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Tratamento de varizes com Laser endovenoso Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular Reunio clnica Hospital Mater Dei - junho-2013

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Veias varicosas Prevalncia de 20% em homens e at 35% em mulheres Bonn Vein Study. Phlebologie 2003. Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999. Ligadura e retirada da safena (HLS high ligation and stripping) o tratamento padro tradicional Pan Y, Phlebology 2013. Taxa de recorrncia alta, 30 a 40% em 5 anos Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996. Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.

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Cirurgia clssica Jeanneret C. Vasa 2011

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LASER (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) Bonn 1999 (Rev Patol Vasc 1999) Navarro 2011 (Dermat Surg 2001) o Laser 810 nm Ondas de luz so emitidas e direcionadas para o tecido, onde exercem seu efeito

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Laser endovenoso Objetivo o Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com refluxo Vrios comprimentos de onda: o 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1.064 nm, o 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm

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Caracterstica da radiao Laser LaserLuz normal Monocromtica Direcional e Coerente

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Interao Laser-Tecido Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz pode sofrer: o reflexo o disperso o refrao o absoro pelo cromforo Absoro o evento que permite luz causar o efeito teraputico (ou lesivo)

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Interao Laser-Tecido Reflexo

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Interao Laser-Tecido Disperso

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Interao Laser-Tecido Refrao

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Interao Laser-Tecido Vrios elementos que absorvem luz: CROMFOROS (hemoglobina, melanina, protenas, gua) O fton de luz absorvido pelo cromforo, resultando na sua excitao molecular

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Fototermlise seletiva

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Parmetros para uso do Laser Potncia (Watts W) Tempo (segundos) Energia (Joules J): potncia x tempo Fluncia: Energia/res (J/cm2) LEED (Linear Endoluminal Energy Density): o Energia / extenso do segmento venoso tratado (J/cm)

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Cirurgia venosa com Laser So necessrios trs componentes: Gerador emissor de Laser Fibra tica Ultrassom vascular

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Como programar o quantidade de energia dispendida? Varivel determinante: LEED (J/cm) o LEED baixo: poucas complicaes, pouca eficcia o LEED alto: maior chance de ruptura da veia o LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa Comprimentos de onda maiores, a quantidade de energia necessria para ocluir a veia menor o para 980 nm: LEED > 60 J/cm o para 1470 nm: LEED 20 40 J/cm

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keokimed.com Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna: 7 10W potncia Controle do fechamento venoso por ultrassom LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)

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Infiltrao tumescente

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Papel do sangue intraluminal maior volume de sangue vai absorver grande quantidade de ftons de luz liberados reduz a ao na parede da veia

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Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action. Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26:424-433. Como o coeficiente de extino tica semelhante para o sangue e para a parede da veia, essencial que a veia seja esvaziada do sangue intraluminal Como o coeficiente de extino tica maior para o 1470, necessria muito menos energia para o mesmo efeito

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Ao do laser endovenoso Formao de bolhas Aquecimento por contato direto Aquecimento da gua intracelular o sangue o parede da veia

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Contato direto da fibra Fibra reta (bare tip) distribuio irregular de energia maior risco de perfurao Fibra radial (360 o ) distribuio uniforme de energia menor risco de perfurao

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Ao do Laser endovenoso Carbonizao: t > 300 o C Age com potente cromforo

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Alteraes histolgicas Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

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Alteraes histolgicas Radiofrequncia leso de toda camada endotelial edema circular na tnica mdica pouca leso na adventcia Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

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Alteraes histolgicas Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006 Laser 940 nm, fibra reta desintegrao da camada endotelial carbonizao no ponto de contato direto da fibra reas de perfurao

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Alteraes histolgicas Laser 1470 nm, 7 dpo Arquivo prprio Laser 980 nm, 7 dpo tecido inflamatrio ao redor da veia tratada rea de desnaturao celular Vuylsteke. Phlebology 2009

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Alteraes histolgicas Laser 980 nm, 3 semanas -Migrao de fibroblastos para rea de necrose da parede venosa -Transformao fibrosa

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Vantages EVLT Pode ser usado para: o VSM o VSP ascendente o Veias safenas acessrias o Veia Giacomini o Perfurantes o Varizes calibrosas maiores Quantidade de energia pode ser variada Tcnica mais estudada com maior nmero de publicaes van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

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Desvantagens EVLT Dificuldades tcnicas em veias tortuosas Dificuldades na puno (variante: disseco orientada por US) Controle das variveis do Laser Complicaes Van den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

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Complicaes EVLT Equimoses no segmento venoso tratado: 4 45% Endurao: 0 - 20% Queimaduras de pele: < 1% Parestesias: 0 22% Tromboflebite superficial: 0 25% Trombose venosa profunda: 0 6% Leso neuronal permanente: < 1% Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis.J Vasc Surg 2009;49:230- 239

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Qual a evidncia cientfica para uso do Laser em varizes?

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J Vasc Surg 2011;53:2S 58S

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Guidelines SVS e American Venous Forum J Vasc Surg 2011;53: 2S 58S

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OrientaoGrau de recomendao Nvel de evidncia Para tratamento da insuficincia de veias safenas, sugerimos a ligadura e retirada at o nvel do joelho (high ligation and inversion stripping) 2B Ablaes endovenosas (Laser ou RF) so seguras e efetivas, recomendamos para insuficincia de safenas 1B Baseada na reduo da convalescncia, menor dor e menor morbidade, recomendamos ablao endovenosa das safenas sobre cirurgia 1B Para tratamento da insuficincia de safenas, recomendamos ablao endovenosa (Laser ou RF) sobre ablao com espuma 1B

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Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis 13 estudos prospectivos 2245 membros o 1128 Laser 7 estudos com Laser 810 nm 5 estudos com Laser 980 nm 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm o 1117 Cirugia

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Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Favours HLS Favours EVLA

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Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Recorrncia clnica em 1 ano

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Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Recorrncia clnica em 2 anos

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Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub) Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis Complicaes

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Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): 1079-87 Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical stripping for great saphenous varicose veins Laser 980 nm RFEspumaCirurgiap Refluxo em safenas com 1 ano5,8%4,8%16,3%4,8%< 0,001 Embolia pulmonar0010NS Trombose venosa profunda0001NS Escore de dor p.o.2,581,211,602,25< 0,001 Dias de ausncia ao trabalho3,62,9 4,3< 0,001 500 pacientes 580 membros

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Millennium Research Group Market Growth (U.S. Procedures). Varicose Veins. www.mrg.netwww.mrg.net Cirurgia%RF%LASER%Total 1999155.000 ? 1.0000,06%156.000 2000 ? ??? 2001 ? ??? 2002152.52093%9.8406%1.6401%164.000 2003150.00081%12.0006%25.00013%187.000 2004148.00060%42.00016%55.00022%245.000 2005140.00043%60.00018%120.00037%320.000 2006110.00029%80.00021%180.00049%370.000 200770.00016%95.00022%260.00061%425.000 200825.0005%130.00026%340.00068%495.000 Cirurgias para veias varicosas

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Cirurgias para veias varicosas, EUA Millennium Research Group. www.mrg.net

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Concluso Ablao endovenosa com Laser a cirurgia mais realizada e estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas Oferece resultados semelhantes cirurgia convencional no longo prazo, com menor morbidade no curto prazo Lasers de comprimento de onda no pico da absoro da gua so usados com menos energia e, portanto, menos complicaes

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Obrigado! Aula disponvel em: www.vascularbh.com.br