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FACULDADE ASSIS GURGACZ AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AO CONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA GRAVIS CASCAVEL 2006

Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

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FACULDADE ASSIS GURGACZ

AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AOCONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA

GRAVIS

CASCAVEL2006

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AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AOCONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA

GRAVIS

Trabalho apresentado como requisito para obtenção dotítulo de Bacharel no curso de Fisioterapia da FaculdadeAssis Gurgacz – FAG, campus de Cascavel, PR.

Orientador: Prof. Esp. Alexandre Badke

CASCAVEL2006

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FACULDADE ASSIS GURGACZ

AROLDO DANIEL SALUM DA SILVA

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO EM HIDROTERAPIA DIRECIONADO AOCONDICIONAMENTO FÍSICO DE PACIENTE PORTADOR DE MIASTENIA

GRAVIS

Trabalho apresentado à Banca Avaliadora como requisito para a obtenção do título deBacharel em Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz – FAG, sob orientação do ProfessorEspecialista Alexandre Badke.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________Prof. Alexandre Badke

Faculdade Assis GurgaczEspecialista

__________________________________________________Profª. Cristina Hamerski Romero

Faculdade Assis GurgaczEspecialista

___________________________________________________Prof. Fabiano Ferreira de Andrade

Faculdade Assis GurgaczEspecialista

Cascavel, 06 de novembro de 2006.

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DEDICATÓRIA

A minha querida e amada namorada, Rocio Marceli Franco, que teve uma enorme

compreensão nas minhas ausências devido ao tempo necessário para a elaboração deste

trabalho, e também pelo apoio e conforto nunca negado nas horas de dificuldade e desânimo,

com certeza sem você eu nunca teria conseguido concluir este trabalho.

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AGRADECIMENTOS

Agradeço muito a DEUS, por todo o caminho que eu já tracei e por mais essa

conquista.

A minha família que sempre me apoiou e deu forças para que não desistisse nos

momentos de desânimo, e por seus esforços empreendidos para proporcionar uma vida com

saúde e educação.

A minha paciente que sempre se mostrou animada aos atendimentos.

A todos que fizeram parte da minha graduação, em especial ao meu grupo de estágio

que esteve comigo em momentos de tristeza e de alegria, e que sempre estiveram ali pro que

desse e viesse.

Aos professores que foram verdadeiros mestres e amigos, passando grandes

ensinamentos tanto para o crescimento profissional quanto pessoal.

Ao professor, orientador e amigo Alexandre, que teve imensa paciência ao receber

meus trabalhos pelas madrugadas.

Aos professores Elaine e Rogério da Academia Fitness Center que me ajudaram em

tudo o que eu precisei, cedendo espaço e materiais, obrigado mesmo pessoal.

Não poderia deixar de agradecer também aos meus grandes amigos de guerra, os

ilustres membros do KLAN, que com certeza festejam comigo mais essa vitória.

A Dona Maria e a Aninha, que me cederam bastante de seu espaço me suportando

por madrugadas em que eu usava seu computador (obrigado pelos lanchinhos também...).

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Onde a força de vontade é grande, as dificuldades não podem sê-lo.

Maquiavel

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RESUMO

A miastenia gravis é uma patologia auto-imune com características de fraqueza efatigabilidade que, segundo a literatura, aumentam com o esforço físico. Dentre os diversostipos de tratamentos utilizados, encontra-se o corticoterápico, gerador de inúmeros efeitosdeletérios. O objetivo geral deste estudo foi verificar se paciente portador de miasteniageneralizada moderada é capaz de seguir uma conduta de exercícios hidroterápicos, destinadaao condicionamento físico, e os específicos são: verificar se o programa proposto é capaz demelhorar o desempenho físico e fisiológico, aumentar a resistência à fadiga e diminuir osefeitos da corticoterapia em: 1) massa muscular, enfatizando a diminuição de gordura e ganhode massa magra; 2) diminuição ou manutenção de glicemia em níveis normais; 3) diminuiçãoou manutenção do colesterol total em níveis normais. O programa foi composto por exercíciosaeróbicos intervalados pra membros superiores, inferiores e tronco, seguido de exercícioaeróbico contínuo, corrida leve, aumentados lento e progressivamente, de acordo com asintomatologia do paciente. Para verificação de massa foi realizado o teste de bioimpedânciaelétrica e os níveis de glicemia em jejum e colesterol total por exames laboratoriais, ao inicio,meio e fim do tratamento. Os exercícios aeróbicos intervalados tiveram evolução favorável de3X10 para 3X20 repetições e aumento de intensidade, e o contínuo de 5 para 10 minutos, aponto de promover o condicionamento da paciente, aumentar o desempenho físico efisiológico e a resistência à fadiga. O teste de caminhada, utilizado também para análise dacapacidade cardiorespiratória, no pós-tratamento apontou mudanças favoráveis, com aumentode percurso (512 para 530m) e aumento de capacidade cardiorespiratória. Houve diminuiçãode 0,8% de gordura corporal e aumento de 2,33% de massa magra. Os níveis de glicemiareduziram em 17,02% e o colesterol total em 26,12%, atingindo as referências laboratoriaisdesejadas. O programa em hidroterapia demonstrou ser praticável, eficaz e seguro empaciente com miastenia gravis e proporcionou os benefícios de combate ao sedentarismo eprevenção de doenças secundárias ao uso prolongado de corticóides.

Palavras-chave: Miastenia gravis. Corticóides. Condicionamento físico. Hidroterapia.

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ABSTRACT

The myasthenia gravis is an auto-immune pathology with weakness characteristics and fatiguethat, according to literature, increase with the physical effort. Amongst the diverse types ofused treatments, have the corticoid therapy, generator of innumerable deleterious effect. Thegeneral objective of this study is to verify if a carrying patient of generalized miasteniamoderate is capable to follow a behavior of hydrotherapy exercises, destined to the physicalconditioning, and the specific ones are: to verify if the considered program is capable toimprove the physical and physiological performance, to increase the fatigue strength and todiminish the effect of the corticoid therapy in: 1) muscular mass, emphasizing the reduction offat and profit of lean mass; 2) reduction or maintenance of glicemy in normal levels; 3)reduction or maintenance of the total cholesterol in normal levels. The program wascomposed of aerobics intervals exercises for trunk, superior and inferior members, followedof continuous aerobic exercise, light cooper, increased slow and gradually, in accordance withthe symptoms of the patient. For verification of mass it was carried through the test of electricbioimpedance and the levels of glicemy in jejum and total cholesterol for laboratoryexaminations, on the beginning, middle and end of treatment. The aerobic intervals exerciseshad favorable evolution of 3X10 for 3X20 repetitions and increase of intensity, and thecontinuous exercise of 5 for 10 minutes, in a point to promote the conditioning to the patient,to increase the physical and physiological performance and the fatigue strength. The test ofwalk, also used for analysis of cardio respiratory capacity, on post-treatment pointedfavorable changes, with increase of passage (512 for 530m) and increase of cardiorespiratorycapacity. It had reduction of 0,8% of corporal fat and increase of 2,33% of lean mass. Theglicemy levels had reduced in 17,02% and the total cholesterol in 26,12%, reaching thedesired laboratory references. The program in hydrotherapy demonstrated to be practicable,efficient and safe in patient with miastenia gravis and provided to the benefits of combatinactivity symptoms and prevention of secondary illnesses to the extended use of corticoids.

Keywords: Myasthenia gravis. Corticoids. Physical conditioning. Hydrotherapy.

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LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1: Estrutura da placa motora..........................................................................................18

Figura 2: Efeitos do uso prolongado de corticóides..................................................................34

Gráfico 1: Evolução dos exercícios aeróbicos intervalados......................................................79

Gráfico 2: Evolução do exercício aeróbico intervalado “flexão plantar”.................................80

Gráfico 3: Evolução do exercício aeróbico contínuo................................................................81

Gráfico 4: Percentual da gordura..............................................................................................83

Gráfico 5: Peso da gordura corporal.........................................................................................84

Gráfico 6: Peso da massa magra...............................................................................................84

Gráfico 7: Resultado nos níveis de glicose em jejum...............................................................85

Gráfico 8: Resultado nos níveis de colesterol total...................................................................85

Quadro 1: Valores de referência para níveis de glicose............................................................75

Quadro 2: Valores de referência para níveis de colesterol total................................................75

Tabela 1: Escala RPE de Borg..................................................................................................63

Tabela 2: Exercícios aeróbicos intervalados para MMSS........................................................67

Tabela 3: Exercícios aeróbicos intervalados para tronco..........................................................69

Tabela 4: Exercícios aeróbicos intervalados pra MMII............................................................71

Tabela 5: Materiais para avaliação e atendimento....................................................................77

Tabela 6: Teste de caminhada de 6 minutos.............................................................................82

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LISTA DE ABREVIATURAS

ºC: Celsius

ACh: acetilcolina

AChE: acetilcolinesterase

AChR: receptor de acetilcolina

ADP: adenosina difosfato

anti-R-ACC: anti-receptor de acetilcolina

ATP: adenosina trifosfato

ATPase: adenosinatrifosfatase

AVD´s: atividades de vida diárias

Ca2+: cálcio

CR: category-ratio

DNA: ácido desoxirribonucléico

EMG: eletromiografia

FC: freqüência cardíaca

FCM: freqüência cardíaca máxima

FCR: freqüência cardíaca de repouso

FCT: freqüência cardíaca de treinamento

h.: hora

HDL: high density lipoprotein

IGIV: imunoglobulina intravenosa

Kg: quilograma

LDL: low density lipoprotein

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mg: miligrama

MG: miastenia gravis

min.: minuto

ml: mililitro

MMII: membros inferiores

MMSS: membros superiores

Pi: fosfato inorgânico

RPE: ratings of perceived exertion

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 15

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...................................................................................... 17

2.1 MÚSCULO......................................................................................................................... 17

2.1.1 Placa motora .................................................................................................................... 17

2.1.2 Impulso motor ................................................................................................................. 18

2.1.2.1 Função da colinesterase ................................................................................................ 19

2.1.2.2 Papel do cálcio na transmissão do impulso .................................................................. 19

2.1.3 Contração muscular ......................................................................................................... 20

2.2 MIASTENIA GRAVIS ...................................................................................................... 21

2.2.1 Etiopatogenia ................................................................................................................... 21

2.2.2 Formas de miastenia gravis ............................................................................................. 22

2.2.3 Incidência e prevalência .................................................................................................. 23

2.2.4 Sintomas e sinais ............................................................................................................. 24

2.2.4.1 Classificação clínica ..................................................................................................... 26

2.2.5 Diagnóstico...................................................................................................................... 27

2.2.6 Tratamento....................................................................................................................... 27

2.3 CORTICÓIDES E EFEITOS COLATERAIS ................................................................... 30

2.3.1 Efeitos metabólicos ......................................................................................................... 31

2.3.1.1 Síndrome de Cushing iatrogênica................................................................................. 33

2.3.2 Efeitos endócrinos ........................................................................................................... 35

2.3.3 Efeitos hematológicos...................................................................................................... 35

2.3.4 Efeitos gastrintestinais..................................................................................................... 36

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2.3.5 Efeitos oculares................................................................................................................ 36

2.3.6 Efeitos sobre o sistema cardiovascular ............................................................................ 37

2.3.7 Efeito sobre o sistema nervoso central ............................................................................ 37

2.4 EXERCÍCIOS FÍSICOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE ................................................. 37

2.4.1 Benefícios do exercício físico.......................................................................................... 38

2.4.2 Condicionamento físico................................................................................................... 39

2.4.2.1 Exercício aeróbico e anaeróbico ................................................................................... 40

2.4.2.2 Exercício aeróbio de resistência ................................................................................... 41

2.4.3 Critérios para prescrição de exercícios............................................................................ 42

2.4.3.1 Avaliação da capacidade física..................................................................................... 43

2.4.3.2 Taxação do esforço percebido ...................................................................................... 43

2.4.3.3 Freqüência cardíaca de treinamento ............................................................................. 44

2.4.4 Alongamento ................................................................................................................... 45

2.5 HIDROTERAPIA............................................................................................................... 46

2.5.1 Princípios físicos da água ................................................................................................ 46

2.5.1.1 Densidade relativa ou gravidade específica.................................................................. 46

2.5.1.2 Turbulência................................................................................................................... 47

2.5.1.3 Flutuação ...................................................................................................................... 48

2.5.1.4 Refração........................................................................................................................ 48

2.5.1.5 Pressão hidrostática ...................................................................................................... 49

2.5.1.6 Tensão superficial......................................................................................................... 49

2.5.1.7 Viscosidade................................................................................................................... 50

2.5.1.8 Movimento de fluxo (laminar e turbulento) ................................................................. 50

2.5.2 Efeitos fisiológicos da imersão em repouso .................................................................... 51

2.5.2.1 Respostas cardiovasculares........................................................................................... 51

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2.5.2.2 Respostas respiratórias ................................................................................................. 52

2.5.2.3 Respostas renais............................................................................................................ 53

2.5.2.4 Respostas do sistema nervoso....................................................................................... 54

2.5.3 Respostas fisiológicas ao exercício na água .................................................................... 55

2.5.4 Adaptações ao treinamento físico na água ...................................................................... 56

2.5.5 Aplicabilidades dos princípios físicos ............................................................................. 56

2.5.6 Condicionamento físico na água...................................................................................... 59

2.6 MIASTENIA GRAVIS X EXERCÍCIO FÍSICO .............................................................. 60

3 METODOLOGIA................................................................................................................ 62

3.1 TIPO DE ESTUDO ............................................................................................................ 62

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................................ 62

3.3 LOCAL E DURAÇÃO DA PRÁTICA DA PESQUISA................................................... 63

3.4 CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DE EXERCÍCIOS............................................ 63

3.4.1 Teste de caminhada de 6 minutos.................................................................................... 64

3.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO .......................................................................... 65

3.5.1 Programa de exercícios.................................................................................................... 66

3.6 AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO ................................................... 73

3.7 AVALIAÇÃO DE GORDURA E MASSA MAGRA CORPORAL, GLICEMIA E

COLESTEROL TOTAL .......................................................................................................... 74

3.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO............................................................................................ 75

3.9 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO........................................................................................... 76

3.10 MEDIDAS DE PROTEÇÃO ........................................................................................... 76

3.11 CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A PESQUISA..................................................... 77

3.12 MATERIAIS PARA AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO (QUANT./ EQUIP./ MARCA)77

4 RESULTADOS .................................................................................................................... 79

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5 DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 86

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................. 90

REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 91

APÊNDICE A – ALONGAMENTOS PARA MMSS ......................................................... 96

APÊNDICE B – ALONGAMENTOS PARA TRONCO .................................................... 97

APÊNDICE C – ALONGAMENTOS PARA MMII........................................................... 98

ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO............................................................................... 99

ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO................ 102

ANEXO C – AUTORIZAÇÃO MÉDICA.......................................................................... 104

ANEXO D – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA ............................. 106

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1 INTRODUÇÃO

A miastenia gravis é uma patologia auto-imune, sem causa definida, com

características de fraqueza e fadiga muscular que, segundo a literatura, são iniciadas ou

intensificadas com a realização de exercícios físicos, o que provoca uma condição de

sedentarismo.

São bem conhecidos os benefícios da atividade física regular. No entanto, a falta de

estudos que encoraje os pacientes com miastenia a realizarem a atividade física, segura e

monitorada, somados aos efeitos colaterais medicamentosos, como o corticoterápico, deixa o

paciente sem alternativa ao buscar a melhoria na sua qualidade de vida e saúde,

principalmente nos casos mais graves da doença.

Este é um estudo de caso que tem como objetivo geral verificar se um paciente

portador de MG generalizada IIB (moderada) é capaz de seguir uma conduta de exercícios

hidroterápicos, destinada ao condicionamento físico, plausível com as limitações da patologia.

Os objetivos específicos são verificar se o programa desenvolvido é capaz de melhorar o

desempenho da paciente, aumentar a resistência à fadiga e diminuir os efeitos da

corticoterapia em: 1) Massa muscular, enfatizando a perda de gordura corporal e ganho de

massa magra; 2) Diminuição ou manutenção da glicemia em níveis normais; 3) Diminuição

ou manutenção do colesterol total em níveis normais.

Para isso, foi elaborado um programa de exercícios aeróbicos para membros

superiores, tronco e membros inferiores, finalizado com corrida leve, com o propósito de

aumento lento e progressivo, monitorado principalmente pela sintomatologia do paciente

através da taxação do esforço percebido. A avaliação do tratamento foi feita através de análise

comparativa da progressão dos exercícios pelas variáveis repetições e intensidade nos

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exercícios intervalados, tempo, no exercício contínuo (corrida) e evolução do paciente no

teste de caminhada de seis minutos. Os efeitos do tratamento na composição corporal (massa

magra e gordura) foram verificados através de bioimpedância elétrica e os níveis sanguíneos

de glicemia (em jejum) e colesterol total por exames laboratoriais, através de análise

comparativa.

Neste trabalho será abordado, primeiramente, o funcionamento do músculo para

esclarecer o mecanismo fisiopatológico da miastenia, que será revisada posteriormente. Os

corticóides, indicados freqüentemente nos casos mais severos da patologia, estão dispostos

em seguida a fim de explanar os efeitos deletérios pelo uso prolongado. Os benefícios do

exercício físico, assim como o papel dos mesmos na promoção da saúde estão colocados na

seqüência do trabalho, e logo após, a explanação da hidroterapia como opção que oferece os

benefícios da atividade física com maior conforto e segurança quando comparada à execução

em terra. A relação da miastenia com o exercício físico finalizará a revisão teórica do

trabalho, a fim de enfatizar a necessidade de maiores estudos para esse tema.

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 MÚSCULO

2.1.1 Placa motora

Foss & Keteyian (2000); Wilmore & Costill (2001) afirmam que os nervos

destinados a um músculo contêm fibras motoras (eferentes) e sensoriais (aferentes), que

penetram no músculo e saem dele junto com os vasos sanguíneos. Os nervos motores

originam-se do sistema nervoso central (medula espinhal e cérebro). A unidade motora é

constituída por um neurônio motor simples (motoneurônio) e todas as fibras musculares que

ele inerva. Dessa forma, o ponto onde o nervo motor termina (axônio) sobre a fibra muscular,

ou seja, uma sinapse, é conhecida como junção neuromuscular (mioneural) ou placa motora

terminal. Para Powers & Howley (2000) a extremidade do motoneurônio não entra em contato

físico com a fibra muscular, sendo separadas por um pequeno espaço, a fenda neuromuscular.

Nas fendas encontram-se agregados da enzima colinesterase, capaz de destruir a acetilcolina

(GUYTON, 1988). A estrutura da placa motora pode ser visualizada na Figura 1.

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18

FIGURA 1 – Estrutura da placa motora

___________________________________________________________________________________

Fonte: POWERS & HOWLEY (2000).

2.1.2 Impulso motor

O impulso motor, originado do cérebro ou da medula espinhal, chega à placa motora,

mais precisamente nas terminações nervosas (axônios), fazendo com que muitas das pequenas

vesículas de acetilcolina (neurotransmissor), armazenadas nessas terminações, rompam

através da membrana para esvaziar seu conteúdo na fenda sináptica e se ligar aos receptores.

É transmitida, assim, uma carga elétrica em toda a extensão da fibra muscular. Nesse

processo, a acetilcolina atua sobre a membrana muscular, cheia de pregas, para aumentar sua

permeabilidade e permitir a entrada de sódio para o interior da fibra muscular, o que acarreta

o fluxo de cargas positivas para o citoplasma muscular, despolarizando imediatamente essa

área de membrana celular. O evento de despolarização resulta no disparo ou geração de um

potencial de ação, que se propaga ao longo da fibra provocando sua contração (WILMORE &

COSTILL, 2001; GUYTON, 1988).

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19

2.1.2.1 Função da colinesterase

Segundo Guyton (1988), após a acetilcolina ter estimulado a fibra muscular, ela é

imediatamente destruída, permitindo que a membrana repolarize e fique pronta para um novo

estímulo. Essa destruição é feita pela enzima colinesterase, localizada na fenda sináptica, que

fraciona a acetilcolina em cerca de 1/500 de segundos. Se a acetilcolina permanecesse

interruptamente em contato com a membrana da fibra muscular, essa fibra transmitiria uma

sucessão infinita de impulsos.

2.1.2.2 Papel do cálcio na transmissão do impulso

O potencial de ação desencadeia também a liberação de íons cálcio (Ca2+) do retículo

sarcoplasmático para o interior do sarcoplasma. Esses íons ligam-se a protonina que desloca

as moléculas de tropomiosina de cima dos sítios ativos do filamento de actina, abrindo-os

para permitir que cabeças de miosina se liguem fortemente nesse filamento de actina

(WILMORE & COSTILL, 2001).

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20

2.1.3 Contração muscular

Segundo Powers & Howley (2000) o processo de contração muscular envolve um

sistema de produção de energia que resulta no deslizamento da actina sobre a miosina,

explicado pela Teoria do Filamento Deslizante, fazendo com que o músculo encurte e,

posteriormente, desenvolva tensão.

No filamento de miosina, a cabeça se inclina em direção à actina. Esse estado de

inclinação é denominado ponte cruzada. Durante a contração, os filamentos de actina e

miosina deslizam uns sobre os outros através das diversas pontes cruzadas, que se ligam à

actina num estado de ligação forte. Powers & Howley (2000) destacam que a força de ligação

varia de uma ligação “fraca” a uma ligação “forte”, mas que o desenvolvimento da força e

contração muscular ocorre somente no estado de ligação forte. Portanto, quando as fibras não

estão se contraindo, a cabeça da miosina continua em contato com o sítio de ligação, no

entanto, o estado é bloqueado, ou enfraquecido, pela tropomiosina.

Posteriormente, as cabeças da miosina se separam do sítio ativo, rodam de volta à

posição original e se prendem a outro sítio ativo mais distante, fixando-se e deslizando

sucessivamente. Esse processo necessita de energia, proveniente da ATP, que é degradada

pela enzima ATPase (localizada na cabeça da miosina) em : ADP, Pi e energia. Essa energia é

utilizada para unir a cabeça da miosina ao filamento de actina (FOSS & KETEYIAN, 2000;

WILMORE & COSTILL, 2001; POWERS & HOWLEY, 2000).

Segundo Wilmore & Costill (2001) a ação muscular é finalizada quando ocorre

depleção do cálcio. Ele é bombeado do sarcoplasma para o retículo endoplasmático,

permanecendo armazenado até a chegada de um novo impulso muscular. A remoção do cálcio

promove a desativação da troponina e tropomiosina bloqueando, assim, a ligação entre as

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21

pontes cruzadas e a actina. O resultado é o retorno dos filamentos de miosina e de actina ao

seu estado original de relaxamento.

2.2 MIASTENIA GRAVIS

A miastenia gravis (MG) é um distúrbio auto-imune com sintomas de fraqueza e

fatigabilidade que acomete músculos isolados ou de forma generalizada. Resulta de um

defeito neuromuscular causado pelo ataque de auto-anticorpos aos receptores de acetilcolina

(AChR) na fenda sináptica, com perda de função dos mesmos (CARVALHO, SILVA,

ORTENSI, FONTES, OLIVEIRA, 2005).

2.2.1 Etiopatogenia

Ainda é desconhecida a maneira como se inicia o processo auto-imune. O que a

literatura apresenta são hipóteses da relação entre o distúrbio e o timo. (PENN &

ROWLAND, 2000; CARVALHO et al, 2005; CONTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000).

Segundo Carvalho et al (2005) cerca de 75% dos pacientes com MG apresentam

anormalidades no timo, e Penn & Rowland (2000) afirmam que em cerca de 15% dos

pacientes ocorre um tumor benigno, um timoma. Segundo os últimos autores, o timo normal é

responsável pela maturação das células T, que medeiam a proteção imune sem provocar

respostas auto-imunes.

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Carvalho et al (2005) explicam que na MG, os anticorpos ligam-se aos AChR

interferindo na interação da acetilcolina (ACh) com os mesmos, com conseqüentes redução

e/ou degradação no número de receptores,

assim, quando a ACh é liberada na JNM, a chance da molécula encontrar umreceptor antes de ser hidrolisada pela AChE torna-se menor visto que a densidadede AChR está reduzida. Além disso, algumas mudanças morfológicas, tais como aalteração na geometria da placa motora [...] diminuem ainda mais a probabilidadeda ACh interagir com receptores funcionais ainda presentes (CARVALHO, 2005,p.139).

Dessa forma, os autores esclarecem que o músculo esquelético não se contrai

adequadamente, levando ao enfraquecimento muscular, característico da MG. A fraqueza

varia em intensidade no decorrer do dia, podendo levar de minutos à dias a fadiga do músculo

afetado.

2.2.2 Formas de miastenia gravis

De acordo com Penn & Rowland (2000), apresenta-se sob as formas:

Formas Juvenis e Adultas: é a forma típica da MG, conhecida por alguns autores como auto-

imune adquirida (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999), com produção de anticorpos que

bloqueiam a função dos receptores de acetilcolina. Inicia-se em qualquer idade, sendo mais

comum dos 20 aos 40 anos, e menos freqüente antes dos 10 anos e depois de 65.

Miastenia Neonatal: acomete recém nascidos de mães miastênicas, em cerca de 12%. Penn &

Rowland (2000, p. 626) afirmam que esses bebês apresentam “uma síndrome que se

caracteriza por distúrbio da sucção, choro fraco, membros flácidos e, excepcionalmente,

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23

insuficiência respiratória”. As mães podem estar em remissão total, mas geralmente

apresentam-se sintomáticas; para ambos os casos demonstram-se anticorpos para AChR. Os

sintomas melhoram progressivamente, desaparecendo em dias ou semanas, de acordo com o

declínio de anticorpos do bebê.

Miastenia Congênita: a afecção é frequentemente familiar. Geralmente, as crianças não

apresentam problemas neonatais, no entanto, a oftalmoplegia é o sinal em lactentes. Pode-se

manifestar fraqueza dos membros. As mães não apresentam sintomas e não apresentam

anticorpos para AChR. As crianças não apresentam anti-AChR, contudo, há respostas

decrescentes à estimulação repetitiva. Infecções leves podem induzir episódios de apnéia.

Miastenia induzida por drogas: manifestam-se sinais clínicos semelhantes à MG adulta típica

em paciente que utilizam certos tipos de medicamentos como penicilina para artrite

reumatóide ou doença de Wilson. Os sinais desaparecem com a suspensão da droga utilizada.

2.2.3 Incidência e prevalência

Alguns autores como Carvalho et al (2005) consideram a miastenia uma doença rara.

No entanto, devido, provavelmente, ao aperfeiçoamento diagnóstico da doença nos últimos

anos, pode-se considerar a miastenia uma doença comum, com taxas de prevalência que

variam, segundo Cunha, Scola e Werneck (1999) de 0,5 a 14,2: 100.000 habitantes, e

incidência que variam de 2.0 a 10.4:1.000.000 habitantes. Para tanto, a literatura concorda

que, mesmo a miastenia podendo ocorrer em qualquer faixa etária e para ambos os sexos, as

mulheres são mais acometidas que os homens antes dos 40 anos (CONTRAN, KUMAR,

COLLINS, 2000; PENN & ROWLAND, 2000; CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999) com

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24

maior comprometimento aos 26 anos nas mulheres e 31 nos homens (CUNHA, SCOLA,

WERNECK, 1999). Penn & Rowland (2000, p.626) afirmam ainda que são raros os casos

familiares, contudo, “familiares em primeiro grau apresentam uma incidência fora do comum

de outras doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, patologias da

tireóide)[...]”.

2.2.4 Sintomas e sinais

A fraqueza miastênica varia em grau e intensidade, de minutos à dias, ou períodos

mais prolongados. Afeta músculos ora isolados, ora em conjunto, muitas vezes limitando a

expressividade e realização de atividades normais do indivíduo.

De acordo com os sintomas, a MG pode ser restrita aos músculos oculares ou

generalizada. Se o comprometimento for apenas ocular, ocorre debilidade dos músculos

oculares externos. Segundo Penn & Rowland (2000) se a miastenia atingir apenas

musculatura ocular por 2 anos, e permanecer restrita após 3 anos, raramente torna-se

generalizada.

Na MG generalizada os sintomas iniciais são tipicamente ptose e diplopia. Penn &

Rowland (2000, p.628) descrevem que “a fraqueza dos músculos faciais e levantadores das

pálpebras produz uma face inexpressiva característica, com queda das pálpebras” e que cerca

de 40% dos pacientes são acometidos inicialmente pelos membros oculares e cerca de 85%

são, no transcorrer da doença, finalmente atingidos. Os mesmos autores afirmam que, por

motivos ainda não esclarecidos, tanto o estresse emocional como uma doença podem agravar

a fraqueza da miastenia.

Page 26: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

25

A fraqueza nos membros ocorre com freqüência, resultando na dificuldade para subir

escadas, levantar os braços, lavar os cabelos, escrever, entre outros, e dificilmente são

afetados isoladamente (CARVALHO et al, 2005). Para Tierney Jr., Mcphee e Papadakis

(2004) e Carvalho et al (2005) a atividade continuada, que estimula repetitivamente os

músculos e prejudica o poder de contração, intensifica a fraqueza nos membros, o que

melhora após breve repouso.

Pode ocorrer fraqueza no pescoço, em conjunção à fraqueza craniana; é a fraqueza da

musculatura cervical que torna a manutenção da cabeça cansativa. A dificuldade de mastigar,

somada aos outros sintomas de fraqueza dos músculos cranianos, limitam os movimentos

faciais do indivíduo. Dificuldade de engolir, engasgo e voz anasalada são fraquezas comuns

decorrentes do comprometimento bulbar, podendo, conseqüentemente, haver regurgitação

nasal de líquidos, dependendo do grau da fraqueza (PENN & ROWLAND, 2000;

CARVALHO et al, 2005; TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004).

Se a fraqueza atinge os músculos respiratórios e provocar ventilação inadequada é

denominado crise miastênica.

A fraqueza dos músculos respiratórios [...] geralmente é sintomática, podendo variardesde uma dispnéia em repouso até uma dispnéia decorrente de esforço intenso. Aalteração do volume pulmonar pode levar a áreas de atelectasia e conseqüentementehipoxemia, pode haver hipercapnia, como resultado da hipoventilação, e debilidadedo reflexo de tosse, devido a fraqueza dos músculos expiratórios. (CARVALHO etal, 2005, p. 139).

Segundo Penn & Rowland (2000) as crises têm maior probabilidade de ocorrer em

pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios e da orofaringe, podendo ser provocadas

por infecções respiratórias e procedimentos cirúrgicos, como a timectomia. No passado, o

comprometimento respiratório era a maior causa de mortalidade nos portadores de MG

(CONTRAN, KUMAR, COLLINS, 2000). A partir de 1960, mesmo faltando a teoria sobre

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26

seus mecanismos, a timectomia passou a ser largamente realizada (CUNHA, SCOLA,

WERNECK, 1999), o que promoveu necessidade de aperfeiçoamento dos métodos de

assistência ventilatória. Contran, Kumar e Collins (2000) afirmam que hoje, 95% dos

pacientes sobrevivem graças aos métodos aperfeiçoados de ventilação mecânica.

Lesões das placas motoras podem ocorrer se a MG não for tratada, podendo evoluir

para formas incapacitantes. Por isso, Almeida, Okano, Vargas, Ferreira-Santos, Sato e

Barreira (2000) enfatizam a instituição do tratamento assim que fechado o diagnóstico.

2.2.4.1 Classificação clínica

Segundo Osserman & Genkins (1971) é possível classificar a forma clínica na qual

se encontra o paciente, da seguinte forma:

Grupo I: Miastenia ocular: limitada à musculatura ocular (ptose palpebral e diplopia).

Grupo II A: Miastenia generalizada leve: envolvimento muscular generalizado, poupando

musculatura respiratória.

Grupo II B: Miastenia generalizada moderada: maior comprometimento da musculatura

esquelética, manifestações bulbares e intolerância aos exercícios, sem comprometimento

respiratório.

Grupo III: Miastenia aguda fulminante: rápida progressão, com comprometimento severo da

musculatura esquelética e bulbar, envolvendo função respiratória, progredindo em 6 meses.

Grupo IV: Miastenia generalizada severa tardia: progressão até a forma mais severa da

doença, no prazo de 2 anos, em pacientes que foram do grupo I e II.

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27

2.2.5 Diagnóstico

Para Marques (2001, p.25) “a confirmação da suspeita clínica deverá ser feita usando

o teste de anticolinesterase (edrofônio ou piridostigmina), estimulação nervosa repetida,

eletromiografia (EMG) e pesquisa de anticorpos anti-R-ACC”.

2.2.6 Tratamento

Os diferentes tipos de tratamento para MG podem ser utilizados individualmente ou

em combinação, de acordo com a evolução da doença e são basicamente: a farmacoterapia

anticolinesterásica, uso de esteróides e/ou outras drogas imunossupressoras, timectomia,

plasmaferese e uso de imunoglobulina intravenosa (IGIV).

As drogas anticolinesterásicas (neostigmina, brometo de piridostigmina) são

geralmente o primeiro recurso terapêutico utilizado; apresentam alívio sintomático sem alterar

a evolução da doença (TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004; ALMEIDA et al,

2000; PENN & ROWLAND, 2000; CARVALHO et al, 2005). O mecanismo de ação dessas

drogas ocorre através do bloqueio da enzima responsável pela degradação da acetilcolina

liberada na placa motora, a colinesterase, permitindo que a ACh tenha maior disponibilidade

de se fixarem aos receptores (AChR). A partir de 1954 a piridostigmina passou a ser a droga

de escolha no tratamento da MG sendo hoje, a droga mais popular das anticolinesterases

(CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999). Dentre os efeitos adversos, é temido a crise

colinérgica (estimulação excessiva dos AChR), por isso, são usados em pequenas quantidades

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e de forma exclusiva nos casos de miastenia ocular. Em caso de evolução da doença são

utilizados somatoriamente com outras drogas (ALMEIDA et al, 2000).

Os esteróides são utilizados quando os anticolinesterásicos são insuficientes ou como

medida preparatória para a timectomia. Cunha, Scola e Werneck (1999) afirmam que os

corticosteróides assumiram papel de elite no tratamento da doença nos anos 60 e 70, de modo

contínuo ou em dias alternados. A maioria dos clínicos usa prednisona onde, uma vez que se

obtêm resultados satisfatórios, reduz-se a dose gradualmente, podendo, dessa forma, alterar o

curso evolutivo da doença (PENN & ROWLAND, 2000). O uso prolongado e contínuo de

corticosteróides tem efeitos colaterais diversos, que serão discutidos mais tarde. Quando o uso

de corticóides se prolonga, considera-se o tratamento com outra classe de imunossupressores

(azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato) principalmente na intenção de redução dos

esteróides (ALMEIDA et al, 2000).

De Cos & Merino (1998) explicam que a azatioprina atua inibindo a síntese de DNA,

obstaculiza a proliferação celular e consequentemente inibe a resposta imunitária. Os efeitos

adversos do uso prolongado de imunossupressores são depressão de medula óssea,

suscetibilidade a infecções, problemas hepáticos e condições malignas retardadas (PENN &

ROWLAND, 2000).

A plasmaferese é utilizada na redução temporária dos sintomas, em caso de

exacerbações (crises) e como alternativa preparatória para timectomia. A técnica é capaz de

separar e purificar os receptores de acetilcolina (AChR), reduzindo rapidamente os níveis de

anticorpos contra os receptores (CUNHA, SCOLA, WERNECK, 1999; ALMEIDA et al,

2000). O tratamento semelhante em seus fins é a administração de imunoglobulina

intravenosa (IGIV), onde se supõe que ocorra bloqueio dos anticorpos por inibição

competitiva. Esse tratamento é praticamente isento de efeitos colaterais, porém é de alto

custo.

Page 30: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

29

Diferente da timectomia estritamente necessária, quando há presença de timoma, a

timectomia como alternativa de tratamento é bastante discutida. Algumas linhas de pesquisa

acreditam não ser necessária a remoção do timo ou os resquícios do mesmo, pois estudos

como o Werneck, Cunha e Scola (2000, apud CARVALHO et al, 2005, p.140), que

“comparou grupos de pacientes submetidos à timectomia e que realizaram tratamento

conservador não encontraram diferenças estatisticamente significantes entre esses grupos com

relação a remissão ou a melhoria da doença”.

No entanto, Almeida et al (2000) acreditam que mesmo não estando esclarecida a

real função do timo no desenvolvimento da MG, os resultados da timectomia são bastante

encorajadores, e acrescentam que, atualmente, alguns grupos optam pela alternativa de

tratamento antes mesmo de iniciar a terapêutica clínica.

Assim, a timectomia é considerada um tratamento de resultados dignos, incluso

remissões completas, em diversos estudos (RUIZ JR., REIBSCHEID, CATANEO,

REZENDE, 2004; ALMEIDA et al, 2000; RIVEROS, ALVAREZ, VERGARA, ROJAS,

1999; MORENO, 1997; RZYMAN, SKOKOWSKI, MARJANSKI, WALCZAK,

SZYMANOWSKA, BILINSKA, 2005). A remissão completa é encontrada na literatura em

percentuais que variam de 17,6 à 26%; melhora clínica de 63,6 à 97,2% e piora de 5 à 9,1%

de casos (RUIZ JR et al, 2004; RZYMAN et al, 2005; PETKOV, KUTEV,

MLADENOVSKI, TODOROV, GAVRILOV, ATANASOV, GORANOV, 2004; ALMEIDA

et al, 2000). Em pacientes sem timoma, o resultado parece ser ainda mais favorável, com

remissões próximas a 50% dos pacientes (OLIVEIRA, CAMPOS, CARDOSO, 1995; EL-

MEDANY, HAJJAR, ESSA, AL-KATTAN, HARIRI, ASHOUR, 2003).

Para tanto, se enfatiza a importância de acompanhamento dos resultados da

timectomia a longo prazo, visto que estudos como o de El-Medany et al (2003) encontraram

remissões completas em até 15 anos após a realização da timectomia, mostrando ao longo de

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30

3 anos remissões em 37,4% dos pacientes, em 10 anos: 58,2% e em 15 anos: 75% de

pacientes assintomáticos e sem uso de medicamentos.

2.3 CORTICÓIDES E EFEITOS COLATERAIS

Os principais esteróides, mineralocorticóides e glicocorticóides, que de forma

endógena são secretados pelo córtex supra-renal, receberam modificações químicas, dos

hormônios originais, para gerar os produtos sintéticos dos mesmos. Dessa forma, visando

potencializar as ações antiinflamatórias e imunossupressoras, foram desenvolvidos diversos

tipos de glicocorticóides sintéticos que, no entanto, não puderam ser isentos, em nenhum de

seus representantes exógenos, de propriedades mineralocorticóides (como retenção de sódio)

e efeitos deletérios adversos (RANG, DALE, RITTER, MOORE, 2004; WANNMACHER &

FERREIRA, 1998).

Os derivados sintéticos de corticóides, de uso sistêmico, diferem entre si quanto à

potência glicocorticóide, atividade mineralocorticóide e duração de efeito. Para uso crônico,

escolhe-se prednisona ou metilprednisolona orais, por haver ampla experiência de uso e

possuírem duração intermediária, ou doses equivalentes às mesmas. (WANNMACHER &

FERREIRA, 1998).

Faiçal & Uehara (1998, p. 73) afirmam que os corticóides são drogas com alto

potencial de morbi-mortalidade e por isso devem ser prescritos cuidadosa e adequadamente,

tendo em mente os princípios: “utilizá-los o menor tempo possível, existência de outra

alternativa terapêutica menos deletéria, associação com outra droga que diminua as doses

necessárias dos corticóides, o esquema em dias alternados é viável como opção [...]”. A

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31

preocupação com a prescrição dos mesmos se deve ao fato dos corticóides apresentarem

efeitos colaterais crescentes com a duração de sua utilização.

Os efeitos metabólicos e sistêmicos dos corticóides são bastante difundidos na

literatura. Autores como Rang et al, (2004), Wannmacher & Ferreira (1998), Faiçal & Uehara

(1998) afirmam, semelhantemente, tais ações, descritas a seguir:

2.3.1 Efeitos metabólicos

Os glicocorticóides são assim denominados pelos efeitos sobre o metabolismo dos

carboidratos (glicídios). Altas doses, geralmente correspondem a 1-2mg/kg/dia e uso

prolongado, com duração maior que 7 dias, afetam o metabolismo glicídico. São capazes de

incentivar a neoglicogênese e reduzir a captação e utilização da glicose à célula, resultando

em tendência à hiperglicemia, também conhecida por diabete corticóide. Contudo,

Wannmacher & Ferreira (1998) enfatizam que o deflazacort e a betametazona apresentam

menor efeito diabetogênico que os demais corticóides.

Sobre o metabolismo das proteínas, os corticóides inibem a síntese (anabolismo) e

aumentam sua degradação (catabolismo), particularmente no músculo, tendo como resultado

o balanço hidrogenado negativo. Conseqüentemente, ocorre redução da massa muscular

(miopatia corticóide) tendo como sintoma a fraqueza muscular, sobretudo em extremidades.

Guyton & Hall (1997, p.876) descrevem que “os músculos podem se tornar tão fracos que a

pessoa não consegue se levantar da posição agachada”.

Além disso, ocorre redução de matriz óssea, que resulta, diversas vezes, em

osteoporose, fraturas e desaparecimento de vértebras e costelas. O agravamento da situação

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32

óssea é aumentado pela tendência dos corticóides a produzir um equilíbrio negativo do cálcio.

No trato intestinal, a absorção do cálcio fica diminuída, e nos rins, excreção aumentada,

resultando em hipocalcemia e reabsorção óssea. Os corticóides reduzem ainda a função dos

osteoblastos (que depositam a matriz óssea) e aumentam a atividade dos osteoclastos (que

digerem a matriz óssea), o que agrava a tendência à osteoporose.

Wannmacher & Ferreira (1998) descrevem que a osteoporose acomete 50% das

pessoas com uso prolongado do esteróide, que o esquema de dias alternados não protege

contra a osteoporose, mas que o deflazacort minimiza a perda óssea, como comprovado por

Cruz Filho (1990), ao caracterizar esse tipo de corticóide como menor expoliador de cálcio.

Mesmo sabendo do risco da osteoporose, estudo como o de Yánez & Rivera (2001)

confirmou que a grande maioria dos pacientes em corticoterapia prolongada não recebe

nenhuma medida profilática capaz de enfrentar o risco.

Em crianças, o efeito metabólico das proteínas pode resultar em inibição do

crescimento, principalmente após uso superior a 6 meses.

Segundo Guyton & Hall (1997) as fibras protéicas no tecido subcutâneo se rompem

facilmente, resultando em grandes estrias purpúreas.

Sobre o metabolismo das gorduras, há aumento de ácidos graxos livres (pela

mobilização do tecido adiposo), o que aumentaria sua disponibilidade para ser utilizado como

fonte de energia. No entanto, Guyton & Hall (1997) sugerem que o excesso de ingestão de

comida gera gordura em alguns tecidos do corpo mais rapidamente do que os ácidos graxos

serem utilizados como fonte de energia. Dessa forma, observa-se clinicamente a redistribuição

de gordura corporal, característica da síndrome de Cushing (Fig. 2), com acúmulo de gordura

em abdômen, região escapular e face, e diminuição em extremidades. A tendência ao aumento

de ingesta calórica pode resultar em ganho de peso e obesidade, rapidamente.

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33

A alteração lipídica descrita por Faiçal & Uehara (1998) baseia-se na elevação de VLDL e

LDL (lipoproteínas de baixa densidade), tendo os níveis séricos de colesterol elevados.

2.3.1.1 Síndrome de Cushing iatrogênica

Conforme Guyton & Hall (1997), os efeitos cushingóides mais observados são: face

arredondada (face de lua-cheia) com bochechas avermelhadas, corcova de búfalo (ou giba),

aumento da gordura abdominal, braços e pernas finas (consumação muscular), cicatrização

deficiente das feridas, enfraquecimento da pele, equimoses fáceis e euforia com alterações de

humor. Os efeitos menos freqüentes são: hipertensão craniana benigna, cataratas, necrose

avascular da cabeça do fêmur e hipertensão. Além disso: osteoporose, aumento do apetite,

obesidade, aumento de suscetibilidade a infecções, tendência à hiperglicemia e balanço

nitrogenado negativo. Pode ainda ocorrer acne e hirsutismo (crescimento excessivo de pêlos

faciais).

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FIGURA 2 - Efeitos do uso prolongado de corticóides

Os efeitos indicados sem parênteses, são particularmentecomuns. Os efeitos menos freqüentes, relacionados com a dose eduração do uso, estão indicados entre parênteses.Fonte: Adaptado de Baxter & Rousseau (1979, apud RANG et al,2004, p. 475).

Sobre o metabolismo hidroeletrolítico, os efeitos dependem principalmente da ação

mineralocorticóide exercida pelos corticóides. O cortisol, por exemplo, é citado por

Wannmacher & Ferreira (1998) com atividade mineralocorticóide mais acentuada,

acarretando retenção de sódio e água, gerando edema e hipertensão arterial. Ocorre também

perda urinária de potássio, induzindo hipocalemia, e de cálcio, o que na maioria das vezes

determina reposição alimentar e/ou medicamentosa.

Os corticóides que têm menor ação mineralocorticóide podem produzir intensa

natriurese, contrastando com os retentores do sal, no entanto, o cuidado é maior com o

aumento de excreção de potássio, o que promove a necessidade de controle eletrolítico, como

sugerido por Reis (2004).

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35

2.3.2 Efeitos endócrinos

A administração de corticóides exógenos, em doses farmacológicas e tempo

prolongado, inibem conseqüentemente a secreção de glicocorticóides endógenos

(insuficiência adrenocortical). Isso ocorre após 7 dias de tratamento contínuo com altas doses

e é evidente após 30 dias de administração diária de doses convencionais. A normalização

dessa função deve ser lenta e gradual, mas os diversos estudos citados por Faiçal & Uehara

(1998) comprovaram que a recuperação adrenocortical é possível e que o tempo de

normalização é dependente da dose e do tempo utilizado, podendo ocorrer em até um ano

após a suspensão do esteróide exógeno.

Os mesmos autores (RANG et al, 2004; WANNMACHER & FERREIRA, 1998;

FAIÇAL & UEHARA, 1998) descrevem ainda os efeitos colaterais hematológicos,

gastrintestinais, oculares, sobre o sistema cardiovascular e nervoso central, trazidos pelo uso

de corticóide de uso prolongado:

2.3.3 Efeitos hematológicos

Pelo efeito antiinflamatório e imunossupressor é de se esperar diminuição das células

sanguíneas: linfócitos, monócitos, basófilos e eosinófilos circulantes e aumento de

neutrófilos, com risco de suprimir as respostas à infecção. A imunodepressão predispõe,

portanto, à infecções bacterianas, fúngicas e virais, e é capaz também de mascarar as

manifestações clínicas, como febre, resultante do processo.

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36

Ocorre também diminuição dos fibroblastos e, portanto, menor produção de

colágeno, contribuindo para diminuição dos eventos de cicatrização e reparo de feridas.

2.3.4 Efeitos gastrintestinais

Há diminuição da função da barreira mucosa gástrica, e em alguns pacientes, pode

haver aumento da produção de ácido clorídrico. Somado a esses fatores, a diminuição da

resposta à reparos de feridas, pode resultar em úlceras pépticas e complicações da mesma.

2.3.5 Efeitos oculares

Pode ocorrer aumento da pressão intra-ocular, e assim, desenvolvimento de

glaucoma, principalmente em pacientes geneticamente predispostos. A formação de cataratas,

de modo irreversível, também pode ocorrer pela ligação dos esteróides às proteínas do

cristalino.

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37

2.3.6 Efeitos sobre o sistema cardiovascular

A retenção salina e de água, parecem ser os mecanismos básicos para o aumento da

hipertensão arterial, desenvolvida em até 80% dos pacientes com síndrome cushingóide.

2.3.7 Efeito sobre o sistema nervoso central

Os corticóides exógenos são capazes de gerar alterações no humor. Alguns pacientes

apresentam euforia e melhora de ânimo, ao passo que outros expressam ansiedade, insônia e

depressão. Surtos psicóticos e tendência suicida. Geralmente, essas alterações cessam com a

suspensão do tratamento, no entanto, alguns pacientes podem se tornar dependentes

psicológicas dos corticóides.

2.4 EXERCÍCIOS FÍSICOS NA PROMOÇÃO DA SAÚDE

Segundo Sharkey (1998) a definição de saúde hoje, inclui um estado de completo

bem-estar físico, mental e emocional, e não meramente a ausência de doença. Neste contexto,

Ardel (1984, apud SHARKEY, 1998, p.65) define o bem-estar como “uma abordagem

consciente e deliberada para o estado avançado de saúde física e psicológica”. Dessa forma,

torna-se mais ampla a visão da saúde e verifica-se como o bem-estar define o movimento a

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38

um estado chamando saúde ótima. Um bom exemplo, citado pelo mesmo autor, são os

portadores de deficiência física que praticam esportes, ou seja, a deficiência não os impede de

viver a vida ativa. E vida ativa é um conjunto de comportamentos ou hábitos que estão

associados com saúde, vitalidade e longevidade, na qual fazem parte as refeições equilibradas

com escolha de alimentos saudáveis, controle do peso, bom sono, abstinência de cigarros e

drogas, manejo do estresse e a prática regular de exercícios, que será abordada neste trabalho.

2.4.1 Benefícios do exercício físico

Mercury & Arrechea (2001) citam alguns dos benefícios do exercício físico a curto,

médio e longo prazo:

Melhora do funcionamento cardiovascular;

o Redução da pressão arterial;

Melhora do perfil lipídico:

o Diminui o colesterol total;

o Diminui lentamente a concentração de LDL- colesterol;

o Aumenta a concentração de HDL-colesterol;

o Diminui triglicérides;

Aumento do gasto energético:

o Favorece a redução do peso corporal;

o Diminui a massa total de gordura;

o Preserva e aumenta a massa magra (muscular);

Contribui para o controle glicêmico:

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o Aumenta o consumo da glicose;

o Aumenta a resposta do tecido à insulina, melhorando sua utilização celular;

Aumenta a força e elasticidade muscular;

Promove sensação de bem-estar e contribui na qualidade de vida.

Sharkey (1998) coloca que a atividade física também pode ser um dos fatores a tratar

ou prevenir a artrite e osteoporose, além de ativar a função do sistema imunológico,

combatendo o estresse. A prática regular de exercícios aumenta ainda os níveis de endorfinas,

substâncias responsáveis pela sensação de bem-estar, humor e euforia, capazes de reduzirem a

dor e o risco de desenvolvimento da depressão.

Powers & Howley (2000) descrevem que os fatores de risco para o desenvolvimento

de uma patologia são divididos em genéticos, ambientais e comportamentais. Dessa forma, os

autores relacionam o sedentarismo como um fator de risco comportamental, correlacionado de

forma causal com a doença cardiovascular, aterosclerose, obesidade (manifestado pelo

excesso de gordura corpórea), dislipidemias, diabetes, entre outros.

2.4.2 Condicionamento físico

Foss & Keteyian (2000) definem o condicionamento como “aumento da capacidade

energética do músculo por meio de um programa de exercícios físicos”.

Os seres humanos são altamente adaptáveis; a sobrecarga do corpo causa adaptação,

o que permite ao organismo se ajustar ao novo estresse. Dessa forma, ao seguir um programa

de exercícios o músculo responde ao estresse repetido (treinamento) adaptando-se aos

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estímulos ocasionados pelo exercício para atingir os resultados procurados (KIRKENDALL,

1993; BATES & HANSON, 1998).

2.4.2.1 Exercício aeróbico e anaeróbico

Exercício aeróbico significa “na presença de oxigênio”; é um método de exercício

que provoca alterações nos sistemas circulatório e respiratório, através de atividades que

exigem apenas um aumento modesto na ingestão de oxigênio, abaixo do limiar de lactato, ou

seja, abaixo do ponto em que os níveis de ácido láctico no sangue se elevem rapidamente

(SHARKEY, 1998; WILMORE & COSTILL, 2001; COOPER, 1988).

Conforme Sharkey (1998) a energia utilizada no exercício aeróbico é gerada da

oxidação das gorduras e dos carboidratos. O metabolismo aeróbico gera 38 moléculas de ATP

(adenosina trifosfato) por molécula de glicose, sendo esse o composto que serve de

combustível para as contrações musculares, além dos demais processos celulares.

A energia produzida do ATP é transferida para os filamentos contráteis (miosina eactina) do músculo, formando uma ligação da actina nas pontes cruzadas damolécula de miosina, originando a actomiosina. Uma vez ativadas, as miofibrilasdeslizam umas sobre as outras e provocam a contração muscular (BERNING, 2002,p. 518).

Sharkey (1998) afirma ainda que os exercícios aeróbicos são as atividades

consideradas leves a moderadas, que o exercício é relativamente prazeroso e relaxante e que

pode ser mantido desde vários minutos até muitas horas. Para Cooper (1988), atividades

aeróbicas incluem caminhada, corrida (não intensa), ciclismo, natação e esqui em longa

distância.

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Quando a intensidade dos exercícios passa a ocorrer de forma intensa, que envolve

duração necessariamente curta, são denominados exercícios anaeróbicos. No metabolismo

anaeróbio, a energia produzida é a anaeróbica, ou seja, “sem presença de oxigênio”, gerando

apenas 2 moléculas de ATP por molécula de glicose (SHARKEY, 1998; WILMORE &

COSTILL, 2001; COOPER, 1988; BERNING, 2002).

O ácido láctico é um subproduto do metabolismo do esforço intenso que, junto com

os altos níveis de dióxidos de carbono, são associados com respiração trabalhosa, fadiga e

desconforto. Nos exercícios anaeróbicos ocorre, portanto, a acumulação de ácido láctico nos

músculos e sangue. São exemplos de exercícios anaeróbicos a corrida de velocidade,

arremesso e levantamento de peso (SHARKEY, 1998).

Wilmore & Costill (2001) explicam que os exercícios realizados em sessões

repetidas, separados por breves períodos de repouso são denominados intervalados, enquanto

que os realizados de forma prolongada, sem interrupções, são denominados contínuos, como a

caminhada, por exemplo.

2.4.2.2 Exercício aeróbio de resistência

Resistência aeróbia é a forma de resistência nas quais grandes grupos musculares

estão ativos por um longo período de tempo sob condições aeróbias, e que de forma geral,

ativa a circulação sanguínea como um todo e aumenta a capacidade do músculo para produzir

energia aerobicamente. Um treinamento regular de resistência é responsável por muitos

efeitos positivos relacionados com a saúde, como: manutenção e aumento da aptidão física

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geral; prevenção de doenças degenerativas do sistema cardiovascular e fortalecimento do

sistema imunológico (WEINECK, 2003; SHARKEY, 1998).

Conforme Norm & Hanson (1998); Kirkendall (1993), o treinamento de resistência é

a habilidade em lidar com a fadiga, o fator limitante do trabalho repetitivo. Dessa forma, para

aumentar a resistência, o grupo muscular supera a fadiga através da adaptação que o

treinamento promove. Segundo Weineck (2003), a falta de resistência causa uma

incapacidade de suportar esforços e resulta num sistema cardiovascular fraco, promovendo

facilmente a exaustão. O autor explica ainda que a prática regular de exercícios de resistência

permite que o indivíduo recupere o fôlego, bem como a capacidade de recuperação após o

esforço; esse processo é fruto do aumento do rendimento cardíaco.

2.4.3 Critérios para prescrição de exercícios

Para Kirkendall (1993), a freqüência, intensidade e duração do exercício são as

variáveis manipuladas em um programa de condicionamento aeróbico. No entanto, o autor

esclarece que devem ser baseados no conhecimento da capacidade individual do indivíduo,

assim como idade e nível de condicionamento.

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2.4.3.1 Avaliação da capacidade física

Um dos mais utilizados exames para a avaliação individual da capacidade física ao

exercício é o teste de caminhada de seis minutos. É um método simples e de baixo custo que

se baseia em percorrer durante seis minutos, em local plano e reto, um percurso determinado

pelo examinador, de forma a alcançar o máximo esforço. Com isso, os indicativos de

freqüência cardíaca (FC) e escala de esforço percebido de Borg, entre outros (específicos), são

avaliados durante os momentos: 1) em repouso, antes de iniciar o teste; 2) aos 3 minutos da

caminhada; 3) aos 6 minutos de caminhada; 4) em repouso, após 5 minutos de finalizado o

teste, na posição sentado. Ao final, é possível obter também a distância percorrida pelo

paciente e a freqüência cardíaca máxima (JARDIM, MAYER, CARDOSO, CAVALHEIRO,

VELLOSO, 2002). Os autores explicam ainda que “se o paciente demonstrar cansaço

excessivo, é-lhe permitido que pare quantas vezes forem necessárias durante o teste, dentro

dos seis minutos” e que é de suma importância a uniformidade de sua execução, já que é

comparativa.

2.4.3.2 Taxação do esforço percebido

Borg (2000) explica que a finalidade da escala do esforço percebido é que o

indivíduo estime sua própria percepção sobre o esforço, que depende principalmente da

tensão e da fadiga em seus músculos, e da sensação de falta de ar e dores no peito. Existem

dois tipos de escalas propostas por Borg. A Escala RPE permite classificar a intensidade do

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exercício em uma escala de 6 (“sem nenhum esforço”) a 20 (“máximo esforço”), enquanto

que a Escala CR10 testa o grau de percepção do esforço em relação a certo atributo, em escala

de 0 (“absolutamente nada”) ao “máximo absoluto”, assinalado com um “·”.

Segundo Campion (2000) o Colégio Americano de Medicina de Esportes (ACMS)

considera a taxação do esforço percebido um indicador valioso e confiável para a monitoração

do exercício. Valores na escala RPE do Borg entre 12 a 13 (“um pouco intensa”)

correspondem a 60 a 75 % do consumo máximo de oxigênio, sendo essa uma faixa ótima para

o condicionamento.

2.4.3.3 Freqüência cardíaca de treinamento

Estabelecidas as freqüências cardíacas de repouso e máxima, sugere Kirkendall

(1993) a fórmula de Karvonen a fim de determinar, individualmente, a freqüência cardíaca de

treinamento:

FCT = FCR + %(FCM – FCR)

onde:

FCT = freqüência cardíaca de treinamento

FCR = freqüência cardíaca de repouso

% = intensidade

FCM = freqüência cardíaca máxima

Bates & Hanson (1998) indicam que a zona-alvo de intensidade está entre 55% e

90% (0,55 a 0,9) segundo o ACMS, sendo o ideal a intensidade de 70% a 85%.

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Borg (2000) ressalta que quando o indivíduo não quer se estressar ou não pode fazê-

lo por razões médicas, uma capacidade de trabalho submáxima poderá ser estimada a partir da

FC registrada para certa intensidade considerada alta, que não atinja a máxima ou por outros

testes submáximos, como a fórmula: 195 – idade. O autor observa ainda que se uma pessoa

está se exercitando a cerca de 80% da sua capacidade de trabalho, ela provavelmente irá

estimar o exercício como 17 (“muito intenso”), na Escala RPE.

2.4.4 Alongamento

Segundo Alter (1999), a preparação ao exercício adquirida pelo alongamento, não só

reduz o risco de lesão e dor, mas também pode resultar em benefícios como: relaxamento do

estresse e da tensão, relaxamento muscular, alívio de câimbras musculares, melhora da

aptidão corporal, postura e simetria e principalmente aumento da eficiência do movimento.

O mesmo autor descreve que há programas que recomendam segurar cada

alongamento por 6 a 12 segundos, outros sugerem entre 10 a 30 segundos, e que, de acordo

com Bates (1971, apud ALTER, 1999, p.171) “60 segundos de alongamento mantido são

favoráveis para aumentar e manter a flexibilidade”. Em relação ao número de repetições,

coloca o autor que acima de quatro alongamentos não resulta em aumentos significativos no

comprimento do músculo; que o trabalho de alongamento pode ser realizado antes ou depois

de um programa de exercícios ou ambos e que a intensidade do alongamento deve seguir a

regra do bom senso: exercite-se, sem esforço, ou seja, o desconforto que o alongamento pode

produzir (principalmente em iniciantes) não deve ser tão grande a ponto de causar dor.

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2.5 HIDROTERAPIA

A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que tem sido cada vez mais utilizado na

área médica, como um recurso a mais para se obter uma recuperação melhor e mais rápida do

paciente (BECKER; COLE, 2000). Os registros históricos demonstram que ao longo do

tempo, o valor do uso da água em um programa de tratamento aumentou. Atualmente, o valor

crescente da hidroterapia e a popularidade parecem ser salientados por um aumento das

pesquisas em diversos aspectos como os efeitos físicos e fisiológicos (BECKER, 2000).

2.5.1 Princípios físicos da água

2.5.1.1 Densidade relativa ou gravidade específica

A densidade relativa de um objeto é a relação entre massa do objeto e a igual massa

de volume de água deslocado. Se este valor for maior que 1,0 o objeto ira afundar; se for

menor que 1,0, o objeto flutuará, se o objeto for exatamente igual a 1,0 irá flutuar logo abaixo

da superfície da água. A densidade especifica também indica a porção de volume de um

objeto que irá flutuar sobre a água. A densidade relativa de um corpo depende de sua

composição. A gravidade especifica de uma massa gorda, ossos e massa magra são

respectivamente 0,8, 1,5 e 1,0, conseqüentemente uma pessoa magra tende a afundar, e uma

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obesa a flutuar. A gravidade especifica de uma pessoa magra é de 1,10 e a densidade de uma

pessoa obesa pode ser de 0,93. As mulheres tem mais massa gorda que o homem por isso

tendem a flutuar mais fácil, assim também quando envelhecemos a densidade de massa óssea

diminui enquanto a massa gorda aumenta, e a massa magra também diminui. A densidade

relativa de um membro também varia, um exemplo é que membros paralisados ou fracos tem

menor massa muscular por isso sua gravidade específica é menor do que o lado não

acometido (BATES & HANSON, 1998).

2.5.1.2 Turbulência

É um termo que indica os redemoinhos que seguem um objeto que se movimenta

através de um fluido. O grau de turbulência depende da velocidade do movimento. Quando os

movimentos forem muito lentos, então o fluxo de partículas será quase paralelo ao objeto e

prosseguira em curvas lentas e continuas. Movimentos mais rápidos produzem redemoinhos e

é dissipada, reduzindo a pressão e aumentando o arrastamento do corpo. A forma do corpo

tem uma enorme influência sobre a produção de turbulência (CAMPION, 2000).

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2.5.1.3 Flutuação

Um objeto imerso apresenta menor peso na água do que em terra. Há uma força

oposta à gravidade atuando sobre o objeto. Essa força é a flutuação que é igual a força pra

cima gerada pela água. A força origina-se do fato de que a pressão em um líquido aumenta

com a profundidade (BECKER, 2000). O ponto pela qual a força da flutuação atua é chamado

de “centro de flutuação” (centro da gravidade do fluido deslocado). É um empuxo de baixo

para cima na direção oposta á da força da gravidade. Daí, um corpo na água esta submetido a

duas forças opostas: gravidade, atuando através do centro de gravidade, e flutuação atuando

no centro de flutuação. Se o corpo tiver massa igual ao volume de líquido deslocado, o centro

de gravidade e o centro de flutuação estarão em alinhamento vertical (BATES & HANSON,

1998).

2.5.1.4 Refração

Quando a luz passa de um meio para outro, ela encontra uma camada fronteiriça e

usualmente sofre uma transformação nessa interface. Parte da luz incidente é refletida na

fronteira, e a parte que passa para dentro do novo meio pode mudar a direção. Esse

deslocamento ou alteração do vetor é chamado de refração (BECKER, 2000).

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2.5.1.5 Pressão hidrostática

A Lei de Pascal afirma que a pressão de um fluído é exercida de forma igual em

qualquer nível em uma direção horizontal, o que significa que a pressão é igual em uma

profundidade constante. Desta forma, durante repouso em uma determinada profundidade, o

fluido exercerá uma pressão em todas as superfícies de um corpo submerso (CAMPION,

2000).

2.5.1.6 Tensão superficial

É definida como a força F por unidade de comprimento L que atua através e qualquer

linha em uma superfície e tende a atrair as moléculas de uma superfície de água exposta. Ela é

representa pela letra grega y (grau), e a equação é y=F/L. Uma força da tensão superficial

torna-se uma variável ativa na medida em que área de superfície aumenta. Assim quando um

nadador bate os pés na água vigorosamente, rompendo a superfície em espuma e gotículas,

uma forca considerável é exercida para superar a tensão superficial. Um mergulhador que

penetra na água “de maneira limpa” cria pouco borrifo, e, dessa forma, desperdiça uma

quantidade mínima de energia ao se mover do ar para a água (BECKER, 2000).

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2.5.1.7 Viscosidade

Conforme mesmo autor, a água à temperatura ambiente, e na maioria das variedades

dos seus usos terapêuticos comuns, é um liquido. Todos os líquidos compartilham uma

propriedade chamada viscosidade, que se refere à magnitude do atrito interno do liquido.

Diferentes líquidos são caracterizados por variadas quantidades de atração molecular dentro

de si, e quando as camadas do liquido são postas em movimento criando uma resistência, é

detectado o atrito.

2.5.1.8 Movimento de fluxo (laminar e turbulento)

Os principais determinantes do movimento da água são a viscosidade, a turbulência e

a velocidade. Existem dois tipos de fluxo: o fluxo laminar, onde ocorre um movimento

contínuo do fluido. E o fluxo turbulento que ocorre um movimento irregular das camadas do

fluido. A resistência ao fluxo turbulento é obviamente maior que a resistência ao fluxo

laminar (BATES & HANSON, 1998).

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2.5.2 Efeitos fisiológicos da imersão em repouso

2.5.2.1 Respostas cardiovasculares

Segundo Cunha & Caromano (2003), imediatamente após a imersão, como

conseqüência da ação da pressão hidrostática, 700ml de sangue são deslocados dos membros

inferiores para região do tórax, causando um aumento no retorno venoso linfático, e tendo

como conseqüência um aumento de 60% do volume central.

A centralização aumentada do volume sanguíneo e de líquido linfático eleva o

enchimento atrial, a contratilidade por meio do mecanismo de Starling e o volume-contração.

Para manter o débito cardíaco, a freqüência cardíaca cai de maneira reflexa.

Consequentemente ocorre um aumento do débito cardíaco (volume sanguíneo X freqüência

cardíaca) em 30 a 32%. (BOOKSPAN, 2000; CAROMANO, THEMUDO FILHO,

CANDELORO, 2003). Segundo Cunha & Caromano (2003), o volume cardíaco aumenta

cerca de 100ml no indivíduo deitado e aproxima-se de 180ml na imersão em pé.

A bradicardia reflexa é potencializada na água com temperatura mais baixa, mas

somente até certo ponto. A imersão em água morna e quente aumenta a freqüência cardíaca, o

que atua no resfriamento do corpo (BOOKSPAN, 2000).

Com a imersão inicial do corpo, há um leve aumento da resistência da circulação

periférica afetando a pressão sanguínea. Porém, após esse aumento, o corpo se ajusta e as

arteríolas se dilatam, produzindo uma redução na pressão sanguínea (KOURY, 2000).

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O conjunto de respostas cardiovasculares à imersão, incluindo bradicardia,

vasoconstrição periférica e desvio preferencial do sangue para áreas vitais, é denominado

reflexo de mergulho (BOOKSPAN, 2000).

O reflexo de mergulho ocorre em situações significativamente diferentes como,

molhar a face, imergir o corpo com a cabeça fora da água e imersão total com apnéia

(mergulho). Nos homens é conseqüência da interação e competição de vários fatores

mecânicos e neurais (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003).

2.5.2.2 Respostas respiratórias

As alterações na função respiratória são desencadeadas pela ação da pressão

hidrostática de duas maneiras diferentes: aumento do volume central, e a compressão da caixa

torácica e abdome. O centro diafragmático desloca-se cranialmente e a pressão intratorácica,

bem como a pressão nos grandes vasos, aumentam. Essas alterações por sua vez aumentam o

trabalho respiratório em 65%, além de reduzir a capacidade vital e o volume de reserva

expiratório, diminuindo a circunferência torácica em aproximadamente 10% (CAROMANO,

THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003; CUNHA & CAROMANO, 2003).

Segundo Cunha & Caromano (2003), apesar das alterações que ocorrem a partir da

imersão, a ventilação em repouso, o volume corrente e a freqüência respiratória não se

alteram. Durante exercícios submáximos a ventilação é a mesma que durante exercícios em

terra no mesmo nível de gasto energético.

Becker (2000) relata que o sistema pulmonar é afetado pela altura da água no corpo,

que quando está mais alta provoca uma maior resistência a caixa torácica, outro efeito é o

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aumento do volume sanguíneo no tórax, esses dois efeitos combinados alteram a função

pulmonar, o aumento do trabalho respiratório e a dinâmica respiratória.

2.5.2.3 Respostas renais

As respostas do sistema renal, em conseqüência da imersão, incluem o débito

urinário aumentado (diurese) com perda de volume plasmático, sódio (natriurese), perda de

potássio (potassiurese) e supressão da arginina vasopressina, renina e aldosterona plasmática.

A imersão em água fria potencializa esta resposta (BOOKSPAN, 2000; CAROMANO,

THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003)

Ainda de acordo com os autores, a atividade simpática renal diminui devido a uma

resposta vagal causada pela distensão atrial que, por sua vez, aumenta o transporte tubular de

sódio, com diminuição de aproximadamente um terço da resistência vascular renal. A

excreção de sódio aumenta, acompanhada de água livre causando o efeito diurético da

imersão.

Além das alterações no controle renal, também ocorrem alterações em alguns

neurotransmissores do sistema nervoso autônomo como as catecolaminas (epinefrina, a

norepinefrina e a dopomina), as quais agem regulando a resistência vascular, a freqüência e a

força de contração cardíaca e são ativadas logo após a imersão (CAROMANO, THEMUDO

FILHO, CANDELORO, 2003).

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2.5.2.4 Respostas do sistema nervoso

Segundo Cunha & Caromano (2003), a imersão promove o relaxamento e

diminuição da percepção da dor. São afetadas as terminações nervosas, incluindo os

receptores de temperatura, tato e pressão. Sugeriu-se o extravasamento sensorial como

mecanismo pelo qual a dor é menos percebida quando a parte afetada do corpo está imersa na

água. A modulação da dor é, conseqüentemente, afetada por um aumento limiar da dor, o que

aumenta com a temperatura e a turbulência da água. Um processo central que não é

compreendido seria o responsável pela produção do efeito de relaxamento. Postula-se que ele

seja multifatorial e produzido dentro do sistema reticular ativador no interior do cérebro.

Segundo Becker (2000) as alterações nos neurotransmissores do sistema nervoso

autônomo, conhecidos como catecolaminas, e que agem na regulação da resistência vascular,

freqüência cardíaca e a força de contração, acompanham os efeitos dos hormônios renais. Os

mais importantes desses neurotransmissores são a epinefrina, a norepinefrina e a dopamina.

Sabe-se que as catecolaminas plasmáticas aumentam durante os exercícios e diminuem após

estes. Efeitos nos sistema nervoso autônomo e simpático: facilitam a melhora no fluxo

sanguíneo muscular e possibilitam um aumento na taxa de remoção dos produtos finais do

metabolismo e produtos das lesões nas camadas profundas dos tecidos musculares.

Conseqüentemente, tanto os músculos normalmente em exercício quanto os

músculos e as estruturas ligamentares em reparação experimentam esses efeitos benéficos.

Conforme Campion (2000), a resposta cerebral ao ambiente aquático é muitas vezes

demonstrada através da plasticidade cerebral, em casos de perdas sensoriais completas ou

temporárias, a área cortical privada de input sensorial normal é restabelecida com as funções

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do córtex adjacente, o que pode tornar o cérebro responsivo ao estímulo presente através de

outra modalidade sensorial, se existente.

2.5.3 Respostas fisiológicas ao exercício na água

As respostas fisiológicas ao exercício em terra diferem, em parte, dos exercícios na

água. A força de flutuação reduz o peso do corpo, reduzindo o gasto energético, uma vez que

elimina a o gasto de energia necessário para deslocar o corpo contra a gravidade. Por outro

lado, a viscosidade da água aumenta o gasto energético necessário para realizar movimentos e

deslocamentos. Assim o dispêndio de energia na água depende menos da energia utilizada

para superar o arrasto, tornado-se dependente do tamanho e posição do corpo e velocidade e

direção do movimento (CAROMANO, THEMUDO FILHO, CANDELORO, 2003).

Durante o exercício dinâmico, de leve a moderada intensidade, na água, a maior

parte da energia usada para sustentar a atividade física é suprida pelo metabolismo aeróbico.

A partir do momento em que o corpo não consegue suprir a demanda de energia através do

metabolismo aeróbico, inicia-se o metabolismo anaeróbico, o qual tem como produto final o

ácido láctico (BOOKSPAN, 2000).

Esses mesmos autores relatam ainda, que a resposta cardiovascular ao exercício na

água também é diferente daquele em terra. A freqüência cardíaca tende a permanecer

inalterada em repouso e durante exercícios de baixa intensidade, mas diminui nos níveis de

intensidade mais altos de exercício submáximo e máximo.

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2.5.4 Adaptações ao treinamento físico na água

Segundo Caromano, Themudo Filho e Candeloro (2003) as diferentes respostas

fisiológicas ao exercício de média e a alta intensidade, tanto em água quanto em terra,

poderiam resultar em diferentes graus de adaptação a períodos repetidos de exercício. Porém,

o treinamento na água merece algumas considerações:

As adaptações circulatórias são diferentes quando se comparam ambas as situações.

Na água a sobrecarga cárdio-respiratória é maior e a filtração renal também;

Em temperaturas elevadas, a sobrecarga do volume do coração e os estímulos para

adaptações hipervolêmicas, em comparação ao treinamento realizado em água fria, poderiam

afetar as alterações metabólicas e cardiovasculares do treinamento;

Na água fresca, a elevação amenizada da temperatura corporal central e redução no

fluxo sanguíneo da pele poderiam alterar as adaptações metabólicas, termorreguladoras e

cardiovasculares, que estariam dependendo das alterações térmicas;

A adaptação da captação máxima de oxigênio ao treinamento na água e em terra,

com a mesma intensidade metabólica, são iguais.

2.5.5 Aplicabilidades dos princípios físicos

Todos os princípios físicos são clinicamente úteis, sem modificação adicional,

embora possam ser ampliados para uma variedade de situações clínicas, mediante

equipamentos adicionais. Um dos principais benefícios da terapia em água é a redução das

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forças gravitacionais combinada com os efeitos da flutuação, pressão hidrostática e

temperaturas mais elevadas da água (CAMPION, 2000).

A força gravitacional diminui na água em razão da sua densidade e da flutuação do

corpo humano. Isso favorece indivíduos com complicações médicas, como deficiência física

ou mental, obesidade, gravidez, doenças cardiovasculares e pulmonares e pacientes pós-

cirúrgicos, tornando-os capazes de realizarem atividades na água as quais seriam dolorosas,

difíceis ou impossíveis de serem feitas em solo (KOURY, 2000).

Ainda de acordo com o autor, a flutuação atua como suporte para a coluna ou

extremidades que podem estar enfraquecidas em virtude de uma doença, cirurgia ou

imobilização. Ela permite ao paciente alcançar uma posição de conforto para o exercício que

não seria possível no solo, a qual pode ser atingida por equipamento de flutuação ou pela

própria flutuação do indivíduo. Além disso, a flutuação permite o controle precoce do

movimento e pode ajudar na amplitude de movimento ao levar a parte afetada em direção à

superfície da piscina. Também auxilia nas técnicas de mudança de decúbito e facilita o

deslocamento de todo corpo, como por exemplo, durante a marcha (CAROMANO &

NOWOTNY, 2002).

Variações no ambiente aquático, como a produção de turbulência, criam um meio

interessante para o trabalho do equilíbrio estático e dinâmico. O fluxo também pode ser

modificado pôr equipamentos como palmares, que dependendo de como são utilizados,

podem dificultar ou facilitar um determinado movimento. A força de arrasto pode ser

utilizada para facilitar os movimentos, tanto do paciente quando do terapeuta. Uma vez o

paciente posicionado atrás do terapeuta, o movimento de resistência é vencido pelo terapeuta

e facilitado para o paciente (CAROMANO & NOWOTNY, 2002).

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A pressão hidrostática ajuda na estabilização das articulações enfraquecidas. Além

disso, ela melhora a circulação e reduz o edema pelo deslocamento dos fluídos corporais para

regiões centrais e aumento da diurese (CURETON, 2000; KOURY, 2000).

A temperatura da água tem um importante papel no relaxamento muscular. Quando

imerso em temperatura termoneutra (35ºC), o corpo todo é aquecido a uma temperatura

superior da pele (35ºC), o que induz ao relaxamento e diminuição do espasmo muscular,

promove um aumento do fluxo circulatório e facilita o movimento articular (CUNHA &

CAROMANO, 2003). Deve-se cuidar com a temperatura da água da piscina e da temperatura

e umidade do ar, pois o excesso ou queda acentuada de temperatura pode provocar

desequilíbrios e até danos no organismo do paciente. Case (1998), Bates & Hanson (1998)

indicam que a temperatura média da água para a realização de exercícios de condicionamento

deve ser entre 28º-30ºC. Segundo Case (1998), temperatura da água acima de 31,2 ºC provoca

maior fadiga e aumenta os inchaços pela aceleração do fluxo sanguíneo, o que aumenta os

batimentos cardíacos (para esfriar os tecidos mais internos). Além disso, a umidade alta reduz

a velocidade de evaporação do suor, o que pode criar emergências médicas.

A densidade e a viscosidade da água podem ser usadas para melhorar a força, pois

agem como resistência ao movimento. O fortalecimento pode ser realizado com segurança e

precocemente na reabilitação, pois o paciente é capaz de controlar a resistência ajustando a

velocidade do movimento, o comprimento e a forma da alavanca, a amplitude de movimento

e o grau de impulso devido à flutuação (KOURY, 2000).

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2.5.6 Condicionamento físico na água

O condicionamento na água, segundo Case (1998), oferece eficiência, conforto,

segurança e possibilita o treinamento em qualquer nível de intensidade. Na água há pouca

sobrecarga para as articulações, menos chance de estresse muscular e, consequentemente,

menos fadiga e lesão, o que possibilita trabalhar por mais tempo. Os benefícios

cardiovasculares, ganho de força e resistência muscular, mudanças na composição corporal,

aumento de flexibilidade, equilíbrio e coordenação podem ser atingidas com a realização de

exercícios aquáticos.

Para Bates & Hanson (1998), se o propósito dos exercícios aquáticos for a resistência

muscular, através do fortalecimento muscular, o programa deve ser organizado para alternar

grupos musculares e a intensidade deve ser aumentada progressivamente. Esta progressão

pode ser mantida por: 1) aumento da carga, expressos em termos de capacidade máxima do

indivíduo como máxima (90% - 100%); grande (60% - 90%), média (30% - 60%) e baixa

(0%-30%); 2) aumento do número de repetições, expressas como alto (1-10 repetições),

moderado (5-10) e baixo (1-3 repetições) e 3) aumento no número de séries, que varia de 1 a 6

séries para cada sessão de exercício. Os autores recomendam para este caso, um circuito de

exercícios curtos (6 exercícios), normal (9 exercícios) ou longo (12 exercícios), e duração de

10 a 30 minutos.

Se o propósito for a resistência aeróbia, para treinar os mecanismos de absorção e

transporte de oxigênio, os mesmos autores colocam que a atividade deve consistir de longas

repetições, com intervalo de descanso entre 45 e 90 segundos. Para tanto, informam também

que não há necessidade de descanso entre os exercícios, pois a FC tende a diminuir quando o

corpo é submergido ao longo do ombro.

Page 61: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

60

Ao se tratar de condicionamento, Case (1998) indica programa de exercícios com

duração de 20 a 45 minutos, e Bates & Hanson (1998) sugerem entre 20 a 50 minutos a

duração total do programa.

Para aumentar a resistência aeróbica, o método de treinamento pode ser contínuo,

intervalado ou ambos (em circuito). Sugerem Bates & Hanson (1998) que o método contínuo

de longa duração (60 minutos ou mais) deve ser reservado para atletas e o intermediário, com

duração mais curta (entre 20 e 60 minutos), para a população em geral. Para tanto

recomendam o treinamento intervalado aeróbio para pacientes em casos especiais, como em

recuperação ou para indivíduos com condição cardiorespiratórias pobre. A intensidade que os

autores indicam deve estar entre 60% e 80% da capacidade funcional do paciente, de acordo

com as limitações da patologia e cada bloco de exercícios demorarem de dois a oito minutos

(cinco a quinze para indivíduos bem condicionados). O objetivo é manter os exercícios de

forma a fixar a freqüência cardíaca dentro da zona-alvo de treinamento, o que pode ser

monitorada pelo freqüencímetro.

Case (1998) explica ainda que a fase inicial de um programa de condicionamento

físico aquático pode durar de 1 semana a 2 meses; envolve ficar acostumado com as

atividades, a fase de melhoria de 2 a 10 meses e a fase de manutenção infinita.

2.6 MIASTENIA GRAVIS X EXERCÍCIO FÍSICO

A relação entre a MG e o exercício físico é pouco comentada na literatura. O que se

encontra são afirmações de que a atividade física promove ou aumenta a fraqueza da

miastenia (TIERNEY JR, MCPHEE, PAPADAKIS, 2004; CUNHA, SCOLA, WERNECK,

Page 62: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

61

1999; ALMEIDA et al, 2000), no entanto, são escassos os estudos confiáveis onde se propôs

a realização de exercício físico em portadores de MG, principalmente nos estágios severos da

patologia.

Trabalhos como o de Fregonezi, Resqueti, Guell, Pradas e Casan (2005) utilizaram

os métodos de respiração diafragmática, respiração freno-labial e threshold para realizar

treinamento de músculos respiratórios em pacientes com MG generalizada, durante 8

semanas. Tal treinamento demonstrou-se executável e eficaz nos pacientes e obteve melhorias

na força do músculo respiratório. Weiner, Gross, Meiner, Ganem, Weiner, Zamir e Rabner

(1998) também realizaram trabalho em pacientes com MG generalizada, que foram

submetidos a treinamento de músculos respiratórios, através de threshold, a fim de determinar

os efeitos do treinamento no desempenho do músculo respiratório, avaliados através de

espirometria. Esse trabalho foi realizado por 3 meses e obteve como resultados a melhoria no

desempenho respiratório, melhoria da função pulmonar e diminuição da dispnéia.

Lohi, Lindberg e Andersen (1993) realizaram estudo em pacientes com MG leve e

moderada, através de um programa de treinamento físico de força. Foram verificadas a força

máxima voluntária do músculo e o grau de fadiga durante as contrações isométricas máximas

repetitivas do músculo pelo teste de fadiga. Os autores concluíram que o treinamento pode ser

realizado com segurança e fornece melhoria da força do músculo.

Page 63: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

62

3 METODOLOGIA

3.1 TIPO DE ESTUDO

Esta é uma pesquisa do tipo Qualitativa; tendo características segundo os objetivos

em Explicativa e segundo os procedimentos de coleta de dados como Participante (causa

efeito). O tipo de corte é Longitudinal e a população é do tipo Estudo de Caso (PALAGI,

OGURA, MESTRINER, FLEMING, FLEMING, 2004).

3.2 POPULAÇÃO E AMOSTRA

O estudo foi realizado em uma (01) paciente, 23 anos, sexo feminino, caucasiana,

com diagnóstico definido faz 5 anos, de MG generalizada IIB (moderada), segundo

classificação de Osserman (OSSERMAN & GENKINS, 1971), do tipo auto-imune adquirida,

em tratamento corticoterápico a longo prazo (aproximadamente 4 anos).

Page 64: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

63

3.3 LOCAL E DURAÇÃO DA PRÁTICA DA PESQUISA

Os exercícios hidroterápicos foram praticados na Academia Fitness Center,

localizada na Rua Osvaldo Cruz, 1970, em Cascavel (PR), 3 vezes por semana (segundas,

quartas e sextas-feiras), no período de 7 de agosto a 29 de setembro de 2006, totalizando 24

atendimentos. Cada atendimento teve a duração aproximada de 50 minutos.

3.4 CRITÉRIOS PARA DETERMINAÇÃO DE EXERCÍCIOS

O programa de exercícios foi definido após os critérios de: análise da Ficha de

Avaliação (ANEXO A), adaptada das fichas de avaliação dos setores de

Cardiologia/Pneumologia e Hidroterapia, da Clínica de Fisioterapia da Faculdade Assis

Gurgacz (FAG) e análise do teste de caminhada de 6 minutos, monitorado pela Escala RPE de

Borg (2000) nos parâmetros:

TABELA 1 - Escala RPE de Borg6 Sem nenhum esforço

7

Extremamente leve

8

9 Muito leve

10

11 Leve

Page 65: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

64

Continuação

12

13 Um pouco intenso

14

15 Intenso (pesado)

16

17 Muito Intenso

18

19 Extremamente intenso

20 Máximo esforçoFonte: BORG, G. Escalas de Borg para a dor e o esforço percebido (2002).

3.4.1 Teste de caminhada de 6 minutos

Esse teste teve como objetivo determinar uma freqüência de treinamento e também

foi utilizado como parâmetro de análise na evolução cardiorespiratória ao final do tratamento.

O teste de caminhada de 6 minutos foi realizado na Clínica de Fisioterapia da FAG,

em local plano, num percurso de 20 metros de linha reta. Foram verificadas, na posição em

pé, a freqüência cardíaca e a escala estimativa de Borg (Escala RPE de Borg) nos quatro

momentos (em repouso, aos 3 minutos de caminhada, aos 6 minutos de caminhada e em

repouso, após 5 minutos de finalizado o teste, na posição sentado).

A paciente foi incentivada verbalmente pelo examinador durante todo o teste, sendo a

examinada a responsável pela interrupção do mesmo (quantas vezes fossem necessárias) se o

cansaço lhe parecesse excessivo, tendo como parâmetro máximo a estimativa 14 da Escala

RPE de Borg. Adquiriram-se, dessa forma, os dados de FCR de 92 bpm (batimentos por

Page 66: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

65

minuto) e FCM de 134 bpm, utilizados na fórmula de Karvonen para ajustar um treinamento

apropriado à freqüência cardíaca (FCT).

Aplicaram-se os dados acima nessa fórmula, considerando a intensidade em 60% da

capacidade máxima da paciente, como sugerida por Bates & Hanson (1998) como intensidade

mínima adequada às limitações de patologia:

FCT = FCR + % (FCM – FCR)

FCT = 92 + 0,6 (134 – 92)

FCT = 117,2 bpm

3.5 TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

O tratamento seguido foi baseado nos exercícios propostos por Bates & Hanson

(1998) para atividades aquáticas terapêuticas, consistindo de exercícios aeróbicos intervalados

com uma profundidade da água atingido o processo xifóide da paciente e finalizado com

exercício aeróbico contínuo (corrida leve), com a água na altura da primeira vértebra lombar.

A freqüência cardíaca da paciente foi monitorada pelo freqüencímetro para se manter dentro

da zona de treinamento. O tratamento hidroterápico foi em piscina com temperatura de 30 º C.

O parâmetro utilizado referente à intensidade para a realização dos exercícios foi

determinado pela percepção do esforço da paciente através da Escala RPE de Borg, na escala

de estimativa entre 11 (Leve) e 14. Abaixo ou acima dessa escala, a intensidade dos exercícios

eram diminuídos ou aumentados, em séries, cargas ou repetições. Dessa forma, a paciente

informava constantemente a escala de estimativa em que se encontrava.

Page 67: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

66

3.5.1 Programa de exercícios

Os exercícios aeróbicos intervalados foram divididos em exercícios para membros

superiores (MMSS), membros inferiores (MMII) e tronco, em séries de 3X10 repetições e

intervalos de, no máximo, 40 segundos, trabalhados em dias alternados e finalizados com

exercício aeróbico contínuo, corrida leve, por 10 minutos; todos com intenção de aumento

lento e progressivo de acordo com o ganho de resistência e sintomatologia da paciente. A

seqüência dos exercícios foi realizada da seguinte maneira:

Membros superiores (segundas-feiras)

Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve.

Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE A):

Alongamento cruzado a frente: cruze o braço direito estendido pela frente do peito, posicione

a mão esquerda sob a direita e puxe o braço em direção ao peito, segure e relaxe. Repita com

o outro braço;

Puxada para trás por trás das costas: segure as mãos atrás do corpo, então eleve as mãos

unidas para cima sem flexionar o tronco, quadril ou cotovelos, segure nesta posição e relaxe;

Rotação externa do ombro: posicione os braços na lateral com as palmas das mãos voltadas

pra frente, abduza um braço completamente e flexione o cotovelo fazendo com que essa mão

encoste na escapula oposta, ajude colocando a mão oposta no cotovelo e empurre

cuidadosamente, segure, abaixe o braço e relaxe. Repita no outro braço;

Pressionamento do peitoral: em pé, de frente para a parede da piscina, com as pernas

ligeiramente afastadas e as palmas das mãos na parede, com o cotovelo do braço não

Page 68: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

67

envolvido para longe da parede e o ombro envolvido movimenta-se em direção da parede,

segure e relaxe;

Alongamento do antebraço: em pé, com os braços a frente do corpo, as mãos unidas, palmas

voltadas para baixo e braços estendidos, flexione os punhos ate que o alongamento seja

sentido no antebraço, segure e relaxe;

Exercícios (Tabela 2)

TABELA 2 - Exercícios aeróbicos intervalados para MMSSAbdução e adução

resistiva de ombro:

mantenha os braços

abduzidos na linha do

ombro, com as palmas

das mãos viradas para

frente aduza os braços

horizontalmente, e

abduza os braços

retornando a posição

inicial.

Bíceps: mantenha os

cotovelos próximos do

corpo e as palmas das

mãos viradas para

cima, então realiza

flexões apenas de

cotovelo.

Page 69: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

68

Continuação

Tríceps: paciente em

pé, apoiando a coluna

na parede da piscina,

com o cotovelo

flexionado na lateral

do corpo e com as

palmas das mãos

voltadas para baixo,

realize extensões de

cotovelo.

Pronação e supinação

resistiva: em pé, com

os cotovelos bem

próximos ao corpo e

flexionados a 90º,

inicia-se com as

palmas das mãos para

cima, gire as mãos de

forma que as palmas

voltem-se para baixo.

Fonte: do autor (2006).

- Descanso (5 minutos)

- Corrida leve.

- Volta à calma: (5 minutos).

Tronco (quartas-feiras)

Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve.

Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE B):

Page 70: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

69

Flexão e extensão ativa da coluna: em pé, de frente para a parede da piscina, com os pés

afastados na distância dos ombros, mantendo os braços estendidos, pressione o quadril para

frente enquanto gentilmente eleva o peito para cima, segure, pressione o quadril para trás

enquanto flexiona a coluna, segure, e então relaxe;

Flexão lateral de tronco: em pé, de lado para a parede da piscina, com os pés unido e a um

braço de distância da parede, segure na borda da piscina com as duas (2) mãos, sempre de

lado e com um braço em abdução total por cima da cabeça para pegar na borda da piscina,

eleve o quadril em direção contraria da parede, segure e relaxe;

Exercícios (Tabela 3):

TABELA 3 - Exercícios aeróbicos intervalados para troncoContração pélvica:

posicione as costas contra a

parede da piscina e segure a

borda com ambas as mãos,

eleve as pernas ate que os

joelhos estejam num ângulo

de 90º e a coluna lombar

ereta contra a parede,

mantenha os joelhos e o

quadril nessa posição fixa e

lentamente eleve a pélvis ou

o cóccix da parede da

piscina contraindo os

músculos abdominais,

relaxe a contração e permita

que a pélvis tenha

novamente contato com a

parede da piscina.

Page 71: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

70

Continuação

Contrações em pé: paciente

em pé, ereto, com os

joelhos levemente

flexionados, segure uma

prancha firmemente contra

o tórax, então realize flexão

lateral direita, flexão

anterior e flexão lateral

esquerda de tronco,

intervalando cada posição.

Flexões laterais: em pé,

com os pés afastados a

largura dos ombros e a mão

esquerda apoiada na cintura,

escorregue a palma da mão

direita lateralmente, da

perna para o joelho,

flexionando lateralmente a

coluna, retornar a posição

inicial. Depois fazer o

mesmo para o outro lado.

Fonte: do autor (2006).

- Descanso (5 minutos).

- Corrida leve.

- Volta à calma: (5 minutos).

Membros inferiores (sextas-feiras)

Aquecimento: 5 minutos de caminhada leve.

Alongamentos antes e após exercícios, séries de 3X30 seg. (APÊNDICE C):

Page 72: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

71

Flexores: paciente em pé de frente para a parede da piscina, flexiona um joelho e segura o pé

com a mão homolateral pressionando-o contra o glúteo, segure e relaxe;

Extensores: paciente em pé de frente para a borda da piscina, se segura com as duas (2) mãos

na borda ao mesmo tempo deixa suas pernas estendidas e com os pés encostados na parede da

piscina, segure e relaxe;

Abdutores: paciente em pé, lateralmente a borda da piscina, na distância de um braço da

mesma, com uma das mãos apoiada na borda da piscina e a outra no quadril, cruza a perna

que esta mais próxima a lateral da piscina por trás da outra perna, pressiona o quadril na

direção da parede, mantendo o braço estendido, segure e relaxe;

Adutores: paciente em pé, com as pernas em afastamento maior que a largura dos ombros,

flexiona-se o joelho esquerdo enquanto transfere o peso para a perna esquerda, mantendo a

perna direita estendida e o tronco voltado para frente, segure e relaxe;

Alongamento para a panturrilha: paciente em pé, de frente para a parede da piscina na

distancia de um passo. Dê um passo para frente, deixando os dedos do pé encostados contra a

parede da piscina, enquanto simultaneamente flexiona os cotovelos e inclina o tronco para

frente, empurre o quadril para frente e o calcanhar de trás para baixo, segure e relaxe.

Exercícios (Tabela 4):

TABELA 4 - Exercícios aeróbicos intervalados para MMIIFlexão de quadril: paciente

em pé, com os pés unidos e

com um dos lados para a

parede da piscina,

segurando com o braço

mais próximo desta,

flexiona a perna oposta

estendida, mantendo o

corpo ereto.

Page 73: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

72

Continuação

Extensão de quadril:

paciente em pé, com os pés

unidos e com um dos lados

em direção a parede da

piscina, segurando com o

braço mais próximo desta,

leva a perna oposta

estendida em extensão de

quadril, mantendo o corpo

ereto e a cabeça para frente.

Abdução e adução de

quadril: paciente em pé,

segurando na parede da

piscina, na distância de um

braço, então abduza a perna

estendida na lateral e aduza

a posição inicial.

Flexão e extensão de joelho:

paciente em pé, de frente

para a parede da piscina,

realiza flexão e extensão de

um dos joelhos mantendo o

outro estendido.

Flexão plantar: paciente em

pé, de frente para a parede

da piscina, realiza planti-

flexões ficando com apoio

no ante-pé e retornando a

posição inicial.

Fonte: do autor (2006).

Page 74: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

73

- Descanso (5 minutos).

- Corrida leve.

- Volta à calma: (5 minutos).

O tempo de duração total dos exercícios foi de aproximadamente 40 minutos, dos

alongamentos aproximadamente 10 minutos, aquecimento 5 minutos e volta à calma 5

minutos, totalizando em média 60 minutos de atendimento.

3.6 AVALIAÇÃO DA EVOLUÇÃO DO TRATAMENTO

A evolução do tratamento foi verificada através de três parâmetros:

1. Execução completa do programa inicial (a paciente realizou todos os

exercícios propostos?);

2. Análise comparativa da progressão dos exercícios aeróbicos intervalados pelas

variáveis repetições e intensidade, e tempo para o aeróbico contínuo (corrida);

3. Evolução da paciente no teste de caminhada de 6 minutos, realizados pré e

pós-tratamento.

Page 75: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

74

3.7 AVALIAÇÃO DE GORDURA E MASSA MAGRA CORPORAL, GLICEMIA E

COLESTEROL TOTAL

Para verificação de gordura corporal foram analisados o percentual e o peso da

gordura corporal e para massa magra o peso da mesma. Ambas foram verificadas através de

bioimpedância elétrica (Biodynamics BIA 310 e.), antes e depois de finalizada a pesquisa,

pela supervisora responsável pelo setor de Nutrição Clínica da FAG. Segundo Cuppari,

Kamimura, Baxmann, Sampaio (2002), esse é um método de avaliação da composição

corporal altamente aceito pela comunidade científica, no entanto os resultados podem ser

afetados por fatores como a alimentação, a ingestão de líquidos, a desidratação ou retenção

hídrica, a utilização de diuréticos e o ciclo menstrual. Por isso, seguiram-se as recomendações

prévias de:

Jejum hídrico e sólido nas 4 horas que antecederam o teste;

Não praticar atividade física moderada ou intensa nas 12 horas que antecederam o

teste;

Urinar dentro dos 30 minutos que antecederam o teste;

Não consumir bebidas alcoólicas nas 48 horas que antecederam o teste,

Não ingerir medicamentos diuréticos nos 7 dias que antecederam o teste;

Não avaliar a paciente no estágio de seu ciclo menstrual.

O exame de glicemia em jejum e o colesterol total foram verificados por exames

laboratoriais, pelo método Enzimático/automatizado, realizados antes, ao meio e após a

finalização do estudo prático, para avaliação e comparação de resultados. Os valores de

referência utilizados foram os fornecidos nos exames do Laboratório Álvaro de Análises e

Pesquisas Químicas de Cascavel, PR, como demonstram os quadros a seguir:

Page 76: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

75

QUADRO 1 - Valores de referência para níveis de glicose

65, 0 a 115,0 mg/Dl

Seg. ADA, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 27,sl, S5-S14,

2004:

65,0 a 99,0 mg/dL: Normal

100,0 a 125,0 mg/dL: Alterado (investigar)

> 126,0 mg/dL: Sugere diabetes (confirmar)

Fonte: LARGURA (2003/2004).

QUADRO 2 – Valores de referência para níveis de colesterol total

> 19 anos

Desejável: < 200,0 mg/Dl

Limítrofe: 200,0 a 239,0 mg/dL

Elevado: > 239,0 mg/dL

Seg. III Diretrizes Brasileiras sobre dislipidemias (Sociedade Brasileira de Cardiologia

2001)

Fonte: LARGURA (2003/2004).

3.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Paciente concordar participar do estudo assinando o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (ANEXO B);

Ter autorização assinada pelo(a) médico(a) responsável pelo tratamento da paciente

(ANEXO C);

Page 77: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

76

Não estar realizando nenhuma outra atividade física seqüenciada que favoreça o seu

condicionamento físico durante o período da pesquisa;

Manter dieta alimentar habitual para que os resultados do programa de exercícios

sejam refletidos da melhor maneira possível.

3.9 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

A não concordância com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido;

Paciente ter faltado mais de três atendimentos;

Apresentar medo de piscina;

O não enquadramento nos itens de Critérios de Inclusão.

3.10 MEDIDAS DE PROTEÇÃO

Na possibilidade da paciente apresentar fraqueza ou fadiga de forma intensa, com

possibilidade de acometimento da musculatura respiratória, foi realizado constante

monitoramento. Dessa forma, qualquer desconforto ou alterações, como as descritas,

sinalizariam a interrupção imediata dos exercícios.

Page 78: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

77

3.11 CRITÉRIOS PARA INTERROMPER A PESQUISA

Ocorrer de o programa desenvolvido afetar negativamente a paciente regredindo a

evolução médica e agravando o quadro atual da patologia;

Desistência da paciente.

3.12 MATERIAIS PARA AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO (QUANT./ EQUIP./ MARCA)

TABELA 5 - Materiais para avaliação e atendimento

01Bioimpedância Elétrica -

Biodynamics BIA 310 e.

01 Freqüencimetro - Polar

01Piscina térmica para

tratamento hidroterápico

04Palmares de resistência

para a piscina - Fiore

Page 79: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

78

Continuação

04 Acquatubo - Proswim

04Halteres de plástico (2

kg) - Fiore

08Tornozeleiras de EVA -

Proswim

04Pranchas de EVA para

natação - Proswim

Fonte: do autor (2006).

Page 80: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

79

4 RESULTADOS

Os exercícios aeróbicos intervalados (para MMII, tronco e MMSS), iniciados em

séries de 3X10 repetições, finalizaram em séries de 3X20 repetições (Gráfico 1), com exceção

do exercício de flexão plantar, que finalizou com séries de 3X12 repetições (Gráfico 2).

GRÁFICO 1: Evolução dos exercícios aeróbicos intervalados

0

5

10

15

20

25

MMII TRONCO MMSS

Re

pet

içõ

es

1ª semana 2ª semana 3ª semana 4ª semana5ª semana 6ª semana 7ª semana 8ª semana

Fonte: do autor (2006).

Os exercícios para MMII tiveram um aumento gradativo semanal em repetições. Na

segunda semana foi aumentado de 10 para 12 repetições, permanecendo assim na terceira

semana; para 15 na quarta, mantendo-se na quinta semana; 18 repetições na sexta e 20

repetições na sétima e oitava semanas. A partir da terceira semana os exercícios passaram a

ser executados com tornozeleiras de EVA, uma (1) em cada perna.

Os exercícios para tronco foram os que tiveram a evolução mais rápida no número de

repetições pela facilidade em que a paciente executava as tarefas. Na segunda semana os

Page 81: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

80

exercícios foram aumentados para 15 repetições, na quarta semana para 18 e na sexta para 20,

estabilizando-se até a última semana de tratamento. No exercício “contrações em pé” a carga

foi aumentada em uma (1) prancha de EVA, a partir da terceira semana, e o exercício de

flexão lateral intensificado com halteres.

O número de repetições dos exercícios para MMSS foi aumentado de 10 para 12 na

segunda semana, mantendo-se assim durante a terceira, momento no qual se iniciou o uso de

palmares. Na quarta semana foi aumentado para 15 o número de repetições, permanecendo

nesta marca até a sexta semana. Na sétima semana subiu para 18 repetições e na última

semana de exercícios o tratamento atingiu 20 repetições. Estes exercícios obtiveram um

cuidado maior devido a paciente relatar fraquezas esporádicas em membros superiores

durante suas atividades de vida diárias (AVD´s). Por esse motivo houve uma manutenção no

número de repetições na segunda e terceira semanas e de quarta a sexta semanas. Contudo, a

sintomatologia favoreceu a evolução no número de repetições a partir da sétima semana de

tratamento.

GRÁFICO 2: Evolução do exercício aeróbico intervalado “flexão plantar”

0

2

4

6

8

10

12

14

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª

Semanas

Rep

etiç

ões

Fonte: do autor (2006).

Page 82: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

81

Dentre os exercícios de MMII, o de flexão plantar foi o que apresentou maiores

dificuldades de realização pela paciente. Os exercícios foram iniciados com 3X10 repetições

na primeira semana. No entanto, foram insatisfatoriamente realizados devido à fadiga

apresentada na oitava repetição, relatada como grau de intensidade 15 (intenso) da Escala de

Borg. Todavia, verificou-se que, após breve descanso, era possível realizar novamente os

exercícios, ou seja, o número de séries não necessitou de diminuições, mas sim o número de

repetições. Por esse motivo, na segunda semana foi diminuído para 8 o número de repetições,

onde já se observou a diminuição no grau de intensidade da Escala de Borg, mantendo-se na

terceira semana o número de repetições e o grau de intensidade. O número de 10 repetições

foi novamente arriscado na quarta semana e obteve sucesso, podendo manter essa faixa na

quinta semana e aumentar na sexta semana para 12 repetições, continuando assim até o final

do tratamento.

A corrida, exercício aeróbico contínuo, proposto com duração de 10 minutos, foi

realizado pela paciente com duração inicial de 5 minutos no primeiro atendimento e finalizado

em 10 minutos no último dia do programa de exercícios. (Gráfico 3).

GRÁFICO 3: Evolução do exercício aeróbico contínuo

56

7 7,5 89

10 10

0

2

4

6

8

10

12

1º 5º 8º 11º 14º 17º 20º 24º

Atendimento

Tem

po(m

inu

tos)

Fonte: do autor (2006).

Page 83: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

82

No primeiro dia de atendimento a sintomatologia não permitiu que a paciente

concluísse os 10 minutos de duração estipulados para o exercício, devido ao aumento do

esforço percebido, induzindo a fadiga. Aos 5 minutos de realização da corrida, a paciente

relatara o índice 15 da Escala de Borg, parâmetro que permitiu a interrupção do exercício.

Além disso, o freqüencímetro acusara a ultrapassagem da FCT (117 bpm), atingindo 133

bpm.

A progressão no tempo de duração da corrida ocorreu nos dias referentes aos

exercícios de tronco, onde, segundo relato da paciente, “poupava-se o esforço das pernas”. A

evolução se deu de um em um minuto, salvo no 8º e no 11º dias de atendimento, em que a

escala de Borg acusara o aumento do esforço percebido. A paciente atingiu o tempo proposto

de 10 minutos somente a partir do 20º atendimento, mantendo-se até o ultimo dia de

tratamento.

TABELA 6 - Teste de Caminhada de 6 minutos

Tempo 0 min.(repouso) 3 min. 6 min.

5 min. derepouso apóstérmino do

teste.Pré-tratamento

FC 92 bpm 134 bpm 131 bpm 115 bpmEscala de Borg 6 15 15 15

Percurso 512 metrosPós-tratamento

FC 110 bpm 150 bpm 164 bpm 110 bpmBorg 6 13 15 10

Percurso 530 metrosFonte: do autor (2006).

No teste de caminhada de 6 minutos pós-tratamento, observou-se pela Escala de Borg

que, mesmo conseguindo aumentar o percurso em 18 metros (512 para 530m), a paciente

demonstrou menos esforço para realizar o teste, pois alcançou a escala 15 no seu máximo

Page 84: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

83

empenho (164 bpm) e atingiu a escala 10 logo aos “5 minutos de repouso após término do

teste”. Além disso, nesse momento, a freqüência cardíaca já retornara aos valores iniciais (110

bpm).

Os resultados da bioimpedância elétrica revelaram que o percentual de gordura

inicial da paciente foi de 34% e ao final da pesquisa 33,2%, com diminuição, portanto, de

0,8% de gordura corporal (Gráfico 4).

GRÁFICO 4: Percentual de gordura

3433,2

27

29

31

33

35

37

Início Fim

Gordura corporal

Per

cen

tual

Fonte: do autor (2006).

O peso de gordura corporal inicial foi de 19,8 kg e posteriormente, 19,6 kg, com

diminuição de 0,2 kg, ou 1% (Gráfico 5).

Page 85: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

84

GRÁFICO 5: Peso da gordura corporal

19,8 19,6

12

14

16

18

20

22

Início Fim

Gordura corporal

Pes

o(K

g)

Fonte: do autor (2006).

Para massa magra, apresentou peso inicial de 38,5 kg e 39,4 kg final, verificado,

assim, aumento de 0,9 kg, ou 2,33% (Gráfico 6).

GRÁFICO 6: Peso da massa magra

38,539,4

32

34

36

38

40

42

Início Fim

Massa magra

Kg

Fonte: do autor (2006).

O exame de glicose (em jejum) apresentou valor inicial de 94mg/dl (normal), ao

meio da pesquisa 74 mg/dl (normal) e ao final, 78mg/dl (normal), como é mostrado no

Gráfico 7. Obteve, portanto, redução de 17,02%.

Page 86: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

85

GRÁFICO 7: Resultado dos níveis de glicose em jejum

94

74 78

0

20

40

60

80

100

Início Meio Fim

Glicose

Nív

eis

(mg

/dL)

Fonte: do autor (2006).

O exame de colesterol total apresentou valor inicial de 222mg/dl (limítrofe). Ao meio

da experiência, 202mg/dl (limítrofe) e ao final, 164mg/dl (desejável), como mostra o Gráfico

8. Apresentou, portanto, diminuição de 26,12% do nível inicial para o final.

GRÁFICO 8: Resultado dos níveis de colesterol total

222

202

164

130

150

170

190

210

230

Início Meio Fim

Colesterol

Nív

eis

(mg/

dL)

Fonte: do autor (2006).

Page 87: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

86

5 DISCUSSÃO

Todos os exercícios foram executados pela paciente, concluindo satisfatoriamente o

programa de condicionamento inicialmente proposto. A adaptação do organismo a um novo

estresse, afirmada por Kirkendall (1993); Bates & Hanson (1998), é uma das hipóteses

levantadas para explicar como foi possível a realização de exercícios por um paciente com

miastenia gravis. Segundo esses autores, os seres humanos são altamente adaptáveis às

sobrecargas do corpo. Com isso, ao seguir um programa, afirmam que o músculo responde ao

estresse repetido, adaptando-se aos estímulos ocasionados pelo exercício.

Outra hipótese a ser discutida é a influência de substâncias, principalmente a

endorfina, no processo de disposição e humor após exercícios realizados pela paciente. Essa

suposição foi levantada pelo fato de a paciente relatar que nos dias em que passava por

momentos de estresses emocionais, talvez induzidos pelo uso de corticóides, ou por noites

mal dormidas, sentia-se “fraca” ou com sinais de fadiga. Nesses episódios, o número de

repetições e/ou intensidade dos exercícios eram mantidos, não tinham evolução. Contudo,

após a finalização dos mesmos, a paciente relatava sensação de bem-estar e melhora na

disposição, comparecendo ao próximo atendimento recuperada da percepção de fadiga, com

aumento da vitalidade e disposição para realizar os exercícios. Estudos como de Werneck,

Bara Filho, Ribeiro (2005) explicam as mudanças de humor após sessões de exercício e sua

relação com a endorfina, no entanto, fazem-se necessários estudos detalhados que co-

relacionem a melhoria do humor induzida pelo exercício e a recuperação da fadiga em

miastênicos.

A aplicabilidade dos princípios físicos da água parece ter sido uma das principais

causas para a concretização da prática da pesquisa, já que, como já comentado, na água há

Page 88: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

87

menos sobrecarga nas articulações, menos chances de estresse, e como conseqüência, menos

fadiga e lesão, quando comparada à execução em terra (CASE, 1998).

O horário de atendimento (10h50min) foi outro fator que pode ter colaborado para a

efetivação do programa de exercícios, pois é comentado na literatura que a fraqueza da

miastenia muitas vezes é iniciada ou acentuada no final do dia (PENN & ROWLAND, 2000).

Os exercícios aeróbicos intervalados (MMII, tronco e MMSS) tiveram progressão, o

que permitiu verificar aumento no desempenho físico da paciente e consequentemente,

aumento de resistência à fadiga. Isso pôde ser dado ao fato do aumento lento e progressivo,

que respeitou as limitações da paciente em relação à sintomatologia apresentada. A

importância desse cuidado também foi relatada por Davidson, Hale, Mulligan (2005) como

fator de sucesso para evolução de um tratamento em paciente portador de MG.

Pelo teste de caminhada de 6 minutos também foi possível observar a evolução do

tratamento, principalmente no que se refere à melhora da capacidade cardiopulmonar

apresentada, que retornou a FC aos níveis iniciais logo após a execução do teste. Todavia, um

fato precisa ser analisado. Estudo como o de Almeida & Araújo (2003) cita que um dos

efeitos do treinamento aeróbico é a redução da FC de repouso, o que não ocorreu neste

estudo, pois a FCR pós-tratamento da paciente apresentou aumento em relação ao teste pré-

tratamento (92 e 110, respectivamente). Entretanto, as condições climáticas não favoreceram

o teste pós-tratamento, pois apresentava temperaturas elevadas e ambiente seco que, segundo

Borg (2000), podem influenciar grandemente os resultados.

A exceção da evolução do programa se deu no exercício de flexão plantar e na

corrida leve, que foram reformulados durante a prática da pesquisa.

No exercício de flexão plantar, o peso corporal sobre a panturrilha parece ter

influenciado o surgimento da fadiga antes que as repetições propostas fossem finalizadas.

Maiores cuidados quanto à indicação num programa de exercícios para portadores de

Page 89: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

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miastenia mostra-se necessário. O tempo de realização do exercício aeróbico contínuo

(corrida) não atingiu nem o proposto inicial (10 minutos), nem o mínimo sugerido por Bates

& Hanson (1998) como duração mínima intermediária (20 minutos) para surtir efeitos de

condicionamento, proporcionando evolução insatisfatória. No entanto, a hipótese de ser

executado após todos os exercícios intervalados pode ter limitado a execução plena pela

paciente. Essa suposição é condizente aos estudos de Lohi, Lindberg, Andersen (1993);

Davidson, Hale, Mulligan (2005) ao comentar que pacientes com miastenia tem dificuldade

de completar exercícios de altas repetições, como caminhadas, principalmente quando

completando outros exercícios repetitivos. Dessa forma, sugerem-se maiores estudos que

proponham a realização isolada deste tipo de exercício em portadores de MG.

Os efeitos do programa em função da corticoterapia apresentaram benefícios em

todos os dados analisados.

A gordura corporal, tanto em porcentagem quanto em peso, apresentou pequena

diminuição. No entanto, não diminuiu à ponto de entrar na faixa de porcentagem média de

23% para mulheres (CUPPARI, 2005; MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2002), verificando,

assim, continuidade dos efeitos de corticóide a longo prazo. Um estudo prolongado somado a

uma dieta hipocalórica, como sugerido por Sharkey (1998), talvez melhore os dados obtidos.

Já o efeito do exercício sobre a massa magra demonstrou o benefício do exercício pelo ganho

de massa apresentado ao final do tratamento.

Nos níveis de glicose, o efeito do exercício demonstrou queda e manutenção em

níveis normais, achado semelhante ao descrito por Mercury & Arrechea (2001) como

benefício do exercício aeróbico à curto prazo, onde o aumento do consumo de glicose como

combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia.

As referências laboratoriais para o exame de colesterol, acusaram que, após o

programa de condicionamento, os níveis séricos entraram na faixa desejável. O resultado

Page 90: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

89

atendeu as diretrizes brasileiras sobre dislipidemias da Sociedade Brasileira de Cardiologia

(2001) que indica exercícios aeróbicos realizados, no mínimo 3 vezes na semana, durante 40

minutos, para diminuição ou manutenção dos níveis de colesterol total. A mesma entidade

(2005) explica que o exercício é capaz de aumentar os níveis de HDL-colesterol de forma

fugaz mesmo com mudanças mínimas no peso corporal e diminuição de partículas de LDL-

colesterol, o que permite supor que, se os níveis de colesterol total da paciente diminuíram, é

provável que os níveis de HDL- colesterol aumentaram e partículas de LDL-colesterol

diminuíram, o que exerceu uma ação favorável sobre o perfil lipídico da paciente.

Outros benefícios de merecida citação neste trabalho foram relatados pela paciente

como melhora de suas AVD’s: redução de câimbras, diminuição do estresse e indícios de

depressão e aumento “do fôlego” para realizar atividades domésticas e subir escadas. Esses

efeitos, provavelmente, são frutos de fatores como o alongamento, aumento de resistência

aeróbica e promoção da sensação de bem-estar que o exercício físico promove.

Os benefícios do treinamento aeróbico são bem relatados na literatura (ALMEIDA &

ARAÚJO, 2003; WEINECK, 2003). Estudos como o de Davidson, Hale, Mulligan (2005)

sugerem pesquisas que comprovem a eficácia desse tipo de exercício em pacientes com MG;

portanto, este estudo de caso contribuiu mostrando positivamente a resposta fisiológica do

paciente com MG a um programa, e comprovou, semelhante ao trabalho de Forrest & Qian

(1999), que paciente com doenças neuromusculares podem suportar e melhorar sua resistência

pelo treinamento, sem que ocorra a falência muscular. Além disso, semelhante ao encontrado

por Lohi, Lindberg, Andersen (1993), o programa de exercícios à paciente com miastenia não

apresentou desconforto ou efeitos adversos negativos.

Page 91: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

90

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

O programa de hidroterapia proposto comprovou, para este estudo de caso, que

paciente com miastenia gravis é capaz de seguir uma conduta de exercícios a ponto de

promover um condicionamento, aumentar o desempenho físico e fisiológico e a resistência à

fadiga. Além disso, através da execução do programa, a paciente combateu o sedentarismo e

se beneficiou dos efeitos da prática regular de exercícios físicos ao diminuir a gordura

corporal, aumentar a massa magra e diminuir e manter a glicemia e colesterol em níveis

normais. Dessa forma, os riscos de desenvolver doenças secundárias ao uso prolongado de

corticóides, como diabetes, aterosclerose e dislipidemias foram prevenidos e melhorias nas

suas AVD’s também foram percebidas.

Desta forma, esta pesquisa colaborou para proporcionar efeitos na qualidade de vida

e saúde da paciente e contribuiu na adição de estudos referentes a esse tema onde comprovam

que um programa de exercícios à miastênicos conduzidos de forma segura e monitorada, é

eficaz e possível de ser praticado.

Ao longo dos anos estudos comprovam que a miastenia não precisa mais ser

considerada grave, e terapias alternativas, como a fisioterapêutica, possibilitam cada vez mais

assistência nesse contexto.

Fica como sugestão para próximos trabalhos, a realização deste estudo em uma

amostra maior de pacientes e com aparelhos de avaliação mais sofisticados como bicicleta

ergométrica associada com ventilômetros, onde poderá se observar também as capacidades

ventilatórias dos pacientes.

Page 92: Tratamento Fisioterapeutico Em Hidroterapia Dicrecionado Ao Condicionamento Fisico De Paciente Portador De Miastenia Gravis

91

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WEINECK, J. Atividade física e esporte: para quê? São Paulo: Manole, 2003.

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WEINER, P.; GROSS, D.; MEINER, Z.; GANEM, R.; WEINER, M.; ZAMIR, D.;RABNER, M. Respiratory muscle training in patients with moderate to severe myastheniagravis. Canadian journal of neurological sciences. Israel, v. 25, n. 3, ago., 1998. Disponívelem <http:/www.bireme.br /> Acesso em: 27 ago.2006.

WERNECK, F. Z.; BARA FILHO, M. G.; RIBEIRO, L. C. S. Mecanismos de melhoria dohumor após o exercício: revisitando a hipótese das endorfinas. Revista Brasileira de Ciênciae Movimento. Minas Gerais, v. 13, n. 2, 2005. Disponível em <http:/www.ucb.br /> Acessoem: 26 out.2006.

WILMORE, J. H.; COSTILL, D. L. Fisiologia do esporte e do exercício. 2.ed. São Paulo:Manole, 2001.

YANÉZ, G. H.; RIVERA, Z, C. Profilaxis de la osteoporosis en los pacientes que recibencorticoterapia prolongada. Revista mexicana de reumatología. México, v. 13, n. 3, mai.-jun., 1998. Disponível em <http:/www.bireme.br /> Acesso em: 30 ago.2006.

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APÊNDICE A – ALONGAMENTOS PARA MMSS

Cruzado a frente

Puxada para trás por trás das costas

Rotação externa do ombro

Pressionamento do peitoral

Alongamento do antebraço

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APÊNDICE B – ALONGAMENTOS PARA TRONCO

Flexão ativa da coluna

Extensão ativa da coluna

Flexão lateral de tronco

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APÊNDICE C – ALONGAMENTOS PARA MMII

Flexores

Extensores

Abdutores

Adutores

Alongamento para panturrilha

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ANEXO A – FICHA DE AVALIAÇÃO

FICHA DE AVALIAÇÃO

Data: 31/07/2006

1 - Dados Pessoais

Nome: R. M. F.Idade: 23 anos D.N.: 19/02/1983 Sexo: femininoEscolaridade: 3º Grau Completo Profissão atual: Nutricionista

2 - HMA

Paciente relata falta de condicionamento físico, relata cansaços ao final do dia, falta de fôlegonas AVD’s, em condições de calor e situações de estresse sente fraquezas, relata maiorfraqueza em MMSS direito (cansaço ao digitar). Relata preocupações devido ao sedentarismo,e aos efeitos colaterais do corticóide procurando melhorar o seu condicionamento.A paciente tem diagnóstico definido de MG generalizada IIB (moderada), segundoclassificação de Osserman (OSSERMAN & GENKINS, 1971), do tipo auto-imune adquirida,em tratamento corticoterápico a longo prazo (aproximadamente 4 anos).

3 - HMP

Nunca apresentou nenhum distúrbio autoimune e não tem histórico de antecedentes familiarescom Miastenia Gravis.

4 - Exame Físico

Peso: 58.3 Kg Altura: 1.63 cm

5 - Sinais Vitais

PA: 110/80 mmHg FC: 80 bpm FR: 15 rpm

6 - Testes

Teste de força pela Escala de Kendall:1 2 3 4 5

Dir. Esq. D E D E D E D E D E

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Flexão deombro X X

Extensão deombro X X

Abdução deombro X X

Adução deombro X X

Rot. int. deombro X X

Rot. ext. deombro X X

Flexão decotovelo X X

Extensão decotovelo X X

Pronação deantebraço X X

Supinaçãode antebraço X X

Flexão depunho X X

Extensão depunho X X

Desvioulnar punho X X

Desvioradial punho X X

Flexão dequadril X X

Extensão dequadril X X

Abdução dequadril X X

Adução dequadril X X

Rot. int. dequadril X X

Rot. ext. dequadril X X

Flexão dejoelho X X

Extensão dejoelho X X

Plantiflexão X XDorsiflexão X X

Eversão X XInversão X X

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7 - Medicamentos

Deflanil (60mg/dia) por aproximadamente 4 anosMestinon (240mg/dia) por aproximadamente 5 anosXarope de NaCl (2 colheres sobremesa/dia) por aproximadamente 4 anosRanitidina (100mg/dia) por aproximadamente 4 anos

8 - Bioimpedância

% de gordura corporal: 34Peso da gordura corporal: 19.8 KgPeso da massa magra: 38.5 Kg

9 - Níveis de Função(X) independente ( ) requer assistência ( ) dependente

10 - Teve experiência em piscina anteriormente(X) sim ( ) não Como foi: gosta do ambiente aquático.

11 - Objetivos

Elaborar um programa hidroterápico de condicionamento físico compatível com asintomatologia da paciente, reduzindo assim os efeitos deletérios da inatividade física.

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ANEXO B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

1. Identificação do Projeto de Pesquisa

Título do Projeto: Tratamento fisioterapêutico em hidroterapia direcionado ao condicionamento físico de pacienteportador de Miastenia Gravis (MG).Área do Conhecimento: Ciências da SaúdeCurso: FisioterapiaNúmero de sujeitos no centro: 1 Número total de sujeitos: 1Instituição onde será realizado: Faculdade Assis GurgaczNome dos pesquisadores e colaboradores: Alexandre Badke; Aroldo Daniel Salum da Silva.

Você está sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contém todasas informações necessárias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaboração neste estudo será de muitaimportância para nós, mas se desistir a qualquer momento, isso não causará nenhum prejuízo a você.

2. Identificação do Sujeito da Pesquisa

Nome: R. M. F Data de nascimento: 19/02/1983Profissão: Nutricionista Nacionalidade: BrasileiraEstado Civil: Solteira CPF: 040823909-36 RG: 81194521Endereço: Rua Sérgio Djalma de Hollanda, 2025.Telefone: (45) 8803-3604 E-mail:

3. Identificação do Pesquisador Responsável

Nome: Alexandre BadkeProfissão: Fisioterapeuta N. do Registro no Conselho: 55065 - FEndereço: Rua JK, 2086.Telefone: (45) 8402-2897 E-mail: [email protected]

Eu, voluntário na pesquisa acima identificado, aceito participar como voluntário(a) no presente projeto de pesquisa.Discuti com o pesquisador responsável sobre a minha decisão em participar e estou ciente que:

1. O objetivo desta pesquisa é propor um programa de condicionamento físico compatível com a sintomatologia dopaciente com Miastenia Gravis.

2. A coleta dos dados será feita através de uma entrevista individual e de uma avaliação fisioterapêutica, onde serãorealizados testes de esforço e exames para avaliar massa magra e massa gorda.

3. O benefício esperado é um condicionamento físico adequado reduzindo os efeitos deletérios da inatividade física.

4. Os desconfortos e riscos esperados são fadigas devido à falta de condicionamento físico podendo ocorrer a crisemiastênica que se baseia na fraqueza da musculatura ventilatória.

As medidas de proteção adotadas serão que paciente estará em constante monitoramento sendo percebido qualquer

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desconforto ou alteração sinalizando assim a interrupção para a atividade que esta sendo realizada. E em caso de criserespiratória terá suporte pressórico imediato de O2.

5. A minha participação neste projeto tem como objetivo colaborar em um estudo que irá trazer benefícios para apopulação em geral.

6. A minha participação é isenta de despesas tenho direito à assistência e tratamento no caso de ocorrer qualquercomplicação durante a pesquisa.

7. Declaro estar ciente de que não está prevista nenhuma forma de remuneração para a minha participação no presenteestudo.

8. Tenho a liberdade de desistir desta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicação.

9. A desistência não causará nenhum prejuízo à minha saúde ou meu bem estar físico. Não virá interferir na minharelação com o pesquisador ou com a Faculdade Assis Gurgacz.

10. Os resultados obtidos durante este estudo serão mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados empublicações científicas, desde que meus dados pessoais não sejam mencionados;

Poderei consultar o pesquisador responsável (acima identificado) ou o CEP-FAG, com endereço na Faculdade AssisGurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 3321-3965, Site: [email protected] que entender necessário obter informações ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participaçãono mesmo.

11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do(s) resultado(s) parcial (is) e final (is) desta pesquisa.

12. Esta pesquisa será de caráter publico, a fim de ser divulgada em eventos científicos de nível nacional einternacional, em diversos meios de comunicação e para acadêmicos ou profissionais que tenham interesse noconteúdo da pesquisa assim colaborando com o meio cultural e educacional.

Declaro que obtive todas as informações necessárias e esclarecimento quanto às dúvidas por mim apresentadas e, porestar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (conteúdo) e forma, ficando uma em minhaposse.

Cascavel, 25 julho de 2006.

________________________________________ _________________________________Sujeito da pesquisa Responsável pelo sujeito da pesquisa

_________________________________Pesquisador Responsável pelo Projeto

Testemunhas:

_______________________________________ ___________________________________________Nome: Maria C. M. Franco Nome: Ana Amélia FrancoRG: V123340R RG: 9868881-1

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ANEXO C – AUTORIZAÇÃO MÉDICA

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ANEXO D – CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA