Tratamento ortodôntico de paciente com periodonto severamente comprometido

/ 39 /©DentalPress Publishing / Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 fev-mar;13(1):39-49

C A S O C L Í N I C O

Como citar este artigo: Valarelli FP, Melo GARSA, Silva CC, Freitas KMS, Cançado RH. Tratamento ortodôntico de paciente com

periodonto severamente comprometido. Rev Clín Ortod Dental Press. 2014 fev-mar;13(1):39-49.

Enviado em: 24/10/2013 - Revisado e aceito: 08/01/2014

Endereço de correspondência: Karina Maria Salvatore de Freitas

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interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo

autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias

faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Tratamento ortodôntico de paciente com periodonto severamente comprometido

Fabricio Pinelli ValarelliPós-doutor em Ortodontia, University of Toronto. Professor, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ingá.

Giordana Ariane Ribeiro Schwerz Antunes de MeloMestre em Ortodontia, Faculdade Ingá.

Claudia Cristina da SilvaProfessora, curso de Especialização em Ortodontia, UNIES.

Karina Maria Salvatore de FreitasPós-doutora em Ortodontia, University of Toronto. Professora, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ingá.

Rodrigo Hermont CançadoPós-doutor em Ortodontia, University of Toronto. Professor, curso de Mestrado em Ortodontia, Faculdade Ingá.

Resumo / O paciente adulto busca o tratamento ortodôntico quando se convence

de que pode ser beneficiado pelo uso dos aparelhos ortodônticos. Um dos princi-

pais motivos da procura pelo tratamento é a solução de problemas relacionados à

estética. Geralmente, a Ortodontia em adultos apresenta várias limitações, sendo

que, entre as mais frequentes, podemos citar a perda exagerada do suporte ósseo.

No presente trabalho, baseado na experiência clínica e na literatura consultada, pro-

curou-se mostrar que é possível tratar de maneira eficiente esses casos, adequando

a mecânica ortodôntica à necessidade de cada indivíduo em particular, proporcionan-

do satisfação estética e não agravando os problemas periodontais ao final do trata-

mento. No caso clínico relatado, a paciente apresentava relação molar de Classe III

de pouca severidade, mordida cruzada anterior, grande perda periodontal e recessão

gengival. O tratamento foi realizado com extração de quatro pré-molares. Ao final

do tratamento, foi obtida a correção da mordida cruzada anterior e relação molar de

Classe I, sem que houvesse alterações significativas das recessões gengivais apre-

sentadas no início do tratamento. / Palavras-chave / Ortodontia corretiva. Retração

gengival. Extração dentária.


Valarelli FP, Melo GARSA, Silva CC, Freitas KMS, Cançado RH

IntroduçãoA crescente demanda por tratamentos ortodônticos em pacientes adultos nas últimas décadas está rela-cionada ao crescente interesse na melhora da estéti-ca dentofacial1. O principal fator motivacional desse grupo de pacientes é a melhora na aparência dentá-ria. Atenção especial deve ser dada à condição pe-riodontal dos pacientes adultos porque são os mais propensos a desenvolver problemas periodontais. Estudos epidemiológicos têm mostrado que a preva-lência mundial de inflamação gengival é alta, mas de-ve-se considerar que a doença periodontal avançada afeta uma pequena percentagem da população. Esse maior índice de doença periodontal avançada acome-te pacientes com história pregressa da doença, e sua incidência é maior em determinados dentes, especial-mente os molares da maxila e mandíbula2.

O tratamento ortodôntico desses pacientes é bastan-te limitado, seja pela diminuição do suporte ósseo ou pela falta de ancoragem, devida às perdas dentárias. Deve-se considerar no tratamento uma abordagem multidisciplinar, com elaboração de um plano de trata-mento bastante diferenciado, adequando a mecânica à necessidade de cada paciente1.

O tratamento ortodôntico em pacientes adultos com periodonto reduzido tem sido feito, atualmente, por equipes de periodontistas e ortodontistas. A coope-ração interdisciplinar com excelência clínica, em am-bas as disciplinas, pode transformar pacientes que apresentam espaços interdentários esteticamente não atraentes, extrusões ou, ainda, migração dentária no periodonto inflamado e reduzido, em pessoas com dentição e sorriso atraentes3.

Em trabalhos realizados anteriormente, observou-se que, na presença de doença periodontal inflamatória, o movimento ortodôntico do dente pode causar um agravamento das lesões ósseas4. Sendo assim, faz--se necessária a realização de um controle periodontal frequente e a manutenção de um rígido programa de higiene bucal, que são absolutamente necessários du-rante todo o tratamento ortodôntico5,7.

O tratamento periodontal é direcionado à elimina-ção da placa bacteriana e prevenção de reinfecção,

envolvendo a criação de um meio mais autolimpante e menos propício ao alojamento de bactérias patogê-nicas. Há redução significativa dos índices de placa e gengivite com a simples correção de apinhamentos ou más oclusões, que antes formavam nichos de pro-liferação bacteriana8.

Durante o tratamento ortodôntico, diversos cuidados devem ser seguidos, sobretudo para prevenir a reces-são gengival, caracterizada por sua migração em di-reção à região apical do dente. A recessão gengival apresenta etiologia multifatorial, podendo estar rela-cionada a processo inflamatório, geralmente devido ao acúmulo de placa bacteriana, traumatismos (ocasiona-dos por técnicas de escovação incorreta), movimentos ortodônticos indevidos, traumas oclusais, deiscências ósseas (principalmente em dentes inclinados para ves-tibular), envelhecimento do indivíduo, inserções anor-mais de freios e bridas, bem como um tecido gengival delgado em sua região inserida9.

O tratamento ortodôntico deve ser conduzido de manei-ra a não provocar movimentos derivados de forças mui-to intensas, sobretudo em direção a áreas de processos alveolares delgados que poderiam ser reabsorvidos, predispondo ao aparecimento de recessão gengival9.

O tratamento ortodôntico torna-se uma forma de preven-ção à doença periodontal futura, pois a falta de um tra-tamento ortodôntico precoce traz riscos ao periodonto8.

Todavia, é necessário que se identifique os pacientes que são sensíveis às manifestações mais graves da doença e ao controle das doenças existentes antes de se iniciar um plano de tratamento abrangente envolvendo a Ortodontia.

O presente trabalho visa apresentar o caso clínico de uma paciente adulta, com apinhamentos dentários anterossuperior e inferior, Classe III bilateral, mordi-da cruzada anterior e recessão gengival generalizada, tratada com Ortodontia corretiva e extrações de qua-tro pré-molares. Os resultados obtidos foram a obten-ção de Classe I de molares e caninos, dissolução dos apinhamentos superior e inferior e melhora na posição dos incisivos inferiores em sua base óssea e no perfil da paciente, alcançando um alto grau de satisfação da paciente ao final do tratamento.



Descrição do casoPaciente do sexo feminino, 56 anos de idade, procurou tratamento ortodôntico relatando descontentamento com sua mordida cruzada anterior, prejudicando sua estética da face e do sorriso.

No exame clínico inicial, a paciente apresentava selamen-to labial passivo, apinhamento anterossuperior e inferior, mordida cruzada anterior, linhas médias coincidentes com o plano sagital mediano, e o perfil facial reto (Fig. 1).

Na análise intrabucal, foi confirmado o apinhamen-to anteroinferior e superior, mordida cruzada anterior,

relação dentária de Classe III bilateral e extensa reces-são gengival generalizada, principalmente dos incisivos inferiores (Fig. 2, 3).

Na radiografia panorâmica inicial, constatou-se a perda de suporte ósseo generalizado e a presença dos ter-ceiros molares superior e inferior do lado direito (Fig. 4).

Foi realizado, também, levantamento periapical com-pleto, confirmando as perdas de suporte ósseo. Na telerradiografia de perfil, observou-se a inclinação vestibular dos incisivos superiores e inferiores, e a re-trusão da maxila em relação à mandíbula (Fig. 5).

Figura 1: Fotografias extrabucais iniciais.

A B C

Figura 2: Fotografias intrabucais iniciais.

A B C

A B Figura 3: Fotografias oclusais iniciais.



Figura 4: Radiografia panorâmica

inicial.

Objetivos do tratamento O objetivo do tratamento foi a correção do apinhamen-to anteroinferior e da mordida cruzada, melhorando a vestibularização excessiva desses incisivos. A corre-ção da Classe III de molares também foi objetivada por meio da mesialização desses após extração de pré-molares, sem que houvesse perda da chave de canino e atentando para não agravar as perdas de suporte periodontal da paciente.

Progresso do tratamentoO tratamento proposto para a paciente foi o uso de aparelho ortodôntico fixo, com a técnica de arco con-tínuo e braquetes pré-ajustados, de prescrição Roth.

Considerando o apinhamento encontrado nas arcadas e a perda da integridade do suporte ósseo, realizou-se extrações dos segundos pré-molares superiores e dos primeiros pré-molares inferiores, visando o correto

Figura 5: Radiografias periapicais iniciais.

A B C D

E F G



Figura 6: Telerradiografia inicial.

reposicionamento dos incisivos inferiores em sua base óssea, corrigindo a mordida cruzada anterior e dimi-nuindo a vestibularização excessiva desses, e permi-tindo a mesialização dos molares superiores para a correção da Classe III de molares.

Após a instalação do aparelho fixo e realizadas as ex-trações do quatro pré-molares, foram colocados arcos superior e inferior de níquel-titânio (NiTi) de 0,014" para nivelamento e alinhamento e retração parcial de caninos superiores (Fig. 7). Seguiu-se, assim, o alinhamento e nivelamento com a sequência de fios de 0,016" e 0,018" de NiTi; 0,018" e 0,020" de aço; e, posteriormente, fio retangular de aço de 0,019" x 0,025".

Após alcançar a Classe I de caninos, foi realizada me-sialização dos molares superiores e inferiores, obten-do-se, também, a chave de molar correta.

Após a fase de alinhamento e nivelamento das ar-cadas dentárias, procedeu-se à retração da bateria anterossuperior e inferior com controle de força para que não houvesse maior prejuízo na integridade do suporte ósseo, que já estava debilitado. A retração da bateria anteroinferior foi feita com elástico em corren-te em fio retangular de aço de 0,019" x 0,025", mas sem uso de torque resistente no fio, pois os incisivos inferiores apresentavam inclinação vestibular excessi-va; assim, o efeito colateral de retroinclinação desses seria aconselhável no presente caso. Adicionalmente, foi introduzido o uso de elásticos intermaxilares (3/16" de carga leve) de Classe III (Fig. 8).

Após três anos de tratamento, a mordida cruzada an-terior da paciente havia sido corrigida sem agravar as perdas de suporte ósseo e sem aumento da recessão gengival que já existia no início do tratamento, consi-

derando que todos os cuidados com as forças utilizadas para a movimentação dentária e retração foram observados durante todo o tratamento. A relação dentária de Classe I foi obtida e as li-nhas médias dentárias permaneciam coincidentes (Fig. 9).

O perfil facial obteve uma melhora e apresentou-se mais reto, e o grau de sa-tisfação observado ao final do tratamen-to por parte da paciente foi nitidamente visível (Fig. 10).

A radiografia panorâmica final mostrou o paralelismo das raízes, e que não houve aumento significativo da perda de suporte ósseo (Fig. 11). Na telerra-diografia de perfil, apresentou melhora na inclinação dos incisivos inferiores e superiores (Fig. 12).

Realizado o controle após dois anos da finalização do tratamento ortodôntico, a paciente apresentava grande estabilida-de dos resultados oclusais, sem aumento das recessões gengivais, relatava satis-fação com o tratamento, além da ótima harmonia do sorriso (Fig. 13, 14, 15).



A B C

D E

Figura 7: Fotografias intrabucais do início

do tratamento.

A B C

Figura 8: Fotografias intrabucais mostrando o uso de elásticos intermaxilares de Classe III.

A B C

D E Figura 9: Fotografias intrabucais finais.



Figura 11: Radiografia panorâmica final. Figura 12: Telerradiografia final.

Figura 10: Fotografias extrabucais finais

A B C

resuLtados do trataMentoNa avaliação dos resultados finais (Fig. 9, 10) e de dois anos após a remoção do aparelho (Fig. 13), pode-se verificar que tanto os objetivos pretendidos quanto a es-tabilidade do tratamento foram alcançados de maneira bastante satisfatória. O componente esquelético da ma-xila e mandíbula não apresentou alterações significativas, exceto pela variável SNB, que mostrou uma diminuição do início do tratamento. A relação maxila/mandíbula obte-ve uma melhora significativa. O componente vertical não apresentou grandes alterações, a não ser pela variável SN.Ocl, que apresentou acentuado aumento (Tab. 1).

Em relação ao componente dentoalveolar superior, houve grandes alterações, principalmente visualiza-das por meio da verticalização dos incisivos superiores (1.NA), movimento mesial do molar (6-PTV), angulação mesial (6.SN) e extrusão do molar (6-PP).

No componente dentoalveolar inferior, também foram ob-servadas grandes alterações devido à inclinação e angula-ção lingual desses dentes, que foi obtida por meio da retra-ção da bateria anteroinferior, corrigindo a mordida cruzada e melhorando a relação dos incisivos em sua base óssea. Na relação entre os dentes superiores e inferiores, houve



Figura 14: Radiografia panorâmica dois anos pós-tratamento. Figura 15: Telerradiografia dois anos

pós-tratamento.

Figura 13: Fotografias extrabucais e intrabucais dois anos pós-tratamento.

C D E

A B

alteração significativa devido à correção da mordida cruza-da anterior, onde overjet apresentava-se negativo e, após a mecânica ortodôntica, passou a ser positivo, melhorando a relação entre os dentes superiores e inferiores (Tab. 1).

No componente tegumentar, observou-se pequenas al-terações, principalmente na variável Li-linha E, que repre-senta a retrusão do lábio inferior, melhorando o aspecto do perfil da paciente (Tab. 1).



Componente maxilar Inicial Final

SNA (graus) 80,9 79,9

Comprimento maxilar (Co-A) (mm) 76,6 76,3

Componente mandibular Inicial Final

SNB (graus) 82,6 79,4

Comprimento mandibular (Co-Gn) (mm) 107,9 107,5

Relação entre maxila e mandíbula Inicial Final

ANB (graus) -1,6 0,5

Wits (FOP) (mm) -8,7 -4,0

Componente vertical Inicial Final

SN.Ocl (graus) 12,2 19,5

FMA (graus) 30,7 30,0

AFAI (mm) 63,8 63,1

SN.GoGn (graus) 32,5 34,3

Componente dentoalveolar superior Inicial Final

1.NA (graus) 30,4 24,8

1-NA (mm) 4,8 4,1

1-PP (mm) 25,4 26,5

6-PTV (mm) 23,5 33,0

6.SN (graus) 79,9 76,6

6-PP (mm) 18,4 19,5

Componente dentoalveolar inferior Inicial Final

1.NB (graus) 28,1 16,4

1-NB (mm) 5,6 1,9

1-GoMe (mm) 40,1 35,6

6-GoMe (mm) 26,7 27,2

Relação dentária Inicial Final

Trespasse horizontal (mm) -2,8 3,1

Trespasse vertical (mm) 1,8 1,5

Relação molar (mm) -3,2 -1,5

Componente tegumentar Inicial Final

Ls-linha E (mm) -6,5 -6,8

Li-linha E (mm) -1,2 -5,2

Convexidade (mm) -1,4 -1,2

Ângulo nasolabial (mm) 112,5 117,3

Tabela 1: Valores cefalométricos iniciais e finais.



dIscussãoPor meio das observações clínicas e de revisões de literatura, podemos observar que tratamentos consi-derados limitados por problemas periodontais podem ser realizados por meio de mecânica ortodôntica com forças intermitentes e suaves, e com tratamento mul-tidisciplinar, com constante acompanhamento perio-dontal para prevenção e controle, obtendo, ao final do tratamento, resultados satisfatórios, sem causar maiores danos aos tecidos de suporte.

Considerando os problemas periodontais, os con-ceitos mais atuais afirmam que a correlação entre a profundidade da sondagem e a presença ou ausên-cia de doença ativa não é tão expressiva quanto se acreditava até algum tempo atrás1. Considera-se apto ao tratamento ortodôntico aquele paciente cujos problemas periodontais encontram-se controlados, sem sangramento gengival à sondagem e com boa higiene bucal, mesmo que o periodonto encontre-se reduzido, sem que isso signifique mais deterioração do tecido de sustentação10. Fundamenta-se em ba-ses biológicas segundo as quais o osso e a gengiva acompanham a movimentação em todas as direções de espaço, desde que o periodonto de proteção e de inserção estejam sadios.

Baseados no princípio de que o osso reage satisfato-riamente às forças de tensão apondo novas camadas desse tecido às já existentes, é de se entender que a força aplicada ao dente para movimentação faz com que as paredes do alvéolo desloquem-se juntamente com o dente, desde que a força ortodôntica empre-gada para tal movimento seja fisiológica (baixa inten-sidade e lento tracionamento)9. Partindo dessa funda-mentação, todo tracionamento realizado na paciente, com forças leves e lentas, acompanhamento e con-trole periodontal, justificam a finalização do tratamen-to, sem agravos às recessões gengivais já existentes.

Tratamentos ortodônticos realizados em pacien-tes com perda de suporte osseoalveolar, devido a processos patológicos diversos, podem ser perfei-tamente realizados desde que sejam boas as con-dições de saúde periodontal. Sendo assim, durante o transcurso da correção, rigorosas medidas de hi-giene bucal devem ser adotadas pelo paciente com

o intuito de ser evitada toda e qualquer inflamação gengival. O tecido ósseo, mesmo reduzido, reage bem às forças ortodônticas, podendo até, em deter-minadas circunstâncias, melhorar a qualidade do su-porte ósseo alveolar. Um fator de grande relevância na dinâmica do movimento dentário, nesses casos, é a quantidade de força aplicada ao dente, por razões puramente biomecânicas9. Existem diversas alternativas de tratamento para cor-reção da má oclusão de Classe III, que dependem de uma série de fatores, como a fase de crescimen-to em que o paciente se encontra, seu potencial de cooperação, a hereditariedade, mas, principalmente, das estruturas anatômicas envolvidas nessa má oclu-são11,13. Uma combinação de diversos fatores esque-léticos, dentários e funcionais, normalmente, apre-senta-se envolvida com a Classe III13.

Entre as formas de tratamento, a opção sugerida à presente paciente seria a correção da Classe III es-quelética por meio de cirurgia ortognática, mas a paciente mostrou-se relutante em relação à cirurgia, pois encontrava-se relativamente satisfeita com seu perfil. Os pacientes com problemas esqueléticos que rejeitam a possibilidade de cirurgia ortognática recor-rem a uma das únicas alternativas, que seria tratar por meio de compensação dentoalveolar, sem a cor-reção do problema esquelético13.

Por se tratar de uma paciente adulta, cujo o cresci-mento significativo da face já cessou, pode-se dizer que, quando não há grandes displasias esqueléticas, a principal referência para o planejamento ortodôntico é a oclusão apresentada, levando-se em consideração o relacionamento dos molares, caninos, linhas médias com o plano médio da face e a relação transversal14. O tratamento sugerido à paciente foi o ortodôntico compensatório, por meio de uso de aparelho fixo e extrações dentárias dos segundos pré-molares supe-riores e primeiros pré-molares inferiores. Assim seria possível corrigir o apinhamento anterossuperior e infe-rior, a mordida cruzada anterior, a relação de Classe III e obter melhora do posicionamento dos incisivos em suas bases ósseas. Ainda, melhora na estética do sor-riso, sem um aumento excessivo das perdas de supor-te ósseo e recessão gengival (devido ao uso de forças



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concLusãoNo caso clínico relatado, o tratamento realizado com extrações de quatro pré-molares promoveu a cor-reção da mordida cruzada anterior e a obtenção de relação molar de Classe I, sem que houvessem altera-ções significativas das recessões gengivais apresen-tadas no início do tratamento.

ABSTRACTOrthodontic treatment of patient with severely compromised periodontium / Adult patients seek orthodontic treatment when they are aware that or-thodontic appliances can be highly beneficial. One of the reasons why they seek treatment is to overcome

problems related to esthetics. In general, Ortho-dontics for adults presents many limitations, among which the most frequent is excessive loss of bone support. Based on clinical experience and on the lit-erature, this study aimed at demonstrating that it is possible to effectively treat such cases by adapting the orthodontic mechanics to the individual needs of patients, thus, providing satisfactory esthetic results and preventing periodontal problems from worsen-ing by the end of the treatment. In the case reported herein, the patient presented mild Class III molar re-lationship, anterior crossbite, severe periodontal loss as well as gingival recession. Treatment was carried out with extraction of four premolars. At treatment completion, anterior crossbite had been corrected and Class I molar relationship was achieved without significant changes in the gingival recession identi-fied at treatment onset. / Keywords / Corrective Or-thodontics. Gingival recession. Tooth extraction.

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