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TRATAMENTO COMO
PREVENCcedilAtildeO
Ricardo Jorge Camacho
Centro de Malaacuteria e outras Doenccedilas tropicais Instituto de Higiene e Medicina
Tropical Universidade Nova de Lisboa
Rega Institute for Medical Research Katholieke Universiteit Leuven Beacutelgica
Tratamento como prevenccedilatildeo
1 Em indiviacuteduos natildeo infectados
bull PEP (post-exposure prophylaxis profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo)
bull PrEP (Pre-exposure prophylaxis profilaxia preacute exposiccedilatildeo)
Pretendem impedir a infecccedilatildeo
2 Em doentes infectados pelo HIV
bull TasP (treatment as prevention tratamento como prevenccedilatildeo)
Pretende impedir a transmissatildeo
Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
bull Eficaacutecia maacutexima entre as 2 e as 4 horas apoacutes o
possiacutevel contacto com o HIV
bull Perde a eficaacutecia se natildeo for aplicada nas primeiras 48
horas
bull Limitada ao contexto ocupacional com eventuais
excepccedilotildees
PrEP Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
Estudo Populaccedilatildeo Nuacutemero Faacutermacos Duraccedilatildeo RR Custo por
Infecccedilatildeo
evitadaano
CAPRISA 04 Mulheres
Aacutefrica do Sul
889 Gel 1 TDF 30 meses 39
iPrEx MSM 2499 TDF+FTC 36 meses 42 357429 euro ()
Partners
PrEP
Casais
serodiscordantes
4758 TDF
TDF+FTC
24 meses 67
75
226286 euro
323897 euro ()
TDF2 Heterosexuais
(Botswana)
1200 TDF+FTC 24 meses 63 352867 euro ()
Bangkok
TDF
UDEV
(maioritariamente
homens)
2413
TDF
48 meses
49
376250 euro ()
FEM-PrEP Mulheres Aacutefrica (3900)
1951
TDF+FTC Terminado
Prematura-
mente
N
VOICE 003 Mulheres vaacuterios
paiacuteses Africanos
5029
TDF+FTC
TDF
Gel 1 TDF
Terminado
Terminado
Terminado
N
N
N
() assumindo um custo anual da PrEP de 8000 (TDF+FTC) e 5000 (TDF) Euros
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Tratamento como prevenccedilatildeo
1 Em indiviacuteduos natildeo infectados
bull PEP (post-exposure prophylaxis profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo)
bull PrEP (Pre-exposure prophylaxis profilaxia preacute exposiccedilatildeo)
Pretendem impedir a infecccedilatildeo
2 Em doentes infectados pelo HIV
bull TasP (treatment as prevention tratamento como prevenccedilatildeo)
Pretende impedir a transmissatildeo
Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
bull Eficaacutecia maacutexima entre as 2 e as 4 horas apoacutes o
possiacutevel contacto com o HIV
bull Perde a eficaacutecia se natildeo for aplicada nas primeiras 48
horas
bull Limitada ao contexto ocupacional com eventuais
excepccedilotildees
PrEP Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
Estudo Populaccedilatildeo Nuacutemero Faacutermacos Duraccedilatildeo RR Custo por
Infecccedilatildeo
evitadaano
CAPRISA 04 Mulheres
Aacutefrica do Sul
889 Gel 1 TDF 30 meses 39
iPrEx MSM 2499 TDF+FTC 36 meses 42 357429 euro ()
Partners
PrEP
Casais
serodiscordantes
4758 TDF
TDF+FTC
24 meses 67
75
226286 euro
323897 euro ()
TDF2 Heterosexuais
(Botswana)
1200 TDF+FTC 24 meses 63 352867 euro ()
Bangkok
TDF
UDEV
(maioritariamente
homens)
2413
TDF
48 meses
49
376250 euro ()
FEM-PrEP Mulheres Aacutefrica (3900)
1951
TDF+FTC Terminado
Prematura-
mente
N
VOICE 003 Mulheres vaacuterios
paiacuteses Africanos
5029
TDF+FTC
TDF
Gel 1 TDF
Terminado
Terminado
Terminado
N
N
N
() assumindo um custo anual da PrEP de 8000 (TDF+FTC) e 5000 (TDF) Euros
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Profilaxia poacutes-exposiccedilatildeo
bull Eficaacutecia maacutexima entre as 2 e as 4 horas apoacutes o
possiacutevel contacto com o HIV
bull Perde a eficaacutecia se natildeo for aplicada nas primeiras 48
horas
bull Limitada ao contexto ocupacional com eventuais
excepccedilotildees
PrEP Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
Estudo Populaccedilatildeo Nuacutemero Faacutermacos Duraccedilatildeo RR Custo por
Infecccedilatildeo
evitadaano
CAPRISA 04 Mulheres
Aacutefrica do Sul
889 Gel 1 TDF 30 meses 39
iPrEx MSM 2499 TDF+FTC 36 meses 42 357429 euro ()
Partners
PrEP
Casais
serodiscordantes
4758 TDF
TDF+FTC
24 meses 67
75
226286 euro
323897 euro ()
TDF2 Heterosexuais
(Botswana)
1200 TDF+FTC 24 meses 63 352867 euro ()
Bangkok
TDF
UDEV
(maioritariamente
homens)
2413
TDF
48 meses
49
376250 euro ()
FEM-PrEP Mulheres Aacutefrica (3900)
1951
TDF+FTC Terminado
Prematura-
mente
N
VOICE 003 Mulheres vaacuterios
paiacuteses Africanos
5029
TDF+FTC
TDF
Gel 1 TDF
Terminado
Terminado
Terminado
N
N
N
() assumindo um custo anual da PrEP de 8000 (TDF+FTC) e 5000 (TDF) Euros
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
PrEP Profilaxia preacute-exposiccedilatildeo
Estudo Populaccedilatildeo Nuacutemero Faacutermacos Duraccedilatildeo RR Custo por
Infecccedilatildeo
evitadaano
CAPRISA 04 Mulheres
Aacutefrica do Sul
889 Gel 1 TDF 30 meses 39
iPrEx MSM 2499 TDF+FTC 36 meses 42 357429 euro ()
Partners
PrEP
Casais
serodiscordantes
4758 TDF
TDF+FTC
24 meses 67
75
226286 euro
323897 euro ()
TDF2 Heterosexuais
(Botswana)
1200 TDF+FTC 24 meses 63 352867 euro ()
Bangkok
TDF
UDEV
(maioritariamente
homens)
2413
TDF
48 meses
49
376250 euro ()
FEM-PrEP Mulheres Aacutefrica (3900)
1951
TDF+FTC Terminado
Prematura-
mente
N
VOICE 003 Mulheres vaacuterios
paiacuteses Africanos
5029
TDF+FTC
TDF
Gel 1 TDF
Terminado
Terminado
Terminado
N
N
N
() assumindo um custo anual da PrEP de 8000 (TDF+FTC) e 5000 (TDF) Euros
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Estudo Populaccedilatildeo Nuacutemero Faacutermacos Duraccedilatildeo RR Custo por
Infecccedilatildeo
evitadaano
CAPRISA 04 Mulheres
Aacutefrica do Sul
889 Gel 1 TDF 30 meses 39
iPrEx MSM 2499 TDF+FTC 36 meses 42 357429 euro ()
Partners
PrEP
Casais
serodiscordantes
4758 TDF
TDF+FTC
24 meses 67
75
226286 euro
323897 euro ()
TDF2 Heterosexuais
(Botswana)
1200 TDF+FTC 24 meses 63 352867 euro ()
Bangkok
TDF
UDEV
(maioritariamente
homens)
2413
TDF
48 meses
49
376250 euro ()
FEM-PrEP Mulheres Aacutefrica (3900)
1951
TDF+FTC Terminado
Prematura-
mente
N
VOICE 003 Mulheres vaacuterios
paiacuteses Africanos
5029
TDF+FTC
TDF
Gel 1 TDF
Terminado
Terminado
Terminado
N
N
N
() assumindo um custo anual da PrEP de 8000 (TDF+FTC) e 5000 (TDF) Euros
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Reduccedilatildeo do risco dependente da adesatildeo
bull Estudo iPrEx
Adesatildeo gt 90 RR 68
Adesatildeo 50 ndash 90 RR 34
Adesatildeo lt 50 RR 16
bull Estudo CAPRISA 04 apenas 40 das mulheres
envolvidas no estudo utilizou o gel em pelo menos
50 das ocasiotildees
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Grant RM Lama JR Anderson PL et al N Engl J Med 20103632587-2599
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
D Krakower KH Mayer Ann Intern Med 2012
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
PrEP possiacuteveis problemas
bull Diminuiccedilatildeo da adesatildeo ao longo do tempo
bull Eficaacutecia a longo prazo desconhecida
bull Eficaacutecia com uso intermitente desconhecida
bull Alteraccedilatildeo dos comportamentos de risco (desinibiccedilatildeo)
bull Selecccedilatildeo de resistecircncia
bull Toxicidade (renal densidade oacutessea)
bull Relaccedilatildeo custobenefiacutecio
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
TasP
Tratamento como prevenccedilatildeo
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull lsquoThe effect of HAART on HIV transmission has
been shown in studies of vertical transmission
in resource-rich and resource poor settingsrsquo
De Cock KM Fowler MG Mercier E et al Prevention of mother-to child HIV transmission in resource-poor countries translating research into policy and practice JAMA 2000 283 1175ndash82
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
TasP prevenccedilatildeo da transmissatildeo vertical
bull Teste voluntaacuterio em graacutevidas
bull Tratamento apropriado em caso de teste
positivo
bull Virtual eliminaccedilatildeo da transmissatildeo vertical nos
paiacuteses de maiores recursos
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
VIRAL LOAD AND HETEROSEXUAL TRANSMISSION OF
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS TYPE 1 TC Quinn MJ Wawer N Sewankambo D Serwadda Chuanjun Li F Wabmire-
Mangen MO Meehan T Lutalo RH Gray for the Rakai Project Study Group
N Engl J Med 2000342921-9
bull 415 casais serodiscordantes em relaccedilotildees estaacuteveis
bull Monitorizaccedilatildeo durante 30 meses
bull 90 seroconversotildees durante o periacuteodo de estudo
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
TC Quinn et al N Engl J Med 2000342921-9
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Community Viral Load and HIV incidence
San Francisco
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral
Therapy Myron S Cohen MD Ying Q Chen PhD Marybeth McCauley MPH Theresa
Gamble PhDMina C Hosseinipour MD Nagalingeswaran Kumarasamy MB
BS James G Hakim MDJohnstone Kumwenda FRCP Beatriz Grinsztejn
MD Jose HS Pilotto MD Sheela V Godbole MDSanjay Mehendale MD
Suwat Chariyalertsak MD Breno R Santos MD Kenneth H Mayer MD
Irving F Hoffman PA Susan H Eshleman MD Estelle Piwowar-Manning MT
Lei Wang PhDJoseph Makhema FRCP Lisa A Mills MD Guy de Bruyn
MB BCh Ian Sanne MB BChJoseph Eron MD Joel Gallant MD Diane
Havlir MD Susan Swindells MB BS Heather Ribaudo PhDVanessa Elharrar
MD David Burns MD Taha E Taha MB BS Karin Nielsen-Saines
MDDavid Celentano ScD Max Essex DVM and Thomas R Fleming PhD
for the HPTN 052 Study Team
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
MS Cohen et al 2011 N Engl J Med 3656
1763 casais
serodiscordantes
Terapecircutica
Imediata
(N = 886)
Terapecircutica
Retardada ()
(N = 887)
() CD4 lt 250
ou evento cliacutenico
HPTN 052
Endpoint primaacuterio
Nordm de transmissotildees
Follow-up meacutedio 17 anos
1 Transmissatildeo
27 Transmissotildees Criteacuterios de inclusatildeo
bull CD4 gt350 lt500
bull Sem terapecircutica preacutevia
bull Relaccedilatildeo estaacutevel
bull Infecccedilatildeo conhecida
pelo parceiro
bull Actividade sexual nos
uacuteltimos 3 meses
Medscape Medical News
Early ART for HIV Very Cost-Effective Researchers Find
October 30 2013
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Diagnoacutesticos e TAR
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
British Columbia Centre of Excelence
in HIVAIDS
bull Entre 1996 e 2009 o nuacutemero de doentes sob TAR
aumentou de 837 para 5413
bull O nuacutemero de diagnoacutesticos diminuiacuteu de 702 para 338 no
mesmo periacuteodo
bull Por cada 100 novos doentes sob TAR o nuacutemero de novos
casos decresce 3 por cada 1 log10 de descida da carga
viral comunitaacuteria o nuacutemero de novos casos decresce 14
J Montaner V Lima et al Lancet 2010 376 532ndash39
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Universal voluntary HIV testing with immediate antiretroviral
therapy as a strategy for elimination of HIV transmission a
mathematical model Reuben M Granich Charles F Gilks Christopher Dye Kevin M De Cock Brian G
Williams
Lancet 2009 373 48ndash57
bull R0 (nuacutemero de infecccedilotildees secundaacuterias resultantes de uma
infecccedilatildeo primaacuteria) lt 1 May RM Anderson RM Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 1988 321 565ndash607
bull Eliminaccedilatildeo do HIV reduccedilatildeo da incidecircncia lt 1 caso por mil
habitantesano
bull Para atingir este objectivo todos os adolescentes e adultos
testados 1 vez por ano e iniacutecio imediato da terapecircutica em
todos os infectados
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Outras estrateacutegias
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 200 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 4
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 350 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 3
bull Comeccedilar terapecircutica quando CD4 lt 500 ceacutelulasmm3
reduccedilatildeo de R0 = 25
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
3 Cenaacuterios
Incidecircncia
3 Cenaacuterios
Mortalidade
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Custos
bull Nos primeiros 6 anos triplicaccedilatildeo de custos em
relaccedilatildeo ao modelo actual
bull Diminuiccedilatildeo de custos a partir dos primeiros 6
anos (diminuiccedilatildeo do nuacutemero de novos casos)
bull Depois de 20 anos os custos da nova estrateacutegia
seratildeo inferiores aos de iniciar a terapecircutica
quando CD4 lt 350 ceacutelulas mm3
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Benefiacutecios
bull Teste voluntaacuterio e universal e tratamento imediato podem reduzir o
estigma associado agrave infecccedilatildeo HIV
bull Reduccedilatildeo significativa da incidecircncia de doenccedilas associadas agrave infecccedilatildeo
HIV nomeadamente a tuberculose
bull Monitorizaccedilatildeo cliacutenica simplificada
bull Reduccedilatildeo da mortalidade associada ao diagnoacutestico tardio
bull Prevenccedilatildeo efectiva da transmissatildeo vertical extensiacutevel ao periacuteodo de
aleitamento
bull Reduccedilatildeo de custos a longo prazo
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Possiacuteveis problemas
bull Intervenccedilatildeo meacutedica dirigida para a sauacutede puacuteblica e natildeo para
o doente individual
bull Casos em que a toxicidade da terapecircutica supera os
benefiacutecios da mesma (perda de qualidade de vida adesatildeo)
bull Estrateacutegia baseada em doentes que se sentem bem
eventualmente pouco motivados para um iniacutecio precoce da
terapecircutica
bull Efeito do tratamento nos comportamentos de risco
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Possiacuteveis problemas
bull Aceitabilidade pela populaccedilatildeo em geral
bull Capacidade dos sistemas de sauacutede
bull Regimes terapecircuticos
- Tolerabilidade
- Toxicidade
bull Resistecircncia aos ARVs
bull Segundas e terceiras linhas terapecircuticas duraacuteveis
bull Aumento do estigma para doentes infectados sob TasP
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
F Tanser et al 22 FEBRUARY 2013 VOL 339 SCIENCE
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Problemas eacuteticos
bull A coacccedilatildeo deve ser evitada (necessaacuteria
protecccedilatildeo da abordagem voluntaacuteria e dos
direitos individuais)
bull Manutenccedilatildeo da confidencialidade
Kevin De Cock et al Lancet Vol 373 January 3 2009
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
recommendations-guided antiretroviral therapy initiation on
HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
TRIAL REGISTRATION
Clinicaltrialsgov NCT01509508 South African Trial Register DOH-27-0512-3974
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
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bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
bull 1413 seroconversotildees observadas no periacuteodo do estudo
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
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Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
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Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
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bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
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+ 5
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Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
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bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
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bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
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em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
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Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Trials 2013 Jul 2314230 doi 1011861745-6215-14-230
Evaluation of the impact of immediate versus WHO
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HIV incidence the ANRS 12249 TasP (Treatment as
Prevention) trial in Hlabisa sub-district KwaZulu-Natal South
Africa study protocol for a cluster randomised controlled
trial Iwuji CC Orne-Gliemann J Tanser F Boyer S Lessells RJ Lert F Imrie J
Baumlrnighausen T Rekacewicz C Bazin B Newell ML Dabis F ANRS 12249 TasP Study
Group
Source
Africa Centre for Health and Population Studies University of KwaZulu-Natal Somkhele
KwaZulu-Natal South Africa ciwujiafricacentreacza
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High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
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bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
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bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
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Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
High Coverage of ART Associated with Decline in Risk
of HIV Acquisition in Rural KwaZulu-Natal South Africa Frank Tanser Till Baumlrnighausen Erofili Grapsa Jaffer Zaidi Marie-Louise Newell
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bull Regiatildeo de alta prevalecircncia (10 - gt30)
bull 16667 indiviacuteduos seronegativos testados anualmente para
HIV entre 2004 e 2011
- Consentimento no 1ordm ano 50
- Consentimento no 5ordm ano gt 80
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bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
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Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
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doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Cobertura Terapecircutica ARV 2004 - 2011
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Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
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Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
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bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
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HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
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doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Probabilidade de infecccedilatildeo HIV
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Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
V Lima et al The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
+ 5
- 40
- 58
- 67
M Kretzschmar et al PNAS 2013
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
PLoS Medicine | wwwplosmedicineorg 1 July 2012 | Volume 9 | Issue 7 | e1001232
Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Expanded Access to Highly Active Antiretroviral
Therapy A Potentially Powerful Strategy to Curb
the Growth of the HIV Epidemic
Viviane D Lima Karissa Johnston Robert S Hogg Adrian R Levy P Richard
Harrigan Aranka Anema and Julio S G Montaner
The Journal of Infectious Diseases 2008 19859ndash67
bull British Columbia Centre of Excellence in HIVAIDS realidade mais proacutexima
da portuguesa
bull Qualidade dos dados
bull Modelo calibrado para incluir diferentes grupos de transmissatildeo resistecircncia
aos ARVs diferentes niacuteveis de adesatildeo
bull Tenta quantificar a diminuiccedilatildeo da incidecircncia da infecccedilatildeo HIV natildeo a sua
eliminaccedilatildeo
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
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Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Diminuiccedilatildeo da incidecircncia com o aumento da
cobertura ART
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+ 5
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M Kretzschmar et al PNAS 2013
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Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
M Kretzschmar et al PNAS 2013
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Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
HIV Treatment as Prevention Debate and Commentarymdash
Will Early Infection Compromise Treatment-as-Prevention
Strategies Myron S Cohen Christopher Dye Christophe Fraser William C Miller Kimberly A
Powers Brian G Williams
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Kimberly A Powers William C Miller Myron S Cohen 38 dos casos de
transmissatildeo ocorrem na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo que lt 5 dos
doentes satildeo diagnosticados nesta fase este facto vai ter implicaccedilotildees na
eficaacutecia do TasP
Brian G Williams and Christopher Dye apenas 2 dos casos de transmissatildeo
na fase precoce da infecccedilatildeo Sendo assim a falta de diagnoacutestico de doentes
nesta fase natildeo teraacute implicaccedilotildees na eficaacutecia TasP
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Condiccedilotildees para o sucesso da TasP
bull Paiacutes com largos recursos
bull Epidemia concentrada
bull Acesso agrave terapecircutica universal e gratuito
bull Boas infra-estruturas
bull Guidelines que permitam o iniacutecio precoce da terapecircutica
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Possiacuteveis causas para o aumento da
incidecircncia
bull Mudanccedilas nos comportamentos de risco
bull Migraccedilotildees de paiacuteses com alta prevalecircncia
bull Grupos marginalizados com difiacutecil acesso aos cuidados
de sauacutede (p ex emigrantes ilegais)
bull Tratamento menos eficaz na reduccedilatildeo de transmissibilidade
em grupos de transmissatildeo de maior risco do que na
populaccedilatildeo heterosexual
bull Aumento da prevalecircncia (sobrevivecircncia mais longa dos
doentes infectados por HIV na era cART)
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
David P Wilson PLoS Medicine July 2012
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
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Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
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Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Figure 1 Estimated numbers of HIV-infected individuals in the US retained (and corresponding
percentages lost) at various stages of the test link and treat cascade
Smith MK Powers KA Muessig KE Miller WC et al (2012) HIV Treatment as Prevention The Utility and Limitations of Ecological
Observation PLoS Med 9(7) e1001260 doi101371journalpmed1001260
httpwwwplosmedicineorgarticleinfodoi101371journalpmed1001260
Conclusotildees
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bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
Conclusotildees
bull PEP utilizaccedilatildeo apenas em casos de exposiccedilatildeo ocupacional e
raramente num nuacutemero muito limitado de outros casos
bull PrEP os custos satildeo incomportaacuteveis nalguns paiacuteses Africanos de
alta prevalecircncia da infecccedilatildeo HIV a relaccedilatildeo custo-benefiacutecio pode ser
transitoriamente favoraacutevel enquanto a TasP natildeo for implementada
bull TasP Muito difiacutecil de implementar nas suas formas mais radicais
extremamente vaacutelida enquanto estrateacutegia para diminuir o nuacutemero de
novos casos
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
bull There is agreement that ART reduces the rate of transmission by about 25 times and that this reduction is much greater than has been demonstrated with any other currently available intervention
Cohen MS Chen YQ McCauley M Gamble T Hosseinipour MC et al (2011) Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy N Engl J Med
365 493ndash505
