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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS CAMPUS JATAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS TCCG - GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA TRAUMA MEDULAR AGUDO Vanessa Dressler Siegert Orientador: Prof. MSc Rogério Elias Rabelo JATAÍ 2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

CAMPUS JATAÍ

CENTRO DE CIÊNCIAS AGRÁRIAS

TCCG - GRADUAÇÃO EM MEDICINA VETERINÁRIA

TRAUMA MEDULAR AGUDO

Vanessa Dressler Siegert

Orientador: Prof. MSc Rogério Elias Rabelo

JATAÍ

2007

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VANESSA DRESSLER SIEGERT

TRAUMA MEDULAR AGUDO

Trabalho apresentado à Coordenação de

Estágio da Universidade Federal de Goiás,

Campus Jataí, para conclusão do curso

de Graduação em Medicina Veterinária

Orientador: Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo

Supervisor: Médico Veterinário MSc. Apóstolo Ferreira Martins

JATAÍ

2007

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Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

(GPT/BS/CAJ/UFG)

Siegert, Vanessa Dressler. S571r Relatório de estágio curricular supervisionado: clínica e cirurgia

de animais de companhia / Vanessa Dressler Siegert. – Jataí : [S.n], 2007.

42f. : tabs.

Orientador: Prof° Rogério Elias Rabelo

Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação) – Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí, 2007.

1. Doenças em pequenos animais. 2. Laminectomia Dorsal. 3. Neuroanatomia funcional. I. Rabelo, Rogério Elias. II.Universidade Federal de Goiás, Campus Jataí. III. Título.

CDU : 619:636

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VANESSA DRESSLER SIEGERT

Relatório de estágio curricular supervisionado para conclusão de curso

de graduação em Medicina Veterinária, defendido e aprovado em 17 de dezembro

de 2007, pela Banca Examinadora:

______________________________________

Prof. MSc. Rogério Elias Rabelo

(Presidente da banca)

_____________________________________________

Prof. Subst. Anestesiologia - Leandro Guimarães Franco

Membro da banca

_________________________________________

Méd. Veterinária - Cássia Maria Molinaro Coelho

Membro da banca

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Ao meu pai Helmut Siegert (in memorian), dedico.

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AGRADECIMENTOS

Ao meu esposo, Juliano Borges de Lima, por ter me oferecido a

oportunidade de realização profissional.

Aos meus filhos, Eduardo, Micael e Yohan, pela compreensão devido à

falta de dedicação exclusiva enquanto acadêmica.

Ao médico veterinário, professor e orientador MSc. Rogério Elias

Rabelo, pela dedicação e apoio durante a realização do relatório de estágio

curricular supervisionado.

Ao professor e médico veterinário MSc Apóstolo Ferreira Martins,

responsável pela supervisão do meu estágio curricular, pela compreensão e

contribuição no aprendizado.

Ao médico veterinário, professor e amigo Luciano Marra Alves, que

durante o período de estágio curricular esteve presente motivando e transmitindo

conhecimento.

Aos companheiros de graduação pelos bons momentos vividos e ajuda

mútua durante o curso.

Ao Campus Jataí da Universidade Federal de Goiás.

E a todos que contribuíram de forma direta ou indireta durante a

realização da minha Graduação em Medicina Veterinária.

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Os cães não vivem tanto quanto as

pessoas. As pessoas nascem para que

possam aprender a ter uma boa vida,

como amar todo mundo o tempo todo e

ser bom, os cães já nascem sabendo

como fazer isso, portanto não precisam

viver tanto quanto as pessoas.

Ernesto Cortazar.

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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 1 1.1 A importância do Médico Veterinário de animais de companhia ................................... 1 1.2 Descrição do local de estágio .......................................................................................... 2 1.3 Descrição das atividades desenvolvidas .......................................................................... 2 2 CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO................................................................... 6 2.1 Descrição do caso ............................................................................................................ 6 2.2 Diagnóstico presuntivo.................................................................................................... 8 2.3 Resultado dos exames...................................................................................................... 8 2.4 Diagnóstico definitivo ................................................................................................... 10 2.5 Tratamento..................................................................................................................... 10 2.6 Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B ................................................................... 10 3 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 13 3.1 Neuroanatomia funcional .............................................................................................. 13 3.2 Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias ................................................. 17 3.3 Trauma medular agudo.................................................................................................. 29 4 DISCUSSÃO.................................................................................................................... 36 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 41 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................................... 41 6 REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 42

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LISTA DE QUADROS

QUADRO 1 Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007 ............................................

03

QUADRO 2 Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007 ............................................

05

QUADRO 3 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007.............................................

05

QUADRO 4 Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007 a 01.10.2007.............................................

06

QUADRO 5 Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007................................................................................................

09

QUADRO 6 Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007.....................................

10

QUADRO 7 Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007................................................................................................

10

QUADRO 8 Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos músculos inervados....................................................

18

QUADRO 9 Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal............ 28

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LISTA DE ABREVIATURAS

ALT alanina aminotransferase

bpm batimentos por minuto

C vértebra cervical

Cd vértebra caudal

cm centímetros

DMSO dimetilsulfóxido

EV Escola de Veterinária

HV Hospital Veterinário

IV intravenoso

Kg quilogramas

L vértebra lombar

LL latero-lateral

mg miligramas

mL mililitros

MPA medicação pré-anestésica

mpm movimentos por minuto

NC nervos cranianos/cranial

NMI neurônio motor inferior

NMS neurônio motor superior

RM ressonância magnética

S vértebra sacral

SC subcutâneo

SNC sistema nervoso central

SNP sistema nervoso periférico

SRD sem raça definida

T vértebra torácica

TC tomografia computadorizada

TPC tempo de preenchimento capilar

UFG Universidade Federal de Goiás

VD ventro-dorsal

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1 INTRODUÇÃO

1.1 A importância do Médico Veterinário de animais de companhia

Desde os primeiros registros escritos da história da humanidade, o cão

e o gato já eram tidos como companheiros inseparáveis do homem. O cão

protegia o homem primitivo, bem como seus rebanhos, dos predadores. Já o gato,

teria entrado na casa do homem há cerca de 4000 anos para impedir que

roedores destruíssem as colheitas armazenadas. Na Antigüidade, o gato foi

adorado e considerado santo. No Egito, era mumificado e colocado em

sarcófagos nos funerais de famílias ricas. Também vários poetas, pintores e

escritores homenagearam a graça, beleza e mistério que envolve os gatos.

A Medicina Veterinária, profissão criada no Brasil em 1918, foi

regulamentada em nove de setembro de 1933, portanto, há apenas 74 anos. É

hoje uma das mais importantes profissões no Brasil e no mundo. Está inserida

num contexto bastante amplo que abrange além da prevenção e cura das

enfermidades das diversas de espécies animais, a produção, inspeção de

alimentos, defesa sanitária animal, saúde pública, pesquisa, extensão rural e

preservação ambiental.

A clínica médica e cirúrgica de animais é hoje uma das inúmeras

atribuições que este profissional possui e sem dúvida uma das mais importantes,

até por estabelecer uma agradável empatia com a sociedade. Nesse contexto o

médico veterinário se faz necessário, pois é o profissional capaz de estabelecer

condições de saúde para os animais e conseqüentemente para o homem,

proporcionando uma interação saudável entre proprietário e animal.

“Haverá um dia em que o homem conhecerá o íntimo dos animais.

Neste dia, um crime cometido contra um animal será considerado um crime contra

a própria humanidade", disse Leonardo Da Vinci. Parece que alguém ouviu suas

palavras. Atualmente, os animais recebem muito mais atenção e cuidados, por

isso o médico veterinário tem como principal missão promover o bem-estar-

animal, a posse responsável bem como o controle populacional, a educação

sanitária e a educação ambiental. Assim, o lado mais tradicional e conhecido do

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seu trabalho é o socorro e o acompanhamento clínico de animais, sendo uma

maravilhosa recompensa pessoal e profissional.

1.2 Descrição do local de estágio

O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário

(HV) da Escola de Veterinária (EV) da Universidade Federal de Goiás (UFG), na

cidade de Goiânia, estado de Goiás, durante o período de 25 de julho de 2007 à

primeiro de outubro de 2007, perfazendo um total de 360 horas.

O HV/EV/UFG presta serviços à comunidade nas áreas de clínica e

cirurgia de pequenos e grandes animais, no horário das 7h 30min às 19h. As

dependências utilizadas para o atendimento de grandes animais compreendem o

centro cirúrgico de grandes animais, curral, estábulos e piquetes. Para o

atendimento aos animais de companhia, o hospital conta com recepção, cinco

ambulatórios, um laboratório de análises clínicas, área para serviço de radiologia,

enfermaria com uma área de isolamento para animais com doenças infecto-

contagiosas, área de lavanderia e esterilização, farmácia e sala para realização

de eletrocardiografia. Possui ainda centro cirúrgico com salas de preparação e

recuperação, vestiários masculino e feminino, área de paramentação, três salas

destinadas às cirurgias, sendo uma delas equipada com aparelho de anestesia

inalatória. A estrutura física também é constituída de duas salas de administração,

sala de reuniões, área de estacionamento, cozinha, banheiros feminino e

masculino, alojamento para os residentes e área de serviço.

O HV/EV/UFG possui cinco médicos veterinários contratados, seis

médicos veterinários residentes, além de contar com o auxílio dos professores de

clínica e cirurgia da EV e estagiários. O HV também conta com duas

recepcionistas, três laboratoristas, quatro enfermeiros e funcionários

encarregados da limpeza.

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1.3 Descrição das atividades desenvolvidas

Durante o período de estágio as atividades desenvolvidas

direcionaram-se para o acompanhamento do atendimento clínico ambulatorial,

fazendo parte das atividades realizadas, a anamnese, exame físico, diagnóstico,

tratamento, aplicação de vacinas e medicamentos, coleta de material para

exames laboratoriais, acompanhamento e auxílio de cirurgias, orientações gerais

aos proprietários dos animais, acompanhamento de pacientes internados

(aplicação de medicamentos, fluidoterapia, transfusão sangüínea, dentre outros

procedimentos), acompanhamento e interpretação de exames radiológicos e

ultrassonográficos.

Os casos clínicos, procedimentos cirúrgicos e espécies animais

atendidas no HV/EV/UFG durante o período de estágio encontram-se

relacionados nos Quadros 1, 2, 3 e 4.

Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados no HV/EV/UFG

durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007

a 01.10.2007

Diagnóstico Número de casos Freqüência (%)

Artrose de joelho 2 2,82

Catarata bilateral 2 2,82

Criptorquidismo bilateral 1 1,41

Cinomose 6 8,46

Demodiciose 3 4,22

Dermatite 3 4,22

Dermatite acral por lambedura 1 1,41

Dermatite úmida 3 4,22

Displasia coxofemoral 1 1,41

Eventração 1 1,41

Fratura de pelve 4 5,63

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Quadro 1 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em cães no

HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período

de 25.07.2007 a 01.10.2007

(continuação)

Fratura de rádio e ulna e de tíbia 4 5,63

Gastroenterite 3 4,22

Glaucoma 1 1,41

Gestação 3 4,22

Hemoparasitose 7 9,86

Hepatopatia 4 5,63

Intoxicação alimentar 1 1,41

Lipoma 1 1,41

Luxação coxo-femoral 2 2,82

Megaesôfago 1 1,41

Neoplasia cutânea 3 4,22

Neoplasia de bolsa escrotal 1 1,41

Neoplasia de testículo 1 1,41

Neoplasia mamária 1 1,41

Onicodistrofia lupóide 1 1,41

Otite média 1 1,41

Parvovirose 3 4,22

Pneumonia 1 1,41

Pneumotórax 1 1,41

Pododermatite 1 1,41

Rânula 1 1,41

Rinotraqueíte 2 2,82

Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

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Quadro 2 - Casos clínicos e clínicos cirúrgicos acompanhados em gatos no

HV/EV/UFG durante o estágio curricular supervisionado no período

de 25.07.2007 a 01.10.2007

Diagnóstico Número de casos Freqüência (%)

Fratura de vértebra lombar 1 33,33

Hérnia inguinal 1 33,33

Piometra 1 33,33

TOTAL 3 100

Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

Quadro 3 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em cães no HV/EV/UFG

durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007

a 01.10.2007

Procedimentos Números de casos Freqüência (%)

Artrodese úmerorádioulnar e

radiocárpica 2 9,53

Orquiectomia de criptorquida

abdominal bilateral 1 4,76

Caudectomia 5 23,80

Cesariana 1 4,76

Cistotomia 1 4,76

Colocefalectomia 1 4,76

Esplenectomia total 1 4,76

Exérese de neoplasia cutânea 2 9,53

Mastectomia 1 4,76

Ovário- histerectomia 2 9,53

Redução de fratura de vértebra

torácica e de rádio e ulna 2 9,53

Toracotomia 1 4,76

Videolaparoscopia exploratória 1 4,76

TOTAL 21 100

Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

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Quadro 4 - Procedimentos cirúrgicos acompanhados em gatos no HV/EV/UFG

durante o estágio curricular supervisionado no período de 25.07.2007

a 01.10.2007

Procedimentos Número de casos Freqüência (%)

Amputação de membro pélvico 1 33,33

Laminectomia 1 33,33

Ovário- histerectomia 1 33,33

TOTAL 3 100

Fonte: Arquivo do HV/EV/UFG (2007)

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2 CASO CLÍNICO CIRÚRGICO RELATADO

Dentre os casos clínicos e cirúrgicos acompanhados durante o período

de estágio no HV/EV/UFG, optou-se pela descrição detalhada somente de um

caso clínico cirúrgico. Essa opção baseou-se nos aspectos relacionados à

complexidade e importância do caso na rotina veterinária, bem como na

oportunidade de acompanhar o referido atendimento, fato este, não realizado

durante todo o período de graduação. Nesse sentido, procurou-se enfocar o

máximo de informações sobre o assunto, visando não só a realização do relatório,

como também a contribuição a profissionais e a comunidade acadêmica com

informações técnicas e científicas resgatadas por revisão bibliográfica.

2.1 Descrição do caso

O caso a ser descrito neste relatório refere-se ao atendimento de um

gato, sem raça definida (SRD), macho, com um ano de idade e 4,5 kg, de nome

Kenshin, que foi atendido nas dependências do HV/EV/UFG no dia 22 de agosto

de 2007.

2.1.1 Histórico e anamnese

A proprietária relatou que no dia anterior à consulta, o animal saiu de

casa durante a noite e apareceu pela manhã paraplégico e com lesões de

escoriações nos membros pélvicos, sendo este o motivo da consulta. Não foi

administrado qualquer tipo de medicação ao animal após o acontecido. O mesmo

era alimentado com ração comercial e leite à vontade. O local onde vivia era um

quintal de cimento e grama, sendo o acesso à rua restrito. Foi relatado ainda que,

até o momento do incidente, o animal apresentava normorexia e normodipsia,

sendo sua desverminação efetuada há aproximadamente oito meses. Quanto ao

calendário profilático, foi informada somente a vacinação contra raiva animal,

sendo a última administração realizada a cerca de um ano. O controle de

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ectoparasitas, como carrapatos e pulgas, era efetuado por meio de banhos

quinzenais.

2.1.2 Exame clínico

Ao exame clínico, o estado de consciência permanecia dentro dos

padrões de normalidade. A mucosa ocular apresentava-se ligeiramente pálida e o

tempo de preenchimento capilar era de dois segundos. A temperatura retal aferida

estava em 35,2 °C e os sinais de desidratação eram discretos. Os linfonodos

palpáveis não apresentavam sinais de aumento de volume consideráveis. Já na

pele do membro pélvico direito observou-se lesões de escoriações na região do

tarso e metatarso.

A freqüência respiratória estava em 30 movimentos por minuto (mpm) e

a freqüência cardíaca estava em 200 batimentos por minuto (bpm). Os achados

do sistema musculoesquelético demonstraram paraplegia, crepitação na

articulação coxo-femoral esquerda e desconforto à palpação da coluna lombar. À

inspeção do sistema gastrintestinal e urinário não se notou nenhuma alteração

digna de nota, sendo somente verificado um aumento considerado da bexiga.

Por ocasião do exame do sistema nervoso, utilizando os métodos

semiotécnicos de rotina, constatou-se que o paciente apresentava ausência de

reflexo patelar direito e diminuição do reflexo patelar esquerdo; reflexo do

panículo negativo na região lombar e ausência de dor profunda nos membros

pélvicos. Tendo em vista a impossibilidade de se realizar uma seqüência mais

detalhada de exames neurológicos, devido à ausência de um profissional

especializado nesse período, os achados clínicos deste sistema se resumiram às

informações apresentadas.

2.2 Suspeitas clínicas

Segundo os achados do exame clínico realizado e os sinais

apresentados pelo paciente, suspeitou-se de trauma medular na região lombar da

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coluna vertebral, tendo como seqüela a paraplegia. Neste contexto, foram

solicitados exames complementares tais como hemograma com pesquisa de

hematozoários, bioquímica sérica, incluindo creatinina e alanina aminotransferase

(ALT), radiografia simples da coluna lombar e pelve, nas posições latero-lateral

(LL) e ventro-dorsal (VD), respectivamente. Concomitantemente, solicitou-se a

mielografia, visando dar respaldo a suspeita clínica.

2.3 Resultado dos exames complementares

2.3.1 Hemograma com pesquisa de hematozoários, leucograma e bioquímica

sérica.

Os resultados dos exames hemograma com pesquisa de

hematozoários, leucograma e bioquímica sérica (creatinina e ALT) encontram-se

descritos nos Quadros 5, 6 e 7.

Quadro 5 - Resultado do hemograma com pesquisa de hematozoários do gato

Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007.

VALORES DE REFERÊNCIA ERITROGRAMA RESULTADO

GATOS UNIDADE

Hemácias 8,27 5,5 - 10 tera/L*

Hematócrito 38,4 24 - 45 %

Hemoglobina 11,8 8 - 15 g/dL

VCM 46 39 - 55 fL

HCM 14,3 13 - 17 g/dL

CHCM 30,8 30 - 36 pg

Eritroblastos 0 0 - 1 /100

leucócitos

Plaquetas 251 200 - 500 giga/L*

PESQUISA RESULTADO

Hematozoários Ausente

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Quadro 6 - Resultado do exame leucograma do gato Kenshin realizado no

HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007

VALORES DE REFERÊNCIA RESULTADO GATOS

UNIDADE LEUCOGRAMA

REL ABS REL ABS REL ABS

Leucócitos 100 15,20 100 5,5 - 19,5 % x103/

mm3

Mielócitos 0 0 0 % /mm3

Metamielócitos 0 0 0 % /mm3

Bastonetes 28 425,6 0 - 3 0 - 580 % /mm3

Segmentados 62 942,4 35 - 75 1925 - 14625 % /mm3

Eosinófilos 0 2 - 10 110 - 1950 % /mm3

Basófilos 0 raro raro % /mm3

Linfócitos 08 121,6 20 - 55 1100 - 10725 % /mm3

Linfócitos

atípicos 0 0 0 % /mm3

Monócitos 02 30,4 1 - 4 55 - 780 % /mm3

Plasmócitos 0 0 0 % /mm3

Quadro 7 – Resultado da bioquímica sérica referente a creatinina e ALT do gato

Kenshin realizado no HV/EV/UFG no dia 22 de agosto de 2007

VALORES DE REFERÊNCIATESTE RESULTADO GATO

UNIDADE

Creatinina 2,04 0,8 - 1,8 mg/dL

ALT 251,0 10 - 80 UI/L

2.3.2 Exame radiográfico simples e mielografia

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Na radiografia da coluna lombar, em todas as posições solicitadas, foi

verificada fratura completa da porção distal do corpo da segunda e quarta

vértebras lombares (L2 e L4). Já na radiografia simples da pelve, o achado

radiográfico restringiu-se a uma luxação coxo-femoral esquerda.

Na mielografia, empregando contraste Ioexol (Omnipaque® - Farmasa,

São Paulo, SP) na dose de 0,33 mL/Kg, aplicado com agulha raqui-spinal 22G na

cisterna atlantoccipital, não se pode verificar quaisquer alterações que pudessem

ser interpretadas como patológica. Entretanto, esse resultado pode ter sido

influenciado devido a algum transtorno por ocasião da realização do exame, tendo

em vista que o contraste alojou-se em uma pequena área da medula espinhal, na

região cervical.

2.4 Diagnóstico definitivo

Baseado no histórico do paciente, nas interpretações dos achados

clínicos e exames complementares, o diagnóstico definitivo foi fratura completa da

porção distal do corpo das vértebras L2 e L4, com comprometimento da medula

nesta mesma região e luxação coxo-femoral esquerda.

2.5 Tratamento

Em virtude do quadro clínico apresentado pelo paciente, o tratamento

preconizado pelo profissional foi o cirúrgico, sendo indicada a técnica cirúrgica de

Laminectomia Dorsal do tipo Funkquist B visando à exploração e conclusão

efetiva do diagnóstico, bem como a possível descompressão da medula e

estabilização das fraturas, caso necessário.

2.5.1 Procedimento cirúrgico

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a) Pré-operatório

Durante a fase pré-operatória, foi realizada a venóclise da veia cefálica

esquerda com cateter número 22, sendo instituída fluidoterapia com glicose 5%

(Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia, Goiás) em infusão

contínua, durante todo o período de internação, previamente à intervenção

cirúrgica. Foram administrados tramadol (Tramalin® - Teuto Brasileira, Anápolis,

Goiás) na dose de 2 mg/Kg por via subcutânea (SC) e dexametasona

(Dexametasona - Teuto Brasileira, Anápolis, Goiás) na dose de 1 mg/Kg SC,

visando analgesia e controle do processo inflamatório da medula espinhal,

previamente ao ato cirúrgico. O paciente, que por ocasião do atendimento

apresentava-se com hipotermia, foi estabilizado por meio de bolsas térmicas,

elevando sua temperatura para 38,5 °C. Efetuou-se jejum hídrico e alimentar de

12 horas aproximadamente. Foi administrado como fármaco de medicação pré-

anestésica (MPA) acepromazina (Acepran® - Univet, São Paulo, estado de São

Paulo) na dose de 0,1 mg/Kg, via intravenosa (IV).

O animal foi então submetido à tricotomia ampla da região do dorso,

entre a sexta vértebra torácica e a primeira vértebra coccígea. Após a tricotomia

efetuou-se a higienização do campo operatório com água e sabão, a desinfecção

com iodo polivinil pirrolidona iodo degermante 10% (PVPI Degermante® - Vansil

Indústria Veterinária, Descalvado, São Paulo) e com solução de iodopovidona

(Riodeíne Tópico® - Indústria Farmacêutica Rioquímica Ltda., São José do Rio

Preto, São Paulo).

Na indução da anestesia geral foi administrado propofol (Provive® -

Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) na

dose de 4,5 mg/Kg, via IV e realizada a mielografia antes do paciente ser

submetido à cirurgia. Durante o procedimento da mielografia, o animal apresentou

um quadro de bradicardia sendo administrado sulfato de atropina (Atropion® -

Ariston Indústria Química e Farmacêutica, São Paulo, estado de São Paulo) na

dose de 0,25 mg, via IV, para contornar essa situação. A manutenção anestésica

foi realizada utilizando uma diluição de 1:1:1 dos fármacos xilazina (Dorcipec® -

Valée Produtos Veterinários, Montes Claros, Minas Gerais), cetamina

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(Vetanarcol® - König do Brasil, São Paulo, estado de São Paulo) e diazepam

(Compaz® - Cristália, São Paulo, estado de São Paulo) em 7,0 mL de solução de

cloreto de sódio a 0,9% (Equiplex Indústria Farmacêutica, Aparecida de Goiânia,

Goiás), administrado como “dose-efeito”, perfazendo um total de 1,0 mL via IV.

b) Trans-operatório

O paciente foi posicionado em decúbito esternal e após a fixação dos

panos de campo por meio de pinças Backhaus, efetuou-se com o auxílio de um

bisturi, uma incisão cutânea de aproximadamente 15 cm sobre a linha média

dorsal, incluindo na trajetória da incisão duas vértebras caudais e duas craniais às

vértebras L2 e L4. Com uma tesoura romba tipo Lister e pinça anatômica com

dente, foi realizada a separação da fáscia superficial do tronco com a musculatura

paraespinhal. Visando facilitar a visibilização do campo operatório, utilizou-se um

levantador periosteal e uma tesoura Metzenbaum para elevar os músculos

epaxiais a partir do processo espinhoso dorsal da lâmina vertebral, faceta articular

e pedículo da vértebra afetada. Durante a dissecção, foi utilizado um afastador de

Weitlaner para facilitar uma retração suave da musculatura paraespinhal.

Seqüencialmente, o processo espinhoso dorsal exposto foi removido até o nível

da lâmina dorsal, com o auxílio de uma goiva biarticulada de Love. A camada

cortical externa de tecido ósseo da lâmina da vértebra foi retirada com uma

perfuratriz elétrica e broca de escarificação óssea, com o auxílio de gotejamento

de solução de cloreto de sódio a 0,9% para evitar termonecrose do tecido

adjacente, seguindo metodologia adotada por PIEMATTEI & FLO (1999) e

FOSSUM (2005).

Durante o trans-cirúrgico, na ocasião da retirada da camada cortical

externa do tecido ósseo da lâmina de L4, o paciente apresentou parada cárdio-

respiratória. Aplicou-se sulfato de atropina na dose de 0,25 mg/Kg e epinefrina

(Adren® - Hipolabor, Belo Horizonte, Minas Gerais) na dose de 0,2 mg/Kg, ambos

por via IV. Entretanto, o paciente não reagiu vindo a óbito.

c) Conclusão da cirurgia após o óbito do animal

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Para concluir o diagnóstico, a equipe cirúrgica deu seqüência à

intervenção, porém o procedimento foi realizado somente em L4 e não em L2 e

L4 como anteriormente planejado.

O cirurgião continuou a perfurar a lâmina dorsal até encontrar a camada

medular do tecido ósseo. Essa região anatômica possui como característica uma

coloração vermelha e aspecto macio, sendo facilmente perfurada. Neste sentido,

perfurou-se cuidadosamente essa estrutura até que se visualizasse a camada

cortical interna. Com auxílio de cureta odontológica identificou-se a espessura da

camada interna do tecido ósseo laminar, removendo-a.

Ao expor o canal espinhal, foi realizada a durotomia com o auxílio de

uma lâmina de bisturi número 11, promovendo uma incisão longitudinal de

aproximadamente 1,5 cm. Foram encontradas no cordão espinhal, secção

incompleta do parênquima medular e hemorragia, sugestivo de mielomalácia.

Após avaliação das lesões observadas, a fáscia e músculos

paraespinhais foram suturados em padrão simples contínuo, o tecido subcutâneo

com sutura contínua tipo Cushing e a dermorrafia com ponto separado simples,

sendo todos os planos suturados com fio de náilon.

3 REVISÃO DE LITERATURA

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3.1 Neuroanatomia funcional

O sistema nervoso é composto de bilhões de neurônios que se

conectam e formam circuitos eletroquímicos que recebem e transmitem sinais

elétricos e asseguram um funcionamento apropriado de todos os sistemas

corporais (CHRISMAN et al., 2005).

3.1.1 Sistema nervoso central

O sistema nervoso central (SNC) é composto pelo cérebro e medula

espinhal (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

A cobertura protetora do SNC, chamada meninge, consiste em três camadas,

dura-máter, membrana aracnóide e pia-máter. A área entre a membrana

aracnóide e a pia-máter chama-se espaço subaracnóideo, sendo que o fluido

cerebroespinhal circunda o SNC neste espaço. Também são encontradas no

interior do SNC, quatro cavidades conectoras no cérebro, conhecidas como

ventrículos e um canal central na medula espinhal. O fluido cerebroespinhal é

produzido dentro dos ventrículos por uma estrutura conhecida como plexo coróide

e flui caudalmente para o interior do espaço subaracnóideo, onde é absorvido.

Este fluido proporciona suporte estrutural, metabólico e proteção ambiental para o

SNC (DUKES, 1993; CHRISMAN et al., 2005).

Os limites anatômicos da medula espinhal vão desde a base do

cérebro (forame magno) até a porção caudal das vértebras lombares (DUKES,

1993; MAZZANTI, 2007a). A medula espinhal se localiza dentro da cobertura

protetora da coluna vertebral óssea. Os nervos espinhais entram e saem entre as

vértebras para formar o sistema nervoso periférico (SNP) do tronco e dos

membros. A medula espinhal é dividida em sete ou oito segmentos cervicais (C),

13 torácicos (T), sete lombares (L), três sacrais (S) e geralmente cinco ou mais

caudais (Cd) (DYCE et al., 1997).

Os neurônios motores superiores (NMS) são responsáveis por iniciar

as funções motoras voluntárias. Seus axônios estão organizados em tratos

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específicos e fazem sinapse na substância cinzenta da medula espinhal. Os

neurônios motores inferiores (NMI) formam os nervos periféricos conectando o

SNC aos músculos e glândulas. Cada segmento da medula é demarcado por um

par de nervos espinhais que possui uma raiz dorsal (sensorial) e uma ventral

(motora), (LORENZ & KORNEGAY, 2006).

A medula espinhal se divide conceitualmente em segmentos, em

função principalmente, da localização dos NMI que suprem os músculos

apendiculares DEWEY (2006). Os NMI de importância clínica localizam-se na

intumescência cervical (segmento C6-T2) e na intumescência lombossacra

(segmento L4-S3) da medula espinhal. Lesões nestes segmentos podem

ocasionar paresia ou plegia de NMI, caracterizada por reflexos fracos ou ausentes

e diminuição do tônus nos grupos de músculos associados. Lesões em partes da

medula que não apresentam NMI de significância clínica (C1-C7 e T3-L3)

interrompem o controle descendente do NMS sobre os NMI, acarretando paresia

ou plegia do NMS. No caso de paresia/plegia do NMS, o reflexo e o tônus

muscular permanecem normais ou exacerbados (DEWEY, 2006; LORENZ &

KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007a).

Os segmentos da medula espinhal e as raízes nervosas não se

alinham diretamente com as vértebras do mesmo número. Os segmentos da

medula espinhal se situam na maioria das vezes, cranialmente às vértebras do

mesmo número, exceto de T11 a L3. Caudalmente a L3, os segmentos da medula

espinhal encurtam-se e terminam aproximadamente na vértebra L6 em cães, e na

vértebra L7 em gatos. A reunião de raízes nervosas de L7 a Cd5 continua no

canal vertebral e forma a cauda eqüina. A cauda eqüina possui nervos com

estrutura de nervos periféricos que são mais resistentes ao traumatismo

(CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007a).

3.1.2 Sistema nervoso periférico

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A neuroanatomia do sistema nervoso periférico (SNP) inclui nervo

periférico, músculo esquelético e junção neuromuscular. O SNP divide-se em

somático e autônomo. O SNP somático tem por função reagir a estímulos

provenientes do ambiente externo. Ele é constituído por fibras motoras que

conduzem impulsos do SNC aos músculos esqueléticos (DEWEY, 2006). O corpo

celular de uma fibra motora do SNP somático localiza-se no SNC e o axônio

direciona-se diretamente do cérebro ou da medula até o órgão que inerva

(AMABIS & MARTHO, 2001).

O SNP autônomo divide-se em simpático e parassimpático. De modo

geral, esses dois sistemas têm funções antagônicas. O SNP autônomo simpático,

em tese, estimula ações que mobilizam energia permitindo ao organismo

responder a situações de estresse. Já o SNP autônomo parassimpático estimula

principalmente atividades relaxantes, como as reduções do ritmo cardíaco e da

pressão arterial, entre outras (DYCE et al., 1997; AMABIS & MARTHO, 2001).

Ainda fazendo parte do sistema nervoso periférico, partem do encéfalo

doze pares de nervos cranianos, o par I tem origem no telencéfalo e II no

diencéfalo, sendo os demais originados no tronco cerebral. Três deles são

exclusivamente sensoriais, cinco são motores e os quatro restantes são mistos

(AMABIS & MARTHO, 2001; MAZZANTI, 2007b).

a) Nervos periféricos

Os nervos periféricos compreendem os axônios envolvidos pela

membrana basal. A membrana basal é cercada por fibras de colágeno chamadas

endoneuro que é um prolongamento do espaço subaracnóideo. Os tubos

endoneurais ficam agrupados formando os fascículos. O perineuro,

prolongamento da aracnóide, envolve cada fascículo e é composto por fibras de

colágeno e camadas concêntricas de células planas que agem como uma barreira

contra infecções. Já o epineuro, prolongamento da dura-máter, circunda o

perineuro. O axônio emite ramos colaterais ao longo de seu trajeto, cada qual

inerva uma fibra muscular. O conjunto constituído pelo neurônio e pelas fibras

musculares por ela inervada, é denominado unidade motora (SATO, 2005).

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Segundo BRAUND (2003), os principais nervos periféricos envolvidos

no trauma medular e os respectivos músculos inervados estão descritos no

Quadro 8.

Quadro 8 - Nervos periféricos envolvidos no trauma medular, origem e respectivos

músculos inervados

NERVO ORIGEM MÚSCULOS INERVADOS

Axilar C7-C8 Deltóide, redondo maior e menor

Músculo cutâneo C6-T1 Bíceps do braço, braquial e coracobraquial

Radial C6-T2 Tríceps do braço, extensor radial do carpo, ulnar

lateral, extensor lateral dos dedos e extensor comum

dos dedos

Mediano C7-T2 Flexor radial do carpo e flexor superficial dos dedos

Ulnar C8-T2 Flexor ulnar do carpo e flexor profundo dos dedos

Femoral L4-L6 Iliopsoas, quadríceps e sartório

Obturador L5-L6 Obturador externo, pectíneo e grácil

Ciático L6-S1 Bíceps femoral, semitendinoso e semimembranoso

Tibial L7-S1 Gastrocnêmio, poplíteo, flexor profundo dos dedos e

flexor superficial dos dedos

Fibular L6-L7 Fibular longo, tibial cranial, extensor longo dos

dedos e extensor lateral dos dedos

Pudendo S1-S3 Esfíncter anal externo

Fonte: Adaptado de BRAUND (2003).

3.2 Avaliação clínica do paciente portador de neuropatias

3.2.1 Exame físico geral

Um exame físico completo deve ser realizado antes de um exame

neurológico, na tentativa de estabelecer se os sinais clínicos presentes têm

origem neurológica verdadeira, pois doenças em outros sistemas corporais

podem mimetizar sinais de distúrbios neurológicos, ou ainda, estes distúrbios

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neurológicos podem ter sua origem em doenças sistêmicas (DUNN, 2001;

CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005).

3.2.2 Exame neurológico

O exame neurológico é realizado para determinar se um problema

neurológico está presente, qual a sua localização, grau de comprometimento e

causas (CHRISMAN et al., 2005). Os principais componentes do exame incluem

avaliação do estado mental e do comportamento do animal, das características da

marcha e das reações posturais, dos nervos cranianos e dos reflexos espinhais,

além de palpação e percepção da dor (DEWEY, 2006). Os exames seriados são

importantes também para avaliar o estado do paciente e a evolução do quadro

(FOSSUM, 2005).

De acordo com o nível de consciência, os animais podem ser

classificados como alerta, apático, em estupor e em coma (DEWEY, 2006;

LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

A avaliação da locomoção é um importante exame para a

determinação do diagnóstico em muitas neuropatias. Uma marcha normal requer

funcionamento apropriado dos nervos periféricos sensoriais e motores e trajetos

conectados através da medula espinhal, do tronco cerebral e do cerebelo

(CHRISMAN et al., 2005).

A propriocepção, ou senso de posição é a capacidade de identificar a

localização dos membros em relação ao restante do corpo (LORENZ &

KORNEGAY, 2006).

A paresia é a perda parcial dos movimentos voluntários e se manifesta

como redução da freqüência ou da variação do movimento, fadiga, diminuição do

tônus muscular ou limitação da capacidade para realizar determinadas ações

motoras (DEWEY, 2006). Já a paralisia, consiste na perda total de todo

movimento voluntário, os movimentos reflexos podem ainda estar intactos, mas

não indicam integridade da medula acima do nível do reflexo. A paraplegia é a

paralisia apenas dos membros pélvicos, a tetraplegia é a paralisia dos quatro

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membros e a hemiplegia é a paralisia dos membros do lado esquerdo ou direito,

(CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

Ataxia é a incapacidade do animal em executar a atividade motora

normal e coordenada, desde que não seja causada por fraqueza, afecção

musculoesquelética ou movimentos anormais, como tremores (CHRISMAN et al.,

2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;

MAZZANTI, 2007b).

As anormalidades na postura podem ser notadas enquanto o histórico

é registrado, ou seja, durante o exame clínico geral, onde o animal possa estar

livre para se movimentar continuamente (FOSSUM, 2005; LORENZ &

KORNEGAY, 2006). Essas alterações podem incluir inclinação da cabeça,

postura de tronco anormal, posicionamento inapropriado dos membros,

diminuição do tônus muscular em um membro ou aumento do tônus muscular

(FOSSUM, 2005),

a) Testes posturais

• Posicionamento proprioceptivo

Consiste em segurar o animal para evitar que ocorram rotação e desvio

do corpo, virando uma pata, de modo que a parte dorsal fique em contato com

uma superfície. O paciente sem alteração deve imediatamente retornar a pata

para a posição normal (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006;

LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Resposta de posicionamento

proprioceptivo exige a integridade do sistema sensorial para perceber a posição

da pata e sistema motor para corrigir a posição da pata (CHRISMAN et al., 2005).

Esse teste avalia além da propriocepção consciente as funções sensórias locais,

pelo toque leve e pressão. Assim, é incorreto admitir que as anormalidades

observadas ocorram estritamente devido à disfunção proprioceptiva (LORENZ &

KORNEGAY, 2006). Unhas dorsais gastas, abrasões cutâneas ou calos no dorso

do pé podem significar déficits proprioceptivos crônico (FOSSUM, 2005).

• Resposta de posicionamento

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O teste não visual, ou tátil consiste em cobrir os olhos do paciente,

segurar o animal e movê-lo em direção à borda da mesa. Quando a pata tocar a

mesa, o animal deve colocar imediatamente o membro adiante para descansar a

pata na superfície do móvel. O posicionamento visual é testado de modo

semelhante, exceto que os olhos do paciente não são cobertos. A resposta

normal é a colocação das patas na superfície à medida que se aproxima da mesa,

antes mesmo que as patas toquem a mesa. Esse teste pode detectar também

deficiências visuais (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY,

2006; MAZZANTI, 2007b; PIPPI, 2007). O posicionamento tátil requer a ligação e

o funcionamento desde os receptores de toque na pele até o córtex cerebral,

voltando o estímulo desde as vias motoras do córtex cerebral até o NMI dos

membros torácicos. A posição visual requer a integridade das vias visuais normais

até o córtex cerebral (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

• Salteamento

O teste de salteamento é realizado levantando-se três membros e

empurrando o animal lateralmente, observando sua capacidade de caminhar ou

saltitar com cada membro torácico ou pélvico independentemente (CHRISMAN et

al., 2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; DEWEY, 2006). A

resposta ao salteamento é a reação postural mais passível de prognóstico, pois

ela avalia todos os componentes envolvidos nos movimentos voluntários do

membro. As respostas normais necessitam dos receptores sensoriais intactos,

dos nervos periféricos, dos tratos longos ascendentes na medula espinhal e no

tronco cerebral, do córtex cerebral, dos sistemas do NMS e da integração com os

NMI na medula espinhal (LORENZ & KORNEGAY, 2006).

• Carrinho-de-mão

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Nesse teste, o animal é apoiado sob o abdome com todo o peso sobre

os membros torácicos, e quando normal, anda para frente e para os lados com

movimentos coordenados de ambos os membros torácicos (CHRISMAN et al.,

2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O

examinador não deve levantar os membros pélvicos a uma posição muito alta, de

forma que a postura do animal fique visivelmente anormal. O início lento do

movimento pode ser um sinal de déficit proprioceptivo ou de paresia causada por

uma lesão da medula espinhal cervical, do tronco cerebelar ou do córtex cerebral

(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

• Hemiestação ou hemicaminhada

Devem ser realizadas levantando os membros torácicos e pélvicos de

um lado, de maneira que todo peso do animal seja sustentado pelos membros

opostos. Devem-se avaliar os movimentos de caminhada laterais. A avaliação do

paciente é a mesma que no caso do carrinho-de-mão (CHRISMAN et al., 2005;

FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

b) Avaliação dos reflexos espinhais

Os reflexos espinhais permitem avaliar a integridade dos componentes

sensitivos e motores do arco reflexo e a influência das vias motoras descendentes

do NMS (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;

MAZZANTI, 2007b). Três tipos de resposta podem ser observadas, como

ausência ou depressão de reflexos, indicando perda completa ou parcial dos

nervos sensoriais ou motores responsáveis pelo reflexo (NMI); reflexos normais,

indicando que os nervos sensoriais e motores estão intactos; e reflexos

aumentados, indicando anormalidade nos trajetos descendentes a partir do

cérebro e do cordão espinhal que inibem normalmente os reflexos do NMS

(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

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A avaliação dos reflexos tibial cranial, extensor radial do carpo, tríceps,

bíceps e gastrocnêmio é descrita por muitos autores, porém a maioria deles

concorda que além de não serem utilizados rotineiramente, são reflexos mais

difíceis de serem eliciados e medidos. Os testes mais utilizados na rotina avaliam

todos os segmentos espinhais, sendo úteis na detecção de anormalidades

MAZZANTI (2007b).

• Reflexo de retirada (flexor) dos membros torácicos

O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal C6-T2 (DEWEY,

2006; MAZZANTI, 2007b). Nervos radiais, axilares, musculocutâneos, medianos e

ulnares mediam o arco eferente do reflexo de retirada do membro torácico

(CHRISMAN et al. 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

A técnica consiste em posicionar o animal em decúbito lateral e o

membro estendido, aplicando-se um estímulo danoso no dígito, sendo que esta

pressão não deve ser muito grande a ponto de lesar a pele. A resposta normal é a

flexão do membro inteiro (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY,

2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). Reflexos ausentes ou

deprimidos indicam lesão nesse segmento do cordão espinhal ou em nervos

periféricos (NMI). Reflexos exagerados indicam uma lesão cranial ao segmento

do cordão espinhal C6 (NMS), (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

• Tônus muscular dos membros torácicos

A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal C6-T2 e

nervo radial. Se o tônus muscular estiver diminuído ou ausente, provavelmente a

lesão será no segmento espinhal C6-T2; e se o tônus muscular estiver normal ou

aumentado, pode indicar lesão cranial ao segmento espinhal C7-T2 (NMS),

(MAZZANTI, 2007b).

• Reflexo patelar

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O reflexo patelar avalia o segmento espinhal L4-L6 e nervo femoral

(FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI,

2007b). O reflexo patelar constitui o reflexo de membro pélvico mais confiável. Ele

deve ser realizado com o animal em decúbito lateral (FOSSUM, 2005).

A técnica consiste em golpear o tendão patelar rapidamente com o

martelo de reflexo (plexímetro) para provocar extensão do joelho (CHRISMAN et

al., 2005; FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006;

MAZZANTI, 2007b). Ausência ou depressão do reflexo patelar indica uma lesão

no componente sensorial ou motor do arco reflexo. Uma perda de reflexo

unilateral sugere lesão no nervo femoral, enquanto uma perda bilateral sugere

lesão no cordão espinhal segmentar. Reflexos exagerados sugerem lesão cranial

no segmento do cordão espinhal L4 (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY,

2006).

• Reflexo de retirada (flexor) dos membros pélvicos

O reflexo de retirada avalia o segmento espinhal L6-S2 e nervos ciático

e femoral (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

A técnica é realizada testando da mesma forma como o reflexo de

retirada do membro torácico. Tanto o dígito medial que avalia nervo femoral,

como o lateral, que avalia nervo ciático, devem ser testados em cada membro

(LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do

reflexo indica lesão nos segmentos do cordão espinhal ou nervos (NMI). A

ausência unilateral do reflexo resulta mais provavelmente de uma lesão em nervo

periférico, enquanto a ausência ou depressão bilateral constitui mais

provavelmente o resultado de lesão no cordão espinhal. Reflexo de retirada

exagerado indica lesão cranial ao segmento do cordão espinhal L6 (NMS),

(FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006).

• Tônus muscular dos membros pélvicos

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A verificação do tônus muscular avalia o segmento espinhal L4-S3 e os

nervos periféricos formados por esse segmento. Se o tônus muscular estiver

diminuído ou ausente provavelmente a lesão será no segmento espinhal L4-S3, e

se o tônus muscular estiver normal ou aumentado indica lesão cranial ao

segmento espinhal L4-S3, (MAZZANTI, 2007b).

• Reflexo perineal

O reflexo perineal avalia o segmento espinhal S1-S3 e nervo pudendo

(CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b). Este reflexo

permite avaliar a integridade do segmento sacral (S1-S3) e da cauda, assim como

a dos ramos dos nervos perineais e pudendo (DEWEY, 2006; LORENZ &

KORNEGAY, 2006).

Como o reflexo perineal testa o nervo pudendo, se houver, por

exemplo, uma fratura em L5 com conseqüente lesão na medula espinhal, o

paciente apresentará reflexo perineal negativo, devido à disposição da medula em

relação às vértebras (MAZZANTI, 2007b). O reflexo esfinctérico perineal deve ser

disparado pela estimulação perineal suave com agulha ou pinça, que consiste em

beliscar os lados direito e esquerdo (CHRISMAN et al., 2005; FOSSUM, 2005;

DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b). A resposta

normal é a contração do músculo esfinctérico anal (CHRISMAN et al., 2005;

FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007b) e a flexão da cauda (DEWEY, 2006;

LORENZ & KORNEGAY 2006). Caso suspeite de redução do reflexo, insere-se

um dedo enluvado no interior do reto, se o reflexo estiver normal, ocorrerá forte

contração do esfíncter anal (CHRISMAN et al., 2005; LORENZ & KORNEGAY,

2006; MAZZANTI, 2007b). A ausência ou depressão do reflexo perineal indica

lesão no cordão espinhal sacral ou no nervo pudendo (FOSSUM, 2005; LORENZ

& KORNEGAY, 2006).

A avaliação desse reflexo é especialmente importante em animais com

disfunção da bexiga (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006). Segundo

FOSSUM (2005), MAZZANTI (2007b), as observações clínicas de uma disfunção

vesical podem ser atribuídas a uma lesão no cordão espinhal, com base no nervo

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pudendo (S2-S3). O nervo pudendo inerva o esfíncter uretral externo ajudando a

manter a continência urinária.

• Reflexo extensor cruzado

O reflexo extensor cruzado pode ser observado quando o reflexo flexor

é avaliado. A resposta é a extensão do membro oposto ao membro estimulado, e

resulta de uma lesão que afeta os trajetos inibidores descendentes do cordão

espinhal. Esse reflexo se associa comumente com gravidade ou cronicidade, mas

não constitui um prognóstico ruim (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ &

KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

• Reflexo do panículo

Este reflexo permite avaliar a integridade do nervo tóraco-lateral, que

inerva a musculatura tóraco-cutânea, e a integridade do segmento espinhal C8-T1

(DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY, 2006). O reflexo do panículo deve ser

disparado por um estímulo de alfinetada ou beliscamento na pele das costas,

começando na região lombossacra e continuando cranialmente, testa-se do

mesmo modo o lado oposto (FOSSUM, 2005; DEWEY, 2006; LORENZ &

KORNEGAY, 2006).

A partir do local testado, os nervos sensoriais percorrem a medula

espinhal e sobem até C8-T1, onde fazem sinapse com corpos celulares do nervo

tóraco-lateral, que sai pela medula espinhal e estimula os músculos tóraco-

cutâneos a se contraírem (CHRISMAN et al., 2005). A resposta normal é uma

contração bilateral da musculatura tóraco-cutânea, resultando em contração da

pele que recobre tórax e abdome (DEWEY, 2006; LORENZ & KORNEGAY,

2006). A ausência de resposta ocorre em um ou dois segmentos caudais à lesão

no cordão espinhal (FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI,

2007b).

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c) Avaliação de nocicepção

O teste para a percepção da dor geralmente é feito no final do exame

neurológico para evitar a perda da cooperação do paciente (CHRISMAN et al.,

2005; FOSSUM, 2005; LORENZ & KORNEGAY, 2006; MAZZANTI, 2007b).

Os trajetos dos impulsos nervosos que dão origem à dor, incluem o

sistema nervoso periférico, a medula espinhal, o tronco cerebral, o tálamo e o

córtex cerebral. As fibras nervosas sensoriais são divididas nos tipos A e C. As

fibras do tipo A, são mielinizadas e conduzem a dor rápida e as fibras do tipo C

são resistentes à compressão e conduzem a dor lenta e profunda (TRIBIOLI,

2003; MAZZANTI, 2007b).

A dor superficial é aguda e bem localizada, mais comumente originada

na pele e avaliada beliscando-se a pele com uma pinça hemostática, para

provocar resposta comportamental que indique percepção da sensação, tais

como flexão reflexa do membro, contração cutânea, vocalização ou tentativa de

morder. O teste do reflexo do panículo também avalia dor superficial (CHRISMAN

et al., 2005; DEWEY, 2006).

A presença ou ausência de percepção dolorosa profunda constitui o

teste prognóstico mais importante do exame neurológico e constitui um indicador

confiável da integridade da medula espinhal. Deve ser realizada pela aplicação de

estímulos dolorosos em cada membro e cauda. Uma resposta comportamental

significativa, como o animal vocalizar, olhar ou morder, ou ainda tentar fugir do

examinador, indicam a presença de sensação. A retirada de um membro não

constitui uma resposta comportamental. A perda da dor profunda indica um

cordão espinhal gravemente danificado e prognóstico ruim (FOSSUM, 2005;

MAZZANTI, 2007b).

3.2.3 Localização das lesões na medula espinhal

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O exame do sistema motor deve permitir que o clínico localize a lesão

em um dos quatro segmentos da medula espinhal. A marcha e as reações

posturais detectam paresia ou paralisia. Os reflexos espinhais detectam

anormalidade no NMI. Os membros torácicos e pélvicos devem ser classificados

como normais ou demonstrar sinais do NMI ou NMS (MAZZANTI, 2007b). Os

sinais do NMI são paresia, perda dos reflexos e perda do tônus muscular. Os

sinais do NMS são perda da atividade motora voluntária, aumento no tônus e

reflexos normais ou exagerados. Como em ambos os casos a paresia/paralisia é

o achado primário, o estado dos reflexos faz a distinção entre os dois (LORENZ &

KORNEGAY, 2006).

O examinador pode localizar a lesão em uma região da medula

espinhal utilizando como auxílio o Quadro 7, que explica a lógica do diagnóstico,

por meio da resposta reflexa às lesões da medula espinhal (MAZZANTI, 2007b).

Quadro 9 - Resposta reflexa esperada às lesões da medula espinhal

Segmentos espinhais Membro torácico Membro pélvico

C1-C5 (NMS) normal ou aumentado normal ou aumentado

C6-T12 (NMI) diminuído ou ausente normal ou aumentado

T13-L3 (NMS) normal normal ou aumentado

L4-S3 (NMI) normal diminuído ou ausente

Fonte: Adaptado de MAZZANTI (2007b).

Pacientes que apresentam lesão espinhal podem exigir uma série de

radiografias de pesquisa, mielografia, varredura por tomografia computadorizada

(TC) e/ou ressonância magnética (RM). Esses exames complementares de

diagnóstico ajudam a determinar o tratamento mais eficaz, clínico ou cirúrgico. A

escolha dos testes diagnósticos depende dos achados do exame neurológico, ou

seja, da localização da lesão (FOSSUM, 2005). A escolha dos exames

complementares de diagnóstico depende ainda da disponibilidade de tais exames

e das condições financeiras do cliente (MAZZANTI, 2007c).

a) Radiografia simples

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São utilizadas como instrumento de triagem rápida de anormalidade

óssea evidente. Há necessidade de, no mínimo, duas projeções (LL e VD).

Estruturas de tecidos moles do SNC não são suficientemente visibilizadas em

radiografias simples (SMITH & WALTER, 1985; DEWEY, 2006). Radiografias sem

contraste não permitem visão direta do cordão espinhal (SMITH & WALTER,

1985; DUNN, 2001; FOSSUM, 2005; MAZZANTI, 2007c).

A radiografia simples é o meio de diagnóstico auxiliar mais valioso. O

posicionamento do paciente é de extrema importância e para tal devem-se utilizar

apoios para posicionamentos, como cunhas de espuma sob as vértebras

lombares, cunha de espuma sob o esterno, cunha e calços entre os membros, e

ainda devem-se estender os membros torácicos e pélvicos cranial e caudalmente,

respectivamente, além de posicionar o chassi centrado na área de interesse,

dirigindo a ampola próxima à coluna (MAZZANTI, 2007c).

b) Mielografia

A mielografia é um procedimento no qual se obtém radiografias da

coluna vertebral, após a aplicação de contraste radiopaco no espaço

subaracnóideo (LEITE et al., 2002; DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). Esta

técnica é indicada para os casos nos quais a radiografia simples é normal ou

inconclusiva, apesar de evidência neurológica de mielopatia (DEWEY, 2006).

Utilizam-se contrastes hidrossolúveis iodados não iônicos, sendo os mais comuns

o ioexol e o iopamidol (LEITE et al., 2002; SARMENTO et al., 2002; NISHIMORI

et al., 2005; DEWEY, 2006; BRASIL et al., 2007; MAZZANTI, 2007c). A

administração do contraste é realizada na cisterna atlantoccipital ou na região

lombar, entre L5 e L6 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c). A injeção de contraste

na região lombar resulta em melhor qualidade de imagem e é mais segura. A

dose de contraste utilizada para uma avaliação completa, como mielograma

lombar com aplicação na cisterna, é de 0,45 mL/Kg. Já na avaliação regional,

como mielograma lombar com injeção lombar, a dose utilizada é de 0,3 mL/kg. As

complicações associadas com a mielografia utilizando ioexol ou iopamidol não

são freqüentes (menos de 10%) e incluem exacerbação de anormalidades

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neurológicas, ataques convulsivos, alterações cardiopulmonares e morte

(FOSSUM, 2005).

A mielografia deve ser realizada com o paciente sob anestesia geral

(LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005; NISHIMORI et al., 2005, MAZZANTI 2007c).

O agente anestésico, a duração da anestesia, o tipo de administração de fluido e

o fato da cirurgia ser realizada ou não imediatamente após a mielografia não

constituem fatores associados com complicações, exceto a prevalência de

convulsões pós-mielográficas (LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005). Para realizar

a mielografia, deve-se evitar o uso de fenotiazínicos na MPA, pois segundo LEITE

et al. (2002), estes potencializam atividades convulsivantes.

O propofol, um anestésico geral não barbitúrico, de uso exclusivo IV, de

ação rápida e de ultracurta duração, pode ser usado como agente de indução e

manutenção durante o procedimento da mielografia. Depressão respiratória e

apnéia podem ocorrer após a sua administração, principalmente com injeções

rápidas (LEITE et al., 2002; HARARI, 2004; MELO, 2005; NISHIMORI et al.,

2005).

c) Tomografia computadorizada e ressonância magnética

Apesar de não ser rotina no Brasil, a TC da região lombossacra é

usada sem contraste médio no canal vertebral, porque, segundo BRASIL et al.

(2007), este causa fluorescência e artefatos dificultando a interpretação. Já a RM

baseia-se nas propriedades magnéticas do tecido vivo, principalmente os prótons

de átomos de hidrogênio (DEWEY, 2006). A visualização de osso e de

hemorragia aguda é melhor na TC em comparação à RM, porém a TC envolve a

exposição à radiação ionizante, o que não ocorre no caso da RM. Em geral, a TC

é adequada para visualizar lesões tumorais na medula espinhal e com a RM

podem ser mais evidentes as lesões discretas de parênquima em cães e gatos

muito pequenos (DEWEY, 2006).

3.3 Trauma medular agudo

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A coluna vertebral é uma estrutura óssea que, associada aos tecidos

moles, ligamentos e músculos paraespinhais, tem por finalidade proteger a

medula espinhal contra agressões externas, pois o esqueleto axial, mesmo

dotado de rigidez, está susceptível a traumas (CHAGAS et al., 2005; GOMES,

2007). As regiões mais comuns de ocorrerem fraturas e/ou luxações da coluna

são as junções toracolombar e lombossacra devido a maior amplitude de

movimento de flexão e extensão (MAZZANTI, 2007d).

O trauma medular agudo é decorrente das forças que causam dano

mecânico instantaneamente após o evento traumático, tais como compressão,

transecção, laceração, flexão e tração (MAZZANTI, 2007d). Ocorre no momento

do trauma e envolve a ruptura e o esmagamento de elementos neuronais e

vasculares. Inclui a ruptura de axônios, corpos celulares nervosos e estruturas de

suporte (células da glia) resultando em interrupção fisiológica e/ou morfológica

dos impulsos nervosos (ARIAS et al., 2007). A lesão de medula espinhal de

origem exógena inclui traumas automobilísticos, projéteis, quedas e lesões

provocadas por outros animais e por objetos (DUNN, 2001; GUIMARÃES; 2004;

ARIAS et al., 2007). Uma lesão secundária desenvolve-se minutos a dias após o

trauma, devido a alterações locais intracelulares e extracelulares, associada a

lesões locais como hemorragia, hipóxia e outras decorrentes do trauma (GEBRIN

et al., 1997; ARIAS et al., 2007).

Existem mecanismos básicos na lesão aguda à medula espinhal:

interrupção anatômica, concussão e isquemia. A interrupção anatômica do

parênquima da medula espinhal é a laceração física do tecido nervoso. A

concussão decorre de um impacto agudo à medula espinhal, geralmente sem

compressão residual, afetando inicialmente a substância cinzenta da medula

espinhal, propagando-se para a substância branca e podendo levar a destruição

progressiva do tecido nervoso. Isquemia é a interrupção do suprimento sanguíneo

arterial para a medula espinhal. Na prática clínica, é difícil classificar as lesões,

pois elas não ocorrem de forma isolada. Por exemplo, quando ocorre uma fratura,

a lesão inicial causa lesão do parênquima e concussão, enquanto os fragmentos

ósseos ou a instabilidade vertebral e desalinhamento das vértebras podem causar

compressão medular, sendo que cada uma dessas lesões favorece a ocorrência e

propagação de outras, exacerbando o quadro neurológico. O decréscimo da

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perfusão na área lesada reduz o suprimento de oxigênio e energia para os

neurônios, causando dano à membrana celular, levando ao aumento da sua

permeabilidade e conseqüente penetração de fluidos, componentes sangüíneos e

substâncias lesivas aos neurônios. Como a medula espinhal situa-se dentro de

um canal vertebral não expansivo, a compressão tende a distribuir pressão

transversalmente por todo o seu parênquima, comprometendo sua função. A

lesão traumática ao SNC desencadeia rapidamente uma resposta inflamatória

contribuindo para a lesão secundária que se desenvolve após o impacto inicial

(ARIAS et al., 2007).

3.3.1 Estabilização do paciente com trauma medular

O atendimento ao paciente vítima de trauma medular deve ser

realizado por uma equipe devidamente capacitada, que deve atuar com equilíbrio,

evitando transformar lesões reversíveis em irreversíveis e, ainda prevenir a

ocorrência de novas lesões. A equipe deve ter equipamentos para transporte,

imobilização e aparelhos para ressuscitação cárdio-pulmonar. A primeira medida

a ser tomada no atendimento de uma vítima de traumatismo medular é a sua

imobilização na posição anatômica, bem como a monitoração do pulso,

respiração e avaliação do nível de consciência (DEWEY, 2006).

3.3.2 Tratamento da lesão medular

O tratamento da lesão medular ainda permanece um desafio tanto para

medicina humana como veterinária, pois além dos neurônios no SNC não

regenerarem, não há consenso sobre o tratamento ideal. O conhecimento e a

compreensão dos transtornos fisiopatológicos que ocorrem após lesões da

medula espinhal, são fundamentais para a adoção de medidas adequadas para

interromper as destruições progressivas do tecido nervoso, proporcionando assim

a possibilidade de recuperação funcional do paciente (ARIAS et al., 2007).

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a) Tratamento clínico

O tratamento clínico de cães e gatos com lesão medular é controverso,

envolvendo o uso de protocolos adotados da medicina humana, pois faltam

resultados de estudos prospectivos em medicina veterinária (ARIAS et al., 2007).

Embora o clínico não tenha controle sobre o trauma inicial, o

tratamento médico instituído deve ser capaz de influenciar a sobrevivência

neuronal interrompendo os eventos fisiopatológicos, prevenindo a destruição

bioquímica do tecido nervoso, diminuindo o edema medular e controlando a

hemorragia intra e extramedular (GEBRIN et al., 1997; ARIAS et al., 2007).

Existem inúmeros agentes farmacológicos para o tratamento da lesão

medular e muitos pontos de vista opostos sobre a eficácia destes agentes, que

visam prevenir ou limitar a lesão secundária da medula espinhal (GEBRIN et al.,

1997; ARIAS et al., 2007). Principais agentes farmacológicos para o tratamento

da lesão medular:

• Bloqueadores de canais de cálcio e sódio

Quando ocorre um dano mecânico aos neurônios, os canais iônicos se

abrem ocasionando aumento intracelular de sódio e principalmente cálcio. Os

íons cálcio têm papel importante no desenvolvimento da isquemia após o trauma,

sugerindo que a utilização de bloqueadores dos canais de cálcio possa ser útil na

terapia da lesão medular. O bloqueio de canais de sódio foi benéfico à

recuperação de lesões axonais do sistema nervoso central (SNC). Após o uso do

bloqueador de canais de sódio mexiletine, que segundo BELEDO (1998), é um

análogo da lidocaína, injetado diretamente no local de lesão medular

experimental em ratos, verificou-se melhora significativa na recuperação

funcional, tendo mostrado eficácia no tratamento de neuropatias, produzindo

efeitos clínicos satisfatórios (ARIAS et al., 2007).

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• Antioxidantes e varredores de radicais livres

Agentes como as vitaminas C, E, selênio, DMSO (dimetilsulfóxido),

entre outras, têm o potencial de reduzir a magnitude da necrose tecidual após

lesão, protegendo a medula espinhal dos efeitos deletérios dos radicais livres

(ARIAS et al., 2007).

• Antagonistas dos opióides

Os opióides endógenos causam isquemia, principalmente quando

ocorre aumento nos níveis de endorfina resultando em hipotensão sistêmica

(ARIAS et al., 2007). A naloxona que é considerada como um antagonista puro

dos opiácios com propriedades agonistas insignificantes ou nulas, antagoniza a

elevação de opióides endógenos que foram observados após lesão medular

(SCHVARTSMAN & WONG, 1980; ARIAS et al., 2007) e promovem a

recuperação motora e sensitiva em pacientes com lesões incompletas

(CASTILLO, 2007).

• Glicocorticóides

Esta classe de fármacos é utilizada extensivamente desde 1960 no

tratamento clínico do trauma medular, com o intuito de reduzir o edema, a

inflamação e as lesões vasculares que ocorrem após o trauma agudo à medula

espinhal (SMITH & WALTER, 1985). Em dosagens mais altas, alguns corticóides

parecem atuar melhorando o fluxo sangüíneo e protegendo o tecido neuronal

contra os efeitos citotóxicos dos radicais livres (ARIAS et al., 2007). A

metilprednisolona estabiliza as membranas evitando a liberação de fluídos e a

entrada excessiva de cálcio no interior das células (CASTILLO, 2007). A

dexametasona não demonstrou qualquer efeito benéfico na recuperação de

lesões medulares agudas em gatos, com lesão na segunda vértebra lombar,

recebendo a medicação na dosagem de 2,2 mg/kg a cada 12 horas, quando

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comparado com gatos que não foram submetidos ao tratamento. Sua utilização foi

associada ao aparecimento de úlceras e hemorragias gastrointestinais,

perfuração colônica, pancreatite, imunossupressão e morte. Devido à freqüência

dos efeitos adversos e à incerteza de sua eficácia, o uso da dexametasona para o

tratamento da lesão à medula espinhal não é recomendado (ARIAS et al., 2007).

b) Tratamento cirúrgico

Em virtude de sua localização e por possuir uma longa extensão, a

medula espinhal é susceptível a traumatismos de diversas formas, que quando

ocorre, mostram-se necessárias intervenções cirúrgicas para auxiliar na sua

reparação ou minimizar a formação de aderência entre os tecidos adjacentes

(GOMES, 2007). Em animais sem sensação de dor profunda e paralisia a cirurgia

não é indicada. Se após o tratamento conservativo por dois dias o paciente não

apresentar melhora ao exame neurológico seriado, o prognóstico torna-se

desfavorável (SMITH & WALTER 1985).

O tratamento cirúrgico da compressão da medula espinhal deve aliviar

a pressão sobre a medula e restabelecer a perfusão vascular (SMITH & WALTER,

1985; GAIGA et al.; 2003).

• Período pré-operatório

Devem-se realizar exames neurológicos para determinar a urgência

cirúrgica. Pacientes com déficits neurológicos graves podem exigir cirurgia

imediata. Pacientes com fraturas ou luxações espinhais instáveis possíveis devem

ser imobilizados sobre uma plataforma rígida ou colocados em um colete dorsal

até serem diagnosticados definitivamente. Uma cirurgia espinhal requer

geralmente manipulação de cordão espinhal e/ou raízes nervosas para tratar o

distúrbio subjacente, como por exemplo, remoção de material ou estabilização de

fratura. A administração de corticosteróides no período pré-operatório pode

proteger parcialmente essas estruturas durante a cirurgia (FOSSUM, 2005).

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O jejum pré-anestésico é uma prática comum em medicina veterinária

assim como em medicina humana, e tem a finalidade de garantir que o estômago

esteja vazio durante a anestesia, prevenindo, assim, o refluxo de alimentos ou

líquidos para o trato respiratório. Em geral, o jejum alimentar preconizado para

cães e gatos varia entre oito e doze horas, podendo se estender para doze a

dezesseis horas em carnívoros hígidos (NOGUEIRA et al., 2003).

O protocolo anestésico sugerido por FOSSUM (2005), para cães e

gatos submetidos à cirurgia espinhal é a associação de dexametasona na dose

de 1,5 mg/Kg via IV mais oximorfona na dose de 0,05 - 0,1 mg/Kg via SC ou IM

como pré-medicação, propofol na dose de 4 - 6 mg/Kg via IV para indução, e

isoflurano ou halotano para manutenção da anestesia geral. Segundo esse

mesmo autor, deve-se evitar o uso de acepromazina, devido ao risco de

hipotensão, além de ser contra-indicada em animais que sofrem mielografia, pois

pode promover ataques convulsivos.

• Anatomia cirúrgica da espinha lombar

O corpo vertebral, a lâmina, o pedículo, o processo espinhoso dorsal,

os processos transversos, os processos acessórios e as facetas articulares de

cada vértebra são exclusivos em configuração anatômica. Os seios venosos

vertebrais correm longitudinalmente no assoalho ventrolateral do canal espinhal.

O ligamento longitudinal dorsal se situa diretamente sobre o assoalho ventral do

canal espinhal, com os seios venosos correndo em cada lado. Essa também é a

localização do forame intervertebral, da saída de sua raiz nervosa e da artéria

radicular (EVANS & DELAHUNTA, 2001; FOSSUM, 2005).

• Técnica descompressiva para a medula lombar

A descompressão da medula é acompanhada pela remoção de parte do

arco vertebral e de materiais que ocupam espaço no canal vertebral (TUDURY et

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al., 2001). Uma das técnicas utilizadas para a descompressão da medula lombar

é a Laminectomia dorsal do tipo Funkquist B, que consiste na remoção da lâmina

dorsal e caudal do processo articular e perfuração da lâmina lateral e pedículos

(BESALTI et al. 2005; FOSSUM, 2005).

A durotomia não é um procedimento de rotina e tem como objetivo a

descompressão intramedular, principalmente quando há presença de malácia

focal. A durotomia é indicada em casos agudos onde há presença de edema e

hemorragia intramedular, ou em casos de prognósticos duvidosos como casos

crônicos e de paraplegia sem dor profunda (MAZZANTI 2007e).

4 DISCUSSÃO

No atendimento em questão as informações do histórico do paciente

aliadas aos sinais clínicos gerais observados pelo exame físico, apesar de não

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patognomônicos, direcionaram a suspeita para uma lesão de ordem neurológica.

Este fato corrobora com DUNN (2001), CHRISMAN et al. (2005), FOSSUM

(2005), relatando que o exame físico completo deve ser realizado previamente ao

exame neurológico, com o intuito de estabelecer se os sinais clínicos presentes

têm ou não origem neurológica verdadeira.

O exame neurológico realizado por ocasião da consulta compreendeu

os reflexos patelares, reflexo do panículo e avaliação da nocicepção. Os

resultados demonstraram ausência e diminuição dos reflexos patelares direito e

esquerdo respectivamente, reflexo de panículo negativo na região lombar e

ausência de dor profunda nos membros pélvicos. Esses foram interpretados pelo

profissional responsável pelo atendimento, que concluiu a real etiologia

neurológica da enfermidade que acometia o paciente, porém, apesar de sugerir a

região lombar como área afetada, não se evidenciou o segmento medular

envolvido na injúria. Para MAZZANTI (2007b), o exame clínico do sistema motor,

quando efetuado e interpretado corretamente fornece subsídios para que o clínico

não só, evidencie a ocorrência de um distúrbio neurológico, como também

localize a lesão em um dos quatro segmentos da medula espinhal (C1-C5, C6-

T12, T13-L3 e L4-S3), fato esse que não ocorreu no presente atendimento.

Tendo em vista a dúvida no segmento medular afetado, o Médico

Veterinário solicitou alguns exames complementares, a fim de elucidar o local

correto da lesão. Desse modo, o paciente foi encaminhado para o Setor de

Diagnóstico por Imagem, sendo solicitada primeiramente uma radiografia simples

de todo o segmento toracolombar nas posições LL. Apesar de o exame

radiográfico ser de importância inquestionável, o direcionamento do possível

segmento afetado deve ser considerado por parte do profissional por ocasião da

solicitação do exame, tendo em vista os custos e os desperdícios relacionados ao

excesso de material radiográfico (PIERMATTEI & FLO, 1999; MAZZANTI, 2007c).

Mesmo não sendo utilizados quaisquer dispositivos a fim de favorecer

o posicionamento do animal sob a mesa e conseqüentemente possibilitar uma

imagem radiográfica mais nítida, percebeu-se pela imagem lesões do tipo fratura

no corpo das vértebras L2 e L4. Essa preocupação em relação ao posicionamento

do paciente previamente a tomada da imagem radiográfica também foi citada por

MAZZANTI (2007c). Mesmo não sendo perceptível pela radiografia simples o real

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comprometimento medular no referido caso, considerou-se a radiografia simples

um exame complementar essencial na conjectura do diagnóstico. Entretanto, a

mielografia foi solicitada visando um melhor esclarecimento do grau e da

extensão do comprometimento medular. Considerações semelhantes foram

descritas por SMITH & WALTER (1985); DUNN (2001) e FOSSUM (2005), que

enfatizaram a mielografia como importante exame a ser realizado tendo em vista

a não visualização do cordão espinhal pela radiografia simples, respaldando a

conduta adotada no caso clínico cirúrgico em questão.

A medicação efetuada previamente à intervenção cirúrgica, à base de

cloridrato de tramadol e dexametasona foi justificada no atendimento para

amenizar a sensação dolorosa, evitar o choque neurogênico e auxiliar na

proteção das estruturas nervosas eventualmente manipuladas por ocasião das

manobras cirúrgicas. Informações semelhantes foram citadas por CASTILLO

(2007), enfatizando que o tratamento médico instituído nos casos de trauma

medular deve ser capaz de influenciar a sobrevivência neuronal interrompendo os

eventos fisiopatológicos, prevenindo a destruição bioquímica do tecido nervoso,

diminuindo o edema medular e controlando a hemorragia intra e extramedular.

Para tanto, inúmeros agentes farmacológicos, como os bloqueadores de canais

de cálcio, antioxidantes e varredores de radicais livres, antagonistas de opióides e

corticóides, poderão ser empregados. Entretanto, contrariando a conduta adotada

no presente atendimento, no que diz respeito ao uso da dexametasona, ARIAS et

al. (2007) e MAZZANTI (2007) descreveram que devido à freqüência dos efeitos

adversos, com destaque para as úlceras e hemorragias gastrintestinais,

pancreatite, imunossupressão e a incerteza de sua eficácia, o uso desse fármaco

em lesões agudas da medula espinhal mostram-se questionáveis.

Após a decisão em encaminhar o paciente para a intervenção cirúrgica,

mesmo após a conduta terapêutica adotada, no presente atendimento não foi

preconizada a realização de exames neurológicos seriados, previamente ao ato

cirúrgico, o que em tese, poderia evidenciar uma possível evolução benéfica da

enfermidade em função da terapia adotada. Tal fato contrariou as citações de

FOSSUM (2005), que relatou que os exames neurológicos seriados são de

importância inquestionável para avaliação do status neurológico do paciente, e

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que, em algumas situações a realização destes, mostram-se essenciais na

decisão de encaminhar ou não o paciente para a cirurgia.

Para a realização da mielografia, o uso da acepromazina e do propofol

demonstraram ser eficientes, porém, a literatura descreve que para a realização

desse exame, o uso de fenotiazínicos, como a acepromazina, deve ser evitado,

em virtude do real risco de potencialização das atividades convulsivantes e

hipotensão (LEITE et al., 2002; FOSSUM, 2005), contrariando a decisão tomada

no caso aqui relatado. O propofol, um anestésico geral não barbitúrico, pode ser

usado como agente de indução e também manutenção durante o procedimento

da mielografia (FOSSUM, 2005). Depressão respiratória e apnéia são

intercorrências freqüentes, após a sua administração, principalmente após

injeções efetuadas rapidamente (LEITE et al., 2002; MELO, 2005; NISHIMORI et

al., 2005). Durante o procedimento da mielografia o paciente não apresentou

depressão respiratória e apnéia conforme relatado pelos autores supracitados.

O contraste usado no procedimento de mielografia foi o ioexol, sendo

sua utilização respaldada pela literatura (LEITE et al., 2002; SARMENTO et al.,

2002; NISHIMORI et al., 2005; DEWEY, 2006; BRASIL et al., 2007; MAZZANTI,

2007c). Mesmo fazendo uso de um contraste de qualidade, o procedimento de

mielografia não apresentou nenhum resultado factível de interpretação. Tal fato

pode estar relacionado à dose e local de aplicação do contraste, sendo usado no

referido atendimento a dosagem de 0,33 mL/kg, aplicado no espaço

atlantoccipital. Segundo DEWEY (2006), lesões medulares, quando localizadas

na região lombar necessitam de uma quantidade de contraste de 0,45 mL/kg,

quando a abordagem se faz pelo espaço atlantoccipital, o que poderia justificar o

insucesso do exame. Outro fato também importante a ser mencionado refere-se

ao local da abordagem. Lesões medulares que se localizam na região lombar são

melhor evidenciadas quando se aplica o contraste pelo acesso lombar, entre L5 e

L6 (DEWEY, 2006; MAZZANTI, 2007c).

O protocolo anestésico utilizado no presente atendimento para a

realização da intervenção cirúrgica, composto da associação de cetamina,

xilazina e diazepam na proporção 1:1:1, apesar de fazer parte da rotina de muitas

clínicas e hospitais veterinários tem sua utilização questionada pela literatura

especializada (MASSONE, 2003). Outro fator importante a ser descrito refere-se

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ao uso da cetamina posteriormente ao exame de mielografia. VIANA (2007),

relatou que não se deve utilizar cetamina em pacientes submetidos a mielografia,

pelo fato dessa droga ocasionar aumento na pressão intracraniana, o que em tese

poderá culminar no comprometimento do centro respiratório com possível

depressão desse sistema. O protocolo acima citado também se torna restrito ao

tipo de procedimento cirúrgico a ser realizado. Cirurgias invasivas e demoradas

bem como intervenções ortopédicas e neurológicas, como a descrita nesse

trabalho, requerem protocolos anestésicos mais seguros e com maior potencial de

analgesia e relaxamento muscular, o que contraria os procedimentos realizados

no atendimento. O uso desse protocolo torna-se preterido em relação a outros

procedimentos, uma vez que, quando se faz uso da RKV, a estabilização bem

como o controle da analgesia cirúrgica torna-se difícil, sendo que a manutenção

da anestesia se faz com referência a relação “dose efeito”, tornando-se

recomendado o uso de anestesia inalatória, com destaque para o uso do

isoflurano ou halotano (MASSONE, 2003; FOSSUM, 2005).

A técnica cirúrgica de laminectomia dorsal do tipo Funkquist B utilizada

no referido atendimento permitiu o acesso e a visibilização da área acometida.

Essas informações também foram fundamentadas por FOSSUM (2005) que

referiu a essa técnica, como indicada em casos de fratura de vértebras lombares

em que há compressão medular. Seqüencialmente, efetuou-se a durotomia com o

intuito de avaliar o grau de extensão da lesão medular e conseqüente prognóstico

(FOSSUM, 2005, MAZZANTI, 2007e). Desse modo, pode se concluir que o

animal apresentava lesão incompleta do parênquima medular e hemorragia,

sugestivo de mielomalácia, o que permitia um prognóstico desfavorável, fato este

também descrito por FOSSUM (2005). Apesar da escolha correta da técnica

cirúrgica, o óbito do paciente, ocorrido durante o trans-operatório, não permitiu

que avaliações pós-operatórias fossem realizadas.

Por opção do proprietário, que não autorizou a realização de exames

post-mortem, a conclusão da causa morte do animal não pôde ser esclarecida.

Entretanto, algumas conjecturas foram sugeridas visando esclarecer a causa do

óbito. Primeiramente, acredita-se que no atendimento em questão a conduta

efetuada, por ocasião do pré-operatório, não foram suficientes para que as

decisões relacionadas ao ato cirúrgico fossem melhor sustentadas, mesmo em se

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tratando de um procedimento não eletivo. Considerações semelhantes foram

citadas por FANTONI & CORTOPASSI (2002), que enfatizaram a importância de

uma avaliação minuciosa do paciente previamente à intervenção cirúrgica.

Aspectos como idade, raça e higidez do paciente são requisitos importantes,

principalmente quando se leva em consideração a escolha do protocolo

anestésico empregado. O uso da associação de fármacos como acepromazina,

propofol, xilazina e diazepam, ambos com características hipotensoras, conforme

utilizados no referido atendimento, sequer são respaldados pela literatura

científica, sendo os efeitos acumulativos e interferência no organismo animal, com

possível parada cárdio-respiratória, riscos eminentes. Tal fato torna-se ainda mais

relevante quando esses fármacos são utilizados sem que haja a presença de um

profissional especializado em anestesia, ou mesmo quando inexistam

equipamentos complementares de monitoração, preocupações essas também

descritas por BOJRAB (1996), MASSONE (2003) e FOSSUM (2005). No referido

caso, apesar de não se determinar certamente, acredita-se que a hipotensão

determinou um quadro de parada cárdio-respiratória levando o animal a óbito. A

não estabilização do paciente previamente e após a parada cardio-respiratória

pode estar diretamente relacionada à ausência de monitoramento cardíaco e

oxigenoterapia, que poderiam evitar o quadro apresentado, com conseqüente

óbito do animal.

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

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O presente caso clínico cirúrgico baseou-se nos aspectos relacionados

à complexidade e sua casuística na rotina veterinária, fato este, que evidencia a

importância do embasamento teórico e prático sobre o assunto, partindo de

informações técnicas e científicas, visando fornecer subsídios para que o clínico

não só evidencie a ocorrência de um distúrbio neurológico, como também possa

tomar a decisão correta no que diz respeito ao tratamento ideal.

Mesmo não sendo possível acompanhar todo o desfecho do caso

clínico em questão, tendo em vista o óbito do paciente, todas as etapas do

atendimento mostraram-se importantes, uma vez que ilustram uma situação real e

que evidencia a necessidade de vários profissionais especializados como

neurologistas, anestesiologistas e cirurgiões veterinários.

O estágio curricular supervisionado teve importância ímpar no que diz

respeito ao entendimento prático da profissão, bem como a realização de

atividades de aprendizagem social e cultural, proporcionadas pela participação

em situações reais de vida e de trabalho neste meio.

No processo inerente à formação acadêmico-profissional, integrante do

processo de aprendizagem, o futuro Médico Veterinário articulando a teoria e a

prática durante o estágio curricular, tem a possibilidade de sedimentar

conhecimento, habilidades técnicas e, principalmente, vivenciar atitudes

conduzidas no ambiente profissional, muitas vezes despercebidas durante a

graduação.

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