada ou grave.

Por causa das similaridades neuroquímicas entre depressão e transtorno alimentar, as pesquisas levaram hipóteses bastante diversificadas:

-Transtorno alimentar pode ser um subtipo de transtorno afetivo;

- adolescentes que tiveram depressão associada à AN, apresentam maior risco de ter depressão, sem sintomas de AN, nos anos subsequentes;

- depressão e AN ou BN são consequências do estado de inanição causado por transtorno alimentar;

- antecedentes mórbidos e os fatores sociofamiliares na infância de mulheres com AN associada ou não a quadro de sintomas de bulimia com depressão na infância pode aumentar o risco de BN na fase adulta;

- os portadores de BN tiveram mais problemas de relacionamento familiar do que AN na infância



Indícios têm demonstrado que os familiares de 1° e 2° graus dos portadores de AN e BN têm maior risco de apresentar depressão, ansiedade e alcoolismo.

Deve-se observar casos de crianças ou adolescentes trazidos para consulta com queixas de alteração de hábito alimentar associado a diversos tipos de alteração de comportamento.

A seguir, serão relatados alguns casos clínicos para ilustrar os aspectos abordados (pag.: 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177 e 178):

BASES NUTRICIONAIS NA ANOREXIA E BULIMIA

Zulmira Maria Lobato (nutricionista)

Susan Meire Mondoni (psiquiatra)

Profª. Ms. Sílvia Regina T. P. de Albuquerque


A importância da nutrição durante a vida parece óbvia. No entanto, a alimentação não consiste apenas no ato de comer, mas sim em técnicas que podem ser chamadas de cuidados nutricionais.

Para a população sadia, os cuidados nutricionais são direcionados à manutenção da saúde e à prevenção de doenças, mediante a orientação nutricional para a aquisição de hábitos alimentares saudáveis, enquanto para condições patológicas os cuidados são específicos e visam, além da promoção e manutenção da saúde, à recuperação do estado nutricional.


Indivíduos com transtornos alimentares (TA) têm comportamentos diferentes dos de padrões normais, que os levam a alterações em sua composição corporal. Por se tratar de doenças que levam ao comprometimento nutricional, os TA ganham papel de destaque na nutrição.

Dada as alterações corporais, nutricionais e emocionais dessas pacientes, o acompanhamento nutricional se torna necessário no tratamento integrado, estando o nutricionista apto a realizar as orientações dietéticas, avaliar o estado nutricional, estabelecer a dieta fazendo as adequações necessárias de acordo com a Resolução do Conselho Federal de Nutricionistas n°200/98.


Atendimento Nutricional

A terapia nutricional para atendimento aos TA é um processo integrado, no qual o nutricionista e a equipe trabalham juntos para modificar os comportamentos relacionados ao peso e à alimentação do paciente.

O nutricionista deve procurar relacionar aspectos psicológicos e nutricionais dos TA durante a abordagem nutricional. De acordo com a Associação Dietética Americana (ADA), o nutricionista que trabalha com essas patologias deve criar um vínculo terapêutico com as pacientes, oferecendo ajuda, apoio e orientação.


Avaliação Nutricional

Complicações de ordem física e nutricional estão presentes nos TA, por isso é necessária anamnese detalhada a fim de verificar o estado nutricional.

A anamnese nutricional deve constar o levantamento de:

a) atividade física;

b) atitudes em relação aos alimentos;

c) comportamento gastrintestinal;

d) uso de medicamentos;

e) informações adicionais.



Avaliação Antropométrica

O método ideal para avaliar a composição corporal deve ser confiável, de fácil execução, de baixo custo e não-invasivo, optando-se pela antropometria.

Peso

Anorexia Nervosa (AN): a porcentagem obtida da relação entre peso atual medido no momento da avaliação e o peso habitual parece ser um índice mais preciso para a determinação da depleção nutricional porque indica a alteração ocorrida no peso dessas pacientes.

A porcentagem tanto de perda de peso quanto do peso nunca alcançado para critérios de diagnóstico para AN corresponde a 15% (CID-10).

Um dos índices utilizados para avaliação do estado nutricional é o Índice de Quetelet, o Índice de Massa Corporal (IMC). Padrões iguais ou inferiores a IMC=17,5 Kg/m2 indicam quadro de AN.



Bulimia Nervosa (BN): o peso da maior parte das pacientes com BN é normal, mas varia muito de acordo com o comportamento alimentar compulsivo. As pacientes costumam ser muito sensíveis a qualquer variação de peso, iniciando novo ciclo bulímico quando sentem algum ganho de peso.

Avaliação Dietética

A entrevista deve ser feita de modo objetivo, para que se obtenha os padrões alimentares mais próximos do real, pois a paciente pode não querer falar sobre seus hábitos alimentares. O nutricionista deve pesquisar, mediante questionamentos diretos, não-indutivos, o consumo de alimentos. A dificuldade consiste na fidedignidade das informações obtidas devido a:


- influência do grau de conhecimento e conscientização do paciente a respeito de suas necessidades nutricionais. Pacientes anoréxicos têm grande conhecimento sobre nutrição, conhecendo esses que não necessariamente estão corretos;

- influência de entrevistador (indução);

- dificuldade no levantamento quantitativo exato da ingestão diária e freqüência.



Apresentação do Registro Alimentar de 24 horas – Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 1999

Horário Refeição Preparação Alimento Medida Caseira

5h30 Desjejum Cereal matinal Flocos de milho

Leite desnatado

Com adoçante

03 col. de sopa

03 col. de sopa

12h45

19h30

Almoço e Jantar

Frango cozido Verdura refogada

Coxa de frango Escarola

01 unidade peq.

06 col. sopa

Fonte: anamnese alimentar de paciente


Apresentação do Registro Alimentar de 24 horas – Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2000 (duas irmãs gêmeas)


8h30 Desjejum Leite com suplemento

hiperprotéico

Leite integral com suplemento

hiperprotéico

50 ml

01 col. sopa

10h Colação Bolacha doce Bolacha doce recheada

03 unidades

12h Almoço Arroz

Salada

Beterraba

Arroz cozido

Beterraba cozida

02 col. sopa

01 col. sopa

18h Lanche Sopa de legumes

Sopa de legumes 1 ½ concha peq.

18h30 Jantar Leite c/ suplemento

hiperprotéico

Leite integral c/ suplemento

hiperprotéico

50 ml

01 col. sopa


A avaliação do registro alimentar deve ser direcionada às Leis da Alimentação adaptadas às especificações próprias de cada faixa etária. Analisando quantitativamente essa anamnese, esta se mostra inadequada em relação à ingestão energética, bem como a proporção de macronutrientes para obtenção e manutenção do peso ideal esperado para a idade e o sexo, proteínas e lipídios.


Características Dietéticas das Anoréxicas

Alguns comportamentos são típicos na AN, como:

- hábitos de esconder alimentos em armários, banheiros, roupas etc;

- dividir alimentos em pequenas porções;

- preparar deliciosos pratos para os outros, sem nada provar;

- observar curiosamente as refeições dos demais;

- evitar comer na presença de outros;

- interesse por tudo o que diga respeito à culinária e a dietas;

- vasto conhecimento sobre nutrição.


a) controle de calorias;

b) fracionamento das refeições; (na anamnese é demonstrado omissão de refeições intermediárias, permitindo maior consumo de calorias e nutrientes)


5h30 Desjejum Café preto c/ adoçante

Café 100 ml

13h Almoço Filé de frango grelhado

Arroz

Salada de tomate

Peito de frango

Arroz

Tomate

01 filé peq.

02 col. Sopa

03 rodelas

20h Filé de frango grelhado

Cenoura

Maçã

Peito de frango

Cenoura crua

Maçã

Peito de frango

Cenoura crua

Maçã

01 filé peq.

01 unidade

01 unidade



c) macronutrientes;(esta anamnese mostra-se inadequada em relação a ingestão energética, bem como na proporção de macronutrientes)


7h Desjejum Leite

Pão com queijo

Maçã

Leite desnatado

Pão integral

200 ml

01 fatia

01 fatia fina

11h Colação Maçã Maçã 01 unidade

13h Almoço Blanquet de peru

Salada de alface

Abacaxi

Blanquet de peru

Salada* de alface

Abacaxi

01 fatia fina

02 folhas médias

01 rodela fina

19h Jantar Blanquet de peru

Salada de alface

Abacaxi

Blanquet de peru

Salada* de alface

Abacaxi

01 fatia fina

02 folhas méidas

01 rodela fina

21h Chá Chá Chá de ervas

Laxantes com adoçante

200 ml

* Sem nenhum tempero / Obs.: a paciente seguiu este cardápio por dois meses.


Em anoréxicas, um padrão de alto consumo de proteínas e um consumo alterado de carboidratos induz a um tipo não-comum de desnutrição. Extrema edemaciação resultante de déficit calórica, na AN, corresponde a um metabolismo protéico relativamente preservado, com níveis plasmáticos de aminoácidos normais.

d) Pequena quantidade de alimentos; (cardápio repetitivo, monótono, desequilibrado e cansativo)

e) Vitaminas e minerais; (ingestão de vitaminas e minerais são insuficientes, mas as deficiências clássicas são raras. A hiperbetacarotenemia - elevada concentração de carotenóides - é frequentemente encontrada. Baixa ingestão de ferro, ácido fólico, zinco, vitaminas do complexo B. A anemia é mais comum em adolescentes)

f) Gorduras; ( são eliminadas do cardápio. As refeições são preparadas sem adição de óleo, azeite ou margarina. Alimentos que contenham no rótulo “0% de gordura” ou “lipídios reduzidos” são os preferidos das anoréxicas. Na eliminação das gorduras pode ocorrer deficiência de ácidos graxos)


g) Carboidratos; (são eliminados, sobretudo, os carboidratos simples (açúcar/doces/bolos/tortas/etc) e, os complexos (farinha/arroz/batata/macarrão/etc.), predominando o tabu de que em dietas hipocalóricas não podem ingerir carboidratos de nenhuma espécie. Alimentos especiais para diabéticos, como doces diet, sucos dietédicos, refrigerantes diet e adoçantes são os preferidos por essas pacientes)


Apresentação do Registro Alimentar Domiciliar de 24 horas

Hospital das Clínicas – Instituto de Psiquiatria, 2001


9h30 Desjejum Iogurte Iogurte natural desnatado

200 mL

13h Almoço Carne com ervilhas

Salada de Beterraba

Gelatina diet

Carne moída com ervilhas

Beterraba

Gelatina diet

01 concha

01 concha

01 pote grande

14h Lanche Gelatina diet Gelatina diet 03 potes

(durante a tarde)

19h Jantar Peixe assado

Batata assada

Salada de alface

Suco diet

Pescadinha

Batata inglesa

Alface

Suco diet

01 filé médio

02 pequenas

01 prato cheio

400 mL



h) proteínas; ( são restritas sob a forma de leguminosas (feijão/lentilha/ervilha seca ou grão de bico) e carnes vermelhas. Leite e derivados eventualmente são consumidos, desde que desnatados. É comum essas pacientes tornarem-se vegetarianas)

i) fibras; (o aumento da ingestão de fibras deve-se ao baixo valor calórico, ao alto grau de saciedade e ao fato de funcionarem como aceleradoras do trânsito intestinal)



9h Desjejum Maçã Maçã 01 unidade peq.

12h30 Almoço Salada de alface e tomate

Pêra

Alface

Tomate

Pêra

04 folhas

01 unidade peq.

01 unidade peq.

19h Jantar Salada de cenoura ralada

Maçã

Cenoura

Maçã

04 col. Sopa

01 unidade peq.





j) Água; (alto consumo para obter sensação de saciedade ou eliminação quase total para diminuir o peso e o volume. É comum a desidratação em anoréxicas)

l) Sal; (com medo da retenção de líquidos, os alimentos são preparados quase sem sal, principalmente as saladas)

m) Preparações; (só são consumidos alimentos cozidos em água ou a vapor, assados ou grelhados)

n) Horário das refeições; (geralmente são feitas no mesmo horário, com duração longa. Muitas anoréxicas passam horas comendo uma pequena refeição. Outras se recusam a comer à noite com medo de engordar)



o) Montagem do prato; (os alimentos são dispostos no prato de forma isolada e a paciente não permite que eles se misturem. A dupla arroz e feijão, quando consumida, é dividida: um é consumido no almoço e outro, no jantar)

p) Temperatura dos alimentos; (gostam de alimentos em alta temperatura. Geralmente esquentam o prato no microondas, várias vezes numa mesma refeição)

q) Alimentos calóricos e jejum; (algumas delas apresentam preferências por alimentos calóricos, como sorvete, chocolate, batata frita e biscoitos recheados. Porém, quando consomem esses alimentos, o fazem em pequeniníssimas quantidades e, tomam outros cuidados como, excluir todas as outras refeições)





6h Desjejum Café Café com adoçante

100 mL

12h Almoço Salada de alface

Bombom

Alface

Chocolate

01 pires de chá

05 unidades

18h Jantar Maçã

Biscoito recheado de chocolate

Maçã

Biscoito recheado de chocolate

01 unidade pequena

08 unidades





Alimentos Excluídos Frases Justificando

- Gorduras

- Carnes vermelhas

- Doces, açúcar etc.- Leite integral- Sal- Pães

-“Você como nutricionista não sabe que gordura faz mal e engorda?”- “Eu vi na revista que não são saudáveis, têm colesterol”- “Estou de regime e não posso comer”- “É muito calórico”- “Sal engorda porque junta água”- “Eles pesam no estômago”

Alimentos Permitidos Frases Justificando

- Produtos light- Peixe e frango- Pães integrais- Leite desnatado

-“Eu como porque são mais saudáveis”- “São carnes magras”- “Eles são especiais para quem faz dieta”- “São mais leves e não engordam”


Características Dietéticas das Bulímicas

a) Comportamento Alimentar; (é descrito como “caótico” e “bizarro”)

b) Tempo do Episódio; ( comer num pequeno período de tempo uma quantidade definitivamente maior que a maioria das pessoas)

c) Perda de controle; (uma sensação de perda de controle sobre a ingestão alimentar durante o episódio)

d) Epísódios às escondidas; ( os episódios bulímicos ocorrem às escondidas e são acompanhados de posterior sensação de culpa, vergonha e desejo de punir-se)

e) Alta ingestão de alimentos; (ingerem grande quantidade num período pequeno de tempo, prestando pouca atenção ao gosto ou à textura do alimento. Geralmente ingerem alimentos ricos em carboidratos, como doces, chocolates, mel, sorvetes, leite condensado, biscoitos, alimentos que durante o restante do dia excluem de sua dieta. Um episódio bulímico pode chegar até a 15 mil kcal ingeridos)


f) Controle de calorias; ( as pacientes insistem em começar uma “nova dieta”, frequentemente ingerindo baixa quantidade de alimentos e se limitando a alimentos com poucas calorias. Durante os episódios bulímicos desencadeia-se um processo de comer compulsivo)





6h30 Desjejum Leite com café Leite desnatado

Café c/ adoçante

150 mL

50 mL

16h Episódio compulsivo*

Arroz

Repolho cozido

Feijão

Goiabada

Refrigerante

Carne Cozida

Arroz

Repolho

Feijão

Goiabada

Refrigerante

Carne

02 escumadeiras

01 escumadeira

02 conchas

½ lata

1 litro

02 conchas

Fonte: anamnese de paciente

• *Os alimentos foram consumidos no prazo de 40 minutos, sem ordem certa

• O episódio foi seguido de vômito




8h Desjejum Leite com café

Pão

Flocos de milho

Leite desnatado

Café c/ adoçante

Pão de forma integral

Flocos de milho

150 mL

50 mL

02 fatias

½ xícara

14h Episódio compulsivo*

Bolacha

Requeijão

Água

Bolacha cream

Cracker

Requeijão cremoso

Água

08 pacotes

(200 g cada)

08 copos

+ou- 02 litros**

• *Os alimentos foram consumidos no prazo de 2 horas. O episódio foi seguido de vômito

• ** Sem quantia certa. A água era consumida para facilitar o vômito


g) Diet e Light; (tendência ao consumo de produtos diet e light, inclusive durante os episódios bulímicos

h) Alimentos mais freqüentes nos episódios bulímicos; (ver pg. 251 e 252)


Conduta Nutricional

Planejamento da Dieta: uma dieta adequada e equilibrada é aquela que atinge todas as necessidades nutricionais de um indivíduo para manutenção e reparação, processos diários, e para crescimento ou desenvolvimento (Mahan, 1995).

Anorexia Nervosa (AN)

a) Realimentação

A síndrome de realimentação (feedback: parte da saída de um sistema é transferida para a entrada deste mesmo sistema com o objetivo de diminuir ou ampliar a saída do sistema) pode ser causa de morte em pacientes com anorexia nervosa, desnutridos ou ainda aqueles que recebem nutrição parenteral


b) Necessidades Calóricas

Para direcionar a terapêutica nutricional são realizados cálculos para estabelecer as necessidades calóricas diárias.

O estabelecimento de um plano de realimentação é complicado e requer habilidade de negociar com as pacientes que a sua colaboração conduza o tratamento a seus objetivos finais.

c) Necessidades Protéicas

Para assegurar que a proteína oferecida não seja utilizada como fonte energética e, sim, para promover síntese protéica, calorias totais devem ser oferecidas em quantidades adequadas


d) Lipídios

Discreta hipercolesterolemia.A elevação do colesterol está na fração lipoprotéica de baixa densidade, são normais os níveis de lipoprotéicos (de alta e baixa densidades) e normal a concentração de triglicérides na anorexia nervosa. Desconhece-se a causa da hipercolesterolemia (para previní-la, seguir as recomendações do Conselho Brasileiro de Dislipidemias). A recomendação dietética para a prevenção de dislipidemias é: gordura total até 30% das calorias totais e colesterol menor que 300 mg/dia.

e) Carboidratos

O aporte de carboidratos deve fornecer quantidades suficientes de substrato energético para o organismo em anabolismo (a partir de moléculas simples são criadas moléculas mais complexas), assim como para garantir a síntese protéica. O equivalente a cerca de 50 a 60% das calorias totais em dietas hiperprotéicas.


f) Vitaminas e Minerais

Em relação aos micronutrientes, o mínimo recomendado é o preconizado pela Recommended Dietary Allowances (RDA), já que não existem determinação a real necessidade desses nutrientes para a patologia em estudo. Segundo Nuñez (1994), apenas uma dieta com mais de 2.400 Kcal atendem às recomendações da RDA.

g) Horário de Refeições e Fracionamento

As refeições devem ser feitas em horários programados, visto que a tensão nervosa frequentemente contribui para a deficiência de peso em algumas pacientes. O horário das refeições deve ser tranquilo.

Maior fracionamento permite maior consumo de calorias e nutrientes.

As refeições devem ser monitoradas para evitar desperdícios e episódios purgativos. Repouso pós-prandial é necessário para melhor aceitação da dieta.


h) Água

As necessidades hídricas são supridas com 1ml/ Kal/ dia.

Termogênese da Dieta

Geralmente as pacientes anoréxicas apresentam hipotermia, assim como elevação da temperatura corporal durante a realimentação. A hipotermia pode ser um efeito das alterações metabólicas em relação aos hormônios tireoidianos T4 e T3. Outra provável explicação é uma alteração no centro hipotalâmico de regulação térmica.


j) Alimentação Enteral

Como as anoréxicas apresentam resistência para a ingestão oral é indicado a nutrição enteral. A ingestão oral inferior a 60% do gasto energético total durante sete a dez dias é indicador importante de que é necessário uso do suporte nutricional enteral.

A nutrição enteral deve ser administrada em horários intermediários às principais refeições com o objetivo de não prejudicar a aceitação e estimular a via oral.

Um plano de estímulo de ingestão oral deve estar presente na terapia nutricional, envolvendo uma abordagem de temas básicos sobre nutrição a fim da retirada da nutrição enteral o mais breve possível.


l) Peso-alvo

Ao determinar um peso ideal mínimo, o nutricionista deve considerar não só essa diretriz, mas também a história ponderal (desenvolvimento peso/altura) do paciente e sua constituição física.

m) Ganho de Peso

A queda da taxa do metabolismo de repouso que ocorre na desnutrição poderia indicar rápido ganho de peso quando implantado o tratamento nutricional. Porém, não é o que ocorre com a AN. A introdução de nutrientes promove aumento termogênese (energia gasta durante e logo após a alimentação) e do metabolismo de repouso, dificultando o ganho de peso. O aporte calórico deve ser aumentado progressivamente para que se chegue ao peso ideal estimado. Um ganho de peso máximo de 1 kg por semana é tido como ideal para prevenir complicações gastrintestinais e metabólicas.


n) Melhora Cardíaca

As anormalidades cardíacas, como bradicardia e hipotensão, encontradas em anoréxicas e em pacientes desnutridos, estão relacionados com o menor consumo de oxigênio. É demonstrado que a realimentação devolve ao paciente anoréxico níveis cardíacos normais.

o) Melhora do Hábito Intestinal

Pacientes anoréxicas podem não apresentar alterações na motilidade do cólon e que somente a realimentação pode restabelecer o trânsito intestinal. O uso de laxantes só deve ser introduzido na manutenção da queixa após três semanas de consumo de dieta equilibrada.


Bulimia Nervosa (BN)

Os objetivos principais da abordagem nutricional na BN são: a eliminação do ciclo “jejum / episódio bulímico/ purgação”.

a) Hidratação

As bulímicas tendem a ter desidratação devido ao uso de laxantes e diuréticos. Eles afetam o peso pela perda de água. O uso de laxantes em abundância leva à perda de fluidos e eletrólitos, mas não à perda de calorias, o que resulta de perda de potássio e de bicarbonato pelas fezes. Algumas pacientes necessitam de internação para corrigir os eletrólitos. Os vômitos auto-induzidos levam à perda de sódio, hidrogênio, cloreto e potássio.


b) Melhora do Hábito Intestinal

Em razão do uso indiscriminado de laxantes, as bulímicas podem apresentar obstipação (ritmo intestinal irregular/ fezes endurecidas e ressecadas) prolongada, com sintomas como empachamento e cólicas abdominais. Esse problema é amenizado com hidratação e alimentação adequada.


Anorexia Nervosa Bulimia Nervosa

- Restabelecer as funções fisiológicas normais-Favorecer o ganho gradual de peso-Manter o peso-alvo

-Favorecer a quebra do ciclo da bulimia

(restrição alimentar/ episódio bulímico / purgação)- manter aceitar o peso normal

c) Educação Nutricional

Objetivo do Tratamento Dietoterápico

Objetivos Comuns

-Estabelecer um padrão alimentar saudável- orientar a eliminação de práticas alimentares não-saudáveis

- restabelecer uma relação saudável como o alimento


Registro Alimentar

O registro alimentar funciona como um diário alimentar no qual as pacientes são instruídas a anotar os alimentos ingeridos, data e hora. Ele ajuda o nutricionista a quantificar os hábitos de ingestão alimentar, identificando os efeitos desses hábitos no estilo de vida e diretamente nos planos de tratamento e seus objetivos.

a) Educação Nutricional na AN (pg. 265)

b) Educação Nutricional na BN (pg. 265)

Referência Bibliográfica: Anorexia, Bulimia e Obesidade. Salvador de Rosis Busse (org.) – 2007 – Ed. Manole.

Documents

TRANSTORNOS ALIMENTARES (Salvador de Rossi Busse e Beatriz Leal da Silva – psiquiatras) Profª Ms. Sílvia R. T. P. de Albuquerque