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Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Renato A.K. Kalil Cirurgião Cardiovascular do IC/FUC Professor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPA Professor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC Pesquisador CNPq Nível 1B [email protected] Renato A.K. Kalil Cirurgião Cardiovascular do IC/FUC Professor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPA Professor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC Pesquisador CNPq Nível 1B [email protected] FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006

Tratamento Cirúrgica das Valvopatias

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Tratamento Cirúrgico das Valvopatias

Tratamento Cirúrgico das ValvopatiasRenato A.K. Kalil

Cirurgião Cardiovascular do IC/FUCProfessor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC

Pesquisador CNPq Nível 1B

[email protected]

Renato A.K. KalilCirurgião Cardiovascular do IC/FUC

Professor Responsável pela Disciplina de Cardiologia da FFFCMPAProfessor Permanente do Programa de Pós-graduação do IC/FUC

Pesquisador CNPq Nível 1B

[email protected]

FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

CURSO NACIONAL DE RECICLAGEM EM CARDIOLOGIA DA REGIÃO SUL. - 2006

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ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão Cirúúrgicargica1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

0.4

0.3

0.2

0.1

0.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Years since onset of symptoms

MCMVR

AVR + TA

From Kirklin, J.W., and Barratt-Boyes, B.G.:Cardiac Surgery. New York, John Wiley and Sons, 1986, p.328.

...

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Recommendations for PercutaneousMitral Balloon Valvotomy

Indication Class

I. Symptomatic patients (NYHA functionalClass II, III our IV), moderate or severe MS(mitral valve area ≤ 1.5 cm2), and valvemorphology favorable for percutaneousballoon valvotomy in the absence of left atrial thrombus or moderate to severe MR.

I

Bonow, R.O. Circulation. 1998;98:1949-1984

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Page 10: Tratamento Cirúrgica das Valvopatias

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. CF III e IV + AVM < 1,5cm2 1. CF I e II + AVM < 1cm2 + HP

CF = Classe Funcional - NYHAAVM = Área Valvar MitralHP = Hipertensão Pulmonar

* Considerar valvuloplastia percutânea por cateter balão

Estenose Mitral*Estenose Mitral*CritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

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Valvopatias em AssintomáticosConduta individualizada, considerando:

– risco cirúrgico (idade, co-morbidades)

– Consideração do paciente e familiares frente aos

riscos e benefícios

– Avaliação satisfatória dos sintomas e potencial

para acompanhamento

– Ajustar dimensões ecocardiográficas à superfície

corporal

C

Tratamento Cirúrgico das Valvopatias Kalil RAK

Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CARDIOLOGIA

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Estenose Mitral AssintomáticaIndicação Cirúrgica

1. Valvotomia percutânea (balão), se morfologia favorável

a) área < 1,5cm2 ou < 1,0 cm2/m2 SC

b) risco tromboembolismo (Eco, FA)

c) risco descompensação (HPs > 50mmHg, desejo gravidez)

d) por equipes experientes (baixo risco)

1. Cirurgia

NYHA classe II com - Contraindicação a balão- Risco embolismo- Repercussão hemodinâmica

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Working Group Report. European Society of Cardiology.Iung B e cols. Eur Heart J 2002;23:1253-1266

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ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência MitralInsuficiência Mitral

From Cosgrove, D.M., and Stewart, W. J.: Mitral valvuloplasty. Curr. Prob.Cardiol. 14:359,1989.

27

13

3 2,4

0

10

20

30

Ischemic Rheumatic Degenerative

ReplacementRepair

%

10 10

Operative Mortality

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Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1.Insuficiência mitral aguda sintomática 1. Assintomático + FEVE > 0,6 +2. CF II, III e IV com FEVE > 0,6 a) FA e/ou e DsVE < 45mm b) HP (50-60mmHg)e/ou3. Independente dos sintomas c) DsVE 45-50mm + FEVE 0,5-0,6 e DsVE 2. Assintomático + FEVE 45-50mm ou FEVE 0,3-0,5 e 0,5-0,6 + DsVE < 45mm DsVE 50-55mm 3. Provável conservação cordas +

FEVE > 0,3 e DsVE > 55mm

Insuficiência MitralInsuficiência MitralCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE FA = Fibrilação Atrial DsVE = Diâmetro Sistólico VE HP = Hipertensão Pulmonar

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Nunley DL, Starr A – The evolution of reparative techniquesfor the mitral valve. Ann Thorac Surg. 1984;37:393-397.

Quadrangular ressection

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Carpentier-Edwards ClassicTM Annuloplasty Rings

Cosgrove-Edwards® Annuloplasty Band Carpentier-Edwards PhysioTM Annuloplasty Ring

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Mitral Mitral AnnuloplastyAnnuloplasty WithoutWithout RingRing SupportSupport

Overall Survival n=306

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

years

Surv

ival

89.6%82.4%

80.2%77.0%

299 192 36 101 45 41 32 21 16 11 n

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Mitral Annuloplasty Without Ring Support

Reoperation free survival by ethiology

0

.1

.2

.3

.4

.5

.6

.7

.8

.9

1.0

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Su

rviv

al

year p.o 1/12 2 5 15n deg 96 50 16 3

rheu 167 122 78 11cong 36 20 8 2

Degenerative

years

Congenital

Rheumatic

71.9%

69.5%

30.3%

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Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins for TreatingSecondary Atrial Fibrillation in Mitral Valve DiseaseKalil, RK, Lima GG, et al.Ann Thorac Surg 2002;73:1169-73

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85% 86%93% 91%

0

50

100

Pre-op 1/12 2/12 6/12 1year

Amiodarone: 41% (7/17) 1st m and 33% (4/12) 12nd m p.o

Sin

us

rhyt

hym

n

17/20 13/1513/14 11/12

20 15 14 12

SIPV / FA Results n=20

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Reoperações/disfunção bioprótese Hancock mitral. Khan et al, Ann Thorac Surg 1998;66:S35-9. (Cedars, Sinai, LA)

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Insuficiência Mitral Assintomática

Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: FE < 60%, DSVE > 45mm2. FA3. HP (PAPs > 50mm em repouso ou > 60mm

exercício)

Discutível:1. VE normal e plastia provável2. Arritmia ventricular em VE “preservado”

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ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaEstenose AEstenose Aóórticartica

100

80

60

40

20

0 40 50 60 70 80 (Age/ years)

% S

urvi

val

0 1 2 3 4 5 6 | | | | | |

OnsetSevere symptoms

Average deathAge (0')

AnginaSyncopeFailure

Av. Survival (yrs)

Latent period(increasing obstruction, myocardial overload)

From Ross, J., and Braunwald, E.: Aortic stenosis. Circulation38(Suppl.V):61,1968

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Page 30: Tratamento Cirúrgica das Valvopatias

Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. Estenose importante + 1. Estenose aórtica moderada +

a) Presença de sintomas a) Revascularização do miocárdio

b) Necessidade de revascularização b) Cirurgia da aorta ou em outra valva

do miocárdio 2. Assintomático 1 + estenose

c) Necessidade de cirurgia da aorta importante +

ou em outra valva a) Disfunção sistólica do VE

b) Resposta anormal ao exercício

Estenose AEstenose AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

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Estenose Aórtica Assintomática

Indicação Cirúrgica1. Ajustar orifício valvar à superfície corporal

EAo grave = <0,6cm/m2 SC

1. Resposta anormal ao exercício

2. Progressão do gradiente ou velocidade

pico > 0,3 m/s / ano

1. Disfunção VE : FE < 50%

2. Hipertrofia VE : espessura parede > 15 mm

3. Arritmia grave

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20 Mindich BP, Guarino T. Goldman ME. Aortic valvuloplasty for acquired aortic stenosis. Circulation 1986 74:130-35.

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SOBREVIDA LIVRE DE REOPERAÇÃO

tempo (anos)

76543210

Pro

babi

lidad

e ac

umul

ada

1,0

,9

,8

,7

,6

,5

,4

,3

,2

,1

0,0

Etiologia

senil

bicúspide

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From Errichetti, A. et al.: Is valve replacement indicated in asymptomaticpatients with aortic stenosis or aortic regurgitation? In Cheitlin, M.(ed.): Dilemmas in Clinical Cardiology. Philadelphia, F.A. Davis Co., 1990,p.204.

ValvopatiasValvopatias –– IndicaIndicaçção Cirão CirúúrgicargicaInsuficiência AInsuficiência Aóórticartica

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-SEF (angio)> 45%

< 45%

SEF (echo)> 60%

< 60%

ESD (echo)< 55mm

> 55mm

Years after aortic valve replacement

% S

urvi

val

100

75

50

25

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Classe IClasse I Classe Classe IIaIIa

1. CF III ou IV + FEVE > 0,5 1. FEVE > 0,5

2. CF II + FEVE > 0,5 em declínio a) CF II

3. Independente dos sintomas + b) CF I + DdVE > 75 ou DsVE > 55

FEVE < 0,5

4. Necessidade de revascularização

do miocárdio ou cirurgia da aorta

ou em outra valva

Insuficiência AInsuficiência AóórticarticaCritCritéérios de Indicarios de Indicaçção Cirão Cirúúrgicargica

CF = Classe Funcional - NYHAFEVE = Fração de Ejeção do VE DsVE = Diâmetro Sistólico VE

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Insuficiência AórticaAssintomática

Indicação Cirúrgica1. Disfunção VE: Dd VE > 70mm

Ds VE > 50mm ou > 25mm/m2 SC

FE < 50%

1. Dilatação da aorta (a despeito do grau de regurgitação) φ > 55 mm ou φ > 50 mm em Marfan(considerar SC)

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Mortality, Reoperation, and Bleeding Rates at 12 Years, by Patients Age at Valve Implantation

Patients Age (years) at Valve Implantation

Finding 50 60 70 80

MortalityMechanical(%) 27 42 63 91Tissue (%) 28 41 61 90

ReoperationMechanical (%) 6 6 4 1Tissue (%) 32 21 12 3

Major bleeding episodeMechanical (%) 16 21 24 22Tissue (%) 4 5 6 5

Mortality, reoperationor major bleeding episode

Mechanical (%) 43 58 75 94Tissue (%) 57 59 71 92

Ann Thorac Surg2000;70:1946-52

BIRKMEYER ET ALVALVE TYPE PATIENTS UNDERGOING AVR

Life expectancy by age and valve type. is thedifference between tissue and mechanical valves in lifeexpectancy.

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Valve-related deaths: comparison between patients with aortic stenosis(AS) and those with aortic regurgitation (AR)

Long-Term performance of 555 Ao Homografts in Ao PositionMatsukio O, Robles A, Gibbs S, Bodnar E, Ross DN

Ann Thorac Surg 1988;46:187-191