Tratamento da Doença de Legg-Calvé-Perthes utilizando a TunelizaçãoTransfisária Cervico-Cefálica do Fémur Precoce Combinada com ArtrodiastaseTardia com aparelho de Ilizarov.Craveiro Lopes, N.; Escalda, C.; Villacreses, C

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Tratamento da Doena de Legg-Calv-Perthes utilizando a Tunelizao Transfisria Cervico-Ceflica do Fmur Precoce Combinada com Artrodiastase Tardia com aparelho de Ilizarov. Craveiro Lopes, N.; Escalda, C.; Villacreses, C. Introduo: O aparecimento da doena de Legg-Calv-Perthes (DLCP) numa criana acima dos 6 anos de idade, tem geralmente um pior prognstico. Neste grupo etrio, comum assistir ao aparecimento de uma anca subluxada e mal contida no acetbulo, comumente chamada anca em charneira (2,10,11,12,34,37,38,39), situao que tem uma soluo difcil utilizando os mtodos cirrgicos habituais (1,2, 13,14,15,16). Nestes casos, a artrodiastase (ADT) pode representar uma opo teraputica valiosa (3,5,17,40). O princpio de funcionamento da ADT na DLCP de que permite a reduo da anca, protege-a durante a fase de fragmentao e abrindo o espao entre a cabea e acetbulo, vai permitir que a epfise ganhe de novo a sua forma esfrica durante a fase de fragmentao (3,4,40). No entanto os aparelhos distractores da anca, s so bem tolerados pelos pacientes durante um tempo limitado, sendo a regra o aparecimento de infeces recorrentes, desprendimento dos cravos e dor, impondo a sua remoo ao fim de 4-5 meses de utilizao, muitas vezes antes da cabea femoral ter readquirido consistncia suficiente para no voltar a colapsar (4,5,40). Para evitar estes factos, o nosso protocolo de tratamento da DLCP para crianas com mais de 5 anos de idade, inclui uma tunelizao transfisria cervico-ceflica do fmur (TTCC), feita o mais precocemente possvel na fase de necrose, procedimento que mostrou experimental e clinicamente, acelerar a evoluo da histria natural da doena (8,6), seguida de proteco da anca com uma orttese de abduo-flexo. Se durante a evoluo para a reconstruo se desenvolve uma anca em charneira, ento aplicada a ADT. A nossa experincia com TTCC na DLCP de 1971 a 2008 inclui 135 casos. Deste total, apenas 17% (23 casos) necessitaram cirurgia de conteno por terem evoludo para uma anca em charneira. No perodo inicial, 13 casos foram submetidos a uma osteotomia de recentragem de triplo efeito(OTM)(7,34), posteriormente utilizmos osteotomias plvicas em 3 casos e finalmente, de 2000 a 2008, utilizamos ADT em 7 casos (6,7,38). Neste trabalho, os autores comparam os resultados do grupo de 7 doentes tratados por ADT com um grupo de 11 doentes tratados anteriormente por OTM, estabilizada com placa e parafusos segundo tcnica descrita anteriormente pelo autor (7,34). Material e Metodos: No perodo de 2000 a 2008, foram tratados por TTCC seguido de ADT um total de 7 doentes, 6 do sexo masculino e uma do feminino. O grupo comparativo tratado por TTCC seguido de OTM foi composto por 11 doentes, 10 do sexo masculino e 1 do feminino, intervencionados entre 1979 e 1989 (Tabela. 1).

Tcnica cirrgica A tcnica de TTCC descrita em trabalhos anteriores (6,7,8,34), tem indicao na fase de necrose ou incio de fragmentao. Consiste em fazer uma perfurao com uma broca canulada ou trefina de 4,5mm com entrada na face lateral da metfise proximal do fmur, perfurando a zona central da cartilagem de crescimento cervico-ceflica e terminando na zona subcondral da epfise, centrada na zona de necrose, geralmente a unio do 1/3 mdio e externo no plano antero-posterior. O doente colocado em mesa cirrgica radio-transparente com os membros inferiores lvres, e utilizado controle radiolgico com aparelho intensificador de imagem, que mantido sempre perpendicular mesa cirrgica. Com o membro inferior em posio de rotao interna de modo a colocar o colo do fmur paralelo ao solo e um fio de Kirshnner colocado na face anterior da anca na posio pretendida para o tunel, localiza-se o ponto de entrada do fio guia na face lateral da metfise proximal do fmur e perfura-se a pele com a lmina do bistur no trajecto do fio (Fig.1). Os primeiros 2 cm do fio guia so introduzidos e procede-se ao controle do seu trajecto no plano antero-posterior com o membro em posio neutra e de perfil, flectindo 90 e fazendo abduo da anca. Em anteroposterior o fio guia deve apontar para a unio do 1/3 mdio com o externo e no perfil para a unio do 1/3 mdio e anterior da epifise (Fig.2). Aps confirmar o bom posicionamento do fio guia, este introduzido at prximo da cartilagem de crescimento.

Fig.1 Localizao do ponto de entrada e inciso da pele

Fig.2 Introduo do fio guia em AP e perfil

De seguida introduz-se a broca canulada de 4,5mm com broquim manual ou motor de baixa rotao, at atingir a zona subcondral da epfise (Fig.3 e 4). Caso se pretenda um fragmento sseo de biopsia da epfise, a broca canulada substituida por uma trefina do mesmo dimetro antes da perfurao da cartilagem de crescimento.

Fig.3 Perfurao com broca canulada ou trefina de 4,5mm

Fig.4 Trefina introduzida at zona subcondral da epfise.

No ps-operatrio o doente pode deambular no dia aps a interveno cirrgica, com orttese de abduo (Fig.10). Se durante a evoluo da doena se observar o aparecimento de uma anca em charneira com os sinais tpicos de diminuio da mobilidade articular em abduo, subluxao externa e colpso da epfise, est indicada a aplicao de uma artrodiastase. Para proceder a ADT utilizamos uma montagem no articulada, com componentes do aparelho de Ilizarov que permite a colocao de cravos nos 3 planos do espao na regio supra-acetabular e proximal do fmur, conseguindo-se uma montagem de construo simples, robusta e bem tolerada. O aparelho pr-montado com 2 arcos tipo banana unidos por 3 bastes roscados. colocada uma extenso para a colocao de um 3 cravo roscado na zona diafisria do fmur de modo a melhor controlar o brao de alavanca femoral (Fig.5).

Fig.5 Pre-montagem do aparelho de artrodiastase com colocao tridimensional dos cravos

Para a aplicao do aparelho, o doente colocado em marquesa de trao ortopdica, com o membro lesado em abduo de cerca de 15 e em rotao neutra e o membro oposto em abduo mxima . feita trao, de modo a se conseguir uma diastase artcular de cerca de 8 a 10mm. O aparelho pr-montado ento fixo anca do doente, com 3 cravos roscados de 4,5m na regio supra-acetabular, 2 na zona trocantrica e um na zona diafisria do fmur. Antes de bloquear os cravos femorais no aparelho, aplicada presso tangencial sobre estes, de modo a que deslizem medialmente, reduzindo a sub-luxao externa da cabea femoral (Fig.6 e 7).

Fig.6 DLCP com anca em charneira

Fig.7 Deslizamento dos cravos femorais para reduo da sub-luxao externa

Seguidamente a trao retirada, o joelho mobilizado em flexo e extenso vrias vezes e feita distrao no aparelho, manuzeando as porcas dos bastes roscados junto ao arco superior, de modo a manter os 8-10mm de diastase articular. No ps-operatrio o doente pode fazer levante com treino de marcha e carga com canadianas, no dia seguinte interveno. feito controle da distrao articular e do estado geral do aparelho e do doente de 15 em 15 dias. A nossa rotina de cuidados de asspsia dos locais de entrada dos cravos, inclui banho dirio com gua corrente e soluo espuma de iodopovidona, secagem e desinfeo dos pontos de entrada com soluo drmica do mesmo produto, sem cobertura de penso (Fig.11). Quando aparecem sinais de reconstruo por ossificao subcondral, o aparelho retirado, geralmente em regime ambulatrio com sedao (Fig.8 e 9).

Fig.8 Fase de fragmentao

Fig.9 Incio de reconstruo com ossificao sub-condral

Aps a extrao do aparelho, o doente inicia mobilizao activa e passiva diria do membro lesado com base nos exerccios preconizados por Paley (4), associada a actividades que preferenciem a mobilizao multidirecional da anca sem carga, como hidroginstica, natao, hipoterapia, bicicleta, etc, utilizando na sua vida diria uma orttese de marcha em abduo-flexo durante um perodo de 6 semanas a tempo inteiro e 4 a 6 meses quando em carga (fig.10).

Fig.10 Orttese de abduo-flexo utilizada Aps TTCC e apos ADT

Fig.11 Montagem de Ilizarov para ADT fixa da anca. Rotina de asspsia: Doente fazendo o seu banho dirio. No colocao de pensos.

Avaliao clnica e radiolgica Os doentes foram avaliados radiolgicamente com base em vrios parmetros no plano antero-posterior, descritos em trabalho anterior (20,21,33,36) incluindo: 1 Gravidade da leso pela classificao de Herring (2) 2 ndice Epifisrio (altura / diametro da epfise x 100). Valor normal entre 55 e 75%. Valores mais baixos indicam achatamento progressivo da epfise. 3 ndice Cervical (dimetro / comprimento do colo x 100). Valores normais entre 65 e 90%. Valores mais altos indicam encurtamento progressivo do colo. Valores superiores a 110%, principalmente quando asociados a valores baixos do ngulo Epifisrio, condicionam sinal de Trendelemburg clnico. 4 ngulo Epifisrio (ngulo entre o plano da cartilagem de crescimento e o eixo da difise femoral). Valores normais entre 55 e 70. Valores mais baixos indicam deformidade em varo. Valores inferiores a 35, principalmente quando associados a valores altos de ndice Cervical, condicionam sinal de Trendelemburg clnico. 5 ngulo Acetabular (ngulo entre a linha de Hilgenreiner e a linha de inclinao acetabular). Valores normais entre 5 e 15. Valores mais altos indicam displasia acetabular progressiva. 6 ngulo de Wiberg Center-Edge (ngulo entre a perpendicular linha de Hilgenreiner e ao bordo acetabular, passando pelo centro de rotao da cabea femoral). Valores normais entre 20 e 40. Valores mais baixos indicam cabea descoberta pelo acetbulo por coxa magna/subluxao. Abaixo de 10 indica subluxao externa progressiva. 7 Dismetria dos membros inferiores medida em filme longo calibrado. 8 Resultado final pela classificao de Stulberg (22). Foi anotado o tempo operatrio, a necessidade de transfuso de sangue, tempo at ao incio de marcha e complicaes dos procedimentos. Para a avaliao clnica e funcional final, utilizou-se o Score de Harris para a anca (19), incluindo avaliao de dor, funo, actividades dirias, arcos de movimento da anca e disme