Trauma Torax 2

OBJECTIVO Anatomia e contedo do trax Bases fisiolgicas da ventilao , difuso e perfuso Diagnstico e tratamento das 6 situaes que condicionam risco de vida imediato Diagnstico e tratamento das feridas cervicais Abordagem do tratamento definitivo das leses do trax

Epidemiologia

TRAUMATISMOS do TRAX

Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardaca major Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspirao, tamponamento

60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL

TRAUMATISMOS do TRAXFISIOPATOLOGIA - caixa torccicaParede Rgido: - arcos costais/ esterno / clavcula e omoplata Muscular Pulmes e pleura Corao e grandes vasos Traqueia e brnquios Diafragma e esfago

Orgos

TRAUMATISMOS do TRAXFISIOPATOLOGIA - mecanismosT. Fechado desacelarao / acelerao compresso esmagamento T. Aberto arma branca arma de fogo Extenso de leses internas ( 60-70 % ) balistica 70 %

cavitao extenso das ferida na pele

TRAUMATISMOS do TRAX 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIAFISIOPATOLOGIA - mecanismos

15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgio

85 % dos T.T. NO REQUER CIRURGIO

TRAUMATISMOS do TRAXFISIOPATOLOGIA - mecanismos

25 % dos bitos por trauma hipxemia insuf respiratria hipovolemia hemorragia ou choque contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos

TRAUMATISMOS do TRAXUCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001

131 traumatizados - 501 doentes trauma trax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F) Era a leso MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %) Apenas 1 apresentava como trauma nico Total de bito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)

TRAUMATISMOS do TRAX

TRAUMATISMOS do TRAXRISCO de VIDA IMEDIATO OBSTRUO da VIA AEREA PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO FERIDA TORCICA ABERTA RETALHO COSTAL MVEL HEMOTRAX MACIO TAMPONAMENTO CARDIACO

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

A ) VIA AREAAlinhamento cabea-pescoo / Fi02 elevada Feridas / contuses cervicais e torcicas Posio traqueia / engurgitamento de jugulares Movimentos respiratrios Palpar Eixo laringo-traqueal ( crepitao ) Enfisema subcutaneo Fractura de costelas

Recolocar colar cervical

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL FUNO PULMONAR

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAO PNEUMOTRAX HIPERTENSIVOTaquipneia < Murmrio Vesicular unilateral Hiperressonancia homolateral Turgescencia de jugulares ( se volemia normal ) ( sinais tardios ) Cianose Desvio contralateral traqueia Choque

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

( B ) RESPIRAO PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

Atitude ImediataDRENAGEM TORCICA com AGULHA

Seguida deINTRODUO de DRENO PLEURAL

DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO

FERIDA TORCICA ABERTA

Pneumotorax hipertensivo

FERIDA TORCICA ABERTA ATITUDE IMEDIATA Proteco da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS Dreno pleural por contra-inciso

Tratamento definitivo : CIRURGIA

RETALHO COSTAL MVEL FISIOPATOLOGIA Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes Movimentos respiratrios paradoxais Estes podem ser inaparentes na 1 fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal

Quase sempre associado CONTUSO PULMONAR A mortalidade das 2 situaes ASSOCIADAS MUITO ALTA

PRIORIDADES Correco da hipoxia Analgesia

RETALHO COSTAL MVEL SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :

VENTILAO MECANICAPa O2 < 50 mmHg ou em queda Pa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevada Cansao progressivo - exausto Frequencia respiratria > 30 / mn Leses craneo / abdomen coexistentes

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

C) CIRCULAO: HEMOTRAX MACIO DEFINIONa introduo do dreno > 1500 cc No seguimento > 200 cc/h

FISIOPATOLOGIACorao , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais Leso de intercostal / mamria interna Leso do pulmo : cede espontaneamente Leso do diafragma

HEMOTRAX MACIO SINAIS CLINICOS Hipoventilao homolateral Macicez homolateral Choque ( grau 2 a 3 )

CIRURGIA URGENTE

HEMOTRAX MACIO DOENTES COM DISSOCIAO E-M FERIDAS ABERTAS DO TRAX CIRURGIO EXPERIENTE com AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

MANOBRAS POSSIVEIS Clampar aorta torcica ou pediculo pulmonar Drenar hemopericardio Hemostase do miocardio Desfibrilao interna Massagem cardiaca interna

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

TAMPONAMENTO CARDIACOCuidado: CHOQUE

TAMPONAMENTO CARDIACOAlto grau de suspeita Inspeccionar toda a superfcie corporal Diminuio dos tons cardacos Hipotenso Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg

TAMPONAMENTO CARDIACO

PERICARDIOCENTESE : MEDIDA DE TEMPORIZAO FALSOS NEGATIVOS

TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA

AVALIAO 1 - SUPORTE VITAL

RESUMO Permeabilidade das vias areas Ventilao eficaz Estabilidade cardiocirculatria Monitorizar sinais vitais Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese

Estado de consciencia Colheitas de sangue arterial e venoso

ABORDAGEM SECUNDRIA LESES POTENCIALMENTE FATAIS CONTUSO PULMONAR CONTUSO MIOCRDICA DISSECO da AORTA ROTURA do DIAFRAGMA ROTURA do ESFAGO ROTURA da VIA AREADIAGNSTICO TARDIO NEM SEMPRE FCIL

CONTUSO PULMONAR MANIFESTAES Dificuldade respiratria progressiva Hipoxemia progressiva Rx Pulmunar : infiltrado difuso

em doente com trauma de trax com ou sem fracturas de costelassuportam o diagnstico

CONTUSO PULMONAR

CONTUSO PULMONARFISIOPATOLOGIA Coincidem defeitos da V / Q e Difuso Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com Edema intersticial , o que leva hipxia com Rigidez da rea afectada ( < compliance ) < ventilao > efeito de shunt ( v / Q ) Aumento do trabalho respiratrio com > F.R. / mn < V.C.

Hipxia Infeco

Tardiamente :

CONTUSO PULMONAR TRATAMENTO Boa oxigenao Restrio de fluidos Monitorizao apertada Clinica Rx TAC

VENTIL. MECANICA Idosos Alteraes do nivel de consciencia Fracturas de ossos longos Hipoxmia com hipercapnia Doentes a anestesiar / transferir Insuficiencia renal Doena pulmonar anterior Multiplas e graves reas de contuso Fracturas multiplas com retalho costal mvel

CONTUSO MIOCRDICA LESO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TRACO-ABDOMINAIS ) TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECO ) ASSOCIAO

CONTUSO MIOCRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VRTEBRAS DORSAIS

CONTUSO MIOCRDICA APRESENTAO Normalmente ASSINTOMTICA Disrritmias ( potenciadas pela hipxia + acidemia ) Falencia cardiaca com hipotenso refractaria DIAGNSTICO ECG ENZIMAS MIOCRDICOS ( Fr. MB , Troponina T ) ECOCARDIOGRAFIA

Terapeutica Antiarritmicos Falencia cardiaca

ROTURA DIAFRAGMTICA FISIOPATOLOGIA CONTUSO Leso de grande dimenso Habitualmente sagital Normalmente esquerda FERIDAS PENETRANTES Entre a 5 e a 12 costelas Leses de pequena dimenso Leses viscerais associadas

APRESENTAO ASSINTOMTICA 1/3 dos casos SINTOMTICA < dos sons respiratrios sons intestinais no hemitrax Gastro / Colotrax DESCOBERTA ACIDENTAL Laparotomia Rx pulmonar Por vezes s muito depois do acidente

ROTURA DIAFRAGMTICA

ROTURA DIAFRAGMTICA DIAGNSTICO Durante colocao de dreno torcico Rx pulmunar com cpulas ( de p ... ) Visceras ocas intra-torcicas Posio da sonda nasogstrica Diagnstico diferencial com Pneumotrax ( neste caso o pulmo empurrado em direco ao vrtice ) Sada de liquido de L.P. por dreno trax

Terapeutica : Cirurgia

DISSECO AORTA TORCICA 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE 10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL A leso no comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a disseco

DISSECO AORTA TORCICA FISIOPATOLOGIA Desacelarao sbita acidente viao grande velocidade queda de grande altura

Mobilizao da poro livre do arco aortico rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da inserso da subclvia esquerda

T.T.

C.A.T. / 03

DISSECO AORTA TORCICA Rx PULMONAR Alargamento do mediastino Fracturas das 2 primeiras costelas

Empurramento da traqueia para a direita Empurramento do esfago para a direita Capacete pleural Arco artico esbatido Elevao do BPD com abaixamento do BPE Diminuio do espao entre a artria pulmonar e a aorta

DISSECO AORTA TORCICA DIAGNSTICO DEFINITIVO TAC com contraste Ecodoppler transesofgico Angiografia artica RMN A DECIDIR EM FUNO DA CLINICA

ROTURA do ESFAGOFISIOPATOLOGIA 1.Do tipo de trauma : Traumatismo fechado Leso do crdia e do esfago torcico inferior Traumatismo penetrante Leso em qualquer dos segmentos 2.Do segmento envolvido Pescoo : DISFAGIA , ENFISEMA Trax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO

Tratamento : CIRURGIA

ROTURA de VIAS AREAS- Traumatismo fechado -Distress respiratrio -Enfisema -Crepitaes -Estridor -Rouquido -Hemoptises Laringe Evitar cricoidotomia Traqueia 1.Entubao endotraqueal (se possivel) 2.Traqueostomia

ROTURA de VIAS AREAS Traumatismo aberto Habitualmente associada a leses de outros rgos cervicais ( vasos , esfago ) Hemorragia com sangue arejado Hemoptises Insuficiencia respiratria

Traqueia cervical

ROTURA de VIAS AREASCLINICA

Insuficiencia respiratria grave Enfisema cervical e mediastinico Pneumotrax ( Hipertensivo ) BRONQUIO Leso habitualmente 2-3 cm depois da carina Mortalidade elevada

TRAQUEIA mediastnica No mediastino a leso acontece habitualmente a cerca de 2 cm da bifurcao e a sua semiologia semelhante rotura do bronquio

Tratamento : CIRURGIA

TRATAMENTO DEFINITIVO das LESES do TRA