TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO EM PEDIATRIA

DR. CAMILO VIEIRA

INTRODUÇÃO

MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:

MUNDO: 5 milhões anualmente - 9% da mortalidade

mundial

Idade: 5 a 44 anos

Acidentes de trânsito: 1,2 milhões de mortes/ano

Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

INTRODUÇÃO

MORTALIDADE POR CAUSAS EXTERNAS:

BRASIL: 3ª causa de mortalidade no Brasil 12,5% das mortes em 2009 (138.687 óbitos) Principal causa de morte entre 10 e 19 anos

TCE Acidentes de transportes terrestres: 26,5% Acidentes por transportes terrestres: 1ª causa entre 10-14 anos

Dados: Secretaria de Vigilância em Saúde/MS

DEFINIÇÃO

O TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO (TCE) É CAUSADO POR UMA AGRESSÃO OU POR ACELERAÇÃO OU DESACELERAÇÃO DE ALTA INTENSIDADE DO CÉREBRO DENTRO DO CRÂNIO. ESSE PROCESSO CAUSA COMPROMETIMENTO ESTRUTURAL E FUNCIONAL DO COURO CABELUDO, CRÂNIO, MENINGES, ENCÉFALO OU DE SEUS VASOS.

CLASSIFICAÇÃO

MECANISMO: FECHADO OU PENETRANTE

ANATÔMICA: Extracraniana Intracraniana: Focais e Difusas Fraturas de crânio

GRAVIDADE (ESCALA DE COMA DE GLSAGOW): Leve: 14-15 Moderado: 9-13 Grave: 3-8

ABORDAGEM

ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR ABC Colar Cervical Classificação do TCE

HOSPITAL DE TRAUMA Equipe treinada Especialidades UTI Pediátrica/ Centro Cirúrgico / Radiologia

ABORDAGEM

INJURIA CEREBRAL PRIMÁRIA Redução ou interrupção do fluxo sanguíneo logo após o impacto Cascata inflamatória por produção de radicais livre

INJURIA CEREBRAL SECUNDÁRIA Minutos a dias apos o TCE Hipotensão Hipóxia Distúrbios hidroeletrolíticos Hipertermia

ABORDAGEM

BAIXO RISCO:

A criança permanece sempre alerta com exame neurológico normal

Não há suspeita de abuso ou de negligência

A criança reside próximo a um posto de atendimento de saúde, ou próximo do hospital onde foi atendida

ABORDAGEM

RISCO INTERMEDIÁRIO:

Crianças com < 3 episódios de vomitos

Perda transitória da consciência

História de letargia ou irritabilidade (melhorada at o exame)é�

Alterações no comportamento

Mecanismo de trauma desconhecido

ABORDAGEM

ALTO RISCO:

Alteração do nível de consciência

Presença de anormalidades neurológicas focais, sinal de depressão da calota craniana, presença de sinais clínicos de fratura craniana, presença de irritabilidade ao manuseio, fontanela abaulada.

Ocorrência de convulsões e/ou vomitos persistentes.

MONITORIZAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC)

HIPERTENSÃO INTRACRANIANA (HIC): 32-50% DOS CASOS DE TCE GRAVE

PROGNÓSTICO NEUROLÓGICO E MORTALIDADE

PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL (PAM – PIC) ENTRE 40-50 MMHG

A MONITORIZAÇÃO DA PIC PARECE MODIFICAR O DESFECHO CLÍNICO NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICA, PODENDO SER CONSIDERADA NOS CASOS DE TCE GRAVE EM CRIANÇAS.

Pediatr Crit Care Med 2012 Vol. 13, No. 1 (Suppl.)

NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA

PRESSÃO PARCIAL DE OXIGÊNIO DO TECIDO CEREBRAL - PBTO2 (≥10 MM HG)

SATURAÇÃO DE OXIGÊNIO DA VEIA JUGULAR – SJO2 (55-75%)

PEDIATRIA: POUCOS ESTUDOS

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TOMOGRAFIA DE CRÂNIO

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IDADE < 2 ANOS Glasgow < 15 Perda de consciência Vomitos (≥ 3 episódios) Cefaléia intensa Sinais de lesão de base de crânio Amnésia Uso de anticoagulação oral Otorragia, rinoliquorragia Crises epilépticas

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA INDICAR REPETIÇÃO ROTINEIRA DA TOMOGRAFIA(>24 HORAS)

SOLUÇÃO HIPEROSMOLAR

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NACL 3% DOSE NA FASE AGUDA: 6,5 A 10 ML/KG MANUTENÇÃO: 0,1 A 1ML/KG/HORA MANTER OSMOLARIDADE < 360 MOSM/L

DEVE SER UTILIZADA DE FORMA ROTINEIRA NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA

MANITOL DOSE:1G/KG REDUÇÃO DA VISCOSIDADE (<75 MINUTOS) EFEITO OSMÓTICO (INÍCIO APÓS 15-30 MINUTOS – DURAÇÃO ATÉ 6 HORAS)

NÃO HA EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR O USO ROTINEIRO EM PEDIATRA

CONTROLE DA TEMPERATURA

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TCE GRAVE

MODERADA HIPOTERMIA (32-33º C)

REDUZ METABOLISMO CEREBRAL

QUANDO FAZER?APÓS 8 HORAS DO TCE, COM DURAÇÃO ≥ 48 HORAS

PRECOCE, IMEDIATAMENTE APÓS O TCE, COM DURAÇÃO DE 24 HORAS EVITAR!!!!

EVITAR MUDANÇAS NA TEMPERATURA > 0,5º C/HORA – IDEAL 1º C/4 HORAS

DRENAGEM DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

USO DE CATETER DE DERIVAÇÃO VENTRICULAR EXTERNA (DVE)DEVE SER CONSIDERADO NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC

DRENAGEM LOMBAR PODE SER CONSIDERADA NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA, NUM PACIENTE COM DVE FUNCIONANDO, SEM IMAGENS SUGESTIVAS DE LESÕES COM EFEITO DE MASSA NA TC DE CRÂNIO

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COMA BARBITÚRICO

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TIOPENTAL OU PENTOBARBITAL

REDUÇÃO DO METABOLISMO CEREBRAL – IMPACTO NA PIC

ALTAS DOSES PODEM SER INDICADAS NOS CASOS DE HIC REFRATÁRIA AO TRATAMENTO MEDICAMENTOS OU CIRÚRGICO

EFEITOS HEMODINÂMICOS

NÃO HÁ INDICAÇÃO PARA USO PRECOCE COMO FORMA DE NEUROPROTEÇÃO EM CRIANÇAS

CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

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TCE GRAVE COM SINAIS PRECOCES DE DETERIORAÇÃO NEUROLÓGICA OU HERNIAÇÃO

HIC REFRATÁRIA

HIPERVENTILAÇÃO

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PCO2 < 30MMHG – VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL

EVITAR USO PROFILÁTICO NAS PRIMEIRAS 48 HORAS DO TCE

CASO HAJA NECESSIDADE DE USO POR HIC REFRATÁRIA, RECOMENDA-SE UTILIZAR NEUROMONITORIZAÇÃO AVANÇADA (PBTO2) PARA EVITAR ISQUEMIA CEREBRAL

CORTICOSTERÓIDES

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SEM EFEITO NA HIC

SIGNIFICATIVA SUPRESSÃO ENDÓGENA DO CORTISOL LIVRE

AUMENTO NO RISCO DE PNEUMONIA BACTERIANA

USO NÃO É RECOMENDADO NO TRATAMENTO DO TCE GRAVE EM CRIANÇAS

OUTRAS MEDICAÇÕES

ETOMIDATO RISCO DE SUPRESSÃO ADRENALCONSIDERAR NOS CASOS DE TCE GRAVE COM HIC REFRATÁRIA

NÃO HÁ EVIDÊNCIAS PARA O USO DE BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES NOS CASOS DE TCE GRAVE EM PEDIATRA.

PROPOFOL NÃO É RECOMENDADO PARA TRATAMENTO DE TCE GRAVE EM PEDIATRIA

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PROFILAXIA COM DROGA ANTIEPILÉPTICA

78% DAS CRISES OCORREM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS DO TCE

FENITOÍNA

Uso profilático: redução de 25%

O uso profilático pode ser considerado nos casos de TCE grave em crianças

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PREVENÇÃO DE TCE EM CRIANÇAS