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Trauma Torax 2

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Page 1: Trauma Torax 2

OBJECTIVO• Anatomia e conteúdo do tórax• Bases fisiológicas da ventilação , difusão e

perfusão• Diagnóstico e tratamento das 6 situações

que condicionam risco de vida imediato• Diagnóstico e tratamento das feridas

cervicais• Abordagem do tratamento definitivo das

lesões do tórax

Page 2: Trauma Torax 2

• Epidemiologia

• Mortes imediatas (minutos) - vascular e cardíaca major

• Morte precoce (30 min - 3 horas) - obst v. aerea; aspiração, tamponamento

• 60 - 70 % CHEGAM ao HOSPITAL

TRAUMATISMOS do TÓRAX

Page 3: Trauma Torax 2

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - caixa toráccica

Parede Rígido: - arcos costais/ esterno / clavícula e omoplata

Muscular

Orgãos Pulmões e pleura

Coração e grandes vasos

Traqueia e brônquios

Diafragma e esófago

Page 4: Trauma Torax 2

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismosT. Fechado desacelaração /

aceleração

compressãoesmagamento

T. Aberto arma branca ( 60-70 % )

arma de fogo balistica

cavitação

70 %

Extensão de lesões internas extensão das ferida na pele

Page 5: Trauma Torax 2

• 10 - 15 % dos T.T fechados requer CIRURGIA• 15 - 30 % dos T.T abertos requer CIRURGIA

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismos

• 15 % do GLOBAL dos T.T necessitam de cirurgião

• 85 % dos T.T. NÃO REQUER CIRURGIÃO

Page 6: Trauma Torax 2

25 % dos óbitos por trauma– hipóxemia <--> insuf respiratória– hipovolemia <--> hemorragia ou choque

• contribuem para a morte num adicional de 50 % dos casos

TRAUMATISMOS do TÓRAX

FISIOPATOLOGIA - mecanismos

Page 7: Trauma Torax 2

131 traumatizados - 501 doentes

– trauma tórax em 43 % doentes ( 56 doentes: 48 M; 8 F)

– Era a lesão MAIS GRAVE em 10 doentes (17 %)– Apenas 1 apresentava como trauma único

– Total de óbito: 13 traumatizados ( tx mort 23%)

TRAUMATISMOS do TÓRAX

UCIP - Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2001

Page 8: Trauma Torax 2

TRAUMATISMOS do TÓRAX

Page 9: Trauma Torax 2

RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO

TRAUMATISMOS do TÓRAX

Page 10: Trauma Torax 2

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

A ) VIA AÉREAAlinhamento cabeça-pescoço / Fi02 elevada

–Feridas / contusões cervicais e torácicas

–Posição traqueia / engurgitamento de jugulares

–Movimentos respiratóriosPalpar

–Eixo laringo-traqueal ( crepitação )

–Enfisema subcutaneo

–Fractura de costelas

Recolocar colar cervical

Page 11: Trauma Torax 2

FUNÇÃO PULMONARFUNÇÃO PULMONAR

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

Page 12: Trauma Torax 2

( B ) RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

( sinais tardios )

– Cianose– Desvio contralateral traqueia– Choque

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

•Taquipneia

– < Murmúrio Vesicular unilateral– Hiperressonancia homolateral– Turgescencia de jugulares

( se volemia normal )

Page 13: Trauma Torax 2

( B ) RESPIRAÇÃO

PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

Page 14: Trauma Torax 2

Atitude ImediataAtitude Imediata

Seguida de Seguida de

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO

DRENAGEM TORÁCICA com AGULHA

INTRODUÇÃO de DRENO PLEURAL

Page 15: Trauma Torax 2

DRENO PLEURAL - PROCEDIMENTO

Page 16: Trauma Torax 2

FERIDA TORÁCICA ABERTA

Pneumotorax hipertensivo

Page 17: Trauma Torax 2

• ATITUDE IMEDIATA

– Protecção da ferida com PENSO FIXO EM TRES PONTOS

– Dreno pleural por contra-incisão

FERIDA TORÁCICA ABERTA

Tratamento definitivo : CIRURGIA

Page 18: Trauma Torax 2

• FISIOPATOLOGIA

– Fracturas de 2 ou mais costelas em 2 pontos diferentes

– Movimentos respiratórios paradoxais

– Estes podem ser inaparentes na 1ª fase pela contractura muscular de defesa , que , com o esgotamento , leva ao movimento paradoxal

– Quase sempre associado à Quase sempre associado à

CONTUSÃO PULMONARCONTUSÃO PULMONAR– A mortalidade das 2 situações A mortalidade das 2 situações – ASSOCIADAS É MUITO ALTAASSOCIADAS É MUITO ALTA

PRIORIDADESCorrecção da hipoxia

Analgesia

RETALHO COSTAL MÓVEL

Page 19: Trauma Torax 2

• SE MEDIDAS ANTERIORES INSUFICIENTES :

VENTILAÇÃO MECANICA

RETALHO COSTAL MÓVEL

Pa O2 < 50 mmHg ou em quedaPa O2 < 80 mmHg apesar FiO2 elevadaCansaço progressivo - exaustãoFrequencia respiratória > 30 / mnLesões craneo / abdomen coexistentes

Page 20: Trauma Torax 2

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

C) CIRCULAÇÃO: HEMOTÓRAX MACIÇO

•DEFINIÇÃO

–Na introdução do dreno > 1500 cc

–No seguimento > 200 cc/h

•FISIOPATOLOGIA

–Coração , grandes vasos e vasos do hilo pulmonar : rapidamente letais

– Lesão de intercostal / mamária interna

– Lesão do pulmão : cede espontaneamente

– Lesão do diafragma

Page 21: Trauma Torax 2

• SINAIS CLINICOS

– Hipoventilação homolateral

– Macicez homolateral– Choque ( grau 2 a 3 )

HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO

CIRURGIA URGENTE

Page 22: Trauma Torax 2

– DOENTES COM• DISSOCIAÇÃO E-M• FERIDAS

ABERTAS DO TÓRAX

– CIRURGIÃO EXPERIENTE com

– AJUDANTE e MATERIAL ADEQUADO

HEMOTÓRAX MACIÇOHEMOTÓRAX MACIÇO

Page 23: Trauma Torax 2

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

• MANOBRAS POSSIVEIS– Clampar aorta torácica ou pediculo

pulmonar– Drenar hemopericardio– Hemostase do miocardio– Desfibrilação interna– Massagem cardiaca interna

Page 24: Trauma Torax 2

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

Page 25: Trauma Torax 2

TORACOTOMIA NA SALA DE EMERGENCIA

Page 26: Trauma Torax 2

TAMPONAMENTO CARDIACO

Cuidado: CHOQUE

Page 27: Trauma Torax 2

TAMPONAMENTO CARDIACO

Alto grau de suspeita

– Inspeccionar toda a superfície corporal

– Diminuição dos tons cardíacos

– Hipotensão

– Gradiente TA sist / TA diast < 30 mmHg

Page 28: Trauma Torax 2

TAMPONAMENTO CARDIACO

TRATAMENTO DEFINITIVO : CIRURGIA

PERICARDIOCENTESE :•MEDIDA DE TEMPORIZAÇÃO•FALSOS NEGATIVOS

Page 29: Trauma Torax 2

• RESUMO – Permeabilidade das vias aéreas– Ventilação eficaz– Estabilidade cardiocirculatória– Monitorizar sinais vitais

• Pulso , T.A. , ECG. , F.R. , Diurese

– Estado de consciencia– Colheitas de sangue arterial e venoso

AVALIAÇÃO 1ª - SUPORTE VITAL

Page 30: Trauma Torax 2

ABORDAGEM SECUNDÁRIALESÕES POTENCIALMENTE FATAIS

• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do DIAFRAGMA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA

DIAGNÓSTICO TARDIO NEM SEMPRE FÁCIL

Page 31: Trauma Torax 2

CONTUSÃO PULMONAR

• MANIFESTAÇÕES– Dificuldade respiratória progressiva– Hipoxemia progressiva– Rx Pulmunar : infiltrado difuso

• em doente com trauma de tórax com ou sem fracturas de costelas

suportam o diagnóstico

Page 32: Trauma Torax 2

CONTUSÃO PULMONAR

Page 33: Trauma Torax 2

CONTUSÃO PULMONAR•FISIOPATOLOGIA

–Coincidem defeitos da V / Q e Difusão

–Trauma pulmonar :aumento da permeabilidade dos capilares com

–Edema intersticial , o que leva à hipóxia com

–Rigidez da área afectada ( < compliance )

• < ventilação

• > efeito de shunt ( v / Q )

–Aumento do trabalho respiratório comAumento do trabalho respiratório com

•> F.R. / mn> F.R. / mn

•< V.C.< V.C. HipóxiaHipóxia

–Tardiamente : Tardiamente : InfecçãoInfecção

Page 34: Trauma Torax 2

• TRATAMENTO

– Boa oxigenação– Restrição de fluidos– Monitorização

apertada• Clinica• Rx• TAC

CONTUSÃO PULMONAR

• VENTIL. MECANICA– Idosos– Alterações do nivel de

consciencia– Fracturas de ossos longos– Hipoxémia com hipercapnia– Doentes a anestesiar /

transferir– Insuficiencia renal– Doença pulmonar anterior– Multiplas e graves áreas de

contusão– Fracturas multiplas com

retalho costal móvel

Page 35: Trauma Torax 2

• LESÃO HABITUALMENTE SUBVALORIZADA ( 10 a 76 % DOS TRAUMATISMOS TÓRACO-ABDOMINAIS )

• TRAUMATISMO ESTERNAL SIGNIFICATIVO (ESMAGAMENTO CONTRA COLUNA DA DIRECÇÃO )

• ASSOCIAÇÃO

CONTUSÃO MIOCÁRDIO / FRACTURA do ESTERNO / FRACTURA VÉRTEBRAS

DORSAIS

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

Page 36: Trauma Torax 2

• APRESENTAÇÃO

– Normalmente ASSINTOMÀTICA

– Disrritmias ( potenciadas pela hipóxia + acidemia )

– Falencia cardiaca com hipotensão refractaria

• DIAGNÓSTICO

– ECG

– ENZIMAS MIOCÁRDICOS

• ( Fr. MB , Troponina T )

– ECOCARDIOGRAFIA

CONTUSÃO MIOCÁRDICA

• Terapeutica

Antiarritmicos Falencia cardiaca

Page 37: Trauma Torax 2

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

• FISIOPATOLOGIA– CONTUSÃO

• Lesão de grande dimensão

• Habitualmente sagital• Normalmente à

esquerda– FERIDAS PENETRANTES

• Entre a 5ª e a 12 ª costelas

• Lesões de pequena dimensão

• Lesões viscerais associadas

• APRESENTAÇÃO– ASSINTOMÁTICA

• 1/3 dos casos– SINTOMÁTICA

• < dos sons respiratórios• sons intestinais no

hemitórax• Gastro / Colotórax

– DESCOBERTA ACIDENTAL

• Laparotomia• Rx pulmonar• Por vezes só muito

depois do acidente

Page 38: Trauma Torax 2

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Page 39: Trauma Torax 2

• DIAGNÓSTICO– Durante colocação de dreno torácico– Rx pulmunar com cúpulas ( de pé ... )

• Visceras ocas intra-torácicas• Posição da sonda nasogástrica• Diagnóstico diferencial com Pneumotórax

( neste caso o pulmão é empurrado em direcção ao vértice )

– Saída de liquido de L.P. por dreno tórax

ROTURA DIAFRAGMÁTICA

Terapeutica : Cirurgia

Page 40: Trauma Torax 2

• 90 % DOS DOENTES EXSANGUINAM NO LOCAL OU DURANTE O TRANSPORTE

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

• 10 % CHEGAM VIVOS AO HOSPITAL– A lesão não

comprometeu a adventicia que tampona a hemorragia mas permite a dissecção

Page 41: Trauma Torax 2

• FISIOPATOLOGIA– Desacelaração súbita

• acidente viação grande velocidade

• queda de grande altura

– Mobilização da porção livre do arco aortico

• rotura de 2 das 3 camadas da aorta abaixo da insersão da subclávia esquerda

T.T.T.T. C.A.T. / 03 C.A.T. / 03

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

Page 42: Trauma Torax 2

• Rx PULMONAR– Alargamento do

mediastino– Fracturas das 2

primeiras costelas

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

–Empurramento da traqueia para a direita–Empurramento do esófago para a direita–Capacete pleural–Arco aórtico esbatido–Elevação do BPD com abaixamento do BPE– Diminuição do espaço entre a artéria pulmonar e a aorta

Page 43: Trauma Torax 2

• DIAGNÓSTICO DEFINITIVO– TAC com contraste– Ecodoppler transesofágico– Angiografia aórtica– RMN– A DECIDIR EM FUNÇÃO DA

CLINICA

DISSECÇÃO AORTA TORÁCICA

Page 44: Trauma Torax 2

FISIOPATOLOGIA

1.Do tipo de trauma :Traumatismo fechado

• Lesão do cárdia e do esófago torácico inferiorTraumatismo penetrante

• Lesão em qualquer dos segmentos2.Do segmento envolvido

Pescoço : DISFAGIA , ENFISEMA Tórax : FEBRE , DOR , DERRAME PLEURAL , MEDIASTINITE Abdomen : VENTRE AGUDO

ROTURA do ESÓFAGOROTURA do ESÓFAGO

Tratamento : CIRURGIA

Page 45: Trauma Torax 2

ROTURA de VIAS AÉREAS

Traqueia

1.Entubação endotraqueal (se

possivel)2.Traqueostomia

- Traumatismo fechado

-Distress respiratório-Enfisema-Crepitações-Estridor-Rouquidão-Hemoptises

Laringe

Evitar cricoidotomia

Page 46: Trauma Torax 2

ROTURA de VIAS AÉREAS

– Traumatismo abertoTraumatismo aberto– Habitualmente Habitualmente

associada a lesões de associada a lesões de outros órgãos cervicais outros órgãos cervicais ( vasos , esófago )( vasos , esófago )

– Hemorragia com Hemorragia com sangue arejadosangue arejado

– HemoptisesHemoptises

– Insuficiencia Insuficiencia respiratória respiratória

Traqueia cervical

Page 47: Trauma Torax 2

ROTURA de VIAS AÉREAS

• TRAQUEIA TRAQUEIA mediastínicamediastínica

– No mediastino a lesão No mediastino a lesão acontece habitualmente a acontece habitualmente a cerca de 2 cm da cerca de 2 cm da bifurcação e a sua bifurcação e a sua semiologia é semelhante à semiologia é semelhante à rotura do bronquiorotura do bronquio

• BRONQUIO

– Lesão habitualmente 2-3 cm depois da carina

– Mortalidade elevada

CLINICA Insuficiencia respiratória graveEnfisema cervical e

mediastinicoPneumotórax

( Hipertensivo )

Tratamento : CIRURGIA

Page 48: Trauma Torax 2

-Pneumotórax

-Hemotórax

-Fracturas de costelas• Grande mortalidade

nas 3 primeiras• Da 4ª - 9 ª : lesões

torácicas• Da 9ª - 12ª : lesões

abdominais

TRATAMENTO DEFINITIVO das TRATAMENTO DEFINITIVO das LESÕES do TÓRAXLESÕES do TÓRAX

-Enfisema subcutaneo-Enfisema subcutaneo

-Laceração das vias -Laceração das vias aéreasaéreas

-Laceração do esófago-Laceração do esófago

-Ferida torácica aberta-Ferida torácica aberta

-Laceração do pulmão-Laceração do pulmão

-Trauma por explosão-Trauma por explosão

ANALGESIA EFICAZ

Page 49: Trauma Torax 2

TRAUMATISMOS do TÓRAXTRAUMATISMOS do TÓRAX

Page 50: Trauma Torax 2

RESUMO

• Compete à equipe de trauma o tratamento da maior parte das lesões do tórax (85 %)

• Durante a AVALIAÇÃO PRIMÁRIA devem ser identificadas e tratadas as seis situações que condicionam risco de vida imediato

Page 51: Trauma Torax 2

RISCO de VIDA IMEDIATO

– OBSTRUÇÃO da VIA AEREA– PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO– FERIDA TORÁCICA ABERTA– RETALHO COSTAL MÓVEL– HEMOTÓRAX MACIÇO– TAMPONAMENTO CARDIACO

RESUMO

Page 52: Trauma Torax 2

• Durante a AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA

devem ser activamente procuradas e devidamente encaminhadas as situações que podem também ameaçar a sobrevida do traumatizado

RESUMO

Page 53: Trauma Torax 2

• CONTUSÃO PULMONAR• CONTUSÃO MIOCÁRDICA• ROTURA do DIAFRAGMA• DISSECÇÃO da AORTA• ROTURA do ESÓFAGO• ROTURA da VIA AÉREA

RESUMO

Page 54: Trauma Torax 2

• Qualquer destas situações pode surgir em qualquer fase da avaliação – Importancia da Monitorização

RESUMO

• A Cirurgia vai ser chamada a intervir em cerca de 15 % dos casos

Page 55: Trauma Torax 2

RESUMO

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