Trastornos Del Animo

Dr. Christian Arévalo R.

Ánima : alma, principio de vida

Estado de ánimo sería una emoción de duración prolongada que afecta la totalidad de la vida psíquica; forma de estar o de encontrarse frente al mundo y a sí mismo.

Pero no es fijo e irreversible, sino más bien oscila alrededor de un equilibrio basal, afectando todas las funciones superiores.

Características de los t. del ánimo

Son alteraciones primarias del estado afectivo

Tienen psicopatología estable y prolongada

Tienen representación cerebral Tienen naturaleza periódica Probable vulnerabilidad genética Se relacionan con rasgos de personalidad específicos

Permiten una restitución ad integrum

Clasificación DSM-IV De Los Trastornos Del Estado De Ánimo

Trastornos depresivos - Depresión Mayor - Trastorno Distímico Trastornos Bipolares Trastornos del ánimo debidos a

condición médica general o inducidos por sustancias

Trastorno Distímico

Animo depresivo la mayor parte del día la mayoría de los días, por un período de dos años.

No deben pasar más de dos meses sin síntomas.

Sin evidencia de episodio depresivo mayor en los primeros dos años.

Sin episodios maníacos o hipomaníacos

Distimia: enfermedad del humor. Disforia Temperamental, tendencia innata a experimentar un estado de ánimo deprimido.

Neurosis depresiva (depresión neurótica):Patrón de pensamiento y conducta mal adaptativo y repetitivo que desemboca en depresión.

Sería un 3 a 5% de la población. Más frec en mujeres<64, solteras, jóvenes con

bajos ingresos. Alta comorbilidad Habrían hallazgos biológicos similares a los

demás trast.del ánimo Conflictos orales y sádico anales. Mec.de

defensa es Formación Reactiva.Baja autoestima, anhedonia, introversión. Sarcásticos, nihilistas, exigentes, quejumbrosos.Tensos, resistentes a terapia. Sin S. Psicóticos.

Evolución Crónica. Gravedad < TDM. Depresión Doble. Abuso de Alcohol y sust.

Episodio depresivo mayor

Clínica (revisar criterios DSM) Previamente normal, cambio del estado anímico por al menos 2 semanas.

Estado de ánimo depresivo: va desde abatimiento hasta profundo desaliento y desesperanza. Expresión facial rígida y sufriente, postura corporal decaída, lenguaje monocorde, lento y poco modulado. Frecuentemente no pueden llorar, pero lo desean. En casos más graves hay culpa, pesimismo, autodesaclificación. Carácter más somático que en el duelo.

Inhibición del pensar: disminuyen la atención, la concentración y a/v la memoria. Pobre generación de ideas.Tendencia a perseverar en temas de culpa o en temores.

Inhibición psicomotora: reducción en capacidad de actuar y decidir. Grado máximo es el estupor depresivo. Gran dificultad para realizar actividades cotidianas.

Trastornos vitales: sensación de pesadez corporal, molestias generalizadas, presión o dolor en torax, epigastrio, cabeza. Depresión enmascarada.

Fenómenos delirantes: delirios de pobreza, de culpa o hipocondríacos.

Síntomas vegetativos: Trastornos del sueño, trastornos de la líbido y de la potencia, trastornos del tránsito intestinal y baja de peso. A/v aumento.

Menos frecuentes: disminución de secreciones, del ritmo cardíaco, amenorrea, caída del pelo, de la temperatura corporal, etc.

Los síntomas deben estar presentes por más de 2 semanas, provocar malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes para el individuo.

No se deben a efectos de una sustancia o enfermedad médica.

No se explican mejor por la presencia de un duelo, duran más de dos meses o tienen marcada inacapacidad funcional, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.

Riesgo de vida en USA:6%. Tr.ánimo:8% Varones: 2,6-5,5% Mujeres: 6,0-11,8 %. En

general 2 a 3 v.más frecuente. Mayores incidencias: Líbano, Nueva Zelandia,

Chile. Bajas: China, Taiwán.Tiende a aumentar. Edad de inicio: entre 3a. Y 4a. Década. En TAB

es más precoz (29) Tendencia a disminuir edad de inicio. Más en solteros o separados. No habría

diferencias socioeconómicas. Costo social y laboral mayor a DM, HTA o

artritis. Costo en USA US$44 billones Buen pronóstico. 10 a 15% al menos después son depresiones

bipolares. Suicidalidad: entre 7 y 10% para TDM y

depresión bipolar. Riesgo durante la enfermedad y el inicio de la mejoría.

Genética: Concordancia en gemelos MC: 50% y en BC 15%. En gemelos bipolares MC es de 65%. Adopciones: suicidios en familiares de adoptados (6 a 10 v mayor que en familiares de adoptados no depresivos). Genelos MC criados en familias distintas tienen igual concordancia.

Neuropatología: lesiones frontales anteriores izq (depres.secund.). Lesiones hemisf.der.en sist límbico, areas temp.basales, gg basales o tálamo dercho (manías secundarias)

Neuroimagen estructural: Gg basales, sist. Límbico, corteza frontal y lóbulos temporales involucrados en la etiopatogenia. Atrofia cerebral con dilatción ventricular es mayor en TAB que en TDM.

Estudios funcionales: Cbs. Reversibles en transmisión neural de los indices metabólicos en gg basales, amígdala, hipocampo, corteza frontal en pac depresivos monopolares.

Aspectos Neurobioquímicos1. Serotonina y NorAdrenalina: - En los 50’s, depresión inducida por reserpina

relación con la deplesión de Serotonina (5-HT) y de Noradrenalina (NA). T.Monoaminérgica

- Imipramina (TC) mejora estado anímico en depresivos.

- Iproniazida inhibidor de la enzima M.A.O.- Posteriormente hay hallazgos contardictorios: En Plasma y en LCR; factor temporal.2. Otros N.t.: Dopamina, GABA, Acetilcolina.3. Segundos mensajeros: AMPc, Calcio, Proteína G

Neuroendocrinológicos4. Hipotálamo-hipófisis-adrenal: Cortisol.

Teoría de Nemeroff (CRF-ACTH)5. Hipotálamo-hipófisis-tiroides

Alteraciones cronobiológicas Factor Estacional. Trastorno afectivo

estacional. - Depresion unipolaR Y manía son más frec.en

primavera-verano. Depresión bipolar en Otoño. Mayor riesgo de suicidios en primavera.

Evaluación y diagnóstico

Presentación clínica Historia de la enfermedad actual Historia psiquiátrica anterior Historia familiar Historia médica Examen físico y exámenes de laboratorio

Etiología Orgánica Inducida por fármacos: Reserpina, B-bloqueadores, Metildopa, Guanetidina, Levodopa, ACO, Corticoesteroides, Alcohol, Anticolinoesterasas, Benzodiazepinas, Neurolépticos, Ranitidina, cimetidina.

Trastornos endocrinos: Hipo-hiperTiroidismo, Hipo-hiperAdrenocorticalismo, Hiperparatiroidismo, Diabetes mellitus.

Tumores: Carcinoma de páncreas, de pulmón, Tumor cerebral.

Trastornos neurológicos: Esclerosis múltiple, hematoma subdural,tumores frontales, Enf. De parkinson, sífilis, epilepsia, enf.de Huntington, demencia tempranas.

Infecciones: Mononucleosis, hepatitis. Trastornos de la nutrición: Insuficiencia de vitamina B12, de Folato, Pelagra.

Alteraciones electrolíticas: HipoNa, HipoCa, HipoK.

Otros: S. De turner, Abstinencia de psicoestimulantes.

Tratamientos antidepresivos Fármoterapia - Electroconvulsivoterapia –

Estrategias Psicoterapéuticas Fármacoterapia en general produce remisión

significativa de síntomas en 70% de los casos (similar a TEC).

La mayoría inicia mejoría entre la segunda y cuarta semana de tratamiento. La remisión completa se produciría recién entre la cuarta y sexta semana.

Cuando fracasan dos tratamientos farmacológicos en dosis adecuadas durante tiempo suficiente: Depresión resistente.

Psicoterapias más utilizadas en trat. De trastornos depresivos: Psicoterapia Interpersnal para la Depresión y Terapia Cognitiva de Beck. Su efectividad sería igual a fármacos en D. Leve a Moderada.

Antidepresivos

Tricíclicos (amitriptilina, imipramina, desipramina). Aún son útiles, pese a sus efectos secundarios. Habitualmente en depresiones severas, depresiones con ansiedad y depresiones resistentes a serotoninérgicos.

- Evaluación cardiovascular.(>40 años) - Iniciar con dosis bajas - Usar en dosis nocturnas - A la segunda semana debería estar en nivel óptimo (100-150). Máx: 250 mg/día

- Efectos anticolinérgicos: sequedad bucal, constipación, visión borrosa, retención urinaria, taquicardia, confusión.

- Cardiovasculares: hipotensión ortostática, retraso en la conducción.

- Aumento de peso. - Neurológicos: temblor, inducción de crisis convulsivas, falla cognitiva.

- Sedación. Dosis dependiente. - Gatillamiento bipolar. Frecuente.

Inhibidores Selectivos de Recaptación de Serotonina (Fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram).

- Menor toxicidad y menos efectos colaterales.

- No alteran significativamente umbral convulsivante ni conducción cardíaca.

- Utiles también en otras patologías (TOC, Tr. De Pánico, Tr. Alimentarios, tr.de fase luteal tardía, tr. Stress postraumático)

Efectos colaterales comunes: cefalea, náuseas, mov. Peristalticos, insomnio, sudoración, taquicardias, disfunción sexual (50 a 80%).

- Neurológicos: Cefalea tensional, temblores y acatisia. Raro: parkinsonismo.

- Insomnio: al inicio del tto. - Sedación: ocacional, más con parox. - SSIHAD - Sueños e imágenes diurnas - Erupciones cutáneas - Sindrome serotoninérgico: letargia, confusión, inquietud, diaforesis, temblor, mioclonías. Luego: hipertermia, rabdomiolisis, insuficiencia renal y muerte.

Derivación Psicosis. Preguntar por alucinaciones, investigar ideas delirantes.

Antecedentes de episodios maníacos previos (o durante el episodio actual).

Dependencia de sustancias. Suicidalidad. Mala respuesta a tratamiento o viraje a manía.

Duda diagnóstica.

Trastorno bipolar 28% de los trastornos del ánimo. 10 a 15 % de los unipolares pasa

después a bipolares. Aumento creciente de formas mixtas

(síntomas maníacos y depresivos en el mismo episodio o inmediatamente sucesivo).

Sin diferencia por género. Inicio más precoz (30 v/s 40). Empeoran con antidepresivos. Fases son más cortas (4,5 v/s 6 meses) Generalmente empiezan con depresión

Episodio Maniacal Estado afectivo Eufórico, exaltación,

desinhibición del pensamiento y la conducta, aumento de los sentimientos vitales y vivencias maniacales delirantes.

Animo maníaco: euforia infundada, optimismo patológico, humor exaltado y contagioso, falta de autocrítica.

Generalmente sin conciencia de enfermedad. Animo Eufórico-Alegre o Irritable-Agresivo. Ideofugalidad. Desinhibición del lenguaje, conducta y actuar. Gran capacidad de trabajo. Elevación de la autoestima. Sensación corporal

es óptima, gran vitalidad y fuerza.Contenido delirante congruente con su estado anímico exaltado.

FALTA DE SUEÑO

Episodio Mixto Simultáneamente hay síntomas depresivos y

síntomas maníacos. Gran irritabilidad, angustia y agitación. Desinhibición conductual + insomnio. Frecuentemente desencadenada por

antidepresivos. Muchas veces de larga duración. Manejo es complejo Subdiagnosticado Más en Mujeres Frecuentemente asociados a síntomas psicóticos

Episodio Hipomaniacal Persistencia de estado anímico expansivo o

irritable claramente distinguible de l estado anímico habitual no depresivo

Al menos 4 días Frecuentemente persiste en el tiempo y se

incorpora en la personalidad No es suficientemnete grave para provocar

detrioro laboral o social importante, hospitalización o síntomas psicóticos.

TAB tipo I: Episodio Maníaco + Depresiones

TAB tipo II: Depresiones + Episodio HIPOmaníaco

TAB Tipo III: Hipomanía o Manía desencadenada por antidepresivos

Actualmente la más frec: Tipo II

Predictores de bipolaridad en depresión

Inicio precoz (antes de 25 años) Historia de bipolaridad familiar Precipitación por el parto Hipomanía al usar tratamiento antidepresivo

Psicosis en Niños

Estados mixtos Insomnio pertinaz. Irritabilidad extrema, agitación. Animo discordante con la psicomotricidad.

Psicosis.

Tratamiento del TAB

Manías son de tratamiento eminentemente farmacológico (o con TEC)

Generalmente ameritan tratamiento hospitalizados para protección

Distinguir de cuadros exógenos o de Trastornos Esquizofreniformes.

Antimaniacales: estabilizadores del ánimo y antipsicóticos típicos (Haloperidol, Clorpromazina, Tioridazina) y atípicos (Risperidona, Olanzapina, Clozapina)

Estabilizadores: Carbonato de Litio, Acido Valproico, Carbamazepina, Lamotrigina.

Efectos secundarios frecuentes : Aumento de peso, Sedación, alteraciones hormonales, temblor, vértigo, gastritis medicamentosa, caída del pelo

Cuidado con Embarazo.

Profilaxis

Litio produce significativa disminución de frecuencia de aparición de fases maníacas (y depresivas) en bipolares.

Anticonvulsivantes también tendrían rol preventivo.

Se ha propuesto estrategia psicoterapéutica interpersonal basada en corregir aspectos de riesgo de recidiva, adecuado manejo y adaptación del paciente a su nueva condición.

Incluir aspectos de personalidad en el diagnóstico, tratamiento y profilaxis.

Depresión y suicidio

60-80% de los suicidados tenía un trastorno del ánimo.

15% de las muertes en depresivos corresponden a suicidio, principalmente en los 2 primeros años del alta.

De mayor riesgo: Sexo masculino, hospitalizaciones previas, conducta suicida previa, historia familiar de suicidio, eventos de pérdida, desesperanza, anhedonia, falta de reactividad anímica, agitación, sínts. delirantes, comorbilidad psiquiátrica.

Depresión puerperal Alcanzaría a un 10-15% de las puérperas Generalmente dentro de los 2 a 4 primeras semanas del postparto

Clínica Llanto más que desánimo Sentimientos de culpa Alteraciones del sueño Ideas suicidas o temor a dañar al niño Irritabilidad y pérdida de la líbido Rechazo al niño, alimentarlo o tomarlo Temor a que el niño no sea de ella

Disminuye nivel de funcionamiento diario y calidad de relaciones interpersonales

Habría afección al desarrollo posterior del niño.

Leer capitulo de trastornos del ánimo en “Psiquiatría Clínica”, Andres Heerlein, Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía de Chile. 2000

Leer Criterios DSM IV