“Defining Medical Futility and Improving Medical Care”. Lawrewnce J. Schneiderman

Apresentação: Sandra C. P. Tavares Pós Graduação Bioética-Centro Universitário São Camilo

2011

“Fútil”, termo derivado do latim futilis, que significa

ausência de benefício, utilidade (inutilidade).

Futilidade, derivado do latim futilitas, como

substantivo significa qualidade do que é fútil,

bagatela, coisa de pouca ou nenhuma importância.

Aulete C. Dicionário contemporâneo da língua portuguesa. 2a ed. Rio de Janeiro: Delta; 1964.

Ausência de um propósito ou um resultado útil no procedimento diagnóstico ou intervenção terapêutica.

Situação de um paciente cuja condição não será melhorada pelo tratamento ou,

Casos onde o tratamento mantém uma inconsciência permanente ou

Não é possível interromper a dependência de cuidados médicos intensivos.

Refere-se às intervenções que falham em

Restaurar, curar, paliar ou

São incapazes de produzir algum benefício significativo,

ainda que pouco, para o paciente.

A futilidade é caracterizada como algum esforço em

alcançar um resultado que seja possível, mas cuja

experiência sugira sua pouca probabilidade de ser

sistematicamente reproduzida. (Schneiderman et al. 1990)

Alto custo da assistência médica

Proliferação de Tecnologias

Devemos fazer o que estamos fazendo?

Devemos tratar ? Quais são os ideais médicos atuais ?

Concordamos quando este ideais não são alcançados?

O que o médico deve fazer quando não alcança suas

metas no tratamento e falha ?

Quantitativo

Onde a probabilidade de que uma intervenção vai beneficiar o paciente é extremamente pobre.

Qualitativo

Onde a qualidade do benefício que uma intervenção irá produzir é extremamente pobre.

Estou absolutamente certo? Pergunta errada!

Quantas vezes e em que grau teremos que falhar antes de concordamos em chamar um tratamento fútil?

Se um tratamento não funcionou em 100 casos é provável que não funcione novamente... Na verdade, nosso limite quantitativo proposto é semelhante ao utilizado na avaliação estatística dos ensaios clínicos, (p = 0,05) ou, mais conservador, uma chance em 100 (p = 0,01).

Dá segurança em varias áreas da medicina é consenso

Dá ao médico segurança em não oferecer o tratamento.

Preserva o dever médico em fazer o bem

Evita acusação de negligência.

Um júri em um julgamento criminal pode considerar o

réu culpado e sujeito à pena se a prova não é

convincente, sem qualquer dúvida, sem sombra de

dúvida ... Exemplo são os “guidelines”.

A ética médica sofreu rápida metamorfose do foco inicial da beneficência e da liberdade de decisão do profissional, para o respeito à opinião e à defesa da dignidade do doente.

A boa prática médica incorpora, no dia-a-dia, perspectivas pessoais, teóricas e práticas, éticas, morais e legais que enriquecem o debate acerca da atenção ao semelhante.

O médico, antes único responsável pela decisão em favor do "melhor interesse" do paciente, passa a "dialogar" com este, ao apresentar as alternativas e subsidiá-lo em ultimar a tomada de decisão.

Nestas discussões não excluir demais profissionais da saúde, lembrando, que o ato do tratamento é médico, mas a decisão de cuidar é da responsabilidade de todos. (Silva, CHB,2008)

Lembrar a sociedade que a medicina tem muitos

recursos com limites…

Que o paciente não é uma coleção de órgãos ou um

poço de desejos…

O paciente deve apreciar o tratamento consciente…

Se um tratamento não tira as preocupações do

paciente deve ser considerado fútil…( Plato ,1981)

Desejos do paciente: Plásticas e Amputações.

Prolongamento de vida inconsciente

Na Grécia e Roma antiga o dever do médico era ajudar a

natureza a restaurar a saúde e aliviar o sofrimento… pois o

ciclo de vida e morte é natural (Hippocratic Corpus, The art 1977).

Idade Média + Religião + Século XVII a ciência usada contra

esta natureza… e introduzido a ideia de prolongar a vida a

qualquer custo.

Estado Vegetativo, diagnostico (Jannett and Plum 1972)

Compressão Cardíacas

Ventilação Mecânica

Diálise e hemodiálise

Controle restrito de Glicemia e Pressão Arterial

Uso de hemoderivados

Muitas vezes sem o beneficio significativo (Unger et al.2010; Singh et al.2006; Drucke et al.2006)

Discussão sobre tratamentos possíveis devem existir?

É prerrogativa do médico?

Devemos informar ao paciente e possibilitar esta discussão abertamente?

Mesmo considerando o tratamento fútil deve ser discutido com o paciente e a família?

Será que esta abertura de discussão torna o medico vulnerável? E o paciente inseguro com suas duvidas?

O que é compaixão e atos obrigatórios?

Um tratamento pode ser fútil, o paciente nunca….

NÃO

A manobras de ressucitação de pacientes terminais aguardando milagres…

SIM

Ao conforto e cuidado adequados, evitando o sofrimento e a dor, mantendo a dignidade.

Schneiderman et al., 1994

Clarear as ideias quando o fato ocorrer, saber por onde

começar

Distinguir o que é racional fazer, e o desnecessário

Aquele que não oferece beneficio terapêutico

Não é apenas limitar recursos, ou seguir protocolos

Decidir ao pé da cama, cada paciente é um…

Fomentar mais pesquisa do incerto que deu certo…

Ponte entre a Lei e a Cultura

Médica

Uniform Health-Care Decisions Act 1994, section 7 subsection f . American

Association, Society for critical Care

Medicine and American Thoracic

Society

Publicam Guidelines em tratamentos que não oferecem benefícios

significantes…

79 participantes do Norte e Sul da Califórnia USA,

Advogados, Médicos, Enfermeiros, Religiosos, Assistentes

Sociais, Psicólogos, cuidadores, estudantes, representantes

da comunidade com e sem formação em saúde, etc.

A maioria sabia definir conceito tratamento fútil.

Não houve consenso de como lidar com o assunto

proposto: Tratamento Fútil

Após 1 ano de seguimento pouco progresso.

Schneiderman & Capron, 2000

A tendência foi buscar uma definição específica e descritiva do tratamento fútil tais como tratamento inadequado, ou oneroso.

Estavam mais preocupados em colocar em prática

procedimentos detalhados que proteger os pacientes

vulneráveis.

Geralmente não estão familiarizados com a complexidade

dos tratamentos médicos.

Querem saber do médico: Qual a posição frente a doença ?

Quais são as regras ? E como ele se comporta?

Advogados e Juízes não querem tomar decisões médicas.

Políticas de tratamento fútil devem fornecer ambas as definições específicas e processo de resolução bem descrito que irá dar suporte a escrutínio por observadores imparciais.

Qual a opinião médica?

Quais serão os guidelines? E as Políticas públicas? Serão realistas?

Será necessário unanimidade de opinião para assumirmos um padrão? Quando houver discordância de opinião quem dará a palavra final?

Quando houver diferente posições institucionais, o paciente poderá ser transferido para que se cumpra as políticas ?

Única certeza cuidado paliativo e conforto nunca é demais.

Mulher, 66 anos, admitida na UTI, dispneica, extrema fraqueza, caquexia, decorrente de metastase de câncer pulmonar. Esta no ventilador mecânico, Drogas vasoativas para manter a pressão. O que fazer?

A família deverá dar a data quando todos já fizeram suas despedidas e os que quiserem estar presentes em local privado, todo o aparato tecnológico de suporte de vida e monitores devem ser retirados.

Com a ajuda de benzodiazepinicos e morfina na presença da família a paciente morre.

Cameron Stewart

Bioethical Inquire (2011) 8:155-163

DOI 10.1007/s 11673-011-9297-z

Sydney Austrália

“ Processo de determinação de tratamento médico fútil: Problemas com a soberania médica, questões jurídicas, pontos fortes e fracos da abordagem processual."

Sandra Cristina Perez Tavares

Centro Universitário São Camilo - Programa de Pós - Graduação em Bioética

Contra um conceito apenas médico de tratamento fútil,

Examinou a história das tentativas de definir tratamento fútil há

mais de 20 anos,

Proposta : Procedimentos de abordagem de cada caso,

Usando exemplos do Direito Comum.

Definir futilidade é um exercício , “ fechamento normativo"

( NORMATIVE CLOSURE) com prazo de vencimento. existe quando há reivindicações conflitantes.

Quando um dos lados é capaz de fechar o debate por ser capaz de reivindicar uma forma de

autoridade moral ele torna se a autoridade. Carl Schmitt 2005 , soberano : "aquele que decide na exceção".

1. Por que precisamos definir tratamento médico fútil? Quem deve defini-lo?

2.Problemas com reclamações sobre soberania médica na determinação de

futilidade.

3. Abordagem processual ao Tratamento Fútil.

4. Questões jurídicas e a abordagem processual.

5. Problemas com a abordagem processual e a necessidade de justiça.

6. Conclusão

Tradicionalmente, há quatro abordagens principais para definição de futilidade:

1. A abordagem fisiológica, que julga um tratamento fútil quando ele falha (ou é

conhecido por falhar) em atingir determinados objetivos fisiológicos.

Dzielak,1995;Callahan 1991.

2. A abordagem quantitativa, onde os tratamentos têm uma probabilidade muito baixa de

sucesso (Schneiderman et al.1990).

3. O fim iminente ou abordagem condição letal, em que um tratamento é considerado

fútil quando ele irá adiar a morte iminente (mais uma vez quantitativas) (Younger, 1988).

4.A abordagem qualitativa, que não olha apenas para o sucesso fisiológico, mas a

qualidade de vida, tais como conforto, bem estar e cognição

(Schneiderman et al.1990,950-2).

Determinações de futilidade não são juízos puramente médicos,

O conceito de profissionalismo é baseado na prestação de contas e revisão de processos,

Soberania jurídica substitui a soberania profissional.

Decisão comunicada ao paciente e / ou familiares, fornecer informações ao paciente / família sobre os seus direitos de recurso da decisão (Smith 2005,207).

Se as famílias dos pacientes permanecem insatisfeitos devem ser capazes de ter a decisão revista por um órgão independente/ comitê de ética clínica.

Se comitê de ética clínica concorda e a família do paciente / continuar a discordar, recurso pode ser feito a um tribunal tutela.

decidir pelo melhor interesse para todos, o que requer a consideração de questões objetivas médica, bem como os fatores pessoais e sociais para o paciente.

5.1 O procedimento pode exigir a prestação de tratamento fútil nesse ínterim, enquanto o processo tramita.

5.2 A abordagem processual pode resultar em atraso principalmente quando um caso vai aos tribunais há demora em decidir.

5.3 A abordagem processual poderá exigir o consentimento para à retenção do tratamento fútil.

5.4 A abordagem processual pode ser injusta.

5.5 A abordagem processual pode ser dificultada por problemas legais com o tomador de decisão.

Os envolvidos podem eleger um

substituto tomador de

decisão ou fazer suas próprias

determinações

(Pope 2010).

Comitê de ética clínica concorda com a avaliação

família do paciente / continua

discordar, recurso pode ser

feito a um advogado ou

tribunal

Família insatisfeita

devem poder rever a decisão

por órgão independente.

comitê de ética clínica.

Decisão comunicada ao paciente e / ou

familiares, além de fornecer

informações sobre seus direitos de

recurso da decisão

(Smith 2005,207).

equipe que assiste ao

paciente, fazem diagnóstico provisório /

tratamento se tornou fútil.

Decisão médica baseada consenso clínico, com direito

de recurso e revisão.

(Moratti 2009; Truog 2009, 966).

Médicos não pode falar com autoridade sobre os tratamentos fúteis.

Médicos deve permanecer como investigador de pontos de vista provisórios e esses

pontos de vista deve ser atribuído um papel primordial.

No entanto, isso não significa que, quando tal decisão são feitas devem ser feitas de

acordo com normas legais, em um ambiente que é processualmente justo, e passível

de revisão.

Sempre haverá conflitos intratáveis neste ambiente, mas se uma abordagem

processual é adotado eles serão raros (Luke 2010).

A evidência que temos da Austrália, Nova Zelândia e EUA se a abordagem

processual é adotado tribunais raramente vão derrubar a determinação de tratamento

fútil quando este for apontado pela equipe médica.