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Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre Rodrigues Dpto de Saúde Comunitária da UFC Faculdade de Medicina

tratamento empírico com antifúngicos

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Page 1: tratamento empírico com antifúngicos

Prof. Dr. Jorge Luiz Nobre RodriguesDpto de Saúde Comunitária da UFCFaculdade de Medicina

Page 2: tratamento empírico com antifúngicos

Caso ClínicoMasc, 30 anos, apresentando febre após QT para

LMA (3o ciclo). Nos 2 ciclos anteriores apresentou 2-3 semanas

de neutropenia. Sem ”foco” clinicamente evidente; colhidas 2 hemoculturas (1 central e 1 periférica)

“ANC” (CAN = Contagem absoluta de neutrófilos): 200/mm 3 . Neutropênico há 2 semanas.

O QUE FAZER ?

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O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

Em cerca de 40-50% dos casos há evidência de infecção como causa da febre. A outra metade é “FOI” (febre de origem indeterminada).

Infecção pode ser “microbiologicamente” documentada (hemocultura +, por exemplo) ou “clinicamente” documentada (pneumonia, sem diagnóstico microbiológico)

Particularmente a infecção bacteriana pode ser rapidamente fatal (24-48h). Logo:

neutropenia febril = Emergência Médica

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Etiologia - diagnósticos

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O que sabemos de infecção como causa da febre em neutropênico ?

A maioria das infecções “microbiologicamente” documentadas são de origem bacteriana. Em 2o lugar, vêm as infecções fúngicas.

Consenso de conduta neste caso: Iniciar imediatamente antibacteriano com cobertura para Pseudomonas

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Etiologia das Infecções em Neutropênicos

05101520253035

Bacteria Fungi VirusesPicazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

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Etiologia das Infecções em NeutropênicosGram-positivos: são isolados em 60%

Mais indolentes: Estafilococo coagulase-negativo (+ freqüente); Corynebacterium

Mais agressivos: S. aureus; Estreptococos viridans; Pneumococo

Gram-negativos: 40%Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae;Pseudomonas aeruginosaESBL, “SPICE BUGS / CESP”

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CondutaFoi iniciado cefepima 2g IV 12/12h

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Evolução5 dias depois do início da cefepima, paciente

persistia febril, sem “foco” clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.

RX de tórax PA/PE: normalQual conduta tomar ? Justifique sua resposta

(opção)!

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Opções A) Aguardar mantendo CefepimaC) Ampliar espectro antimicrobiano :

carbapenêmico +/- VancomicinaD) Iniciar antifúngico

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima), já que o paciente está clinicamente estável e há expectativa de recuperação da neutropenia em breve.

Tomografia de tórax (pensando em aspergilose) é uma conduta prudente (tendência atual: mais diagnóstico e menos tratamento empírico !)

Tomografia de abdome e/ou crânio-encefálica sem manifestação clínica é questionável (já a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente “silenciosa”)

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima)Princípio: Resolvendo a neutropenia, deve

resolver a febre.

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

”BGNs ESBL” (2/3 BGNs + freqüentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X só S a imip ou meropenem).

Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/- vancomicina.

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem

ter isolado estafilococo resistente à oxacilina ou infecção relacionada a CVC, é de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que: > 2 semanas de neutropenia; períodos recentes de neutropenia; se for infecção fúngica, o início precoce tem

impacto na mortalidade

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Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifúngico, já que:Princípio: A maioria dos “guidelines” de

neutropenia febril recomenda iniciar antifúngico empírico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano “aprovado” (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)

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TRATAMENTO EMPÍRICO COM ANTIFÚNGICOS:

USAR OU NÃO USAR ?

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Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana

Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas

Infecção fúngica não costuma ocorrer em neutropenia de curta duração (<1 semana)

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PRÓSInfecções fúngicas estão relacionadas com

alta mortalidadeDiagnóstico difícilMenor sucesso se início do tratamento é

postergado (“início atrasado”)

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CONTRASPossibilidade de toxicidade adicional em

paciente de alto riscoMais confiança e menos desempenho na

busca do diagnóstico etiológicoDados mais “emocionais” que científicos ?Risco de subdose por indicação questionável

e paciente de alto risco

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia

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“Clássicos”Candida albicansCandida não-albicans

C. krusei C. parapsilosis C. glabrata C. lusitaneae C. tropicalis

Aspergillus fumigatus

EmergentesNão-fumigatus Aspergillus spp

. Fusarium spp.

Trichosporon spp.

Scedosporium spp.

Acremonium spp.

Zygomycetes spp

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Terapia preemptiva com antifúngicos Paciente de alto risco com 4-7 dias de ATM

amplo - Considerar se aparecer alguma evidência abaixo:

A) Instabilidade hemodinâminaB) TC de tórax ou de seio da face sugerindo fungoC) B 1,3 D-Glucana ou Galactomanana documentadaD) Isolamento de Candida ou Aspergillus ou outro

fungo relevante de algum sítioNão se recomenda rotina de terapia antifúngica

empírica para pacientes de baixo risco

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(Posaconazol)

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Profilaxia antiviralAciclovir : Usado nos pacientes HSV +,

submetidos a TMO alogênico, ou na QT de indução de leucemia A-1

Nos sintomáticos – investigar Influenza, Parainfluenza, Vírus Respiratório Sincicial, Adenovirus, Metapneumovirus humano

Vacinar com virus inativado da Influenza anualmente ( > 2 semanas antes da QT)

Tratar com inibidores da neuroaminidase pacientes com Influenza.

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Papel do fator de Crescimento hematopoéticoNão são geralmente recomendados para o

tratamento de febre estabelecida e neutropenia – B-2

Uso profilático para pacientes com risco de neutropenia e febre acima de 20% - A-2

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Infecção relacionado ao CVCRecomenda-se sacar o CVC quando:A) Isolado S.aureus, Pseudomonas, Fungos,

Micobactéria.B) Infecção do túnel ou da bolsa pocket,

trombose sépticaC) Sepsis com Instabilidade hemodinâmicaD) E.bacterianaE) Persistência da infecção com >= 72 h de

ATM

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