traumatismo cranio encefaliuco

MARIANA DA SILVA

1 TEN MEDNEUROCIRURGIA

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICODEFINIÇÃO:Define-se como TCE toda e qualquer lesão

que envolva anatomicamente desde o couro cabeludo até o parênquima encefálico.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOEPIDEMIOLOGIA:Aproximadamente 1,6 milhão atendimentos por

TCE ocorrem por ano;Desses cerca de 500.000 são de Lesões Cerebrais

Traumáticas;Dos 500.000 atendimentos, 80% são de lesões

leves e 20% de lesões moderadas a graves;A taxa de mortalidade das lesões moderadas e

graves são de 10% e 30% respectivamente;Dos pacientes que sobrevivem, entre 50% a 90%

apresentam algum tipo de lesão neurológica permanente;

O TCE é responsável por 50 % das mortes por trauma

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOEPIDEMIOLOGIA:O paciente com TCE tem 32,8% de probabilidade de

apresentar outrotraumatismo associado que possa contribuir com o

resultado final;As colisões automobilísticas consistem na principal

causa de TCE no indivíduo com idade inferior a 65 anos;

Nos idosos, as quedas constituem a principal causa de TCE;

Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por ferimento por arma de fogo;

A maneira como o caso é conduzido desde os primeiros momentos após o acidente influi grandemente no resultado final;

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOANATOMOFISOPATOLOGIA:Mecanismo do TCE: As forças de impacto e inercial, quando aplicadas ao

crânio, podem gerar deformações (compressão, tensão e/ou cisalhamento).

As forças de impacto são responsáveis por efeitos locais na superfície. Ex.: laceração do couro cabeludo, fratura do crânio, hematoma epidural, etc.

As forças inercial determina efeitos difusos. Ex.: contusões, hematoma subdural e lesão axonal difusa.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOANATOMOFISIOPATOLOGIA:LESÃO CEREBRAL PRIMÁRIA: ocorre no

momento do trauma (trauma direto no encéfalo associado com lesões vasculares). Ex.: contusões, lacerações e lesão axonal difusa (LAD).

LESÃO CEREBRAL SECUNDÁRIA: é determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do trauma,

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOCLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES:Lesões focais: lesões do escalpo, fraturas de

crânio, contusões cerebrais, hematomas intracranianos, etc.

Lesões difusas: LAD, lesão cerebral hipóxica, inchaço cerebral difuso e hemorragias petequiais múltiplas cerebrais.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOCLASSIFICAÇÃO DO TCE:Aberto: há exposição (rompimento) da

Dura Máter ou parênquima.Fechado: outras entidades.Grave: escore de Coma de Glasgow (ECG)

for igual ou menor que 8.Moderado: ECG acima de 9.Leve: quando não altera a ECG.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOPRINCIPAIS LESÕES:– Lesão do couro cabeludo: Escoriações Contusão Equimose Laceração

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOPRINCIPAIS LESÕES:– Fraturas de crânio: Fratura linear Fratura de convexidade ou de base posterior Fratura de base média Fratura de base anterior– Fratura em afundamento Fechado Aberto

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOPRINCIPAIS LESÕES:– Contusão Cerebral– Hemorragias: Hematoma epidural Hematoma subdural Hematoma subaracnóide Hematoma intracerebral

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOPRINCIPAIS LESÕES:– Concussão Cerebral– Lesão Axonal Difusa (LAD)– Lesão Cerebral Hipóxica (LCH)– Edema Cerebral– TCE por agentes penetrantes

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOOBS:O encéfalo auto-regula o fluxo sanguíneo que

recebe em situações de estresse fisiológico;O fluxo é praticamente constante, só começa a

diminuir quando a pressão arterial média (PAM) cai para abaixo de 60mmhg.

PAM = PA diastólica + 1/3 pressão de pulso PP = PA sistólica – PA diastólicaO fluxo sanguíneo para o cérebro é medido pela

perfusão cerebral (PPC): PPC = PAM – PIC, onde PIC significa Pressão Intracraniana.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOFATORES SISTÊMICOS QUE PODEM LEVAR À

LESÃOSECUNDÁRIA:– Hipóxia Hipercapnia e hipocapnia Anemia Hipotensão– Hipoglicemia e hiperglicemia– Convulsões– Edemas– Hematomas

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOHIPERTENSÃO INTRACRANIANA:Doutrina Monro-Kellie: crânio como caixa

rígida que contém o encéfalo,o LCF e o sangue. Se um aumenta, os outros dois devem diminuir para compensar, uma vez que o volume é fixo.

Aumento da PIC prejudica bastante a perfusão cerebral.

Fenômeno de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia que podem ocorrer com aumento importante da PIC.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOOBS: postura motoras anormais acompanham

aumentos da PIC. Decorticação: flexão das extremidades

superiores e extensão com rigidez das inferiores. Ocorre a nível de diencéfalo.

Decerebração: extensão de todas as extremidades com pronação dos membros superiores. Ocorre a nível de mesencéfalo.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOSINAIS DE ALERTA DE PISSÍVEL AUMENTO

DA PIC E DE HERNIAÇÃO:Perda de 02 pontos na Escala de Coma de

Glasgow.Pupilas não reativas ou lentas.Desenvolvimento de hemiplegia ou

hemiparesia.Fenômeno de Cushing.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOQUADRO CLÍNICO:Concussão Cerebral: há alterações na função

neurológica, a mais comum é a perda de consciência, sem lesão intracraniana ao realizar TC. Pode haver também déficit de memória: amnésia anterógrada e retrógrada.

Fraturas: rinorréia, otoliquorréia, equimose periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na região retroauricular sob o mastóide ( sinal de Batlle).

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOQUADRO CLÍNICO:Hematomas: Epidural: curto período de perda de

consciência, recobra a consciência e, em seguida, rápido rebaixamento do nível de consciência.

Subdural: cefaléia, distúrbios visuais, alteração da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia.

Intracerebral: convulsões e aumentos importantes da PIC.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOBIOMECÂNICA:Considerações acerca do mecanismo da lesão.

Observação da cena ou relato de testemunhas. Relatar para o hospital de referência.

ABORDAGEM INICIAL:A (airway): Manutenção das vias aéreas com

controle da coluna cervicalB (breathing): Respiração e ventilaçãoC (circulation): Circulação com controle da

hemorragiaD (disability): Incapacidade ou estado neurológico

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOAVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): Abertura Ocular:– Espontânea _________4– À voz _________ ____3– À dor _________ ____2– Sem abertura ocular __1

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOAVALIAÇÃO NEUROLÓGICA:Escore da Escala de Coma de Glasgow (ECG): Melhor Resposta Verbal:– Apropriada/ orientado_____5– Confusa________________4– Inapropriada_____________3– Ininteligíveis____________2– Sem resposta verbal_______1

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOECG:Melhor Resposta Motora: Obedece a comando__________6 Localiza estímulo doloroso____5 Retira à dor_________________4 Decorticação________________3 Decerebração________________2 Sem resposta motora__________1

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOAVDN:– A = alerta– V = responde à estímulos verbais– D = responde à estímulos dolorosos– N = nenhuma resposta EXPOSIÇÃO/AMBIENTE:Pacientes com LCT freqüentemente

apresentam outras lesões, portanto todo o corpo da vítima deve ser examinado em busca de lesões graves com risco para a vida.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOTRATAMENTO:O tratamento adequado começa com

intervenções que obedeçam uma seqüência priorizando as lesões que comprometem a vida identificadas no exame primário.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOA – VIAS AÉREAS:Pacientes com TCE grave (ECG < 8) são

candidatos à intubação traqueal.Dificuldades: trismo, vômitos, sangramento,

edema traqueal, coluna cervical alinhada.Em pacientes agressivos, pode-se administrar

agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar o procedimento. Uso de lidocaína.

Ventilação com máscara de Venturi

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICO

Manobra de Jaw Trust


Manobra de Chin lift

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOB – RESPIRAÇÃO:Todos os doentes com suspeita de LCT devem

receber oxigêniosuplementar.A saturação de O2 (SaO2) deve ser mantida acima

de 95%.Se a hipóxia persistir o socorrista deve identificar

e tratar todas asprováveis etiologias (ex.: aspiração e pneumotórax).Utilizar a capnografia se disponível. (valor

normal: entre 35 e 45 mmhg).Ventilação assistida: 10 irpm para adultos, 20

irpm para crianças e 25 irpm para RN.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOC – CIRCULAÇÃO:Tratar a anemia e a hipotensão, visto que são importantes

causas de LCT secundária.O controle da hemorragia é essencial.Pressão direta e/ou curativos compressivos devem ser

aplicados em hemorragia externa com exceção de fraturas abertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a LCT e aumento da PIC.

Na ausência de sangramento externo significante, a presença de pulso

rápido e fraco, em vítima de trauma fechado, sugere hemorragia com risco de morte

Para preservar a PPC, deve-se manter a PA sistólica entre 90 e 100 mmhg.

Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOESTADO NEUROLÓGICO:Reverter e prevenir fatores que causem LCT

secundária.Grandes convulsões (grande mal) podem ser

tratadas com benzodiazepínicos IV (diazepam). Cuidado: hipotensão e depressão respiratória.

Colar cervical: para não prejudicar o retorno venoso, deve-se colocados com 02 dedos tocando o pescoço de folga.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOOBS:As manobras do RCP são válidas, visto que mantêm

a vida.O importante é estabilizar a coluna cervical.Adultos fazem hiperextenção, enquanto que as

crianças fletem o pescoço.Técnicas usadas para pôr a vítima na prancha: Rolamernto em bloco Cavaleira Kad ½ prancha + cavaleira



Rolamentoem bloco

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOEXAME SECUNDÁRIO:Palpação à procura de ferimentos,

depressões ou crepitações.Otoliquorréia (halo amarelado na gaze).O tamanho e a resposta pupilar devem se

avaliados.Exame do pescoço para identificar dor e

deformidades ósseas.Em paciente cooperativo, avaliar a função

motora.

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOAVALIAÇÃO PUPILAR:Contribui para o diagnóstico diferencial entre os quadros

metabólicos e os originados por lesões estruturais do sistema nervoso.

As vias neurais de controle pupilar são altamente resistentes a alterações metabólicas.

Pupila dilatada e lentamente reativa = compressão do nervo óptico (III par craniano). Pode ser por edema, hematoma, etc.

Pupila dilatada não reativa = herniação uncal (porção do lobo temporal)

Pupilas irregulares e não reativas = lesão mesencefálica.Um dos critérios para morte encefálica é pupilas não

reativas

TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOTRANSPORTE:Freqüência cardíaca, pressão arterial, saturação de CO2 e

Escala de Coma de Glasgow devem ser reavaliadas a cada 5 ou 10 minutos.Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte.Em geral, são transportados em posição supina pela

presença de outras lesões.Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posição de

Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, a PPC também pode

diminuir, principalmente se a elevação for mais de 30º.A comunicação por rádio deve incluir informações sobre:

mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais, outras lesões de gravidade e resposta ao tratamento.


TRAUMATISMOCRANIOENCEFÁLICOHISTÓRICO:– O socorrista deve obter informações do

doente, dos familiares, ou detestemunhas.– Diabetes melittus, distúrbios convulsivos e

intoxicações que possamimitar uma LCT. EXAMES SERIADOS:– A, B, C, D e ECG devem ser repetidos com

freqüência.


Fraturas graves (acidenteautomobilístico) causando laceração dadura-máter e extrusão de tecido cerebral(seta). Houve disjunção da suturafronto-parietal (à direita) e fratura linearda convexidade do osso frontal.

Mesmo caso da fig. à E., após retiradado encéfalo. Fraturas cominutivas (emque o osso se quebra em váriosfragmentos) da base do crânio (frontale temporal direitos).


1. TC de fratura em base anterior2. TC de fratura em base média3. TC de fratura em convexidade


Hematoma epidural (ou extradural) em sua localização mais freqüente, a nível do lobo temporal, entre o osso e a dura-máter. Deve-se à ruptura da artériameníngea média (seta), geralmente por uma fratura do osso temporal, como a demonstrada na fig. à D. A artéria corre na face externa da dura, alojadanum sulca da tábua interna do osso. A fratura pode pinçar ou cortar a artéria, originando o hematoma.Hematoma subdural, situado entre a dura-máter e o cérebro, e visível por transparência através da dura (cor levemente azulada. O hematoma estáescapando pelo corte feito na dura pela serra usada para retirar a calota craniana. Os hematomas agudos são moles e de cor negra, constituidos por sanguerecém-coagulado. Devem-se à ruptura das veias da convexidade tributárias do seio sagital superior (bridging veins). No caso, a origem foi traumatismo porarma de fogo (ver página anterior). Hematoma subdural em cérebro de criança, mostrando a localização sobre a convexidade cerebral. O hematomasubdural em corte tem forma de lente, que pode ser côncavo-convexa, como neste exemplo, ou biconvexa em hematomas maiores. Comprimem o cérebropara baixo, causando hérnia de uncus (ver quadro).


Hematoma intracerebral traumático origina-se de ruptura de vasos intraparenquimatosos e égeralmente associado a contusões graves, como no presente exemplo. A contusão é notada pelainfiltração hemorrágica do córtex nas vizinhanças do hematoma e está na localização habitual (faceinferior do lobo frontal).


1. TC de hematoma epidural2. TC de hematoma subdural3. TC de hematoma subaracnoide


TC de hematoma intracerebral TC de contusões cerebrais bilaterais



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