Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e Avaliação João Carlos Dias Rio de Janeiro - Julho, 2007

A S S O C I A Ç Ã O B R A S I L E I R A D E P S I C A N Á L I S EABP

Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e

Avaliação


João Carlos DiasRio de Janeiro - Julho, 2007


As principais fontes de Carga de Doenças em Economias de Mercado Estabelecidas - Disability Adjusted Life Years (DALYs)

Total(milhões)*

Percentagemdo Total

Todas as causas 98.7

1. Doença Isquêmica Cardíaca 8.9 9.0

2. Depressão Maior Unipolar 6.7 6.8

3. Doença Cardiovascular 5.0 5.0

4. Uso de Álcool 4.7 4.7

5. Acidentes rodoviários 4.3 4.4

6. Câncer de Pulmão 3.0 3.0

7. Demências/Doenças Degenerativas SNC 2.9 2.9

8. Osteoartrites 2.7 2.7

9. Diabetes 2.4 2.4

10. DPOC 2.3 2.3

Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

http://www.nimh.nih.gov/publicat/burden.cfm#DALY%23DALY

http://www.nimh.nih.gov/publicat/burden.cfm#DALY%23DALY


Carga de Doenças por Categorias de Doenças Selecionadas em Economia de Mercado Estabelecidas

Percentagemdo Total

Todas as condições cardiovasculares 18.6

Todas as doenças mentais, inclusive suicídio 15.4

Todas as doenças malignas (câncer) 15.0

Todas as condições respiratórias 4.8

Qualquer Uso de Álcool 4.7

Todas as doenças infecciosas e parasitárias 2.8

Qualquer uso de drogas 1.5

Murray CJL, Lopez AD, eds. The global burden of disease and injury series, volume 1: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020.

Acidentes e SuicídioAcidentes e Suicídio---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Acidentes

• 40 milhões de ferimentos: álcool e atendimentos em hospitais de emergência

• Ferimentos: acidentes de trânsito, quedas e violência

• 25% dos ferimentos: relacionados ao álcool

• 20 a 30%: tem problemas com álcool

• Hospitais: não tem na rotina avaliação de problemas relacionados ao uso de álcool

CDC, 2004

Suicídio

• 26% - Álcool

• 56% - Medicações analgésicas

• 45% - Benzodiazepínicos e antidepressivos

• 11% - Cocaína

• 9% - Maconha

Drug Abuse Warning Network (DAWN), 2003

Uso na vida de drogas no BrasilUso na vida de drogas no Brasil---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Álcool 68,7% 74,6%

Tabaco 41,1% 44%

Maconha 6,9% 8,8%

Solventes 5,8% 6,1%

Orexígenos 4,3% 4,1%

Benzodiazepínicos 3,3% 5,6%

Cocaína 2,3% 2,9%

Xaropes (codeína) 2,0% 1,9%

Estimulantes 1,5% 3,2%

2001 2005

I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

Dependência de drogas no BrasilDependência de drogas no Brasil---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Álcool 11,2 12,3

Tabaco 9,0 10,1

Benzodiazepínicos 1,1 0,5

Maconha 1,0 1,2

(Substância) 2001(%) 2005(%)

I e II Levantamento Domiciliar em 27 capitais, CEBRID, 2003, 2005

Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteçãoConsumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Fatores de risco

Ambientais• Disponibilidade de drogas• Pobreza• Mudanças sociais• Cultura do círculo de amigos• Profissão• Normas e atitudes culturais• Políticas sobre drogas, tabaco e

álcool

Fatores de proteção

Ambientais

• Situação econômica

• Controle de situações

• Apoio social

• Integração social

• Acontecimentos positivos da vida

Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

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Fatores de risco

Individuais• Pré-disposição genética• Vítima de maus tratos quando criança• Transtornos de personalidade• Problemas de ruptura familiar e

dependência• Baixo rendimento escolar• Exclusão social• Depressão e comportamento suicida

Fatores de proteção

Individuais• Capacidade de resolução de

dificuldades• Auto-eficácia• Percepção de riscos • Otimismo• Comportamento favorecendo a

saúde• Capacidade de resistência à

pressão social• Comportamento geral saudável

Consumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteçãoConsumo de substâncias psicoativas: fatores de risco e de proteção

Schimd, H / Uchtenhagen, A. Addiction Medicine: concepts, strategies and therapeutic management, 2000.

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• Cuidados primários de saúde: 20 a 36% transtornos por uso de AOD (Fiellin, 2000 Am J Med)

• Muitos não tratados e muitos dos que são tratados não recebem tratamento em unidades especializadas (NIAAA, 2006)

AOD: procura por tratamentoAOD: procura por tratamento

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• Fatores preditores de abandono: expectativa alta, recaída, postura do profissional e técnicas utilizadas (Marques et al, 2002)

• Uma das principais razões para o abandono: recaída logo após as primeiras consultas reduz a motivação para o tratamento (Surjan, 2000)

• Expectativa do paciente, a dificuldade de entender os objetivos e as regras do tratamento: impacto direto no abandono (Formigoni et al, 2002)

• Estabelecimento de vínculo terapêutico em fases iniciais do tratamento: preditor de adesão / influência nos resultados positivos durante o tratamento (Meier et al,2005)

• Etapa inicial do tratamento: mais decisiva (Formigoni et al, 2002)

Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultadosAdesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados

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Adesão ao tratamento: Fatores associados aos resultadosAdesão ao tratamento: Fatores associados aos resultados

• A despeito das fortes evidências de que as pessoas com problemas por uso

de AOD tem enorme variedade de características e dos problemas se

manifestarem num continuum, os tratamentos tendem a fornecer um grupo

específico de abordagens com pouca ênfase na individualização. (Miller, 2003;

Rotgers et al, 2005)

• Relação médico-paciente: Evidências indicam que a relação médico-

paciente tem mais impacto na adesão e na obtenção de melhores resultados

do que os métodos, ferramentas e instrumentos usados. ( Hubble et al, 1999)

Prevalência de RecaídaPrevalência de Recaída---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• 50%: tratamentos em geral

• 30%: programas de intoxicação

Weert-van Oene, G.H. et al, European Addiction Research, 2007

Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• Passos da avaliação:

– Triagem: passo preliminar, 1º passo na avaliação de uso de AOD.

Inclui procedimentos breves (instrumentos específicos) para detectar

indicadores de provável presença de problemas por uso de AOD. (Ex:

CAGE, AUDIT)

– Avaliação: tem por objetivo reconhecer a exata natureza da situação do

paciente.

• A escolha dos processos de triagem e avaliação dependerá:

– Dos recursos disponíveis

– Das características da população assistida

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• Procedimentos gerais

– Observação clínica

– Relato: informações colhidas com o paciente e com colaterais

• Elementos importantes na entrevista com o (s) familiar (is):– a história pessoal do familiar;– a investigação a respeito do uso de substância e padrão de

uso pelo familiar;– o relato da história de abuso de substâncias do paciente.

– Instrumentos específicos de avaliação

– Testagem toxicológica

Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos

Avaliação: Procedimentos envolvidosAvaliação: Procedimentos envolvidos---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• Avaliação e diagnóstico devem ser vistos como procedimentos clínicos para o planejamento individual do tratamento:

– Exame completo da situação do paciente

– Atenção às necessidades do paciente

– Avaliação: considerada uma etapa crucial do tratamento:

• Formulação do (s) diagnóstico (s) preciso (s)

• 1º momento de intervenção

• Formulação do plano terapêutico

– Opção por condutas que visem o equilíbrio entre os cuidados e a adesão

– Adoção de objetivos claros e seqüenciais

– Estabelecimento de determinadas definições: resultado e recaída

– Decisão sobre os recursos a serem inicialmente utilizados

– Formalização de um contrato terapêutico

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• Gravidade dos problemas de uso de substâncias: padrões de consumo

• Vulnerabilidade do paciente: fatores que podem colocar em risco ou interferir na efetividade do tratamento

• Expectativas do paciente a respeito dos efeitos da(s) substância(s) usada(s)

• Prontidão do paciente para se engajar no tratamento e para mudar o comportamento atual de uso da(s) substância(s)

• Presença de comorbidades psiquiátricas e sua gravidade

• Outros campos de investigação:

– Condições clínicas

– Situação familiar e social

– Situação financeira e laborativa

– Situação legal

Avaliação: Pontos decisivosAvaliação: Pontos decisivos

Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10Avaliação: Diretrizes Diagnósticas – CID-10---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Uso Nocivo:Definição: Padrão de uso que causa dano à saúde que pode ser físico e/ou psíquicoCuidado importante: Percepção de outras pessoas

Síndrome de dependência

Presença de três ou mais requisitos abaixo durante o ano anterior: A - Forte desejo ou compulsão para consumir a substância;B - Dificuldade de controlar o consumo no início, término ou quantidades consumidas;C - Sintomas da abstinência, quando o consumo é reduzido ou interrompido;D - Aumento progressivo da tolerância, requerendo doses cada vez maiores da droga para alcançar seus efeitos originais;E - Abandono progressivo dos interesses e atividades de lazer, aumentando a quantidade de tempo necessário para obter, tomar e/ou recuperar-se dos efeitos da droga;F - Persistência no uso da substância, apesar das evidências nocivas.

Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• Idade de início de cada substância

• Quantidade• Freqüência Uso alternado/ Uso concomitante Consumo mais contínuo ou intermitente “Organização” do consumo dependente• Substância de escolha• Último uso• Fatores reforçadores do uso• Períodos de abstinência• Manifestação de sintomas de abstinência• Tolerância• Coerência do quadro

Screening and Assessment for Concurrent Disorders, Negrete, J.C., 2005, Canadá

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• Estreitamento do repertório: estabelecimento de padrões de consumo da substância que tende a se tornar cada vez mais rígido, com intervalos menores de abstinência e dissociação dos determinantes sociais

• Proeminência da substância: tendência a priorizar o consumo em detrimento das demais atividades cotidianas, laborativas, familiares e etc. O indivíduo passa a organizar a sua rotina com base no uso da substância

• Alívio ou evitação dos sintomas de abstinência com o uso da substância: A ingestão para alívio ocorre não apenas para a abstinência ampla, mas também em resposta a sintomas de baixa intensidade, em geral identificados como um mal estar.

• Reinstalação da síndrome de dependência após um período de abstinência: o período, na recaída, entre o primeiro uso até a manifestação dos sintomas da síndrome de dependência é muito variável. A brevidade, após um período de abstinência, com que o paciente retoma o padrão de uso indevido, é uma das indicações de gravidade da síndrome de dependência.

Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)Avaliação: Padrão de uso da (s) substância (s)

Comorbidade PsiquiátricaComorbidade Psiquiátrica---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• 27% das pessoas acima de 18 anos com transtorno mental grave usaram droga ilícita no último ano

• 5.7 milhões sofreram intoxicação alcoólica

• 1,9 milhões são bebedores pesados

• 4,2 milhões tem duplo diagnóstico National Survey on Drug Use and Health, SAMHSA, 2003

• 7 a 10 milhões de pessoas tiveram ao menos um transtorno mental concomitante a um transtorno por uso de álcool ou outra droga

• Freqüentemente estes indivíduos são tratados para apenas um dos dois transtornos, quando são tratados

Achievieng the problem, 2003 – EUA

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• Definição

• Subtipos:

– homogêneo: dois ou mais transtornos que pertencem a um mesmo grupo diagnóstico. Ex.:dependência de álcool e dependência de cocaína

– heterogêneo: dois ou mais transtornos de grupos diagnósticos distintos. Ex: dependência de benzodiazepínicos e depressão maior.

Comorbidade PsiquiátricaComorbidade Psiquiátrica

Comorbidade e TratamentoComorbidade e Tratamento---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• A população é muito heterogênea e por isso não existe uma metodologia de intervenção ou setting de tratamento que seja eficaz para todos os tratamentos com comorbidade

• O tratamento de pacientes com transtornos por uso de AOD que apresentam comorbidades psiquiátricas precisam incluir:

– Triagem para os problemas associados ao uso de AOD e transtorno (s) mental (is)

– Ampla avaliação

– Intervenções psicoterápicas e farmacológicas

– Planejamento para cuidado e suporte continuados

Skinner, W.J.W., Treating Concurrent Disorders, Canada, 2005

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Agravamento

do transtorno

Comprometimento

da saúde

Aumento de risco para:

- suicídio

- violência

- comportamentos de risco

Incremento da utilização dos

serviços de saúde

Redução da capacidade do

serviço e coordenação

Conseqüências da ComorbidadeConseqüências da Comorbidade

Repercussões da comorbidade no tratamentoRepercussões da comorbidade no tratamento---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• sintomas mais graves

• resposta terapêutica menor

• recaídas mais rápidas e/ou mais freqüentes

• maior grau de incapacitação

• interferência com a farmacoterapia

• maiores dificuldades de adesão ao tratamento

• exclusão de certos serviços

• necessidade de mais cuidado na abstinência e monitoramento mais intenso

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IIITranstorno mental

menos grave / DQ mais graveLocal de tratamento: Nível intermediário de

tratamento de DQ

ITranstorno mental

menos grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Atenção

básica

IVTranstorno mental

mais grave / DQ mais graveLocal de tratamento:tratamento integrado, CT,

Hospitais, Salas de emergência

IITranstorno mental

mais grave / DQ menos graveLocal de tratamento: Sistema de Saúde Mental

Tra

nst

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or

Álc

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Ou

tras

Dro

gas

Baixa Gravidade

Elevada Gravidade

Transtorno Mental

Comorbidades e Níveis de cuidadosComorbidades e Níveis de cuidados

Elevada Gravidade

Comorbidade: Considerações importantesComorbidade: Considerações importantes---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• Comorbidade psiquiátrica: expectativa e não exceção

• Suas conseqüências são profundas para o indivíduo, para a

sociedade e para os serviços

• Serviços integrados são a prioridade

• É uma área com enorme potencial de pesquisa

Planejamento terapêutico: definição de resultadoPlanejamento terapêutico: definição de resultado---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


• A avaliação de resultados está intimamente associada a definição do objetivo do tratamento:

– Redução dos problemas (geral)

– Redução dos problemas diretamente associados ao uso de AOD

– Redução dos comportamentos de risco relacionados ao uso de AOD

– Obtenção de um uso controlado

– Obtenção da abstinência da droga problema

– Obtenção da abstinência de todas as drogas

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• A avaliação de resultados está intimamente associada ao estabelecimento do objetivo do tratamento em conjunto com a definição da recaída:

– Qualquer uso de AOD

– Qualquer uso de AOD + problemas associados

– Uso persistente de AOD sem sintomas presentes (dependência)

– Uso persistente de AOD com alguns sintomas presentes (dependência)

– Uso persistente de AOD com sintomas (diagnóstico de dependência)

Planejamento terapêutico: definição de recaídaPlanejamento terapêutico: definição de recaída

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• Objetivo: recurso clínico auxiliar na avaliação, no tratamento e no seguimento• Resultado positivo não indica dependência• Os resultados tem que ser interpretados com muito cuidado: laboratório

capacitado e Médico Revisor

– Mandatório:

• adoção incondicional de uma série de cuidados: cadeia de custódia• proteção à privacidade do indivíduo• confidencialidade • conhecimento técnico específico • todo o processo planejado e executado de forma adequada

Testagem de drogasTestagem de drogas

Níveis de atençãoNíveis de atenção---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


Gravidade da intoxicação/ abstinência

Complicações clínicas

Complicações

psiquiátricasMotivação p/ tratamento

Risco de recaída

Suporte social

Risco mínimo em todas as dimensões

Baixa gravidade de dependência e baixo risco

em suas complicações mas alto risco de recaída

Risco moderado Alto risco

AmbulatórioAmbulatório com

supervisão intensaInternação domiciliar

Internação Hospitalar (EmergênciaUTI)/

Centro de tratamento

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Considerações FinaisConsiderações Finais

• Não há consumo de substâncias psicotrópicas isento de risco

• Quanto maior uso de álcool e de outras drogas per capIta mais problemas

• O uso nocivo e dependência do álcool e de outras drogas são muitas vezes sub-diagnosticados

• A contínua capacitação profissional é fundamental

• A permanente avaliação e incremento dos serviços é essencial para o monitoramento da efetividade e melhoria dos resultados


OBRIGADO!

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Transtornos por Uso de Substâncias Psicotrópicas: Conceitos Gerais e Avaliação João Carlos Dias Rio de Janeiro - Julho, 2007