Tratamento cirúrgico eletivo da doença ulcerosa péptica

Tratamento cirúrgico eletivo da doença

ulcerosa péptica

Camila OsiowyCarina AzevedoDhiogo Corrêa

Isabelle CunninghamJorge Roth

Zélia Molina

Curitiba, 18 de junho de 2010

UNIVERSIDADE POSITIVO

INDICAÇÕES TTO CIRÚRGICOIntratabilidade clínica: não cicatrizar após

tentativa terapêutica com duração de 8 a 12 semanas, ou em casos de recidiva após o tratamento ter sido suspenso.

Hemorragia: > causa morte por úlcera duodenal

Perfuração: reparo imediato

Obstrução.

1. Introdução

Inervação Estômago e Duodeno:

sistema simpático e parassimpático (X).

Vagos anterior (E) e posterior (D): secreção ácido-péptica e a motilidade.

1. Introdução

Úlcera Duodenal Intratável (UDI):› VT + piloroplastia: aumenta chance de colelitíase e de

distúrbios da motilidade digestiva;› VS: só o estômago perde inervação + Drenagem

(piloroplastia);› VSS: - inervação só da porção ác.secretora do estômago› Reincidência é de 5% a 25%. › Taylor: VT post. (laparosc.) + stapler gastrointestinal

(endoscópico) seromiotomia (através da porção anterior do estômago) seccionando as fibras vagais que fazem o trajeto pela camada seromuscular.

= à vagotomia de células parietais; vagotomia posterior: supressão ác. similar à VSS ou VT com

drenagem. Preservar o eixo celíaco da inervação vagal diminui pouco os

efeitos colaterais da vagotomia. Esvaziamento gástrico também é similar ao da VSS (aumenta o

esvaziamento de líq. e preserva o de sól.). O dumping e a diarréia são menos freqüentes após VT com

drenagem.

2. Classificação das úlceras pépticas

Úlcera Gástrica Intratável (UGI):› Tipo 1: Antes terapia adequada p/ cicatrização:

-- tratamento para H. pylori-- eliminação dos DAINHS

Malignidade é uma preocupação importante = excisão da úlcera. Gastrectomia distal Para restabelecer a continuidade intestinal pode ser realizado o Billroth

I (B1) ou Billroth II (B2). B1: anastomose gastroduodenal: + fisiológica// B2: anastomose

gastrojejunal, com duodeno excluso; B1: preferência quando é descartada malignidade. Morbidade 3% a 5% para o tratamento eletivo, Mortalidade 1% a 2% com reincidência < 2%. Geralmente não é necessário vagotomia na úlcera gástrica tipo I, pois

não depende do ácido gástrico.


Úlcera Gástrica Intratável (UGI)› Tipo 2 ou 3:› H.pylori tratado e houve tempo p/ cicatrização

gastrectomia distal + V. › VSS: retira a inervação apenas do antro do estômago,› Apresenta pior resultado que a ressecção,› Recidiva é de 20% a 30%. › Alguns autores preferem a V laparoscópica de cél

parietais e deixam a ressecção para a recorrência da úlcera.



UDS› Paciente em MEG e com maior chance de

complicações pós tentativas endoscópicas e IBP’s + ATB

› Abertura do duodeno + sutura da úlcera c/ ponto U a partir do vaso (a. pancreaticoduodenal ou a. gastroduodenal)

› Vagotomia troncular com piloroplastia› Vagotomia de células parietais contra-

indicada (maior tempo x hipotensão e comorbidades)


UGS› TIPO 1

Gastrectomia distal + anastomose a Billroth I› TIPO 2 e 3

Gastrectomia distal + vagotomia UDP

› H. pylori + Tamponamento (fechado ou aberto) + ATB +

IBP’s› H. pylori –

Vagotomia troncular + piloroplastia


UGP› TIPO 1

Gastrectomia radical + anastomose a Billroth I + bíópsia

› TIPO 2 e 3 Tampão

UG TIPO 4 DEPENDE: Tamanho, distância da JGE e inflamação.

gastrectomia distal + esofagectomia parcial + esofagogastrojejunostomia em Y de Roux


• Úlcera Gástrica Gigante– Diâmetro > 3 cm; – Curvatura menor;– Diagnóstico errôneo de malignidade irressecável• Penetra estruturas contiguas, como pâncreas, baço, fígado ou

cólon transverso.– 6 % < Potencial de malignidade < 30%• Diretamente relacionado ao tamanho da úlcera.

– Grande chance de complicações:• Principalmente am de sangramentos a perfurações. É isso que

justifica a indicação cirúrgica em todos os casos diagnosticados.– Vagotomia é restrita às úlceras do tipo 2 e 3;– Resseção da lesão é a escolha; • Melhores resultados• Se tiver comorbidades relevantes:– a excisão local, combinada com a vagotomia e a piloroplastia pode ser o

tratamento de escolha.

3. Indicações• Basicamente:

– Dor abdominal intratável, sangramento, perfuração e obstrução do trato de saída gástrico

• Vantagens do tratamento cirúrgico:– Combatem os fatores diretamente ameaçadores à vida;• Hemorragias, perfurações e obstrução da saída gástrica.

– A cirurgia pode vir a fornecer a cura do paciente;– Retirar uma lesão com potencial de malignidade;

• IMPORTANTE:– Tto medicamentoso deve ser suspenso 72 horas antes

da cirurgia– A acidez é um fator protetor contra a proliferação

bacteriana.• Evita hipercrescimento bacteriano• Reduz a provável extensão da possível infecção cirúrgica.

Vagotomias:› Prevenção da secreção do ác. gástrico.› Interromper as fibras vagais para as céls

secretores de ácido› Antes da vagotomia: gastrectomia subtotal › 3 vagotomias descritas: troncular;

superseletiva; troncular e antrectomia.› A vagotomia diminui o pico do débito de

ácido gástrico ≈50%. › Associada à antrectomia diminui em ≈

85%.

4. Técnicas operatórias

Vagotomia Troncular› Secção dos nervos vagos;› Acima dos ramos hepático e celíaco;› Logo acima da junção GE.› É a cirurgia + comum em DUD› As vezes: piloroplastia (VT clássica +

piloroplastia de Heineke mikulicz)› Efeitos colaterais pós drenagens independem

do tipo de procediment;› Após piloroplastia pode haver refluxo biliar.› Procedimento não complicado e rápido

interessante para úlceras sangrantes (hemodinamicamente instáveis).



Vagotomia seletiva somente o estômago é

desnervado. Requer drenagem (piloroplastia);

Reparados os troncos vagais, proceder à dissecção inferior até o nível da cárdia, seccionando-se os ramos gástricos localizados à esquerda dos troncos.

Secção do nervo de Latarjet› COMPLICAÇÕES:

Mesmas da troncular, exceto diarréia e colelitíase


Vagotomia superseletiva Desnerva somente a porção ácido-secretora

do estômago Secciona-se a Pata de Ganso que inerva o

fundo e o corpo do estômago Idealmente, devem ser preservados dois ou

três ramos para o antro e o piloro

› COMPLICAÇÕES: Quase inexistentes

4. Técnicas operatórias• Vagotomia Superseletiva;

– Também conhecida como Vagotomia Gástrica Proximal,

– Manutenção da função do antro enquanto bomba propulsora do alimento• Seccionar apenas os ramos responsáveis pela inervação

do corpo e fundo gástrico• Preservar a inervação do antro e do piloro.

– Indicação :• RESTRITA: Úlcera duodenal não estenosante.

• Inicialmente: úlceras gástricas, esofagites de refluxo e até mesmo gastrites.• Contraindicada em casos de úlcera

gástrica, qualquer que seja sua etiologia.


– “Pata de corvo” (Próximo ao antro gástrico)– Ramos nervosos (destinados à inervação da célula

parietal)+ feixe vascular de ramos dos vasos gástricos esquerdos.

– Pinçar, seccionar e ligadar: nervos + vasos anteriores da curvatura menor• Isso é feito imediatamente acima do nervo proximal da “pata

de corvo”, rebatendo-se o nervo de Letarjet para direita até o nível da cárdia.

– Na altura da cárdia disseca-se em direção ao esôfago

– Seccionando-se todos os nervos que se dirijam para a esquerda, rumo ao esôfago e fundo gástrico.

– Essa dissecação acontece até que sete centímetros do esôfago abdominal estejam desnudos.


– Ligar os vasos da porção posterior da pequena curvatura e seccionar os ramos criminais de Grassi (provenientes do vago posterior, dirigem-se ao fundo gástrico):• Abrir o ligamento gastrocólico Rebater o estomago

cranialmente ;• Brecha aberta no pequeno epiplon;

– Ligar os vasos gastroepiplóicos na altura da transição corpo-fundo• Acompanhados de nervos provenientes da curvatura maior que

irão inervar o corpo e o fundo gástrico.

– Ao final desta técnica: esôfago completamente exposto.– Deve-se realizar uma fundoplicatura antirefluxo de

Lortat-Jacob:• O hiato esofágico e a transição esofagogástrica foram

manipulados;

Úlcera Péptica

Úlcera Péptica

4. Técnicas operatórias• Drenagem Gástrica;

– Função de bomba do antro perdida;• (Desenervação vagal)

– Evitar estase alimentar;– Se não fizer:• Estase Gastrina Não cicatriza;

– Piloroplastia é a mais utilizado;• Piloroplastia;

– Heinecke-Mikulicz• Incisão longitudinal no nível da transição gastroduodenal;• Ligadura dos vasos da túnica submucosa;• Sutura no sentido transversal;– Pontos separados com fio inabsorvível;

• Ancorar um pedículo de epiplon;


Vagotomia troncular e antrectomia:› Tratamento de escolha para úlcera pré-

pilóricas› Secção do nervo vago› Vagotomia reduz significativamente a

secreção de ácido› Resulta também em estase gástrica› Deve ser feito reconstrução da motilidade:

antrectomia

4. Técnicas operatórias Vagotomia troncular e

antrectomia:› Técnicas de antrectomia:

Bilroth I: gastroduodenostomia (mais fisiológica):

evita o problema da síndrome do antro residual, deiscência do coto duodenal eobstrução da alça aferente associada com a gastrojejunostomia após a ressecção.

4. Técnicas operatórias Vagotomia troncular e

antrectomia:› Técnicas de antrectomia:

Bilroth II: jejuno é trazido através do mesocólon transverso de um modo retrocolico. Minimiza o comprimento da alça

aferente; probabilidade de torção ou

acotovelamento; evitando obstrução da alça aferente e

complicações de uma deiscência do coto duodenal.


Vagotomia troncular e antrectomia:› Principais complicações:

síndromes pós-gastrectomia diarréia pós-prandial síndrome de dumping gastrite alcalina por refluxo biliar saciedade precoce síndrome da alça eferente síndrome da alça aferente


Gastrectomia subtotal› Retirada parcial do estômago e dos linfonodos

contíguos;› Pouco usada no tratamento de doença ulcerosa

péptica. Mais aplicado em casos de câncer;› Contraindicações:

Pacientes com desnutrição severa; Função cardiopulmonar comprometida.

› Técnica operatória dura aproximadamente de 3 a 4 horas;

› Abordagem por videolaparoscopia ou cirurgia aberta;

4. Técnicas operatórias Gastrectomia subtotal

› Realizada uma antrectomia;› Restabelecimento da continuidade gastrintestinal:

Anastomose de Billroth I (gastroduodenal); Anastomose de Billroth II (gastrojejunal); Gastrojejunostomia em “Y de Roux; Geralmente a de escolha é a de Billroth I:

Preserva a passagem do quimo pelo duodeno; Causa menos refluxo biliar; Evita complicações técnicas de antro retido, obstrução de alça

aferente, intussuscepção jejunogástrica e hérnia retroanastomótica.

4. Técnicas operatórias Gastrectomia subtotal

› Complicações: TVP; TEP; Hemorragia; Pancreatite aguda; Fistula pancreática; Vazamento na anastomose gastroduodenal e

gastrojejunal (Billroth I e II); Dumping (esvaziamento gástrico rápido, provocando

diarréia); Redução de hemoglobina, hematócrito e ferro.


Procedimento de Taylor (vagotomia de células parietais ou vagotomia troncular posterior com seromiotomia anterior) pode ser realizado laparoscopicamente;

São operações antiulcerosas eficazes; No entanto, os resultados a longo prazo ainda não estão disponíveis para serem comparados

com os procedimentos abertos; A síndrome de dumping e a diarreia são semelhantes a observada na vagotomia

superseletiva; As principais preocupações são quanto a sua eficácia e com a prevenção de recorrência das

úlceras; A laparoscopia pode ser usada para reparar perfurações simples e oferecem vantagens

nítidas comparadas com a laparotomia formal de procedimentos abertos.

• Procedimentos laparoscópicos

5. Complicações pós-operatórias par a doença ulcerosa péptica– Intra-operatórias:• Lesão esplênica, a perfuração gástrica, a perfuração

esofágica e a lesão do nervo de Letarjet.

– Pós-operatórias:• Estase gástrica – Transitória;– Dor em ombro esquerdo;– Se não for reversível = lesão do nervo de Letarjet.

• Disfagia– Não é exatamente explicada;– Costuma ser passageira.

• Necrose da pequena curvatura– Complicação rara;– Explicada pela desvascularização desta área, promovida no ato

de secção dos ramos nervosos.

6. Síndromes pós-gastrectomia

Síndromes pós-gastrectomia secundárias à ressecção gástrica;› Síndrome de Dumping

Ocorre, em graus variados, após todas as operaçoes gástricas.

Sendo mais comum ocorrer na cirurgia de Bilroth II.



Patogenecidade: esvaziamento rápido do quimo hiperosmolar para o

duodeno e o intestino delgado. O líquido extracelular se move então para a luz do

intestino, para repor a isotonicidade; a diminuição resultante do volume intravascular é, em

partes, responsável pelos sintomas vasomotores. substâncias humorais liberadas em resposta à

distensão abdominal, tais como a serotonina, neurotensina e polepeptídeo intestinal vasoativo.



Paciente apresenta sintomas vasomotores: Diaforese Astenia Tontura Palidez seguida de rubor Visão turva Palpitações Taquicardia Desejo de ficar em posição supina.



Paciente apresenta sintomas gastrintestinal: Plenitude gástrica Náuseas e vômitos Cólica abdominal Timpanismo Diarréia explosiva.



Precoce: ocorrem sintomas gastrointestinais e vasomotores dentro de 10 a 30 minutos após a alimentação.

Tardia: ocorre de 2 a 4 horas após a alimentação, e pode ocorrer isoladamente ou concomitantemente com a precoce. Sintomas vasomotores que duram de 15 a 20 minutos.



Tratamento: dietético ; através da redução da ingesta de carboidratos; restringir a dieta líquida nas refeições e evitar excesso de sal.


Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à reconstrução gástrica;› Síndrome da alça aferente;

Obstrução parcial da alça aferente, dificultando o esvaziamento; Estenose da anastomose gastrojejunal (Billroth II); Aderências envolvendo o ramo aferente; Acumulo de secreção hepatobiliar e pancreática dentro do ramo; A obstrução completa é emergência cirúrgica:

necrose ou perfuração da alça.

Dor abdominal intermitente no QSD e pode irradiar para a escápula; Síndrome da alça cega, proliferação bacteriana na alça aderida bactérias se

ligam à vit. B12, anemia megaloblástica.

› Obstrução da alça aferente; Herniação do ramo por trás da anastomose da direita para a esquerda; Comprime o mesentério do ramo aferente, comprometendo seu suprimento

sanguíneo e obstruindo-o; Intervenção cirúrgica, com redução da hérnia e fechamento do espaço

retroanastomótico.

6. Síndromes pós-gastrectomia Síndromes pós-gastrectomias relacionadas à

reconstrução gástrica; › Gastrite de refluxo alcalino;

Refluxo da bile; Principalmente naqueles submetidos a anastomose de Billroth II; Não é aliviada com a ingesta de alimentos nem uso de

antiácidos; Pctes com sintomas intratáveis conversão anastomose de

Billroth II em “Y de Roux”. › Síndrome do antro retido;

Billroth II em que foi deixado um pedaço residual do antro no

coto duodenal; Gastrectomia parcial com ressecção além do esfíncter pilórico; Bloqueadores do receptor H2 ou inibidores da bomba de prótons; Billroth II em Bilroth I; Excisão do tecido antral retido.

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-vagotomia

– Diarréia pós-vagotomia; 30% dos pacientes sofrem de diarréia após uma operação gástrica; Geralmente desaparece nos primeiros 4 meses; Síndrome de dumping; A vagotomia está associada a alterações na frequência das evacuações diárias. Na vagotomia troncular pode aumentar a frequência diária entre 30% a 70%; Em alguns pessoas a diarréia pode ocorrer uma ou duas vezes na semana ou no mês, já em outras ela pode ser mais explosiva(roupa suja); Nos pacientes nos quais os sintomas persistem a colestiramina pode diminuir significativamente a gravidade da diarréia(tratamento sintomático); Apenas em raros casos a terapia cirúrgica é necessária para diarréias pós-vagotomias → não mais que 1%; Terapia cirúrgica → interposição de 10cm de um segmento anisoperistáltico de jejuno 70 a 100 cm a partir do ligamento de Treitz;


– Atonia gástrica pós-vagotomia;•O esvaziamento gástrico fica retardado após a vagotomia troncular e a vagotomia seletiva, mas não é o caso da vagotomia superseletiva ou de células parietais ;•Nas vagotomias troncular e seletiva o paciente perde a função de bomba antral e apresenta o esvaziamento dos líquidos acelerado;• A atonia pode dar a sensação de plenitude e, ocasionalmente, dor abdominal. Em casos mais raros ela pode estar associada a uma obstrução funcional do trato de saída gástrico;•O diagnóstico é confirmado na avaliação cintigráfica• do esvaziamento gástrico;• Diagnóstico diferencial: diabetes melito, •desequilíbrio eletrolítico, toxicidade medicamentosa,• distúrbios neuromusculares;


– Atonia gástrica pós-vagotomia;•Também precisam ser descartados: aderências pós-operatórias, obstrução da alça aferente ou eferente, as herniações internas e obstrução anastomótica; • Nos pacientes com obstrução funcional são empregados pró-cinéticos: metoclopramida e/ou eritromicina;• A metoclopramida é uma antagonista da dopamina e facilita a liberação da acetilcolina, a partir dos neurônios colinérgicos entéricos;•A eritromicina é uma agonista da motilina e acelera o esvaziamento gástrico pela sua ligação aos receptores motilina sobre as células dos músculos lisos gastrointestinais;• Somente um desses agentes é o suficiente pra regular o esvaziamento.

6. Síndromes pós-gastrectomia• Síndromes pós-

vagotomia– Secção vagal

incompleta.•Formação de úlceras recorrentes;• Na vagotomia superseletiva isso raramente acontece;• Na vagotomia troncular, a secção incompleta pode estar associada à variação nos tamanhos dos dois troncos e de suas posições anatômicas;• O nervo vago direito é mais frequentemente seccionado de maneira inadequada do que o esquerdo devido as suas posições anatômicas;• A confirmação histológica da secção vagal diminui a incidência de vagotomias incompletas.

REFERÊNCIAS •Sabiton, David C; Townsend, Courtney M; Beauchamp, R. Daniel; Evers, B.Mark; Mattox, Kenneth L. Sabiston Tratado de Cirurgia: a base biológica da prática cirúrgica moderna. 17. ed. Rio de Janeiro; Elsevier, 2005. 1289-1300.• http://medicosdeportugal.saude.sapo.pt/action/10/glo_id/2368/menu

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• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42301997000300011&script=sci_arttext Página visitada em 16-06-2010.

• http://www.netdrugs.info/dci/eritro_00.shtml Página visitada em 16-06-2010.

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