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Tratamiento anticoagulante oral en
la edad pediátrica: consideraciones
especiales y novedadesDr. Rubén Berrueco
INDICE§ Introducción
§ Cosas a tener en cuenta para el uso de AVK en niños
§ Programas de autocontrol del TAO (con AVK)
§ Anticoagulantes de acción directa
INTRODUCCIÓN• Incremento del uso de anticoagulantes en la edad pediátrica• Mayor supervivencia de los pacientes (cardiópatas)• Tratamientos más intensivos (UCI-neonatal / pediátrica)• Mejora en las técnicas diagnósticas
AsociadosalpacienteAdolescencia,post-pubertad (>14años)NeonatoObesidad:>80kg14-16años;>85kg>16añosTEVprevioHistoriafamiliardeTEV(sobretodo enparientes de1er grado con<40años)Tratamiento anticonceptivo (estrógenos)UsodeL-asparraginasa +corticoidesEmbarazo/post-partoHábito tabáquicoFactordetrombofilia hereditaria/adquirida
Portadordecatéter venoso centralCáncerEnfermedad congénita cardiacaSíndromenefróticoEnfermedad inflamatoria intestinalDrepanocitosisLupuseritematoso sistémico,artritisreumatoideaEnfermedades metabólicas:deficiencia decarbohidratos glicoproteína (CDG)Hemangiomas (Kasabach-Merritt)Variantes anatómicas
AsociadosalingresoInmovilidadCirugía mayor abdominal/pélvicaCirugía mayor ortopédica (enespecialEEII/escoliosis)SepsisTraumatismo graveQuemadura grave
LA PREGUNTA ES…
¿Anticoagularías a esta paciente?
1. De inmediato, independientemente del tratamiento médico y quirúrgico.
2. Sí, pero me adaptaría a la decisión del resto de profesionales al cargo (NeuroCx, ORL, pediatría).
3. No, no hace falta tratar este tipo de trombosis en niños, únicamente la causa.
4. No, solo me plantearía hacerlo pasadas 5 semanas de la cirugía.
INTRODUCCIÓN
LA PREGUNTA ES…
¿Se puede utilizar el tratamiento anticoagulante oral en la edad pediátrica?
1. Sí, es fácil y las indicaciones y el manejo son similares al adulto.
2. No, el tratamiento se basa en poner heparina de bajo peso molecular de vez en cuando.
3. Sí, en determinadas indicaciones, teniendo en cuenta las peculiaridades de la fisiología de la coagulación en la edad pediátrica y, de poder ser, bajo la supervisión de un/a experto/a en el tema.
4. Sí, con anticoagulantes orales de acción directa.
¿PARA QUÉ LO ESTAMOS UTILIZANDO?• TEV (corto plazo)
• Profilaxis a largo plazo• Válvulas mecánicas• Derivación cavopulmonar total (Fontan)• Enfermedad de Kawasaki con aneurismas gigantes• Antifosfolípido primario (casos seleccionados)• Otros (generalmente cardiopatías)
¿QUÉ TAO ESTAMOS UTILIZANDO?• A día de hoy, el único tratamiento autorizado son los antagonistas de la vitamina K• Mucha experiencia• Varias series de autocontrol del TAO con AVK• Hay peculiaridades a las que tenemos que prestar atención
PECULIARIDADES DE LA EDAD PEDIÁTRICA
COSAS A TENER EN CUENTA…
Los niños no son adultos pequeños
Déficit fisiológico de vitamina K à Evitar cambios bruscos de dosis
Ingesta alimentaria poco consistente à Evitar administrar con comida
Fórmulas enriquecidas con vitamina K
Enfermedades de base (y tratamientos concomitantes)
Problemas inherentes a la edad (infecciones)
Accesos venosos, dificultades para estudios analíticos
No hay disponibilidad de jarabes
COSAS A TENER EN CUENTA… Riesgo de osteoporosisDosis diferentes
Fármaco Edad Dosis de tratamiento Dosis de mantenimiento
Acenocumarol Neonatos< 1 año1-5 años6-10 años11-18 años
0,2 mg/kg/día0,1 mg/kg/día0,06 mg/kg/día0,05 mg/kg/día0,04 mg/kg/día
Según INR
Warfarina < 1 año1-5 años6-10 años11-18 años
0,34 mg/kg/día0,19 mg/kg/día0,15 mg/kg/día0,14 mg/kg/día
Según INR
COSAS A TENER EN CUENTA… Salvedades específicas en determinadas situaciones (Fontan) Estasis hepático à dosis menores
CORRECCIÓN VENTRÍCULO ÚNICO
EL AUTOCONTROL EN EDAD PEDIÁTRICA
Autor País Año publicación
Número pacientes
Edad media
[rangos]
Motivo uso ACOs
Seguimiento (meses)
TRT (%)
Christensen TD et al15
Holanda 2003 22 10.6 [1.8-18.6]
VM, Fontan 43 73.1
Mähönen et al16 Finlandia 2004 19 7.3 [1.5-18]
Todas las indicaciones
28 69
Bhat D et al17 UK 2010 41 10.1 [2.5-18]
VM, Fontan 12 57
Bauman ME et al14 Canada 2010 28 10* [1-19]
VM, Fontan 12 83.9
Bauman ME et al11 Canada 2015 42 6* [1.1-16.2]
Todas las indicaciones
54 92
Jones S. et al13 Australia 2016 93 10.6 [0-19]
Todas las indicaciones
12 69.2
Berrueco R et al8 España 2017 38 12 [3-17] VM, Fontan, Kawasaki
12 78,9
EL AUTOCONTROL
§ Empodera al paciente (o al familiar)
§ Permite una mejora significativa del TRT à el paciente está mejor controlado
§ Permite un control muy estrecho y adaptarnos a los problemas en tiempo real (y a distancia)
§ Evita desplazamientos
§ Mejora la calidad de vida y del tratamiento
PROBLEMASAbsentismo escolar (y laboral de los padres)
0 10 20 30 40 50
Absentismo laboral
Absentismo escolar
Si Cambios No
0 5 10 15 20
>10 horas/mes
1-10 horas/mes
FORMACIÓNo Contacto previo con las familias
o Encuesta calidad de vida
o Sesión de formación (1,5 - 2 horas)
o Contacto 1 semana después (posibilidad de venir al hospital)
o Contacto semanal (a criterio del equipo)
o Enfermera que revisa TAONET diarioo Contacto si erroro Contacto si INR <1.4 ó > 6 o Contacto si lo solicita la familia
o Contacto formal cada 6 meses y mail motivacional anual
PERSONALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO
TABLAS AUTOCONTROL
8 1 1 1 1 1 7 1 1 1 1 1 6 1 1 1 1/2 1 5 1 1 1/2 1 1/2 4 1 1/2 1 1/2 1 3 1 1/2 1/2 1 1/2 2 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1 1/2 1/2 1/2 1/2 1/2
INR 2 - 3
resultado conducta a seguir control
1 - 1,3 Sumar 2 niveles 3 d. *
1,4 - 1,8 Sumar 1 nivel 7 d.
1,9 - 3,2 Mantener 7 d.
3,3 - 5 Restar 1 nivel 7 d.
5,1 - 8 1 día sin Sintrom Restar 1 nivel
4 d. *
>8 1 día sin Sintrom Restar 2 niveles
4 d. *
INR 2,5 - 3,5 resultado conducta a seguir control
1 - 1,4 Sumar 2 niveles 3 d. *
1,5 - 2,3 Sumar 1 nivel 7 d.
2,4 - 3,7 Mantener 7 d.
3,8 - 5 Restar 1 nivel 7 d.
5,1 - 8 1 día sin Sintrom Restar 1 nivel
4 d. *
>8 1 día sin Sintrom Restar 2 niveles
4 d. ** Control Taonet-Me
NUEVAS TABLAS ACENOCUMAROL14 113 1 1 1 1 1/212 1 1 1 1/211 1 1 1/210 1 1/29 1 1/2 1/28 1 1/2 1/2 1/27 1 1/2 1/2 1/2 1/26 1/25 1/2 1/2 1/2 1/2 04 1/2 1/2 1/2 03 1/2 1/2 02 1/2 01 1/2 0 0
PROGRAMA WARFARINA
10 1
9 1 1 1 1/2
8 1 1 1/2
7 1 1/2
6 1 1/2 1/2
5 1 1/2 1/2 1/2
4 1/2
3 1/2 1/2 1/2 0
2 1/2 1/2 0
1 1/2 0
«... desde el inicio del auto control hemos ganado en calidad de vida: mejor control, menos margen de error, más fiabilidad,
libertad a la hora de viajar…. Y, sobretodo, más seguridad gracias al contacto con su
hematólogo semanalmente...Es un adelanto que se adapta perfectamente a la situación de riesgo que tienen los niños
que necesitan tomar ACOs.»
ANTICOAGULANTES DE ACCIÓN DIRECTA
Beneficios en la edad pediátrica
o Administración oral
o Efecto de acción rápido
o Farmacocinética predecible
o No depende del nivel de AT
o No interacciones (fármacos y alimentos)
o Se evitan controles analíticos
Prevención TEV Prevención de trombosis arterial y
cardiaca
Tratamiento TEV
Dabigatran -TEV agudo (vs tratamiento estándar)-Prevención 2ª (brazo único)
Rivaroxaban Fontan (vs aspirina) TEV agudo (vs tratamiento estándar)
Apixaban LLA/linfoma linfoblástico en tratamiento con asparraginasa y portador de vía central (vs placebo)
Fontan (vs tratamiento estándar)
TEV agudo (vs tratamiento estándar)
Edoxaban Cardiopatías (vs tratamiento estándar)
TEV agudo (vs tratamiento estándar)
Betrixaban Enfermedad médica o cirugía (brazo único)Recién nacidos con catéter umbilical (brazo único)
SIENDO CRÍTICOS ESTOS ENSAYOS…
• Tienen un reclutamiento bajo en edades tempranas
• Incluyen pacientes ideales (no hay pacientes críticamente enfermos)
• Se deberá valorar cuál es el comportamiento real de los pacientes y de los efectos secundarios (hemorragias)
LA PREGUNTA ES…Aunque todavía se ha de determinar si existe un beneficio del uso de anticoagulantes de acción directa en la edad pediátrica ¿Crees que habría alguna excepción que se podría contemplar?
1. Se podrían utilizar fuera del periodo neonatal
2. Adolescentes de 16 ó 17 años con un peso y talla similar a los adultos
3. No considero que haya ninguna excepción plausible
4. Una vez pasada la adolescencia (> 13-14 años)
HAY QUE INCLUIR A
TODOS LOS PACIENTES EN UN ENSAYO
HAY EXCEPCIONES: -adolescentes-más 50 kg-correcta función renal-sin sd. antifosfolípido-no dx cáncer-buen cumplimiento al trat.-firma consentimiento informado
CONCLUSIONES
o Los antagonistas de la vitamina K tienen limitaciones pero a día de hoy son los únicos anticoagulantes orales disponibles en pediatría.
o La puesta en marcha de programas de autocontrol del TAO es útil en pacientes que precisan anticoagulación oral a largo plazo.
o Hasta que los anticoagulantes orales de acción directa demuestren ser seguros y eficaces en niños para cada una de las indicaciones no se debería implementar su uso.
