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Ana Rita da Silva Martins Munhoz
TRAUMA PANCREÁTICO NUMA PERSPETIVA
PEDIÁTRICA
Mestrado Integrado em Medicina
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Email: [email protected]
Trabalho realizado sob a orientação de:
Professora Doutora Maria Francelina de Sousa Cruz Lopes
Serviço de Cirurgia Pediátrica do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Março de 2017
2
ÍNDICE
Lista de Abreviaturas ................................................................................................................. 4
Resumo ....................................................................................................................................... 5
Abstract ...................................................................................................................................... 7
Introdução ................................................................................................................................... 9
Materiais e Métodos ................................................................................................................. 11
Resultados e Discussão ............................................................................................................ 12
Anatomia e Relações ............................................................................................................ 12
Etiologia / Mecanismo de Trauma ........................................................................................ 15
Diagnóstico ........................................................................................................................... 16
Sintomatologia ...................................................................................................................... 17
Exames Complementares de Diagnóstico ............................................................................ 18
Exames Laboratoriais ........................................................................................................ 18
Exames Imagiológicos ...................................................................................................... 19
Ecografia Abdominal .................................................................................................... 19
Tomografia Computorizada Abdominal ....................................................................... 19
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica ....................................................... 20
Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética .................................................. 21
Classificação ......................................................................................................................... 22
Tratamento ............................................................................................................................ 23
Tratamento Conservador ................................................................................................... 24
3
Tratamento Cirúrgico ........................................................................................................ 25
Complicações........................................................................................................................ 27
Conclusão ................................................................................................................................. 29
Agradecimentos ........................................................................................................................ 31
Bibliografia ............................................................................................................................... 32
4
LISTA DE ABREVIATURAS
CPRE - Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica
CPRM - Colangiopancreatografia por Ressonância Magnética
ECO - Ecografia
NPT - Nutrição Parentérica
SNG - Sonda Nasogástrica
TC - Tomografia Computorizada
5
RESUMO
Introdução: O trauma pancreático em idade pediátrica é relativamente raro, ocorrendo em 3%
a 12% dos doentes com traumatismo abdominal fechado. Nas situações de maior gravidade,
que incluem lesão do canal pancreático, a morbilidade é elevada e há risco de morte. A falta de
consensos relativamente aos métodos de diagnóstico mais eficazes e ao modo de intervenção
mais correto leva frequentemente ao atraso diagnóstico e ao aumento da taxa de complicações.
Estas incluem as fístulas pancreáticas, a pancreatite aguda, a formação de abcessos e o
desenvolvimento de pseudoquistos. A abordagem ao trauma pancreático pode ser conservadora
ou cirúrgica, tendo em conta a estabilidade do doente, o grau e a localização da lesão no
parênquima, a existência de lesão do canal pancreático principal, sendo este o principal fator de
prognóstico, e a presença de lesões associadas dos órgãos adjacentes. A terapêutica
conservadora é a mais aceite em idade pediátrica, mas, em casos selecionados, a estratégia
cirúrgica está indicada.
O presente trabalho tem como principal objetivo abordar o estado da arte no trauma
pancreático em idade pediátrica, incluindo as causas mais comuns de trauma pancreático em
crianças, as suas manifestações e sintomatologia, assim como todo o processo clínico
envolvente, os métodos de diagnóstico mais eficazes e o tratamento adequado.
Métodos: O trabalho foi elaborado com base na revisão da literatura científica contemporânea
sobre o trauma pancreático, utilizando sobretudo a MEDLINE/PubMed.
Resultados/Discussão: Devido à localização retroperitoneal do pâncreas, a sintomatologia é
frustre e inespecífica, dificultando o diagnóstico. Relativamente aos exames laboratoriais está
estabelecido que a amilase sérica deve estar incluída em todos os doentes com história de
trauma abdominal. O seu valor à admissão é pouco sensível e específico, sendo mais importante
a sua evolução ao longo do tempo. A tomografia computorizada abdominal é considerada o
6
exame de eleição para deteção de lesão pancreática, mas é pouco sensível na avaliação do ducto
pancreático. Em caso de dúvida de lesão ductal pode recorrer-se à colangiopancreatografia
retrógrada endoscópica. A ecografia abdominal pode ser realizada inicialmente na sala de
emergência, apesar de não ter um papel definido no diagnóstico. É usada ainda no seguimento
destes doentes, sobretudo se desenvolveram complicações durante o internamento. Não existe
um protocolo definido em relação ao tratamento. As lesões de grau I e II são geralmente alvo
de tratamento conservador. Nos casos de lesão ductal a terapêutica é controversa, mas o
tratamento cirúrgico pode ser vantajoso.
Conclusão: A abordagem do trauma pancreático ainda é alvo de debate. Contudo, foi
demonstrado que a tomografia computorizada abdominal é o melhor exame para deteção de
lesão do parênquima e deve ser realizada na admissão no serviço de urgência. Quando existe
dúvida de afeção ductal deve ser realizada a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica,
que pode ser útil para orientação terapêutica. Os níveis da amilase sérica ao longo do tempo
podem ser preditores da evolução da doença e do desenvolvimento de complicações, como os
pseudoquistos. A ecografia abdominal é o exame mais indicado para seguimento destes
doentes. A terapêutica depende de vários fatores, mas deve ser acima de tudo o mais dirigida
possível para o doente em questão.
Palavras-chave: Trauma, Pâncreas, Crianças, Pediátrico.
7
ABSTRACT
Introduction: Pancreatic trauma is relatively rare in pediatric patients, occurring in 3% to 12%
of patients with blunt abdominal trauma. Major pancreatic injury, with ductal injury, is
associated with significant morbidity and ocasional mortality. The lack of agreement about the
most effective diagnostic methods and the correct mode of intervention often lead to delayed
diagnosis and an increased complication rate. These include pancreatic fistulas, acute
pancreatitis, abscess formation, and the development of pseudocysts. The management of
pancreatic trauma may be conservative or surgical, and depends on the haemodynamic stability
of the patient, the degree and location of parenchymal injury, the integrity of the main duct, that
is the most importante predictive factor of outcome, and associated injuries to other organs. The
conservative management is well accepted in pediatric patients, however, in selected cases, the
surgical strategy is indicated.
The present work aim to approach the state of the art in pancreatic trauma in pediatric
patients, including the most common causes of pancreatic trauma in children, manifestations
and symptomatology, as well as the whole clinical process, the most effective diagnostic
methods and adequate treatment.
Methods: The study was based on the review of the contemporary scientific literature on
pancreatic trauma, mainly using MEDLINE/PubMed.
Results/Discussion: Due to the retroperitoneal location of the pancreas, the symptomatology
is nonspecific, leading to diagnostic difficulties. For laboratory tests it is established that serum
amylase should be included in all patients with a history of abdominal trauma. The value at
admission is not very sensitive and specific, and the evolution is more important over time.
Abdominal computed tomography is considered the exam of choice for detection of pancreatic
lesion, but it is not very sensitive in the evaluation of the pancreatic duct. In case of doubt of
8
ductal lesion, endoscopic retrograde cholangiopancreatography may be performed. Abdominal
ultrasound can be performed initially in the emergency room, although it has no specific role
in diagnosis. It is also used in the follow-up of these patients, especially if they developed
complications during hospitalization. There is no standard protocol in relation to the optimal
treatment. Grade I and II injuries are generally managed by conservative treatment. In case of
ductal injury, the management is controversial, but surgical treatment may be advantageous.
Conclusion: The management of pancreatic trauma is still under debate. However, it has been
demonstrated that abdominal computed tomography is the best exam for detection of
parenchymal lesion and should be performed on admission to the emergency department. When
there is doubt of ductal injury, endoscopic retrograde cholangiopancreatography should be
performed, which may be useful for therapeutic orientation. Serum amylase levels over time
may be predictors of disease progression and development of complications, such as
pseudocysts. Abdominal ultrasound is the most indicated exam for follow-up of these patients.
The management depends on several factors, but it should be above all as directed as possible
for the patient in question.
Keywords: Trauma, Pancreas, Children, Pediatrics.
9
INTRODUÇÃO
O trauma pancreático é relativamente raro em idade pediátrica, ocorrendo em 3% a 12%
dos doentes sujeitos a traumatismo abdominal fechado. 1–4 A contusão abdominal é o
mecanismo usual de lesão, mas ocasionalmente pode ser observada lesão penetrante. 5 Não
obstante a mortalidade ser reduzida e estar sobretudo relacionada com o dano associado de
outros órgãos, a morbilidade continua elevada. 6 O principal fator de prognóstico nestes
traumatismos é a lesão do ducto pancreático principal, que ocorre em 0,12 a 0,3% dos casos. 7–
9
O pâncreas é o quarto órgão sólido mais afetado em contexto de trauma abdominal, a
seguir ao baço, fígado e rins. 10,11 A lesão pancreática isolada é mais frequente, mas pode haver
envolvimento de órgãos vizinhos. 12 Devido à sua localização retroperitoneal, a sintomatologia
é frustre e inespecífica, e a sensibilidade dos exames de imagem é menor, dificultando o
diagnóstico precoce. 10
Apesar da evolução dos cuidados pré-hospitalares, dos cuidados intensivos, das técnicas
cirúrgicas e das novas técnicas de imagem disponíveis, o trauma pancreático é ainda hoje
controverso e desafiante, não só a nível do diagnóstico e dos exames a realizar, mas também no
que toca à melhor abordagem terapêutica. 13,14
A chave para otimizar a abordagem e prevenir complicações é o diagnóstico precoce e
o tratamento adequado. 15
Quando ocorrem, as complicações mais comuns são a formação de fístulas, a pancreatite
pós-traumática e o desenvolvimento de pseudoquistos, que normalmente são detetados várias
semanas após a lesão. 10
10
O trauma pancreático pode ser abordado de forma conservadora ou cirúrgica.
Atualmente, a abordagem conservadora é bem aceite em lesões minor. No entanto, na presença
de grande dano do parênquima, da cápsula ou do ducto principal há ainda grande controvérsia.
10
Na suspeita de afeção ductal, a abordagem é menos clara, não havendo consenso nem
protocolos definidos. Alguns autores defendem uma abordagem mais conservadora,
independentemente da gravidade da lesão, enquanto outros preferem uma abordagem cirúrgica
mais agressiva, se o diagnóstico for feito precocemente. 2,4,8
Com este trabalho pretende-se apresentar o estado da arte desde o diagnóstico até ao
tratamento do trauma pancreático em idade pediátrica, incluindo todo o processo clínico
envolvente. O principal objetivo é determinar a melhor abordagem de acordo com a revisão da
literatura científica contemporânea.
Os temas focados incluem uma breve referência à anatomia do órgão, etiologias mais
frequentes, mecanismo de lesão, manifestações e sintomatologia, exames complementares de
diagnóstico, tratamento e complicações.
11
MATERIAIS E MÉTODOS
O trabalho foi elaborado com base na revisão da literatura científica sobre traumatismo
pancreático, utilizando a MEDLINE/PubMed. Abrangeu predominantemente publicações entre
2001 e 2016, com idioma em inglês, referentes à população pediátrica.
As palavras-chave usadas foram: ‘Trauma’, ‘Pancreas’, ‘Children’, ‘Pediatrics’.
Utilizou-se o operador Booleano ‘AND’.
Além dos artigos identificados na PubMed foi utilizada informação de livros de
referência nas áreas científicas de Anatomia Clínica e Cirurgia Pediátrica.
A maioria do material bibliográfico utilizado foi disponibilizado pela Biblioteca das
Ciências da Saúde.
12
RESULTADOS E DISCUSSÃO
ANATOMIA E RELAÇÕES
O pâncreas é uma glândula anexa do tubo digestivo, representada na Figura 1. Tem
função endócrina (produção de insulina), e exócrina (produção de suco pancreático). É um
órgão retroperitoneal, relativamente fixo, localizado anteriormente à primeira e segunda
vértebras lombares, e posteriormente ao estômago, estendendo-se desde o duodeno até ao hilo
esplénico. Está dividido em várias partes: a cabeça, o istmo, o corpo e a cauda. A cabeça é
horizontal e o restante órgão é oblíquo para cima e para a esquerda. 16
A cabeça do pâncreas está envolvida quase totalmente pelo duodeno, e localiza-se à
direita dos vasos mesentéricos superiores. Tem um prolongamento junto à quarta porção do
duodeno, designado por processo unciforme. A cabeça relaciona-se anteriormente com o
mesocólon e com o cólon transverso, e posteriormente com a veia cava inferior, com o pedículo
renal direito e com o canal colédoco. 17
O istmo do pâncreas une a cabeça ao corpo. Encontra-se entre a primeira porção do
duodeno e os vasos mesentéricos superiores. Estabelece uma relação anterior com a raiz do
mesocólon e com o cólon transverso. Posteriormente ao istmo, a veia mesentérica superior une-
se à veia esplénica para formar a veia porta. 17
O corpo do pâncreas estende-se desde os vasos mesentéricos superiores até ao rim
esquerdo, passando sobre a artéria aorta e a segunda vértebra lombar. Anteriormente tem
relação com a bursa omentalis, com o estômago e com a raiz do mesocólon transverso, e
posteriormente com a veia esplénica, com a artéria aorta e com o pilar esquerdo do diafragma.
A artéria esplénica localiza-se ao longo da sua margem superior. 17
13
A cauda do pâncreas é relativamente móvel. Situa-se anteriormente ao rim esquerdo e
está intimamente relacionada com o hilo esplénico. 17
O órgão apresenta duas curvaturas, uma anterior e outra posterior. A curvatura anterior
localiza-se ao nível do corpo do pâncreas e é causada pelo estômago. A curvatura posterior
localiza-se ao nível da cabeça do pâncreas e é provocada pela coluna vertebral. 17
O pâncreas tem ainda dois canais pancreáticos. O canal pancreático principal, que drena
para o duodeno terminando na papila major, e o acessório, que provém da cabeça e termina na
papila minor, ambas localizadas na segunda porção do duodeno. 17
O suprimento arterial é derivado sobretudo dos ramos da artéria esplénica. Esta forma
várias arcadas com os ramos pancreáticos da artéria gastroduodenal e da artéria mesentérica
superior. Os ramos da artéria esplénica suprem o corpo e a cauda do pâncreas. Os ramos das
artérias pancreaticoduodenais, da artéria gastroduodenal e da artéria mesentérica superior
suprem a cabeça. 16,17
A drenagem venosa é feita pelas veias pancreáticas, tributárias da veia esplénica e da
veia mesentérica superior. Por sua vez, estas duas veias unem-se formando a veia porta. 17
14
Figura 1: O pâncreas e as suas relações.
Legenda:
P – Pâncreas AE – Artéria esplénica
D – Duodeno AMS - Artéria mesentérica superior
B – Baço VMS - Veia mesentérica superior
Ao – Artéria aorta abdominal CPP – Canal pancreático principal
VCI – Veia cava inferior CPA – Canal pancreático acessório
VP – Veia porta
15
ETIOLOGIA / MECANISMO DE TRAUMA
As causas mais comuns de trauma pancreático em crianças são os acidentes de viação,
acidentes de bicicleta, sobretudo pelo impacto do guiador com a região epigástrica, abuso
infantil, lesões desportivas e quedas. 1,10
Tendo em conta a sua localização, o pâncreas é particularmente vulnerável em caso de
trauma. O mecanismo de lesão mais comum envolve a compressão do pâncreas contra a coluna.
Pode ocorrer desde a contusão até à secção completa. 11 A rutura completa por compressão
severa geralmente ocorre ao nível da transição entre a cabeça e o corpo do pâncreas, na linha
da veia mesentérica superior. 18
As crianças mais pequenas, devido ao diafragma e paredes abdominais mais finas, à
menor percentagem de tecido adiposo e margens da grelha costal mais altas, têm lesões
pancreáticas que são menos prováveis nos adultos. 7,10,11
Deve ter-se sempre em conta o mecanismo de trauma, contudo não se pode subestimar
uma lesão aparentemente simples e inocente, pois até mesmo traumatismos de baixa energia
podem causar lesões internas severas, incluindo rutura pancreática. 18 Apesar disso, a maioria
das lesões traumáticas são contusões minor que resolvem espontaneamente. 12
Em caso de trauma abdominal, a lesão pancreática é mais frequentemente isolada. No
entanto, pode haver afeção de outros órgãos ou estruturas que se relacionam com o pâncreas,
nomeadamente o fígado, o baço, os rins e o intestino delgado. 12,13
16
DIAGNÓSTICO
A suspeita de lesão pancreática não é muitas vezes evocada na avaliação inicial do
trauma abdominal. O envolvimento do pâncreas é menos comum do que o da maioria dos
restantes órgãos abdominais, de maiores dimensões. 7 A lesão do órgão pode ocorrer após
contusão abdominal aparentemente inócua e a sintomatologia é frequentemente inespecífica e
tardia, levando ao atraso diagnóstico. 5 Este atraso está associado ao aumento da taxa de
complicações, aumentando a morbi-mortalidade, principalmente se existir afeção do ducto
pancreático principal. 7–9 A lesão ductal deve ser excluída o mais precocemente possível, uma
vez que quando não é diagnosticada pode evoluir para estenose fibrótica. A oclusão progressiva
do ducto com dilatação a montante é responsável por dor abdominal e pancreatite recorrente. 19
A investigação de lesão pancreática é um desafio tendo em conta a sua localização. O
diagnóstico é especialmente complicado em casos de lesão isolada, e é necessário um alto nível
de suspeição, perspicácia clínica e imagiologia sugestiva para a identificar precocemente. 20
17
SINTOMATOLOGIA
Geralmente o quadro é bastante vago, mas podem ser encontradas várias manifestações
sugestivas como: náusea, vómito, dor abdominal e febre. 2,3,10 Apesar de inespecíficas, estas
manifestações devem aumentar o grau de suspeição, tendo sempre em conta a história clínica e
mecanismo de lesão. Ao exame físico, podem ainda ser encontrados achados como: equimoses
ou abrasões nos quadrantes superiores do abdómen, dor ou desconforto na região das últimas
costelas, taquicardia e hipotensão. 7
Apesar de algumas crianças com lesões intra-abdominais severas apresentarem um
quadro exuberante com necessidade de cirurgia imediata, outras, como suprarreferido, com
lesão pancreática isolada, podem apresentar um atraso de horas ou até mesmo dias até ao
aparecimento dos primeiros sintomas abdominais. 5,10
18
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
EXAMES LABORATORIAIS
A amilase sérica deve estar incluída na avaliação laboratorial inicial de todos os doentes
com história de trauma abdominal, tendo, contudo, um valor limitado. 10,21,22
Apesar da sensibilidade e especificidade da amilase sérica à admissão serem baixas, foi
demonstrada significância estatística na relação entre medições repetidas e a gravidade da lesão.
5,10,13 Os valores podem estar normais ou ligeiramente alterados nas primeiras 24 horas após o
trauma, sendo a repetição das medições muito importante, principalmente se houver suspeita
clínica e imagiológica de lesão pancreática. Assim, a elevação sérica da amilase ao longo do
tempo é mais importante que o seu valor inicial, à admissão. Se os níveis séricos se mantiverem
elevados ou continuarem a aumentar ao longo do tempo a lesão pancreática é muito provável.
18 No entanto, é importante afirmar que os valores da amilasémia, isoladamente, não são usados
como indicadores de gravidade da lesão ou da necessidade de abordagem cirúrgica. 21
Estudos demonstraram que uma elevação sérica da amilase, superior a 30 dias após a
lesão, poderá estar relacionada com o risco aumentado de desenvolvimento de pseudoquistos.
Uma elevação após um decréscimo inicial também pode indicar a formação destes. 3,23 Neste
contexto, os doentes sujeitos a trauma pancreático devem incluir no seu seguimento a
monitorização dos valores séricos de amilase, especialmente nas primeiras 3 semanas pós-
trauma. 3
A avaliação da lipasémia pode ser útil para excluir aumento da amilase sérica total à
custa da amilase salivar, em casos de trauma associado da cabeça e do pescoço. Neste caso, o
aumento dos níveis séricos da amilase pode estar relacionado com as glândulas salivares. 10
19
EXAMES IMAGIOLÓGICOS
ECOGRAFIA ABDOMINAL
A ecografia abdominal (ECO) não tem um papel específico no diagnóstico de lesão
pancreática em contexto agudo. Mas, pode ser usada numa primeira abordagem, na sala de
emergência pediátrica, tendo a vantagem de fornecer informações sobre a existência de líquido
livre intra-abdominal ou a coexistência de lesões associadas. 3
Está bem estabelecido, no entanto, o seu papel no seguimento destes doentes. É um
exame inócuo, de baixo custo e de fácil acesso, sendo assim o exame ideal para monitorização
de complicações pós-traumáticas. Deve ser usada em crianças que desenvolveram
complicações durante o internamento, nomeadamente pseudoquistos ou coleções
peripancreáticas, para controlo das dimensões e localização destas. 5
TOMOGRAFIA COMPUTORIZADA ABDOMINAL
A tomografia computorizada abdominal (TC) é considerada o exame standard para
diagnóstico de lesão pancreática. 11 Continua a ser o método de imagem mais eficaz e acessível
para deteção de lesão do parênquima. 5
Estão descritas sensibilidade e especificidade de 70% a 80%, mas que dependem do
tempo de evolução da lesão. 7,12 Nas primeiras 24 horas, tanto a contusão pancreática como a
laceração podem passar despercebidas, devido à escassez de camada adiposa retroperitoneal
nas crianças e à ausência de edema reativo. 3,5
Embora seja o exame de eleição para avaliação do parênquima pancreático, é pouco
sensível no diagnóstico de lesão do ducto pancreático. Quando ocorre lesão deste último, e é
detetada por TC, os achados mais comuns são: líquido livre na cavidade abdominal, fluido no
fundo de saco de Douglas, e derrame pleural. 12 O diagnóstico de lesão ductal pode ser sugerido
20
ainda por vários outros fatores, como laceração da glândula superior a 50%, secção completa
do pâncreas e a presença de derrame peripancreático logo após o traumatismo. 5,24
Posto isto, a TC abdominal à admissão continua a ser uma ferramenta de diagnóstico
muito importante, se for detetada lesão pancreática, pois indica a sua localização e raramente a
classifica com uma severidade superior à real. Contudo, não deve ser usada como exame de
exclusão. 2,10
Um exame normal à admissão não significa que não existe lesão. Muitos doentes
apresentam uma TC abdominal normal à admissão, e posteriormente é identificada lesão
pancreática em TC de controlo ou laparotomia. Assim, quando se suspeita de trauma
pancreático é fundamental continuar o estudo, repetindo a TC, realizando CPRE para estudo
mais pormenorizado do ducto ou avançando para a cirurgia exploradora. 10
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é considerada o gold
standard no diagnóstico de lesão ductal. Contudo, tem as suas limitações em idade pediátrica,
não sendo consensual a sua realização na abordagem do trauma pancreático. 3,25 Apesar de
controverso como meio de diagnóstico, o uso da CPRE é geralmente seguro em crianças, e
alguns autores defendem que este exame seja usado como rotina em caso de dúvida de lesão
ductal na TC abdominal. Em alguns centros especializados já é usada rotineiramente para
orientar as decisões terapêuticas, evitar laparotomias exploradoras e para minimizar resseções
pancreáticas desnecessárias. 6,10,11,19,26,27 Por outro lado, há autores que alegam que a CPRE tem
uma vantagem reduzida, tendo em conta a taxa de complicações relativamente elevada (6%).
11,28 As principais complicações incluem a pancreatite pós-CPRE e a infeção e perfuração
canalicular iatrogénica, incluindo o possível agravamento da lesão ductal inicial, em que a
21
manipulação diagnóstica pode levar a rutura completa do ducto. 25 A realização da CPRE está
também relacionada com o aumento da taxa de formação de pseudoquistos. 1
Uma das suas limitações é a dificuldade técnica em ultrapassar a ampola de Vater, que
tem dimensões muito reduzidas em crianças mais pequenas. 5 Deve ter-se sempre em conta que
é uma técnica invasiva e com riscos. Além do mais, é um procedimento realizado sob anestesia
geral e requer técnica endoscópica complexa, não estando disponível em todos os hospitais. 7
Para além da função diagnóstica, é uma ferramenta terapêutica importante, sendo
possível a colocação de stents em doentes com lesão ductal proximal, devendo ser considerada
nesses casos. 19,29
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
O uso da colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) ainda não está
bem documentado no trauma pancreático pediátrico. Estudos realizados comparando o uso da
CPRM com a CPRE concluíram que existe uma excelente correlação na predição de lesão
ductal, tendo a CPRE vantagem em relação à possibilidade de terapêutica imediata. 5
Assim, em casos selecionados, pode ser vantajoso o seu uso como meio de investigação
não invasiva para orientação da terapêutica. 3
22
CLASSIFICAÇÃO
A classificação do trauma pancreático é feita pela AAST (The American Association
for the Surgery of Trauma). Está organizada em 5 graus e é determinada pelo envolvimento do
ducto principal e pela localização anatómica da lesão (Tabela 1). O envolvimento ductal está
presente nos graus de III-V. 30
Tabela 1: Classificação da lesão pancreática de acordo com a ASTT (The American Association for the Surgery
of Trauma). 30
GRAU TIPO DE LESÃO DESCRIÇÃO DA LESÃO
I Hematoma Contusão minor, sem lesão ductal
Laceração Laceração superficial, sem lesão ductal
II Hematoma Contusão major, sem lesão ductal ou perda de tecido
Laceração Laceração major, sem lesão ductal ou perda de tecido
III Laceração Secção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal
IV
Laceração Secção proximal ou lesão do parênquima com envolvimento
da ampola
V Laceração Rutura completa da cabeça do pâncreas
23
TRATAMENTO
O pâncreas localiza-se numa área de difícil exposição cirúrgica, e representa um desafio
para o cirurgião quando apresenta lesões severas. 14
A terapêutica no trauma pancreático varia desde a simples drenagem até procedimentos
de grande complexidade. Esta depende de vários fatores, nomeadamente da estabilidade
hemodinâmica do doente, do grau e da localização da lesão no parênquima, da presença de
lesões associadas dos órgãos adjacentes e da existência de lesão do canal pancreático principal.
19,23,31
A abordagem do trauma pancreático ainda permanece controversa, sobretudo quando
há envolvimento ductal. Estes devem ser tratados individualmente sendo a terapêutica o mais
dirigida possível. 32–34
Atualmente o tratamento preferido para a lesão traumática de órgãos sólidos é o
conservador. A abordagem do traumatismo pancreático é mais discutível, sendo necessário
intervir cirurgicamente com mais frequência. O tratamento conservador tem geralmente, nestes
casos, uma taxa de insucesso mais elevada, em comparação com outros órgãos sólidos
abdominais. 4,6,35,36
Como o reconhecimento da lesão pancreática é muitas vezes tardio, a melhor abordagem
é questionável. Se não houver evidência de lesão ductal na TC abdominal, é adotado o
tratamento conservador. Quando há elevação persistente dos níveis de amilase sérica ou
alterações no exame físico deve repetir-se a TC abdominal, seguida de CPRE, que por vezes
leva a uma mudança no plano de abordagem terapêutica. 19
Apesar de existirem alguns estudos acerca do tema, ainda não há um protocolo definido
para a abordagem do trauma pancreático, em parte devido ao reduzido número de casos para
análise. 19,35
24
TRATAMENTO CONSERVADOR
Como referido acima, o tratamento depende do grau da lesão e das suas características.
As lesões de grau I e II (ausência de lesão ductal) normalmente são alvo de terapêutica médica,
sendo esta bem aceite e tida como primeira escolha. Geralmente a resolução da lesão ocorre
após 4 a 10 dias de tratamento conservador. 5–7,37
A abordagem conservadora tem sido apresentada como segura em relação ao trauma
pancreático, sem envolvimento ductal, em idade pediátrica. 11,27 Contudo, o tratamento de
lesões mais complexas, com afeção capsular, ductal ou parenquimatosa permanece controversa.
10
A partir do momento em que a lesão está documentada e bem caracterizada, e se opta
pelo tratamento conservador, a abordagem consiste na colocação de sonda nasogástrica (SNG),
para descompressão gástrica e evitar possível aspiração em caso de vómito; nutrição parentérica
(NPT), para repouso intestinal e pancreático; monitorização clínica, e monitorização ecográfica
e dos níveis da amilase sérica para antecipar complicações. 10,11
A NPT é usada em praticamente todos os doentes submetidos a tratamento conservador.
Pode ser interrompida quando houver tolerância alimentar ou diminuição da dor abdominal e
dos níveis séricos da amilase. 11
O octreotido é também frequentemente usado na abordagem conservadora, se houver
suspeita de fístula pancreática. O seu uso resulta numa diminuição do fluxo sanguíneo
esplâncnico, reduzindo a produção das secreções pancreáticas, como a amilase, tripsina e lipase,
proporcionando a uma recuperação mais eficaz. 11
Apesar de seguro, o tratamento conservador, está associado ao aumento da incidência
de complicações, incluindo os pseudoquistos e as fístulas, principalmente se lesão ductal. Os
doentes que desenvolveram complicações apresentaram aumento da permanência hospitalar,
25
incluindo em unidade de cuidados intensivos, e prolongamento da necessidade de NPT, mas
sem afetar a taxa de readmissão hospitalar. 11,14,20,27
Atualmente, defende-se a abordagem endoscópica associada à conservadora no trauma
pancreático pediátrico. A evolução das técnicas endoscópicas torna-as cada vez mais populares
em crianças com história de trauma, sendo a CPRE cada vez mais usada. 38 Contrariamente ao
tratamento cirúrgico, não há restrição de tempo com esta abordagem, podendo ser realizada em
qualquer altura. 5
Posto isto, o tratamento conservador é o preferido em lesões de menor grau. Contudo,
mesmo em caso de lesão ductal é possível recorrer a esta abordagem, complementada por meios
endoscópicos, com bons resultados. 7
TRATAMENTO CIRÚRGICO
A abordagem cirúrgica tem sido muito discutida na literatura em casos de lesão
pancreática com afeção ductal (grau III, IV e V). Apesar do tratamento cirúrgico em lesões de
grau III-V estar bem estabelecido nos adultos, nas crianças ainda não está definido. Este tipo
de lesão é preditor de falência da terapêutica conservadora, sendo por vezes necessária uma
abordagem mais agressiva nestes doentes. 2,5,8,10,13
Vários estudos sugerem que a abordagem cirúrgica poderá ser vantajosa, se realizada
precocemente (<24 horas) em doentes com lesão ductal, sobretudo por pancreatectomia distal
com preservação esplénica. Defendem ainda que esta abordagem diminui a taxa de
complicações. 4,11,39–42 Após um período de tempo significativo (>48 horas) após a lesão
pancreática, é cada vez mais difícil realizar uma pancreatectomia com preservação do baço.
Como a preservação esplénica é de extrema importância nas crianças, o baço deve ser poupado
sempre que possível. Quando isto não é possível, deve optar-se por uma abordagem mais
26
conservadora. 18 Os autores que defendem a abordagem cirúrgica descrevem uma diminuição
do tempo de permanência hospitalar e menor período de tempo a que os doentes estão sujeitos
a NPT. Referem também como outras vantagens uma diminuição da morbilidade e da taxa de
complicações, e menos intervenções necessárias durante a evolução do quadro. 1,20,43
As indicações inequívocas para o tratamento cirúrgico imediato incluem: choque,
hipotensão refratária ao tratamento médico, lesões associadas de outros órgãos e lesão
diafragmática. 2,4,38,40
No entanto, o tratamento cirúrgico tem riscos, como a formação de fístulas pancreáticas,
obstrução intestinal pós-operatória e a necessidade de esplenectomia por complicação cirúrgica.
5,11,19 Outras complicações descritas incluem o risco de pancreatite crónica e a formação de
abcesso retroperitoneal. 44
Outra questão colocada no contexto de resseção pancreática é a falta de estudos a longo
prazo acerca do possível desenvolvimento de insuficiência endócrina e exócrina, como
consequência da cirurgia, visto que uma resseção significativa do pâncreas pode levar a uma
insuficiência à posteriori. 33 Por outro lado, também foram reportados casos de doentes (grau
III) tratados não cirurgicamente, que desenvolveram atrofia pancreática com consequente
insuficiência anos depois. 12 Por estas razões, os doentes devem ter sempre um seguimento
prolongado após a alta, principalmente se tiverem surgido complicações durante o
internamento. 33
27
COMPLICAÇÕES
O atraso do diagnóstico no trauma pancreático está relacionado com o aumento da taxa
de complicações. A maioria destas é tratável ou autolimitada, mas podem ser evitadas pela
deteção precoce da lesão do ducto pancreático e pelo tratamento adequado. 11,14,18,19,23,45
As complicações do trauma pancreático podem ser consideradas como precoces ou
tardias. As complicações precoces mais comuns incluem: a formação de fístulas pancreáticas,
o desenvolvimento de abcessos e a pancreatite pós-traumática. As mais tardias são: a pancreatite
crónica, o desenvolvimento de aneurismas da artéria esplénica e a formação de pseudoquistos
pancreáticos, que normalmente se apresentam algumas semanas após a lesão. 10,45
A complicação mais frequente que advém da lesão traumática do pâncreas é a formação
de pseudoquistos. Estes estão relacionados com a presença de lesão ductal e estão presentes
sobretudo quando se opta pela abordagem conservadora. 46 Até às primeiras 4 semanas pós-
lesão são classificados como coleções peripancreáticas agudas. Estas resolvem
espontaneamente em 50 a 60% dos casos, dentro de 6 semanas. Quando se tornam persistentes
dão origem a pseudoquistos, que podem ser sintomáticos, requerendo por vezes uma
intervenção mais invasiva. 2,6,8 Estes podem ainda estar associados ao desenvolvimento de
complicações secundárias, como infeção do pseudoquisto, obstrução intestinal, hemorragia e
rutura espontânea. 5
Quanto mais tempo persistir o pseudoquisto, menor é a probabilidade de reabsorção
espontânea. 3 Segundo estudos realizados acerca do tema, aproximadamente metade dos
pseudoquistos têm que ser drenados, sendo metade desses drenados percutaneamente. 2,6 Há
várias opções de tratamento possíveis: a drenagem percutânea, a drenagem endoscópica e a
drenagem cirúrgica. 5 O tratamento invasivo de um pseudoquisto pode incluir a drenagem eco-
28
guiada, a drenagem interna por cistogastrostomia, a excisão do pseudoquisto ou Y de Roux com
cistojejunostomia. 3,47
As mortes são raras, mas quando ocorrem, as mais precoces estão relacionadas com
lesões vasculares e de outros órgãos, e as tardias com o desenvolvimento de sépsis e SIRS
(Síndrome de resposta inflamatória sistémica). 14,23
29
CONCLUSÃO
O diagnóstico rápido e eficaz e a escolha do tratamento adequado a cada caso são
essenciais para evitar complicações.
Em relação aos exames complementares de diagnóstico, a realizar em caso de trauma
pancreático, não existe um protocolo definido. Os exames mais usados atualmente não são
suficientemente sensíveis em fase aguda, sobretudo para deteção de lesão ductal.
A amilasémia, apesar de pouco específica, deve ser avaliada em todos os doentes com
história de trauma abdominal. Pode ser útil para prever a evolução do quadro através de
medições repetidas.
A TC abdominal é o exame imagiológico de eleição para deteção de trauma pancreático,
sendo eficaz na deteção de lesão do parênquima, mas pouco sensível no diagnóstico de lesão
ductal. Deve ser repetida em caso de dúvida, pois a lesão pode passar inicialmente despercebida,
sendo mais fiável após 24 horas.
O estudo do ducto pancreático pode ser complementado pela realização da CPRE, que
devido à evolução da terapêutica endoscópica é cada vez mais utilizada. A sua realização
precoce é essencial para avaliação do ducto, e deve ser realizada quando que se suspeita de
afeção ductal, considerando sempre os riscos subjacentes.
A ECO abdominal é o exame escolhido para o seguimento dos doentes, sobretudo se
tiverem desenvolvido complicações durante o internamento.
Talvez com os avanços nesta área, com uma TC espiral, com contraste e com cortes
mais finos, juntamente com novos estudos e mais experiência na CPRE e na CPRM em
crianças, o diagnóstico de trauma pancreático possa ser feito mais precocemente e mais
eficazmente no futuro.
30
Em relação ao tratamento, o trauma pancreático pode ser abordado médica ou
cirurgicamente. Este depende da estabilidade hemodinâmica do doente, do grau e da localização
da lesão no parênquima, da presença de lesões associadas dos órgãos adjacentes e da existência
de lesão do canal pancreático principal.
Como já foi referido, a severidade do trauma pancreático é classificada pela AAST em
5 graus. A abordagem dos graus I e II é menos controversa; o tratamento conservador é bem
aceite e tem uma elevada taxa de sucesso. Mas, quando há suspeita de lesão ductal, ou seja, a
partir do grau III, a abordagem não é tão clara, não havendo consenso entre os autores.
As lesões de grau III-V são preditores da falência da terapêutica conservadora. Estudos
sugerem que existe vantagem numa abordagem cirúrgica precoce nestes doentes, com menor
taxa de complicações associada. Quando o diagnóstico é feito tardiamente pode haver vantagem
na abordagem conservadora, complementada com terapêutica endoscópica, apesar de estar
relacionada com uma maior incidência de complicações, sobretudo pseudoquistos.
Concluindo, o trauma pancreático pode ser abordado de várias formas. Esta vai
depender de vários fatores, como o grau da lesão, o tempo de evolução, a existência de lesões
associadas, e a experiência dos médicos assistentes. Acima de tudo, é necessário ter em
consideração o doente e seguir uma abordagem o mais dirigida possível, de maneira
individualizada.
31
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus, sobretudo aos meus pais, por tudo.
Agradeço à Professora Doutora Maria Francelina Lopes pela disponibilidade e atenção.
Agradeço à Doutora Inês Pessanha por toda a ajuda e paciência.
32
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