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Trauma torax

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  • Trauma de Trax

    CAPTULO 15TRAUMA DE TRAX

    1. Introduo

    O traumatismo torcico nos dias atuais assume grande importncia devido, em par-te, sua incidncia e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das le-ses. Isto se deve pelo aumento do nmero, poder energtico e variedade dos mecanis-mos lesivos, como por exemplo, a maior velocidade dos automveis, a violncia urbana, e dentro desta, o maior poder lesivo dos armamentos, alm de outros fatores. As leses de trax so divididas naquelas que implicam em risco imediato vida e que, portanto, de-vem ser pesquisadas no exame primrio e naquelas que implicam em risco potencial vida e que, portanto, so observadas durante o exame secundrio.

    Os mtodos diagnsticos e teraputicos devem ser precoces e constar do conheci-mento de qualquer mdico, seja ele clnico ou cirurgio, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida de um traumatizado torcico, no se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo controle das vias areas, manuteno da ventilao, da volemia e da circulao.

    2. Classificao

    2.1. Quanto ao Tipo de Leso:

    Aberto: So, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns so os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).

    Fechado: So as contuses. O tipo mais comum dessa categoria de trauma representado pelos acidentes automobilsticos.

    2.2. Quanto ao Agente Causal

    FAF FAB Acidentes Automobilsticos Outros

    2.3. Quanto Manifestao Clnica

    Pneumotrax (hipertensivo ou no) Hemotrax Tamponamento Cardaco Contuso Pulmonar Leso de Grandes Vasos (aorta, artria pulmonar, veias cavas) Outros

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  • Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

    2.4. Quanto ao rgo atingido

    3. Mecanismos de leso

    Trauma direto Neste mecanismo, a caixa torcica golpeada por um objeto em movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torcica ab-sorve o impacto e o transmite vscera. Alm disso, nesse tipo de trauma freqente que o indivduo, ao perceber que o trauma ir ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glo-te, o que poder causar um pneumotrax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem leses bem delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, corao e va-sos, apresentando um bom prognstico.

    Trauma por compresso Muito comum em desmoronamentos, construo civil, escavaes, etc. Apresenta leses mais difusas na caixa torcica, mal delimitadas e, se a compresso for prolongada, pode causar asfixia traumtica, apresentando cianose crvi-co-facial e hemorragia subconjuntival. Em crianas, este mecanismo de primordial im-portncia, visto que a caixa torcica mais flexvel, podendo causar leses extensas de vsceras torcicas (Sndrome do esmagamento) com o mnimo de leso aparente. Em de-terminadas situaes, a leso do parnquima pulmonar facilitada pelo prprio paciente, como j visto anteriormente (O acidentado, na eminncia do trauma, prende a respira-o, fechando a glote e contraindo os msculos torcicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta demasiadamente a presso pulmonar. No momento do choque, a energia de compresso faz com que aumente ainda mais essa presso, provocando o rompimen-to do parnquima pulmonar e at de brnquios).

    Trauma por desacelerao (ou contuso) Caracterizado por processo inflama-trio em pulmo e/ou corao no local do impacto, causando edema e presena de infil-trado linfomonocitrio o que caracterizar a contuso. Nesse tipo de trauma, o paciente ter dor local, porm sem alteraes no momento do trauma. Aps cerca de 24h, no en-tanto, o paciente apresentar atelectasia ou quadro semelhante pneumonia. No corao ocorre, geralmente, diminuio da frao de ejeo e alterao da funo cardaca (insufi-cincia cardaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma muito comum em aciden-tes automobilsticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstculo rgido, como, por exemplo, o volante de um automvel, causa desacelerao rpida da caixa torcica com a continuao do movimento dos rgos intratorcicos, pela lei da inrcia. Isto leva a uma fora de cisalhamento em pontos de fixao do rgo, cau-sando ruptura da aorta logo aps a emergncia da artria subclvia esquerda e do liga-mento arterioso, que so seus pontos de fixao. Na desacelerao brusca, o corao e a aorta descendente bscula para frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. J em quedas de grandes alturas, quando o indivduo cai sentado ou em p, podem ocorrer leses da valva artica.

    Traumas penetrantes o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, esti-lhaos de exploses, projteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam leses mais retilneas e previsveis, pela baixa energia cintica. J as armas de fogo causam le-ses mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difcil tratamento.

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  • Trauma de Trax

    4. Avaliao Inicial das Leses Traumticas Torcicas

    O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critrios de prioridade, comuns aos vrios tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo manter a ventilao e perfuso adequados, evitando, assim, as deficincias respiratrias e circulatrias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardaca anxica.).

    Vias areas Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias areas (a sensao ttil e ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e tambm sobre distr-bios na troca gasosa). Tambm pode ser notado sinais de insuficincia respiratria, como tiragem de frcula, batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examina-da procura de obstruo por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alte-raes da conscincia.

    Respirao Fazer uma rpida propedutica do trax, avaliando o padro respira-trio, atravs da amplitude dos movimentos torcicos, presena de movimentos parado-xais (afundamento torcico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, en-fisema de subcutneo, etc.

    Circulao Para sua avaliao faz-se a monitorizao da presso arterial, do pul-so (qualidade, freqncia, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolmicos podem apre-sentar ausncia de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfuso te-cidual. Estes parmetros so muito teis para uma avaliao geral do sistema crdio-cir-culatrio.

    4.1. Fraturas

    So as leses mais comuns do trax e assumem fundamental importncia, pois a dor causada por elas dificulta a respirao e levam ao acmulo de secreo.

    As etiologias mais comuns das fraturas so o trauma direto e a compresso do t-rax. Geralmente as leses por trauma direto formam espculas que se direcionam para o interior do trax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas leses por compresso, as espculas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de acometimento da cavidade pleural, porm, com maior chance de levar a um trax instvel e leses de rgos internos.

    As fraturas da caixa torcica dividem-se didaticamente em trs tipos principais: fratu-ras simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.

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  • Manual do Atendimento Pr-Hospitalar SIATE /CBPR

    4.1.1. Fraturas de costelas

    a mais comum das leses sseas da parede torcica, podendo ocorrer isolada-mente ou associada a pneumotrax ou hemotrax. Lembramos que as fraturas dos lti-mos arcos costais podem se associar leso de fgado ou bao e a leso dos primeiros arcos se associam a traumas graves com possveis leses vasculares. Uma particularida-de do trauma peditrico que as crianas apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade dos ossos, fazendo com que leses internas por compresso possam ocorrer sem o aparecimento de fraturas.

    4.1.1.1. Diagnstico

    Dor e possvel crepitao palpao de ponto localizado (fraturado).

    Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve ser avaliada com bastante ateno, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dvida, repetir a radiografia em outras incidncias. Lembramos que a poro anterior e cartilaginosa pode apresentar leso no visvel na radiografia.

    4.1.1.2. Conduta

    Na fratura simples, no complicada, indicamos a sedao eficaz da dor com analg-sicos. Se insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaos intercos-tais adjacentes na poro mais posterior do trax.

    Medidas como enfaixamento torcico devem ser evitadas, por serem pouco eficien-tes e por restringirem a mobilizao torcica, dificultando a fisioterapia e predispondo a in-feces pulmonares.

    4.1.2. Afundamentos (fraturas mltiplas de costelas)

    Esto associadas aos traumatismos mais graves do trax e freqentemente tambm de outros rgos.

    Define-se como fraturas mltiplas fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltrio sseo torcico, fazendo com que essa parte do trax possa se movimentar de uma maneira dife-rente do restante (movimento paradoxal do trax).

    Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insufici-ncia respiratria desses doentes. Atualmente j foi provado que o grande problema no

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    Fig 16.1 Radiografia de trax mostrando soluo de continuidade na costela

  • Trauma de Trax

    o movimento paradoxal e sim a contuso pulmonar conseqente ao trauma torcico gra-ve.

    4.1.2.1. Diagnstico

    inspeo, presena de movimento paradoxal do trax, isto , depresso da regio fraturada inspirao e abaulamento expirao.

    palpao nota-se crepitao nos arcos costais respirao, com intensa dor.

    Radiografia de trax mostra os arcos fraturados (mltiplas solues de continuidade), podendo-se ver a sua mudana de posio, da rea fl