Tratamento Cirúrgico das Doenças Degenerativas da Coluna

J Bras Neurocirur 30 (1): 41-52, 2019Chaar VNV, Escudeiro AF, Marinho PC, Santos IB, Menezes ALS, et al. - Tratamento Cirúrgico das Doenças Degenerativas da Coluna Cervical. Revisão de literatura

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Tratamento Cirúrgico das Doenças Degenerativas da Coluna Cervical. Revisão de literatura Surgical Treatment of Cervical Degenerative Diseases. Literature review

Victor Nagib Valente Chaar¹ Alana de Freitas Escudeiro1 Pedro Carneiro Marinho1 Igor Barros dos Santos1 Alex Luís da Silva Menezes1 Luiz Felipe Ribeiro Dias1 Sarah de Lima Faro1 Francinaldo Lobato Gomes2

RESUMOA doença degenerativa cervical, também chamada espondilose cervical, é uma consequência natural do envelhecimento, e define-se por degeneração de elementos da coluna vertebral. O tratamento cirúrgico é fundamental nestas comorbidades quando não há possibilidade ou resposta à conduta conservadora.

Palavras-chave: Doenças degenerativas; Espondilose; Terapêutica; Coluna vertebral

ABSTRACT Cervical degenerative disease, also called cervical spondylosis, is a natural consequence of aging defined by degeneration of elements of the spine. Surgical treatment is essential in these comorbidities when there is no possibility or response to conservative treatment.

Keywords: Degenerative diseases; Spondylosis; Therapy; Spine

1 Medicine Course, Universidade Federal do Pará, UFPA, Belém, Pará, Brazil2 MD, Neurosurgeon, Hospital Ophir Loyola/HOL, Belém, Pará, Brazil

Accepted Jun 3, 2019Accepted Sep 2, 2019

A doença degenerativa cervical, também chamada espondilose cervical, é uma consequência natural do envelhecimento, a qual pode promover alteração em todos os elementos da coluna vertebral, incluindo o disco intervertebral, juntas facetárias, músculos de suporte, ligamentos e corpos vertebrais. Estas alterações estão associadas a várias manifestações clínicas,

como diversas síndromes neurológicas e dor1,2.

Quando essas manifestações clínicas ocorrem por conta das modificações ocasionadas pela degeneração cervical podem ser chamadas de mielopatia degenerativa cervical e radiculopatia degenerativa cervical. Ademais, a instabilidade da coluna, causada pela desestabilização das articulações intervertebrais e facetárias que ocorrem durante o processo degenerativo, pode levar mais raramente à espondilolistese degenerativa cervical2,3.

INTRODUÇÃO


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A mielopatia degenerativa cervical (MDC), é a causa mais comum de disfunção da medula espinhal em pacientes adultos e possui apresentação clínica de espondilose, resultando em compressão da medula espinhal1. Na América do Norte, estima-se que sua incidência seja no mínimo de 41 por milhão e a prevalência seja de no mínimo 605 por milhão4.

A radiculopatia degenerativa cervical é um frequente comprometimento devido à compressão de uma raiz de um nervo cervical e geralmente apresenta-se com um quadro de dor no pescoço que se irradia para o braço, podendo estar associado à perda de sensibilidade, de força motora e do arco reflexo de acordo com a raiz nervosa afetada5,6. Os exames de imagem são usados para auxiliar o diagnóstico, podendo ser radiografia e ressonância magnética, que é o exame de escolha para avaliar hérnias de disco7.

A espondilolistese degenerativa é definida como um deslocamento anterior ou posterior de uma vértebra sobre a outra, causada pela degeneração discal e artropatia hipertrófica das articulações facetárias. Em um determinado nível de doença, a espondilolistese pode estar associada com instabilidade e/ou estenose do canal espinhal8,9.

A abordagem cirúrgica divide-se, fundamentalmente, em cirurgias anteriores ou posteriores, no que diz respeito a como será feito o acesso à coluna cervical10.

Diante da magnitude do tema, o presente artigo teve por objetivo revisar publicações recentes sobre o tratamento cirúrgico das doenças degenerativas da coluna cervical e comparar as principais técnicas e abordagens cirúrgicas utilizadas no mundo atual destacando suas indicações e complicações.

Os artigos científicos utilizados na revisão de literatura foram retirados da base de dados Medline. Foram escolhidos os artigos de revistas com Qualis de pelo menos B3, publicados

entre o período de 2012 e 2018. Todos estavam na língua inglesa e as revisões sistemáticas foram preferidas na escolha da bibliografia.

Na busca foram encontrados 93 artigos e, após leitura exploratória de todo o material, foi realizada uma leitura aprofundada seguida do registro das informações extraídas e sua posterior ordenação e sumarização para melhor entendimento das informações. Dessa forma, foram selecionadas 33 fontes que se adequavam ao tema proposto: abordagem sobre o tratamento cirúrgico de doenças degenerativas cervicais. Destas, foram excluídas duas fontes: uma delas por ser capítulo de livro e outra por estar na língua portuguesa.

Dos 31 artigos restantes, 24 foram utilizados nos resultados desta revisão bibliográfica e os demais foram utilizados como embasamento teórico para a introdução e a discussão.

Abordagem anterior x abordagem posterior Houve unanimidade na literatura pesquisada sobre o fato de que quanto mais níveis cervicais afetados, maior a chance de complicações das abordagens anteriores e eminente preferência de abordagens posteriores, porém não há concordância quanto ao número exato de níveis cervicais em que seriam indicadas cirurgias posteriores ou anteriores. Em 3 artigos, representando 42,86% do total de 7 artigos analisados que se posicionaram em relação à abordagem indicada, a depender do nível da lesão, a anterior foi indicada em até 3 níveis cervicais acometidos; já em outros 4 artigos, 57,14%, as cirurgias anteriores foram indicadas em até 2 níveis acometidos.

Ainda sobre qual via de acesso melhor indicada para o tratamento cirúrgico, nos 8 artigos que dedicaram-se a apresentar indicações e contraindicações gerais das abordagens anteriores e posteriores, houve concordância. Diferentemente

METODOLOGIA

RESULTADOS


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da abordagem cervical anterior, as posteriores requerem um alinhamento cervical ou lordótico pré-operatório em lesões localizadas em região posterior. A cifose local ou global rígida é uma contraindicação para a via posterior, pois a medula permanece comprimida e esticada pelos elementos anteriores. As abordagens posteriores evitam certas complicações mais comuns de abordagens anteriores, como disfagia, disfonia, lesão esofágica e vascular. Ressalta-se a possibilidade de abordagens combinadas em casos especiais, das anteriores e posteriores (Tabela 1). Na Tabela 2 encontram-se listadas as cirurgias para o tratamento de doenças degenerativas da coluna cervical.

Abordagens AnterioresDentre as opções de abordagens anteriores, a discectomia cervical anterior com fusão (ACDF) é o procedimento cirúrgico de maior evidência e mais estudado, sendo comparado a outros procedimentos em 19 artigos, com 79,17% do total de 24 artigos analisados e não apresentando resultados superiores significativos. Ademais, nos artigos que se restringiram a abordar o manejo cirúrgico da radiculopatia degenerativa cervical, a ACDF continua sendo apontada como cirurgia padrão-ouro apesar de haver estudos comparativos mostrando eficácia e resultados semelhantes à foraminotomia posterior para a radiculopatia.

A artroplastia cervical é considerada em 11 artigos (45,84%), como alternativa aos procedimentos que utilizam fusão, principalmente a ACDF, em situações que envolvam pacientes mais jovens, sem presença de artrite de articulações facetárias e na presença de movimento cervical preservado. Oito artigos (33,34%) trouxeram estudos comparativos entre artroplastia e ACDF, mostrando não haver diferenças significativas de eficácia e resultados em ambas, porém em outros 3 artigos (12,5%), a artroplastia cervical alcançou taxas significativamente mais altas de sucesso global, resultados funcionais de longo prazo e uma menor incidência de degeneração do segmento adjacente.

A corpectomia cervical anterior com fusão (ACCF) apresenta-se em 9 artigos, (37,5%) como indicação para a mielopatia degenerativa cervical, em casos de compressão que envolvam região significativa do corpo vertebral. Nestes

artigos é ressaltado que a ACCF possui maior incidência de complicações, incluindo lesão da artéria vertebral, durotomia incidental e perda de líquido cefalorraquidiano comparada à ACDF. Porém, a revisão sistemática de Tetreault et al.11 diverge dessa informação e mostra não haver diferenças significativas ente a ACCF e ACDF nas taxas de complicação cirúrgica, perda de líquido cefalorraquidiano, rouquidão, hematoma epidural, radiculopatia de C5, disfagia, deslocamento do enxerto e ruptura dural.

Além da comparação entre complicações, tais publicações trazem estudos comparativos mostrando não haver diferenças expressivas sobre a eficácia em ambas as cirurgias, porém, a metanálise de Wang et al.20 mostra melhor desempenho e eficácia da ACDF sobre a ACCF em resultados radiográficos e complicações totais para o tratamento da mielopatia degenerativa cervical em multiníveis.

Abordagens PosterioresA laminectomia com fusão e laminoplastia são comparadas em 8 artigos (33,34%), sendo a laminectomia uma cirurgia antiga e tradicional, amplamente usada dentre as abordagens posteriores para o tratamento da mielopatia degenerativa cervical, enquanto a laminoplastia é uma cirurgia mais recente e alternativa. Em todos artigos, não houve diferenças significativas de eficácia e complicações. No estudo de Mayer et al.13, a laminectomia com fusão de massa lateral apresentou reduzidas complicações pós-operatórias como cifose, por exemplo.

A laminoplastia é discutida em 9 artigos (37,5%) como indicação para mielopatia, sendo que os principais argumentos para a adoção do tratamento utilizando essa cirurgia é a preservação de movimentos da coluna cervical, assim como menor extensão da descompressão da medula. Nesse contexto, também é ressaltada a contraindicação em pacientes com perda de lordose cervical e com instabilidade segmentar.

A foraminotomia posterior é indicada como tratamento para a radiculopatia degenerativa cervical em 4 artigos (16,67%) podendo ser realizada por via dorsal aberta ou minimamente invasiva. Em todos estes artigos não é relatada diferença


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expressiva de eficácia em relação a ACDF. Tal cirurgia pode ser indicada para qualquer paciente com cirurgia anterior prévia que não foi eficaz ou que apresente contraindicações de

abordagens anteriores, como anatomia anormal e lesões em múltiplos níveis, evitando-se assim possíveis complicações.

Tabela 1 - Abordagens anteriores e posterioresTabela 1 - Abordagens anteriores e posteriores

Tabela 2 - Cirurgias para o tratamento das doenças degenerativas da coluna cervical

Abordagemanterior

Indicação1 ou 2 níveis de lesão11,12,13,14

3 níveis de lesão1,15,16

Compressão cervical com fatores anteriores10,16,13,17

Estenose de segmento relativamente curto, sem estenose do canal vertebral em outras regiões10,13

Alinhamento cervical cifótico10,13,17

Procedimento de fusão e/ou que necessite de remoção do corpo vertebral16

Dissecção muscular poupadora13

VantagemMenor tempo de operação e reduz infecção13

ComplicaçõesDisfagia; disfonia; lesões de esôfago, da bainha carotídea e de artéria vertebral, mais complicações pós-operatórias e morbidade perioperatória; doença do segmento adjacente1,11,13

AbordagemPosterior

IndicaçãoMielopatia por compressão cervical com fatores posteriores10,16,17

Estenose multissegmentar10,16

Alinhamento cervical ou lordótico pré-operatório1,11,10,17

Ligamento longitudinal posterior ossificado com extensa ossificação dural16,17

ContraindicaçãoCifose local ou global rígida1,11

VantagemEvitam problemas técnicos encontrados com abordagens anteriores como obesidade, pescoço curto, tórax ou cirurgia cervical anterior13

ComplicaçãoDor axial e paralisias motoras segmentares (em especial C5)10

Maior risco de infecções pós operatórias18

Anterior Cervical

Corpectomy with Fusion

(ACCF)

IndicaçãoMielopatia em casos de compressão1,15,20,16 envolvendo região significativa do corpo vertebral11 eestenose em multiníveis15

Mielopatia e radiculopatia que não puderam ser tratadas pela abordagem intervertebral16

Considerações

Maior sangramento e tempo cirúrgico, em relação às discectomias1,15,19,20 e maior frequência de disfagia e rouquidão comparada a laminectomia com fusão 18

Pode substituir a ACDF em Multiníveis15

Desfecho clínico semelhante com ACDF, no tratamento cirúrgico de mielopatia espondilótica cervical multinível19

Tabela 2 - Cirurgias para o tratamento das doenças degenerativas da coluna cervical (continua)


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Tabela 2 - Cirurgias para o tratamento das doenças degenerativas da coluna cervical (continuação)

Anterior Cervical

Discectomy and Fusion

(ACDF)

IndicaçãoCirurgia Padrão-Ouro na radiculopatia21,22

Doenças degenerativas do disco cervical16,21,22

VantagemAlívio mais rápido de dor no braço/pescoço, fraqueza e/ou perda sensorial em relação à fisioterapia e à imobilização do colar cervical, os efeitos dessa cirurgia duraram mais de 12 meses16

ComplicaçãoDisfagia, disfonia, perda da amplitude de movimento, pseudo-artrose, degeneração do segmento adjacente22

ConsideraçõesSem diferença no desfecho clínico com ACCF, no tratamento cirúrgico de mielopatia espondilótica cervical multinível19,23

Mais vantajoso em relação ACCF no tratamento de mielopatia20

Menos complicações comparado a foraminotomia16

Artroplastia

IndicaçãoAlternativa a ACDF para mielopatia1,15,11,22,24,25

Mielopatia cervical degenerativa apresentando espondilose e compressão medular mínima1,15,10,24,25

Déficits neurológicos agudos devido hérnia de disco13

VantagemMaior mobilidade segmentar em radiculopatia espondilótica cervical e mielopatia, em comparação a fusão16

ComplicaçãoMaior tempo cirúrgico em relação à ACDF22

ConsideraçõesNenhuma vantagem sobre ACDF24,25,26,27

Alternativa ao ACDF em pacientes com dor no pescoço e braço16

Preferível em relação à ACDF, desde que não tenha alterações degenerativas significativas na coluna cervical13,22

Superior à ACDF em relação a menos complicações graves, doença do segmento adjacente e reoperações, melhor sucesso neurológico e maior recuperação funcional da dor no pescoço e braço22

Foraminotomia

IndicaçãoRadiculopatia em pacientes com cirurgia anterior prévia ineficaz ou com anatomia anormal6,28,29,30

VantagensElimina risco de pseudoartrose, degeneração do segmento adjacente e complicações relacionadas ao enxerto, comparada à fusão6,28,29,30

ComplicaçãoHipermobilidade segmentar da coluna cervical, quando ressecção >50% da faceta13

ConsideraçõesNenhuma vantagem significativa sobre ACDF em parâmetros clínicos, frequência de complicações e reoperação28

Alternativa a ACDF28,29,30

Laminectomiacom fusão

IndicaçãoCifose pré-operatória e instabilidade potencial, em relação à laminoplastia1,14,15

VantagemEstabilização em postura lordotica, evita a instabilidade segmentar, descompressão mais expansiva e preservação da lordose em longo prazo13,17, 31

ComplicaçõesAfeta a biomecânica da coluna cervical e pode levar à diminuição da mobilidade, rigidez do pescoço e desfibração do segmento adjacente, risco associado com mais idade e comorbidades,maior incidência de paralisia de C-5 em relação à laminoplastia18


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Cirurgia cervical anteriorTendo em vista os resultados obtidos pela análise dos artigos referentes ao tratamento cirúrgico das doenças degenerativas cervicais, ficam claros os motivos que reconhecem a abordagem anterior como o procedimento padrão para espondilose cervical, hérnia de disco e ligamento longitudinal posterior ossificado (OPLL). Sugawara16 sustenta que isto decorre das vantagens substanciais que esta abordagem apresenta na visualização e no tratamento direto das lesões, quando estas se apresentam anteriormente à medula espinhal e aos nervos espinhais, comprimindo-os. Além disso, casos que apresentam necessidade de procedimento de fusão ou de remoção do corpo vertebral são também bons candidatos para este tipo de cirurgia.

Embora haja uma unanimidade na literatura acerca da relação direta entre o número de níveis cervicais comprometidos e o risco das abordagens anteriores desenvolverem complicações, os artigos abordados não foram capazes de decretar, de forma concordante, a superioridade de um tipo de abordagem (anterior ou posterior) frente ao número de níveis cervicais comprometidos. Isto se deve em grande parte à notável eficácia

que a abordagem anterior sustenta mediante as supracitadas vantagens operatórias, e pós-operatórias, como baixas taxas de infecção16.

Ainda que ostentem importantes vantagens operatórias na maioria das doenças degenerativas cervicais, as abordagens anteriores carregam o ônus de inoportunas complicações que podem ser comuns e ligeiramente inofensivas a raras e graves. Os danos aos músculos são mínimos por não se ligarem à superfície anterior média do corpo vertebral, no entanto, essa abordagem frequentemente sacrifica a função do disco após um procedimento de fusão. Além disso, comparada à abordagem posterior, apresenta riscos especiais de complicações em órgãos importantes e vulneráveis, como o esôfago, a traqueia e o nervo laríngeo recorrente (NLR)16.Diante disso, é papel fundamental do cirurgião estar familiarizado com todos os aspectos que tangenciem estas complicações. No caso da disfagia, a qual representa a mais habitual delas, é necessário reconhecer os seus principais fatores de risco: sexo feminino, tempo prolongado de operação, cirurgias de revisão, cirurgias em vários níveis e o uso da proteína morfogenética óssea, além de lançar mão de técnicas, como a remoção do revestimento anterior, com o intuito de melhorar o quadro de disfagia grave/persistente, alcançada em 87% dos pacientes, como afirmado por Sugawara16.

Laminoplastia

IndicaçãoMielopatia em pacientes com coluna vertebral estável, boa lordose cervical e dor mínima1,10,13,14,15,32

ContraindicaçãoAlinhamento neutro ou cifótico e instabilidade segmentar18

VantagensPreservação dos movimentos da coluna cervical1,10,14,15

ComplicaçõesMenor amplitude de movimento da coluna cervical, comparado a laminectomia10

Possível lesão na raiz nervosa C-5, cervicalgia e perda da amplitude de movimento13,18

Dor axial mais provável, comparada a ACDF18

ConsideraçõesMenor extensão de descompressão da medula1,14,15

Não há evidências de Classe I ou II que sugiram que a laminoplastia é superior a outras técnicas para descompressão10

DISCUSSÃO

Cirurgia cervical anterior

Tendo em vista os resultados obtidos pela análise dos artigos referentes ao tratamento cirúrgico

das doenças degenerativas cervicais, ficam claros os motivos que reconhecem a abordagem

anterior como o procedimento padrão para espondilose cervical, hérnia de disco e ligamento

longitudinal posterior ossificado (OPLL). Sugawara16 sustenta que isto decorre das vantagens

substanciais que esta abordagem apresenta na visualização e no tratamento direto das lesões,

quando estas se apresentam anteriormente à medula espinhal e aos nervos espinhais,

comprimindo-os. Além disso, casos que apresentam necessidade de procedimento de fusão ou

de remoção do corpo vertebral são também bons candidatos para este tipo de cirurgia.

Embora haja uma unanimidade na literatura acerca da relação direta entre o número de níveis

cervicais comprometidos e o risco das abordagens anteriores desenvolverem complicações, os

artigos abordados não foram capazes de decretar, de forma concordante, a superioridade de um

tipo de abordagem (anterior ou posterior) frente ao número de níveis cervicais comprometidos.

Isto se deve em grande parte à notável eficácia que a abordagem anterior sustenta mediante às

supracitadas vantagens operatórias, e pós-operatórias, como baixas taxas de infecção16.

Ainda que ostentem importantes vantagens operatórias na maioria das doenças degenerativas

cervicais, as abordagens anteriores carregam o ônus de inoportunas complicações que podem

Tabela 2 - Cirurgias para o tratamento das doenças degenerativas da coluna cervical (continuação)

DISCUSSÃO


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Em adição a isto, se vale necessário avaliar com cautela cada caso para definir qual procedimento ideal a ser aplicado. A literatura, no geral, torna evidente a importância em ponderar os riscos e benefícios de cada abordagem considerando cada caso, já que não há diferenças substanciais quanto à segurança e à efetividade entre os procedimentos da abordagem anterior, ou mesmo entre a abordagem anterior e a posterior. A idade e o estado funcional do paciente, os sintomas clínicos, o número de níveis cervicais envolvidos, o local de compressão, o alinhamento cervical, a existência de cirurgias anteriores, a qualidade óssea e a presença de instabilidade são as características fisiológicas e patológicas que guiarão este raciocínio12,13,17,18.

Cirurgia cervical anterior na mielopatia degenerativa cervical (MDC)Alguns autores propõem cirurgia para todos os pacientes com diagnóstico de MDC, uma vez que consideráveis resultados cirúrgicos estão geralmente associados a pacientes com manifestações leves ou em estágios iniciais da doença, ao mesmo tempo em que em casos moderados a graves haja a preferência cirúrgica frente ao tratamento conservador, visto que este não evita a evolução da doença, levando a um quadro de declínio neurológico irreversível. No entanto, exploradas de forma sobressalente nos artigos analisados, a discectomia cervical anterior com fusão (ACDF), a corpectomia cervical anterior com fusão (ACCF) e a artroplastia cervical configuram as principais abordagens anteriores indicadas para a MDC1.

Apesar da assiduidade apresentada pelos demais procedimentos nos artigos referidos, a ACDF é notadamente instituída como o procedimento cirúrgico tradicional padrão para doenças cervicais degenerativas do disco e consiste em um processo de descompressão do nível afetado, discectomia, uso de enxertos e de fixação de placas. Ela é segura e eficaz para o tratamento da MDC em multiníveis cervicais, com baixa prevalência de extrusão ou migração de enxerto16,20,22. Já quando a compressão da medula ventral envolve um componente significativo do corpo vertebral, além dos limites de disco, como elucidado nos resultados, a ACCF é necessária para descomprimi-la adequadamente, seguida de reconstrução e estabilização (artrodese)1.

A literatura apresenta muitas controvérsias quanto à superioridade entre ACDF e ACCF, alguns estudos mostram uma discreta vantagem no uso da ACDF, enquanto outros dizem não haver diferenças significativas nos aspectos gerais das cirurgias, principalmente na eficácia e no prognóstico19,20,23. A partir disso, é possível alcançar alguns motivos pelos quais é possível explicar esta discordância de resultados. Nas circunstâncias que abrangem a preferência pela ACDF, a explicação poderia ser, por exemplo, a factual maior recorrência dela nos centros cirúrgicos culminando, assim, em maior evidência científica dela em circunstâncias de MDC.

No entanto, essa discordância nos resultados pode ser consequência, também, da diferente forma do cirurgião ou pesquisadores em qualificar e evitar as complicações encontradas em ambos procedimentos. A ACDF, por exemplo, pode apresentar alto risco de descompressão incompleta, exposição visual limitada e lesão da medula, bem como uma alta taxa de pseudoartrose secundária a um aumento no número de superfícies de fusão. Enquanto que a ACCF, apesar das taxas de fusão relativamente boas, apresenta alta morbidade pela não união, devido a múltiplas interfaces de enxerto-hospedeiro, com maior incidência de complicações, incluindo lesão da artéria vertebral, durotomia incidental e perda de líquido cefalorraquidiano19,20,23.

Diante disso, em primeiro momento, a ACDF pode ser adotada, de forma factual, como melhor procedimento frente à mielopatia degenerativa cervical. Porém, a ACCF também é capaz de promover uma boa condução ao paciente, a depender de sua história fisiológica e patológica e da experiência do cirurgião. Além disso, uma combinação de discectomias e corpectomias pode ser usada, de acordo com a necessidade do paciente e locais de compressão1,11.

Outro procedimento usualmente abordado no manejo da MDC é a artroplastia cervical que vem ganhando cada vez mais espaço no tratamento da mielopatia secundária às doenças degenerativas de disco, sobretudo hérnia discal, de um ou até dois níveis. Nela, o disco que sofreu degeneração é completamente removido e substituído por um dispositivo


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artificial, com o objetivo de restaurar a altura do disco e preservar o movimento do segmento tratado, acarretando em um amparo mais fisiológico para a coluna vertebral, além de evitar riscos de complicações relacionadas a não união e ao enxerto. Contudo, ainda não está explícito na literatura se a manutenção do movimento realmente protege dos estresses anormais associados à artrodese em longo prazo1,10,24,26.

Sendo uma alternativa aos procedimentos que usam artrodese, como a ACDF, vale destacar que a principal diferença entre eles é uma descompressão mais ampla, incluindo a ressecção de articulações uncovertebrais bilateralmente por meio da artroplastia. Alguns autores declaram não haver diferenças significativas de eficácia e de resultados se comparada à ACDF. Outros autores vão ainda mais longe quando anunciam a conquista de taxas significativamente maiores de sucesso global, resultados funcionais de longo prazo e uma menor incidência de degeneração do segmento adjacente no mesmo cenário de comparação. Esta condição de vantagem parece ter origem em pontuais fatores, como a degeneração e desenvolvimento de doenças relacionadas em níveis adjacentes após a cirurgia em procedimentos que utilizam a artrodese, embora este fator não esteja bem elucidado na literatura1,24,25,26.

Contudo, nenhum fator parece imputar maior influência nestes resultados do que o perfil epidemiológico dos pacientes para os quais esse procedimento é indicado. De acordo com a literatura, os melhores candidatos cirúrgicos para a artroplastia são pacientes mais jovens, sem artrite de articulações facetárias e movimento cervical preservado. Portanto, paciente sem fatores de riscos e com menos riscos de desenvolverem complicações do que aqueles habitualmente submetidos à ACDF e ACCF. Dessa forma, os resultados funcionais em longo prazo ou as taxas de complicações pós-operatório quando comparadas entre essas diferentes populações, tendem favoravelmente à população-alvo da artroplastia24,26.

Cirurgia cervical anterior na radiculopatiadegenerativa cervicalDiferentemente da mielopatia, a radiculopatia tem grandes chances de melhora apenas com tratamento farmacológico e,

portanto, o tratamento cirúrgico é indicado apenas nos casos mais graves, que apresentem dor intensa ou não apresentem resposta ao tratamento conservador não cirúrgico. Neste âmbito, a literatura comprova a eficácia dos procedimentos anteriores com melhorias motoras, sensoriais e na dor do braço em longo prazo em 90% dos pacientes6. Segundo Corey et al7, complicações são incomuns, porém podem incluir lesão iatrogênica da medula espinhal, lesão de raízes nervosas, paralisia do nervo laríngeo recorrente, perfuração esofágica e falha na instrumentação.

A abordagem anterior na radiculopatia compartilha de cruciais condições com a abordagem anterior empregada na mielopatia, com acesso direto à patologia, evitando a necessidade de manipulação de elementos neurais, é bem tolerada por pacientes com taxas muito baixas de infecção, disfagia regular, porém geralmente temporária. A lesão vascular iatrogênica é muito rara e potencialmente catastrófica, e apresenta riscos aumentados significativamente quando se trata de uma anatomia vascular aberrante. Desse modo, o cirurgião deve avaliar cuidadosamente todas as imagens pré-operatórias, com especial atenção no trajeto das estruturas vasculares. Por fim, a discectomia cervical anterior com fusão e a artroplastia também estão presentes como parte dos melhores procedimentos, e estão acompanhadas da discectomia sem fusão (ACD) e da foraminotomia6,21.

Embora ainda não existam evidências concretas sobre a superioridade da ACDF dentre os outros procedimentos cirúrgicos para a radiculopatia cervical, é amplamente assimilado que ela também corresponde à cirurgia padrão-ouro e que não há conclusão definitiva sobre a superioridade do procedimento com artroplastia9. Esta definição atribuída à ACDF é fundamentada em um vasto histórico de sucesso no tratamento da radiculopatia cervical de até 3 níveis acometidos e em vários estudos, os quais se mostram competentes em evidenciar sua eficácia, mesmo com os riscos de complicações relacionadas especificamente ao enxerto, as falhas no material de implante, risco de pseudoartrose e degeneração do segmento adjacente2,28.

Para Woods et al.6, a substituição do disco cervical (CDR – cervical disc replacement), também conhecida como


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artroplastia do disco cervical e já citada anteriormente no tratamento da mieloplastia, hoje desafia a hegemonia da ACDF como cirurgia padrão-ouro para o tratamento da radiculopatia. A abordagem cirúrgica e descompressão associada dos elementos neurais para a CDR é muito semelhante à realizada com a ACDF. Teoricamente, o benefício da substituição do disco inclui diminuição de riscos de complicações relacionadas à não união e ao enxerto, falha nos materiais de implante e uma manutenção mais fisiológica da estrutura espinhal através da preservação do movimento. Porém, ainda não está claro se a manutenção do movimento realmente diminui a incidência de degeneração do segmento adjacente em longo prazo6.

Cirurgias cervicais posteriores para mielopatiasDuas técnicas são principais: laminectomia com fusão e laminoplastia, ambas semelhantes quanto ao prognóstico alcançado pelo paciente e, por isso, bem empregadas no contexto cirúrgico para esses casos. Laminectomia com fusão é uma forma modificada de laminectomia simples que já foi considerada padrão-ouro no tratamento de mielopatias cervicais33. Consiste em técnica que mescla a descompressão nervosa pela retirada da lâmina vertebral do local onde há lesão somada à estabilização do mesmo local com o uso de pinos e parafusos. É ainda colocado, entre as vértebras laminectomizadas, enxerto ósseo para estimular formação óssea e promover a fusão vertebral desses segmentos operados13.

A técnica de fusão na laminectomia foi desenvolvida mediante observação de efeitos adversos não incomuns de acontecerem no pós-operatório, como instabilidade cervical e cifose33. Desse modo, consegue-se estabilizar melhor a coluna e o paciente sente-se mais seguro para seguir as recomendações médicas. É uma técnica rápida, pois pode acessar diretamente doenças em níveis diferentes da coluna cervical, sendo inclusive importante para abordagem cirúrgica de pacientes que não podem demorar em mesa de cirurgia, como os idosos. Complicações que podem advir do procedimento incluem deterioração neurológica, cifose pós-laminectomia, dor axial em pescoço, paralisia nervosa e não fusão vertebral13.

Outra técnica para acessar mielopatias em coluna cervical de abordagem posterior inclui a laminoplastia. Inicialmente foi desenvolvida como uma alternativa para a laminectomia, por gerar ampla descompressão medular cervical, ao mesmo tempo em que preserva estabilidade mecânica e motora deste segmento33. Algumas técnicas, ao invés de tirar parte da vértebra como na laminectomia, consistem em usar a broca em toda extensão de um lado das lâminas vertebrais e só na cortical da lâmina contralateral, criando uma fratura em “galho verde” que permita elevar as lâminas e assim aumentando o diâmetro do canal vertebral, promovendo descompressão medular. Enxertos ósseos são usados para preencher espaço entre lâmina elevada e massa lateral34.

Alguns estudos elegem a laminoplastia em sua abordagem posterior como procedimento de escolha para mielopatias, devido ser seguro, com altos valores em escores de avaliação de consequências destas doenças para o paciente no pós-operatório, com melhora significativa em cerca de 83%. Até infecções secundárias ao extravasamento de liquido cefalorraquidiano são bem baixas35. Apesar de estudos não entrarem em consenso sobre qual procedimento é melhor para o tratamento cirúrgico de mielopatias cervicais por meio de abordagem posterior, a laminoplastia ocasiona significativamente menos paralisia nervosa do que a laminectomia com fusão34, mostrando que talvez seja um procedimento de melhor escolha. É importante ressaltar também que independente da técnica cirúrgica, o sucesso do procedimento depende do conhecimento, do domínio de técnica e da destreza do cirurgião.

Cirurgias cervicais posteriores para radiculopatia degenerativa cervical Quanto aos acometimentos que afetam raízes de nervos dorsais, a foraminotomia posterior é bem indicada para abordagem cirúrgica de radiculopatias, principalmente em casos onde houve descompressão anterior incompleta, a qual levou a acometimento persistente ou recorrente da raiz de nervos dorsais36.

Há técnicas diferentes quanto à foraminotomia, mas todas possuem abordagem semelhante. De modo geral, a técnica


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minimamente invasiva permite a descompressão nervosa por meio do alargamento do forame intervertebral: uma incisão pequena é feita do lado sintomático do pescoço, seguida de dilatação da musculatura e passagem de um espaçador que vai permitir ao cirurgião acessar o sítio da lesão cervical, então, é usada broca para remover pedaço de lâmina e ligamentos. Os sintomas comuns de dores nos braços e pescoço presentes em pacientes com radiculopatias se resolvem em mais de 70% dos pacientes, porém podem haver complicações, que giram em torno de cifose pós-operatória, infecção, radiculite, secção dural e dor persistente no pescoço36.

A abordagem posterior em radiculopatia cervical é muito comparada à abordagem anterior, a ACDF. Alguns estudos apontam que não há diferenças significativas quanto à melhora do paciente e as duas são boas técnicas38. No entanto, outros estudos apontam a maior rapidez e o menor preço para a realização da foraminotomia posterior36,37, o que se mostra importante tendo em vista busca pela melhor gestão de recursos públicos brasileiros dentro do contexto socioeconômico nacional. Mesmo que sem diferença significativa quanto aos efeitos adversos entre a abordagem posterior e abordagem anterior para o tratamento das radiculopatias, taxas para lesões vasculares são maiores em ACDF devido à proximidade com vasos sanguíneos importantes, como artéria vertebral, além de riscos aumentados para disfagia e disfonia, pela proximidade com nervo laríngeo, e taxas elevadas de trombose venosa profunda e extravasamento de líquido cefalorraquidiano37

(Tabela 2).

A ACDF continua sendo a cirurgia padrão para doenças degenerativas da coluna cervical. A abordagem posterior é a preferida quando há múltiplos níveis cervicais afetados, na ausência de contraindicações. Abordagens combinadas podem ser utilizadas em casos especiais. Uma abordagem individualizada é necessária, analisando riscos e benefícios. Os riscos e complicações de cada cirurgia são dependentes

de características fisiológicas e patológicas de cada paciente, e cabe ao cirurgião identificá-los.

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CONCLUSÃO

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Victor Nagib Valente ChaarMedicine CourseUniversidade Federal do Pará, UFPABelém, Pará, BrazilE-mail: [email protected]

Conflicts of interest: the authors have nothing to declare.No fundings to declare

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