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2018/2019
Nina Machado Lopes
Tratamento da laringotraqueobronquite em idade
pediátrica: revisão da literatura
Paediatric laryngotracheobronchitis management:
literature review
março, 2019
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Pediatria
Tipologia: Monografia
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutora Marta Cadima André Grilo
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Jornal Brasileiro de Pneumologia
Nina Machado Lopes
Tratamento da laringotraqueobronquite em idade
pediátrica: revisão da literatura
Paediatric laryngotracheobronchitis management:
literature review
março, 2019
1
Tratamento da laringotraqueobronquite em idade pediátrica: revisão da literatura
Paediatric laryngotracheobronchitis management: literature review
Nina Machado Lopes
Marta Cadima André Grilo
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.
Correspondência: Nina Machado Lopes
Travessa exterior da circunvalação nº128 1.3
4425-420 Maia, Portugal
E- mail: [email protected]
2
Abstract
Croup, also known as laryngotracheobronchitis, is a viral infection of the upper airways,
common between 6 months and 3 years of age, and the most common agents are
parainfluenza 1 and 3. It is characterized by classical onset symptoms caused by
obstruction of the upper airways: barking cough, inspiratory stridor, hoarseness and, in
severe cases, increased work of breathing. The most widely used score to help manage
the disease according to severity is Westley Croup score.
Although it is typically a self-limited disease, over the past 30 years, well-designed
clinical trials have been published to clarify important controversies about the treatment.
A single dose of oral corticosteroid, specifically dexamethasone (0.15 mg/kg to 0.6
mg/kg), is indicated in children who present with viral croup, irrespective to severity, with
additional nebulized adrenaline (racemic adrenaline 0.5ml of 2.25% solution diluted in
2.5ml of normal saline or 5mL of L-adrenaline 1:1000) in cases of moderate to severe
croup. This treatment decreases the number of hospital admissions, the risk of returning
to the emergency department, the need for intubation and the severity of symptoms.
There is no evidence to support the routine use of heliox and humidified air for the
treatment of croup, but heliox has shown some benefits when used in association with
dexamethasone.
Resumo
O croup, também conhecido como laringotraqueobronquite, é uma infeção vírica das
vias aéreas superiores, comum entre os 6 meses e os 3 anos de idade, sendo os
parainfluenza 1 e 3 os agentes mais comuns. Caracteriza-se por um conjunto de
sintomas clássicos de início súbito causados pela obstrução das vias aéreas superiores:
tosse ruidosa, estridor inspiratório, rouquidão e, em casos mais graves, insuficiência
respiratória. A escala mais usada para auxiliar o tratamento da doença consoante a
gravidade é o sistema de pontuação de Westley.
Apesar de ser tipicamente uma doença autolimitada, nos últimos 30 anos vários ensaios
clínicos foram publicados para clarificar controvérsias importantes sobre o tratamento.
Uma dose de corticosteroide por via oral, mais especificamente de dexametasona (0,15
mg/kg a 0,6 mg/kg), deve ser administrada às crianças com croup vírico,
independentemente da gravidade, juntamente com adrenalina nebulizada (0,5ml de
adrenalina racémica 2,25% diluído em 2,5ml de soro fisiológico ou 5ml de L-adrenalina
1:1000) nos casos de croup moderado e grave. Este tratamento diminui o número de
internamentos hospitalares, o risco de retorno ao serviço de urgência, a necessidade de
3
intubação e a gravidade dos sintomas. Não há nenhuma evidência para apoiar o uso
por rotina de heliox e de ar humidificado para o tratamento de croup, mas o heliox
mostrou algum benefício quando usado em associação com dexametasona.
Palavras chave: Laringotraqueobronquite, Croup, Ar Humidificado, Corticosteroides,
Adrenalina, Heliox
4
Índice
Introdução .................................................................................................................................. 5
Métodos ...................................................................................................................................... 6
Discussão ................................................................................................................................... 7
Avaliação da gravidade para definir o tratamento ...................................................... 7
Ar humidificado .................................................................................................................... 7
Mecanismo de ação ........................................................................................................... 8
Efeitos adversos ................................................................................................................. 8
Adrenalina .............................................................................................................................. 8
Mecanismo de ação ........................................................................................................... 9
Dose ..................................................................................................................................... 9
Efeitos adversos ............................................................................................................... 10
Corticosteroides ................................................................................................................. 10
Mecanismo de ação ......................................................................................................... 11
Dose ................................................................................................................................... 11
Via de administração........................................................................................................ 12
Efeitos adversos ............................................................................................................... 13
Heliox ..................................................................................................................................... 13
Mecanismo de ação ......................................................................................................... 14
Efeitos adversos ............................................................................................................... 15
Analgésicos, antipiréticos, antitússicos, antibióticos e β2 agonistas ................ 15
Conclusão ............................................................................................................................ 15
Referências .............................................................................................................................. 17
Anexos ...................................................................................................................................... 22
Normas da revista ................................................................................................................ 22
Apêndice ................................................................................................................................... 30
5
Introdução
O croup, também conhecido como laringotraqueobronquite, é uma infeção vírica das
vias aéreas superiores, comum nas crianças.1-5 Caracteriza-se por um conjunto de
sintomas de início súbito causados pela obstrução das vias aéreas superiores
envolvendo principalmente a área subglótica. Os sintomas são: tosse ruidosa, estridor
inspiratório, rouquidão e, em casos mais graves, insuficiência respiratória.2-5 Nesta
doença predomina caracteristicamente o estridor agudo, que nas crianças é
frequentemente associado a uma etiologia infeciosa, sendo o croup a causa principal.
Estima-se que nas crianças o croup seja a causa de 15% das infeções do trato
respiratório.6,7
O croup afeta principalmente crianças entre 6 meses e 3 anos, predominando no sexo
masculino.5-9 Pode, no entanto, ocorrer a partir dos 3 meses de idade e na
adolescência.5 Na América do Norte a doença tem maior incidência de novembro a
fevereiro.3,5
O croup é maioritariamente de origem viral, sendo os parainfluenza 1 e 3 os agentes
mais comuns, seguindo-se o rinovírus.1-3,5-8 No entanto, outros agentes víricos foram
identificados, incluindo enterovírus, vírus sincicial, adenovírus, vírus influenza A e B,
bocavírus humanos e coronavírus.3-5,7,8,10-12 Em crianças não imunizadas, o sarampo e
a difteria podem ter uma contribuição crescente na patogénese do croup.3,5
A área glótica e a subglótica são as áreas mais estreitas da via aérea pediátrica. Deste
modo, e como resultado da anatomia e fisiologia própria da idade pediátrica, uma
pequena diminuição no diâmetro dessas áreas, secundária ao edema e à inflamação da
mucosa, aumenta exponencialmente a resistência das vias aéreas e o trabalho
respiratório, causando os sintomas típicos do croup.5,6,10
Nas crianças, os sinais e sintomas são clássicos, podendo o diagnóstico de croup ser
realizado apenas com base na história e no exame físico.1-5,7-12 Na história clínica
existem pontos chaves, nomeadamente a idade (sendo esta doença a causa mais
comum do estridor nas crianças dos 6 aos 36 meses), o início abrupto dos sintomas
(geralmente durante a noite) e o tempo de duração dos sintomas.6,9,10 O estridor com
início agudo, juntamente com quadro de febre, torna mais prováveis as etiologias
infeciosas, como croup, traqueíte ou epiglotite.6 No intervalo de 12 a 48 horas antes do
quadro, verifica-se um período prodrómico com sintomas inespecíficos do trato
respiratório superior, como a rinorreia e a febre baixa.5,7,8,10,11 Para o diagnóstico
diferencial é necessário ter em conta que a presença de estridor e de sinais de
6
dificuldade respiratória pode indicar um vasto número de doenças, tanto de causa
infeciosa (epiglotite, traqueíte bacteriana e abscesso parafaríngeo) como de causa não
infeciosa (aspiração de corpo estranho, reação alérgica, laringomalácia, estenose
subglótica, hemangioma, anel vascular e paralisia das pregas vocais).2,6,7,10-12 Testes
laboratoriais de rotina e exames complementares, como a radiografia, não ajudam a
estabelecer o diagnóstico, devendo ser reservados para as raras apresentações
atípicas com diagnósticos incertos ou quando a terapêutica não apresenta
eficácia.5,7,8,10,11
Embora o croup seja tipicamente uma doença viral autolimitada, que se resolve na
maioria das crianças sem complicações num período de 2 a 5 dias, pode, em casos
raros, ser necessário internamento hospitalar e, em casos mais graves, na unidade de
cuidados intensivos (UCI).1,4,6 Nos últimos 30 anos vários ensaios clínicos foram
publicados, resolvendo importantes controvérsias no tratamento do croup vírico.3 O
tratamento tem como objetivo reduzir a obstrução das vias aéreas recorrendo aos
corticosteroides independentemente da gravidade e à adrenalina nebulizada nos casos
de croup moderado ou grave, seguindo-se pelo menos 3 horas de observação após a
administração da última dose de adrenalina.11 Oxigénio administrado através de
“oxigénio à face”, ou cânula nasal, também pode ser usados em doentes com
hipóxia.5,7,8,11
Métodos
Foi efetuada uma pesquisa em julho de 2018 no motor de busca PubMed (National
Library Of Medicine), utilizando os termos: “Croup” OR “ Laryngotracheitis” OR
“Laryngotracheobronchitis” AND “Disease Management” OR “Therapeutics” OR
“Corticosteroids” OR “Epinephrine” OR “Heliox” OR “Humidified air”, com os seguintes
limites: língua inglesa; revisões sistemáticas, meta-análises, ensaios clínicos
randomizados e controlados e publicações entre janeiro de 2007 e julho de 2018.
Obtiveram-se trinta e nove publicações das quais foram lidos os resumos. Foram
selecionados artigos relacionados com o croup e o seu tratamento médico no geral ou
uma terapia farmacológica específica (corticoterapia, adrenalina, heliox e ar
humidificado), num total de trinta e três artigos, dos quais se obtiveram vinte e nove
artigos integrais.
De seguida foram incluídos três artigos adicionais considerados relevantes.
Adicionalmente outros foram identificados por referências cruzadas de artigos obtidos
7
na pesquisa inicial e incluídos os considerados pertinentes pela sua importância
histórica.
Foi ainda incluída uma guideline para o tratamento e diagnóstico do croup: Toward
Optimized Practice Program: The Alberta Clinical Practice Guideline Working Group.
Discussão
Avaliação da gravidade para definir o tratamento
A escolha do tratamento para crianças com croup depende da gravidade dos sintomas,
sendo baseada em scores de escalas clínicas.2,8,10,11 Vários sistemas de pontuação
foram desenvolvidos, sendo a escala de Westley o mais utilizado. Esta escala classifica
a doença em ligeira, moderada ou grave, dependendo da presença ou ausência de 5
características clínicas: (1) nível de consciência, (2) cianose, (3) estridor, (4) entrada de
ar e (5) retrações da parede torácica (tabela 1).2,4,6,10-13 De acordo com essas categorias,
mais de 85% das crianças que recorrem ao serviço de emergência têm croup ligeiro e
menos de 1% enquadram-se na categoria de croup grave.2,4
Ar humidificado
Esta modalidade terapêutica era comum no passado.2,3,7 Atualmente raramente é
utilizada, já que além da falta de evidência científica, isola e separa a criança do
cuidador, aumentando a ansiedade da criança e potenciando os sintomas de obstrução
das vias aéreas superiores.5,11
Ensaios clínicos randomizados e controlados usando um pequeno número de pacientes
não conseguiram demonstrar benefícios na administração de ar humidificado.14-16 Uma
revisão sistemática e meta-análise realizada em 2011, usando os ensaios clínicos
randomizados acima mencionados, concluiu que não havia evidência suficiente para
suportar o benefício terapêutico do uso por rotina de ar humidificado, sendo necessária
a realização de mais investigação para validar esta terapêutica.17
8
Mecanismo de ação
O ar humificado diminui a viscosidade das secreções traqueais, promove arrefecimento
da mucosa e subsequentemente reduz o edema.17
Efeitos adversos
Os efeitos adversos descritos na literatura são: broncoespasmo em crianças com
tendência à hiperreatividade das vias aéreas, hiponatremia secundária à humidade
excessiva e infeção secundária por Pseudomonas aeruginosa ou fungos.18
Adrenalina
A adrenalina nebulizada foi minuciosamente estudada para o tratamento do croup,
concluindo-se que deve ser administrada nas crianças com croup moderado a grave.19-
22
As intubações endotraqueais e as traqueostomias para aliviar a obstrução das vias
aéreas em pacientes com croup grave foram gradualmente substituídas nas décadas
de 1960 e 1970 por tratamentos com adrenalina racémica, administrados por respiração
com pressão positiva intermitente (IPPB).18,23 Mais tarde, demostraram-se benefícios
similares da administração da adrenalina racémica através de nebulização.24 No início
dos anos 90 internavam-se todos os pacientes que necessitassem de adrenalina
nebulizada. Atualmente as crianças estáveis medicadas com uma dose de adrenalina,
em conjunto com dexametasona oral, podem ter alta hospitalar após um período de
observação de 3 horas.11,25,26
A adrenalina existe em duas formas diferentes: a racémica, que é composta por partes
iguais dos isómeros L e D, e a L-adrenalina, que é a forma usada por rotina nas
situações agudas em concentrações de 1:1000, por ser igualmente eficaz e mais
barata.11,22,27
Em 2013 foi realizada uma revisão sistemática utilizando oito ensaios clínicos
controlados, randomizados e duplamente cegos com o objetivo de avaliar a eficácia da
adrenalina em crianças com croup.22 Não se verificaram vantagens da adrenalina
racémica face à L-adrenalina, ou da IPPB face à nebulização simples.22 Os autores
9
concluíram ainda que a adrenalina nebulizada está associada à redução transitória,
clínica e estatisticamente significativa, dos sintomas de croup 30 minutos após o
tratamento e diminui o tempo de internamento hospitalar.22 Este início de ação rápido
permite assegurar a via aérea enquanto os corticoides sistémicos ainda não iniciaram a
sua ação anti-inflamatória.3,7-9,12
O uso de adrenalina nebulizada em associação com a dexametasona, demonstrou
maior benefício face ao uso isolado de dexametasona.27
Mecanismo de ação
A adrenalina estimula os recetores α-adrenérgicos causando vasoconstrição da mucosa
subglótica e reduzindo o edema das vias aéreas.3,6,20,22,27 Promove também o
relaxamento do músculo liso brônquico por estimulação dos recetores β-
adrenérgicos.25,27 A adrenalina diminui a resistência das vias aéreas temporariamente,
proporcionando um alívio dos sintomas em 30 minutos.3 A duração da sua ação é
aproximadamente de 2 horas.6,9,12 Assim, o maior benefício é esperado em crianças com
croup de gravidade pelo menos moderada, ou seja, com presença de retrações da
parede torácica e outros sinais de aumento do trabalho respiratório.11
Dose
Na literatura foram usadas doses de 0,25 a 0,75ml ou 0,05ml/kg de adrenalina racémica
e 3ml até 5ml de L-adrenalina.19,22,25,26
Um pequeno estudo randomizado avaliou as doses 0,5; 2,5 e 5ml de L-adrenalina
nebulizada para o tratamento de estridor pós intubação e conclui que não havia
benefícios no aumento da dose mas sim um aumento de efeitos colaterais,
nomeadamente uma elevação moderada da frequência cardíaca e da pressão arterial
média.28 Por não haver evidência de efeitos benéficos com o aumento da dose de
adrenalina, alguns autores propõem nebulizações da dose mais baixa que existe na
literatura (3ml de solução de L-adrenalina 1:1000) para crianças com croup moderado,
principalmente se forem necessárias doses múltiplas, sendo assim menos provável que
se verifique o aparecimento de eventos adversos como a taquicardia e o aumento de
pressão arterial média.3 No entanto são necessários ensaios clínicos randomizados
para validar a utilização das doses mais baixas existentes na literatura. A Alberta Clinical
10
Practice Guideline recomenda nebulizações de 0,5ml de adrenalina racémica 2,25%
diluído em 2,5ml de soro fisiológico ou de 5ml de L-adrenalina 1:1000, por serem doses
equivalentes.11 Embora existam estas recomendações, um estudo constatou que a dose
e a concentração de adrenalina recomendada variam consoante o centro hospitalar e
que os profissionais nem sempre seguem as diretrizes da sua própria instituição.29
Não existem dados referentes ao risco associado à administração de multidoses de
adrenalina nebulizada, havendo ainda uma publicação de um caso de enfarte agudo do
miocárdio após a administração de 3 doses de adrenalina racémica no espaço de 1
hora.30
Efeitos adversos
Os efeitos adversos possíveis são: taquicardia, arritmia e hipertensão arterial. A
administração de dose única em crianças nunca foi relacionada com um aumento
significativo da pressão arterial média e da frequência cardíaca.5,7 A única
contraindicação relativa para a adrenalina nebulizada é a obstrução do trato de saída
ventricular, por exemplo, a tetralogia de Fallot.31
Corticosteroides
Os corticosteroides revolucionaram o tratamento do croup nos últimos 30 anos,
tornando-se a base do tratamento independentemente da gravidade da doença. Com a
sua utilização a gravidade da doença diminuiu drasticamente6,9,31,32 apesar do início de
ação ser lento.33,34
Estudos realizados no final da década de 1980 demonstraram melhorias significativas
em pacientes tratados com corticosteroides em comparação com o placebo.35-38 Uma
meta-análise realizada em 1989 incluiu 10 estudos com um total de 1286 pacientes e
forneceu uma estimativa mais confiável do impacto deste tratamento.39
A dexametasona é o corticosteroide testado na maioria dos ensaios clínicos.5 Apenas
dois estudos compararam a dexametasona com a prednisolona, tendo um concluído
que a dexametasona era superior e o outro que ambos eram equivalentes.40,41 Em 1992,
a Canadian Pediatric Society publicou uma declaração recomendando uma dose única
de dexametasona 0,6 mg/kg intravenoso (IV) ou intramuscular (IM) em crianças
11
hospitalizadas com croup grave.42 Um grande ensaio clínico multicêntrico controlado e
randomizado envolvendo 720 crianças demonstrou benefícios no tratamento de
crianças com croup ligeiro utilizando 0,6 mg/kg de dexametasona oral, em comparação
com o placebo.43 Uma revisão sistemática realizada em 2011, estudou os efeitos dos
corticosteroides sistémicos no croup, analisando 24 estudos envolvendo 2878
pacientes, e concluiu que além de melhorarem os sintomas, mesmo em crianças com
croup ligeiro (6, 12 e 24 horas depois do tratamento), diminuem o número de
internamentos hospitalares, de recursos a serviços de saúde e a necessidade de
adrenalina nebulizada, de intubação e de ventilação mecânica.44
Mecanismo de ação
A nível molecular, os corticosteroides exercem os seus efeitos anti-inflamatórios
modificando a regulação genética, reduzindo a transcrição de muitos agentes
inflamatórios nas células-alvo.33,45 A nível celular, reduzem o número de mediadores
celulares, inibem a expressão de citocinas e diminuem a produção de muco. Esse efeito
celular é provavelmente o mecanismo pelo qual os corticosteroides são eficazes em
algumas doenças respiratórias pediátricas.33,45 Em suma, os corticosteroides diminuem
a inflamação e o edema das mucosas. Dado o tempo necessário para modular a
expressão genética e a síntese proteica, a maioria dos efeitos benéficos não são
imediatos, verificando-se apenas 2 horas após a sua administração.10 Como referido
anteriormente, até ao início da sua ação é necessário garantir a estabilização do doente
utilizando, por exemplo, adrenalina.3,7-9,12
Dose
A dexametasona foi o primeiro corticosteroide utilizado para o tratamento do croup
vírico, administrado inicialmente na dose de 0,6mg/kg IM.39 Atualmente a dose ideal é
debatida.
Vários ensaios clínicos tentaram identificar a dose mínima efetiva de dexametasona,
0,15mg/kg, 0,3mg/kg ou 0,6 mg/kg, tendo concluído que as doses são
equivalentes.13,40,46 Um desses estudos conclui ainda que uma única dose oral de
prednisolona 1 mg/kg é uma alternativa apropriada e tão eficaz quanto uma dose única
de dexametasona 0,15 mg/kg.40 Em 2009, um estudo retrospetivo descreveu uma
12
experiência que durou 11 anos, utilizando a dose oral de 0,15 mg/kg de
dexametasona.47 Todos estes estudos concluíram que a dose mais baixa é eficaz na
redução dos sintomas, das idas ao serviço de urgência (SU) e do número de
internamentos em crianças com croup ligeiro, mas não há evidências suficientes para
concluir que essa dose seja equivalente à dose mais rigorosamente estudada de 0,6
mg/kg.13,40,46
Mais investigação é necessária para este assunto, pois uma metanálise realizada em
1989 constatou que quanto maior a dose de corticosteroide sistémico, maior a melhoria
no quadro da criança.39
Na falta de novas pesquisas para esclarecer esta questão, alguns autores propõem o
uso de dexametasona oral na dose baixa de 0,15mg/kg para croup ligeiro e 0,3mg/kg
para croup moderado.3 No entanto a Alberta Clinical Practice Guideline recomenda a
dexametasona oral ou IM na dose de 0,6mg/kg.11
Até ao momento não há estudos sobre o benefício de doses múltiplas de
corticosteroides em crianças com croup.7,8,10,11 A eficácia e a segurança de doses
repetidas de dexametasona em crianças com sintomas persistentes ou recorrentes de
croup vírico não foram estabelecidas.3,8,10,11
Via de administração
Estudos que compararam a administração de dexametasona oral com a IM
demonstraram eficácia e superioridade similares nas diferentes formas de
tratamento.34,44,48-51 No entanto, a administração por via oral de dexametasona tem
vantagens sobre a administração IM por ser menos dispendiosa, mais fácil de
administrar, melhor tolerada e por não causar dor e ansiedade.45 Infelizmente muitas
vezes não é tão bem tolerada por algumas crianças, causando vómitos, devido, entre
outras causas, à palatabilidade.5,22,45
Não se encontrou nenhuma diferença estatisticamente significativa do budesonido
nebulizado face à dexametasona oral ou IM.44,51-55 A dexametasona oral é preferível ao
budesonido nebulizado por ser mais barata e mais fácil de administrar.3,11
A combinação de corticosteroides inalados com dexametasona oral não confere
nenhum benefício adicional.42,55
13
Efeitos adversos
Antes do uso de corticosteroides deve ser cuidadosamente avaliada a relação
risco/benefício. Os efeitos adversos mais frequentes estão associados principalmente à
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-suprarrenal e relacionam-se essencialmente
com a dosagem, tipo de corticosteroide e duração do tratamento.
Os corticosteroides orais de curta duração podem causar: vómitos, alterações
comportamentais, infeções e perturbações do sono.10 O risco associado a uma dose
única é muito baixo mas deve ser considerado em crianças com diabetes mellitus,
varicela ou tuberculose não tratada e em crianças com risco de superinfeção bacteriana
(por exemplo, crianças imunocomprometidas).3,5,11
O tratamento com doses altas e repetidas de dexametasona (por exemplo, 1mg/kg/dia
durante 8 dias) em combinação com antibióticos, tem sido associado à infeção da
laringe e traqueia por Candida albicans.3,5
Ciclos curtos repetidos de prednisolona oral não foram associados a qualquer
perturbação da mineralização óssea ou da função da glândula suprarrenal.10
Uma revisão sistemática realizada em 2014 avaliou o benefício clínico e a segurança
dos corticosteroides em crianças com 3 anos com dor de garganta, tendo concluído que
não havia relatos de efeitos colaterais atribuíveis à dexametasona, quando comparado
com o placebo.56
Um estudo randomizado duplamente cego com 144 crianças com croup moderado e
grave tratadas com adrenalina racémica mais dexametasona IM ou placebo, concluiu
que nenhuma destas crianças teve hemorragia gastrointestinal.54
Heliox
O heliox é uma mistura de hélio e oxigénio e corresponde a um gás com uma
viscosidade semelhante ao ar, mas uma densidade 7 vezes menor.3,11 Foi iniciado com
sucesso na década de 1930 para o tratamento da asma e obstrução das vias aéreas
superiores em adultos e crianças.39 O heliox é usado como uma mistura de oxigénio e
hélio numa razão de 70:30 ou 80:20 com maior eficácia para concentrações de hélio
entre 60-80%.57 O uso de heliox pode ser tido em conta devido ao seu custo
relativamente baixo e efeitos adversos mínimos.58
14
Como referido anteriormente, os corticosteroides melhoram os sintomas, mas o seu
mecanismo de ação é lento e até o efeito ser o desejado a criança pode deteriorar o seu
estado, podendo, em casos raros, resultar numa insuficiência respiratória. Nessa fase
inicial, assim como a adrenalina, pode-se usar o heliox, permitindo uma redução da
dificuldade respiratória uma hora após a sua administração.57,59 Deste modo, o heliox
atua como uma ponte terapêutica mantendo o doente em melhores condições,
prevenindo o recurso a tratamentos mais agressivos e atrasando o desenvolvimento de
fadiga muscular e insuficiência respiratória.57 O heliox tem sido usado durante o
transporte de emergência de crianças com croup grave.59
Vários estudos demonstraram o seu efeito benéfico em crianças com croup, mas são,
na maioria, relatos de casos anedóticos com um reduzido número de participantes.57
Uma revisão sistemática realizada em 2013 analisou 3 artigos e concluiu que o uso de
heliox não está indicado em crianças com croup ligeiro se estiver disponível oxigénio a
30%, e que quando comparado com a adrenalina não demonstra diferenças
significativas na melhoria dos scores das escalas de gravidade do croup. No entanto,
quando utilizado em associação com a dexametasona, o heliox mostrou ter algum
benefício a curto prazo em crianças com croup moderado a grave. O heliox usado em
monoterapia não demonstrou alterar significativamente os scores nas escalas de
gravidade do croup.59
Não há evidência científica suficiente para suportar o uso de heliox no croup.9,11 Ensaios
clínicos randomizados para comparar o heliox com os tratamentos padrões são
necessários para avaliar com maior precisão o seu papel no tratamento de crianças com
croup grave.59
Mecanismo de ação
Devido à natureza inerte do hélio, o heliox não apresenta uma ação farmacológica ou
biológica intrínseca.5 Acredita-se que reduza a resistência das vias aéreas, que é
diretamente proporcional à densidade do ar inspirado. Atua como um transportador de
gás, tornando o fluxo de ar mais laminar, melhorando a oxigenação e a ventilação,
principalmente a nível mais distal, tornando a expulsão de dióxido de carbono quatro a
cinco vezes mais rápida do que com uma mistura de ar e oxigénio.58.60 Em suma, diminui
o trabalho respiratório e melhora as trocas gasosas.57,58,60
15
Efeitos adversos
Não foram documentados efeitos adversos nem necessidade de intubação em nenhum
dos participantes dos estudos incluídos na revisão sistemática Cochrane de 2013.59 A
ausência de potencial biológico de interação fornece ao heliox um excelente perfil de
segurança para uso clínico.60
Uma limitação importante em casos de hipóxia é a baixa fração inspiratória de oxigénio
na mistura de gases.3,5
Analgésicos, antipiréticos, antitússicos, antibióticos e β2 agonistas
Não existem ensaios clínicos controlados e randomizados que abordem
especificamente o uso de antipiréticos ou analgésicos em crianças com croup, mas não
há contraindicações conhecidas para o seu uso no alívio da febre e da dor.5 Sabe-se
até que a redução da febre muitas vezes tem o benefício adicional de reduzir a
frequência respiratória e, portanto, o trabalho respiratório.11
Não há nenhuma razão para apoiar o uso de β2 agonistas (a via aérea superior não
contém musculo liso) e de antitússicos no tratamento do croup.4,5,11
Como o croup é predominantemente de causa vírica, a antibioterapia geralmente não
está indicada. Os antibióticos devem ser reservados para os casos em que se suspeita
de traqueíte bacteriana ou laringotraqueobroncopneumonite. Uma vez que a taxa de
infeção bacteriana secundária no croup é inferior a 1 caso em 1000, não se justifica o
uso de antibióticos para profilaxia no croup vírico.3,11
Conclusão
Os corticosteroides permanecem a base do tratamento do croup independentemente da
sua gravidade, mas mais estudos são necessários para esclarecer os potenciais efeitos
dependentes da dose e a existência, ou não, de benefícios das doses múltiplas para
crianças hospitalizadas. A via oral com dexametasona é a recomendada mas não existe
evidência conclusiva quanto à dose mais adequada, se a dose menor (0,15mg/kg) ou a
dose standart (0,6mg/kg).
16
A adrenalina nebulizada está indicada no croup moderado a grave com o objetivo de
diminuir o trabalho respiratório, com a vantagem de ter um início de ação rápido,
permitindo assegurar a via aérea enquanto os corticosteroides ainda não iniciaram a
sua ação anti-inflamatória. Mais ensaios clínicos são necessários para saber se existe
benefício na administração de adrenalina em crianças com croup ligeiro, para validar a
utilização das doses mais baixas e esclarecer quanto à existência ou não de benefícios
das doses múltiplas.
Esta dupla terapia diminui a gravidade do croup, o número de internamentos, recursos
a serviços de saúde e a necessidade de terapias invasivas.
A terapia com ar humidificado foi abandonada por falta de evidência científica. O heliox
parece ter algum benefício quando usado em associação com dexametasona mas, para
validar o seu uso por rotina no tratamento de crianças com croup moderado a grave,
mais ensaios clínicos são necessários.
17
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22
Anexos
Normas da revista
ISSN 1806-3713 versão impressa
ISSN 1806-3756 versão online
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
• Critérios de autoria • Apresentação e submissão dos
manuscritos • Preparo do manuscrito • Envio
O Jornal Brasileiro de Pneumologia (J Bras Pneumol) ISSN-1806-3713, publicado mensalmente, é órgão oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia destinado à publicação de trabalhos científicos referentes à Pneumologia e áreas correlatas.
Todos os manuscritos, após aprovação pelo Conselho Editorial serão avaliados por revisores qualificados, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento.
Os artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros significativos de metodologia, ou não se enquadrem na política editorial da revista, serão rejeitados diretamente pelo Conselho Editorial, não cabendo recurso. Os artigos podem ser escritos em português, espanhol ou inglês. Na versão eletrônica do Jornal (www.jornaldepneumologia.com.br, ISSN-1806-3756) todos os artigos serão disponibilizados tanto numa versão em língua latina como também em inglês. A partir do volume 35, os custos relativos à revisão do texto e tradução para o inglês dos artigos aceitos serão repassados, em parte, aos autores. Do mesmo modo, os autores que optarem pela publicação de figuras coloridas terão essa despesa cobrada. Favor entrar em contato com a secretaria do Jornal por email ou telefone, para esclarecimentos adicionais.
O Jornal Brasileiro de Pneumologia apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e divulgação internacional de informações sobre estudos clínicos em acesso aberto. Sendo assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos
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Critérios de autoria
A inclusão de um autor em um manuscrito encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significativamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização. Fica implícito que o autor participou em pelo menos uma das seguintes fases: 1) concepção e planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências; 2) redação e/ou revisão das versões preliminares e definitiva, e 3) aprovou a versão final.
A simples coleta e catalogação de dados não constituem critérios para autoria. Igualmente, não devem ser considerados autores, auxiliares técnicos que fazem a rotina, médicos que encaminham pacientes ou interpretam exames de rotina e chefes de serviços ou departamentos, não diretamente envolvidos na pesquisa. A essas pessoas poderá ser feito agradecimento especial.
Os conceitos contidos nos manuscritos são de responsabilidade exclusiva dos autores. Com exceção de trabalhos considerados de excepcional complexidade, a revista considera 6 o número máximo aceitável de autores. No caso de maior número de autores, enviar carta a Secretaria do Jornal descrevendo a participação de cada um no trabalho.
pela OMS e ICMJE, cujos endereços estão disponíveis no site do ICMJE. O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
Dentro desse contexto, o Jornal Brasileiro de Pneumologia adota a definição de ensaio clínico preconizada pela OMS, que pode ser assim resumida: "qualquer pesquisa que prospectivamente designe seres humanos para uma ou mais intervenções visando avaliar seus efeitos em desfechos relacionados à saúde. As intervenções incluem drogas, células e outros produtos biológicos, procedimentos cirúrgicos, radiológicos, dispositivos, terapias comportamentais, mudanças de processos de cuidados, cuidados preventivos, etc".
A Revista adota o sistema Ithenticate para identificação de plagiarismo.
Não há taxas para submissão e avaliação de artigos.
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Apresentação e submissão dos manuscritos
Os manuscritos deverão ser obrigatoriamente encaminhados via eletrônica a partir da própria home-page do Jornal. As instruções e o processo de submissão estão disponíveis no endereço www.jornaldepneumologia.com.br/sgp. Ainda que os manuscritos sejam submetidos eletronicamente, deverão ser enviadas pelo correio Carta de Transferência de Copyright e Declaração de Conflitos de Interesses, assinadas por todos os autores, conforme modelo disponível no endereço www.jornaldepneumologia.com.br.
Pede-se aos autores que sigam rigorosamente as normas editoriais da revista, particularmente no tocante ao número máximo de palavras, tabelas e figuras permitidas, bem como às regras para confecção das referências bibliográficas. A não observância das instruções redatoriais implicará na devolução do manuscrito pela Secretaria da revista para que os autores façam as correções pertinentes antes de submetê-lo aos revisores.Instruções especiais se aplicam para a confecção de Suplementos Especiais e Diretrizes e devem ser consultadas pelos autores antes da confecção desses documentos na homepage do jornal.
A revista reserva o direito de efetuar nos artigos aceitos adaptações de estilo, gramaticais e outras.
Com exceção das unidades de medidas, siglas e abreviaturas devem ser evitadas ao máximo, devendo ser utilizadas apenas para termos consagrados. Estes termos estão definidos na Lista de Abreviaturas e Acrônimos aceitos sem definição. Clique aqui (Lista de Abreviaturas e Siglas). Quanto a outras abreviaturas, sempre defini-las na primeira vez em que forem citadas, por exemplo: proteína C reativa (PCR). Após a definição da abreviatura, o termo completo não deverá ser mais utilizado. Com exceção das abreviaturas aceitas sem definição, elas não devem ser utilizadas nos títulos e evitadas no resumo dos manuscritos se possível. Ao longo do texto igualmente evitar a menção ao nome de autores, dando-se sempre preferência às citações numéricas apenas.
Quando os autores mencionarem qualquer substância ou equipamento incomum, deverão incluir o modelo/número do catálogo, o nome da fabricante, a cidade e o país, por exemplo: ". . . esteira ergométrica (modelo ESD-01; FUNBEC, São Paulo, Brasil) . . ."
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No caso de produtos provenientes dos EUA e Canadá, o nome do estado ou província também deverá ser citado; por exemplo: " . . . tTG de fígado de porco da Guiné (T5398; Sigma, St. Louis, MO, EUA) . . ."
Preparo do manuscrito
A página de identificação deve conter o título do trabalho, em português e inglês, nome completo e titulação dos autores, instituições a que pertencem, endereço completo, inclusive telefone, fax e e-mail do autor principal, e nome do órgão financiador da pesquisa, se houver.
Resumo: Deve conter informações facilmente compreendidas, sem necessidade de recorrer-se ao texto, não excedendo 250 palavras. Deve ser feito na forma estruturada com: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões. Quando tratar-se de artigos de Revisão e Relatos de Casos o Resumo não deve ser estruturado. Para Comunicações Breves não deve exceder 100 palavras.
Abstract: Uma versão em língua inglesa, correspondente ao conteúdo do Resumo deve ser fornecida.
Descritores e Keywords: Deve ser fornecido de três a seis termos em português e inglês, que definam o assunto do trabalho. Devem ser, obrigatoriamente, baseados nos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde), publicados pela Bireme e disponíveis no endereço eletrônico: http://decs.bvs.br, enquanto os keywords em inglês devem ser baseados nos MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine, disponíveis no endereço eletrônico http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html.
Texto:
Artigos originais: O texto deve ter entre 2000 e 3000 palavras, excluindo referências e tabelas.
Deve conter no máximo 5 tabelas e/ou figuras. O número de referências bibliográficas não deve exceder 30. A sua estrutura deve conter as seguintes partes: Introdução, Métodos, Resultados, Discussão, Agradecimentos e Referências. A seção Métodos deverá conter menção a aprovação do estudo pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, ou pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Animais, ligados a Instituição onde o projeto foi desenvolvido. Nessa seção também deve haver descrição da análise estatística empregada, com as respectivas referências bibliográficas. Ainda que a inclusão de
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subtítulos no manuscrito seja aceitável, o seu uso não deve ser excessivo e deve ficar limitado às sessões Método e Resultado somente.
Revisões e Atualizações: Serão realizadas a convite do Conselho Editorial que, excepcionalmente, também poderá aceitar trabalhos que considerar de grande interesse. O texto não deve ultrapassar 5000 palavras, excluindo referências e tabelas. O número total de ilustrações e tabelas não deve ser superior a 8. O número de referências bibliográficas deve se limitar a 60.
Relatos de Casos: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluídas as referências e figuras. Deve ser composto por Introdução, Relato do Caso, Discussão e Referências. Recomenda-se não citar as iniciais do paciente e datas, sendo mostrados apenas os exames laboratoriais relevantes para o diagnóstico e discussão. O número total de ilustrações e/ou tabelas não deve ser superior a 3 e o limite de referências bibliográficas é 20. Quando o número de casos apresentados exceder 3, o manuscrito será classificado como uma Série de Casos, e serão aplicadas as mesmas regras de um artigo original.
Comunicações Breves: O texto não deve ultrapassar 1500 palavras, excluindo as referências e tabelas. O número total de tabelas e/ou figuras não deve exceder 2 e o de referências bibliográficas 20. O texto deverá ser confeccionado de forma corrida.
Cartas ao Editor: Devem ser redigidas de forma sucinta, não ultrapassando 800 palavras e não relacionando mais do que 6 referências bibliográficas. Serão consideradas para publicação contribuições originais, comentários e sugestões relacionadas a matéria anteriormente publicada, ou a algum tema médico relevante.
Tabelas e Figuras: Tabelas e gráficos devem ser apresentados em preto e branco, com legendas e respectivas numerações impressas ao pé de cada ilustração. As tabelas e figuras devem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente em arquivos Microsoft Word e as demais em arquivos Microsoft Excel, Tiff ou JPG. Fotografias de exames, procedimentos cirúrgicos e biópsias onde foram utilizadas colorações e técnicas especiais serão consideradas para impressão colorida, sem custo adicional aos autores. As grandezas, unidades e símbolos devem obedecer às normas nacionais correspondentes (ABNT: http://www.abnt.org.br)
Legendas: Legendas deverão acompanhar as respectivas figuras (gráficos, fotografias e ilustrações) e tabelas. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a suas citações no texto. Além disso, todas as
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abreviaturas e siglas empregadas nas figuras e tabelas devem ser definidas por extenso abaixo das mesmas.
Referências: Devem ser indicadas apenas as referências utilizadas no texto, numeradas com algarismos arábicos e na ordem em que foram citadas. A apresentação deve estar baseada no formato "Vancouver Style", atualizado em outubro de 2004, conforme os exemplos abaixo. Os títulos dos periódicos citados devem ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National Library of Medicine disponibilizados no endereço: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/journals/loftext.noprov.html.
Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima desse número, cite os seis primeiros autores seguidos da expressão et al.
Exemplos:
Artigos Originais 1. Neder JA, Nery LE, Castelo A, Andreoni S, Lerario MC, Sachs AC et al. Prediction of metabolic and cardiopulmonary responses to maximum cycle ergometry: a randomized study. Eur Respir J. 1999;14(6):1204-13.
Resumos 2. Singer M, Lefort J, Lapa e Silva JR, Vargaftig BB. Failure of granulocyte depletion to suppress mucin production in a murine model of allergy [abstract]. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161:A863.
Capítulos de Livros 3. Queluz T, Andres G. Goodpasture's syndrome. In: Roitt IM, Delves PJ, editors. Encyclopedia of Immunology. 1st ed. London: Academic Press; 1992. p. 621-3.
Publicações Oficiais 4. World Health Organization. Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. WHO/Tb, 1994;178:1-24.
Teses 5. Martinez TY. Impacto da dispnéia e parâmetros funcionais respiratórios em medidas de qualidade de vida relacionada a saúde de pacientes com fibrose pulmonar idiopática [thesis]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1998.
Artigos Publicados na Internet 6. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12]; 102(6): [about 3 p.].
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Homepages/Endereços Eletrônicos 7. Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Available from: http://www.cancer-pain.org/
Outras situações: Na eventualidade do surgimento de situações não contempladas por estas Instruções Redatoriais, deverão ser seguidas as recomendações contidas em International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. Updated October 2004. Disponível em http://www.icmje.org/.
Outras situações:
Na eventualidade do surgimento de situações não contempladas pelas Instruções aos Autores deverão ser seguidas as recomendações contidas em International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. Updated February 2006. Disponível em http://www.icmje.org/. Exemplos adicionais para situações especiais de citações bibliográficas podem ser obtidos em www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html.
Envio
Toda correspondência para a revista deve ser encaminhada para: Rogerio Souza Editor-Chefe do Jornal Brasileiro de Pneumologia
SCS Quadra 1, Bl. K salas 203/204 - Ed. Denasa CEP:70.398-900 Brasília - DF Telefones/Fax: 0xx61-3245-1030, 0xx61-3245-6218, 0800 61 62 18 ramal 211
Email do Jornal Brasileiro de Pneumologia: [email protected] (Assistente Editorial Luana Campos)
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Apêndice
Tabela 1. Escala de Westley para avaliação clínica do croup.10
Característica Pontuação Estridor Sem estridor=0
Com agitação=1 Em repouso=2
Retrações da parede torácica Sem retração=0 Ligeira=1 Moderada=2 Grave=3
Cianose Sem cianose=0 Com agitação=4 Em repouso=5
Nível de consciência Normal=0 Desorientado=5
Entrada de ar Normal=0 Diminuído=1 Muito diminuído=2
Croup ligeiro (score de Westley ≤2): tosse ruidosa ocasionalmente, sem estridor audível em repouso nem tiragem supra-esternal e/ou intercostal; Croup moderado (score de Westley 3-5): tosse ruidosa frequente, estridor audível em repouso e retração supra-esternal e esternal em repouso mas sem cianose ou agitação; Croup grave (score de Westley 6-11): tosse ruidosa frequente, estridor inspiratório e ocasionalmente expiratório proeminente, retrações da parede torácica, agitação e cianose; Insuficiência respiratória iminente (score de Westley >11): tosse ruidosa, estridor audível em repouso, retrações da parede torácica, letargia ou diminuição do nível de consciência.
