Tratamento Cirúrgico do HCC - rvmaiseventos.com.brrvmaiseventos.com.br/simposiogastrointestinais/pdfs/03-05/1400-1420... · Parkin DM. Lancet Oncol, 2001 . Hepatocelular Carcinoma

Tratamento Cirúrgico do HCC Ben-Hur Ferraz-Neto, MD, PhD, FEBS

Professor Titular de Cirurgia – PUC-SP Diretor do Instituto do Fígado - Beneficência Portuguesa de São Paulo

São Paulo, Brasil

Tratamento Cirúrgico do HCC

Título

High (> 30:100,000)

Low/unavailable(< 3:100,000) Intermediate (3-30:100,000)

El-Serag B,Gastroenterology, 2004

Incidência

5º câncer mais comum no mundo. 3º causa de morte por neoplasia 1º causa de óbitos em cirróticos 1.000.000 novos casos/ano

550.000 mortes/ano

Parkin DM. Lancet Oncol, 2001

Hepatocelular Carcinoma


Bruix J, Sherman M. Hepatology 2005


Llovet JM, Burroughs A , Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008



Llovet JM, Burroughs A , Bruix J. Lancet, 2003 Llovet et al. JNCI 2008


Tratamento curativo:

Ressecção vs

Transplante


Bismuth H, et al. Annals of Surg 1993


Adam R, et al. Annals of Surg 2012


Adam R, et al. Annals of Surg 2012

Recurrence and Survival Outcomes (Single HCC-cirr ≤ 5 cm)

Variables Group Rn=97

Group Tn=101

P

Tumor recurrenceHepatic ExtrahepaticHepatic and extrahepatic

60 (61.9%)49 (50.%%)

2 (2.1%)9 (9.3%)

10 (9.9%)3 (3.0%)5 (5.0%)2 (2.0%)

<0.00010.33

Present statusAliveAlive without disease

52 (53.6%)26 (26.8%)

65 (64.3%)63 (62.3%)

0.16<0.0001


Llovet JM, et al. Hepatology 1999

75%

50%

25%

HP ausente

BT < 1

HP presente

BT < 1

HP presente

BT >1

Ressecção


75%

50%

25%

Drop out: 23%

WT: 62 d

WT: 162 d


Ressecção



Ressecção


75%

50%

25%

Drop out: 23%

WT: 62 d

WT: 162 d


Ressecção


Chen J, et al. Dig Dis Sci 2010

Ressecção


Wang C-C, et al. Ann Surg Oncol 2009

Ressecção



Ressecção



Ressecção



Ressecção


UK Data – Birminghan Experience in HCC Resection (n=121)

Mirza D, not published (personnal communication) 2013

1 year

2 year

3 year

Disease Specific survival

86

71

61



Variable No Recurrence (n=63) Recurrence (n=58) Univariate Significance Multivariate Significance

Gender (M) 44 37 NS

Cirrhosis 14 21 NS

Steatosis 35 35 NS

Type SurgMajor +MajorMinor

141435

122026

NS

AFP 12 (1-77000) 78 (1-74000) <0.001 <0.001

Margin (+) 8 29 <0.001 <0.001

Vacsular inv 34 43 <0.001

DifferentiationWellModeratePoor

192911

16363

NS

No of tumours 1 (1-3) 1 (1-10) 0.01 0.01

Size of tumours (mm) 80(9-240) 87 (8-255) NS

Sum of tumour size (mm)

80 (9-240) 87 (8-255) NS

Risk factors for recurrence – liver resection for HCC

(Birmingham 2000-2011;

n=121)

UK Data – Birminghan Experience in HCC Resection


Mazzaferro et al, N Engl J Med 1996

Single tumor of <5 cm in diameter, or 3 or fewer tumors ≤3 cm in diameterAuthor/Reference 5Y Ov. Surv 5Y Recurrence

(%) Free Surv (%)Mazzaferro et al. 75 62Figueras, et al. 63 58Chang, et al. 70 55Adam, et al. 61 58De Carlis et al. 62 53Bigourdan et al. 71 57Yamamoto et al. 55 54

Critério de Milão: • Nódulo unico ≤ 5cm ou até 3 nódulos ≤ 3cm • The Right Recipient and not the Right Treatment


Fujiki M et al, Am J Transplant 2009 Yao FY et al, Hepatology 2001

Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan

- nódulo único ≤ 6,5cm

UCSF Criteria: - até 3 nódulos ≤ 4,5cm - volume total ≤ 8cm

- até 10 nódulos

Kyoto Criteria: - nódulo ≤ 10cm - PIVKA-II ≤ 400 mAU/ml

- nódulo único ≤ 7cm - nódulo ≥ 5cm e ≤ 7cm “estável”por Revised UK Criteria: 6 meses (com ou sem tratamento) - até 5 nódulos ≤ 3cm - AFP ≤ 10.000


Mazzaferro et al, Lancet Oncol 2009

Novos Critérios para Transplante no HCC Beyond Milan

Estudo multicêntrico

- 36 centros - 1.556 Tx – HCC

Avaliação do explante:

– invasão microvascular

– tamanho e número de nódulos


HCC Metroticket Beyond Milan

Mazzaferro et al, Liver Transp 2008


UK Data – Birminghan Experience OLT in HCC (2000 – 2011)




UK Data – Birminghan Experience OLT in HCC (2000 – 2011)


Salvage Transplant Transplante Hepático após ressecções

LT Resection Recurrence Inscription


Liu F et al, Plos ONE 2012


Lee FTl, Liver Transpl 2007


Schwartz et al, Am J Traspl 2007


Otto G et al, Liver Transpl 2006


Chapman et al, Annals of Surg 2008


Yao FY et al, Hepatology 2008


Lencioni R et al, Transp Internat 2010


Bruix and Sherman, Hepatology 2010

Transplante

• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão

• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão

• Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses

• Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão

Ressecção

• Lesão única em não cirróritcos • Lesão única em cirróticos com

função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg)



Transplante

• Pacientes cirróticos com tumores dentro do critério de Milão

• Doador vivo deve ser considerado se o tempo em lista de espera seja longo o suficiente para a progressão do tumor acima do critério de Milão

• Terapia local pré-operatória deve ser considerada se tempo em lista de espera for > 6 meses

• Não há evidência científica do benefício de transplante em pacientes acima do critério de Milão ???????

Ressecção

• Lesão única em não cirróritcos • Lesão única em cirróticos com

função hepática preservada (Bilirrubina total normal; Gradiente VH-VP < 10mmHg)



TACE Melhor indicação como primeira linha no tratamento de pacientes não-cirúrgicos com tumores multifocais sem invasão vascular

Radioablação • Seguro e eficaz em pacientes com contra-

indicação à resseção • Eficaz como tratamento ponte para

transplante • Em lesões até 2 cm tem mesma eficácia

que a alcoolização • Em lesões maiores de 2 cm e, em

pacientes cirróticos, tem maior eficácia que a alcoolização


Experiência Equipe

Sobrevivência Pacientes Maio/2005 a Maio/2013 n=158 HCC – Critério Milão

1º ano – 90% 2º ano – 87% 3º ano – 85% 4º ano – 79% 5º ao 7º ano – 77%


Experiência Equipe

DOWNSTAGE Sobrevivência Pacientes 2009 a Maio/2013 n=15 HCC


Conclusões

tumores pequenos e localizados na periferia segmentectomias função hepática preservada salvage transplant

melhor tratamento TRANSPLANTE melhores resultados a médio e longo prazo

único curativo

potencial curativo – tumores pequenos melhor tratamento curativo na contra- indicação cirúrgica/transplante

ponte para o transplante downstage avaliação de resposta pré-tratamento curativo

RESSECÇÃO

ABLAÇÃO

TACE

depende da realidade da doação de órgãos e

mortalidade em lista de espera

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