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Tratamento do sangramento uterino anarmal

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Page 1: Tratamento do sangramento uterino anarmal

TRATAMENTO DO

SANGRAMENTO UTERINO

ANORMAL

Paula Andrea de Albuquerque Salles Navarro

Setor de Reprodução Humana Departamento de Ginecologia e Obstetrícia

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP

O Cotidiano do Consultório

Page 2: Tratamento do sangramento uterino anarmal

CONFLITO DE

INTERESSE

NADA A DECLARAR

Page 3: Tratamento do sangramento uterino anarmal

TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

• O que anormal Normal

• Mecanismos Menstruação

• Como diagnosticar padrão sangramento

• Causas SUA

• Tratamento

• Fase aguda

• Manutenção

Page 4: Tratamento do sangramento uterino anarmal

O que é considerado normal ?

Intervalo: 21 – 35 d (24 – 32 dias ± 3d)

Duração: 3-7 d

Volume: 20 a 80 mL

Page 5: Tratamento do sangramento uterino anarmal

MEMBRANAS LISOSSOMAIS

Endométrio / Endotélio

Exposição dasART. ESPIRALADAS

ENZIMAS LÍTICAS

Autodigestão Camada Funcional do Endométrio

Parede vasos

Page 6: Tratamento do sangramento uterino anarmal

MEMBRANAS LISOSSOMAIS

ARTERÍOLASESPIRALADAS

ENZIMAS LÍTICASEndométrio / Endotélio

Autodigestão Camada Basal do Endométrio

Parede vasos

ProstaglandinasE e Prostaciclina

Vasodilatação ATIVADORESPLASMINOGÊNIO

PLASMINA

Evitar coagulaçãoConteúdo intra-uterino

QUEDA NÍVEIS DE PROGESTERONA

Page 7: Tratamento do sangramento uterino anarmal

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

Page 8: Tratamento do sangramento uterino anarmal

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

Page 9: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Como fazer diagnóstico do padrão de sangramento

???

Page 10: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Como diagnosticar o padrão de sangramento?

Intervalo

Duração

Calendário Menstrual

Volume

Page 11: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Como diagnosticar o padrão de sangramento?

Volume

História da paciente

1/3 das mulheres cuja perda menstrual excede 80 mL / ciclo

consideram seu sangramento como leve ou moderado.

15% das que apresentam perda < 20mL / ciclo relatam terem ciclos

intensos.Brenner, 1996.

Page 12: Tratamento do sangramento uterino anarmal

PBCA (Pictorial blood assessment chart)

Score > 100 = aumento de volume

Hematina alcalina

Hb

Hematina alcalina

Estima Hb por espectofotometria

sensibilidade = 86%;especificidade = 89%

Padrão ouro

Page 13: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Qual é a causa ?(orgânica ou disfuncional)

Page 14: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Sangramento Uterino

Disfuncional

Causas orgânicas� Ginecológicas� Não-ginecológicas

(hemostasia, endócrinas,etc)

Disfuncional� Sangramento uterino

anormal sem causaorgânica demonstrável

Diagnóstico de

Exclusão

Page 15: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Pré-menarca

• Trauma• Infecções vaginais

por hábitos inadequados

• Puberdade precoce• Lesões malignas• Abuso sexual

21% de lesões são malignas

Processo orgânico

Page 16: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Pós-menarca (adolescência)

• Imaturidade do eixo Hipotâlamo-Hipófise-Ovariano – 80%

• Distúrbios da coagulação (Doença de von-Willebrand) –17%

• Gravidez/aborto

Processo Disfuncional

Page 17: Tratamento do sangramento uterino anarmal

COÁGULO

PLACA PLAQUETÁRIA

LESÃO ENDOTELIAL NORMAL

LESÃO ENDOTELIAL

von WILLEBRAND

PLAQUETA

FIBRINA

Incidência (doença de von Willebrand):

- população em geral: 1 a 2%- adolescentes com menorragia: 5 a 30%

Page 18: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Von Willebrand

Alt.plaquetas

Alt. de fatores de coagulação

1 - 2%

1/ 10.000

1/ 100.000 a 1/ 2.000.000

Page 19: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Menacme

• Gravidez/aborto

• Causas uterinas benignas (miomas, pólipos, adenomiose)

• Iatrogênica (medicações)

• Tireoidopatia (sangramento irregular e menorragia)

• Disfuncional (SOP)Processo orgânico

Page 20: Tratamento do sangramento uterino anarmal

ESHRE, Human Reproduction Update 2007, 13(5): 421–431.

Causas de SUA de 30 a 50 anos

Page 21: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Hipotireoidismo�A menorragia pode ser sintoma de

apresentação do hipotireoidismo .

�Oligo/amenorréia (investigar após 2 anos da menarca)

�Leva a ↓ do vWF (coagulopatia adquirida)

�A reposição de levotiroxina corrige acoagulopatia e o sintoma de sangramento

Wilansky et al. Am J Obst Gynecol, 1989Blesing et al. Postgrad Med, 1990.

Page 22: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Climatério – pré menopausa

• Disfuncional

• Patologia benigna (mioma, pólipos)

• Câncer endométrio

Processo Disfuncional

Page 23: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Climatério – pós menopausa

• Atrofia endometrial

• Patologia endometrial (hiperplasia, pólipos)

• Câncer endométrio

Processo orgânico

Page 24: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Como desconfiar que o sangramento é disfuncional?

Page 25: Tratamento do sangramento uterino anarmal

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Menorragia

Quanto mais regular o sangramento,

maior a probabilidade de ser uma causa

orgânica

Fertil Steril 2005;84:1345–51.

Page 26: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Protocolo Mínimo de Investigação

Page 27: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Propedêutica

Intervalo < 2anos da menarca

Observar

•Sangramento importante

•Anemia recorrente

•História (+) p/ alt. Hematológica

US, TSH e avaliação hematologista

HMG e ββββhCG

Ciclo regular

•US (todos casos) + TSH

•Avaliação hematologista (hiper ou menorragia)

•Causas de anovulação (SOP)

•US

NÃO

Ciclo irregular

SIM

Ciclo irregular Ciclo regular

Exame Físico

Page 28: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Tratamento

Sangramento Uterino Anormal

Page 29: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Tratamento do SUA

� CONTROLAR O SANGRAMENTO

� PREVENIR RECORRÊNCIA

� PRESERVAR A FERTILIDADE

� CORRIGIR DISTÚRBIOS ASSOCIADOS (ANEMIA)

OBJETIVOS

Page 30: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Passos para o tratamento de sangramento agudo

• Estabilizar a paciente se for o caso;

• Parar o sangramento;

• Fazer o tratamento de manutenção por 3 ciclos;

• Repor deficiências (ferro).

Page 31: Tratamento do sangramento uterino anarmal

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

AINH

Antifibrinolíticos X

Page 32: Tratamento do sangramento uterino anarmal

PROSTACICLINA

Vasoconstrição

TÉRMINO DO FLUXO MENSTRUAL

AGREGAÇÃO PLAQUETÁRIA

TROMBOSEVASCULAR

HEMOSTASIA

FIBRINA

RE-EPITELIZAÇÃO

REGENERAÇÃO PROLIFERAÇÃOENDOMETRIAL

5º - 6º dia do ciclo

X

AINH

Antifibrinolíticos X

Estrogênio

Page 33: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Tratamento – Cessação do sangramento

Instabilidade hemodinâmica? SIM

1. Estabilização hemodinâmica (repor volemia)

2. Medicações para cessar:

•EEC 25 mg EV de 4/4h ou

•VE 2 a 4 mg a cada 4 a 6 horas VO por 24 h

•Antifibrinolítico

•IPSILON (ácido épsilon aminocapróico – amp de 1g) 50 mg/kg/dose, de 6/6 h (1 a 3 amp de 6/6h). Diluir em SF0,9%, ringer ou glicosado. Transicionar para VO. Tempo total de tto: 3 a 7 dias.

•Transamin (Ácido tranexâmico– 1 amp -250 mg) 25-30 mg/kg ao dia (8/8 h) – 1 a 2 amp a cada 6-8h

Lembrar de descamar o endométrio

Page 34: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Tratamento – Cessação do sangramento

Instabilidade hemodinâmica? NÃO

•COC (20-30 mcg de EE +P) 1 cp de 12/12h por 7d

OU

•EE 10 mcg + 2 mg de NETA 1 cp de 8/8 h por 7-10 dias OU

•2 mg de VE ou 1,25 de EEC 4 – 6 h por 24 h, depois mantém 1,25 mg de EEC ou 2mg de VE por 7 dias, seguidos uso de progestagênio por 12-14 dias

•OU

•AINE ou antifibrinolítico

Page 35: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Curetagem para casos que não resolvem com anti-fibrinolitico EV –CONDUTA DE EXCEÇÃO.

AMP-D 150 mg não tem lugar na terapia de parada de sangramento grave, apenas para manutenção.

Histerectomia e Ablação – casos refratários após compensação da paciente.

Page 36: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Menstruação Pós-parto

•Vasoconstrição arteríolas

espiraladas

•Coagulação

•Regeneração de endométrio

•Contração do miométrio

•Coagulação

Medicações de

contração do

miométrio não tem

função na parada da

menstruação

Page 37: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Tratamento – ManutençãoÉ necessário?

Fazer o tratamento de manutenção por3 ciclos

Page 38: Tratamento do sangramento uterino anarmal

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

TRATAMENTO de MANUTENÇÃO

AMP 5-10 mg/dia,

micronizada 200 mg/dia,

diidrogesterona 10 mg/dia10-14 dias

Valerato de Estradiol

+P (AMP, LNG, micronizada, diidrogeste-

rona)

ContracepçãoHormonal

(via, combinado

ou não)

GnRH análogo = casos graves onde deseja-se a amenorréia (6 a 9 meses)

Page 39: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Causa orgânica

Tratamento específico

Page 40: Tratamento do sangramento uterino anarmal

�� ANTIANTI--INFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTERÓIDES

��ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS

�� ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL

�� HISTERECTOMIAHISTERECTOMIA

OUTRAS OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Casos refratários (prole constituída)

Déficit cognitivo-motor grave

Page 41: Tratamento do sangramento uterino anarmal

• AINE:– Testado apenas em menorragia e

hipermenorréia– Reduz em 25 a 35% o sangramento– Todos são iguais

• Ac Mefenâmico 500 mg de 8/8h• Ibuprofeno 400 mg de 8/8h

Lethaby A, Augood C, Duckitt K. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library,

Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Page 42: Tratamento do sangramento uterino anarmal

• Antifibrinolíticos:– Testados apenas em sangramento regular

aumentado (menorragia e hipermenorréia)– Reduzem em 30 a 55% o sangramento– Melhor que AINE– 3 a 7dias – > 7 dias de uso, pode dar trombose

Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software.

Page 43: Tratamento do sangramento uterino anarmal

• SIU-LNG:– Reduz em 90% o sangramento– Melhor que AINE e antifibrinolíticos

Lethaby AE, Cooke I, Rees M.. Progesterone or progestogen-releasing intrauterine systems for heavy menstrual bleeding (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software

Page 44: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Para redução de volume e/ou duração do sangramento em ciclo regular

Page 45: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Resumo do tratamento

• Sangramento anovulatório agudo: – Cessação:

• 1.Severo: antifibrinolíticos EV ou VO com hormonioterapia. Curetagem de exceção;

• 2. Moderado: hormonioterapia ou antifibrinolítico VO;

• 3. Leve: AINE, hormonioterapia VO ou antifibrinolítico VO.

– Manutenção (pelo menos 3 ciclos): contracepção hormonal, TH, P cíclica. GnRH a em casos reservados

– Cirúrgicas: ablação endometrial (exceção) e histerectomia (exceção)

Page 46: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Resumo do tratamento

• Sem resposta ao tratamento medicamentoso, investigar se não há causa orgânica;

• Alteração do volume ou duração = AINE, antifibrinolítico ou hormonal

• Ciclos regulares com alteração do volume e duração são mais preditivos de alteração orgânica do que os anovulatórios.

Page 47: Tratamento do sangramento uterino anarmal

OBRIGADA!

Page 48: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Hemostasia

Adesão do fator de von Willebrand à parede do vaso

Adesão plaquetária ao fator de von willebrand e ativação das plaquetas = TAMPÃO PLAQUETÁRIO

Ativação dos fatores de coagulação, com formação do TAMPÃO DE FIBRINA

Page 49: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento

Agudo

FrequentementeSUD

Descartar Gravidez

Tratar como SUD

Crônico

SUD ou orgânico

Investigar

Tratar

Page 50: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino Anormal

Porque ocorre sangramento disfuncional?

Page 51: Tratamento do sangramento uterino anarmal

Sangramento Uterino disfuncional -fisiopatologia

Anovulatório

1. SupressãoNível crítico para descamação (descamação universal)[

] E2

2. Ruptura

Suporte vascular inadequado