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En, 243 : 251, 1978 TRATAMENTO DE QUEIMADOS COM A MEMBRANA AMNlóTICA EXPERI�NCIA REAL IZADA NO HOSPITAL ESCOLA SÃO CAMILO E SÃO LU IS NO TERRITó RIO FEDERAL DO AMAPÁ - MACAPÁ Dulce de Oliveira Azevedo * En/l0 AZEVEDO, 0. 0. - Tratamento de quelmado� com a membrana amni6tica. . B . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978. I - INTRODUÇAO Os resultados obtidos no tratamento dos queimados, usando a membrana amniótica foram tão gratificantes, que de certo modo, me incentivaram a trans- mitir às colegas essa experiência mara- vilhosa que vivemos no Hospital Escola São Camilo e São Luis - Território Fe- deral do Amapá - nos últimos dois anos. Talvez já seja do conhecimento de al- gumas cOleg que poderão certamente corroborar nas conclusões deste trabalho. Ele está dividido em duas partes: Como La parte, recordaremos os prin- cípios fundamentais sobre queimaduras. Na 2.Z parte, apresentaremos noa ex- periênCia com casos mais significativos, os quais tratamos neste período. II - PRINCíPIOS FUNDAMENTAIS SOBRE QUEIDURAS 1 . Definição Queimaduras são lesões causad pela ação de agentes físicos, quimicos e bio- lógicos. 2 . Etiologia Por conseguinte temos como princips causas de queimaduras : 2 . 1 Agentes físicos - Calor radiante : sol, cham, líquidos ferventes, meis e vapores super-aquecidos e outros. Coordenadora e Supeora do Curso Tnico de fermagem L. 83

TRATAMENTO DE QUEIMADOS COM A MEMBRANA … · nos túbulos renais e coagulação intra vascular. Embora o queimado saia do estado de choque, ainda podem persiS tir as alterações

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RBEn, 243 : 251, 1978

TRATAMENTO DE QUEIMADOS COM A MEMBRANA AMN lTICA

EXPERI NCIA REAL I ZADA NO HOSPITAL ESCOLA SO CAM I LO E SO LU I S NO TERRIT R I O

FEDERAL DO AMAP - MACAP

Dulce de Oliveira Azevedo *

RBEn/l0

AZEVEDO, 0 . 0 . - Tratamento de quelmado com a membrana amni6tica. Rev. Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

I - INTRODUAO

Os resultados obtidos no tratamento dos queimados, usando a membrana amnitica foram to gratificantes, que de certo modo, me incentivaram a transmitir s colegas essa experincia maravilhosa que vivemos no Hospital Escola So Camilo e So Luis - Territrio Federal do Amap - nos ltimos dois anos.

Talvez j sej a do conhecimento de algumas cOlegas que podero certamente corroborar nas concluses deste trabalho.

Ele est dividido em duas partes:

Como La parte, recordaremos os princpios fundamentais sobre queimaduras.

Na 2.90 parte, apresentaremos nossa experinCia com casos mais significativos, os quais tratamos neste perodo.

II - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS SOBRE QUEIMADURAS

1 . Definio

Queimaduras so leses causadas pela ao de agentes fsicos, quimicos e biolgicos.

2 . Etiologia

Por conseguinte temos como principais causas de queimaduras :

2 . 1 Agentes fsicos

- Calor radiante : sol, chamas, lquidos ferventes, metais e vapores super-aquecidos e outros.

Coordenadora e Supervlsora do Curso Tcnico de Enfermagem HESCSL.

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AZEVEDO, D . O . - Tratamento de queimad'ls com a membrana amnitic8. Rev. Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

- Eletricidade.

- Energia radiante: raios ul-tra-violeta e radioatividade.

- Frico mecnica : em corpos slidos que alcanam alta temperatura.

2 . 2 Agentes qumicos

- Coagulantes : cido clordrIco, sulfrico, fnico etc.

- Liquefacientes : soda custica e potassa.

- Inalao de gases.

2 . 3 Agestes biolgicos

- Medusas e certos vegetais como urtiga.

3 . Fatores de gravidade das queimll duras

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3 . 1 Profundidade

Conforme a profundidade, as queimaduras sero menos ou mais graves. Elas podero ser ento classificadas em :

- Superficiais : So assim chli.madas as queimaduras de 1.0 e 2. graus. As de 1 .0 grau atingem apenas a epiderm (pele ) . Formam edema. As de 2. grau atingem epider

me e derme formando flictenas (bolhas) mas somente na camada basaI. Tambm no deixam cicatriz, mas uma pigmentao mais clara. Ambas so dolorosisslmas, geralmente produzidas por chamas.

- Profundas : So as de 3.c e 4. graus. As de 3. grau

atingem a epiderme, derme e hipoderme. Deixam cor acastanhada e se percebe perfeitamente os vasos qu ficam expostos. So insensveis picada de alfinete, f, presso e ao arrancamento de plos. Isso por causa di} comprometimento das terminaes nervosas. As de 4. grau, alm de a t i n g i r :15 trs camadas da pele, envolvem apaneurose (tecido muscular) e, s vezes, at o te cido sseo. Geralmente est

AZEVEDO, D . O . - Tratamento de queimados com a membrana arnni6tica. Rev . Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

r crnio - 4,5% Cabea Total = 9% da superfcie corprea.

L face - 4,5% r poro anterior - 9 %

Trax L poro posterior - 9 % r poro anterior - 9 %

Abdomem L poro posterior - 9 %

f D - 9 % Membros superiores ..

L E - 9 % r D - 18%

Membros inferiores L E - 18%

Pescoo 1 %

3 . 3 Local

certas partes do corpo so mais frgeis. Assim as mos e os ps por causa da importncia Ide suas funes, o rostf> por provocar futuras deformaes e devido presena dos olhos e finalmente as queimaduras nas regies Iprximas aos orinclos naturais : como a queimadura da regio genital particularmente grave devido ter grande facilidade de infeco.

4 . Perigos das queimaduras

Trs so os grandes perigos que ameaam a vida dos queimados :

4 . 1 Choque

1: O chamado choque traumtico, e posteriormente, o choque hipovolmico, devido a perda de plasma atravs da superfcie queimada. Um adulto quei-

Total = 18% da superficie corprea.

Total = 18% da superfcie corprea.

Total = 18% da extenso corprea.

Total = 36% da extenso corprea.

mado com mais de 15% da superfcie corprea j deve ter tratamento preventiVo do choque.

A ellmlnao urinria de supremo significado na avaliao do balano hidroeletrolitico.

4 . 2 Infeco

Conforme levantamento estatstico, 51 % dos queimados falecem por infeco. As queimaduras c h a m a dia s "abertas" com flictenas rotas e manipuladas por leigos ou sem a devida assepsia, deixando u-anscorrer trs horas do momento do acidente at o

principio do tratamento, so consideradas contaminadas e se infectam . A gravidade neste caso que a queimadura de 1.0 grau se transforma em de 2 .... grau, a de 2. em de 3.0 e a de 3. em de 4. grau. Esta-:

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AZEVEDO, D . O. - Tratamento de queimados com a membrana amnitica. Rev. Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

filococos, estreptococos, e pseudmonas so os microrganismos que mais atacam o queimado.

4 . 3 Falta de cicatrizao

A queimadura que causou uma destruio completa da pele, deve ser reparada atravs dos enxertos cutneos.

5 . Com,plicaes

As queimaduras de 1 .0 e 2. graus no pequeno queimado, em geral no causam repercusso no seu estado geral. um problema local que no ameaa de imediato sua vida. Elas podero, sim, deixar cicatrizes, quando contaminadas posteriormente. Porm no grande queimado a repercusso no estado geral intensa e imediata, trazendo alteraes nos seguintes aparelhos :

Aparelho renal - O fluxo urinrio de pacientes queimados um dos melhor 's ndices para a avaliao da perfuso tissular. Reflete o grau de volume de lquido perdido pelo tecido extracelular e de supremo significado na avaliao do balano hidroeletroltico. A diminuio da filtrao glomerular provoca vasoconstrio renal, insuficincia renal aguda, deposio de fragmentos tissulares nos tbulos renais e coagulao intravascular. Embora o queimado saia do estado de choque, ainda podem persiStir as alteraes renais.

Aparelho circulatrio - A diminuio brusca do plasma provoca uma hipovolemia, levando posteriormente ao cheque. Este quadro causado por uma diminuio da perfuso tissular que, em conseqncia d uma diminuio do retorno venoso. Leva a uma diminuio do dbito cardiaco e conseqentemente a uma queda de presso arterial.

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Sistema nervoso central - Para o crebro, a diminuio do fluxo sanguneo se d devido a hipotenso arterial e, em estgios mais avanados, leva a uma hipxia cerebral. A agitao inicial do queimado reflete um sinal precoce dessa hipxia. A seguir, vem a apatia, o torpor, o coma e a morte.

Aparelho respiratrio - Pode haver o que chamamos de sndrome de insuficincia pulmonar ps-traumtico. A insuficincia respiratria se manifesta por um quadro clinico em que o paciente se apresenta agitado e hiperpnico. H uma incapacidade funcional para a difuso do oxignio, que s vezes no se corrige, mesmo que o administremos.

Sistema retculo-endotelial - Havendo dimisuio de lquidO, haver conseqentemente diminuio da resistncia s infeces. Dai o queimado ser mais susceptvel s pneumonias, septicemuls e outras.

Alteraes . cardacas - O corao um rgo que est sempre envolvido nos traumatismos. Quando o queimado entra em choque, os mecanismos de compensao deste atuam no corao, exigindo um maior trabalho no sentido de se manter um dbito cardaco .. adequado s necessidades metablicas do organismo.

A taquicardia leva a um aumento do consumo de O2 e das necessidades metablicas locais. Por outro lado, se os mecanismos de compensao no forem suficientes para manter uma adequada presso arterial, haver a diminuio do fluxo sanguneo coronariano e do aporte de O2 do miocrdio. A quebra dos equilbrios metablicos e eletrolticos provocam alteraes no miocrdio.

III - EXPERmNCIA COM QUEIMADOS NO HOSPITAL ESCOLA SAO CAMILO E SAO LUIS

AZEVEDO, D . O. - Tratamento de queimadas com a membrana amnit1ca. Rev . Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

Tratamento

A cota bsica e lquidos em um homem normal corresponde a mais ou menos 2.500 ml/24 horas, descontando o lquid,) endgeno. Neste clculo, a diurese orada em 1.500 ml/24 horas. Ocorre que nas primeiras 24 horas, o grande queimado, se estiver em choque, quase sempre tem sua diurese diminuda pau 700 ml/24 horas. As perdas continuas. dependendo da extenso da queimadura, espoliam demais o queimado. Da a necessidade de reposio. Esta da competncia mdica e ser feita aps respos ta a trs quesitos :

- Quanto de lquido infundir?

- Em que tempo?

- Que lquidO?

O fludo extracelular do homem-padro de 70 quilOS de mais ou menos 14 litros. Ento qual a quantidade a aplicar? Vai depender do peso do queimado, mas, em geral, se aplica :

- Cota bsica : 2.500 ml/24 horas.

- Reposio : 2.500 ml/24 horas.

- Total : 5.000 ml/24 horas ou at 7.000 ml/24 horas.

O lquido a ser infundido seria :

- Substncia hidroeletroltica, plasma fresco, aminocidos e soro glicosado.

So necessrios os exames de laboratrio para dosagem dos eletrlitos e gasometria, pois eles orientaro o mdico para uma teraputica adequada. Outras medicaes so prescritas para analgesia e sedao. Tambm se aplica logo anatox tetnico. Alguns servios tambm usam a vaselina. Quanto ao Furacin, ultimamente est sendo pouco usado por causa da toxidez, em especial nos grandes queimados.

Os antibiticos base de Penicilina, os agentes tpicos como "Gentamicina", so tambm empregados nos contaminados.

ASSISNCIA DE ENFERMAGEM

Curativo Biolgico

Em queimaduras de 1 .0 e 2. graus, logo que o paciente chega, colocar compressa de gua gelada, ou emergir a rea lesada em soro fiSiolgico ou ainda, pr gelo triturado sobre a regio afetada. Este tratamento de imediato, alivia a dor. O curativo deve ser feito aps triagem do paciente.

Pequeno queimado

- Lavar a superfcie afetada com soro fisiolgico.

- Debridar as flictenas rotas.

- No debridar as vesculas ntegras.

- Cobrir rea cruenta limpa., com membrana amnitica.

- Usar pomada de Gentamicina ou equivalente, se houver rea infectada.

- Orientar paciente a curativos posteriores em ambulatrio.

Grande queimado

- Fazer tricotomia se necessrio.

- Lavar as leses com soro fiSiolgico, removendo impurezas com auxlio de compressa ou gase estril e sabo neutro.

- Debridar as flictenas rotas.

- No debridar as vesculas ntegras.

- F a z e r enxertia com membrana amnitica, aps limpeza da rea lesada quando houver menos de 1 .000.000 de bactrias por campo.

- Colocar o paciente em cama com campos estreis, e se necessrio em colcho especial que evite presso sobre a pele.

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AZEVEDO, D . O. - Tratamento de queimados com a membrana amnitica. Rev . Bras . Enf.; DF, 3 1 : 243-251, 1978.

- Colocar arco de proteo e cobri-lo.

Posteriormente se recomenda a balneoterapia. O paciente colocado em banheira forrada com plstico estril e a seguir coloca-se a gua estril com cloreto de sdio numa percentagem de li gramas por litro d'gua. A temperatura da gua deve ser idntica do corpo do paciente. Aps os banhos pode-se aplicar a placenta e o paciente deve ficar em cama estril, tanto quanto possvel.

Tipos de Enxertia

Os tipos de enxertos so : - Enxerto Homlogo - Uso de pele

do individuo vivo ou cadver que falecera de 6 at 12 horas e conservada temperatura de 4C.

- Heterlogo - Uso de pele de porco, que aps a limpeza guardada em SOluo de neomiclna na geladeira a 4cC.

Este ltimo, bem menos eficaz, pois a neomicina pode comprometer o aparelho renal.

Uso da Membrana Amaitica

Consideraes Gerais - Aps a 2." Guerra Mundial, comeou-se a usar a membrana amnitica. Ela to eficiente quanto a prpria pele do indivduo.

Tomamos conhecimento desse process.:> atravs do Dr. Alvaro Traquina, mdico cirurgio do Hospital da ICOMI - Serra do Navio. Nascido em Portugal, a cursou a Faculdade de Medicina. Posteriormente fez nos Estados Unidos um curso de Atualizao para Tratamento de Quei mados. H dois anos, convidado por ns para participar nas comemoraes da Semana da Enfermagem, fez a primeira. palestra sobre o assunto para as enfermeiras de Macap. Desde ento, comeamos a empregar esse mtodo no Hos-

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pital Escola So Camilo e So Luis, procurando sempre sua orientao e, na medida do possvel, sua superviso.

A princpio houve, por parte de alguns mdicos deste Hospital, certa relutncia em aceitar o novo mtodo. Mas hoje. graas aos resultados obtidos, normalmente, entregam os queimadOS aos cuidados da enfermagem, limitando-se prescrio medicamentosa e acompanhamento clnico.

Indicao para o uso da membrana amnitica

- Normalmente, pode ser usada para qualquer tido de queimadura.

- No pode ser usada sobre uma leso contaminada, isto , que apre seste mais de 1.000.000 bactrias por campo.

- S ser aplicada, aps limpeza rigorosa da rea lesada.

Seleo da membrana amnitica

- Membrana obtida recentemente, no mximo 72 horas antes, de parto, se possvel, cesria.

- Paciente com RH negativo e rea queimada superior a 40% , deve-se usar membrana de me com RIl negativo.

- Placenta de mes com problemas patolgicos como : infeco urin

ria, infeco uterina, molstia ve nrea, vaginite, vulvites e outras

patologias do trato uro-genital no podem ser usadas.

Preparo da membrasa amnitica

Material necessrio :

- Um pacote contendo: 1 cuba rim, 4 compressas. 1 pina Kelly, 1 clamps, 1 tesoura.

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- 2 bacias de ao inoxidvel - nunca usar alumnio.

- 1 pina servente com vidro. - 3 a 5 litros de soro fisiolgico ou

gua fervida com NaCI na proporo de 9 gramas por litro.

- 1 tambor com gase esterUizada. - 1/2 litro de soluo de hipoclorito

a 0,025 %.

- Um recipiente com tampa, de preferncia de vidro ou ao inoxidvel.

Pessoal necessrio :

- Um operador que se prepara como para auxiliar num ato cirrgIco.

- Um circulante que o auxiliar du rante a operao de preparo.

Passos da tcnica :

- Colocar todo o material esterilizado sobre uma mesa coberta com campo estril.

- Deixar sobre esta mesa o recipiente onde est a placenta.

- Pr soro fisiolgico dentro de uma das bacias.

- Pinar com a Kelley a base do cordo umbeUcal (ponto de insero na placenta) .

- Cortar o cordo uns 5cms. acima da pina.

- Segurar a placenta com a mo esquerda, no ponto onde est pin ada, de modo que a face fetaL cubra toda a mo, expondo a face materna.

- Separar o mnio do crio com gase umedecida em soro fisiolgico, comeando pelos bordos laterais, em direo da margem para o centro.

- Virar a face fetal para fora e a materna para dentro.

- Fazer, com a tesoura, uma inciso no mnio no ponto de insero do cordo umbilical.

- Descolar, com auxlio da gase o resto do mnio que est preso ao cordo.

- Colocar o mnio na bacia que contm soro fisiolgico e desprezar o resto da placenta.

- Lavar a membrana amnitica retirando todo o resto de crlo e coagulos de sangue.

- Repetir esta operao tantas vezes quanto necessrio at que a membrana fique translcida, em mdia de 6 a 8 vezes.

- Lavar a placenta com soluo de hipoclorito . ' . a 0,025% na !).a vez, caso no v ser usada imediatatamente.

- Passar soro fisiolgico mais 3 vezes depois do banho com hipoclorito antes de guardar para uso poste rior.

- Colocar a membrana amnitica no

recipiente com tampa deixando er

meticamente fechado.

_ Guardar na geladeira a 4cC. caso no v ser usada imediatamente.

Colocao da membrana

amnitica:

Em lugar do mtodo que se preconiza para os grandes queimados, a ocluso, compresso e repouso, utilizamos atravs da membrana a cobertura das leses, protegendo-as desde que a rea cruenta estej a limpa e no contaniinada.

Como muito bem afinna Brando e colaboradoras no trabalho sobre Curativo do Grande Queimado a balneoterapi& feita concomitantemente aos curativos, de suma importncia, pois tem como finalidade :

_ Higienizar as leses, prevenindo infeces porque remove as impurezas e crostas mantendo a rea cruenta limpa ;

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- Facilitar a cicatrizao por meio de melhoria das condies de circulao sangnea perifrica.

- Prevenir sequelas de retrao cicatricial, pois, estando livre de ataduras e imerso em soluo, o paciente pode fazer exerccios ativos com menor dificuldade.

Aps a balneoterapia ou uma limpeza rigorosa com soro fisiolgico, a rea cru ente est preparada para receber a membrana. No havendo quantidade suficiente para cobrir todas as leses, d-se preferncia s regies mais dolorosas, mais expostas e de maior atrito, como sejam as dobras naturais da pele.

Mtodo para colocao da membrana

amnitica :

Deve-se observar a tcnica assptica a mais rigorosa possvel, visto que os grandes qu.eimados so muito susceptveis s infeces devido soluo de continuidade dos tecidos.

Por isso conservamos o quarto o menos contaminado, usando roupa e todo material esterilazado.

Terminado o banho ou a limpeza com soro fisiolgico, o paciente colocado na cama sobre campos esterilizados.

A seguir, a enfermeira, j preparada, toma a membrana, abre-a e vai colocando na rea cruenta, tendo sempre a preocupao de cobrir primeiramente os locais de maior atrito, e os mais dolorosos, como j ficou dito. A membrana deve ficar aderente leso sem deixar bolhas, observando a posio anatmica da regio lesada.

O queimado fica protegido com arco prprio tendo este cobertura ce campos esterilizados.

Ultimamente estamos tambm empre gando com xito placenta nas escoriaes extensas, em escalpo, lceras por leishmaniose, e tambm as provocada;;

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por picadas de animal peonhento tipo botrpico e arraia.

Vantagens

- Proteger a rea cruenta ; - facilita a cicatrizao ; - diminue a mdia de permanncia

do queimado no Hospital ; - controla os eletrlitos; - alivia a dor ;

- previne a infeco por transformar a queimadura em ferimento fechado ;

- permite a movimentao ativa das articulaes ;

- tecido de granulao desenvolve-se mais rapidamente ;

- o queimado no precisa ir ao Centr.:> Cirrgico para limpeza cirrgica :

- Evita deformidades decorrentes d:l. retrao das articulaes.

Desvantagens

Haver regeio quando : - o queimado com RH negativo tenrto

rea cruenta com mais de 40% de queimadura recebe membrana de me com RH positivo ;

- o queimado COm rea contamInada, isto , mais de 1 .000.000 bactrias por campo ;

- h dificuldad'

de se obter a membrana amnitica.

Consideraes Finais

H dois anos estamos empregando a membrana amnitica para tratamento dos queimados e ultimamente, tambm e noutros tipos de leses, como j foi exposto.

Os resultados obtidos, foram bem significativos, apesar das deficincias do nosso servio, num Hospital de 120 leitos construdo no interior da Amaznia. com toda a problemtica da decorrente.

AZEVEDO, D . O . - Tratamento de queimados com a membrana amnitica. Rev. Bras . Enf.; DF, 31 : 243-251, 1978.

Sentimos, sobretudo, a falta de recursos humanos preparados, bem como de uma rea fsica e material mais adequado para as atividades de enfermagem no

desempenho dos servios a serem exe

cutados com o queimado.

Contudo, temos a grata satisfao de

afirmar que dos 51 pacientes tratado:; no Hospital Escola So Camilo e So

Luiz com queimaduras de diversos graus

e extenso variadas, tivemos apenas dois

bitos : Uma criana e um adulto. Ambos

grandes queimados com queimadura de mais de 58% de rea corprea comprometida. Outro queimado aps receber nossos primeiros cuidados, foi transferido para Belm.

Os 48 restantes obtiveram alta curados com mdia de permanncia bastante satisfatria.

Pelo exposto. conclumos que o uso da membrana amnitica um mtodo realmente eficiente e merece ser mais di vulgado e utilizado em benefcio dos queimados.

REFEru!:NCIAS BIBLIOGRAFICAS

1 . LPEZ, Mrio - Centro de Tratamento Intensivo, 2.90 Edio - 1975, GUi\bara Kogan S . A . , Rio de Janeir'J.

2 . CHEVALIER, R . J./LECHARTIER, J.P./ MIGNOTS e SCHAEFFER P. - El libro de los primeiros socorros, 6.90 edio, 1973 - Editorial JIMS -Barcelona - Espana.

3 . KRUPP, Marcus A. - Current MedicaI Diagnsis Treatment, Lange MedicaI Publications, California - 1974.

4 . HARRISON, T.R. - Medicina Interna, Traduo, 2.90 edio, 1956, Livrara Editora Guanabara Koogan S . A . , Rio de Janeiro.

5 . REVISTA BRASILEIRA D E CIRURGIA _ Maio/junho, 1976, VoI. " nOs. 5/6.

6 . IMBASSAY, Eduardo Filho - Curso de Equilibrio hidroeletrolitico e AciJo Bsico, B. Braum S . A .

7 . HORTA, Wanda de Aguiar - Enfennagem em Nova Dimenses, MaiO/junho, l!'76 - Equilibrio Hidroeletrolitico '- Identificao e Controle dos Problemas de Enfermagem.

8 . HORTA, Wanda d e Aguiar - Enfennagem em Novas Dimenses, Julho/ agosto, 1977, Vol. 3, s.o 4 - Curati70 do Grande QueimadO : Oclusivo JU de Exposio?

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