TRATAMENTO CLÍNICO DAS PRINCIPAIS

PATOLOGIAS TIREOIDEANAS

TIREÓIDETIREÓIDE

COMPARAÇÃO ENTRE T 3 E T 4COMPARAÇÃO ENTRE T 3 E T 4

T 3 T 4 Tx de Produção Mmol/d

50 100 Fração Produzida na Tireóide

0.2 1.0 Potência Metabólica

1.0 0.3 Conc. Sérica Livre 5 20 Meia vida 0.75 7.0

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

T 4 circulação > T 3 T 4 transforma-se em T 3 Transporte de T 4 e T 3

-75 a 80% Globulina carreadora de hormônio tireoideano - TBG

-15 A 20 % Albumina e transtiretina (TTR)

HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO

N.Terciário

N.Secundário

N.Primário

HIPOTIREOIDISMO SECUNDÁRIO ETERCIÁRIO(CENTRAL)Etiologia-Tu hipotálamo/hipófise-PO cirurgia hipófise

LaboratórioT4, T3 e TSH baixos

HIPOTIREOIDISMO PRIMÁRIOEtiologia -Autoimune (T. Hashimoto)-Pós-tireoidectomia-Pós-ablação com I 131-Medicamentoso (lítio,interferon)-Doenças infiltrativas-Agenesia Laboratório T4 eT3 baixos TSH elevado

HIPERTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMO

N.Terciário

N.Secundário

N.Primário

HIPERTIREOIDISMO SECUNDÁRIO E TERCIÁRIOEtiologia-Tu hipotálamo/hipófise

LaboratórioT4, T3 e TSH elevados

HIPERTIREOIDISMO PRIMÁRIOEtiologia -Autoimune (Doença de Graves)-Bócio Nodular Tóxico e Doença de

Plummer-Tireoidite sub-aguda-Tireotoxicose Laboratório T4 eT3 elevados TSH baixo

INCIDÊNCIA DAS PRINCIPAIS INCIDÊNCIA DAS PRINCIPAIS DISFUNÇÕES TIREOIDEANASDISFUNÇÕES TIREOIDEANAS

Estado Mulheres Homens

Hipotireoidismo 4,1 0,6

Hipertireoidismo 0,8 <0,1

Por 1000 habitantes de população acompanhada por 20 anos Clin Endocrinology 1995;43:55-68

ALGORITMOSALGORITMOS PARAPARA

INVESTIGAÇÃO E INVESTIGAÇÃO E

SEGUIMENTO... SEGUIMENTO...

SUSPEITA CLÍNICA DOENÇA TIREÓIDE

HIPOTIREOIDISMOT 4 T 3

T S H

HIPERTIREOIDISMOT 4

T 3 T S H

EUTIREOIDISMO T 4 N T 3 N T S H N

HIPERTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL

BÓCIO UNINODULAR

ANTICORPOS POSITIVOS

CINTILOGRAFIA

PAAF

DOENÇA DE GRAVES

TRATAMENTO CLÍNICO

BÓCIO DIFUSO

PALPAÇÃO

FRIO QUENTE

TSH baixo

TRATAMENTO CLÍNICO I 131

BÓCIO DIFUSO TÓXICOBÓCIO DIFUSO TÓXICO

Doença de GravesDoença de Graves

AnsiedadeAnsiedade

ExoftalmiaExoftalmia

Bócio DifusoBócio Difuso

TaquicardiaTaquicardia

Apetite Apetite

DiarreiaDiarreia

TremorTremor

MyxedemaMyxedema

OligomenorréiaOligomenorréia

Pele quentePele quente

Perda de pesoPerda de peso

FraquezaFraqueza

RushRush

SudoreseSudorese

T3 e T4

TSH

TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOHIPERTIREOIDISMO

TIONAMIDASPrincipais agentes: Propiltiouracil 100mg Metimazol 5 ou 10 mg (Tapazol)Mecanismo de ação: • Inibem a oxidação e ligação do iodeto intratireoideano• Ação imunossupressora diminuindo a expressão de antígenos tireoideanos

e a liberação de PGs e citocinasPropiltiouracil: inibe a transformação de T4 – T3

T ½: Metimazol – 6 horas Propiltiouracil – 1,5 horasPosologia: Metimazol 10 a 15 mg 2 xdia (Dose máx. 60 mg/dia) Propiltiouracil 100mg 3xdia (Dose máx. 600mg/dia)Metabolismo: HepáticoExcreção: Atravessam a barreira placentária Eliminados no leite materno

EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOAS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMO

Metimazol ou Propiltiouracil• Resposta melhor em bócios menos volumosos• A melhora em 2 semanas é observada na redução do

nervosismo, palpitações e ganho de peso• Habitualmente a melhora laboratorial é observada em 6

semanas• Durante o tratamento o tamanho da tireóide diminui• Acompanhamento mensal com T3,T4 e TSH, hemograma

e TGO e TGP• Duração do tratamento: em média 2 anos com retirada

gradual da medicação

• São comuns as recidivas após a retirada da medicação

REAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDASREAÇÕES ADVERSAS DAS TIONAMIDAS

Rash cutâneo e urticária 4-10% Síndrome Lupus Like Artralgias, mialgias,febre e neurite Hepatotoxicidade - hepatite (PTU) até necrose hepática Colestase (metimazol) Hematológicas Agranulocitose menos de 1% dos pacientes início do tratamento

ou em uso irregular (dor de garganta e febre) Linfopenia e Neutropenia (abaixo de 2500 céls. suspender)

Acompanhamento dos pacientes deverá ser feito com hemograma seriado a cada consulta

IODOTERAPIA PARA TODAS AS IODOTERAPIA PARA TODAS AS FORMAS DE HIPERTIREOIDISMOFORMAS DE HIPERTIREOIDISMO

INDICAÇÕES- Reação adversa grave aos antitireoideanos- Tratamento dos Bócios nodulares tóxicos- Tratamento dos bócios difusos tóxicos

MODO DE AÇÃO- Ablação do tecido tireoideano- Efeito pode ocorrer em 3-4 meses (destruição gradual)- Uso concomitante de antitireodianos até a remissão

CONTRA-INDICAÇÕES- Crianças e adolescentes- Oftalmopatia da doença tireoidiana pode ser agravada- Certeza de evolução para o hipotireoidismo(dose/dependente)

BÓCIO UNINODULAR TÓXICOBÓCIO UNINODULAR TÓXICO

Adenoma TóxicoAdenoma Tóxico

EmagrecimentoEmagrecimento

NervosismoNervosismo

Sem ExoftalmiaSem Exoftalmia

Bócio NodularBócio Nodular

Pele SedosaPele Sedosa

TaquicardiaTaquicardia

TremorTremor

FraquezaFraqueza

EdemaEdema

T3 e T4

TSH

HIPOTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL

BÓCIO NODULAR

ANTICORPOS POSITIVOS

ULTRA-SONOGRAFIA

TRATAMENTO CLÍNICO T 4

PAAFTIREOIDITEHASHIMOTO

TRATAMENTO CLÍNICO T 4

ANTICORPOSNEGATIVOS

BÓCIO SIMPLESCOM HIPOTIREOIDISMO

TRATAMENTOCLÍNICO

BÓCIO DIFUSO

PALPAÇÃO

UNINODULAR MULTINODULAR

TSH alto

TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE TRATAMENTO CLÍNICO PARA TODAS AS FORMAS DE HIPOTIREOIDISMOHIPOTIREOIDISMO

Levotiroxina (T4)Apresentação: comprimidos em mcg –

25,50,75,88,100,112,125,150,175,200mcgMecanismo de ação: • Substituição do hormônio que não está sendo produzido• Mantem a coversão periférica de T4 em T3T ½: 7 diasPosologia: 1,0-1,8 mcg/Kg/dia dose única em jejumAbsorção: intestino delgado (CaCO3. Fe e ALOH)Metabolismo: hepático(CYP3A4)Medicamentos que induzem a maior ação da CYP3A4 aumentando a

depuração de T4: rifampicina,carbamazepina,fenitoína,sertralinaAmiodarona: Reduz a conversão de T4 em T3 Interfere na ligação do T3 com seu receptor

CUIDADOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMOCUIDADOS NO TRATAMENTO DO HIPOTIREOIDISMOLevotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Primário-Objetivo do tratamento no hipotireoidismo primário – retorno das

concentrações do TSH para o normal-Controle laboratorial – 6 semanas-Início com baixas doses – 25 a 50 mcg/dia aumentando a cada 15-20

dias-Pacientes idosos ou cardiopatas – Iniciar com dose mais baixa e

aumentar mais lentamente

Coma mixedematoso-Instituir a terapêutica via SNG-Iniciar corticoterapia EV para proteger da insuficiência adrenal-Usar T3 associado ao T4 para reduzir o início do tempo de ação

Levotiroxina (T4) no Hipotireoidismo Secundário-Objetivo do tratamento e retorno das concentrações do T3 e T4 livre

para o normal-Sempre lembrar da possibilidade de deficiência de corticosteróides

associada antes de instituir a reposição tireoideana

EUTIREOIDISMOCLÍNICO E LABORATORIAL

BÓCIOMULTINODULAR

ANTICORPOS POSITIVOS ULTRA-SONOGRAFIA

TRATAMENTO CLÍNICO T 4

CONTROLE USANUAL

TIREOIDITEHASHIMOTO

TRATAMENTO CLÍNICO T 4

ANTICORPOSNEGATIVOS

BÓCIO SIMPLES

TRATAMENTOCLÍNICO

BÓCIO DIFUSO

PALPAÇÃO

TSH normal

E U T I R E O I D I S M O

ULTRA-SONOGRAFIA

SUSPEITAOU PADRÃO FOLICULAR

(15%)

BÓCIO COLÓIDE,CISTOS,TIREOIDITE AUTO-IMUNE

(70%)

TRATAMENTO CLÍNICOCONTROLE

BÓCIO UNINODULAR

CIRURGIA

DOENÇA MALIGNA(5%)

P A A F

CIRURGIA

INCONCLUSIVAREPETIR

CÍSTICO > 4 CMCIRURGIA

TIREOIDITE SUB-AGUDATIREOIDITE SUB-AGUDA

Tireoidite Sub-agudaTireoidite Sub-aguda

CintilografiCintilografiaa

T3 e T4

TSH

VHS

OUTRAS POSSIBILIDADES OUTRAS POSSIBILIDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

HIPERTIREOIDISMO SUB-CLÍNICOHIPERTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO

• T 4 e T 3 NORMAIS• TSH SUPRIMIDO

HIPOTIREOIDISMO SUB-CLÍNICOHIPOTIREOIDISMO SUB-CLÍNICO•T S H ELEVADO•T 4 e T 3 NORMAIS