Tratamento da Estenose Valvular Aórtica por abordagem ... ?· Resumo: A estenose valvular aórtica…

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2015/2016

Paulo Duarte Arajo Leite Medeiros

Tratamento da Estenose Valvular

Artica por abordagem percutnea

maro, 2016

Mestrado Integrado em Medicina

rea: Cardiologia

Tipologia: Monografia

Trabalho efetuado sob a Orientao de:

Doutor Manuel Joaquim Lopes Vaz da Silva

Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:

Revista Portuguesa de Cardiologia

Paulo Duarte Arajo Leite Medeiros

Tratamento da Estenose Valvular

Artica por abordagem percutnea

maro, 2016

Dedicatria _________________________

aos meus pais minha irm

pelo suporte incondicional

maro, 2016

1

Tratamento da Estenose Valvular Artica por abordagem percutnea

Treatment of Aortic Valve Stenosis by a percutaneous approach

Autor:

Paulo Duarte Arajo Leite Medeiros

Provenincia:

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Correspondncia:

Morada: Rua Irmo Pedro de Basto, n 251, Cabeceiras de Basto

E-mail: paulo.duarte.medeiros@gmail.com

Nmero total de palavras de palavras do manuscrito (excluindo resumo, mtodos, tabelas e

figuras): 4992

2

ndice

Resumo/Abstract

Mtodos

Introduo

Estenose artica valvular grave

Tratamento da estenose valvular artica grave

Implantao percutnea de prtese valvular artica (TAVI) e vias de abordagem

Indicaes e contraindicaes

Tipo de Vlvulas

Seleo de doentes

Resultados da TAVI

Complicaes da TAVI

Teraputica antitrombtica

Perspetivas futuras

Concluso

Bibliografia

Lista de Abreviaturas

ACO

AVC

BCRE

ETE

ETT

FA

FEVE

HVE

NP-proBNP

PP

RM

RPA

SAVR

SVAo

TAVI

TC

Anticoagulao oral

Acidente vascular cerebral

Bloqueio completo do ramo esquerdo

Ecocardiograma transesofgico

Ecocardiograma transtorcico

Fibrilhao auricular

Frao de ejeo do ventrculo esquerdo

Hipertrofia do ventrculo esquerdo

N-terminal do pr-peptdeo natriurtico do tipo B

Pacemaker permanente

Ressonncia Magntica

Regurgitao paravalvular artica

Surgical Aortic Valve Replacement

Substituio da vlvula artica

Transcatheter Aortic Valve Replacement

Tomografia Computorizada

3

Resumo: A estenose valvular artica uma condio frequente na populao adulta mundial, com uma

evoluo muitas vezes insidiosa; assim que se torna sintomtica, a doena apresenta um prognstico muito

reservado. O gold-standard para o tratamento da mesma a cirurgia de substituio da vlvula artica (SAVR

surgical aortic valve replacement). A implantao transcatter de vlvula artica (TAVI transcatheter aortic

valve implantation), efetuada pela primeira vez em 2002, surge como uma alternativa ao tratamento dos

doentes com risco cirrgico elevado ou proibitivo. Atualmente, esta tcnica permite a implantao de vrios

tipos de prtese, bem como a sua colocao por diferentes acessos. Apesar de estar associada a uma

diminuio da mortalidade quando comparada com o tratamento mdico, a TAVI apresenta complicaes

como a regurgitao paravalvular, fibrilhao auricular de novo, necessidade de implantao de pacemaker

permanente, entre outras. De facto, a evoluo tecnolgica do procedimento tem vindo a diminuir a taxa de

complicaes inerentes ao mesmo, procurando maximizar a qualidade de vida do candidato. O perfil de

segurana e os resultados promissores obtidos com a TAVI fazem prever que as suas indicaes venham a ser

expandidas a outros grupos de doentes.

Palavras-chave: Estenose Valvular Artica; Cirurgia de Substituio da Vlvula Artica; Implantao

Transcatter de Vlvula Artica.

Abstract: Aortic valve stenosis is a frequent condition in worlds adult population, usually with an insidious

development; as soon as it becomes symptomatic, it acquires an ominous prognosis. SAVR (surgical aortic

valve replacement) is currently the gold-standard procedure for the treatment of this condition. Since its

introduction in 2002, TAVI (transcatheter aortic valve implantation) is regarded as an alternative to SAVR in

patients at prohibitive or high surgical risk. Currently, this procedure is feasible with different types of

prostheses as well as through different vascular routes. Despite being associated with a decrease in overall

mortality rate compared with standard treatment, TAVI carries the risk of complications like paravalvular

regurgitation (leak), de novo atrial fibrillation, need for permanent pacemaker implantation, among others.

Indeed, the development of this technology looks forward to decrease the rate of these complications in an

effort to improve patients quality of life. The safety profile and the promising results obtained with TAVI make

it possible to believe that the indications for the procedure will be expanded to other groups of patients.

Key-words: Aortic Valve Stenosis; Surgical Aortic Valve Replacement; Transcatheter Aortic Valve Implantation.

4

Mtodos

A pesquisa bibliogrfica foi efetuada nas bases de dados Pubmed, Web of Science e Scopus, com os termos de

pesquisa transcatherer aortic valve replacement e transcatheter aortic valve implantation. A pesquisa foi

restrita a artigos classificados como Ensaio Clnico, publicados nos ltimos 3 anos e efetuados em seres

humanos. Foram selecionados artigos escritos em ingls aps leitura do respectivo abstract. Outros artigos

foram depois acrescentados manualmente a partir das listas de referncias de estudos includos na reviso.

Introduo

A estenose valvular artica constitui a forma mais comum de doena valvular cardaca adquirida no adulto do

mundo Ocidental, sendo que a sua variante degenerativa calcificada a mais frequente 1, 2

. Estima-se que a sua

prevalncia seja de 2-7% nos indivduos com mais de 65 anos e que em Portugal existam pelo menos 32000

indivduos com a doena 3

. Aps a instalao dos sintomas, a sobrevida dos portadores de estenose valvular

artica diminui drasticamente (sendo aproximadamente de 5, 3 e 2 anos aps o desenvolvimento de angina,

sncope e dispneia, respetivamente) 4

. Atualmente, o gold-standard para o tratamento desta patologia a

cirurgia de substituio da vlvula artica (SAVR surgical aortic valve replacement). Contudo, sabe-se que

cerca de um tero dos indivduos afetados no so referenciados para cirurgia, quer pela presena de alguma

contraindicao, quer pela presena de comorbilidades que tornem o procedimento de alto risco 5

. Estes

indivduos (inoperveis ou de alto risco) podem beneficiar da implantao transcatter de vlvula artica (TAVI

transcatheter aortic valve replacement), estando j bem documentados os aspetos comparativos de ambas

as tcnicas. Na presente reviso sero discutidas as indicaes, contraindicaes, complicaes e avanos

tecnolgicos recentes do tratamento da estenose valvular artica severa calcificada por implantao

transcatter de vlvulas articas.

Estenose valvular artica grave

Clnica, diagnstico (definio) e indicaes para tratamento

A histria natural da estenose valvular artica calcificada (etiologia mais frequente 2

) (Figura 1) no adulto conta

com um longo perodo de latncia, durante o qual a obstruo ao fluxo do ventrculo esquerdo aumenta

progressivamente (diminui o dimetro do orifcio valvular artico). Contudo, durante esta fase, os pacientes

5

encontram-se assintomticos, devido hipertrofia compensatria do ventculo esquerdo, que capaz de

manter presses intraventriculares suficientes para garantir um volume de ejeo normal 6, 7

. Nesta fase

assintomtica, a vigilncia peridica deve ser efetuada clnica (sintomatologia e exame objetivo) e

ecocardiograficamente (Tabela 1) de acordo com o grau de estenose valvular artica 8

. Geralmente, aquando

da manifestao dos sintomas, a estenose artica j severa, estando indicada a substituio valvular;

dispneia de esforo, angor e sncope so os sintomas cardinais da doena, aparecendo mais frequentemente

por volta da 5/6 dcadas de vida. No estudo de Horstkotte e Loogen 9

, verificou-se que os pacientes no

submetidos a cirurgia valvular artica apresentaram globalmente pior prognstico, com taxa de sobrevida aos

5 anos de cerca de 18%; aps a ocorrncia de angor, sncope ou insuficincia cardaca esquerda, a sobrevida

mdia foi de cerca de 45, 27 e 11 meses, respetivamente.

A ecocardiografia tem um papel crucial no diagnstico e estratificao da gravidade da doena (Tabela 2) ao

longo dos vrios estadios da estenose valvular artica. Esta tcnica confirma a existncia de estenose artica e

avalia aspetos como a presena de calcificaes, espessura e funo ventriculares esquerdas, bem como

patologias associadas, fornecendo informao prognstica 2

. No sentido de aferir a gravidade da doena, o

Eco-doppler a modalidade de eleio. Segundo as recomendaes da European Society of Cardiology ESC

2012 (Tabela 2), considera-se estenose severa aquela que apresenta uma rea valvular

6

no vasodilatadores). Como se pode ver na Tabela 4 a avaliao da relao benefcio/risco deve contemplar a

integrao do clculo do score STS, ndice de fragilidade, compromisso de um rgo major e um possvel

impedimento tcnico-cirrgico 8

. No caso do doente com estenose valvular artica severa ser considerado de

alto risco cirrgico deve ser equacionada a hiptese de TAVI. Como se pode ver nos algoritmos propostos pelas

European Society of Cardiology (ESC), American Heart Association e American College of Cardiology (AHA/ACC)

(Figura 2A e 2B), em pacientes com estenose valvular artica calcificada severa e sintomtica, o nico

tratamento eficaz a substituio valvular (cirrgica ou transcatter), resultando na melhoria da sobrevida,

sintomatologia e capacidade de exerccio. Na ausncia de comorbilidades significativas, a substituio valvular

est virtualmente indicada em todos os doentes nas condies supracitadas, devendo ser executada logo aps

o surgimento dos sintomas 2, 8

.

Implantao percutnea de prtese valvular artica (TAVI) e vias de abordagem

Indicaes e contraindicaes

Na Tabela 5 encontram-se as indicaes e contraindicaes da TAVI e critrios de seleo para a abordagem

entre TAVI e SAVR. Desde a primeira implantao transcatter de vlvula artica em 2002 por Cribier et al. 10

at atualidade, a TAVI evoluiu consideravelmente no que diz respeito ao design e componentes protsicos,

sistemas de implantao, vias de abordagem, entre outros aspetos.

Tipo de Vlvulas

Na Figura 3 podem ver-se alguns tipos de prteses valvulares articas que podem ser implantadas via

transcatter. Segue-se uma descrio dos tipos de vlvulas globalmente mais utilizados.

Vlvula Expansvel por Balo

A vlvula expansvel por balo (Edward SAPIEN) foi introduzida pela primeira vez em 2000 e consiste numa

estrutura de ao e em trs folhetos construdos a partir de pericrdio bovino 11

. Em pacientes de risco elevado

a taxa de mortalidade por qualquer causa (33,9% vs. 35%; p=0,78 ) e a proporo de pacientes em NYHA classe

I e II aps o procedimento (83,9% vs. 85,2%, p=0,87) foram semelhantes comparativamente aos pacientes

submetidos a substituio da vlvula artica cirurgicamente (SAVR) 12, 13

. No ensaio randomizado PARTNER

1B 14

, demonstrou-se superioridade desta vlvula protsica, comparativamente ao tratamento mdico

7

otimizado: mortalidade ao ano de 30,7% versus 50,8% (p

8

A TAVI tem surgido como uma alternativa para estes doentes. Contudo, um procedimento que acarreta os

seus riscos e as suas complicaes, pelo que se torna crucial a definio de critrios de seleo, no sentido de

proporcionar uma melhoria clnica e hemodinmica ao doente. A seleo feita com base no paciente, no tipo

e tamanho de vlvula e no mtodo de implantao.

Paciente

O doente candidato a TAVI deve apresentar um risco estimado pelo EuroSCORE >20% ou um STS score

>10% 24

. Estas ferramentas avaliam o risco cirrgico do doente e permitem uma estimativa do outcome da

interveno 25

. O paciente necessita tambm do diagnstico definitivo de estenose artica severa: rea

valvular artica 4,0 m/s e um gradiente mdio de presso

transvalvular >40 mmHg. Por ltimo, deve ser aferida a presena de doena coronria. A angiografia coronria

ou a TC multicorte so ferramentas teis na investigao de coronariopatia. Sabe-se que a doena coronria

afeta negativamente o outcome da TAVI, pelo que esta deve ser controlada antes da interveno e o paciente

deve estar clnica e hemodinamicamente estvel 24, 26

.

A determinao da forma e das dimenses do anel artico so cruciais na seleo do tamanho da prtese, no

sentido de minimizar as complicaes do procedimento, nomeadamente a regurgitao paravalvular 27

,

estando recomendada a utilizao de um dimetro de prtese ligeiramente superior ao tamanho estimado do

anel (Figura 4).

Apesar de no estar definido um mtodo gold-standard, vrias modalidades de imagem podem revelar-se

teis: ETT, ETE, entre outras. Alguns autores defendem uma abordagem integrada com vrios exames de

imagem, tendo em conta o erro subjacente utilizao de um mtodo singular 28

. No que diz respeito

anatomia cardaca, a situao no menos relevante. As tcnicas de imagem supracitadas so teis na

determinao do dimetro do trato de sada do VE, identificao de vlvulas articas bicspides, grau de

angulao entre a aorta e o corao, calcificao da parede, trombos ventriculares, estenose subartica,

posio dos orifcios coronrios, entre outros aspetos de relevo 24

. O sistema arterial perifrico tambm um

ponto importante na correta preparao do doente para a TAVI. Atualmente, a via transfemoral a mais

utilizada 29, 30

, pelo que uma avaliao deste acesso pode confirmar ou contraindicar o procedimento. O

9

dimetro luminal, grau e distribuio de calcificaes e tortuosidades arteriais so parmetros cuja avaliao

pode ser feita por angiografia, TC multicorte (preferencialmente com contraste) ou RM. Estes mtodos de

imagem permitem aferir a viabilidade de um acesso perifrico, para que a escolha do mesmo seja a mais

adequada.

Mtodo de implantao

Na impossibilidade de cateterizar a artria femoral, possvel optar por uma abordagem transaxilar/subclvia,

transapical ou transartica. Cada mtodo/via de abordagem apresenta as suas indicaes/contraindicaes 24

,

que no so do mbito desta reviso.

Vias de abordagem

Apesar da via transfemoral permanecer o gold-standard na TAVI, outras vias de abordagem j foram usadas

com sucesso, incluindo a transapical, artica, subclvia e axilar. Na metanlise de Chandrasekhar et al. (2015),

foram analisados 17020 pacientes de 28 estudos submetidos a TAVI entre 2007 e 2013 (11079 por via

transfemoral e 5941 por vi...