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TRAUMA CRÂNIO- TRAUMA CRÂNIO- ENCEFÁLICO ENCEFÁLICO Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi Torres Torres Seção de Microscopia Eletrônica e Seção de Microscopia Eletrônica e Neuropatologia HC-UFPR Neuropatologia HC-UFPR

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TRAUMA TRAUMA CRÂNIO-CRÂNIO-

ENCEFÁLICOENCEFÁLICOProf. Dr. Luiz Fernando Bleggi Prof. Dr. Luiz Fernando Bleggi

TorresTorresSeção de Microscopia Eletrônica e Seção de Microscopia Eletrônica e

Neuropatologia HC-UFPRNeuropatologia HC-UFPR

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IntroduçãoIntrodução Incidência: Incidência:

1500/100000 1500/100000 habitantes na Grã-habitantes na Grã-BretanhaBretanha

1% de todas as 1% de todas as mortesmortes

1-5% após TCE grave: 1-5% após TCE grave: estado vegetativoestado vegetativo

5-18%: seriamente 5-18%: seriamente incapacitadosincapacitados

70% das vítimas: 70% das vítimas: menos de 40 anosmenos de 40 anos

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TCE: particularidadesTCE: particularidades

CRÂNIOCRÂNIO

- grande determinador do efeito sobre - grande determinador do efeito sobre o cérebro o cérebro

-“escudo” ou “arma”-“escudo” ou “arma”

- calota e base- calota e base

- fossas anterior, média e posterior- fossas anterior, média e posterior

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TCE: particularidadesTCE: particularidades

EFEITO DO TCE DEPENDE:EFEITO DO TCE DEPENDE:

Forma do objeto traumatizanteForma do objeto traumatizante

Força do impactoForça do impacto

Cabeça em movimento ou nãoCabeça em movimento ou não LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :- Dano cerebral grave sem lesão externa Dano cerebral grave sem lesão externa

detectáveldetectável- Lesão externa grave sem injúria do tecido Lesão externa grave sem injúria do tecido

cerebralcerebral

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Estágios do dano Estágios do dano cerebral após TCEcerebral após TCE

Dano primárioDano primário

-no momento da injúria cerebral-no momento da injúria cerebral

-laceração de pele e cérebro, fratura, -laceração de pele e cérebro, fratura, contusãocontusão

Dano secundárioDano secundário

-início no momento da injúria, clínica -início no momento da injúria, clínica visível após intervalo de tempovisível após intervalo de tempo

- HIC, isquemia, edema, infecção- HIC, isquemia, edema, infecção

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Mecanismos de Mecanismos de injúria cerebralinjúria cerebral

ContatoContato- choque contra objeto- choque contra objeto- efeitos locais: laceração, fratura, - efeitos locais: laceração, fratura,

contusão cerebral, hematoma contusão cerebral, hematoma superficialsuperficial

Inércia cerebralInércia cerebral- Hematoma subduralHematoma subdural- DADDAD

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Mecanismos de Mecanismos de injúria cerebralinjúria cerebral

Aceleração/ desaceleração:Aceleração/ desaceleração:- movimentação da cabeça pelo movimentação da cabeça pelo

traumatrauma- forças intra-cranianas e intra-forças intra-cranianas e intra-

cerebraiscerebrais- estiramento, compressão e estiramento, compressão e

arrebentamento do tecido cerebralarrebentamento do tecido cerebral

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Lesões focaisLesões focais

FRATURAS CRANIANASFRATURAS CRANIANAS- Aberta X FechadaAberta X Fechada- Linear X CominutaLinear X Cominuta- DeslocadaDeslocada- Geralmente causam hematoma Geralmente causam hematoma

subduralsubdural

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FraturasFraturas

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Lesões focaisLesões focais

Contusões e laceraçõesContusões e lacerações- Contusão: pia-máter íntegra- Contusão: pia-máter íntegra transmissão de energia transmissão de energia

cinéticacinética lesão em golpe e contra-golpelesão em golpe e contra-golpe- Laceração: pia-máter lesada- Laceração: pia-máter lesada penetração de objetopenetração de objeto rotura tecidualrotura tecidual

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Lesões focaisLesões focais

Contusões e laceraçõesContusões e lacerações

-Mais comum:-Mais comum:

pólo frontalpólo frontal

pólo temporalpólo temporal

acima e abaixo das fissuras sylvianas/ acima e abaixo das fissuras sylvianas/ asa menor do esfenóideasa menor do esfenóide

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Contusão cerebralContusão cerebral

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ContusãoContusão

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Lesões focaisLesões focais

Hemorragia intra-cranianaHemorragia intra-craniana- causa mais comum de deterioração causa mais comum de deterioração

clínica após intervalo lúcidoclínica após intervalo lúcido- edema cerebral: responsável pelos edema cerebral: responsável pelos

eventos subseqüenteseventos subseqüentes- locais: epidural, subdural, locais: epidural, subdural,

subaracnóidea, intraparenquimatosa, subaracnóidea, intraparenquimatosa, mistamista

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Hemorragia intra-Hemorragia intra-

cranianacraniana HEMATOMA EXTRA-DURALHEMATOMA EXTRA-DURAL- 10% dos TCE’s graves10% dos TCE’s graves- 85% dos adultos têm fratura craniana associada85% dos adultos têm fratura craniana associada- criança: comum hematoma sem fraturacriança: comum hematoma sem fratura- coleção de sangue entre crânio e dura-máter coleção de sangue entre crânio e dura-máter - imagem: biconvexaimagem: biconvexa- artéria meníngea média: + envolvidaartéria meníngea média: + envolvida- intervalo lúcidointervalo lúcido- emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo, emergência: hérnia de uncus ou de cerebelo,

compressão medular, parada respiratória, mortecompressão medular, parada respiratória, morte

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Hematoma extra-duralHematoma extra-dural

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Hemorragia intra-Hemorragia intra-

cranianacraniana

Hematoma subduralHematoma subdural

- coleção de sangue entre dura-máter - coleção de sangue entre dura-máter e aracnóidee aracnóide

- rotura de veias conectoras do rotura de veias conectoras do sistema venoso cerebral e sistema venoso cerebral e intraduraisintradurais

- geralmente laminar e bilateralgeralmente laminar e bilateral

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Hemorragia intra-Hemorragia intra-

cranianacraniana

Hematoma subduralHematoma subdural- mecanismo:mecanismo:

Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” Seios venosos fixos + cérebro “flutuando” ->->

movimentação do cérebro durante o movimentação do cérebro durante o trauma ->trauma ->

laceração de veiaslaceração de veias

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Hematoma subduralHematoma subdural

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Hemorragia intra-Hemorragia intra-cranianacraniana

Hematoma intracerebralHematoma intracerebral- associado à contusãoassociado à contusão- + comum: lobos frontais e temporais+ comum: lobos frontais e temporais- hematomas profundos em gânglios hematomas profundos em gânglios

da base: + comum do dano difuso da base: + comum do dano difuso que no focalque no focal

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Hematoma cerebralHematoma cerebral

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Outras lesões focaisOutras lesões focais

Avulsão da junção ponto-medularAvulsão da junção ponto-medular Transecção da haste hipofisária: Transecção da haste hipofisária:

infarto glandular e avulsão de nervos infarto glandular e avulsão de nervos cranianoscranianos

Aneurisma dissecante de art. Aneurisma dissecante de art. carótida interna: trauma sobre carótida interna: trauma sobre região cervical lateralregião cervical lateral

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Dano cerebral Dano cerebral secundário a HICsecundário a HIC

Hematoma e contusão: causas mais Hematoma e contusão: causas mais comuns de HICcomuns de HIC

Doutrina de Monro- Kellie: volume Doutrina de Monro- Kellie: volume total do conteúdo intracraniano deve total do conteúdo intracraniano deve permanecer constantepermanecer constante

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Doutrina de Monro-Doutrina de Monro-KellieKellie

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Dano cerebral Dano cerebral secundário a HICsecundário a HIC

Mecanismo:Mecanismo:

Hemorragia/contusão-> edema difuso Hemorragia/contusão-> edema difuso -> achata giros -> desloca -> achata giros -> desloca estruturas linha média-> diminuição estruturas linha média-> diminuição ventrículo ipsilateral-> hérnia ventrículo ipsilateral-> hérnia subfalcina-> hérnia tentorial-> subfalcina-> hérnia tentorial-> compressão tronco cerebral-> mortecompressão tronco cerebral-> morte

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Herniação cerebralHerniação cerebral

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Lesões difusasLesões difusas

Concussão leveConcussão leve- consciência preservada- consciência preservada Concussão clássicaConcussão clássica- perda de consciência transitória- perda de consciência transitória Dano axonal difuso (DAD)Dano axonal difuso (DAD)- coma pós-traumático prolongado não - coma pós-traumático prolongado não

resultante de lesão isquêmica ou de resultante de lesão isquêmica ou de massamassa

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Lesões difusasLesões difusas

Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico

-+ comum: hipocampo e gânglios da base-+ comum: hipocampo e gânglios da base

-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão-profilaxia: prevenir hipóxia e hipotensão Edema cerebral difusoEdema cerebral difuso- quase sempre há edema vasogênico após quase sempre há edema vasogênico após

contusãocontusão- Edema de hemisfério inteiro ou ambos Edema de hemisfério inteiro ou ambos

(criança/adolescente: paralisia vasomotora-(criança/adolescente: paralisia vasomotora-> vasodilatação generalizada)> vasodilatação generalizada)

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Dano cerebral isquêmicoDano cerebral isquêmico

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Lesões difusasLesões difusas

Dano vascular difusoDano vascular difuso- petéquias difusas no cérebro petéquias difusas no cérebro

(substância branca de lobos frontais (substância branca de lobos frontais e temporais, tálamo e tronco e temporais, tálamo e tronco cerebral)cerebral)

- rompimento de pequenos vasos: rompimento de pequenos vasos: aceleração/desaceleraçãoaceleração/desaceleração

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Dano vascular difusoDano vascular difuso

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Papel da Papel da apolipoproteína-E na apolipoproteína-E na

injúria cerebralinjúria cerebral Apo-E: substância-chave do principal sistema Apo-E: substância-chave do principal sistema

de transporte lipídico no SNCde transporte lipídico no SNC Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos Sistema fornece colesterol e fosfolipídios aos

neurônios: reparo membrana celular, neurônios: reparo membrana celular, remodular dendritos, sinaptogêneseremodular dendritos, sinaptogênese

Astrócitos: “empacota” produtos da Astrócitos: “empacota” produtos da degeneração celular + apo-E ( complexos degeneração celular + apo-E ( complexos lipoproteicos)lipoproteicos)

Complexos lipoproteicos secretados no Complexos lipoproteicos secretados no extracelular-> ligação a complexos neuronais extracelular-> ligação a complexos neuronais específicos (LDL)-> específicos (LDL)->

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Papel da Papel da apolipoproteína-E na apolipoproteína-E na

injúria cerebralinjúria cerebral

Internalização-> lipídios usados no Internalização-> lipídios usados no reparo celularreparo celular

Após injúria cerebral aguda aumenta Após injúria cerebral aguda aumenta expressão de apo-E de astrócito e expressão de apo-E de astrócito e receptor LDL neuronalreceptor LDL neuronal

Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4Humanos: apo-E2, apo-E3 e apo-E4

Quantidade varia entre os indivíduos e Quantidade varia entre os indivíduos e entre as etnias entre as etnias

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Fontes:Fontes:Ellison & Love:Neuropathology 2a EdEllison & Love:Neuropathology 2a Edwww.trauma.orgwww.trauma.org