TRATAMENTO DAHIPER-HIDROSE' AXILAR EPALMAR COM A TOXINABOTULINICA

A hiper-hidrose, defmida como sudorese que ultrapassa a necessidade de terr-moregular;ao, e uma condir;ao que pode trazer desagrado a seus portado-res. Atinge ate 1% da popular;ao. Por ser uma afecr;ao benigna, qualquerprocedimento que envolva riscos desproporcionais ao problema devem serdescartados como forma de tratamento. Em anos recentes, a toxina botulini-ca, potente bloqueadora do nellrotransmissor acetilcolina, comer;ou a ser do-minada, e vem sendo utilizada com seguranr;a em amplas indicar;6es, entreelas 0 controle da hiper-hidrose. A toxina botulinica parece ser uma altemati-va segura e simples para 0 controle da sudorese excessiva. Foram tratadosquatro casos, dois portadores de hiper-hidrose axilar e dois portadores de.hiper-hidrose palmar. Houve supressao da sudorese nos quatro pacientespor periodos de 4 a 9 meses. 0 uso da tecnica e recente e nao ha aindatrabalhos com grande mimero de casos tratados por hiper-hidrose, que per-mitam esclarecer a otimizar;ao dos volumes aplicados e preyer durar;ao dosresultados. E urn tratamento seguro, de tecnica simples, ambulatorial, quenao retira 0 paciente de suas atividades normais. Os resultados iniciais per-mitem acreditar que os estudos devem ser mantidos, procurando confirmara impressao de que 0 uso da toxina botulfnica para 0 tratamento da hiper-hidrose e uma solur;ao simples para uma condir;ao tambem simples .

A hiper-hidrose definida comosudorese que ultrapassa a ne-cessidade de termorregular;ao,

e uma condir;ao benigna, mas que podetrazer desagrado a seus portadores. Eurnaafecr;ao nao muito rara, atingindo ate1% da popular;ao6•

Os portadores de hiper-hidrose axilar sequeixam de roupas excessiv.amente mo-

. lhadas, manchadas e danificadas, aspec-to de ma higiene, impressao de descon-trole emocional e falta de adaptar;ao aostrajes necessarios para 0 trabalhol2• Osportadores de hiper-hidrose palmar sequeixam de dificuldades para manus earpapeis, tocar instrumentos, cumprimentar

com um aperto de mao e no contato afeti-v04.A hiper-hidrose primaria nao tem eti-ologia conhecida e a hiper-hidrose secun-daria pode estar associada a obesidade,menopausa, uso de drogas antidepressi-vas, alterar;6es end6crinas e alterar;6esneurol6gicas com disfunr;ao do sistemanervoso autonomol2.As glandulas sudorfparas ap6crinas tem umpapel menor na termorregular;ao, estao as-sociadas ao foliculo piloso e nao estao en-volvidas no processo de hiper-hidrose12. Ahipersecrer;ao das glandulas ecrinas e quecausa as alterar;6es observadas. As glan-dulas ecrinas estao mais concentradas naaxila, palmas e plantas e tem importante

MiguelFranchischelli NetoMestre em Cirurgia - Faculdadede Ciencias Mjdicas daUniversidade de Campinas.Cirurgiao Vascular da SantaCasa de Limeira.

Leandro deOliveira Rezende JunqueiraMedico Residente do Servi90de Cirurgia Plastica S.B.doCampo, SP.

RenataTrazzi FrancischelliAcademica de Medicina daFaculdade de Ciencias Medicasde Santos, da Funda9aoLusfadas.

Miguel Francischelli NetoRua Antonio Cust6dio deOliveira, 53 ap 141Limeira, SP.Fane Oxx19 4424388Email naturale@widesoft.com.br

papel na termorregular;ao. Estao situadasna derme reticular e recebem inervar;ao dosistema nervoso autonomo, tendo a acetil-colina como principal neurotransmissor,embora respondam tambem a agonistasadrenergicosl,II,12.o tratamento clinico da hiper-hidrose naoapresenta bons resultados. As drogas an-ticolinergicas sac utilizadas, mas apresen-tam efeitos colaterais consideraveis, 0 usade iontoforese, com a utilizar;ao de ele-trodos, nao e eficiente1,4.12.A administra-r;ao de tranqililizantes e sedativos naoapresentam resultados que justifiquem seuuso. A simpatectomia convencional foiutilizada, mas seu usa foi diminuido por

causa da incidencia de complicaSi6es, en-tre elas a sindrome de Homer, e tambempor haver relaSiao desfavoravel de custo-beneficio para tratamento de uma afecSiaobenigna. A simpatectornia endoscopica ternapresentado bons resultados, mas necessi-ta anestesia geral e h:i relatos de 1 a 15 %de complicaSi6es como pneumotorax e he-motorax, alem de continuar presente, em-bora com menor incidencia, a sindrome deHomer1,6,12,A hiper-hidrose compensato-riapode aparecer com incidencia que atin-ge ate 50%4,12,A remoSiao glandular porexcisao ou lipoaspiraSiao pode provocarsangramento, infecSiao,parestesias, cicatri-zes, dor, reinervaSiao, perda de pilosidadee retraSi6esteciduais1,12,Apesar de desagradavel, a hiper-hidrosee uma afecSiaobenigna, e quaisquer pro-cedimentos que envolvam riscos despro-porcionais ao problema devem ser des-cartados como forma de tratamento, Emanos recentes, " 0 mais venenoso dos ve-nenos" a toxin a botulfnica , comeSiou aser dorninada, e vem sendo utilizada, comseguranSia, com amplas indicaSi6es, en-tre elas 0 controle da hiper-hidrose, A to-xina botulfnica parece ser uma altemati-va segura e simples para 0 controle dasudorese excessi va 12,

Foram tratados quatro pacientes, oito ex-trernidades. Dois pacientes eram porta-dores de hiper-hidrose axilar, urn do sexomasculino e outro do ferninino, respecti-vamente com 48 e 37 anos, e,os outrosportadores de hiper-hidrose palmar, urndo sexo masculino, com 20 anos e outrofeminino, 33 anos, Os pacientes rece-beram a informaSiao de que nao se tratade urn tratamento rotineiramente usado,Fizemos uma explanaSiao da aSiaoda to-xina botulfnica e explicamos que existi-am poucos trabalhos cientfficos sobreeste tratamento. Obtivemos 0 consenti-

Figura 1 :Aplicafiio da toxina botulinica"em pontos" para a hiper-hidrose palmar,Os pontos de aplicafiio da toxina siio marcadospreviamente com caneta, para melhor planejar 0

volume a ser injetado, Programamos J Upor pontoque If0 equivalente a 0,1 ml da soluqiio, Nos dedosaplicamos volumes menores em cada punqiio;cuidados devem ser tornados para evitar punqiiovascular inadvertida. 0 revestimento da miio ternuma camada cornea mais espessa do que a regiiioaxilar e, por isso, If mais diJfcil perceber aprofundidade da aplicaqiio; entiio preferimosrealizar a aplicaqiio do 0,1 ml em "botiio", emcada ponto. Bloqueio anestesico da miio Ifnecessario por ser a aplicar,.'iio intradlfrmica datoxina urn procedimento doloroso.

mento por escrito, com duas testemunhas.Utilizamos a toxina botulfnica tipo A

(Botox®), em frascos de 100 U, dilui-dos em 10 ml de soro fisiologico .As inje96es de toxin a botulfnica foramfeitas na derme profunda, ondese en-contram as glandulas ecrinas. Os paci-entes foram colocados em deciibito dor-sal horizontal, para prevenir lipotirnia.Foi realizada cuidadosa anti -sepsia. Urn

volume total de 35 a 50 Unidades, porlado, foi distribuido por toda a area a sertratada. Aplicamos em toda a palma etambem na face lateral e anterior dosdedos, menos na falange distal (em urncaso mais recente incluimos injeSi6es in-traderrnicas na falange distal, e nao hou-ve complicaSi6es). Diluimos 100 U detoxin a em 10 ml de soro fisiologico. Atoxina deve receber cuidados especiaisna manipulaSiao, preparo e estocagem,porque se inativa facilmente. Preferi-mos marcar os pontos previamente comcaneta, para planejar 0 volume a ser in-jetado. (Figura 1) Programamos 1 U porponto que e 0 equivalente a 0,1 ml dasoluSiao. Nos dedos aplicamos volumesmenores em cada punSiao, cuidados de-vem ser tornados para evitar punSiao vas-cular inadvertida. Utilizamos seringa deinsulina e agulha muito fina, 30G/O,5.o revestimento da mao tern uma cama-da cornea mais espessa do que a regiaoaxilar e, por isso, e mais diffcil percebera profundidade da aplicaSiao; entao pre-ferimos realizar a aplicaSiao do 0,1 mlem "botao", em cada ponto. 0 botao eperceptivel, mas se fizer infiltraSiao "emlinha", nao se percebe bem a area injeta-da. A derme da palma da mao e muitosensivel, por causa do grande niimero deterrninaSi6es nervosas livres, e urn blo-queio anestesico no punho e necessario

Figura 2: Regiiio axilar onde deve ser feita a aplicafiio de toxina botulinica.A regiiio a ser aplicada pode ser determinada com 0 teste de Minor. 0 teste niio precisa ser realizado emtodos os casos. Corresponde aproximadamente a area de concentraqiio pi/osa da axila. ( Nestafoto, 0

teste de Minor foi intensificado com a aplicaqiio de maior quantidade de iodo na regiiio de teste positiva,para demonstrar a area a ser aplicada).

para 0 procedimemo. Realizamos previ-amente 0 teste de Minor*, para estudo eavalia<;ao, mas nao e necessaria a sua re-aliza<;ao anteriormente ao tratamento. 0paciente pode voltar para sua rotina nomesmo dia, no entanto, evitando ativi-dades pesadas e uso excessivo da mao.Pode haver dor, control<ivel com analge-sicos !eves, nas 24 hs ap6s a aplIca<;ao,devido ao grande mimero de pun<;6es .Ap6s 15 dias da aplica<;ao da toxina bo-tulfnica, realizamos avalia<;ao de movi-mentos da mao. (Figura 4). Na regiaoaxilar 0 teste de Minor pode ser util paraidentificar previamente a area de maiorsudorese. (Figura 2). Os cuidados de as-sepsia devem ser tornados, e 0 decubitodorso horizontal com os bra<;oselevadose 0 utilizado. A anestesia infiltrativa enecessaria, por ser a aplica<;ao intrader-mica da toxina urn procedimento dolo-roso. No entanto, a infiltra<;ao de aneste-sica tambem pode originar dor . Opta-mos por utilizar tamponamento da lido-caina, com bicarbonato de s6dio**. Naoutilizamos vasoconstritores.

Figura 3: Aplicafiio de Toxina Botulinica em"linha" para hiper-hidrose axilar.Na regiao axilar a pele efina, eo volume injetadopode ser facilmente observado. Aplicamos umatecnica "em linha", intradermic a, que permitedistribuir homogeneamente a toxina injetada.Iniciamos pela borda medial da area delimitada, erealizamos linhas de infiltrafoes, paralelas umasas mttras, atingindo ate 0 centro da areade/imitada. Posterionllente realizamos 0 mesmo naborda lateral, intercalando com os trar;osanteriores. Se houver sobra de toxina, ap/icamosno sentido inverso, distribuido por toda a area.Essa tecnica permite urn born controle do volumeinjetado e uma boa distribuir;iio do lfquido.

Figura 4 (a,b,c,d) : Teste de Movimentos apos 15 dillS de aplicar;iio da toxina na regiiio palmar.A aplicar;ao da Toxina Botulfnica deve ser intradenllica. Nos casos em que utilizamos 0 metodo parahiper-hidrose palmar nao houve qualquer alterar;ao de lI1ovimen/os. Existem descritos perda de forr;atransit6ria do polegCl/; mas ern casos onde a toxinajoi aplicada no subcwaneo. Nasfiguras sao mostradosos movimentos de mao ap6s 15 dias de aplica~'ao da toxilla em nosso primeiro paciente.

Na regiao axilar a pete e fina, e pode serfacilmente observado 0 volume injetado.Utilizamos a mesma dilui<;ao da toxina,mesma agulha e mesma seringa, do tra-tamento palmar.Aplicamos uma tecnica "em linha", in-tradermica, que perrnite distribuir horno-genearnente a toxina injetada.(Figura 3).Iniciarnos pela borda medial da area de-lirnitada, e realizamos infiltra<;6es em li-nha, paralelas umas as outras, atingindoate 0 centro da area delirnitada. Posteri-ormente realizamos 0 mesmo na bordalateral, intercalando com os tra<;os ante-liores. Se houver sobra de toxina, apli-camos no sentido inverso, perpendicular-mente, distlibuindo 0 liquido por toda aarea. Essa tecnica perrnite urn bom con·-trole do volume injetado e uma boa dis-tribui<;ao.

*Teste de Minor: aplicar;ao de solu-r;ao iodada preparada com 2 gramasde iodo, 4 gramas de iodeto de po-tassio e 100 ml de alcool. Passar na

regwo a ser avaliada, ap6s secar,aplicar amido. Ap6s per{odo varia-vel de tempo a regiao de sudorese fl-cara escura.**Solu(;ao anestesica de Lidoca{na0,27%, Ph 7,40 - Lidoca{na: 13,50ml + Bicarbonato de S6dio 8,4%:1,60 ml + Sora Fisiol6gico: 84,9 ml.

A toxina botulinica foi aplicada em qua-tro pacientes sendo que dois eram porta-dores de hiper-hidrose axilar e dois porta-dores de hiper-hidrose palmar. Os casosserao descritos:Caso 1: S.S. - 48 anos, masculino, pro-fessor universitario, pOltador de hiper-hi-drose axilar ha 30 arros. Refere que emo-<;6es e calor pioram a quadro. Quandoprofere palestras em cursos e congressosmolha completamente a roupa. 0 inicioda sudorese excessiva e urn gatilho que

gera ansiedade e a piora do processo.Acha que 0 problema incomoda media-namente. 0 pai, primos e tios tambemapresentam hiper-hidrose. Nunca mudouprojetos ou atitudes por causa do proble-ma. Ii tratou com medicamentos locais,por via oral e com iontoforese, sem resul-tados satisfat6rios. Nao qmir se submetera cirurgia. Foram aplicadas 100 Unida-des de toxina, divididas bilateralmente,na axila, ap6s infiltra9ao de lidocaina (naotamponada). Refere dor importante duran-te a infiltra9ao do anestesico. A aplica9ao.da toxina foi intradermica e nao houve dor.A sUdorese come90u a dirninuir em 3 diase em 12 dias havia dirninuido muito. Foia urn congresso 15dias ap6s a aplica9ao enao apresentou 0 quadro de hipersudore-se. A melhora da hiper-hidrose permane-ceu por oito meses. Na avali:a9aodo paci-ente a hiper -hidrose melhorou muito e naavalia9ao do medico tambem melhoroumuito. 0 paciente acha que a dor da infil-tra9ao do anestesico durante 0 procedimen-to foi importante e 0 custo do tratamento ealto, considerando a transitoriedade dos re-sultados, fatores que lirnitaram 0 desejode reaplica9ao. (Nos casos tratados poste-riormente utilizamos lidocaina tamponada,o que dirninui a dor da aplica9ao).

Caso 2: M.O . H - 37 anos, ferninino,comerciaria, portador de hiper-hidroseaxilar e palmar h:i 23 anos. Refere que 0frio e as em090es pioram 0 quadro. Achaque 0 problema incomoda muito, princi-palmente a hiper-hidrose axilar. Nao usaa roupa qu,eacha apropriada para 0 traba-lho, que exige roupas modernas e leves.As roupas molham e mancham, 0 queacha desagradavel. Nao apresenta casossemelhantes na familia. Ja tratou commedicamentos locais e por via oral semsucesso. Nao quer se submeter a cirurgia.Foram aplicadas 35 unidades de toxinabotulinica de cada lado, sob anestesia in-filtrativa local, com tamponamento doanestesico. Referiu dor suportavel duran-

te a infiltra9ao do anestesico e nao apre-sentou dor durante a aplica9ao da toxi-na. A dirninui9ao da sudorese iniciou noterceiro dia ap6s a aplica9ao e no sextodia a supressao ja era total. Em sua ava-lia9ao 0 quadro melhorou muito e na ava-lia9ao do medico tambem melhorou mui-to. Foi reavaliada no quinto e no nonomes ap6s a aplica9ao da toxina, e naohouve retorno da sudorese. Ja indicou 0tratamento para vanas outras pessoas queconhece, e pretende reaplicar 0 produtoquando a sudorese reaparecer, mesmo con-siderando urn tratamento dispendioso. Sedeclara muito satisfeita com 0 resultado.

Caso 3: S.NJ - 20 anos, masculino, es-tagiario de comercio exterior. hiper-hidro-se axilar, palmar e plantar ha 10 anos. queincomoda mais e a hiper-hidrose palmar.Os fatores desencadeantes san 0 calor eas em090es. Nao gosta de cumprimentaras pessoas por causa da urnidade no "aper-to de mao". Sempre enxuga as maos naroupa antes de cumprimentar. Tern pro-blemas na manipula9ao de papeis no tra-balho. Tern dificuldades afetivas, se senteconstrangido com 0 contato fisico com anamorada por causa das maos molhadas.Refere incomodo para dirigir e nos espor-tes. Acha que 0 problema incomoda mui-to. Primos apresentam 0 mesmo proble-ma. Ja fez tratamentos clinicos sem su-cesso. Ja fez uma consulta para submeter-se a sirnpatectornia , mas achou os riscosnao compensadores, principalmente a pos-sibilidade de sindrome de Homer. Nuncamudou decisoes na vida por causa do pro-blema. Foi realizado bloqueio~ulnar, me-diano e radial com lidocaina, bilateral.Aplicados 70 U, divididos bilateralmen-te, em pontos, com 1 unidade em cada urn,em toda a palma da mao e com volumesdirninuidos na lateral dos dedos, respei-tando a falange distal. A hiper-hidrose di-rninuiu no quinto dia e desapareceu nodecimo segundo dia .Nao houve qualqueraltera9ao dos movimentos. Na avalia9ao

do paciente melhorou muito, e na avalia-9ao do medico, melhorou muito. 0 paci-ente indicou 0 tratamento para outras pes-soas. A supressao da sudorese durou 4meses, quando houve retorno do proces-so de hiperhidrose.

Caso 4: A.M.L - 33 anos, ferninino, ge-rente fmanceiro. Hiper-hidrose axilar, pal-mar e plantar h:i 20 anos. 0 que mais in-comoda e a hiper-hidrose palmar. Os fa-tores desencadeantes san 0 calor e asem090es.Tem dificuldades em cumpri-mentar pessoas, no manuseio de papeis eno contato social. Considera que 0 pro-blema incomoda muito. Refere que a irmae urn filho apresentam 0 mesmo proble-ma. Ii fez tratamentos com aplica90eslocais de cremes e desodorantes sem noentanto obter melhora. Conhece a possi-bilidade cinirgica, mas nao pretende sesubmeter ao procedimento. Foi realizadobloqueio anestesico no punho. Aplicados50 U em cada palma. Realizado aplica-90es na derme das palmas e dedos. Feitodilui9ao de 100 U de toxina, para 10 rnlde soro fisiol6gico. Aplicados 0,1 rnl emcada pun9ao. Nos dedos foram aplicadaspun90es na face lateral e anterior das fa-langes proximais, aplicando 0,05 rnl porpun9ao. Nao foi realizada aplica9ao nafalange distal. A hiper-hidrose dirninuiuno sexto dia e desapareceu no decimo se-gundo dia. Nao houve altera9ao de movi-mentos. Permaneceu importante hiper-hi-drose nas pontas dos dedos, 0 que conti-nuou causando incomodo. Na avalia9aodo paciente melhorou muito, indicaria 0tratamento para outras pessoas. Na avali-a9ao do medico, melhorou muito, perma-necendo, no entanto, hiper-hidrose na pon-ta dos dedQs.A supressao da sudorese per-maneceu por 6 meses, quando houve re-torno do processo. A paciente diz que gos-taria de submeter-se novamente ao trata-mento, no entanto, tern dificuldade pararepetir a aplica9ao por causa do custodo procedimento.

Existem sete sorotipos de toxin a botulf-nica purificados, de A a G. A toxina bo-tulfnica e peso pOl'peso e molecula pOl'molecula, a mais letal substancia conhe-cida pela humanidade2• Bloqueia a neu-rotransmissao nas jun<;:oesneuro-efeto-ras colinergicas. A toxina tipo A e a maispotente. As toxin as Be F sao, quase taopotentes como a A e estao sendo estuda-das como op<;:oespara pacientes que de-senvolveram resistencia ao tipo A. To-dos os sorotipos sao termolabeis e po-dem ser inativados pOl'ebuli<;:ao.A toxi-na botulfnica promove a cli vagem, me-diada pOl' zinco, da proteina SNAP-5necessaria para a fusao da vesicula quecontem acetilcolina com a membrana doefetor, najunc,:ao neuro - motora ou neu-m - glandular. 0 tempo de a<;:aoda toxi-na e de 30 minutos e os efeitos clinicoscome<;:ama aparecer em dois a tres dias.Uma unidade e a quantidade que elimi-na 50% de camundongos femeas (DLSO).A dose toxica para humanos e de aproxi-madamente 40 U/Kg, ou 2500 a 3000 U2•

A toxina botulfnica nao tern efeito no sis-tema nervoso central pOl'quenao atraves-sa a barreira hemato-encefalica9,11.

A toxina botulfnica tipo A existe dispo-nivel em frascos de 100 U (Botox® -Allergan, Inc, USA) e em frascos de 500U (Dysport® - Speywood Pharmaceu-ticals Ltd, London, England). A po-tencia, unidade pOl'unidade, do produtoda Allergan e maior. Aproximadamente100 U da toxina Allergan e equivalentea 300 a 500 Unidades do produtoSpeywood. A toxin a tipo B desenvolvi-da pOl' Athena Neurosciences, FosterCity, USA e manufaturada pOl' ElanPharmaceuticals, Dublin, Ireland aguar-da libera<;:aopelo orgao de controle demedicamentos americano. 0 Botox e 0Dysport estao disponiveis no Brasil.Nos casos apresentados neste estudo foiutilizado 0 Botox®.

o mecanismo de inibi<;:aoda acetilcolinasegue urn processo em etapas, Na etapainicial ocorre a liga~ao da proreina a re-ceptores especfficos localizados na jun-~ao neuro-efetora. 0 tempo necessariopara liga<;:aocom esses receptores e es-timado em 30 miuutos.Posteriormente a toxina e intemalizada,transpOltada para dentro do axonio, coma<;:aode receptor dependente de energia,Na outra etapa, a toxin a promove a diva-gem da proteina SNAP-5 ,dependente dezinco, que esta envolvida na fusao damembrana da vesicula corn acetiJcolinacom a membrana do efetor. Ocorre para-Jisa<;:aoda libera<;:aoda acetilcolina e doimpulso nervoso atraves da termina~ao.Aa~ao bloqueadora e permanente, em to-das as jun<;:oesneuro-efetoras expostas_Entretanto, a j un<;:aoneuro-detora, apre··senta capacidade pemlanente de recupe-ra<;:aoe novos brotos axonais sao gera-dos, com vesiculas de acetilcolina intac-tas e capazes de realizar novamente aneurotransmissao. Por isso os deitos to-xicos da aplica<;:a,oda neurotoxina bom--lfnica revertem completamente em tor-no de seis meses, 0 que e uma seguran\=a,tratando-se de medica~ao tao potente.Em surtos de botulismo B, ocorridos na Su-i<;:a,observou-se que a toxina botulfnica,alem da a~ao bloqueadora na musculaturaestriada, apresentava tambem bloqueio natransmissao de estimulo no sistema ner-voso autonomo. Houve pacientes com bo-tulismo que apresentaram supressao desudorese que durou ate dois anos3• 7.

o primeiro relata de aboli<;:aode sudoresepor uso farmacologico de toxma botulini-ca foi feito em um estudo dos EUA, de1995, onde um voluntario medico, se auto-injetou uma unidade de toxina botulinicaA no subcutiineo do antebra<;:oe conse-guiu com isso aboli<;:aoda sudorese3.

Em outro estudo, com voluntarios sadios,em 1996, foi aplicado Toxina BotulinicaTipo A no subcutaneo da regiao axilar. 0resultado e dose dependente sendo obti-

do aboli.;ao da sudorese, pOl' media deoito meses, com aplica<;:aode 50 U de to-xina (Botox®) de cada lado. Com dosesmenores se conseguiu seis meses de a50-li~~aode sudorese com 30 U de toxina decada lado e naa houve efeito clinico cominjec;::6esde 20 U_(Estas aplica<;:oesnaoforam intradermicas, e sim no subcutaneo.E de se esperar melhores resultados comestas doses descritas, se a aplica<;:aoforintradermica, mais proxima da glandula).Em 1996, ainda em estudo corn volunta-rios sadios, utiJizou-se toxina botulfni-canamaol3. Em Viena, eml996 foi apre-sentado estudo duplo cego, provavelmen-te 0 primeiro com pacientes com hiper-hidrose palmar, onde onze pacientes fo-ram tratados com toxina botulfnica, nosubcutaneo da palma da mao. Houve abo-li~:aoda sudorese pelo periodo de acom-panhalllento de treze semanas. Tres pa-cientes apresentaram graus leves defraqueza muscular na mao, por pedo-dos que variaram de tres a cinco sema-nasi5, 0 quadro de dificuldade de mo-vimentas;ao da mao provavelmenteoeoneu porque a toxina foi aplicadano subeutaneo, mais proxima da mus-eulatura. A migra<;:ao da toxina aplica-da para a proxirnidade do musculopode ler causado 0 comprometimentoda museulatura estriada.Na Alernanha, no mesmo ano, foi descri-to urn caso de aboli<;:aode sudorese pal-mar em paciente com hiper-hidrose, porusode toxina botulfnica, ainda aplicada nosubeutaneo. Houve grau discreto de dimi-nuic;::aode for<;:ade apreensaolO• 0 estudoalemao, posteriormente, foi ampliado paraOIne pa(;ientes. Oito apresentavam hiper-hidrose axilar, dois apresentavam hiper-hidrose palmar e urn hiper-hidrose axi-lar e palmar. Receberarn de 20 a 52Unidades pOl'lado da axila e 26 a 46 UpOl'mao. 0 inicio de as;ao foi de dois aqualm dias e ap6s duas semanas houve di-minuir,;aosignificativa ou aboli<;:aoda sudo-rese de media de 104 mg/ min para media

eaR VAse ANGaOL: 16: 47-54

de 16 mg lmin. Oito pacientes permanece-ram sem hiper -hidrose por ate 5 meses, quefoi 0 tempo de ava1ia~ao; tres apresentarampequenas areas de sudorese no quarto mesap6s aplica~ao e foram reinjetadosll.Nestes primeiros estudos , a toxina foi aplica-da no subcutfuleo, mas lembramos que a glan-dula ecrma ,responsavel pela hiper- hidrose seencontra na derme reticular, mais profunda.Em estudo de 1998, foi injetado toxinabotulinica, intradermica em quatro pacien-tes portadores de hiper-hidrose palmarl6.

Por ser procedimento doloroso, foi reali-zado sob bloqueio do nervo mediano e ul-nar. Houve melhora que perdurou de quatroa doze meses. Existe uma tendencia, obser-va~ao ainda a ser confirmada, de uma maiordura~ao da a~ao da toxina botulinica na jun-~ao nemo-glandular do que na jun~ao neuro-muscular. Talvez diferen~ na recupera¢odo ax6nio possam explicar este fatoll.No Brasil, em 1999, foi apresentado 0 pri-

meiro relato de uso de toxina botulinica paracontrole de hiper-hidrose, sendo apresenta-dos dois casos de hiper-hidrose palmar e urncaso de hiper~hidrose axilar. A aplica~ao foiintradermica, sem complica~6es ou altera-~6es de movirnentos da milo. Houve supres-sao de sudorese por oito meses na hiper-hi-drose axilar e quatro e seis meses na hiper-hidrose palmar 5.

Mais recentemente, neste corrente ano, naAlemanha, foram estudados 24 pacientescom hiper-hidrose axilar, onde foramaplicadas dose~ maiores do que a utiliza-da nos relatos anteriores. 200 unidadesde Botox foram aplicadas em cada axila,perfazendo urn total de 400 Unidades porpaciente. Em 15 meses de seguimento,houve retorno da sudorese em 4 pacien-tes, em sete a"10 meses, com os outros 20permanecendo com hiper-hidrose contro-lada durante 0 tempo de seguiment08.

o uso da toxina botulinica com fins tera-

peuticos vem aumentando, e as indica~6esatingem amplas areas de atua~ao medica.E utilizada em distonias neuromusculares,em tratamentos esteticos, em afec~6es of-talmo16gicas, Sfndrome de Frey, espasmosmusculares, e uma indica~ao que vem sen-do prornissora, a cefaleia tensional. E fre-qilente, pacientes que se submetem ao usode toxina botulinica para controle est6ticode rugas frontais, referirem melhora de ce-fal6ia tensional cr6nica. Recentemente, ob-servamos 0 relato de duas pacientes, quefaziam uso rotineiro de toxina botulinica paracontrole de rugas e mudaram aindica¢o e pas-saram a solicitar as reaplica~6es por causa damelhora que obtiveram do quadro de cefa-l6ia tensional cr6nica que apresentavam. Natabela I esilio resurnidos os estudos, todosrecentes e iniciais, sobre 0 uso de toxinabotulinica em hiper-hidrose palmar e axilar.A toxina botulinica 6 eficaz para a redu~aoda hiper -hidrose palmar e axilar. Em nossos

Autor Ano Observa~ao

Jenzer (7) 1975 Descreveu alteragoes do SNA em pacientes com Botulismo B que- apresentavam supressao de sudorese.

Cheschire (3) 1996 Auto-injegao de toxina botulfnica no antebrago com supressao de sudorese.

Buschara (1) 1996 Supressao de sudorese axilar em sete voluntariossadios (aplicagao subcutanea).

Schneider (14) 1996 Toxina Botulfnica na mao em voluntarios sadios com supressao de sudorese.

Schneider (15) 1997 Primeiro estudo com hiper-hidrose axilar e palmar, onze pacientes(aplicagao no subcutaneo).

Naummann (10) 1997 Um caso de hiper-hidrose palmar tratado:--

Shelley (16) 1998 Quatro casos tratados com hiper-hidrose palmar (aplicagao intradermica).Retorno da sudorese de 4 a 12 meses.

Francischelli(5) 1999 Tres casos tratados com aplicagao intradermica de toxina botulfnfca. Dois naregiao palmar e 1axilar .Utilizados de 70 a 100 U por paciente. Supressao desudorese por 4 a 8 meses. Sem complicagoes.

Karamfilov (8) 2000 Vinte e quatro casos de hiper-hidrose axilar tratados com toxina botulfnica.Utilizados 400 U de toxina (Botox) por paciente. Em 4 casos houve retornoda sudorese em 7 a 10 meses. as outros 20 sem hiper-hidrose em 15 mesesde seguimento.

Tabela I: Revisao da literatura sobre tratamento da hiper-hidrose com toxina botulfnica.

casos houve supressao cia sudorese axilarpor oito a nove meses ( 0 caso de novemeses ainda nao voltou a apresentar sudo-rese), e houve supressao da sudarese pal-mar par quatro a seis meses. 0 tempo dedura<;aodos resultados baseados em dadoscialiteratura e nestes casos aqui estudadosparece valiar de tres a 12 meses, sendomaiar para a hiper-hidrose axilar do quepara a palmar. 0 uso ciatecnica e recente enao ha ainda trabalhos com grande mime-ro de casos tratados por hiper-hidrose, quepermitam esclarecer a otimiza<;aodos vo-lumes aplicados e preyer dura<;aodos re-sultados. Existe urn mimero maiar de estu-dos referentes a hiper-hidrose axilar, e acre-ditamos que se a tecnica para hiper-hidro-se palmar for melhorada, com adequa<;aodas doses, podera haver resultados seme-lhantes ao das aplica<;6esaxilares. A apli-ca~aoda toxina deve ser intradermica, tantona regiao axilm como na palmar. Com aaplica<;ao palmal' intrademlica, que e atecnica mais indicada considerando a his-toanatomia da glandula ecrina, acreditamosque nao havera altera<;6esde for<;amuscu-

lar de apreensao. Apenas nos estudos maisrecentes foram preferidas aplica<;6es in-tradermicas, a aplica<;6es no subcutaneo,para controle da hiper -hidrose palmar16• 5, 8.

Nos trabalhos iniciais, com aplica<;ao nosubcutaneo, foram descritas altera<;6esdemotricidade, 0 que nao ocorreu nos casosonde foi realizada aplica<;ao intradermi-ca. E urn tratamento seguro, de tecnicasimples, ambulatorial, que nao retira 0 pa-ciente de suas atividades normais. No en-tanto, considerando as quantidades de to-xina necessmias, e par nao ser defmitivo, econsiderado dispendioso por alguns paci-entes, 0 que impede a generaliza<;aode seuuso poruma faixa maiar da popula<;ao.Em-bora ja estudado, nao foi detemlinado 0

papel da forn1a<;aode anticorpos na possi-vel inativa<;ao da a<;aofmmacol6gica datoxina em humanos, 0 que lirnitaria a efici-encia de reaplica<;6es a longo prazo. Osestudos devem ser mantidos, procurandoconfmnm a otinlista impressao inicial deque 0 uso da toxina botulfnica para 0 trata-mento da hiper -hidrose e uma solu<;aosim-ples para uma condi<;aotambem simples.

A hiperhidrose axilm e palmar, emboraseja uma afec<;aobenigna provoca grandeinc6modo aos seus portadores. Os trata-mentos atualmente disponlveis nao sao to-talmente eficientes e apresentam compli-ca<;6es.A toxin~ botulfnica e capaz de su-prirnir a sudorese axilm e palmar quandoaplicada na derme da regiao acometida e ecapaz de elirninar transitoriamente a hi-per-hidrose. 0 papel da toxina botulfnicano controle terapeutico da hiper-hidroseaxilar e palmar deve ainda ser estabeleci-do. A principallirnita<;ao e 0 alto custo dadroga , considerando que 0 tratamento deveser repetido em media 2 vezes ao ano. Naoe conhecido 0 efeito a longo prazo das apli-ca<;6esrepetidas de toxina botulfnica. Asdoses a serem aplicadas ainda nao foramotirnizadas. Os dados da literatura interna-ciona!, e a experiencia destes primeiroscasos aqui tratados permitem considerar 0

uso da toxina botulinica uma altemativamuito pronlissora no controle da Hiper-hidrose Axilar e Palmar.

Hyperhidrosis defined as sweat production that surpasses the thermoregulatory needs, is a socially and disturbing condi-tion. Hyperhidrosis can affect up to 1% of the population. It is a benign problem, for that, any procedure that involvesrisks disproportionate to the problem should be discmded as treatment. In recent yems, the Botulinum Toxin, a blockerof the autonomic cholinergic fibres, has been used with safety in wide spectrum of indications, among them the controlof Hyperhidrosis. The botulinum toxin seems a safe and easy alternative for the control of the excessive sweating. Fewpapers exist about this subject.Four patients, two with axillary hyperhidrosis and two with palmm hyperhidrosis was subrnitted to botulinum toxintreatment. There was supprs~sion of the swyating in the four patients for periods of 4 to~9 months. The use of thetechnique is recent and there there is not consensus that determines the volume to be applied and the duration of theresults. It is a safe treatment, of simple technique, that doesn't remove the patient of its normal activities. The studiesshould be maintained, trying toconflnn the initial impression that the use of the botulinum toxin for the treatment ofhyperhidrosis is a simple solution for that condition.

1. Buschara KO, Park DM, Jones JC- Botulinum Toxin: A Possible NewTreatment for Axilary Hiperhidro-sis. Clin Exp Dermatol 21: 276-278,1996.

2. Carruthers A, Kiene K, CarruthersJ.- Uses of Botulinum Exotoxin Ain Clinical Dermatology. J Am AcadDermatol 34:788-97, 1996.

3. Cheshire WP- SubcutaneousBotulinum Toxin Type A InhibitsRegional Sweating : a IndividualObservation. Clin Auton Res6:123-124.1996.

4. Claes G, Drott C. - Hyperhidrosis.Lancet 343(8888):247, 1994.

5. Francischelli MN, Francischelli R,Junqueira, LR - Terapia com Toxi-na Botulinica para Hiperhidrose Pal-mare Axilar. Cir Vasc Angiol15 (3):77, 1999. Suplemento.

6. Fredman B, Olsfenger D.-Thorascopic Hyperhidrosis: Anaes-thetic Implications. Br J Anaesth79:113-119,1997.

7. Jenzer J, Mumenthaler M, LudimHP- Autonomic Dysfunction inBotulism B: A Clinical Report.Neurology 25:150-153, 1975.

8. Kararnfilov T, Konrad H, Karte K,Wollina U- Lower Relapse Rate ofBotulinum Toxin A Therapy forAxillary Hyperhidrosis by Dose In-crease. Arch Dermatol136:487 -490,2000.

9. Lefkowitz RJ, Hoffman BB, TaylorP - Neurotransrnissao. In, GoodmanGilman, A : As Bases Farmaco16gi-cas da Terapeutica. Mc Graw HillEditora, 9' edi<;ao,1996, p. 77-102.

10. Naumann M, Flachenecker P,Brocker E, Toyka KV -BotulinumToxin for Palmar Hyperhidrosis.Lancet 349 (9047) :252, 1997.

11. Naumann M, Hofmann U,Bergmann I - Effective Treatmentwith Intracutaneous BotulinumToxin. Arch Dermatol 134: 301-304, 1998.

12. Odderson IBR- HyperhidrosisTreated by Botulinum a Exotoxin.Dermatol Surg 24(11):1237-1241,1998.

13. Sato, K. Hyperhidrosis. JAMA265(5):651.

14. Schneider P, Binder M, BergerT - Botulinum A Toxin Injection inFocal Hyperhidrosis (letter). Br JDent 136(6): 1160-1161,1996.

15. Schneider P, Binder M - DoubleBrind Trial of Botulinum Toxin forTreatment of Focal Hyperhidrosis.Br J Dermatol. 136:548-552, 1997.

16. Shelley WB, Talanim NY, ShelleyED - Botulinum Toxin Therapy forPalmar Hyperhidrosis. J Am AcadDermatol 38:227-229, 1998.

o uso de toxin a botulinica, conforme proposto pelos autores, da resultado born, porem, temporario. Junte-se a isto, 0

custo nao desprezivel do procedimento e eventuais complica<;5es como paresias .. A simpatectornia tonicica superior, por videotoracoscopia, e uma tecnica de risco baixo, sem relato de mortalidade, e comindice de complica<;5es baixo e de pequena gravidade. 0 tempo de intena<;ao e, em media de 1 dia, e 0 custo e baixo.Em que pese a ocorrencia de sudorese compensat6ria em 65% dos casos, ela e temporaria em praticamente a metade dospacientes e, mesmo nos casos permanentes 0 paciente revela satisfa<;ao com a mudan<;a de hiper-hidrose das maos e axilaspara 0 abdomen ou regiao t6raco-lombar que SaDregi5es menos expostas. E a tecnica utilizada em nosso Servi<;o comresultados bastante gratificantes, principalmente pela alegria demon strada pelos pacientes ap6s 0 procedimento.o uso da toxina botulfnica, porem, pode ser utilizada para casos especiais. Desde que adequadamente realizado, naoprovoca paresias ou paralisias e vem de encontro ao temperamento,de certos pacientes muito.temerosos de cirurgia.Serve, tambem, como "teste" para 0 paciente sentir como e born ver-se livre do problema e, eventualmente, considerar acirurgia como possibilidade de curva definitiva.

JOSE DALMO DE ARAUJOSao Jose do Rio Pre to, SP