Traumatismo Torácico

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005

Traumatismo Traumatismo torácicotorácico

Quando a cirurgia é Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária

Jornadas de Medicina Intensiva da Primavera 2005UCIP – HGSA

António Freitas


TT – Quando a cirurgia é TT – Quando a cirurgia é prioritáriaprioritária

¼ das mortes por trauma USA¼ das mortes por trauma USA Interação “Tríada” malignaInteração “Tríada” maligna

HemorragiaHemorragia HipóxiaHipóxia Lesão cardíaca directaLesão cardíaca directa



Morte precoce – 30m a 3h por:Morte precoce – 30m a 3h por: Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Obstrução das vias aéreasObstrução das vias aéreas AspiraçãoAspiração

2/3 chegam vivos ao hospital e 2/3 chegam vivos ao hospital e precisam de intervenção cirúrgica:precisam de intervenção cirúrgica:

10 a 15% traumatismos fechados10 a 15% traumatismos fechados 15 a 30% traumatismos abertos15 a 30% traumatismos abertos



80 a 85% não precisam de cirurgia 80 a 85% não precisam de cirurgia majormajor Dreno torácicoDreno torácico

MasMas 1 em 6 traumatizados torácicos1 em 6 traumatizados torácicos

Toracotomia emergente/urgenteToracotomia emergente/urgente



Cenários no adultoCenários no adulto Paragem cárdio-respiratória traumáticaParagem cárdio-respiratória traumática

Toractomia emergente ou ressuscitativaToractomia emergente ou ressuscitativa LocalLocal Sala de EmergênciaSala de Emergência

Lesões com risco de vida imediatoLesões com risco de vida imediato Avaliação primáriaAvaliação primária

Lesões potencialmente fataisLesões potencialmente fatais Avaliação secundáriaAvaliação secundária



ObjectivosObjectivos Identificar doentes com indicação para Identificar doentes com indicação para

Toracotomia Emergente ou RessuscitativaToracotomia Emergente ou Ressuscitativa Identificar lesões com risco de vida imediatoIdentificar lesões com risco de vida imediato

Devem ser imediatamente identificadas e Devem ser imediatamente identificadas e tratadastratadas

Necessidade de toracotomia urgenteNecessidade de toracotomia urgente Diagnosticar e tratar adequadamente lesões Diagnosticar e tratar adequadamente lesões

gravesgraves Mas há algum tempo para o fazerMas há algum tempo para o fazer Evitar complicações tardiasEvitar complicações tardias



Toracotomia ressuscitativa - TRToracotomia ressuscitativa - TR Toracotomia emergente – TEToracotomia emergente – TE O que é?O que é? Toracotomia realizada na Sala de Toracotomia realizada na Sala de

Emergência ou no Bloco Operatório Emergência ou no Bloco Operatório se existe ausência de pulso antes de se existe ausência de pulso antes de se avaliarem lesões de outras se avaliarem lesões de outras cavidadescavidades



TE – ObjetivosTE – Objetivos

Evacuar tamponamento pericárdicoEvacuar tamponamento pericárdico Controle directo de hemorragia intra-torácicaControle directo de hemorragia intra-torácica Controle de embolia gasosa maciçaControle de embolia gasosa maciça Massagem cardíaca directaMassagem cardíaca directa Clampagem da aorta descendente para redistribuição Clampagem da aorta descendente para redistribuição

de sangue e limitar hemorragia infra-diafragmáticade sangue e limitar hemorragia infra-diafragmática



Literatura discute aindaLiteratura discute ainda

Toracotomia de EmergênciaToracotomia de Emergência Porque se deve fazer ?Porque se deve fazer ? Onde se deve fazer ?Onde se deve fazer ? Quando se deve fazer (melhor quando não se deve fazer)?Quando se deve fazer (melhor quando não se deve fazer)?

Indicadores de evolução dos traumatismos torácicosIndicadores de evolução dos traumatismos torácicos



DefiniçãoDefinição Diferentes termosDiferentes termos

Circunstâncias (como ?)Circunstâncias (como ?) Local (onde?)Local (onde?) Estado fisiológicoEstado fisiológico

TE - ocorre imediatamente no local do TE - ocorre imediatamente no local do acidente, na Sala de Emergência, Bloco acidente, na Sala de Emergência, Bloco operatório como parte integrante da operatório como parte integrante da reanimação inicial.reanimação inicial.

TU – Toracotomia urgente, ocorre em TU – Toracotomia urgente, ocorre em circunstâncias mais controladas no contexto circunstâncias mais controladas no contexto de uma estabilidade fisiológica apropriada, e de uma estabilidade fisiológica apropriada, e reanimação bem sucedidareanimação bem sucedida



Classe Classe I:I:

Sem sinais de Sem sinais de vidavida

Sem actividade Sem actividade eléctrica:eléctrica:

Assistolia ou Assistolia ou fibrilação fibrilação ventricularventricular

Ausência de Ausência de reflexos pupilar, reflexos pupilar, córneano e córneano e laríngeolaríngeo

Glasgow 3Glasgow 3

Classe Classe II:II:

AgónicoAgónico

Dissociação Dissociação electro-electro-mecânica ou mecânica ou actividade actividade eléctrica sem eléctrica sem pulsopulso

Qualquer Qualquer actividade no actividade no ECG sem pulsos ECG sem pulsos palpáveis ou TA palpáveis ou TA medíveismedíveis

Classe Classe III:III:

Choque Choque profundoprofundo

TA sistólica < 60 TA sistólica < 60 mmHgmmHg

Resposta Resposta transitória ou transitória ou não resposta à não resposta à ressuscitação ressuscitação com fluidoscom fluidos

Classe Classe IV:IV:

Choque ligeiroChoque ligeiro

TA sistólica TA sistólica entre 60 e 90 entre 60 e 90 mmHgmmHg

Resposta estável Resposta estável à ressuscitação à ressuscitação com fluidoscom fluidos

Classificação do estado fisiológico



Fundamentos fisiológicas para a toracotomia de emergência

ProcedimentoProcedimentoLibertação do tamponamento Libertação do tamponamento pericárdicopericárdico

Controle de hemorragia intra-Controle de hemorragia intra-torácica vascular ou cardíacatorácica vascular ou cardíaca

Controle de embolismo gasoso ou Controle de embolismo gasoso ou fístula bronco-pleuralfístula bronco-pleural

Permitir massagem cardíaca Permitir massagem cardíaca directadirecta

Oclusão da aorta descendenteOclusão da aorta descendente

Benefício fisiológicoBenefício fisiológicoMelhorar débito cardíaco e Melhorar débito cardíaco e controle de hemorragia cardíacacontrole de hemorragia cardíaca

Facilitar a reanimação com fluidosFacilitar a reanimação com fluidos

Melhorar “output cardíaco” e Melhorar “output cardíaco” e perfusão miocárdicaperfusão miocárdica

Resolver isquemia miocárdica e Resolver isquemia miocárdica e logo contractibilidade, prevenir logo contractibilidade, prevenir lesão neurológicalesão neurológica

Melhorar “output” cardíaco na Melhorar “output” cardíaco na reanimação e perfusão coronária reanimação e perfusão coronária especialmente com pressões de especialmente com pressões de enchimento ventricular baixas enchimento ventricular baixas

Redistribuição de um volume Redistribuição de um volume reduzido para miocárdio e cérebro reduzido para miocárdio e cérebro e limitar perdas abaixo do e limitar perdas abaixo do diafragmadiafragma



Indicações e contra-indicações para toracotomia de emergência (sugeridas)

IndicaçõesIndicações

PCR por traumatismo PCR por traumatismo torácico penetrante torácico penetrante isolado, c/ evidência de isolado, c/ evidência de sinais de vida antes da sinais de vida antes da entrada na Sala de entrada na Sala de EmergênciaEmergência

Hipotensão persistente por Hipotensão persistente por hemorragia intra-torácica hemorragia intra-torácica que não responde à que não responde à reanimação com fluidosreanimação com fluidos

Hipotensão grave Hipotensão grave persistente com evidência persistente com evidência de embolia gasosa de embolia gasosa sistémica ou sistémica ou tamponamento pericárdicotamponamento pericárdico

Indicações Indicações relativasrelativas

Hipotensão refratária pós Hipotensão refratária pós traumática ou com traumática ou com resposta transitória com resposta transitória com evidência de hemorragia evidência de hemorragia intra-torácicaintra-torácica

Hipotensão persistente Hipotensão persistente pós-traumática ou com pós-traumática ou com resposta transitória aos resposta transitória aos fluidos, por hemorragia fluidos, por hemorragia extra-torácicaextra-torácica

Presença de sinais de vida Presença de sinais de vida à chegada à Sala de à chegada à Sala de Emergência Emergência independentemente do independentemente do mecanismo mecanismo

Contra-indicaçõesContra-indicações

Trauma torácico fechado. Trauma torácico fechado.

À entrada na Sala de À entrada na Sala de Emergência, ausência de Emergência, ausência de sinais de vida ou assistoliasinais de vida ou assistolia

Ausência de sinais de vida Ausência de sinais de vida no local e à chegada com no local e à chegada com reanimação cardio reanimação cardio pulmonar durante mais de pulmonar durante mais de 5m.5m.

Trauma multi-sistémico Trauma multi-sistémico grave com TCE e trauma grave com TCE e trauma torácico torácico



Toracotomia pré-hospitalarToracotomia pré-hospitalar Evidência de traumatismo torácico Evidência de traumatismo torácico

penetrantepenetrante O doente perde o pulso no localO doente perde o pulso no local O doente vai ser entubado de imediatoO doente vai ser entubado de imediato

O local para a cirurgia é:O local para a cirurgia é: > 10min. do local (após ausência de pulso)> 10min. do local (após ausência de pulso)

Toracotomia no localToracotomia no local < 10min. do local – Transporte imediato< 10min. do local – Transporte imediato



Preditores de Preditores de má evoluçãomá evoluçãoTrauma fechadoTrauma fechado

RCP pré-hospitalar RCP pré-hospitalar > 5’> 5’

TCE grave +/- TCE grave +/- trauma multi-trauma multi-sistémico sistémico

INDICAÇÃO PARA INDICAÇÃO PARA TETE

TT penetrante c/ TT penetrante c/ sinais de vida no sinais de vida no locallocal

Doente “in extremis” após traumatismo torácico na SE

Sinais de Vida?Não Sim

Sinais de vida:Actividade eléctrica no ECG

c/ ou s/ pulso

Evidência de reflexos pupilar, corneanos, laringeo

GCS >3

Indicações Indicações para TEpara TEHipotensão grave Hipotensão grave (Classe II/III (Classe II/III choque) com choque) com evidência de:evidência de:

Hemorragia intra-Hemorragia intra-torácicatorácica

Tamponamento Tamponamento pericárdicopericárdico

Embolia gasosa Embolia gasosa sistémicasistémica

Hemorragia extra-Hemorragia extra-torácica gravetorácica grave

Considerar TU no BO se doente estável após reanimação (Classe IV )

Classificação do estado fisiológico. Nota: Ausência de sinais de vida = Classe I

Classe IIClasse II Classe IIIClasse III Classe IVClasse IV

Qualquer actividade eléctrica no ECG, Qualquer actividade eléctrica no ECG, s/ pulso ou TA medívels/ pulso ou TA medível

TAS < 60 mmHgTAS < 60 mmHg

Não resposta ou resposta transitória à Não resposta ou resposta transitória à reanimação c/ fluidosreanimação c/ fluidos

TAS 60 – 90 mmHgTAS 60 – 90 mmHg

Resposta estável à reanimação com Resposta estável à reanimação com fluidosfluidos



Vias de abordagemVias de abordagem Acessos vasculares não imprescindíveisAcessos vasculares não imprescindíveis Decúbito dorsal, 2 MS abertos Decúbito dorsal, 2 MS abertos

(acessos), elevação do lado a operar 15º(acessos), elevação do lado a operar 15º Não dá tempo para “pintar” e colocar Não dá tempo para “pintar” e colocar

campos.campos. Incisão – sugerida pela previsão da Incisão – sugerida pela previsão da

lesão pelo exame físicolesão pelo exame físico



Como acontece?Como acontece? Tubo endo-traquealTubo endo-traqueal Abdução membro superior esquerdo, Abdução membro superior esquerdo,

“para não atrapalhar”“para não atrapalhar” Incisão imediata abaixo do mamilo ou Incisão imediata abaixo do mamilo ou

mama, a partir do esterno lateralmente, mama, a partir do esterno lateralmente, o que for necessárioo que for necessário

Afastador torácico de imediato – sem Afastador torácico de imediato – sem outros cuidadosoutros cuidados



Toracotomia antero -Toracotomia antero -lateral esquerdalateral esquerda

Indicações:Indicações: ReanimaçãoReanimação Deterioração agudaDeterioração aguda Paragem cardíacaParagem cardíaca

VantagensVantagens Acesso rápido c/ poucos Acesso rápido c/ poucos

instrumentosinstrumentos Utiliza o decúbito Utiliza o decúbito

(pouco posicionamento)(pouco posicionamento) Extensão contralateral Extensão contralateral

fácilfácil



O que se faz de imediato O que se faz de imediato depende do que se depende do que se encontrarencontrar Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco

Abertura longitudinal do Abertura longitudinal do pericárdiopericárdio

Despiste de lesões Despiste de lesões cardíacascardíacas

Insucesso na reparação Insucesso na reparação imediataimediata

Controle temporário das Controle temporário das lesõeslesões

Compressão digitalCompressão digital Sonda de FoleySonda de Foley Agrafadora de peleAgrafadora de pele

Bloco operatório após Bloco operatório após controlecontrole



Técnicas possíveisTécnicas possíveis Prioritário – Secção do Prioritário – Secção do

ligamento pulmonar ligamento pulmonar inferiorinferior

Clampagem da aorta Clampagem da aorta torácica descendentetorácica descendente

Abertura do mediastinoAbertura do mediastino Hemorragia do hilo Hemorragia do hilo

pulmonar ou pulmonar ou parênquimaparênquima

Suspeição de embolismo Suspeição de embolismo gasoso pulmonargasoso pulmonar

Clampagem do hilo Clampagem do hilo pulmonar de imediatopulmonar de imediato

Rotação manual do Rotação manual do pedículo pulmonarpedículo pulmonar



E se não houver hemorragia neste E se não houver hemorragia neste hemitóraxhemitórax

Alargar para o outro hemitórax pelo Alargar para o outro hemitórax pelo 3º espaço intercostal ”Clamshell”3º espaço intercostal ”Clamshell”



Chaves da TEChaves da TE Velocidade de entrada no tóraxVelocidade de entrada no tórax Evitar manobras ou reparações complexas Evitar manobras ou reparações complexas

até BOaté BO Evitar lesões do nervo frénico ou do coração Evitar lesões do nervo frénico ou do coração

durante pericardiotomiadurante pericardiotomia Evitar avulsão de uma artéria intercostal ou Evitar avulsão de uma artéria intercostal ou

perfuração esofágica na clampagem da aorta.perfuração esofágica na clampagem da aorta. Evitar lesão da veia pulmonar inferior da Evitar lesão da veia pulmonar inferior da

secção do ligamento pulmonar inferiorsecção do ligamento pulmonar inferior



Sucesso:Sucesso: Retomar do pulsoRetomar do pulso Retoma tensão arterialRetoma tensão arterial Artéria mamária interna começa a Artéria mamária interna começa a

sangrarsangrar



Tácticas de “Damage Control”Tácticas de “Damage Control” Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam Técnicas cirúrgicas rápidas, para doentes críticos que se aproximam

dos seus limites fisiológicosdos seus limites fisiológicos Doentes em hipotermia e com coagulopatiaDoentes em hipotermia e com coagulopatia Soluções não ortodoxas de controle:Soluções não ortodoxas de controle:

HemorragiaHemorragia Fuga aéreaFuga aérea ConspurcaçãoConspurcação

Adiar soluções definitivasAdiar soluções definitivas Exemplos:Exemplos:

Lobectomias e Pneumenctomias com agrafadoras automáticasLobectomias e Pneumenctomias com agrafadoras automáticas ““Tractotomia” e laqueações vascularesTractotomia” e laqueações vasculares Laqueação das artérias inominada e subcláviaLaqueação das artérias inominada e subclávia Packing de hemorragia dos tecidos molesPacking de hemorragia dos tecidos moles Exclusão de perfuração do esófago com “nastros”Exclusão de perfuração do esófago com “nastros”

Encerramento só da pele do tóraxEncerramento só da pele do tórax



Risco de vida imediatoRisco de vida imediato Identificação e tratamento imediatosIdentificação e tratamento imediatos

Permeabilidade das vias aéreasPermeabilidade das vias aéreas Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo Hemotórax maciçoHemotórax maciço Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco



Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Ferida torácica aberta com Ferida torácica aberta com

pneumotóraxpneumotórax Tamanho da ferida Tamanho da ferida ≥ ≥

2/3 da traquéia2/3 da traquéia Ferida aspirativa – Ferida aspirativa –

pressão atmosféricapressão atmosférica Colapso pulmonarColapso pulmonar Desvio do contra-lateral Desvio do contra-lateral

do mediastinodo mediastino Shunt veno-arterial Shunt veno-arterial

gravegrave Alteração grave da Alteração grave da

relação V/Prelação V/P Cianose; dificuldade Cianose; dificuldade

respiratóriarespiratória



Tratamento – 2 hipóteses:Tratamento – 2 hipóteses: Penso c/ gaze gorda – Penso c/ gaze gorda –

oclusão em 3 pontosoclusão em 3 pontos Dreno de tórax noutro localDreno de tórax noutro local

Se ferida pequena Se ferida pequena encerraencerra

EntubaçãoEntubação Pressões positivasPressões positivas

Correção cirúrgica Correção cirúrgica posterior - retalhosposterior - retalhos


Pneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo Ar entra na cavidade Ar entra na cavidade

pleural e não saipleural e não sai Aumento de pressão no Aumento de pressão no

hemitórax afectadohemitórax afectado Colapso pulmonar Colapso pulmonar

homolateralhomolateral Desvio mediastínicoDesvio mediastínico Compressão pulmonar Compressão pulmonar

contra-lateralcontra-lateral < ventilação< ventilação

Diminuição do retorno Diminuição do retorno venosovenoso

PVC PVC ↑↑




Pneumotórax HipertensivoPneumotórax Hipertensivo ClínicaClínica

Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorno Dispnéia; Dor torácica; Cianose (shunt); Instabilidade hemodinâmica (< retorno venoso)venoso)

Sinais clássicosSinais clássicos Traqueia Traqueia →→ Expansão ↓Expansão ↓ Percussão ↓Percussão ↓ Veias do pescoço ↑Veias do pescoço ↑

Geralmente ausentesGeralmente ausentes Ausência de mv; hipersonoridadeAusência de mv; hipersonoridade

Por vezes difícil de avaliarPor vezes difícil de avaliar Pensar no diagnóstico se:Pensar no diagnóstico se:

TaquicardiaTaquicardia TaquipneiaTaquipneia Seguidos de Seguidos de

Colapso circulatórioColapso circulatório HipotensãoHipotensão Actividade eléctrica sem pulsoActividade eléctrica sem pulso



Pneumotórax Pneumotórax hipertensivohipertensivo Por vezes início insidiosoPor vezes início insidioso

Ventilação com ppVentilação com pp TaquicardiaTaquicardia HipotensãoHipotensão

Não explicadasNão explicadas Pode ocorrer durante Pode ocorrer durante

exames ou cirurgiaexames ou cirurgia PensarPensar

Se alteração da Se alteração da ventilação ou ventilação ou oxigenaçãooxigenação

Drenos torácicos Drenos torácicos colocados não excluicolocados não exclui

CisuraCisura PosteriorPosterior

Rx tóraxRx tórax Pode não mostrarPode não mostrar



Pneumotórax hipertensivoPneumotórax hipertensivo TratamentoTratamento Drenagem imediataDrenagem imediata

Diagnóstico clínico e não Diagnóstico clínico e não imagiológicoimagiológico

Catéter 14 – 16G ?Catéter 14 – 16G ? Pneumotórax hipertensivo Pneumotórax hipertensivo → →

Pneumotórax abertoPneumotórax aberto Muitas vezes não trataMuitas vezes não trata Atitude não tão benignaAtitude não tão benigna

Ter em menteTer em mente Tem complicaçõesTem complicações Não usar de ânimo leveNão usar de ânimo leve Não utilizar só porque hà Não utilizar só porque hà

ausência do mv de um ladoausência do mv de um lado Mas pode salvar uma Mas pode salvar uma

vidavida Choque com distensão das Choque com distensão das

veias do pescoçoveias do pescoço ↓↓MVMV →→TraqueiaTraqueia

Se ausente compromisso Se ausente compromisso hemodinâmicohemodinâmico

Rx. tórax emergenteRx. tórax emergente Evita erros - colapso lobo sup. dto Evita erros - colapso lobo sup. dto

simulando pneumotóraxsimulando pneumotórax



Dreno torácicoDreno torácico Pode ser tratamento Pode ser tratamento

definitivodefinitivo 5 º espaço linha axilar 5 º espaço linha axilar

médiamédia Controle digitalControle digital

Evita gastro-tóraxEvita gastro-tórax Orientação anteriorOrientação anterior

Evita não drenagem Evita não drenagem por compressão do por compressão do pulmãopulmão

Grande calibre Grande calibre (Hemopneumotórax)(Hemopneumotórax)

Broncoscopia – lesão Broncoscopia – lesão aérea majoraérea major

ToracotomiaToracotomia



Hemotórax maciçoHemotórax maciço Comum em trauma aberto ou Comum em trauma aberto ou

fechadofechado < Volume intravascular< Volume intravascular < Retorno venoso por < Retorno venoso por

compressãocompressão Compressão pulmonar < Compressão pulmonar <

ventilaçãoventilação Tipo de lesões:Tipo de lesões:

Maioria auto-limitadasMaioria auto-limitadas CostelasCostelas Parênquima pulmonarParênquima pulmonar Pequenas veiasPequenas veias

Raras, mas gravesRaras, mas graves PulmãoPulmão Vasos intercostaisVasos intercostais Artérias mamárias internasArtérias mamárias internas Artéria toracoacromialArtéria toracoacromial Artéria torácica lateralArtéria torácica lateral Grandes vasos mediastínicosGrandes vasos mediastínicos CoraçãoCoração Estruturas abdominaisEstruturas abdominais

Hérnia diafragmática – Hérnia diafragmática – baço;fígadobaço;fígado



Hemotórax maciçoHemotórax maciço Sinais clássicosSinais clássicos Traqueia Traqueia Expansão↓Expansão↓ Percussão↓Percussão↓ MV↓MV↓

ExamesExames Rx tóraxRx tórax

StandardStandard De pé (400 – 500ml)De pé (400 – 500ml)

FASTFAST Para pequenos Para pequenos

hemotóraxhemotórax Significado clínico ?Significado clínico ?

TACTAC Geralmente não Geralmente não

necessárionecessário



TratamentoTratamento Toracocentese diagnósticaToracocentese diagnóstica Drenagem torácicaDrenagem torácica

36 French36 French Controle digitalControle digital

Hemotórax – 500/1500mlHemotórax – 500/1500ml Se pára após drenagem – Se pára após drenagem –

suficientesuficiente Hemotórax – 1500/2000ml Hemotórax – 1500/2000ml

imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a imediato ou > 100 a 200 ml/h – 4 a 5h5h

Cirurgia imediata – 10%Cirurgia imediata – 10% ToracotomiaToracotomia VATSVATS

ProblemasProblemas Drenagem ineficazDrenagem ineficaz

Não diagnosticadoNão diagnosticado Mal drenadoMal drenado

Dreno finoDreno fino Mal colocadoMal colocado CoáguloCoágulo

Compromisso ventilatório (fibrose)Compromisso ventilatório (fibrose) Infecção – EmpiemasInfecção – Empiemas Solução:Solução:

Drenos grossosDrenos grossos Se necessário 2 drenosSe necessário 2 drenos Lavagem por drenoLavagem por dreno VATS precoce (3 a 7 dias)VATS precoce (3 a 7 dias)



Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Causa majorCausa major

Trauma penetranteTrauma penetrante 3 Grupos de feridas 3 Grupos de feridas

cardíacascardíacas Feridas por armas de fogo Feridas por armas de fogo

de grande calibrede grande calibre Morte quase imediata por Morte quase imediata por

hemorragiahemorragia Pequenas feridas cardíacas Pequenas feridas cardíacas

por facas, balas de baixa por facas, balas de baixa energia, estiletesenergia, estiletes

Tamponamento cardíaco- Tamponamento cardíaco- chegam vivos ao hospital – chegam vivos ao hospital – tamponamento controla tamponamento controla hemorragiahemorragia

Feridas múltiplas com Feridas múltiplas com lesões graves do tórax e de lesões graves do tórax e de outras áreas do corpo que outras áreas do corpo que em si podem contribuir em si podem contribuir para a morte por para a morte por hemorragiahemorragia



Tamponamento cardíacoTamponamento cardíaco Condições do doente à Condições do doente à

entrada na SE, não deve ser entrada na SE, não deve ser usada como índice de usada como índice de gravidadegravidade

Fácil diagnóstico se um alto Fácil diagnóstico se um alto grau de suspeição pelo tipo e grau de suspeição pelo tipo e localização das feridaslocalização das feridas

Despir totalmente o doente e Despir totalmente o doente e observarobservar

AP e AC – atenuação dos sons AP e AC – atenuação dos sons cardíacoscardíacos

Gradiente TAs/TAd < 30 Gradiente TAs/TAd < 30 mmHg + hipotensãommHg + hipotensão

Distensão das veias do Distensão das veias do pescoço - pescoço - ↑ PVC↑ PVC

Rx – alargamento da silhueta Rx – alargamento da silhueta cardíacacardíaca

ECO – sangue no pericárdioECO – sangue no pericárdio ECG – pouca utilidadeECG – pouca utilidade Imperativa actuação imediataImperativa actuação imediata



Imperativa Imperativa actuação imediataactuação imediata Tratamento do Tratamento do

choquechoque PericardiocentesePericardiocentese Cirurgia:Cirurgia:

ToracotomiaToracotomia VATSVATS

PericardiotomiaPericardiotomia Sutura de lesão Sutura de lesão

cardíacacardíaca



Lesões com potencial risco de vida - Lesões com potencial risco de vida - podemos investigarpodemos investigar Contusão pulmonarContusão pulmonar Contusão cardíacaContusão cardíaca Retalho costal móvelRetalho costal móvel PneumotóraxPneumotórax Ruptura de traquéia e brônquios principaisRuptura de traquéia e brônquios principais Lesões dos grandes vasos torácicosLesões dos grandes vasos torácicos

Lesão da aorta torácicaLesão da aorta torácica Lesões esofágicasLesões esofágicas Lesões diafragmáticasLesões diafragmáticas



Retalho Costal MóvelRetalho Costal Móvel 5 % trauma torácico5 % trauma torácico

Mortalidade 16%Mortalidade 16% Segmento de parede torácica Segmento de parede torácica

separado da caixa torácica separado da caixa torácica restanterestante

2 fracturas por costela em 2 fracturas por costela em pelo menos 2 (3) costelaspelo menos 2 (3) costelas

Segmento móvel não contribui Segmento móvel não contribui para expansão pulmonarpara expansão pulmonar

Contusão pulmonar associadaContusão pulmonar associada Mortalidade 42%Mortalidade 42%

Tratamento das fracturas de Tratamento das fracturas de costelas e da contusão costelas e da contusão pulmonarpulmonar

DiagnósticoDiagnóstico Exame objectivoExame objectivo

Tipo de lesãoTipo de lesão Crepitação; equimoseCrepitação; equimose Movimento paradoxalMovimento paradoxal



ImagemImagem Rx toráxRx toráx

Fracturas costaisFracturas costais Algumas escapamAlgumas escapam

Laterais ou Laterais ou anterioresanteriores

Lesões associadasLesões associadas PneumotóraxPneumotórax HemotóraxHemotórax Contusão Contusão

pulmonarpulmonar

TAC TAC Pouco útilPouco útil



Retalho costal móvel (Volet costal)Retalho costal móvel (Volet costal) Tratamento:Tratamento:

Protecção pulmãoProtecção pulmão Oxigenação adequadaOxigenação adequada Ventilação e “toilet” adequadaVentilação e “toilet” adequada

Prevenção de pneumoniasPrevenção de pneumonias Todos c/ 100% O2Todos c/ 100% O2 AnalgesiaAnalgesia

OralOral PCAPCA EpiduralEpidural Bloqueios intercostais posterioresBloqueios intercostais posteriores Anestésico local à volta do drenoAnestésico local à volta do dreno

Entubação/Ventilação mecânicaEntubação/Ventilação mecânica Hipóxia por contusão pulmonarHipóxia por contusão pulmonar Até cura e estabilização das fracturasAté cura e estabilização das fracturas BroncoscopiaBroncoscopia

Aspiração de secreçõesAspiração de secreções Drenos torácicos profiláticosDrenos torácicos profiláticos

Cirurgias prolongadasCirurgias prolongadas

Estabilidade das fracturas costais após 10 diasEstabilidade das fracturas costais após 10 dias Calo ósseo após 6 semanasCalo ósseo após 6 semanas



Cirurgia:Cirurgia: Fixação externa do toráxFixação externa do toráx

Raramente necessáriaRaramente necessária Não resolve contusão Não resolve contusão

pulmonarpulmonar Indicações mal definidasIndicações mal definidas

Grandes deformidadesGrandes deformidades Toracotomia por outras Toracotomia por outras

razõesrazões Instabilidade costal Instabilidade costal

claramente impede curaclaramente impede cura Controle da dor ineficazControle da dor ineficaz


PneumotóraxPneumotórax Lesão pulmonar ou brônquica, com Lesão pulmonar ou brônquica, com

consequente entrada de ar para o consequente entrada de ar para o espaço pleuralespaço pleural

FisiopatologiaFisiopatologia Colapso pulmonarColapso pulmonar Desvio do mediastino para olado opostoDesvio do mediastino para olado oposto Compressão do pulmão contralateralCompressão do pulmão contralateral Alteração da ventilação/perfusão (área Alteração da ventilação/perfusão (área

irrigada mas não ventilada)irrigada mas não ventilada) DiagnósticoDiagnóstico

Exame fisicoExame fisico HiperressonânciaHiperressonância Ausência/diminuição do mumúrio Ausência/diminuição do mumúrio

vesicularvesicular Rx toráxRx toráx TratamentoTratamento

Colocação de dreno torácicoColocação de dreno torácico 4º ou 5º EIC na LMA4º ou 5º EIC na LMA 2º ou 3º EIC na LMC2º ou 3º EIC na LMC Anestesia local ou bloqueio intercostalAnestesia local ou bloqueio intercostal Rx para reavaliaçãoRx para reavaliação




Ruptura da traqueia ou brônquio principalRuptura da traqueia ou brônquio principal Traumatismos fechados ou abertosTraumatismos fechados ou abertos Mais frequentemente devido a acidentes de viaçãoMais frequentemente devido a acidentes de viação Mortalidade de 30%Mortalidade de 30% 80% das rupturas brônquicas ocorrem até 2,5 cm 80% das rupturas brônquicas ocorrem até 2,5 cm

da carinada carina Ruptura da traqueia a nível torácico é mais Ruptura da traqueia a nível torácico é mais

frequente que a nível cervical, devido ás frequente que a nível cervical, devido ás estruturas anatómicas que a protegem no pescoçoestruturas anatómicas que a protegem no pescoço

Frequentes lesões associadas:Frequentes lesões associadas: Grandes vasosGrandes vasos CoraçãoCoração PulmõesPulmões


ClinicaClinica HemoptiseHemoptise DispneiaDispneia Enfisema subcutâneo e Enfisema subcutâneo e

mediastinicomediastinico PneumotoráxPneumotoráx Não há expansão Não há expansão

pulmonar apesar da pulmonar apesar da introdução de dreno introdução de dreno torácico e este apresenta torácico e este apresenta uma drenagem contínua uma drenagem contínua de arde ar

Rx toráxRx toráx PneumotoráxPneumotoráx Derrame pleuralDerrame pleural PneumomediastinoPneumomediastino Enfisema subcutâneoEnfisema subcutâneo




TratamentoTratamento Broncoscopia imediataBroncoscopia imediata

DiagnósticoDiagnóstico Eventual terapêuticaEventual terapêutica

Ruptura brônquica inferior a 1/3 do lúmenRuptura brônquica inferior a 1/3 do lúmen Doente estávelDoente estável Completa expansão pulmonar após colocação de dreno Completa expansão pulmonar após colocação de dreno

torácicotorácico ToracotomiaToracotomia

Entubação selectivaEntubação selectiva Sutura mucosa/mucosa pontos separadosSutura mucosa/mucosa pontos separados



Lesões esofágicasLesões esofágicas RarasRaras Mais frequente no trauma penetranteMais frequente no trauma penetrante Mortal se não diagnosticada, por mediastiniteMortal se não diagnosticada, por mediastinite

Sinais clínicosSinais clínicos Diagnóstico difícilDiagnóstico difícil pela escassez de sinais nas pela escassez de sinais nas

primeiras 24h e pela presença de outras lesõesprimeiras 24h e pela presença de outras lesões Suspeitar pela localização e tipo de lesãoSuspeitar pela localização e tipo de lesão Espera por sinais clínicos é Espera por sinais clínicos é

muitas vezes demasiado tardiomuitas vezes demasiado tardio Dor e choque superior ao esperadoDor e choque superior ao esperado Enfisema subcutâneo,pescoço e tóraxEnfisema subcutâneo,pescoço e tórax Pneumotórax e derrame pleural esquerdoPneumotórax e derrame pleural esquerdo Enfisema mediastínicoEnfisema mediastínico Nível aéreo para-mediastino ou retro-cardíacoNível aéreo para-mediastino ou retro-cardíaco Drenagem aérea igual nas duas fases da Drenagem aérea igual nas duas fases da

respiraçãorespiração Saída de conteúdo digestivo por dreno torácicoSaída de conteúdo digestivo por dreno torácico

DiagnósticoDiagnóstico Esofagograma e esofagoscopiaEsofagograma e esofagoscopia VATS se necessárioVATS se necessário

Tratamento:Tratamento: Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões Cirurgia Imediata se doente instável ou lesões

associadasassociadas Operar o mais precoce possívelOperar o mais precoce possível

Sutura e drenagemSutura e drenagem Cirurgia com grande destruição tecidular ou Cirurgia com grande destruição tecidular ou

contaminação mediastínica ( >12 a 16h)contaminação mediastínica ( >12 a 16h) Técnicas de exclusão esofágica ou tubo em TTécnicas de exclusão esofágica ou tubo em T



Lesões diafragmáticasLesões diafragmáticas RarasRaras Trauma aberto ou fechadoTrauma aberto ou fechado ↑ ↑ Acidentes de automóvelAcidentes de automóvel Diagnóstico difícil por lesões abdominais Diagnóstico difícil por lesões abdominais

associadasassociadas Suspeita:Suspeita:

Ferida penetrante abaixo do 4º espaço Ferida penetrante abaixo do 4º espaço anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º anteriormente, 6º espaço lateralmente, 8º espaço posteriormenteespaço posteriormente

Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser Mas qualquer projéctil ou lâmina pode ser desviadadesviada

Consequências:Consequências: Estômago ou qualquer outra víscera abdominal Estômago ou qualquer outra víscera abdominal

pode herniar para o hemitórax esq., colapso do pode herniar para o hemitórax esq., colapso do pulmão esq., Compressão do pulmão direito; pulmão esq., Compressão do pulmão direito; Desvio do mediastino e traqueia para a dta.Desvio do mediastino e traqueia para a dta.

SintomasSintomas ““Quantidade” da hérniaQuantidade” da hérnia DispneiaDispneia CianoseCianose Dor torácica ou no ombroDor torácica ou no ombro Se hérnia estômago – SNG alívio imediatoSe hérnia estômago – SNG alívio imediato

Diagnóstico radiológicoDiagnóstico radiológico Atelectasia com silhueta do diafragmaAtelectasia com silhueta do diafragma Viscera com ar ou orgâo sólido no tóraxViscera com ar ou orgâo sólido no tórax Sombra curvilínia anormal acima do diafragmaSombra curvilínia anormal acima do diafragma Rx contrastadoRx contrastado ECO e TAC confirmam diagnóstico ?ECO e TAC confirmam diagnóstico ?

TratamentoTratamento Cirurgia por via abdominalCirurgia por via abdominal



Lesão de grandes vasos Lesão de grandes vasos torácicostorácicos

Vida civilVida civil 8 a 9% das lesões vasculares8 a 9% das lesões vasculares

Trauma aberto e fechadoTrauma aberto e fechado ApresentaçãoApresentação

Dificuldade respiratória pelo hemotóraxDificuldade respiratória pelo hemotórax Grandes volumes iniciais de drenagem Grandes volumes iniciais de drenagem

> 1000ml> 1000ml Sinais de tamponamento cardíacoSinais de tamponamento cardíaco ImagemImagem

Hemotórax; PneumotóraxHemotórax; Pneumotórax Corpos estranhosCorpos estranhos Alargamento do mediastino sup. > 8 cmAlargamento do mediastino sup. > 8 cm Depressão do brônquio principal esq. > Depressão do brônquio principal esq. >

140º140º Exames:Exames:

Doente estável:Doente estável: Aortografia, melhor?Aortografia, melhor? AngioTacAngioTac TACTAC RMNRMN

Operar de imediatoOperar de imediato > 1000 ml drenagem imediata> 1000 ml drenagem imediata Drenagem contínuaDrenagem contínua



Ruptura da aortaRuptura da aorta Causa comum de morte em colisões Causa comum de morte em colisões

frontais e quedas de grande frontais e quedas de grande altitudealtitude

Lesão próximo do ligamentum Lesão próximo do ligamentum arteriosumarteriosum

85% mortes no local85% mortes no local SobreviventesSobreviventes

50% morrem em 24h50% morrem em 24h Se adventícia contém uma Se adventícia contém uma

laceração parcial é possível tratar e laceração parcial é possível tratar e operaroperar

Se não diagnosticada e não tratada Se não diagnosticada e não tratada o doente morre em horas ou diaso doente morre em horas ou dias

Suspeita:Suspeita: Mecanismo da colisãoMecanismo da colisão Fracturas de omoplataFracturas de omoplata 1ª e 2ª costelas1ª e 2ª costelas 1/3 medial da clavícula1/3 medial da clavícula Dor inter-escapularDor inter-escapular Rouquidão “de novo”Rouquidão “de novo” Hipertensão membros superioresHipertensão membros superiores Diferença da amplitude de pulso Diferença da amplitude de pulso

entre os membros sup. e inf.entre os membros sup. e inf.



RxRx Alargamento do Alargamento do

mediastinomediastino Desvio traqueal Dto.Desvio traqueal Dto. Desvio do esófago para Desvio do esófago para

a direitaa direita Elevação e desvio dto.do Elevação e desvio dto.do

brônquio principal dto.brônquio principal dto. Depressão do brônquio Depressão do brônquio

esq.esq. Capacete pleuralCapacete pleural Arco aórtico de limites Arco aórtico de limites

esbatidosesbatidos



DiagnósticoDiagnóstico ECO transesofágicoECO transesofágico TACTAC AortografiaAortografia



Mecanismoda lesãosuspeito

Rx Tórax - Normal Stop

Doente instável

Rx Tórax: + para lesão vascular mediastínicaForte suspeita clínicade lesão aórtica

AngiografiaouCirurgia emergente

Doente estável

Rx tórax - lesão aórtica AngiografiaEnquanto aguardaTac cerebralTac abdominalTac torácico Stop

Rx tóraxLesão vascular

PossivelEquívoca

TAC- Stop

+ Angiografia

-



Ruptura da aorta torácicaRuptura da aorta torácica TratamentoTratamento De acordo com localizaçãoDe acordo com localização

Aorta ascendente, arco aórtico ou artéria inominadaAorta ascendente, arco aórtico ou artéria inominada Cirurgia c/ ou s/ “bypass” cardiopulmonarCirurgia c/ ou s/ “bypass” cardiopulmonar

Aorta descendenteAorta descendente Agentes redutores de “afterload”Agentes redutores de “afterload” Lesões abdominais e TCE abordadas 1ºLesões abdominais e TCE abordadas 1º Instável Instável ≤ 6h pós trauma≤ 6h pós trauma

OperarOperar Estável > 6 hEstável > 6 h

Cirurgia imediataCirurgia imediata Cirurgia diferida (sempre stent intra-luminal)Cirurgia diferida (sempre stent intra-luminal)

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Traumatismo Torácico