Click here to load reader

Tratamento da trombose venosa profunda

  • View
    2.192

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

 

Text of Tratamento da trombose venosa profunda

  • 1. RealizaoApoio Tratamento da Trombose Venosa Profunda 3 Dr. Adilson Ferraz Pascha | CRM-SP 42.525 Dra. Dayse Maria Loureno | CRM-SP 40.670
  • 2. O Programa de Educao Continuada Excellence TEV um evento de educao mdica a distncia, dividido em seis mdulos e compostos cada um por uma aula apresentada via web e um fascculo impresso. Este evento est cadastrado na Comisso Nacional de Acreditao (CNA) sob o nmero 28.376 e oferece 10 crditos para obteno do Certificado de Atualizao Profissional (CAP) nas especialidades de Angiologia, Cirurgia Vascular, e Hematologia e Hemoterapia. Cada mdulo possui uma prova on-line com questes de mltipla escolha. Para acess-la necessrio entrar no site www.excellencetev.com.br e cadastrar-se. Para a obteno da pontuao total, o participante deve acertar 70% ou mais dos testes apresentados, somando-se todos os mdulos do Programa de Educao Continuada Excellence TEV.
  • 3. 3 Sumrio Comparao entre os esquemas iniciais para tratamento do tromboembolismo venoso agudo Dr. Adilson Ferraz Pascha Novas drogas na preveno e tratamento da TVP Dra. Dayse Maria Loureno 4 10 Tratamento da Trombose Venosa Profunda
  • 4. 4 Otromboembolismo venoso (TEV) agudo uma afeco comum, com incidncia de 1 a 2 casos por 1.000 habitantes/ano1 . Afeta com maior frequncia, as veias dos membros inferiores. Todavia, as veias plvicas e as veias dos membros superiores tambm podem ser fontes de trombos, especialmente nos pacientes com histria recente ou atual de cateteres centrais. As complicaes mais temidas so a embolia pulmonar e a sndrome ps-flebtica. Otratamentodotromboembolismovenosonafaseagudaefetivoefoiestabelecidoa partir de poucos estudos clnicos controlados, que observaram o benefcio de medicaes anticoagulantes. No incio dos anos 60, Barrit e Jordan2 compararam a recorrncia de tromboembolismo pulmonar (TEP), num grupo de 16 doentes que receberam heparina no fracionada (HNF) e antagonista da vitamina K (AVK) contra um grupo controle de 19 doentes. Os resultados encontrados foram expressivos para a reduo da recorrncia do TEP (0 caso contra 10) e apontaram para a provvel reduo da mortalidade. Assim, a associao entre HNF ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) e AVKs, perdura como o tratamento de escolha na fase aguda do TEV por mais de meio sculo. A heparina um produto biolgico obtido para uso clnico da extrao de pulmo de bovinos ou de mucosa intestinal de porcinos. Foi descoberta acidentalmente em 1916, e passou a ser comercializada a partir dos anos 40. Indubitavelmente, grande parte dos avanos da medicina conseguidos no ltimo sculo, deve-se ao uso da heparina, especialmente no que tange cirurgia cardiovascular e aos transplantes de rgos. Do ponto de vista bioqumico, representa um grupo heterogneo de acares, dando origem a um mucopolissacardeo, cuja natureza ainda no foi completamente elucidada. Muito embora tenha sido fruto de incessantes pesquisas, a evoluo para novas opes de anticoagulao foi muito lenta, sem paralelo com outros grupos de medicaes. Por muitos anos a associao de heparina no fracionada com derivados cumarnicos inibidores da vitamina K (AVKs), estabelecendo-se uma ponte teraputica, foi a nica modalidade disponvel para o tratamento do TEV. Apenas nos anos 90, a heparina submetida a despolimerizao, a chamada heparina de baixo peso molecular, comeou a ser utilizada, primeiramente na preveno e depois no tratamento do tromboembolismo venoso3 . Comparao entre os esquemas iniciais para tratamento do trombo- embolismo venoso agudo Objetivos dO aprendizado O objetivo deste captulo discutir a evoluo do tratamento anticoagulante do tromboembolismo venoso, desde a importncia histrica da heparina e dos inibidores da vitamina K, at os tempos mais recentes, marcados pela incessante busca de novas opes de frmacos que atuam em reas focais do processo de coagulao. Dr. Adilson Ferraz Pascha CRM-SP 42.525 Membro Titular da Socieda- de Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Servio de Cirurgia Vascular e Angio- logia do Hospital da Bene- ficncia Portuguesa de So Paulo, Doutor em Cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas
  • 5. 5 pontos-chave Certamente haver um lon- go caminho para a mudan- a de conceitos referentes anticoagulao. A despeito das limitaes conhecidas, o esquema de heparina (es- pecialmente a heparina de baixo peso molecular) asso- ciado varfarina um cls- sico na prtica mdica. Drogas com propostas simplificadas, que podem reduzir ou evitar o tempo de tratamento hospitalar e a possibilidade de mo- noterapia, mesmo na fase aguda do TEV, estaro no foco das discusses dos in- teressados pelo assunto, nos prximos tempos. O tratamento do tromboem- bolismo venoso na fase agu- da efetivo e foi estabeleci- do a partir de poucos estudos clnicos controlados, que ob- servaram o benefcio de me- dicaes anticoagulantes. Muito embora tenha sido fruto de incessantes pes- quisas, a evoluo para no- vas opes de anticoagu- lao foi muito lenta, sem paralelo com outros grupos de medicaes. A princpio, as novas dro- gas apresentam dois argu- mentos importantes que seduzem aqueles que lidam com tromboembolismo ve- noso: a no necessidade de controle laboratorial e a administrao oral. Mesmo a incorporao da HBPM no contexto do tratamento foi difcil, pois exigiu a desmistificao do controle laboratorial da HNF, at ento, a nica possibilidade existente. O conceito de que a HBPM no necessitava monitorizao laboratorial sempre oscilou entre a zona de conforto e a desconfiana. Percebeu-se que havia evoluo no mesmo composto, o que de algum modo atenuava o peso da novidade; tratava-se da associao de molculas, mais estvel e previsvel do ponto de vista farmacocintico e farmacodinmico, com a familiaridade adquirida h muitos anos. Alm do mais, a via de administrao subcutnea, abria a possibilidade para o tratamento domiciliar. Assim, vrios estudos confirmaram a sua eficcia e segurana4 . Nos anos 90, um estudo randomizado comprovou que a utilizao da heparina na fase inicial do TEV em associao com varfarina, oferecia melhores resultados quando comparada utilizao isolada do inibidor da vitamina K5 . Essa tese foi apoiada por estudos que mostraram que doses inadequadas de heparina na fase aguda do TEV, aumentavam o risco de recorrncia nos primeiros trs meses de seguimento6-8 . A recomendao de uso da heparina no fracionada na dose de 80UI por kg, em forma de bolus, seguida por 18UI/kg/h, distribudas ao longo do dia, com controle do tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), que deve ficar entre duas vezes e duas vezes e meia o tempo basal. Esse tipo de abordagem nem sempre fcil, seja pelas diferenas individuais, pela disponibilidade da bomba de infuso ou pela prpria logstica para o controle laboratorial adequado. At 20 anos atrs, a ponte com AVK era iniciada cerca de cinco dias aps o incio da heparinizao. Essa prtica obrigava perodos mais extensos de hospitalizao. A partir de estudos randomizados comprovou-se que o incio precoce do AVK em associao com a heparina no fracionada, oferecia resultados semelhantes, com reduo do tempo de hospitalizao9,10 . A mesma concluso foi evidenciada com o uso de AVK e HBPM. Assim, sempre que possvel, administra-se o AVK no primeiro dia de tratamento, com controle do tempo de protrombina (TP) pela relao normatizada internacional (RNI), a partir do quarto dia. A dose preconizada de AVK de 5mg/dia, ajustando- se a dose de acordo com o controle laboratorial. A dose inicial de 10 mg pode ser utilizada nos primeiros dois dias com o objetivo de encurtar o tempo de ajuste da RNI. No entanto, importante se ter cautela, especialmente nos indivduos mais idosos. Recomenda-se o uso da heparina por um perodo de cinco a dez dias, e considera-se a ponte devidamente estabelecida, quando a RNI mostra-se por dois dias consecutivos entre 2 e 3. O tempo mdio de acerto da dose de seis a sete dias. Apesar do acerto da dose inicial dos inibidores da vitamina K, fundamental o controle ambulatorial rigoroso, uma vez que as oscilaes da RNI so frequentes e exigem, muitas vezes, ajustes de dose. Os AVKs tm dose muito individualizada por conta de caractersticas genticas, e sofrem influncia de vrios medicamentos e da dieta, o que justifica as constantes alteraes no equilbrio entre eficcia e segurana. O uso de AVKs em doentes idosos e, portanto, sujeitos s quedas da prpria altura, cria um cenrio particular de risco, provocando uma taxa no desprezvel de hemorragia intracraniana e sangramento fatal. Alm do mais, a instabilidade dessas drogas faz
  • 6. 6 com que os doentes estejam fora da faixa teraputica cerca de 40 a 50% do tempo de utilizao11 . Tal fato confirma o desafio de manter os AVKs dentro do equilbrio entre eficcia e segurana. As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) so produtos oriundos da despolimerizao da molcula inicial, e cada uma pode ser considerada um produto nico, com caractersticas prprias, dependentes da associao de acares e agrupamentos qumicos especficos. Pode-se afirmar que cada heparina tem impresses digitais que garantem a originalidade do produto, determinando propriedades farmacocinticas, farmacodinmicas e aplicabilidade clnica distintas. A utilizao de heparina de baixo peso molecular foi iniciada na dcada de 90, com o apelo de substituir a heparina no fracionada pela maior biodisponibilidade, a no necessidade de controle laboratorial e pela possibilidade de administrao subcutnea. Vale ressaltar que a heparina no fracionada, costumeiramente utilizada por via endovenosa, tambm pode ser administrada por via subcutnea.