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2015/2016 Paulo Duarte Araújo Leite Medeiros Tratamento da Estenose Valvular Aórtica por abordagem percutânea março, 2016

Tratamento da Estenose Valvular Aórtica por abordagem ... · Resumo: A estenose valvular aórtica é uma condição frequente na população ... devido à hipertrofia compensatória

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2015/2016

Paulo Duarte Araújo Leite Medeiros

Tratamento da Estenose Valvular

Aórtica por abordagem percutânea

março, 2016

Mestrado Integrado em Medicina

Área: Cardiologia

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientação de:

Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Cardiologia

Paulo Duarte Araújo Leite Medeiros

Tratamento da Estenose Valvular

Aórtica por abordagem percutânea

março, 2016

Dedicatória _________________________

aos meus pais à minha irmã

pelo suporte incondicional

março, 2016

1

Tratamento da Estenose Valvular Aórtica por abordagem percutânea

Treatment of Aortic Valve Stenosis by a percutaneous approach

Autor:

Paulo Duarte Araújo Leite Medeiros

Proveniência:

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondência:

Morada: Rua Irmão Pedro de Basto, nº 251, Cabeceiras de Basto

E-mail: [email protected]

Número total de palavras de palavras do manuscrito (excluindo resumo, métodos, tabelas e

figuras): 4992

2

Índice

Resumo/Abstract

Métodos

Introdução

Estenose aórtica valvular grave

Tratamento da estenose valvular aórtica grave

Implantação percutânea de prótese valvular aórtica (TAVI) e vias de abordagem

Indicações e contraindicações

Tipo de Válvulas

Seleção de doentes

Resultados da TAVI

Complicações da TAVI

Terapêutica antitrombótica

Perspetivas futuras

Conclusão

Bibliografia

Lista de Abreviaturas

ACO

AVC

BCRE

ETE

ETT

FA

FEVE

HVE

NP-proBNP

PP

RM

RPA

SAVR

SVAo

TAVI

TC

Anticoagulação oral

Acidente vascular cerebral

Bloqueio completo do ramo esquerdo

Ecocardiograma transesofágico

Ecocardiograma transtorácico

Fibrilhação auricular

Fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Hipertrofia do ventrículo esquerdo

N-terminal do pró-peptídeo natriurético do tipo B

Pacemaker permanente

Ressonância Magnética

Regurgitação paravalvular aórtica

Surgical Aortic Valve Replacement

Substituição da válvula aórtica

Transcatheter Aortic Valve Replacement

Tomografia Computorizada

3

Resumo: A estenose valvular aórtica é uma condição frequente na população adulta mundial, com uma

evolução muitas vezes insidiosa; assim que se torna sintomática, a doença apresenta um prognóstico muito

reservado. O gold-standard para o tratamento da mesma é a cirurgia de substituição da válvula aórtica (SAVR –

surgical aortic valve replacement). A implantação transcatéter de válvula aórtica (TAVI – transcatheter aortic

valve implantation), efetuada pela primeira vez em 2002, surge como uma alternativa ao tratamento dos

doentes com risco cirúrgico elevado ou proibitivo. Atualmente, esta técnica permite a implantação de vários

tipos de prótese, bem como a sua colocação por diferentes acessos. Apesar de estar associada a uma

diminuição da mortalidade quando comparada com o tratamento médico, a TAVI apresenta complicações

como a regurgitação paravalvular, fibrilhação auricular de novo, necessidade de implantação de pacemaker

permanente, entre outras. De facto, a evolução tecnológica do procedimento tem vindo a diminuir a taxa de

complicações inerentes ao mesmo, procurando maximizar a qualidade de vida do candidato. O perfil de

segurança e os resultados promissores obtidos com a TAVI fazem prever que as suas indicações venham a ser

expandidas a outros grupos de doentes.

Palavras-chave: Estenose Valvular Aórtica; Cirurgia de Substituição da Válvula Aórtica; Implantação

Transcatéter de Válvula Aórtica.

Abstract: Aortic valve stenosis is a frequent condition in world’s adult population, usually with an insidious

development; as soon as it becomes symptomatic, it acquires an ominous prognosis. SAVR (surgical aortic

valve replacement) is currently the gold-standard procedure for the treatment of this condition. Since its

introduction in 2002, TAVI (transcatheter aortic valve implantation) is regarded as an alternative to SAVR in

patients at prohibitive or high surgical risk. Currently, this procedure is feasible with different types of

prostheses as well as through different vascular routes. Despite being associated with a decrease in overall

mortality rate compared with standard treatment, TAVI carries the risk of complications like paravalvular

regurgitation (leak), de novo atrial fibrillation, need for permanent pacemaker implantation, among others.

Indeed, the development of this technology looks forward to decrease the rate of these complications in an

effort to improve patients’ quality of life. The safety profile and the promising results obtained with TAVI make

it possible to believe that the indications for the procedure will be expanded to other groups of patients.

Key-words: Aortic Valve Stenosis; Surgical Aortic Valve Replacement; Transcatheter Aortic Valve Implantation.

4

Métodos

A pesquisa bibliográfica foi efetuada nas bases de dados Pubmed, Web of Science e Scopus, com os termos de

pesquisa “transcatherer aortic valve replacement” e “transcatheter aortic valve implantation”. A pesquisa foi

restrita a artigos classificados como “Ensaio Clínico”, publicados nos últimos 3 anos e efetuados em seres

humanos. Foram selecionados artigos escritos em inglês após leitura do respectivo abstract. Outros artigos

foram depois acrescentados manualmente a partir das listas de referências de estudos incluídos na revisão.

Introdução

A estenose valvular aórtica constitui a forma mais comum de doença valvular cardíaca adquirida no adulto do

mundo Ocidental, sendo que a sua variante degenerativa calcificada é a mais frequente 1, 2

. Estima-se que a sua

prevalência seja de 2-7% nos indivíduos com mais de 65 anos e que em Portugal existam pelo menos 32000

indivíduos com a doença 3

. Após a instalação dos sintomas, a sobrevida dos portadores de estenose valvular

aórtica diminui drasticamente (sendo aproximadamente de 5, 3 e 2 anos após o desenvolvimento de angina,

síncope e dispneia, respetivamente) 4

. Atualmente, o gold-standard para o tratamento desta patologia é a

cirurgia de substituição da válvula aórtica (SAVR – surgical aortic valve replacement). Contudo, sabe-se que

cerca de um terço dos indivíduos afetados não são referenciados para cirurgia, quer pela presença de alguma

contraindicação, quer pela presença de comorbilidades que tornem o procedimento de alto risco 5

. Estes

indivíduos (inoperáveis ou de alto risco) podem beneficiar da implantação transcatéter de válvula aórtica (TAVI

– transcatheter aortic valve replacement), estando já bem documentados os aspetos comparativos de ambas

as técnicas. Na presente revisão serão discutidas as indicações, contraindicações, complicações e avanços

tecnológicos recentes do tratamento da estenose valvular aórtica severa calcificada por implantação

transcatéter de válvulas aórticas.

Estenose valvular aórtica grave

Clínica, diagnóstico (definição) e indicações para tratamento

A história natural da estenose valvular aórtica calcificada (etiologia mais frequente 2

) (Figura 1) no adulto conta

com um longo período de latência, durante o qual a obstrução ao fluxo do ventrículo esquerdo aumenta

progressivamente (diminui o diâmetro do orifício valvular aórtico). Contudo, durante esta fase, os pacientes

5

encontram-se assintomáticos, devido à hipertrofia compensatória do ventículo esquerdo, que é capaz de

manter pressões intraventriculares suficientes para garantir um volume de ejeção normal 6, 7

. Nesta fase

assintomática, a vigilância periódica deve ser efetuada clínica (sintomatologia e exame objetivo) e

ecocardiograficamente (Tabela 1) de acordo com o grau de estenose valvular aórtica 8

. Geralmente, aquando

da manifestação dos sintomas, a estenose aórtica já é severa, estando indicada a substituição valvular;

dispneia de esforço, angor e síncope são os sintomas cardinais da doença, aparecendo mais frequentemente

por volta da 5ª/6ª décadas de vida. No estudo de Horstkotte e Loogen 9

, verificou-se que os pacientes não

submetidos a cirurgia valvular aórtica apresentaram globalmente pior prognóstico, com taxa de sobrevida aos

5 anos de cerca de 18%; após a ocorrência de angor, síncope ou insuficiência cardíaca esquerda, a sobrevida

média foi de cerca de 45, 27 e 11 meses, respetivamente.

A ecocardiografia tem um papel crucial no diagnóstico e estratificação da gravidade da doença (Tabela 2) ao

longo dos vários estadios da estenose valvular aórtica. Esta técnica confirma a existência de estenose aórtica e

avalia aspetos como a presença de calcificações, espessura e função ventriculares esquerdas, bem como

patologias associadas, fornecendo informação prognóstica 2

. No sentido de aferir a gravidade da doença, o

Eco-doppler é a modalidade de eleição. Segundo as recomendações da European Society of Cardiology – ESC

2012 (Tabela 2), considera-se estenose severa aquela que apresenta uma área valvular <1,0 cm2

ou, em função

da área indexada à superfície corporal, <0,6 cm2/m

2 ou um gradiente ventrículo esquerdo/aorta médio >40

mmHg. Todavia, a presença de um gradiente transvalvular médio <40 mmHg (associado a uma área valvular

<1cm2) não faz o diagnóstico de estenose aórtica severa, pelo facto de existirem outras condições que cursem

com valores semelhantes destes parâmetros; a ecocardiografia com dobutamina é muitas vezes usada neste

diagnóstico diferencial. Neste sentido, antes de optar por qualquer intervenção, o clínico deve confirmar a

presença inequívoca da estenose aórtica, verificando a correlação entre a clínica do paciente e exames

imagiológicos/laboratoriais. O teste de stress com dobutamina deve ser efectuado nas situações listadas na

Tabela 3.

Tratamento da estenose valvular aórtica grave

Nesta revisão, não se aborda o interesse da estratégia farmacológica na abordagem terapêutica da estenose

valvular aórtica grave (designadamente: prescrição de vasodilatadores, estatinas ou anti-hipertensores que

6

não vasodilatadores). Como se pode ver na Tabela 4 a avaliação da relação benefício/risco deve contemplar a

integração do cálculo do score STS, índice de fragilidade, compromisso de um órgão major e um possível

impedimento técnico-cirúrgico 8

. No caso do doente com estenose valvular aórtica severa ser considerado de

alto risco cirúrgico deve ser equacionada a hipótese de TAVI. Como se pode ver nos algoritmos propostos pelas

European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association e American College of Cardiology (AHA/ACC)

(Figura 2A e 2B), em pacientes com estenose valvular aórtica calcificada severa e sintomática, o único

tratamento eficaz é a substituição valvular (cirúrgica ou transcatéter), resultando na melhoria da sobrevida,

sintomatologia e capacidade de exercício. Na ausência de comorbilidades significativas, a substituição valvular

está virtualmente indicada em todos os doentes nas condições supracitadas, devendo ser executada logo após

o surgimento dos sintomas 2, 8

.

Implantação percutânea de prótese valvular aórtica (TAVI) e vias de abordagem

Indicações e contraindicações

Na Tabela 5 encontram-se as indicações e contraindicações da TAVI e critérios de seleção para a abordagem

entre TAVI e SAVR. Desde a primeira implantação transcatéter de válvula aórtica em 2002 por Cribier et al. 10

até à atualidade, a TAVI evoluiu consideravelmente no que diz respeito ao design e componentes protésicos,

sistemas de implantação, vias de abordagem, entre outros aspetos.

Tipo de Válvulas

Na Figura 3 podem ver-se alguns tipos de próteses valvulares aórticas que podem ser implantadas via

transcatéter. Segue-se uma descrição dos tipos de válvulas globalmente mais utilizados.

Válvula Expansível por Balão

A válvula expansível por balão (Edward SAPIEN) foi introduzida pela primeira vez em 2000 e consiste numa

estrutura de aço e em três folhetos construídos a partir de pericárdio bovino 11

. Em pacientes de risco elevado

a taxa de mortalidade por qualquer causa (33,9% vs. 35%; p=0,78 ) e a proporção de pacientes em NYHA classe

I e II após o procedimento (83,9% vs. 85,2%, p=0,87) foram semelhantes comparativamente aos pacientes

submetidos a substituição da válvula aórtica cirurgicamente (SAVR) 12, 13

. No ensaio randomizado PARTNER

1B 14

, demonstrou-se superioridade desta válvula protésica, comparativamente ao tratamento médico

7

otimizado: mortalidade ao ano de 30,7% versus 50,8% (p<0,001) e taxa de reinternamento de 35% versus

72,5% (p<0,0001). A segunda geração destas válvulas (SAPIEN XT) possui uma estrutura de cobalto-crómio e

apresenta modificações que permitem a introdução de catéteres de menor diâmetro, minimizando assim as

complicações vasculares do procedimento 11, 15

. O SAPIEN 3 é um modelo mais recente de válvulas expansíveis

por balão que, mantendo a mesma composição da válvula de segunda geração, permite ainda minimizar a

regurgitação valvular, devido ao melhor ajustamento da prótese (o que diminui o espaço entre a válvula nativa

e a válvula protésica) 16, 17

.

Válvula Autoexpansiva

Introduzida em 2005, a válvula autoexpansiva (CoreValve) é constituida por uma estrutura de nitilol e por

folhetos de pericárdio suíno. Este tipo de válvula tem a vantagem de ser reposicionável/redutível, ao contrário

das válvulas expansíveis por balão, o que permite um ajuste na localização da mesma, quando esta se encontra

parcialmente implantada 11

. Em pacientes de risco elevado, a mortalidade ao fim do primeiro ano foi

significativamente inferior à da mortalidade da SAVR (14,2 vs. 19,1%; p<0,001) 18

. A válvula autoexpansiva

associa-se a taxas significativas de perturbações na condução cardíaca, bem como à necessidade de colocação

de pacemaker pós-implantação 19, 20

. A Evolut R surgiu como um aperfeiçoamento da CoreValve, sendo a sua

principal diferença a capacidade de ser recapturada e recolocada no revestimento até 80% da implantação 21

.

Esta geração mais recente deste tipo de válvulas inclui também a Portico, cuja novidade se prende com a sua

pequena altura, no sentido de minimizar as lesões no sistema de condução cardíaca e de diminuir a

probabilidade da protusão da mesma para o trato de saída do ventrículo esquerdo 22

.

Seleção de doentes

Como referido anteriormente, a SAVR é o tratamento gold-standard para a estenose valvular aórtica grave

calcificada. Contudo, este procedimento não está isento de riscos e contraindicações. A título de exemplo, a

cirrose hepática e aorta de porcelana são contraindicações para SAVR 23

. Por outro lado, doentes com

insuficiência cardíaca, doença respiratória ou renal, cirurgia cardíaca prévia ou necessidade de

revascularização coronária são considerados de alto risco cirúrgico. Assim, cerca de um terço dos doentes não

são referenciados pela “Heart Team” ou são rejeitados pela equipa de Cirurgia Cardiotorácica 5

.

8

A TAVI tem surgido como uma alternativa para estes doentes. Contudo, é um procedimento que acarreta os

seus riscos e as suas complicações, pelo que se torna crucial a definição de critérios de seleção, no sentido de

proporcionar uma melhoria clínica e hemodinâmica ao doente. A seleção é feita com base no paciente, no tipo

e tamanho de válvula e no método de implantação.

Paciente

O doente candidato a TAVI deve apresentar um risco estimado pelo EuroSCORE >20% ou um STS score

>10% 24

. Estas ferramentas avaliam o risco cirúrgico do doente e permitem uma estimativa do outcome da

intervenção 25

. O paciente necessita também do diagnóstico definitivo de estenose aórtica severa: área

valvular aórtica <1 cm2 / índice valvular aórtico <0,6 cm

2/m

2; na presença de FEVE >50% é ainda necessário

que se verifique uma velocidade máxima do jacto aórtico >4,0 m/s e um gradiente médio de pressão

transvalvular >40 mmHg. Por último, deve ser aferida a presença de doença coronária. A angiografia coronária

ou a TC multicorte são ferramentas úteis na investigação de coronariopatia. Sabe-se que a doença coronária

afeta negativamente o outcome da TAVI, pelo que esta deve ser controlada antes da intervenção e o paciente

deve estar clínica e hemodinamicamente estável 24, 26

.

A determinação da forma e das dimensões do anel aórtico são cruciais na seleção do tamanho da prótese, no

sentido de minimizar as complicações do procedimento, nomeadamente a regurgitação paravalvular 27

,

estando recomendada a utilização de um diâmetro de prótese ligeiramente superior ao tamanho estimado do

anel (Figura 4).

Apesar de não estar definido um método gold-standard, várias modalidades de imagem podem revelar-se

úteis: ETT, ETE, entre outras. Alguns autores defendem uma abordagem integrada com vários exames de

imagem, tendo em conta o erro subjacente à utilização de um método singular 28

. No que diz respeito à

anatomia cardíaca, a situação não é menos relevante. As técnicas de imagem supracitadas são úteis na

determinação do diâmetro do trato de saída do VE, identificação de válvulas aórticas bicúspides, grau de

angulação entre a aorta e o coração, calcificação da parede, trombos ventriculares, estenose subaórtica,

posição dos orifícios coronários, entre outros aspetos de relevo 24

. O sistema arterial periférico é também um

ponto importante na correta preparação do doente para a TAVI. Atualmente, a via transfemoral é a mais

utilizada 29, 30

, pelo que uma avaliação deste acesso pode confirmar ou contraindicar o procedimento. O

9

diâmetro luminal, grau e distribuição de calcificações e tortuosidades arteriais são parâmetros cuja avaliação

pode ser feita por angiografia, TC multicorte (preferencialmente com contraste) ou RM. Estes métodos de

imagem permitem aferir a viabilidade de um acesso periférico, para que a escolha do mesmo seja a mais

adequada.

Método de implantação

Na impossibilidade de cateterizar a artéria femoral, é possível optar por uma abordagem transaxilar/subclávia,

transapical ou transaórtica. Cada método/via de abordagem apresenta as suas indicações/contraindicações 24

,

que não são do âmbito desta revisão.

Vias de abordagem

Apesar da via transfemoral permanecer o gold-standard na TAVI, outras vias de abordagem já foram usadas

com sucesso, incluindo a transapical, aórtica, subclávia e axilar. Na metanálise de Chandrasekhar et al. (2015),

foram analisados 17020 pacientes de 28 estudos submetidos a TAVI entre 2007 e 2013 (11079 por via

transfemoral e 5941 por via não transfemoral). A mortalidade a 30 dias foi menor no grupo abordado por via

transfemoral, comparativamente ao grupo abordado por via não transfemoral (4,7% vs. 8,1%, p<0,01); a

mortalidade ao fim de 1 ano foi também menor no primeiro grupo (16,4% vs. 24,8%, p<0,01). Ainda neste

estudo, a abordagem transfemoral associou-se a uma maior incidênica de complicações vasculares, mas a uma

menor taxa de conversão cirúrgica 31

.

No estudo de Biancari et al. (2016) 32

que envolveu 199 pares de doentes submetidos a TAVI por via

transfemoral ou transapical com risco cirúrgico semelhante, foi demonstrado que a taxa de sobrevida a 3 anos

pós-TAVI foi significativamente superior nos doentes que tiveram abordagem via transfemoral, quando

comparados àquela dos doentes que tiveram abordagem trasapical (69,1% vs. 57,0%, p=0,006). A ausência de

eventos cardiovasculares e cerebrovasculares major a 3 anos foi de 61,9% na abordagem transfermoal vs.

50,4% na abordagem transapical (p=0,011). Os autores deste estudo concluíram que, quando exequível, a

abordagem transfemoral deve ser considerada a primeira escolha na TAVI.

Resultados da TAVI

Perspetiva geral, segurança, mortalidade

10

Atualmente, a TAVI é uma alternativa à SAVR em pacientes inoperáveis ou classificados como de alto risco

cirúrgico. O primeiro paciente a ser submetido a TAVI foi um homem de 57 anos, com estenose valvular

aórtica calcificada severa, ao qual tinha sido negada a substituição valvular cirúrgica devido à sua instabilidade

hemodinâmica e à presença de múltiplas comorbilidades. A ecocardiografia transtorácica revelou uma válvula

aórtica bicúspide, severamente calcificada, com gradiente transvalvular médio de 30 mmHg, área de 0,6 cm2

e

fração de ejeção de 14%. A válvula foi inserida por abordagem transseptal anterógrada (usando a veia

femoral). Nas primeiras 48h após implantação da prótese valvular, verificou-se uma melhoria acentuada da

clínica, da hemodinâmica e dos parâmetros ecocardiográficos. Este paciente acabaria por falecer 17 semanas

após a intervenção, na sequência de eventos de causa não cardíaca 10

(embolia pulmonar, septicemia,

amputação do membro inferior direito, infeção da cicatriz do procedimento anterior e perda ponderal).

O estudo PARTNER desempenhou um papel de notável relevo nesta temática, tendo sido o primeiro grande

estudo a comparar a TAVI à SAVR e à terapêutica médica (incluiu 358 pacientes com risco cirúrgico elevado, no

qual este procedimento não seria viável), servindo de ponte para a elaboração de inúmeros outros estudos na

área. Outro estudo randomizado, o CoreValve US Pivotal High-risk trial 33

, distribuiu 795 pacientes de alto risco

cirúrgico de forma aleatória, na razão de 1:1, para TAVI ou SAVR. Neste estudo, a mortalidade por qualquer

causa ao ano foi de 14,1% na TAVI vs. 18,9% na SAVR (p=0,04) (Figura 5).

Atualmente sabe-se que, numa perspetiva geral, a TAVI melhora a qualidade de vida e o estado funcional dos

pacientes. Kala et al. (2013) 34

estudaram a qualidade de vida aos 30, 90 e 360 dias após a intervenção, usando

um questionátio EQ-5D; aos 30 e 90 a qualidade de vida dos pacientes TAVI e SAVR é comparável, sendo que

aos 360 dias apenas o score ansiedade/depressão foi melhor nos pacientes submetidos a SAVR (83,3% versus

59,1%; p= 0,046). O estado funcional melhorou em todos os pacientes (NYHA classe I-II em 13,3% de base vs.

78,9% aos 360 dias) e o estado de saúde geral melhorou significativamente nos pacientes submetidos a TAVI

com uma tendência positiva dos doentes submetidos a SAVR.

Mortalidade

A TAVI está associada a uma diminuição da mortalidade global e cardiovascular dos pacientes, quando

comparada ao tratamento médico. Kapadia et al. obtiveram taxas de mortalidade a 3 anos de 54,1% na TAVI

vs. 80,9% no tratamento médico (p<0,001) (Figura 6), bem como melhoria significativa da classe funcional

11

NYHA no grupo TAVI 35

. Neste estudo, apesar da incidência de AVC ser maior no grupo da TAVI, (incidência

cumulativa de AVC a 3 anos de 15,7% vs. 5,5% com tratamento médico, p=0,012), a taxa de mortalidade ou

AVC nestes doentes foi significativamente menor quando comparada à dos doentes submetidos a tratamento

médico (57,4% vs. 80,9%, p<0,001). Por outro lado, não se verificou uma diferença estatisticamente

significativa na mortalidade no grupo TAVI vs. o grupo SAVR 36

, havendo, contudo, alguns estudos onde os

resultados não são os mesmos. Considerando apenas a mortalidade cardiovascular, os resultados são

semelhantes, i.e. a TAVI é comparável à SAVR e ambos os procedimentos são superiores ao tratamento

médico, sendo que a insuficiência cardíaca grave e a morte súbita contam para 2/3 das causas de morte

cadiovasculares 36, 37

. A Tabela 6 apresenta dados relativos à taxa mortalidade da SAVR, TAVI e tratamento

médico publicados por vários autores que compararam procedimentos e populações diferentes.

Remodelagem ventricular e repercussão funcional

Após uma substituição valvular existe um conjunto de alterações/readaptações na arquitetura do ventrículo

esquerdo, que vão modificar os parâmetros hemodinâmicos do doente. A hipertrofia ventricular esquerda

(HVE) é uma consequência frequente da estenose aórtica, que está associada a um pior desempenho

cardíaco 38

. Em pacientes com HVE submetidos a TAVI, verifica-se a regressão da massa ventricular esquerda.

No estudo de Lindman et al. (2014), os pacientes com maior regressão da massa ventricular a 30 dias (período

no qual ocorre mais de 50% da regressão) apresentaram uma taxa de mortalidade semelhante àqueles com

menor regressão (14,1% vs. 14,3%, p=0,99), mas menor taxa de internamentos (9,5% vs. 18,5%, p = 0,002) e,

por conseguinte, melhor qualidade de vida 39

. Este fenómeno está, portanto, associado a um benefício clínico e

económico. De referir que a substituição valvular está também associada a um rápido decréscimo do gradiente

de pressão médio na válvula aórtica (Figura 7) 40

, diminuição do volume telediastólico (particularmente na

SAVR), aumento da FEVE (particularmente na TAVI) e redução da fibrose miocárdica (apenas na TAVI) 41

. Este

conjunto de alterações proporciona uma melhoria clínica notável ao doente que se repercute também na

avaliação comparativa do grau NYHA pré e pós-TAVI (Figura 7) 40

.

Complicações da TAVI

São possíveis complicações da TAVI: a regurgitação paravalvular aórtica; fibrilhação auricular de novo; acidente

vascular cerebral; bloqueio completo do ramo esquerdo, bloqueio aurículoventricular (necessidade de

12

pacemaker definitivo); mal-posicionamento da válvula e embolização; lesão nos acessos vasculares;

complicações hemorrágicas tardias. Estas complicações associam-se a uma pior qualidade de vida e a uma

maior taxa de mortalidade.

Regurgitação paravalvular aórtica (RPA)

Nos estudos mais “antigos”, 10-20% das TAVI estavam associadas à ocorrência de regurgitação aórtica

significativa pós-intervenção (>92% paravalvular) e esta complicação era mais frequente do que na SAVR 42, 43

.

Na revisão de Gooley et al. (2015) a incidência da RPA oscila entre 1 e 12% (novos dispositivos incluídos na

análise) 44

. Outros estudos recentes relatam a incidência de RPA moderada a severa em de cerca de 11,7-15,8%

dos procedimentos bem sucedidos 27, 43

, sendo que este valor apresenta alguma variabilidade entre estudos

(26% no estudo de Borz et al. 45

, por exemplo). Comparativamente aos pacientes sem RPA, verifica-se um

aumento significativo da mortalidade global e cardiovascular nos indivíduos com RPA moderada a grave, sendo

este último um poderoso fator preditor de mortalidade ao primeiro ano 27

. Apesar de em alguns estudos como

o de Abdel-Wahab et al. 42, 46

, o tipo de prótese não ter impacto direto na mortalidade, constatou-se que o

número de casos de RPA é maior com a utilização de próteses autoexpansivas, comparativamente às

expansíveis por balão (21,9% vs. 13,9% em abordagens femorais; 10,7% vs. 8% em abordagens não femorais),

tornando as primeiras num preditor independente da ocorrência desta complicação. A tolerância desta

complicação é menor nos doentes com insuficiência renal crónica ou com baixos gradientes transvalvulares

aórticos médios (<40 mmHg), sendo que a mortalidade ao ano destes grupos ronda os 50% e os 35%,

respetivamente 27

. De notar que nos doentes com RPA moderada a severa pré-TAVI, a presença da mesma pós-

TAVI não tem impacto na mortalidade ao primeiro ano, possivelmente pelo facto do ventrículo esquerdo já ter

sofrido remodelagem no sentido de se adaptar à sobrecarga de volume; estes doentes apresentam o NP-

proBNP sérico elevado, o que traduz volumes e pressões telediastólicas elevados de base 45

. A determinação

das dimensões do anel aórtico é o ponto fulcral na prevenção da regurgitação aórtica, sendo as técnicas 3D

superiores às técnicas 2D 43

.

Acidente vascular cerebral

As complicações vasculares na TAVI traduzem-se frequentemente por AVCs. De facto, Mastoris et al. citando o

estudo de Nuis et al., referenciam taxas de AVC nos pacientes submetidos a TAVI rondando os 9% 47

, mas sabe-

13

se que a evidência imagiológica (RM) de enfarte cerebral subclínico é significativamente maior (66-86%) 48

. A

manipulação do anel aórtico calcificado durante o transporte e colocação da válvula protésica acarreta um

risco de embolização de detritos, bem como de potencial material ateromatoso e eventual AVC. No estudo

PARTNER 1A, verificou-se que a taxa de eventos neurológicos foi cerca de duas vezes superior em pacientes

submetidos a TAVI, quando comparados àqueles que efetuaram SAVR (8,7% vs. 4,3%, p=0,03) 44

. O estudo

recente de Kondur et al. (2016) 49

demonstrou uma menor taxa de de AVC nos pacientes submetidos a TAVI,

comparativamente aos SAVR (6,9% vs. 7,5%, respetivamente); no entanto, esta diferença não foi significativa

(p=0,52).

Fibrilhação auricular de novo

A FA é a arritmia mais prevalente na população geral (>9% em pacientes >80 anos) 6, 50

. Apesar de ser vista

maioritariamente como uma condição de importância pré-intervencional, a FA pode surgir como complicação

de novo da TAVI, atingindo incidências globais de 34-42% 51, 52

. Nos doentes em ritmo sinusal pré-TAVI, o

intervalo entre as 24 e as 96h pós-TAVI alberga grande parte dos episódios de FA. Mais de 60% dos episódios

apresentam duração inferior a 24h e resolvem espontaneamente sem a administração de qualquer fármaco

antiarrítmico. A incidência de FA difere dentro dos diferentes tipos de intervenção. Segundo um estudo de

Tanawuttiwat (2014) 51

a incidência de FA é de 60% na SAVR, 53% na TAVI transapical, 33% na TAVI

transaórtica e 14% na TAVI transfemoral. O estudo supracitado concluiu que a abordagem transfemoral da

TAVI comporta uma redução de 82% do risco de FA de novo, comparativamente à SAVR; contudo, o número de

estudos a efetuar esta comparação ainda é reduzido. Em acréscimo, a pericardiotomia parece ser o mais

importante fator preditor da ocorrência de FA de novo pós-TAVI. Outro estudo concluiu que a FA está

associada ao aumento da mortalidade por qualquer causa em mais de 2 vezes, estando o score CHA2DS2-VASC

diretamente relacionado com o risco de morte nestes pacientes 51, 52

.

Necessidade de implantação de pacemaker permanente (PP)

Segundo Urena et al., que cita Rodés-Cabau et al., a implantação de PP é das complicações mais frequentes da

TAVI, sendo que durante o período de hospitalização, 10-50% dos pacientes requerem a implantação do

mesmo 53

. A lesão no sistema de condução pode resultar do atingimento do nó auriculoventricular,

posicionamento e expansão da prótese ou da dilatação após a colocação do balão. Vários estudos reportam

14

uma maior necessidade de implantação de PP em pacientes que recebem a válvula autoexpansiva,

comparativamente à válvula expansível por balão (27% vs. 10% no estudo de Gensas et al. 20

). O sexo

masculino e existência prévia de anomalias no sistema de condução são fatores preditores independentes para

a necessidade da implantação de PP 44

. Cerca de 90% dos pacemakers são implantados dentro da primeira

semana pós-intervenção 53

. Estabeleceram-se como preditores da colocação de PP o bloqueio de ramo direito

previamente à intervenção, o uso de prótese autoexpansiva e a valvuloplastia prévia. Apesar de requerer uma

nova intervenção que não está isenta de riscos, a implantação de pacemaker permanente pós-TAVI não está

associada a um aumento da mortalidade global e cardiovascular, nem a aumentos nas taxas de internamentos

ou insuficiência cardíaca 20

. Contudo, Urena et al. reportam que, após uma melhoria imediata da FEVE pós-

TAVI, os pacientes submetidos à implantação de PP não melhoram contínua e gradualmente este parâmetro à

semelhança dos doentes sem PP. O dessincronismo electromecânico induzido pelo ritmo de pacing tem a

capacidade de despoletar uma remodelagem ventricular deletéria, que pode culminar em insuficiência

cardíaca; assim, a colocação de PP é um fator deteriorador da função ventricular pós-TAVI 20, 53

. A necessidade

de colocação de PP está a diminuir, dada a maior acuidade no posicionamento da prótese (menor contacto

com o tecido de condução), pré-dilatações por balão menos agressivas e redução no oversizing protésico 44

.

Bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE)

O BRCE é o distúrbio da condução mais frequente pós-TAVI. A sua incidência varia em função do dispositivo

utilizado: 35-65% nas próteses autoexpansivas e 3-30% nas próteses expansíveis por balão 54

. O BCRE de novo

não tem impacto na mortalidade global e cardiovascular, ou na incidência de enfarte do miocárdio, AVC ou

morte súbita. Contudo, esta complicação está relacionada com aumento da taxa de reinternamento a 30 dias e

ao fim do primeiro ano, bem como da taxa de implantação de pacemaker. O único preditor significativo para a

ocorrência desta complicação é a história de bypass coronário prévio à intervenção. À semelhança dos doentes

com PP, os doentes com BCRE não melhoram a FEVE comparativamente aos pacientes sem BCRE 19

.

Complicações vasculares

As complicações vasculares são das mais frequentes pós-TAVI, afetando entre 9,5-50% dos indivíduos 55

.

Kondur et al. 49

reportam uma incidência de 7% em pacientes submetidos a TAVI vs. 1,0% em pacientes

submetidos a SAVR (p<0,001). Pacientes com anemia ou diabetes mellitus necessitam de uma maior atenção

15

no período pós-intervenção, pela maior susceptibilidade a lesões vasculares. Nas situações em que é requerida

uma intervenção coronária antes da TAVI, torna-se necessário aguardar o tempo suficiente para a resolução

das lesões. Do mesmo modo, diâmetros arteriais reduzidos e calcificação das artérias de acesso aumentam o

risco deste tipo de complicações, pelo que Czerwinska-Jelonkiewicz et al. 26

sugerem que é fundamental a

aplicação de uma escala específica para calcificação arterial. As complicações vasculares precoces (<30 dias)

estão associadas a um aumento da mortalidade pós-TAVI.

Complicações hemorrágicas tardias

Os eventos hemorrágicos peri-procedimento na TAVI são frequentes (aproximadamente 6% dos pacientes) e

estão associados a um pior prognóstico 55, 56

. Um evento hemorrágico major é aquele que, segundo alguns

autores, é causa de morte, causa de reinternamento (ou internamento prolongado por mais de 24h), requer

pericardiocentese, causa incapacidade permanente (cegueira, parésia, surdez, etc.) ou que requer transfusão

de >3U de glóbulos rubros em 24h. Os fatores preditores da ocorrência de complicações hemorrágicas major

são a regurgitação aórtica paravalvular moderada a severa, FA de base ou de novo a 30 dias, maior massa

ventricular esquerda e baixo valor de hemoglobina basal. A ocorrência destas complicações está associada ao

aumento da mortalidade entre os 30 dias e 1 ano, sendo que as hemorragias gastrointestinal e neurológica são

as mais frequentes 57

(Tabela 7). Enquanto que hemorragias precoces estão mais relacionadas com com

aspetos técnicos e com a experiência do operador 26

, as hemorragias tardias parecem depender da

suscetibilidade hemorrágica do paciente, em parte determinada pelo regime de terapêutica antitrombótica em

uso. Neste sentido, torna-se importante controlar ao máximo os preditores da complicação e ajustar a terapia

antitrombótica a cada caso, no sentido de evitar a deterioração hemodinâmica do paciente e a ocorrência de

hemorragias tardias 57

.

Terapêutica antitrombótica

Dada a elevada incidência de AVC após a TAVI, a terapêutica antitrombótica surge como um aspeto

importante, no que diz respeito ao controlo de complicações vasculares (designadamente dos eventos

trombóticos).

Após a TAVI, é geralmente efetuada uma dupla antiagregação nos pacientes sem indicação para

anticoagulação oral, incluindo a aspirina em baixa dose (durante toda a vida) e clopidogrel 75 mg (1-6 meses).

16

Naqueles com indicação para anticoagulação oral (ACO), o melhor tratamento ainda não está estabelecido,

mas é comummente usada a combinação de ACO e aspirina ou uma tienopiridina; todavia, esta escolha é

puramente empírica, sendo que o esquema ideal ainda se encontra por apurar 58

. Na Tabela 8 podem ver-se as

diversas propostas por diferentes sociedade científicas. Encontram-se a decorrer alguns estudos que procuram

definir o regime que acarreta menor probablidade de complicações nas várias fases da TAVI com o destaque

para o estudo multicêntrico BRAVO 2/3, em fase 3, que pretende comparar a bivalirudina (inibidor direto da

trombina) à heparina não fracionada na TAVI 59

e para o AUREA, em fase 4, que compara terapêutica

antiplaquetária dupla à anticoagulação oral na prevenção do embolismo cerebral pós-TAVI 60

. O resultado

destes estudos promissores, assim como de outros estudos, pode servir de base à restruturação das

recomendações atuais.

Perspetivas futuras

Desde a sua aplicação inicial por Cribier et al. 10

em 2002, assiste-se a uma constante evolução na TAVI. Os

novos designs protésicos procuram melhorar a performance da técnica, quer pela obtenção de melhores

resultados/otimização do estado funcional do doente, quer por diminuição das complicações inerentes ao

procedimento. Por outro lado, se outrora apenas os doentes de risco cirúrgico proibitivo eram candidatos a

TAVI, hoje procura-se expandir a técnica a outros grupos; a título de exemplo, a válvula aórtica bicúspide é

considerada por alguns autores como uma contraindicação relativa à TAVI 24

e, no entanto, vários estudos

apontam para um benefício da técnica nestes doentes 61, 62

. Outras indicações futuras da TAVI incluirão,

possivelmente, doentes com próteses biológicas degeneradas, “TAVI sobre TAVI”, regurgitação aórtica e

doentes mais jovens/com menor risco 44

. Kondur et al. (2016) 49

compararam os outcomes da substituição

valvular aórtica numa meta-análise que envolveu 1618 pacientes que fizeram TAVI e 1581 pacientes que

fizeram SAVR (de 5 estudos clínicos). Os autores concluiram que a TAVI apresenta taxas de sobrevida e enfarte

sobreponíveis aos da SAVR, bem como menores taxas de hemorragia major, em pacientes de risco cirúrgico

baixo ou intermédico. Contudo, nestes doentes, a SAVR associa-se a menor necessidade de implantação de

pacemaker (7,5% vs. 21,6%, p<0,001) e menor taxa de regurgitação paravalvular (1,5% vs. 7,8%, p<0,001).

17

Conclusão

Cada vez mais a TAVI é vista como opção para o tratamento da estenose valvular aórtica em pacientes

classificados como de risco cirúrgico elevado/proibitivo. As indicações para este procedimento estão em

constante revisão, em função da evidência extrapolada dos inúmeros ensaios clínicos nesta área, pelo que é

expectável a futura expansão da população-alvo da técnica. Adicionalmente, as gerações mais recentes de

próteses implantáveis procuram minimizar os efeitos laterais da TAVI, que podem estar associados ao

insucesso do tratamento, bem como a um aumento da morbimortalidade dos doentes. Catorze anos após a

primeira implantação valvular percutânea, assiste-se a uma constante evolução no sentido de proporcionar o

total alívio sintomático e melhor qualidade de vida aos candidatos. Assim, a Medicina e a Engenharia

Biomédica associam-se pelo melhor interesse do doente, para que no futuro um número maior e mais

adequado de doentes com estenose valvular aórtica possa usufruir desta técnica.

Conflito de interesses

Nenhum a declarar.

18

Bibliografia

1. Varadarajan P, Kapoor N, Bansal RC, et al.. Clinical profile and natural history of 453 nonsurgically

managed patients with severe aortic stenosis. Ann Thorac Surg. 2006;82(6):2111-5.

2. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et al.. Guidelines on the management of valvular heart disease

(version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European

Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J

Cardiothorac Surg. 2012;42(4):S1-44.

3. Teles RC, Vasco Gama, Lino P, et al.. Posição de consenso sobre válvulas aórticas percutâneas

transcatéter em Portugal. Rev Port Cardiol. 2013;32(10):801-80532:5.

4. Horne A, Jr., Reineck EA, Hasan RK, et al.. Transcatheter aortic valve replacement: historical

perspectives, current evidence, and future directions. Am Heart J. 2014;168(4):414-23.

5. Iung B, Cachier A, Baron G, et al.. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why

are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714-20.

6. Kasper DL, Fauci A, Hauser SL et al.. Harrisons Principles of Internal Medicine. 19th ed. United States:

McGraw-Hill; 2015. P1529-1534.

7. Mann DL, Zipes DP, Libby P et al.. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine.

10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. P1446-1523.

8. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al.. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients

with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol.

2014;63(22):2438-88.

9. Horstkotte D, Loogen F. The natural history of aortic valve stenosis. Eur Heart J. 1988;9 Suppl E:57-64.

10. Cribier A, Eltchaninoff H, Bash A, et al.. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve

prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation. 2002;106(24):3006-8.

11. Weiss D, Ruiz CE, Pirelli L, et al.. Available transcatheter aortic valve replacement technology. Curr

Atheroscler Rep. 2015;17(3):488.

12. Kodali SK, Williams MR, Smith CR, et al.. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve

replacement. N Engl J Med. 2012;366(18):1686-95.

19

13. Elmariah S, Palacios IF, McAndrew T, et al.. Outcomes of transcatheter and surgical aortic valve

replacement in high-risk patients with aortic stenosis and left ventricular dysfunction: results from the

Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial (cohort A). Circ Cardiovasc Interv.

2013;6(6):604-14.

14. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al.. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in

patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17):1597-607.

15. Fuku Y, Goto T, Komiya T, et al.. Thirty-day outcome of transcatheter aortic valve implantation with the

edwards SAPIEN XT prosthesis via the transiliofemoral approach. Circ J. 2014;78(6):1357-63.

16. Binder RK, Rodes-Cabau J, Wood DA, et al.. Transcatheter aortic valve replacement with the SAPIEN 3: a

new balloon-expandable transcatheter heart valve. JACC Cardiovasc Interv. 2013;6(3):293-300.

17. Amat-Santos IJ, Dahou A, Webb J, et al.. Comparison of hemodynamic performance of the balloon-

expandable SAPIEN 3 versus SAPIEN XT transcatheter valve. Am J Cardiol. 2014;114(7):1075-82.

18. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al.. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding

prosthesis. N Engl J Med. 2014;370(19):1790-8.

19. Urena M, Webb JG, Cheema A, et al.. Impact of new-onset persistent left bundle branch block on late

clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation with a balloon-

expandable valve. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(2):128-36.

20. Gensas CS, Caixeta A, Siqueira D, et al.. Predictors of permanent pacemaker requirement after

transcatheter aortic valve implantation: insights from a Brazilian registry. Int J Cardiol. 2014;175(2):248-

52.

21. Piazza N, Martucci G, Lachapelle K, et al.. First-in-human experience with the Medtronic CoreValve

Evolut R. EuroIntervention : journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on

Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology. 2014;9(11):1260-3.

22. Willson AB, Rodes-Cabau J, Wood DA, et al.. Transcatheter aortic valve replacement with the St. Jude

Medical Portico valve: first-in-human experience. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):581-6.

23. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al.. A prospective survey of patients with valvular heart disease in

Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24(13):1231-43.

24. Al-Lamee R, Godino C, Colombo A. Transcatheter aortic valve implantation: current principles of patient

and technique selection and future perspectives. Circ Cardiovasc Interv . 2011;4(4):387-95.

20

25. Hemmann K, Sirotina M, De Rosa S, et al.. The STS score is the strongest predictor of long-term survival

following transcatheter aortic valve implantation, whereas access route (transapical versus

transfemoral) has no predictive value beyond the periprocedural phase. Interact Cardiovasc Thorac

Surg. 2013;17(2):359-64.

26. Czerwinska-Jelonkiewicz K, Michalowska I, Witkowski A, et al.. Vascular complications after

transcatheter aortic valve implantation (TAVI): risk and long-term results. J Thromb Thrombolysis.

2014;37(4):490-8.

27. Van Belle E, Juthier F, Susen S, et al.. Postprocedural aortic regurgitation in balloon-expandable and self-

expandable transcatheter aortic valve replacement procedures: analysis of predictors and impact on

long-term mortality: insights from the FRANCE2 Registry. Circulation. 2014;129(13):1415-27.

28. Wood DA, Tops LF, Mayo JR, et al.. Role of multislice computed tomography in transcatheter aortic

valve replacement. Am J Cardiol. 2009;103(9):1295-301.

29. Li X, Kong M, Jiang D, et al.. Comparison 30-day clinical complications between transfemoral versus

transapical aortic valve replacement for aortic stenosis: a meta-analysis review. J Cardiothorac Surg.

2013;8:168.

30. Panchal HB, Ladia V, Amin P, et al.. A meta-analysis of mortality and major adverse cardiovascular and

cerebrovascular events in patients undergoing transfemoral versus transapical transcatheter aortic

valve implantation using edwards valve for severe aortic stenosis. Am J Cardiol. 2014;114(12):1882-90.

31. Chandrasekhar J, Hibbert B, Ruel M, et al.. Transfemoral vs Non-transfemoral Access for Transcatheter

Aortic Valve Implantation: A Systematic Review and Meta-analysis. Can J Cardiol. 2015;31(12):1427-38.

32. Biancari F, Rosato S, D'Errigo P, et al.. Immediate and Intermediate Outcome After Transapical Versus

Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement. Am J Cardiol. 2016;117(2):245-51.

33. Barker CM, Reardon MJ. The CoreValve US pivotal trial. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2014;26(3):179-

86.

34. Kala P, Tretina M, Poloczek M, et al.. Quality of life after transcatheter aortic valve implantation and

surgical replacement in high-risk elderly patients. Biomedical papers of the Medical Faculty of the

University Palacky, Olomouc, Czechoslovakia. 2013;157(1):75-80.

21

35. Kapadia SR, Tuzcu EM, Makkar RR, et al.. Long-term outcomes of inoperable patients with aortic

stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement or standard therapy. Circulation.

2014;130(17):1483-92.

36. Svensson LG, Blackstone EH, Rajeswaran J, et al.. Comprehensive analysis of mortality among patients

undergoing TAVR: results of the PARTNER trial. J Am Coll Cardiol. 2014;64(2):158-68.

37. Urena M, Webb JG, Eltchaninoff H, et al.. Late cardiac death in patients undergoing transcatheter aortic

valve replacement: incidence and predictors of advanced heart failure and sudden cardiac death. J Am

Coll Cardiol. 2015;65(5):437-48.

38. Fuster RG, Argudo JA, Albarova OG, et al.. Left ventricular mass index in aortic valve surgery: a new

index for early valve replacement? Eur J Cardiothorac Surg. 2003;23(5):696-702.

39. Lindman BR, Stewart WJ, Pibarot P, et al.. Early regression of severe left ventricular hypertrophy after

transcatheter aortic valve replacement is associated with decreased hospitalizations. JACC Cardiovasc

Interv. 2014;7(6):662-73.

40. Codner P, Orvin K, Assali A, et al.. Long-Term Outcomes for Patients With Severe Symptomatic Aortic

Stenosis Treated With Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol. 2015;116(9):1391-8.

41. Fairbairn TA, Steadman CD, Mather AN, et al.. Assessment of valve haemodynamics, reverse ventricular

remodelling and myocardial fibrosis following transcatheter aortic valve implantation compared to

surgical aortic valve replacement: a cardiovascular magnetic resonance study. Heart. 2013;99(16):1185-

91.

42. Abdel-Wahab M, Zahn R, Horack M, et al.. Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve

implantation: incidence and early outcome. Results from the German transcatheter aortic valve

interventions registry. Heart. 2011;97(11):899-906.

43. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al.. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation

after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J Am

Coll Cardiol. 2013;61(15):1585-95.

44. Gooley R, Cameron JD, Meredith IT. Transcatheter Aortic Valve Implantation - Yesterday, Today and

Tomorrow. Heart Lung Circ. 2015;24(12):1149-61.

22

45. Borz B, Durand E, Godin M, et al.. Does residual aortic regurgitation after transcatheter aortic valve

implantation increase mortality in all patients? The importance of baseline natriuretic peptides. Int J

Cardiol. 2014;173(3):436-40.

46. Abdel-Wahab M, Comberg T, Buttner HJ, et al.. Aortic regurgitation after transcatheter aortic valve

implantation with balloon- and self-expandable prostheses: a pooled analysis from a 2-center

experience. JACC Cardiovasc Interv. 2014;7(3):284-92.

47. Mastoris I, Schoos MM, Dangas GD, et al.. Stroke after transcatheter aortic valve replacement:

incidence, risk fators, prognosis, and preventive strategies. ClinCardiol. 2014;37(12):756-64.

48. Ghanem A, Muller A, Nahle CP, et al.. Risk and fate of cerebral embolism after transfemoral aortic valve

implantation: a prospective pilot study with diffusion-weighted magnetic resonance imaging. J Am Coll

Cardiol. 2010;55(14):1427-32.

49. Kondur A, Briasoulis A, Palla M, et al.. Meta-Analysis of Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus

Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis. Am J Cardiol.

2016;117(2):252-7.

50. Levy S, Breithardt G, Campbell RW, et al.. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations

for management. Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur Heart J.

1998;19(9):1294-320.

51. Tanawuttiwat T, O'Neill BP, Cohen MG, et al.. New-onset atrial fibrillation after aortic valve

replacement: comparison of transfemoral, transapical, transaortic, and surgical approaches. J Am Coll

Cardiol. 2014;63(15):1510-9.

52. Stortecky S, Buellesfeld L, Wenaweser P, et al.. Atrial fibrillation and aortic stenosis: impact on clinical

outcomes among patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. Circ Cardiovasc Interv.

2013;6(1):77-84.

53. Urena M, Webb JG, Tamburino C, et al.. Permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic

valve implantation: impact on late clinical outcomes and left ventricular function. Circulation.

2014;129(11):1233-43.

54. Nazif TM, Williams MR, Hahn RT, et al.. Clinical implications of new-onset left bundle branch block after

transcatheter aortic valve replacement: analysis of the PARTNER experience. Eur Heart J.

2014;35(24):1599-607.

23

55. Genereux P, Head SJ, Van Mieghem NM, et al.. Clinical outcomes after transcatheter aortic valve

replacement using valve academic research consortium definitions: a weighted meta-analysis of 3,519

patients from 16 studies. J Am Coll Cardiol. 2012;59(25):2317-26.

56. Genereux P, Cohen DJ, Williams MR, et al.. Bleeding complications after surgical aortic valve

replacement compared with transcatheter aortic valve replacement: insights from the PARTNER I Trial

(Placement of Aortic Transcatheter Valve). J Am Coll Cardiol. 2014;63(11):1100-9.

57. Genereux P, Cohen DJ, Mack M, et al.. Incidence, predictors, and prognostic impact of late bleeding

complications after transcatheter aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):2605-15.

58. Nijenhuis VJ, Bennaghmouch N, van Kuijk JP, et al.. Antithrombotic treatment in patients undergoing

transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Thromb. Haemost. 2015;113(4):674-85.

59. Sergie Z, Lefevre T, Van Belle E, et al.. Current periprocedural anticoagulation in transcatheter aortic

valve replacement: could bivalirudin be an option? Rationale and design of the BRAVO 2/3 studies. J

Thromb Thrombolysis. 2013;35(4):483-93.

60. Sharma A, Goel S, Lavie CJ, et al.. Antithrombotic therapy before, during and after transcatheter aortic

valve replacement (TAVR). J Thromb Thrombolysis. 2015;39(4):467-73.

61. Mylotte D, Lefevre T, Sondergaard L, et al.. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic

valve disease. J Am Coll Cardiol. 2014;64(22):2330-9.

62. Yousef A, Simard T, Webb J, et al.. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid

aortic valve: A patient level multi-center analysis. Int J Cardiol. 2015;189:282-8.

63. Schaefer U, Zahn R, Abdel-Wahab M, et al.. Comparison of outcomes of patients with left ventricular

ejection fractions </=30% versus >/=30% having transcatheter aortic valve implantation (from the

German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry). Am J Cardiol. 2015;115(5):656-63.

64. Dvir D, Waksman R, Barbash IM, et al.. Outcomes of patients with chronic lung disease and severe aortic

stenosis treated with transcatheter versus surgical aortic valve replacement or standard therapy:

insights from the PARTNER trial (placement of AoRTic TraNscathetER Valve). J Am Coll Cardiol.

2014;63(3):269-79.

65. Greason KL, Mathew V, Suri RM, et al.. Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in

patients with prior coronary artery bypass graft operation: a PARTNER trial subgroup analysis. Ann

Thorac Surg. 2014;98(1):1-7; discussion -8.

24

66. Costopoulos C, Latib A, Maisano F, et al.. Comparison of results of transcatheter aortic valve

implantation in patients with severely stenotic bicuspid versus tricuspid or nonbicuspid valves. Am J

Cardiol. 2014;113(8):1390-3.

67. Herrmann HC, Pibarot P, Hueter I, et al.. Predictors of mortality and outcomes of therapy in low-flow

severe aortic stenosis: a Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER) trial analysis. Circulation.

2013;127(23):2316-26.

68. Barbanti M, Webb JG, Hahn RT, et al.. Impact of preoperative moderate/severe mitral regurgitation on

2-year outcome after transcatheter and surgical aortic valve replacement: insight from the Placement

of Aortic Transcatheter Valve (PARTNER) Trial Cohort A. Circulation. 2013;128(25):2776-84.

25

Índice de Figuras

Figura 1

Etiologias da estenose valvular aórtica: a mais frequente é a degenerativa, seguida da reumática e congénita.

Figura 2

Algoritmos para a abordagem da estenose aórtica severa de acordo com a AHA/ACC (A) e ESC (B). Em ambos

os algoritmos, verifica-se que o único tratamento eficaz para doentes sintomáticos com estenose valvular

aórtica severa é a substituição da válvula aórtica. Em indivíduos assintomáticos que cumpram determinados

critérios, como a FEVE ≤ 50%, a substituição valvular também está indicada, sendo que segundo a AHA/ACC,

esta pode ser por SAVR ou TAVI, enquanto que segundo a ESC, o procedimento indicado é apenas a SAVR.

Figura 3

Diferentes tipos/designs de próteses valvulares impantáveis via transcatéter. (A) Edward SAPIEN; (B)

CoreValve; (C) Direct Flow; (D) Lotus; (E) Portico; (F) Evolut R; (G) SAPIEN 3; (H) JenaValve; (I) Acurate TA.

Figura 4

Algoritmo para escolha da prótese adequada em função do diâmetro do orifício aórtico.

Figura 5

Mortalidade pós-procedimento associada à TAVI e à SAVR. Ao fim do primeiro ano, a taxa de mortalidade pós-

TAVI é de 14,1% vs. 18,9% pós-SAVR (p<0,04).

Figura 6

Mortalidade associada à TAVI vs. tratamento médico. Diferença significativa da mortalidade por qualquer

causa, quando se compara o tratamento médico (80,9%) à TAVI (54,1%), (p<0,001), ao fim de 36 meses.

Figura 7

À esquerda: Gradiente transvalvular aórtico máximo (a azul) e médio (a vermelho) de base, aos 30 dias, 1, 2, 3,

4 e 5 anos pós-TAVI. Dados obtidos ecocardiograficamente. À direita: estado funcional NYHA. Antes de TAVI,

26

57% e 35% eram classificados em NYHA III (verde) e NYHA IV (vermelho), respetivamente. Após o

procedimento, a maioria dos pacientes encontra-se no estado funcional NYHA I (azul) e NYHA II (amarelo).

Figura 8

Ocorrência de regurgitação paravalvular aórtica em diferentes tempos evolutivos e com diferente gravidade.

27

Lista de Tabelas

Tabela 1

Frequência de realização de ecocardiograma em doentes com estenose aórtica assintomática.

Tabela 2

Critérios ecocardiográficos para a definição de estenose aórtica severa.

Tabela 1

Indicações para o teste de stress com dobutamina.

Tabela 4

Avaliação do risco cirúrgico, baseada no score STS, índice de fragilidade, compromisso de órgão major e

impedimento técnico-cirúrgico.

Tabela 5

Indicações para substituição valvular aórtica (A), recomendações para a opção entre TAVI/SAVR (B) e

contraindicações para a TAVI (C).

Tabela 6

Taxa de mortalidade de acordo com resultados de estudos de vários autores.

Tabela 7

Tipos de hemorragia major tardia.

Tabela 8

Recomendações atuais para a terapêutica antitrombótica após TAVI.

28

Figuras

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Estenose Aórtica

Outras

Congénita

Endocardite

Reumática

Degenerativa

Figura 1 Etiologias da estenose valvular aórtica: a mais frequente é a degenerativa, seguida da reumática e congénita. Retirada e adaptada de Vahanian et al. (2012)

2.

29

Figura 2 Algoritmos para a abordagem da estenose aórtica severa de acordo com a AHA/ACC (A) e ESC (B). Em ambos os algoritmos, verifica-se que o único tratamento eficaz para doentes

sintomáticos com estenose valvular aórtica severa é a substituição da válvula aórtica. Em indivíduos assintomáticos que cumpram determinados critérios, como a FEVE ≤ 50%, a

substituição valvular também está indicada, sendo que segundo a AHA/ACC, esta pode ser por SAVR ou TAVI, enquanto que segundo a ESC, o procedimento indicado é apenas a SAVR.

AVA, área do orifício valvular aórtico; CI, contraindicação; ∆P, gradiente médio de pressão transvalvular aórtico; EA, estenose aórtica; ETT, ecocardiografia transtorácica; FEVE, fração de

ejeção do ventrículo esquerdo; FR, fatores de risco; PA, pressão arterial; SAVR, substituição cirúrgica da válvula aórtica; SVAo, substituição valvular aórtica (SAVR ou TAVI); TAVI,

implantação transcatéter de prótese vavular aórtica; Vmax, velocidade máxima de fluxo transvalvular aórtico.

Retirado e adaptado de Vahanian et al. (2012)2

e Nishimura et al. (2014)8.

A B

30

Figura 3 Diferentes tipos/designs de

próteses valvulares impantáveis via

transcatéter. (A) Edward SAPIEN; (B)

CoreValve; (C) Direct Flow; (D) Lotus;

(E) Portico; (F) Evolut R; (G) SAPIEN

3; (H) JenaValve; (I) Acurate TA.

Retirado de Gooley et al. (2015)44

,

com autorização da revista

detentora dos direitos de autor.

Figura 4 Algoritmo para escolha da prótese adequada em função do diâmetro do orifício aórtico.

Retirado e adaptato de Al-Lamee et al. (2011)24

.

31

Figura 5 Mortalidade pós-procedimento associada à TAVI e à SAVR. Ao fim do 1º ano, a taxa de

mortalidade pós-TAVI é de 14,1% vs. 18,9% pós-SAVR (p<0,04).

Retirado de Barker e Reardon “The CoreValve US pivotal trial. Semin Thorac Cardiovasc Surg.

2014;26(3):179-86”. Figura disponível em http://www.corevalve.com/intl/proof/corevalve-us-

pivotal-trial-high-risk-study/index.htm.

Figura 6 Mortalidade associada à TAVI vs. tratamento médico. Diferença significativa da mortalidade por qualquer causa, quando se compara o tratamento médico (80,9%) à TAVI (54,1%), (p<0,001), ao fim de 36 meses.

Retirada de Kapadia et al. (2014)35

, com a autorização da revista detentora dos direitos de autor.

32

Figura 6 Ocorrência de regurgitação paravalvular aórtica em diferentes tempos evolutivos e com diferente gravidade.

Retirada e adaptada de Codner et al. (2015)40

.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Base 1 mês 1 ano 2 anos 3 anos4 anos 5 anos

Gradiente máximo de pressão

Gradiente médio de pressão

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Base 1 ano 3 anos 5 anos

Morte

NYHA 4

NYHA3

NYHA 2

NYHA 1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 ano 3 anos 5 anos

Sem regurgitação Leve Moderada Grave

Figura 7 À esquerda: Gradiente transvalvular aórtico máximo (a azul) e médio (a vermelho) de base, aos 30 dias, 1, 2,

3, 4 e 5 anos pós-TAVI. Dados obtidos ecocardiograficamente. À direita: estado funcional NYHA. Antes de TAVI, 57% e

35% eram classificados em NYHA III (verde) e NYHA IV (vermelho), respetivamente. Após o procedimento, a maioria

dos pacientes encontra-se no estado funcional NYHA I (azul) e NYHA II (amarelo).

Retirado e adaptado de Codner et al. (2015)40

.

33

Tabelas

Tabela 2. Frequência de realização de ecocardiograma em doentes com estenose aórtica assintomática.

Tabela 3. Critérios ecocardiográficos para a definição de estenose aórtica severa.

Tabela 4. Indicações para o teste de stress com dobutamina.

Estadio Estenose valvular aórtica

Progressivo (estadio B)

ligeira: Vmax 2,0-2,9 m/s; Cada 3-5 anos

moderada: Vmax 3,0-3,9 m/s Cada 1-2 anos

Severo (estadio C)

grave:Vmax ≥4 m/s Cada 6-12 meses

Estadio B refere-se a indivíduos assintomáticos com doença valvular progressiva de gravidade ligeira a moderada. Estadio C refere-se a indivíduos assintomáticos com critérios para doença grave.

A vigilânica ecocardiográfica nestes doentes está recomendada em intervalos de 3-5 anos, caso se trate de uma estenose ligeira (estadio B, Vmax 2,0-2,9 m/s); 1-2 anos, em casos de estenose moderada (estadio B, Vmax 3,0-3,9 m/s) ou a cada 6-12 meses em casos severos (estadio C, Vmax≥4,0 m/s). Vmax, velocidade máxima do fluxo transvalvular aórtico. Retirado e adaptado de Nishimura et al. (2014)

8.

Parâmetro Estenose Aórtica

Área valvular (cm2) < 1,0

Área valvular indexada (cm2/m2 ASC) < 0,6

Gradiente médio (mmHg) > 40

Velocidade máxima do jacto > 4,0

Ratio de Velocidade < 0,24

ASC, área de superfície corporal.

Retirado e adaptado Vahanian et al. (2012)2.

Teste de stress com dobutamina

Válvula aórtica calcificada com diminuição da abertura sistólica FEVE < 50% Área valvular aórtica < 1,0 cm2

Vmax< 4,0 m/s ou gradiente de pressão média < 40 mmHg

O teste de stress com dobutamina está indicado nos pacientes com estenose

aórtica severa sintomática de baixo débito/baixo gradiente com FEVE

reduzida (<50%) que apresentem todos os critérios listados (nível de

evidência: B).

FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; Vmax, velocidade máxima do

fluxo transvalvular aórtico.

Retirado e adaptado de Vahanian et al. (2012)2

34

Tabela 4. Avaliação do risco cirúrgico, baseada no score STS, índice de fragilidade, compromisso de órgão

major e impedimento técnico-cirúrgico.

Baixo Risco (todos os critérios)

Risco Intermédio (pelo menos 1 dos

critérios)

Elevado Risco (pelo menos 1

critério)

Risco proibitivo (pelo menos 1

critério)

Score STS <4% 4-8% >8% Risco de morte (qualquer causa) ou morbilidade major >50% ao fim de 1

ano

Índice de

fragilidade

Ausência 1 índice ≥2 índices

Compromisso de órgão major

Ausência 1 sistema de órgãos ≤2 sistemas de órgãos

≥3 sistemas de órgãos

Impedimento técnico-cirúrgico

Ausência Possível impedimento

Possível impedimento

Grave impedimento

Tabela 5. Indicações para substituição valvular aórtica (A), recomendações para a opção entre TAVI/SAVR (B) econtraindicações para a TAVI (C).

A- Indicações para substituição da válvula aórtica (AHA/ACC) Classe Nível

EA severa e com sintomas na história clínica ou prova de esforço I B EA severa e que realizarão cirurgia cardíaca por outro motivo I B Assintomáticos com EA severa e com FEVE<50% I B Assintomáticos com EA severa (Vmax >5,0m/s) e baixo risco cirúrgico IIa B Assintomáticos com EA severa e diminuição da tolerância ao exercício/descida da PA na prova de esforço

IIa B

Sintomáticos com EA severa de baixo fluxo, baixo gradiente, com FEVE reduzida e teste de stress com dobutamina demonstrando Vmax>4,0m/s (ou ∆P≥40mmHg), com AVA≤1,0 cm

2

IIa B

Sintomáticos com EA severa de baixo fluxo, baixo gradiente, normotensos, com FEVE ≥50%, se houver evidência clínica, hemodinâmica ou anatómica que a obstrução valvular é a causa dos sintomas

IIa C

EA moderada (Vmax 3,0-3,9 m/s) e que realizarão cirurgia cardíaca por outro motivo IIa C Sintomáticos com EA severa de baixo fluxo, baixo gradiente, FEVE>50% sem reserva de fluxo

IIa C

Assintomáticos com EA severa e rápida progressão da doença e baixo risco cirúrgico IIb C

B - Recomendações AHA/ACC: SAVR ou TAVI Classe Nível

SAVR é recomendada em pacientes com indicação para SVAo e risco cirúrgico baixo ou intermédio.

I A

Em pacientes de alto risco, a escolha entre SAVR ou TAVI deve ser tomada pela heart team, no sentido de otimizar o estado funcional do doente

I C

TAVI é recomendada em pacientes com indicação para SVAo, com risco cirúrgico proibitivo e sobrevida prevista pós-TAVI > 12 meses

I B

TAVI pode ser alternativa à SAVR em pacientes com indicação para SVAo e elevado risco cirúrgico

IIa B

Dilatação aórtica percutânea por balão pode ser usada como ponte para SAVR ou TAVI em pacientes francamente sintomáticos, com EA severa

IIb C

TAVI não é recomendada em pacientes cujas comorbilidades impeçam previsivelmente o benefício da correção da EA

III B

Exemplos de compromisso de órgão major: insuficiência cardíaca esquerda ou direita, hipertensão pulmonar fixa, doença renal crónica estadio ≥3, disfunção pulmonar com FEV1<50% ou DLCO<50% do que o previsto; disfunção gastrointestinal (doença inflamatória intestinal, etc.); disfunção do sistema nervoso central; neoplasia maligna em atividade; disfunção hepática.

FEV1, volume expiratório forçado no 1º segundo; DLCO, capacidade de transferência do monóxido de carbono. Retirado e adaptado de Nishimura et al. (2014)

8.

35

Tabela 6. Taxa de mortalidade de acordo com resultados de estudos de vários autores.

Autor Ano N Seguimento TAVI SAVR Tratamento

médico

População

específica

Urena et al. 37 2015 3726 2 anos 26,6% - - -

Schaefer et al. 63 2014 1432 1 ano 37,7% - - FEVE<30%

Dvir et al. 64 2014 1108 2 ano 35,2-50% 33,6% 69,6% DPC

Greason et al. 65 2014 288 2 anos 36,1% 24,7% - CABG

Svensson et al. 36 2014 1057 2 anos 37% 33% 60% MC

Kapadia et al. 35 2014 358 3 anos 54,1% - 80,9% -

Costopoulos et al. 66 2014 447 1 ano 31,7% - - VAB

Herrmann et al. 67 2013 971 2 anos 40% 38% 76% BF

Elmariah et al. 13 2013 699 1 ano 25,9% 23,3% - FEVE<50%

Barbanti et al. 68 2013 630 2 anos 23,3% 36,0% - RM

C - Contraindicações à realização de TAVI (ESC)

Absolutas Ausência de uma heart team ou de cirurgia cardíaca no local Adequação do procedimento não atribuída pela heart team Clínicas: Esperança de vida <1 ano Aumento da qualidade de vida improvável, dadas as comorbilidades Doença primária de outras válvulas, sintomática e possível de tratar com cirurgia Anatómicas: Diâmetro inadequado do anel aórtico (<18mm ou >29mm

2)

Trombos no ventrículo esquerdo Endocardite ativa Risco elevado de obstrução dos óstios coronários Placas com trombos móveis na aorta ascendente ou aorco aórtico Acesso vascular inadequado nas abordagens transfemoral e subclávia

Relativas Válvulas bicúspides ou não calcificadas Doença coronária não tratada e requerendo revascularização Instabilidade hemodinâmica FEVE<20% Doença pulmonar severa ou apex cardíaco inacessível na abordagem transapical

Classes de recomendação: Classe I - Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento é benéfico, útil e eficaz; Classe II - Existem evidências contraditórias e/ou divergência de opiniões sobre a utilidade/eficácia de determinado tratamento ou procedimento; Classe IIa - Evidências/opinião maioritariamente a favor da utilidade/eficácia; Classe IIb - Utilidade/eficácia pouco comprovada pelas evidências/opinião; Classe III - Existem evidências e/ou consenso geral de que determinado procedimento/tratamento não é benéfico/ eficaz e poderá ser em certas situações prejudicial. Níveis de evidência: Nível A - Informação recolhida a partir de vários ensaios clínicos aleatorizados ou meta-análises; Nível B - Informação recolhida a partir de um único ensaio clínico aleatorizado ou estudos alargados não aleatorizados; Nível C - Opinião consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospetivos e registos.

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; AVA, área valvular aórtica; ESC, European Society of Cardiology.

Retirado e adaptado de Vahanian et al. (2012)2

e Nishimura et al. (2014)8.

BF, baixo fluxo; CABG, cirurgia de bypass coronário; DPC, doença pulmonar crónica; FEVE, fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MC, mortalidade cardiovascular (apenas); RM, regurgitação mitral associada.

36

Tabela 7. Tipos de hemorragia major tardia.

Tipo (%)

Gastrointestinal 40,8

Neurológica 15,5

Trauma/queda 7,8

Genitourinária 6,3

Anemia Crónica 3,5

Relacionada com o acesso vascular 2,1

Pulmonar 2,1

Cirurgia anca/joelho 2,1

Auricular, nasal ou faríngea 1,4

Tamponamento cardíaco 0,7

Não especificada 23,2

Tabela 8. Recomendações atuais para a terapêutica antitrombótica após TAVI.

ECS/EACTS AHA/ACC ACCF/AATS/SCAI/STS CCS

Aspirina

Baixa dose, indefinidamente

Baixa dose (75-100mg), indefinidamente (Classe IIb; nível de evidência:

C)

Baixa dose (81mg), indefinidamente

Baixa dose, indefinidamente

Antiagregação adicional

Tienopiridina logo após TAVI

Clopidogrel 75mg durante 6 meses

Clopidogrel 75 mg durante 3-6 meses

Tienopiridina durante 1-3 meses

ACO

Combinação de ACO com aspirina ou tienopiridina é

geralmente usada, mas deve ser

contrabalançada com o risco de hemorragia

Sem clopidogrel Evitar terapêutica tripla, a não ser que exista

indicação clara

As hemorragias major mais frequentemente associadas à TAVI são as hemorragias do trato

gastrointestinal e as neurológicas. Retirado e adaptado de Généreux et al. (2014)57

.

AATS, American Association for Thoracic Surgery; ACC, American College of Cardiology; ACCF, American College of

Cardiology Foundation; ACO, anticoagulação oral; AHA, American Heart Association; CCS, Canadian Cardiovascular

Society; EACTS, European Association for Cardio-Thoracic Surgery; ESC, European Society of Cardiology; SCAI, Society for

Cardiac Angiography and Interventions; STS, Society of Thoracic Surgeons.

Retirado e adaptado de Nijenhuis et al. (2015)58

.

Agradecimentos

Em primeiro lugar, uma palavra de apreço ao Professor Doutor Vaz da Silva, que primou pelo

rigor científico incutido na presente monografia, bem como pela revisão da estrutura e conteúdo da

mesma.

Agradeço o apoio dos meus pais, figuras insubstituíveis na minha vida, pelo suporte durante

todo o meu percurso académico; combinações de palavras e sentimentos jamais servirão para pagar

àqueles que colocaram as suas vidas em segundo plano, em prol de outrem. De modo semelhante,

sou grato à minha irmã que, sendo médica de profissão, não raras vezes me iluminou o caminho,

diga este respeito à medicina ou não.

Deixo um sincero sentimento de gratidão à minha companheira e namorada, Ana Margarida,

por ser a minha fonte de inspiração e adorno neste que é o último ano do curso de Medicina, curso

este que me proporcionou a fortuna de conhecer aquela que é, no presente, uma das minhas

referência enquanto ser humano.

De seguida, agradeço a todos aqueles que se cruzaram comigo na Tuna de Medicina do

Porto, família para muitos de nós. Este grupo teve, tem e sempre terá a capacidade de proporcionar

momentos ímpares aos seus elementos, dentro e fora do país, dentro e fora do continente. Se por

um lado leva o bom nome da mui nobre Faculdade de Medicina do Porto (FMUP) aos quatro cantos

do planeta, por outro implanta nos seus elementos muitas das qualidades necessárias ao bom ofício

da profissão: assertividade, companheirismo, organização e sacrifício.

Por último, mas não menos importante, agradeço à FMUP e a todos os professores, técnicos,

funcionários e estudantes que a fazem funcionar enquanto instutuição de ensino e formação. Levo

para a vida uma segunda casa e uma segunda família.

ANEXOS ____________________________

Anexo 1. Autorização para utilização da Figura 3 do manuscrito “Tratamento da Estenose Valvular

Aórtica por abordagem percutânea”. Do artigo original de Gooley et al, “Transcatheter Aortic Valve

Implantation - Yesterday, Today and Tomorrow”. Heart Lung Circ. 2015;24(12):1149-61.

Anexo 2. Autorização para utilização da Figura 6 do manuscrito “Tratamento da Estenose Valvular

Aórtica por abordagem percutânea”. Do artigo original de Kapadia et al, “Long-term outcomes of

inoperable patients with aortic stenosis randomly assigned to transcatheter aortic valve replacement

or standard therapy”. Circulation. 2014;130(17):1483-92.

Anexo 3. Normas da Revista Portuguesa de Cardiologia para Autores

Anexo 1

Anexo 2

A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares.

Publica artigos em português na sua edição em papel e em portu-guês e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmen-te artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões te-máticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org.

Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publi-cação por peritos designados pelos Editores (peer review). A sub-missão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista.

Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Re-vista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação.

Envio de manuscritosOs manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são en-viados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem.

Responsabilidades ÉticasOs autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org).

Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (So-ciedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT.

Informação sobre autorizaçõesA publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apre-sentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portu-guesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material.

Conflito de interessesCada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses.

Declaração de originalidadeO autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo IProtecção de dadosOs dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Portugue-sa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, ape-lidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publicados na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www.revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores.

INSTRUÇÕES AOS AUTORESTodos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o repon-sável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhe-cem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito.

NOTA IMPORTANTE! Para que se possa iniciar o processo de avaliação, o documento com o corpo do artigo deverá incluir todos os elementos que fazem parte do artigo: Títulos em português e em inglês; autores; proveniência; palavras-chave e keywords; Resumos em português e em inglês; Corpo do artigo, incluindo as tabelas; bibliogra-fia; legendas das figuras e das tabelas.

1. Artigos OriginaisApresentação do documento:• Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas.• Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas.• Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito• O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estru-turado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)-

Primeira páginaTítulo completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês.

Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes)

Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja.Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a corres-

pondência, fax e endereço electrónico.Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (ex-

cluindo as tabelas).

Resumo estruturadoO resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em qua-tro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões.

Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia

Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida).

Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publica-da na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html.

O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma.

TextoDeverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) In-trodução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções.

As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II).

Os agradecimentos situam-se no final do texto.

BibliografiaAs referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto.

As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto.

São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título.

As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utiliza-das pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publi-cam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists.

O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3.

Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatu-ra latina et al. Exemplo:

17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao lon-go do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do

livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96.Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33.Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico.

Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.

1. FigurasAs figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no for-mato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numera-ção árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.• A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que,

ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura.• As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética.• As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotogra-fias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada.

TabelasSão identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.

Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte.• Incluem um título na parte superior e na parte inferior são refe-ridas as abreviaturas por ordem alfabética.• O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras.

2. Artigos de RevisãoNº máximo de palavras do artigo sem contar com o resumo e qua-dros- 5.000Nº máximo de palavras do Resumo - 250Nº máximo de Figuras - 10Nº máximo de quadros - 10Nº máximo de ref. bibliográficas - 100

3. Cartas ao EditorDevem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publica-dos na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão.• Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.• Não podem exceder as 800 palavras.• Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas.

4. Casos ClínicosDevem ser enviados sob esta rubrica.• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras

Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.

O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem in-formação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto.

Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado mate-rial suplementar, como por exemplo vídeoclips.

5. Imagens em Cardiologia• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras• Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas pa-ra os artigos originais.• O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. To-dos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequada-mente explicados no texto.• Contêm um número máximo de quatro figuras.

Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia

ANEXO IISímbolos, abreviaturas de medidas ou estatística

6. Material adicional na WEBA Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relaciona-do com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção.

Para assegurar que o material tenha o formato apropriado reco-mendamos o seguinte:

Formato Extensão Detalhes

Texto Word .doc ou docx Tamanho máximo 300 Kb

Imagem TIFF .tif Tamanho máximo 10MB

Audio MP3 .mp3 Tamanho máximo 10MB

Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB

Os autores deverão submeter o material no formato electró-nico através do EES como arquivo multimédia juntamente com o artigo e conceber um título conciso e descritivo para cada arquivo.

Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nes-sas normas.

O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado.

ANEXO I

DECLARAÇÃO

Declaro que autorizo a publicação do manuscrito:

Ref.ª ........................................................................................

Título ...........................................................................................

.........................................................................................................

........................................................................................................

do qual sou autor ou c/autor.

Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores.

Nome dos autores:

.........................................................................................................

.........................................................................................................

Assinaturas:

Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia

Designação

AmpereAnoCentímetro quadradoContagens por minutoContagens por segundoCurieElectrocardiogramaEquivalenteGrau CelsiusGramaHemoglobinaHertzHoraJouleLitroMetroMinutoMolarMoleNormal (concentração)OhmOsmolPesoPressão parcial de CO2

Pressão parcial de O2

QuilogramaSegundoSemanaSistema nervoso centralUnidade InternacionalVoltMilivoltVolumeWatts

Estatística:

Coeficiente de correlaçãoDesvio padrão (standard)Erro padrão (standard) da médiaGraus de liberdadeMédiaNão significativaNúmero de observaçõesProbabilidadeTeste «t» de Student

Português

Aanocm2

cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJL ou LmminMmolNΩosmolpesopCO2

pO2

kgsSemSNCUIVmVVolW

rDPEPMglχNSnpteste t

Inglês

Ayrcm2

cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJI ou LmminMmolNΩosmolWTpCO2

pO2

kgsecWkCNSIUVmVVolW

rSDSEMdfχNSnpt test