TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE · 2018-02-20 · RESUMO Introdução: A peri-implantite é uma complicação biológica que afecta os tecidos moles e duros peri-implantares. Trata-se

Daniel Bastos Baptista

TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE

Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2013



Universidade Fernando Pessoa

Faculdade de Ciências da Saúde

Porto, 2013



Trabalho apresentado à Universidade

Fernando Pessoa como parte integrante dos

requisitos para obtenção do grau de Mestre

em Medicina Dentária.

_________________________________________

(Daniel Bastos Baptista)

RESUMO

Introdução: A peri-implantite é uma complicação biológica que afecta os tecidos moles

e duros peri-implantares. Trata-se de uma reacção inflamatória associada a hemorragia à

sondagem, aumento da profundidade de sondagem, supuração e perda óssea

radiográfica.

Objectivo: Realizar uma revisão narrativa sobre a peri-implantite, abordando as

diferentes modalidades terapêuticas existentes.

Materiais e métodos: A presente revisão bibliográfica foi baseada em informação

científica publicada. Recorreram-se às seguintes bases de dados: “MEDLINE/Pubmed”,

“B-On”, “EBSCO HOST” e “SCIENCE DIRECT”, através da introdução de algumas

palavras-chave: peri-implantitis; treatment of peri-implantitis; non-surgical treatment

of peri-implantitis e surgical treatment of peri-implantitis.

Conclusões: Para cada situação clínica de peri-implantite, é importante determinar os

objectivos do tratamento com base num diagnóstico preciso e seleccionar o tratamento

mais adequado.

Na literatura científica estão descritas diversas possibilidades de tratamento e existe

uma grande variabilidade de protocolos instituídos, o que dificulta a comparação e a

extrapolação de conclusões.

O tratamento não-cirúrgico da peri-implantite, isolado ou combinado com agentes anti-

sépticos ou com antibióticos, pode melhorar clinicamente alguns parâmetros, no entanto

esta terapia, no que diz respeito à perda óssea, não proporciona resultados satisfatórios.

O tratamento cirúrgico apresenta resultados mais satisfatórios no controlo da peri-

implantite. De realçar os tratamentos regenerativos que contribuem para um ganho de

nível de inserção clínico e ósseo a longo prazo. Após o tratamento, a fase de

manutenção assume um papel muito importante, essencialmente com o objectivo de

manter a integridade e funcionalidade do implante.

ABSTRACT

Introduction: Peri-implantitis is a biological complication which affects the soft and

hard tissues peri-implant. It is an inflammatory reaction associated with the bleeding on

probing, increased probing depth, suppuration and radiographic bone loss.

Objective: Perform a narrative revision about peri-implantitis addressing the different

types of existing therapeutic methods.

Material and methods: The present bibliographic revision has bases in published

scientific information. It was resorted to the following primary data bases:

“MEDLINE/PubMed”, “B-On”, “EBSCO HOST” and “SCIENCE DIRECT”, through

the introduction of some keywords: peri-implantitis; treatment of peri-implantitis; non-

surgical treatment of peri-implantitis and surgical treatment of peri-implantitis.

Conclusions: For each clinical situation of peri-implantitis, it is important to set the

objectives of the treatment based on an accurate diagnosis and selection of the most

appropriate treatment.

In the scientific literature are described various treatment possibilities and there is great

variability in protocols instituted, which complicates the comparison and extrapolation

of conclusions.

The non-surgical treatment of peri-implantitis, alone or in combination with antiseptic

agents or antibiotics may clinically improve some parameters, however this therapy, in

relation to bone loss, does not provide satisfactory results. Surgical treatment provides

more satisfactory results in the control of peri-implantitis. To enhance the regenerative

treatments that contribute to a positive clinical attachment level and bone in the long

term. After treatment, the maintenance phase plays an important role, mainly with the

aim of maintaining the integrity and functionality of the implant.

DEDICATÓRIA

Aos meus pais, namorada, amigos, professores e em especial aos meus familiares que

vivem no Porto.

Dedico este trabalho final de curso a todos que ao longo destes cinco anos estiveram

sempre ao meu lado, com palavras de apoio, carinho, de incentivo e acreditarem nas

minhas capacidades.

“A paixão aumenta em função dos obstáculos que se lhe opõe”.

William Shakespeare

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Mestre Cristina Lima, Médica Dentista, na sua importante ajuda

para a concretização deste trabalho, por toda a sua disponibilidade, compreensão,

simpatia,rigor e exigência os meus sinceros e gratos reconhecimentos.

Ao Professor Doutor Abel Salgado, estou-lhe grato pelos ensinamentos, disponibilidade

e gosto pela área da cirúrgia.

Aos meus pais, que estiveram sempre do meu lado, foram a minha principal fonte de

energia e que continuarão a ser os meus exemplos de vida. Muito Obrigada!

À minha namorada Alice, pela força transmitida, paciência e amor demonstrado.

A todos os docentes e funcionários da Universidade Fernando Pessoa que contribuíram

para a minha formação académica e pessoal.

“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as grandes

coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível”.

Charles Chaplin

Índice Geral

Índice de Imagens……………………………………………………………………….i

Índice de Tabelas……………………………………………………………………….ii

Índice de Abreviaturas………………………………………………………………...iii

I. Introdução…………………………………………………………………..1

II. Desenvolvimento……………………………………………………………3

1. Reabilitação oral com implantes dentários……………………………3

a) Critérios de sucesso em implantologia…………………………….3

b) Factores de risco…………………………………………………...5

c) Insucesso em implantologia……………………………………….7

2. Complicações biológicas……………………………………………...8

a) Conceitos.........................................................................................8

b) Processo inflamatório……………………………………………10

c) Microbiologia……………………………………………………10

d) Sinais e sintomas………………………………………………...13

e) Diagnóstico da peri-implantite…………………………………..15

f) Manutenção de pacientes reabilitados com implantes dentários...16

g) Tratamento da peri-implantite…………………………………...18

III. Materiais e métodos……………………………………………………….21

IV. Resultados………………………………………………………………….22

1. Tratamento não-cirúrgico…………………………………………...22

a) Tratamento não-cirúrgico combinado com agentes anti-sépticos

e/ou com antibióticos…………………………………………...23

b) Tratamento não-cirúrgico e o laser……………………………..24

2. Tratamento cirúrgico………………………………………………..25

a) Tratamento cirúrgico combinado com agentes anti-sépticos e/ou

com antibióticos………………………………………………...25

b) Tratamento cirúrgico: cirurgia ressectiva………………………26

c) Tratamento cirúrgico: cirurgia regenerativa……………………26

d) Tratamento cirúrgico e o laser………………………………….30

V. Discussão…………………………………………………………………...31

VI. Conclusão………………………………………………………………….42

VII. Bibliografia………………………………………………………..……….44

i

ÍNDICE DE IMAGENS

Fig. 1. Incidência relativa de falhas precoces e tardias dos implantes dentários por peri-

implantite (Norowski and Bumgardner, 2009)...... ............................................................ 7

Fig. 2. (A) Evidência radiográfica de dois implantes com perda ósseo peri-implantar

(peri-implantite). (B) Evidência de uma bolsa peri-implantar, com hemorragia á

sondagem (Klinge et al., 2005). ......................................................................................... 9

Fig. 3. (A) Hemorragia á sondagem; (B) Supuração e (C) Perda de suporte ósseo peri-

implantar (Heitz-Mayfield, 2008)……………………………………………………… 14

Fig. 4. Consulta de manutenção de um paciente reabilitado com implantes (adaptado de

Lang et al., 2000). ............................................................................................................ 17

Fig. 5. O protocolo cumulative interceptive supportive treatment (Cist). PD=

Profundidade de Sondagem (adaptado de Algraffee et al., 2012). .................................. 38

Fig. 6. Diagnóstico e tratamento das infecções peri-implantares (adaptado de Chen, S. et

al. 2003). .......................................................................................................................... 39

C

ii

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1. Factores que podem contribuir para o insucesso de um paciente reabilitado

com implantes (adaptado de SA et al., 2011)……………………………………………6

Tabela 2. Relação microbiana entre pacientes sem infecção peri-implantar e pacientes

com peri-implantite (adaptado de Ata-Ali et al., 2011)………………………………...12

iii

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

Aa: Aggregatibacter actinomycetemcomitans

Pg: Porphyromonas gingivalis

Tf: Tannerella forsythia

Pi: Prevotella intermédia

Td: Treponema denticola

Fs: Fusobacterium species

Cs: Capnocytophaga sputigena

Lb: Leptotrichia buccalis

Nm: Neisseria mucosa

Pn: Prevotella nigrescens

Ss: Staphylococcus spp

An: Actinomyces naeslundii

Si: Streptococcus intermedius

Sm: Streptococcus mitis

Vp: Veillonella parvula

iv

Sg: Streptococcus gordonii

Fp: Fusobacterium periodonticum

Kp: Klebsiella pneumonia

Ec: Eikanella corrodens

Se: Staphylococcus epidermis


1

I. Introdução

A reabilitação com implantes dentários assume-se como um método de excelência na

actualidade e com grande aceitação por parte dos pacientes edêntulos. Estes pacientes

procuram assegurar a longo prazo uma melhor qualidade de vida, restabelecendo a

função mastigadora e a estética facial.

As consultas de manutenção dos implantes dentários assumem-se importantes na

prevenção a longo prazo do aparecimento de complicações.

A peri-implantite é uma complicação biológica na reabilitação oral com implantes,

caracterizada por uma reacção inflamatória que provoca danos ao nível dos tecidos

moles e duros em redor do implante osteointegrado em função.

O objectivo do tratamento da peri-implantite será controlar a infecção, cessar a

progressão da doença e assegurar a manutenção dos implantes dentários em saúde,

conforto, funcionalidade e estética.

O principal objectivo deste trabalho, cujo tema é “TRATAMENTO DA PERI-

IMPLANTITE” é efectuar uma revisão narrativa para identificar as diferentes

modalidades terapêuticas disponíveis e estudar os resultados clínicos obtidos.

A presente revisão bibliográfica foi baseada em informação científica devidamente

publicada. Utilizou-se como bases de dados primárias “MEDLINE/Pubmed”, “B-On”,

“EBSCO HOST” e “SCIENCE DIRECT”, através da introdução de algumas palavras-

chave: peri-implant disease, peri-implantitis treatment, cumulative interceptive

supportive therapy, antibiotic in the treatment of peri-implantitis, non-surgical

treatment peri-implantitis, surgical treatment peri-implantitis. Via online foi utilizado o

motor de busca “Google”. Não foi estabelecido nenhum limite temporal. A pesquisa foi

realizada manualmente nas bibliotecas da Universidade Fernando Pessoa-Porto (UFP) e

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto (FMDUP).


2

Da análise dos estudos seleccionados verificamos que estão descritas diversas

modalidades terapêuticas para o tratamento da peri-implantite. Constata-se, ainda, uma

grande variabilidade de abordagens à patologia, o que dificulta a comparação directa

entre tratamentos, bem como a elaboração de um protocolo de tratamento inequívoco.


3

II. Desenvolvimento

1 – Reabilitação oral com implantes dentários

O edentulismo parcial ou total assume-se como um problema de saúde oral com

implicações na saúde geral do paciente, tais como: a dificuldade na mastigação, a

alteração na deglutição, na alteração da postura da cabeça e pescoço e ao

comprometimento estético (Jorge et al., 2009).

Os implantes dentários apresentam-se como uma alternativa válida para a reabilitação

oral dos pacientes, uma vez que se trata de uma solução reabilitadora com elevadas

taxas de sucesso funcional e estético (Ramalho-Ferreira et al., 2010).

A osteointegração define-se como sendo uma união directa estrutural e funcional entre o

osso vivo e a superfície de um implante submetido a carga que depende essencialmente

do desenho do implante, da superfície dos implantes, da biocompatibilidade do material

que constitui o implante e da densidade óssea (Albrektsson et al., 1986).

a) Critérios de sucesso em implantologia

Quando se pretende estudar a osteointegração dos implantes, é importante perceber que

existem imensos factores que contribuem para o sucesso da osteointegração, podemos

destacar (Khan et al., 2012):

Factores Biomateriais: entre muitos materiais, o titânio assume a maior

preferência pela sua resistência à corrosão, nenhuma toxicidade e mostra-se

biocompativel com o organismo.

Factores Biológicos: associados a patologias sistémicas do paciente e hábitos

tabágicos, que poderão influenciar negativamente na osteointegração do

implante dentário.


4

È de extrema importância conhecer os critérios de sucesso dos implantes dentários e

deste modo o implante deverá (Albrektsson et al., 1986):

Permanecer imóvel quando testado clinicamente;

Não se deve verificar qualquer evidência de radiolucidez peri-implantar;

Perda óssea vertical de 1 mm no primeiro ano em funcão e posteriormente, uma

perda óssea menor que 0,2 mm anualmente;

Inexistência de dor, desconforto, parestesias ou neuropatias;

Taxas de sucesso de 85% ao fim de cinco anos e de 80% ao fim de 10 anos.

De facto, com a evolução contínua dos materiais e implantes utilizados, os critérios de

sucesso em implantologia foram actualizados, com a introdução de parâmetros que

deverão ser avaliados nas consultas de manutenção do paciente (Karoussis et al., 2003):

Ausência de mobilidade;

Ausência de complicações subjectivas persistentes (dor, sensação de corpo de

estranho);

Ausência de profundidades de sondagem maiores que 5 mm;

Ausência de hemorragia;

Ausência de radiolucidez peri-implantar;

Um ano após estar em função, a perda óssea não deve exceder os 0,2 mm.


5

Outra proposta mais recente, de Misch et al (2008), determina como critérios de sucesso

na reabilitação oral com implantes:

Sucesso (saúde óptima) – sem dor ou desconforto em função, sem mobilidade,

menos de 2 mm de perda óssea desde a cirurgia inicial, sem história de

exsudado;

Sobrevida satisfatória – sem dor em função, sem mobilidade, 2-4 mm de perda

óssea radiográfica, sem história de exsudado;

Sobrevida comprometida – sensibilidade em função, sem mobilidade, perda

óssea radiográfica superior a 4 mm (menor que metade do corpo do implante);

profundidade de sondagem maior que 7 mm, história de exsudado;

Fracasso (clínico ou fracasso absoluto) – dor em função, mobilidade, perda

óssea radiográfica maior que metade do corpo do implante, exsudado

incontrolável, implante ausente da cavidade oral.

Constata-se, então, uma notória evolução dos critérios de sucesso ao longo dos anos,

que acompanhou o conhecimento científico e a evolução técnica da implantologia.

A taxa de sucesso dos implantes dentários tem mostrado ser elevada ao longo dos anos,

o que foi confirmado no estudo de Adell et al. (1981), que avaliou 2,768 implantes

dentários ao fim de 15 anos, com taxas de sucesso de 91% na mandibula e 81% na

maxila. Mais recentemente o estudo de Morris and Ochi, (2000), verificou, ao longo de

cinco anos de acompanhamento de 2900 implantes dentários, taxas de sucesso de 97%.

b) Factores de risco

Os factores de risco (tabela 1) podem comprometer o sucesso da reabilitação com

implantes dentários. O médico dentista deverá ser capaz de reconhecer os factores de

risco e assegurar que estes não irão comprometer a reabilitação com implantes


6

dentários. A identificação clara dos factores de risco é essencial para que o clínico

adeqúe as consultas de manutenção a esses factores específicos associados a cada

paciente (SA et al., 2011).

Factores

Implante

Falha anterior

Rugosidade da superfície

Pureza das superfícies/esterilidade

Carga

Mecânica

Carga prematura

Oclusão traumática

Paciente

(Factores

Locais)

Higiene Oral

Qualidade/Quantidade Osseo

Infecção/Inflamação

Condição periodontal dos dentes naturais

Impactação de corpos estranhos na bolsa peri-implantar

Paciente

(Factores

Sistémicos)

Tabagismo

Alcoolismo

Doenças Sistémicas

Hipersensibilidade aos componentes dos implantes

Natureza/

Técnica

Cirúrgica

Trauma Cirúrgico

Contaminação via oral, pele, perioral, instrumentos, luvas, ar

ambiente operacional ou ar expirado pelo paciente

Tabela 1. Factores que podem contribuir para o insucesso de um paciente reabilitado

com implantes (adaptado de SA et al., 2011).


7

c) Insucesso em implantologia

Apesar de a literatura científica comprovar as elevadas taxas de sucesso na reabilitação

oral com implantes, estão também descritos insucessos que representam um enorme

impacto para o paciente e médico dentista.

Os fracassos na implantologia podem ocorrer numa fase precoce ou numa fase tardia.

Denomina-se de falha precoce se o insucesso é detectado no período da osteointegração

do implante no entanto se o fracasso ocorre após a osteointegração consideramos uma

falha tardia (Esposito et al., 1998).

Podemos observar que existe uma maior incidência da peri-implantite logo após a

colocação dos implantes dentários, havendo uma posterior diminuição da incidência até

ao final do primeiro ano (fase precoce). Verifica-se após o primeiro ano uma constante

da incidência de peri-implantite, ou num aumento da mesma (fig.1)(fase tardia)

(Norowski and Bumgardner, 2009).

Fig. 1. Incidência relativa de falhas precoces e tardias dos implantes dentários por peri-

implantite (Norowski and Bumgardner, 2009).


8

Os seguintes factores poderão contribuir para uma falha precoce: trauma cirúrgico

excessivo, dificuldade na cicatrização, carga imediata ou infecção. Os factores que

normalmente contribuem para uma falha tardia são a infecção marginal e a sobrecarga

oclusal (Ferez et al., 2008).

As complicações associadas a uma reabilitação oral com implantes podem ainda ser

agrupadas em duas categorias distintas: complicações mecânicas e complicações

biológicas.

As complicações de índole mecânico incluem a perda de torque dos parafusos dos

implantes, descimentação da coroa, fractura dos pilares, trauma oclusal e fractura do

próprio implante (Alcoforado et al. 2008).

Relativamente às complicações biológicas, destaca-se desde logo a inflamação dos

tecidos peri-implantares por acumulação de placa bacteriana, ou seja situações clínicas

de mucosite e peri-implantite (Cortelli et al., 2013).

2– Complicações biológicas

As complicações biológicas tem assumido nos últimos anos maior relevo porque

ocorrem com maior frequência, ou seja, a mucosite ocorre em cerca de 80% dos

pacientes reabilitados com implantes dentários e a peri-implantite entre 28% a 56% dos

pacientes submetidos a reabilitação com implantes dentários (Lindhe et al., 2008).

a) Conceitos

Podemos definir como doença peri-implantar um conjunto de reacções inflamatórias

que afectam os tecidos em torno dos implantes. Ao processo inflamatório reversível,

dos tecidos moles em redor dos implantes denominamos de mucosite (Chen and Darby,

2003).


9

A mucosite poderá ser comparada à gengivite, ou seja, da mesma forma que podemos

observar acúmulo de placa bacteriana nos dentes naturais, o mesmo se pode observar

nas superfícies dos implantes, conduzindo a um processo inflamatório limitado aos

tecidos moles. Os sinais encontrados em pacientes com mucosite são muito semelhantes

aos que podemos encontrar em casos de gengivite: presença de placa visível, edema e

hemorragia à sondagem (Pontoriero et al., 1994).

A peri-implantite (infecção peri-implantar) (fig.2), refere-se a um processo

inflamatório que tem implicações a nível dos tecidos peri-implantares (tecidos moles e

tecidos duros), culminando, em torno dos implantes, em perda de suporte ósseo e

formação de uma bolsa peri-implantar (Mouhyi et al., 2012). Muitas vezes compara-se a

peri-implantite a uma periodontite, uma vez que em ambas as situações é muito

frequente verificar supuração e bolsas profundas, além de mobilidade (Triplett et al.,

2003).

A peri-implantite revela-se, em muitos casos clínicos, como assintomática, sendo

diagnosticada durante as consultas de manutenção do paciente (Algraffee et al., 2012).

Fig. 2. (A) Evidência radiográfica de dois implantes com perda ósseo peri-implantar

(peri-implantite). (B) Evidência de uma bolsa peri-implantar, com hemorragia á

sondagem (Klinge et al., 2005).


10

b) Processo inflamatório

Ao estarmos perante uma infecção peri-implantar, o que normalmente se verifica é uma

ruptura do tecido conjuntivo que circunda e protege o implante, conduzindo

posteriormente a uma rápida destruição óssea. Este tecido conjuntivo normalmente é

destruído devido à infiltração de tecido de granulação (Esposito et al., 1998).

Verifica-se a activação do mecanismo de defesa, sempre que estamos na presença das

bactérias e dos lipopolissacarídeos bacterianos. Estes conduzem ao aumento da

produção de uma série de mediadores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. Atribui-se

a responsabilidade do processo inflamatório, bem como na destruição tecidular,

essencialmente às moléculas endógenas como a PGE2, IL-1B e provavelmente a IL-6

(Salcetti et al., 1997, Hultin et al., 2002). A resposta inflamatoria deve-se

essencialmente á liberação de citocinas anti-inflamatórias, como o TGF-α, IL-4, IL-10,

IL-12 e de neutrófilos (Oringer et al., 2002, Taba et al., 2005).

Suspeita-se que a análise sanguínea das IL-6 e IL-1B, permite detectar a infeção peri-

implantar caso se encontre num estadio incial (Mengel et al., 1996).

c) Microbiologia

As lesões de peri-implantite resultam de um desequilíbrio que ocorre normalmente entre

o hospedeiro e a microflora oral. Em torno de um implante osteointegrado com saúde

dos tecidos peri-implantares é possível identificar uma microbiota associada a cocci

Gram positivos. No entanto, pacientes diagnosticados com peri-implantite apresentam

alguns patogéneos geralmente associados à periodontite (Chen and Darby, 2003):

Espécies de Aggregatibacter actinomycetemcomitans;

Prevotella intermedia;

Porphyromonas gingivalis;


11

Fusobacterium;

Campylobacter retus.

Alguns estudos (tabela 2) demonstram que quando é diagnosticado a peri-implantite,

com presença de hemorragia à sondagem, presença de supuração, profundidades de

sondagem ≥ 4mm e uma perda óssea que excede os 1,8 mm, identificam-se em torno

destes implantes espécies bacterianas específicas. No entanto é possível verificar que

algumas espécies bacterianas são comuns em torno dos implantes de pacientes com

peri-implantite Vs pacientes com implantes sem infecção peri-implantar (Ata-Ali et al.,

2011).


12

Tabela 2. Relação microbiana entre pacientes sem infecção peri-implantar e pacientes

com peri-implantite (adaptado de Ata-Ali et al., 2011).

Mais recentemente foi realizado um estudo que obteve resultados interessantes e que

permite reconhecer as espécies bacterianas encontradas em pacientes sem patologia

peri-implantar contrastando com pacientes com infecções peri-implantares. Os autores

verificaram a existência em maior número das espécies abaixo indicadas em torno dos

Autor/

Ano

Bactérias em

implantes sem

infecção peri-

implantar

Bactérias em

implantes com

peri-implantite

Diagnóstico de

peri-implantite

Leonhardt et al.

1999

Pg,Pi/Pn,

Aa,Ss,enterococci,

Candida spp

Aa,Se, Pg,Pi,kp

Perda óssea ≥ 1,8

mm, hemorragia /

supuração

Hultin et al.

2002 Fs,Pi,Pn,Ec Pg,Pi,Tf,Aa,Td

Perda óssea ≥ 1,8

mm

Botero et al.

2005

Fs,Pi/Pn, Ec,

enterococci

Aa,

Tf,Td,enterococc

i,Pg,Pi/Pn

Profundidade de

sondagem ≥ 4 mm,

hemorragia à

sondagem

Renvert et al.

2007 Cs,Fs,Fp,Lb,Nm

Cs,Lb,Nm,Fs,

,Fp

> 1,8 mm de perda

óssea, hemorragia à

sondagem

Shibli et al. 2008 Vp,Sg,Si,Fp Pg,Td,Tf,Fs,Pi,P

n,An,Si,Sm

Perda óssea > 3 mm

e inflamação dos

tecidos moles

mucosa (peri-

implantite) com

hemorragia e / ou

supuração


13

implantes em pacientes com peri-implantites comparativamente com os pacientes sem

patologia peri-implantar e com mucosite (Cortelli et al., 2013):

Porphyromonas gingivalis;

Campylobacter retus;

Espécies de Aggregatibacter actinomycetemcomitans;

Prevotella intermedia;

Tannerella forsythia;

Treponema denticola.

d) Sinais e sintomas

Durante as consultas de manutenção do doente reabilitado com implantes e com recurso

ao exame clínico e exames auxiliares de diagnóstico, o médico dentista poderá deparar-

se com sinais que indiquem uma situação clínica de peri-implantite.

Numa situação clínica de peri-implantite é possível identificar alguns dos seguintes

sinais (fig.3) (Sanchez-Garces and Gay-Escoda, 2004):

Tecidos moles peri-implantar com alteração de cor (vermelha);

Exsudado purulento;

Hemorragia à sondagem ;

Bolsa peri-implantar;


14

Dor à percussão;

Perda óssea radiográfica;

Implante com mobilidade.

Fig. 3. (A) Hemorragia á sondagem; (B) Supuração e (C) Perda de suporte ósseo peri-

implantar (Heitz-Mayfield, 2008).

A maioria dos casos de peri-implantite são assintomáticos e, associado a este facto,

muitos pacientes deixam de cumprir o protocolo de manutenção, tornando-se mais

difícil estabelecer um diagnóstico precoce da peri-implantite (Sanchez-Garces and Gay-

Escoda, 2004).

A

B

C

C


15

e) Diagnóstico da peri-implantite

O diagnóstico de lesões peri-implantares pressupõe a avaliação clínica e radiográfica de

diversos parâmetros, nomeadamente a avaliação da profundidade de sondagem, da

hemorragia à sondagem, da presença de supuração, da eventual mobilidade do implante,

bem como a evidência de perda óssea radiográfica (Heitz-Mayfield, 2008).

Com recurso a uma sonda periodontal é realizada uma sondagem da bolsa peri-

implantar a uma pressão de 0,25N com o objectivo de avaliar a hemorragia à sondagem.

Desta forma, quando se detecta presença de hemorragia à sondagem consideramos que

estamos perante uma lesão inflamatória dos tecidos peri-implantares. Pelo contrário,

ausência de hemorragia à sondagem é indicativa de saúde dos tecidos peri-implantares.

A mobilidade é um parâmetro que pode orientar-nos para a presença ou não de

estabilidade do implante, no entanto a ausência de mobilidade não é indicação

inequívoca de saúde peri-implantar, pelo que esta avaliação deverá ser complementada

com outros parâmetros (Lang et al., 2000).

A hemorragia à sondagem e a supuração indiciam para presença de inflamação e

infecção (Hermann et al., 1997).

Geralmente, quando observamos profundidades de sondagem ≥ 5 mm, com ou sem

supuração, podemos estar perante um caso de peri-implantite. Para tornar o diagnostico

da peri-implantite ainda mais fiável é necessário o recurso à avaliação radiográfica, que

permite detectar a perda óssea em torno do implante, característica marcante na peri-

implantite (Nguyen-Hieu et al., 2012).

Podemos assumir que é aceitável uma perda óssea em torno do implante dentário de

aproximadamente 1 mm no primeiro ano em função e menos de 0,2mm nos anos

seguintes (Albrektsson et al., 1986).


16

f) Manutenção de pacientes reabilitados com implantes dentários

Antes de iniciar qualquer reabilitação com implantes dentários é necessário assegurar a

motivação e instruções de higiene oral do paciente.

Reconhecendo a evidente etiologia bacteriana da peri-implantite, torna-se fundamental

que o paciente mantenha com rigor e eficácia o controlo da placa bacteriana (Eskow and

Smith, 1999).

Numa consulta de manutenção deverá haver um controlo clínico e radiográfico tendo

em atenção os seguintes aspectos (Ericsson and Lindhe, 1993, Silverstein et al., 1998,

Eskow and Smith, 1999):

Índice de placa;

Profundidade de sondagem;

Índice de hemorragia após sondagem;

Presença de supuração;

Mobilidade.

Os métodos radiográficos são um excelente recurso que complementa o exame clínico.

As radiografias actualizadas deverão ser sempre comparadas com as radiografias

realizadas no pós-operatório e nas consultas de manutenção anteriores (Ericsson and

Lindhe, 1993).

Durante as consultas de manutenção deverá ser actualizada a história médica do

paciente, proceder-se a um exame clínico dos dentes presentes na cavidade oral e registo

de hábitos e factores comportamentais considerados relevantes (Renvert and Persson,

2004).


17

Ainda integrado na consulta de manutenção dever-se-á proceder à remoção da placa

bacteriana a nível supragengival e polimento e, se indicado, o desbridamento mecânico

do implante (Cohen et al., 2003).

Um programa tipo de manutenção (fig.4) poderá passar pelas fases abaixo indicadas

(Lang et al., 2000):

Fig. 4. Consulta de manutenção de um paciente reabilitado com implantes (adaptado de

Lang et al., 2000).

O agendamento de consultas de controlo regulares com o médico dentista é essencial na

fase de manutenção dos pacientes reabilitados com implantes (Eskow and Smith, 1999).

Diversos autores sugerem que as consultas de controlo deverão ocorrer, durante o

primeiro ano, de três em três meses (Silverstein et al., 1998, Eskow and Smith, 1999).

Após o primeiro ano, as consultas de manutenção poderão ser estendidas de quatro a

Exame, reavaliação, diagnóstico.

Motivação,

Instrução,

Instrumentação

Tratamentos dos locais infectados Polimento

Intervalos de controlo a

determinar

Manutenção

Do Doente

Reabilitado com

Implantes


18

seis meses, no caso de pacientes que apresentem um excelente controlo mecânico da

placa bacteriana e profundidades de sondagem estáveis A necessidade de ajustar as

consultas de manutenção para intervalos de dois em dois meses pode ser justificada pela

presença de doenças sistémicas ou de outros factores de risco (Shumaker et al., 2009).

O tipo de reabilitação protética deverá ser um factor a considerar por parte do clínico.

As reabilitações com prótese fixa implanto-suportadas poderão dificultar a remoção da

placa bacteriana pelo paciente devido ao difícil acesso à supraestrutura dos implantes.

Nestas situações clínicas o médico dentista terá de efectuar uma manutenção específica

e individual, para eliminar a placa bacteriana, sobretudo nas áreas interproximais.

Quando o paciente está reabilitado com uma prótese removível implanto-muco-

suportada, o controlo de placa deve incluir os attachments, sejam eles em forma de bola,

locator® ou barra. Ou seja, deverá existir um agendamento das consultas de controlo

que corresponda essencialmente às necessidades (factores de risco) apresentadas pelo

paciente e do tipo de reabilitação a que foi submetido (Lang et al., 2000).

g) Tratamento da peri-implantite

Uma vez instalada a peri-implantite, o médico dentista terá de optar pelo tratamento

não-cirúrgico ou pelo tratamento cirúrgico, ou seja encontrar o método de tratamento

que mais se adequa à situação clínica apresentada pelo paciente.

A placa bacteriana assume-se como principal causa das infecções peri-implantares

(mucosite e peri-implantite). O objectivo inicial do tratamento da peri-implantite será

reduzir a patogenicidade bacteriana em torno do implante dentário afectado. São vários

os autores que nos últimos tempos têm estabelecido estudos com o objectivo de

comparar os diferentes métodos não-cirúrgicos (Klinge et al., 2002, Kotsovilis et al.,

2008, Zeza and Pilloni, 2012).

A terapia não-cirúrgica recorre ao desbridamento mecânico sempre que se observe

implantes com: evidente acúmulo de biofilme ou cálculo; com tecido peri-implantar

inflamado; sem supuração; profundidade de sondagem inferior a 3 mm. Nestes casos, os

implantes podem ser mecanicamente higienizados utilizando instrumentos rotatórios ou


19

manuais e pasta de polimento. Os instrumentos utilizados para remover depósitos dos

implantes devem ser macios para não causar danos nas superfícies dos implantes. As

curetas de plástico normalmente são seleccionadas para este efeito (Meffert, 1996, Lang

et al., 2000).

Devido à evidente etiologia bacteriana da peri-implantite, poderá ser considerada a

associação de anti-sépticos/antibióticos (terapia antimicrobiana), pois esta permite

reduzir a colonização de bactérias na bolsa peri-implantar (Nguyen-Hieu et al., 2012).

Quando se verifica perda óssea radiográfica estará indicada uma abordagem cirúrgica.

Em todos os tratamentos cirúrgicos, realiza-se um acesso cirúrgico para desbridamento,

passando por uma descontaminação da superfície do implante (Sanchez-Garces and

Gay-Escoda, 2004). Uma vez presente uma infecção peri-implantar a realização de

desbridamento das superfícies dos implantes é fundamental, que poderá ser realizada

através de métodos mecânicos: por raspagem manual, ultrasónica ou jacto de ar

abrasivo (Meffert, 1996, Behneke et al., 2000, Karring et al., 2005); a descontaminação

recorrendo a métodos químicos: clorexidina, solução salina, ácido cítrico e peróxido de

hidrogênio (Wiltfang et al., 2012, Khoury and Buchmann, 2001) ou atraves do laser

(Romanos and Nentwig, 2008).

Podemos recorrer à cirurgia ressectiva, quando se pretende reduzir a profundidade de

sondagem, restabelecer a arquitectura óssea e eliminar o defeito ósseo. Não se verifica

ganho ósseo (Serino and Turri, 2011).

Eventualmente, podemos recorrer à cirurgia regenerativa quando se pretende a redução

significativa na profundidade de sondagem e um ganho ósseo (Khoury and Buchmann,

2001).

Na cirurgia regenerativa são utilizados enxertos ósseos associados a membranas.


20

Os enxertos ósseos podem apresentar diferentes origens e podem ser agrupados em

enxertos (Finkemeier, 2002):

Autógeno: obtidos do próprio paciente;

Alógeno: obtidos de indivíduos da mesma espécie, porém com diferentes

genótipos;

Xenógeno: provém de outra espécie (por exemplo osso de origem bovina);

Aloplástico: material de origem sintética.

As membranas utilizadas na terapia regenerativa podem ser não reabsorviveis ou

reabsorvíveis. A destacar nas membranas não-reabsorvíveis, a membrana de

politetrafluoretileno expandido (e-PTFE). As membranas reabsorvíveis mais utilizadas

são de colagénio, ácido poliláctico, poliglactina-910. (Villar and Cochran, 2010).


21

III. Materiais e métodos

Utilizou-se como bases de dados primárias “MEDLINE/Pubmed”, “B-On”, “EBSCO

HOST” e “SCIENCE DIRECT”. Via online foi utilizado o motor de busca “Google”.

Palavras-chave: peri-implantitis; treatment of peri-implantitis; non-surgical treatment

of peri-implantitis and surgical treatment of peri-implantitis.

A pesquisa bibliográfica partiu de uma selecção de estudos de revisão; revisão

sistemática; estudos controlados randomizados; meta-análises e estudos clinicos.

Para o tratamento não cirúrgico foram utilizados 3 estudos clinicos; 5 estudos

controlados randomizados e 3 revisões sistemáticas

Para o tratamento cirúrgico foram utilizados 11 estudos clinicos; 2 estudos controlados

randomizados e 1 revisão sistemática.


22

IV. Resultados

1. Tratamento não-cirúrgico

Diversos estudos sobre tratamento não-cirúrgico da peri-implantite têm vindo a ser

desenvolvidos.

O estudo realizado por Karring et al., (2005) pretendeu comparar o tratamento não

cirúrgico com aparelho ultrassónico (Vector®) (pontas de fibra de carbono e posterior

jacto de hidroxiapatita) com a raspagem não-cirúrgica (curetas de fibra de carbono). O

estudo foi composto por um grupo experimental de 11 pacientes/11 implantes dentários

e um grupo controle de 11 pacientes/11 implantes dentários. Os implantes apresentavam

os seguintes sinais: hemorragia à sondagem; profundidade de sondagem superior a 5

mm; perda óssea de 1,5 mm.

No fim do período de seguimento de seis meses, a profundidade de sondagem e

o nível ósseo não se alterou em ambas as técnicas e apenas quatro locais tratados

com aparelho ultrassónico (Vector®) e um tratado com curetas de fibra de

carbono deixaram de ter hemorragia à sondagem. Os autores concluíram que

ambas as técnicas não apresentam diferenças significativas.

Renvert et al., (2009) conduziu um estudo para comparar dois métodos de tratamento

não cirúrgico. No grupo (1), 17 pacientes/17 implantes, foram submetidos a

desbridamento mecânico utilizando curetas de titânio e no grupo (2), 14 pacientes/15

implantes dentários, realizaram desbridamento mecânico utilizando o sistema

ultrassónico (Vector®). Os implantes apresentavam hemorragia à sondagem; placa

bacteriana; profundidades de sondagem superiores a 4 mm; perda óssea superior a

2,5mm.

No fim dos cinco meses do estudo a profundidade de sondagem e a perda óssea

mantiveram-se inalteradas e verificaram-se melhorias relativamente à

hemorragia à sondagem e índice de placa em ambas as técnicas.


23

a) Tratamento não-cirúrgico combinado com agentes anti-sépticos e/ou com

antibióticos

Diversos estudos associam uma terapêutica antimicrobiana ao tratamento mecânico não

cirúrgico. De seguida pretendemos reportar as conclusões de alguns desses estudos

clínicos.

O trabalho elaborado por Mombelli and Lang (1992) estudou nove implantes dentários

durante 12 meses. Estes implantes apresentavam perda óssea em torno do implante e

profundidade de sondagem ≥ 5 mm. Os autores estabeleceram um protocolo terapêutico

que se baseou no desbridamento mecânico com irrigação clorexidina 0,5% + ornidazol

(1g por dia durante 10 dias, via oral). Os autores confirmaram uma diminuição da

profundidade de sondagem (inicialmente de 5,0 mm e no final de 3,4mm) e da

hemorragia á sondagem. No que diz respeito à perda óssea os autores concluíram que

esta técnica não mostrou resultados positivos.

Mombelli et al., (2001) estudou 30 implantes dentários com um follow-up de 12 meses.

Os implantes apresentavam sinais profundidade de sondagem ≥ 5 mm e perda óssea. A

terapia que foi aplicada nestes implantes foi: desbridamento mecânico com irrigação

clorexidina 0,2% + aplicação local de cloridrato de tetraciclina (fibras). Este estudo

permitiu concluir que a profundidade de sondagem reduziu cerca de 1,25 mm ao fim de

12 meses, e não se verificou ganho ósseo em nenhum dos implantes.

Num estudo mais recente elaborado por Salvi et al., (2007) foram estudados 25

indivíduos e 31 implantes com um follow-up de 12 meses. Os pacientes incluídos no

estudo apresentavam história de periodontite; índice de placa inferior a 25%; menos de

20% dos locais com profundidade de sondagem ≥ 5 mm; hemorragia à sondagem e

perda óssea. A terapia baseou-se no desbridamento mecânico com curetas e aplicação

local de cloridrato de minociclina. Verificou-se redução significativa da profundidade

de sondagem (aproximadamente 1,7 mm), da hemorragia à sondagem e um ganho no

nível clínico de inserção (aproximadamente de 1,8mm). No que diz respeito à perda

óssea os autores concluíram que esta técnica não mostra resultados positivos

significativos.


24

O estudo de Buchter et al., (2004) recorreu a 28 pacientes e 48 implantes dentários. No

grupo (1) os pacientes foram submetidos à seguinte terapia: irrigação com clorexidina

0,2% + desbridamento utilizando curetas plásticas. No grupo (2), para além da irrigação

com clorexidina 0,2% + desbridamento utilizando curetas plásticas, foi aplicado

localmente 8,5% doxiciclina (Atridox®). Com um follow-up de quatro meses,

obtiveram-se os seguintes resultados: o grupo (2) obteve um maior ganho de nível de

inserção clínico, bem como uma maior redução da profundidade de sondagem e

hemorragia à sondagem.

Um estudo recente avaliou dois grupos: grupo (1) composto por 17 pacientes e 57

implantes dentários submetidos a desbridamento mecânico e aplicação subgengival de

microesferas de minociclina (Arestin®). No grupo (2), composto por 15 pacientes e 38

implantes dentários, foi executado um desbridamento mecânico e aplicação subgengival

de gel de clorexidina 1%. Foi repetida no grupo (2), a aplicação subgengival de gel de

clorexidina 1% ao final do 1º mês e do 3º mês. Os implantes apresentavam na fase

inicial: hemorragia à sondagem e/ou supuração; profundidade de sondagem ≥ 4mm;

perda óssea de 1.8mm. No final dos 12 meses de seguimento verificaram-se melhores

resultados no grupo 1 relativos à hemorragia à sondagem comparativamente com grupo

2. Não se constataram diferenças significativas entre duas técnicas relativamente ao

índice de placa e profundidade de sondagem. Os autores atestam que esta técnica não

demonstrou resultados positivos em relação à perda óssea (Renvert et al., 2008).

b) Tratamento não-cirúrgico e o laser

A seguir irá ser realçado um estudo onde se pretende verificar a eficácia da associação

do laser à terapia não-cirúrgica para tratamento da peri-implantite.

O estudo de Schwarz et al., (2005) pretendeu comparar a eficácia do laser Er: YAG com

o tratamento não-cirúrgico (curetas plásticas) + clorexidina 0,2%. Foram estudados 22

implantes com evidência de perda óssea > 3 mm, sem mobilidade, presença de mucosa

queratinizada e bolsas > 6 mm, durante seis meses. No grupo em que foi aplicado o

laser a redução da hemorragia à sondagem foi superior em relação ao outro grupo. Não


25

se registaram diferenças significativas entre as duas técnicas no controlo da placa e

profundidade de sondagem.

2. Tratamento cirúrgico

Diversos estudos sobre tratamento cirúrgico da peri-implantite têm vindo a ser

desenvolvidos, com apoio em técnicas ressectivas e regenerativas dependendo sempre

da morfologia e do tipo de defeito ósseo (Klinge et al., 2002).

a) Tratamento cirúrgico combinado com agentes anti-sépticos e/ou com

antibióticos

Leonhardt et al., (2003) recorreu a uma amostra reduzida de apenas 26 implantes

dentários que apresentavam sinais de supuração, perda óssea ≥ 3mm e de hemorragia à

sondagem. O autor optou por realizar um acesso cirúrgico com posterior

descontaminação da superfície dos implantes utilizando peróxido de hidrogénio. Foram

realizados testes de sensibilidade bacteriana e administrado antibiótico sistémico de

acordo com as bactérias identificadas. Aos 60 meses, o autor deparou-se com sucesso

(cura) em 58% dos implantes. Foram perdidos sete implantes. A hemorragia reduziu e

quatro implantes dentários demonstraram uma contínua perda óssea e apenas seis

demonstraram ganho ósseo.

Heitz-Mayfield et al., (2012) observou 36 implantes dentários com sinais de supuração;

hemorragia à sondagem; perda óssea ≥ 2 mm e profundidade de sondagem ≥ 5 mm. Foi

estabelecido como protolo terapêutico: acesso cirúrgico + desbridamento com curetas

de gracey ou curetas de fibra de carbono + irrigação com solução salina estéril e fricção

com uma gaze embebida de soro fisiológico estéril na superfície do implante. Após a

cirurgia, o paciente foi instruído da realização de bochechos com clorexidina 0,2%, duas

vezes por dia durante quatro semanas, + antibiótico sistémico (amoxicilina 500 mg +

metronidazol 400mg durante 3 a 7 dias). Ao final 12 meses, verificaram-se o sucesso e

sobrevivência de todos os implantes. No que diz respeito à supuração passamos de 21

implantes para 2 implantes com supuração no fim do tratamento; profundidade


26

sondagem inicialmente de 5.3 mm para 2,9 mm. A hemorragia à sondagem inicialmente

de 2,5 locais passou para apenas um local.

b) Tratamento cirúrgico: cirurgia ressectiva

No que diz respeito à cirurgia ressectiva, Romeo et al., (2005), avaliou 19 pacientes e 38

implantes dentários com sinais de supuração, hemorragia à sondagem e perda óssea > 4

mm com evidência radiográfica de perda óssea horizontal. A terapia consistiu na

administração de amoxicilina 50 mg durante oito dias. Nove pacientes (grupo 1) foram

sujeitos a cirurgia de ressecção e 10 pacientes (grupo 2) a cirurgia de ressecção +

modificação da topografia da superfície do implante. Foram avaliados ao fim de 12, 24

e 36 meses. Foi clara a eficácia da cirurgia de ressecção associada a “implantoplastia”

no tratamento de infecções peri-implantares. No grupo 2 nenhum implante foi perdido,

enquanto que no grupo 1 verificou-se a perda de 4 implantes.

O estudo realizado por Serino and Turri, (2011) estudou 31 pacientes com 86 implantes

dentários com profundidade de sondagem ≥ 6 mm e evidência radiográfica de perda

óssea ≥ 2 mm. Foi estabelecida a seguinte terapêutica: instruções de higiene oral +

raspagem supra/subgengival + terapia profilática (clindamicina 300 mg, um dia antes da

cirurgia) + procedimento cirúrgico com objectivo de eliminar a bolsa e recriar contorno

ósseo. Os pacientes foram avaliados ao fim de 24 meses e a terapia mostrou-se eficaz no

tratamento da peri-implantite. No entanto, os autores concluíram que a resolução da

doença depende em muito da perda óssea inicial.

c) Tratamento cirúrgico: cirurgia regenerativa

No estudo elaborado por Haas et al., (2000), com 17 pacientes e 24 implantes,

observou-se nestes pacientes sinais de inflamação dos tecidos peri-implantares,

profundidade de sondagem > 6 mm e defeito ósseo vertical. Foi utilizada penicilina ao

longo de cinco dias. O procedimento cirúrgico realizado foi cirurgia de retalho com

colocação de osso autógeno e uma membrana de politetrafluoretileno expandido. No

que diz respeito à descontaminação da superfície do implante foi realizada


27

fotossensibilização do azul toluidina e leve irradiação com laser. Ao fim de 9,5 meses

não se observou inflamação, mas sim uma regeneração óssea (2,0mm).

No estudo realizado por Behneke et al., (2000), com 17 pacientes / 25 implantes

dentários com defeito ósseo “cratera progressiva” em torno do implante e profundidade

de sondagem > 5 mm, foi estabelecida a seguinte terapêutica: irrigação com iodo (um

mês) + elevação do retalho + remoção do tecido de granulação sem tocar no implante+

descontaminação da superfície do implante com ar-abrasivo 30s + irrigação salina + 7

fragmentos ósseos e 18 blocos ósseos + metronidazol 400g, durante sete dias. Lesões de

peri-implantite foram resolvidas. Ao fim de um ano, 18 implantes apresentavam uma

profundidade de 2,2 mm e evidência radiográfica de preenchimento ósseo de 3,9 mm.

Ao fim de três anos, 10 implantes apresentavam uma profundidade sondagem de

1,6mm e evidência radiográfica de preenchimento ósseo de 4,2 mm.

Wiltfang et al., (2012) estudou 22 pacientes / 36 implantes dentários com defeito ósseo:

“cratera” + profundidade de sondagem > 4 mm. Foi realizada uma descontaminação

com clorexidina 0,12% + elevação do retalho + remoção do tecido de granulação com

curetas, implantoplastia e descontaminação da superfície do implante com “etching gel”

+ osso autógeno para os defeitos ósseos + terapia antimicrobiana pós-cirúrgica. Os

autores referem que esta terapia obteve bons resultados nas situações clínicas com

defeitos ósseos e com profundidades de sondagem de 4 mm. Apenas um implante foi

perdido. Hemorragia à sondagem inicialmente de 61% passou para 25% e uma redução

média da profundidade de sondagem de 4 mm.

A intervenção cirúrgica como uma modalidade terapêutica das lesões de peri-implantite

foi estudada por, Hammerle et al., (1995), que avaliou 2 pacientes e 2 implantes

dentários. No paciente (1) foi usado metronidazol e amoxicilina durante 10 dias e no

paciente (2) apenas amoxicilina durante 10 dias. Associada a terapia antibiótica foi

realizada uma cirurgia de retalho e posterior colocação de uma membrana de

politetrafluoretileno expandido. No que diz respeito à descontaminação da superfície do

implante foi realizada uma irrigação alternada de clorexidina com solução salina. Não

se verificou inflamação nos dois pacientes. No paciente um, no fim do 1º ano a

profundidade de sondagem de 3,3 mm e regeneração óssea de 2,7 mm. No paciente


28

dois, no final do 1º ano a profundidade de sondagem de 3,7 mm e regeneração óssea de

1,9 mm. Foi removida a membrana ao fim de 4,5 meses no paciente um e no paciente

dois ao fim de 6,5 meses. Os autores não constataram grandes diferenças entre os 2

pacientes.

Khoury and Buchmann, (2001) estabeleceram 3 grupos de estudo no seu trabalho.

Foram avaliados 41 implantes.

No grupo (1): cirurgia de retalho + osso autógeno + membrana não reabsorvível

de politetrafluoretileno expandido;

No grupo (2): cirurgia de retalho + osso autógeno + membrana reabsorvível de

colagénio;

No grupo (3): cirurgia de retalho + osso autógeno.

Em todos os grupos foi realizada uma irrigação com clorexidina + ácido cítrico

+ peróxido de hidrogénio.

Ao fim de três anos observou-se: Grupo 1: diminuição da profundidade de sondagem

(2,8mm); regeneração óssea (2,8mm); Grupo 2: diminuição da profundidade de

sondagem (5,1mm); regeneração óssea (1,9mm) e no Grupo 3: diminuição da

profundidade de sondagem (2,9 mm); regeneração óssea (2,4mm). Os autores não

verificarem grandes diferenças entre os 3 grupos.

No estudo realizado por Schwarz et al., 2006 , com 22 pacientes seleccionados e 22

implantes com profundidade de sondagem ˃ 6mm e uma perda óssea de cerca de 3mm,

foi estabelecido o seguinte protocolo:

Tratamento (1): remoção do tecido de granulação + desbridamento da superfície

do implante com curetas de plástico+ irrigação com solução salina +

hidroxiapatita nanocristalina (Ostim®);


29

Tratamento (2): remoção do tecido de granulação + desbridamento da superfície

do implante com curetas de plástico + irrigação com solução salina + Bio-Oss®

(Xenoenxerto) e Bio-Gide® (membrana de colagénio).

Verificou-se ao fim de seis meses uma redução significativa da profundidade de

sondagem, ou seja, através do tratamento (1) de 2,1 mm e no tratamento (2) de 2,6 mm

e redução dos defeitos ósseos. Concluiu-se não existirem diferenças significativas entre

dois tratamentos.

Roos-Jansaker et al., (2011) , estudou 32 pacientes e 56 implantes dentários ao longo de

36 meses. Existia perda óssea progressiva, hemorragia e supuração à sondagem. A

terapêutica centrou-se na utilização de antibiótico sistémico: amoxicilina 375 mg +

metronidazol 400mg durante 10 dias, mas iniciando apenas 1 dia antes da cirurgia +

desbridamento do tecido de granulação + descontaminação do implante utilizando

H2O2 e irrigação com solução salina + :

Grupo 1: substituto ósseo (Algipore®) +membrana reabsorvível (Osseoquest®)

Grupo 2: substituto ósseo (Algipore®)

Após 12 meses de acompanhamento destes pacientes verificou-se: G1: profundidade de

sondagem reduziu para 2,9 mm e um preenchimento do defeito de 1,5 mm/ G2:

profundidade de sondagem reduziu para 3,4 mm e um preenchimento do defeito de 1,4

mm. Após 36 meses: G1: profundidade de sondagem reduziu para 2,9 mm e um

preenchimento do defeito de 1,5 mm/ G2: profundidade de sondagem reduziu para 3,4

mm e um preenchimento do defeito de 1,4 mm. Os autores concluíram que a utilização

de substituto de osso com ou sem utilização de membrana apresenta bons resultados nos

preenchimento de defeito ósseos associados à peri-implantite.


30

d) Tratamento cirúrgico e o laser

Romanos and Nentwig, (2008) avaliou 15 implantes que apresentavam perda óssea que

atingia os 2/3 do comprimento do implante. Seis implantes apresentavam defeito ósseo

de apenas uma parede; seis implantes com defeito ósseo em duas paredes e três

implantes com defeito ósseo de três paredes. A terapia consistiu no acesso cirúrgico e

laser CO2 (durante 1 minuto para descontaminar a superfície do implante). Dez defeitos

receberam enxerto de osso autógeno e cinco defeitos com xenoenxerto (BioOss®).

Todos os locais foram cobertos com membrana de colagénio BioGide®. As membranas

foram fixadas com pinos de titânio. Os autores afirmaram que esta terapia permitiu uma

redução da hemorragia à sondagem, da profundidade de sondagem e um ganho no nível

de inserção clínico.

Mais recentemente Schwarz et al., (2011) conduziu um estudou com 32 pacientes

seleccionados/ 38 implantes dentários , com defeitos supra/infra-ósseos + profundidade

de sondagem > 6 mm. No grupo teste foi realizado desbridamento da superfície dos

implantes com curetas de plástico + implantoplastia supracrestal + laser Er: YAG +

BioOss® + BioGide®. No grupo controlo realizou-se implantoplastia supracrestal +

desbridamento com curetas de plástico + algodão embebido em solução salina +

BioOss® + BioGide. Verificou-se uma redução da hemorragia à sondagem e do nível de

inserção clínico ligeiramente superior no grupo controlo. Não se verificou diferenças

significativas entre os dois métodos de descontaminação das superfícies dos implantes

dentários.


31

V. Discussão

A peri-implantite é uma preocupação cada vez maior por parte do médico dentista e dos

pacientes que foram reabilitados com implantes dentários. O clínico deverá ter uma

atitude preventiva e assegurar um controlo adequado dos implantes dentários para evitar

o aparecimento de complicações. Uma vez instalada a peri-implantite, deveremos

assegurar uma terapia que se adeque à situação clínica do paciente com o objectivo de

parar a progressão da doença.

Nos últimos tempos têm surgido diferentes estratégias para o tratamento da peri-

implantite.

Quando se recorre à terapia não-cirúrgica isolada, normalmente verifica-se que esta

terapia apoia-se unicamente no desbridamento mecânico das superfícies dos implantes,

seja através de métodos mecânicos, químicos ou do laser. As infecções terão de se

encontrar numa fase inicial, conseguindo-se controlar alguns parâmetros tais como o

controlo da placa bacteriana ou da hemorragia à sondagem (Karring et al., 2005,

Renvert et al., 2009).

Alguns autores procuraram associar anti-sépticos/antibióticos à terapia não-cirúrgica.

Podemos realçar os seguintes protocolos com os seus efeitos no controlo da patologia:

1) desbridamento mecânico com irrigação clorexidina 0,5% + ornidazol (1g por dia

durante 10 dias, via oral), proporciona uma redução da profundidade de sondagem e

hemorragia á sondagem (Mombelli and Lang 1992);

2) desbridamento mecânico com irrigação clorexidina 0,2% + aplicação local de

cloridrato de tetraciclina (fibras), origina apenas uma redução da profundidade de

sondagem (Mombelli et al., 2001);


32

3) desbridamento mecânico com curetas e aplicação local de cloridrato de minociclina,

para além da diminuição da profundidade de sondagem, existe um ganho no nível

clínico de inserção (Salvi et al., 2007);

4) irrigação com clorexidina 0,2% + desbridamento utilizando curetas plásticas +

aplicação local de 8,5% doxiciclina (Atridox®), proporciona um ganho de nível de

inserção clínico, bem como uma redução da profundidade de sondagem e hemorragia à

sondagem (Buchter et al., 2004) .

5) desbridamento mecânico e aplicação subgengival de microesferas de minociclina

(Arestin®) origina um controlo da placa bacteriana, redução da profundidade de

sondagem e hemorragia á sondagem (Renvert et al., 2008).

Referente à associação do tratamento mecânico não cirúrgico à terapia antimicrobiana,

verifica-se que não existe um protocolo claro relativo à utilização de anti-sépticos e

antibióticos no tratamento da peri-implantite. Através dos estudos clínicos analisados

constata-se que persiste a preferência pela utilização da terapia antimicrobiana através

de uma aplicação local, em detrimento da administração sistémica. De forma a facilitar

o estabelecimento de um protocolo seria importante o desenvolvimento de estudos

clínicos controlados randomizados de associação de antimicrobianos à terapia mecânica

no tratamento da peri-implantite.

As revisões sistemáticas elaboradas por Klinge et al., 2002, Kotsovilis et al., 2008, Zeza

and Pilloni, 2012, referem que a associação de anti-sépticos/antibióticos à terapia

apresenta melhores resultados no controlo das infecções peri-implantares,

comparativamente ao tratamento mecânico isolado. No entanto, a terapia não-cirúrgica

isolada, bem como associada a anti-sépticos/antibióticos, não intervêm nas perdas

ósseas que normalmente circundam o implante e que caracterizam as infecções de peri-

implantite. Sendo assim, e considerando que a peri-implantite é uma infecção

caracterizada por presença de bolsas e perda óssea, a terapia não-cirúrgica isolada ou

associada a anti-sépticos/antibióticos assumem-se como uma terapia sem intervenção no

ganho ósseo.


33

A aplicação do laser em infecções peri-implantares, com o objectivo da

descontaminação das superfícies dos implantes tem sido estudada nos últimos anos.

Schwarz et al., (2005), comparou a terapia não-cirurgica com laser Er:YAG Vs

raspagem subgengival não-cirurgica associada a clorexidina 0,2%. Apesar do reduzido

numero de implantes estudados (22), mostrou-se eficaz na resolução da infecção peri-

implantar, reduzindo a placa bacteriana, hemorragia à sondagem.

Apesar dos resultados positivos verificados no estudo de Schwarz et al., (2005), existe a

necessidade de serem realizados novos estudos.

Reconhecendo as limitações da terapia não cirúrgica no controlo da patologia, vários

autores recorreram ao tratamento cirúrgico, com recurso a cirurgia ressectiva e

regenerativa, direccionada à perda óssea peri-implantar.

A terapia cirúrgica com associação a anti-séptico/antibiótico é muito utilizada nas

infeções peri-implantares, no entanto esta centra-se essencialmente na realização de

uma acesso cirúrgico e posterior desbridamento mecânico. Normalmente, o tipo de

método a ser utilizado na descontaminação da superfície dos implantes, bem como a

seleção do anti-séptico/antibiótico e forma de administração (local ou sistémica) é

determinada pela preferência do clínico, pois não existe um claro protocolo pré-

definido. Por se tratar de uma patologia com evidente etiologia bacteriana, os testes

microbiológicos poderão orientar o clínico na administração do antimicrobiano mais

adequado.

Podemos realçar os seguintes protocolos que demonstram intervir na redução da

profundidade de sondagem, hemorragia e supuração, mas sem intervenção no ganho

ósseo:

1) Acesso cirúrgico com posterior descontaminação da superfície dos implantes

utilizando peróxido de hidrogénio. Foram realizados testes de sensibilidade bacteriana e

administrado antibiótico sistémico de acordo com as bactérias identificadas (Leonhardt

et al., 2003).


34

2) Acesso cirúrgico + limpeza com curetas gracey ou curetas de fibra de carbono +

irrigação com solução salina estéril e fricção com uma gaze embebida de soro

fisiológico estéril na superfície do implante. Após a cirurgia, o paciente foi instruído da

realização de bochechos com clorexidina 0,2%, duas vezes por dia durante quatro

semanas, + antibiótico sistémico (amoxicilina 500 mg + metronidazol 400mg durante 3

a 7 dias) (Heitz-Mayfield et al., 2012).

A peri-implantite pode ser controlada com o recurso a terapia cirúrgica ressectiva, no

entanto através desta terapia apenas se poderá alcançar uma redução da profundidade de

sondagem, restabelecer a arquitectura óssea e eliminar o defeito ósseo. Deste modo, esta

terapia não intervém no ganho ósseo (Romeo et al., 2007; Serino and Turri, 2011).

Dependendo da situação clínica dos pacientes com peri-implantite, a terapia cirúrgica

regenerativa poderá ser eleita pelo facto de proporcionar um ganho ósseo, bem como

controlo de outros parâmetros clínicos (profundidade de sondagem, hemorragia à

sondagem e supuração).

Alguns estudos clínicos estudaram o resultado de procedimentos regenerativos no

tratamento da peri-implantite, contudo a selecção deste procedimento está dependente

do tipo de defeito ósseo. Na cirurgia regenerativa pode-se recorrer a enxerto ósseo e

membrana (reabsorvivel ou não-reabsorvivel), como se pode verificar nos protocolos

abaixo indicados e sustentados com a revisão sistemática de Klinge et al., 2002:

1) Cirurgia de retalho com colocação de osso autógeno e uma membrana de

politetrafluoretileno expandido. No que diz respeito à descontaminação da superfície do

implante foi realizada fotossensibilização do azul toluidina e leve irradiação com laser

(Haas et al., 2000).

2) Cirurgia de retalho + osso autógeno + membrana não reabsorvível de

politetrafluoretileno expandido; ou cirurgia de retalho + osso autógeno + membrana

reabsorvível de colagénio (Bio-Gide); ou cirurgia de retalho + osso autógeno. Em todos

os grupos foi realizada uma irrigação com clorexidina + ácido cítrico + peróxido de

hidrogénio ( Khoury and Buchmann, 2001).


35

3) Utilização de antibiótico sistémico: amoxicilina 375 mg + metronidazol 400mg

durante 10 dias, mas iniciando apenas 1 dia antes da cirurgia + desbridamento do

tecido de granulação + descontaminação do implante utilizando H2O2 e irrigação com

solução salina + : substituto ósseo (Algipore®) + membrana reabsorvível

(Osseoquest®) ou substituto ósseo (Algipore®) apenas (Roos-Jansaker et al., 2011).

4) Remoção do tecido de granulação + desbridamento da superfície do implante com

curetas de plástico+ irrigação com solução salina + hidroxiapatita nanocristalina

(Ostim®) ou remoção do tecido de granulação + desbridamento da superfície do

implante com curetas de plástico + irrigação com solução salina + Bio-Oss® e Bio-

Gide® (Schwarz et al., 2006).

Verifica-se que a intervenção cirúrgica associada à utilização de enxerto ósseo autógeno

/ alógeno, com ou sem a aplicação de membrana reabsorvível (colagénio) ou não-

reabsorvível (e-PTFE) origina numa redução da profundidade de sondagem significativa

e regeneração óssea (Khoury and Buchmann, 2001; Schwarz et al. 2006; Roos-Jansaker

2007).

A terapia cirúrgica, com enxerto ósseo autógeno ou alógeno e recobrimento com

membrana de colagénio, associada ao laser CO2 ou Er. YAG origina uma redução da

profundidade de sondagem, bem como um controlo da hemorragia à sondagem. São

necessários mais estudos clínicos, uma vez que ainda não foi demonstrada a verdadeira

vantagem de associar o laser à terapia cirúrgica. (Romanos and Nentwig, 2008; Schwarz

et al., 2011).

Com os dados disponíveis, o tratamento cirúrgico da peri-implantite apresenta melhores

resultados comparativamente com as terapias não-cirúgicas disponíveis. Na selecção de

um método cirúrgico, dentro das limitações já conhecidas, a cirurgia ressectiva

associada à “implantoplastia” ou o recurso à regeneração óssea parecem terapias

viáveis.


36

A selecção de uma terapia para o tratamento da pei-implantite passará pela análise das

características clínicas e radiográficas da lesão e pela discussão com o paciente da

relação custo-benefício de cada uma das opções de tratamento.

Verifica-se, pela análise da literatura, que não existe um protocolo definido que oriente:

na selecção do anti-séptico/antibiótico, bem como o modo da sua aplicação (local ou

sistémica); que método de descontaminação das superfícies dos implantes seleccionar;

perante os defeitos ósseos verticais, horizontais ou em forma de “cratera”, utilizar a

cirurgia ressectiva ou regenerativa; qual o enxerto ósseo (autógeno; alógeno; xenógeno;

aloplástico) e membrana utilizar (reabsorvível ou não-reabsorvível). Sendo assim, cabe

ao clínico seleccionar a melhor terapia e que se adeque às necessidades de cada paciente

reabilitado com implantes e que apresente sinais de estabelecimento da peri-implantite.

De facto, o tratamento da peri-implantite propriamente dito assume um papel

importantíssimo no controlo da infecção peri-implantar. No entanto, a fase após o

tratamento deverá ser rigorosa e controlada pelo clínico de forma a evitar recidivas e

favorecer a manutenção os implantes em saúde. O clínico deverá assegurar que o

paciente obedece na íntegra ao protocolo de manutenção. Este protocolo deverá ir de

encontro às necessidades e factores de risco dos pacientes (Todescan et al., 2012).

Para que o clínico assuma de facto uma atitude intersectiva, necessita de protocolos

indicativos que permitam estabelecer um plano de tratamento eficaz, de acordo com os

diferentes estadios da peri-implantite.

Não existindo muitos protocolos disponíveis que transmitam confiança ao clínico no

tratamento das infecções peri-implantares, o protocolo cumulative interceptive

supportive treatment (CIST), assume-se como uma orientação e como um instrumento

útil na decisão de uma terapia adequada à situação clínica apresentada. O protocolo

cumulative interceptive supportive treatment (Cist) (fig.5) é um recurso para o médico

dentista, uma vez que permite ao clínico estabelecer uma terapêutica adequada para o

caso clínico específico, através da observação dos seguintes parâmetros (Lang et al.,

2000):


37

Presença de biofilme;

Presença ou ausência de hemorragia á sondagem;

Presença ou ausência de supuração;

Profundidade de sondagem peri-implantar;

Evidência radiográfica de perda óssea.


38

Fig. 5. O protocolo cumulative interceptive supportive treatment (Cist). PD=

Profundidade de Sondagem (adaptado de Algraffee et al., 2012).

No entanto, podemos recorrer a outro protocolo (fig.6), que é um excelente auxiliar para

o diagnóstico e tratamento da peri-implantite. Este modelo tem a particularidade de

classificar a perda óssea em: ligeira (1-2 mm), moderada (3-4 mm) e severa (≥ 5 mm)

(Mombelli and Lang, 1998; Chen and Darby, 2003).

Sem Tratamento

Ausência de placa/

Sangramento á

Sondagem Negativo

PD ≤ 3mm Presença de placa/

Sangramento á

Sondagem Positivo

Desbridamento

Mecânico + Polimento

+ A

PD entre 4 e 5 mm Limpeza com anti-

séptico

+ B

Evidência

radiográfica!

local ou

sistémica

Sangramento á

Sondagem Positivo/

Sem Perda Óssea

PD > 5mm

Terapia Antibiótica

local ou sistémica

Sangramento á

Sondagem Positivo/

Perda Óssea ≤ 2 mm

+ C

Cirurgia ressectiva ou

regenerativa

Sangramento á

Sondagem Positivo/

Perda Óssea > 2 mm

D


39

Fig. 6. Diagnóstico e tratamento das infecções peri-implantares (adaptado de Chen, S. et

al. 2003).

Existe uma clara necessidade de realizar novos estudos, com o objectivo de estabelecer

um protocolo muito mais rigoroso, detalhado e preciso no tratamento das infecções peri-

implantares.

Instruções de higiene

oral e

desbridamento local

Com placa bacteriana

visível / Com

hemorragia à

sondagem

. Não é necessária

terapia

Sem placa bacteriana

visível/ Sem

hemorragia à

sondagem

.

Bolsas peri-

implantares ≤

3mm

Não é necessária

terapia. Sem placa bacteriana

visível/ Sem

hemorragia à

sondagem

.

Bolsas peri-

implantares

>3 mm

Com placa bacteriana

visível/ Com

hemorragia à

sondagem

.

Instruções de

higiene oral.

Desbridamento

local. Cirurgia

Ressectiva

Sem perda óssea

Com perda óssea

Ligeira

Moderada

Severa


oral e desbridamento,

cirurgia ressectiva,

tratamento anti-séptico

tópico,

antibioterapia local,

antibioterapia sistémica,

desbridamento a céu

aberto.


oral, desbridamento

local,

antibioterapia sistémica,

desbridamento a céu

aberto (cirúrgico) e

remoção.

Instruções de

higiene oral e

desbridamento

local, cirurgia

ressectiva,

tratamento anti-

séptico tópico,

antibioterapia

local e sistémica.


40

São escassas as situações clínicas em que, após o tratamento das infecções peri-

implantares com o recurso as terapias disponíveis, as infecções peri-implantares

persistem activas (Froum et al., 2011).

A remoção do implante poderá ser ponderada em situações clínicas em que não é

possível assegurar a manutenção do implante com saúde, conforto, funcionalidade e

estética.

As razões que podem conduzir um clínico a tomar a difícil decisão de remoção do

implante (Jovanovic, 1993):

a) Perda óssea periimplantar grave (> 50% do comprimento do implante);

b) Perda óssea, envolvendo as espiras dos implantes;

c) Defeito ósseo avançado desfavorável (de uma parede);

d) Destruição óssea grave e rápida com um ano de carga;

e) Terapia cirúrgica ou não-cirúrgica sem sucesso.

No entanto mais recentemente, verificamos novos critérios que determinam a remoção

do implante (Lang et al., 2000):

Clinicamente móvel;

A lesão peri-implantar atinge todo o comprimento do implante;

Zonas radiolúcidas que circunda todo o contorno do implante;

Infecção peri-implantar que não responde a nenhuma abordagem terapêutica;


41

Presença de exsudado supurativo;

Hemorragia pós-sondagem constante;

Profundidade peri-implantar de sondagem muito aumentada (≥ 8 mm),

Dor.

De todos os parâmetros acima descritos, a mobilidade do implante é inequivocamente

uma indicação clara da explantação do implante. Os restantes parâmetros devem ser

avaliados de uma forma integrada. Associado a esta avaliação muito coesa dos

parâmetros clínicos e radiográficos, devemos ter em atenção os factores de risco de cada

paciente.

De salientar que a remoção do implante tem implicações ao nível estético e funcional,

além dos possíveis consequentes defeitos ósseos e dos tecidos moles, que para sua

correcção implicarão tratamentos onerosos e prolongados.


42

VI. Conclusão

O médico dentista deverá propor a todos os seus pacientes reabilitados com implantes

dentários um programa de manutenção com o objectivo de manter a saúde dos tecidos

em torno do implante.

No entanto, as complicações podem suceder e desta forma deve-se reunir estratégias de

tratamento para minimizar ou eliminar por completo as infecções peri-implantares.

A peri-implantite é uma infecção que envolve os tecidos moles e duros em torno dos

implantes.

A terapia não cirúrgica disponível quando utilizada isoladamente não demonstra ser

uma terapia que responda aos sinais da peri-implantite. Desta forma, recomenda-se o

tratamento não cirúrgico associado a anti-sépticos/antibióticos, em casos em que a

infecção instalada ainda se encontra numa fase inicial pois, os parâmetros tais como a

hemorragia à sondagem e índice de placa demonstram apresentar melhorias

significativas.

A terapia cirúrgica demonstra ser o tratamento de eleição nos casos de peri-implantite,

porque apresenta resultados positivos no que diz respeito à perda óssea, parâmetro que

caracteriza as infecções de peri-implantite.

A cirúrgica ressectiva possui um prognóstico mais favorável quando é realizada em

associação com a implantoplastia.

A terapia regenerativa assume-se como uma terapia de sucesso no caso da peri-

implantite. Os resultados positivos verificaram-se quando foi aplicado enxerto ósseo

autógeno/alógeno com ou sem recurso a membranas.


43

O médico dentista deverá assegurar que, após o tratamento da peri-implantite, seja

estabelecido um novo programa de manutenção eficaz, com o objectivo de manter a

saúde dos tecidos em redor do implante.

Na literatura científica verifica-se uma grande variabilidade de tratamentos apresentados

e a escassez de protocolos que orientem o clínico no tratamento da peri-implantite.


44

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TRATAMENTO DA PERI-IMPLANTITE · 2018-02-20 · RESUMO Introdução: A peri-implantite é uma complicação biológica que afecta os tecidos moles e duros peri-implantares. Trata-se