Traumatismos abdominais

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Ningum deve ser mais capaz de examinar um abdmen do que um cirurgio Apesar de toda a tecnologia o exame fsico ainda a grande arma de que o cirurgio dispe para avaliao de um abdmen traumatizado ou no.

Traumatismos abdominais Fechados Zonas rurais Trfego

Penetrantes Zonas urbanas

Tipo de leses variam Mecanismo das leses Fechados Desacelerao rpida Risco rgos macios no mveis Fgado Pncreas Bao Rins

Duodeno Bexiga

Traumatismos abdominais Penetrantes Risco do intestino delgado Ocupa grande parte da cavidade abdominal

T. Fechados Acidentes de automvel Sinto de segurana evitou leses: TCE Trax rgos slidos

Associados a leses por compresso contra a coluna: Leses internas em 30% Pncreas Mesentricas Intestinais

Traumatismos abdominais 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo no tm sinais de irritao peritoneal Leses retroperitoneais difceis de diagnosticar na avaliao inicial Mortes por hemorragia e spsis Maioria prevenveis

Avaliao imediata e exaustiva Nalguns casos sinais dramticos de leso da parede abdominal sem leso intra-peritoneal Se resultados dos exames equvocos Laparotomia/Laparoscopia diagnstica Lifesaving Leses graves detectadas precocemente

Tipos de leses Choque hemorrgico grave/ doente instvel com origem provvel abdominal Operar de imediato

Doente hemodinamicamente estvel Protocolo de avaliao secundria Avaliao Exame fsico Avaliao rectal e plvica

Testes laboratoriais Imagem Avaliaes seriadas Dados escassos

Traumatismos penetrantes Spsis Perfurao de vscera oca Dados fsicos imediatos Grande conspurcao da cavidade peritoneal

Mais tardios e escassos Vsceras vazias Poro retroperitoneal

Aumento consecutivo da dor abdominal Explorao cirrgica

Diagnstico precoce Aumento dos leuccitos Febre

Traumatismos penetrantes Choque grave e precoce Leso de vaso major ou fgado

Bao, pncreas ou rins Raramente choque Leso de vaso major para rgo

Controlar rapidamente hemorragia Doente em choque que no responde a 2L de soros Operar imediatamente aps Rx. de trax

Traumatismos penetrantes Varia tratamento Doente hemodinmicamente estvel Leso do trax inferior ou abdmen Sinais de peritonite ou Choque Operar

Sem peritonite ou choque Tratamento menos definido

Traumatismos penetrantes Directrizes Operar todas? Atrasos no tratamento de leso de vscera oca Spsis

Abordagem selectiva? Explorar ferida para avaliar penetrao peritoneal Laparoscopia Todas as feridas por arma de fogo devem ser exploradas 90% leses major

Traumatismos fechados FAST Modalidade ideal para avaliao imediata do traumatizado Rpido e eficaz para deteco de lquido intra-abdominal Repetvel Aumenta capacidade diagnstica do cirurgio Iniciada na Europa 1989 - USA 78% agora

Traumatismos fechados FAST Detectar coleces anormais de sangue ou fluidos Substitui LPD

Abdmen; Pericrido; Pleura Sangue no coagulado Preto Permite transmisso das ondas de ultrasons sem ecos

Traumatismos fechados FAST 4 reas QSDto. 1 - > dos exames +

Sub-xifoide QSEsq. Pelve

Doentes instveis com FAST + Operar Outros mtodos de avaliao Doentes estveis Lavagem Peritoneal Diagnstica LPD TAC Laparoscopia

Lavagem Peritoneal diagnstica LPD Detectar sangue intra-peritoneal < utilizao com FAST Ainda importante Alta sensibilidade e especificidade

Determinaes adicionais no lquido de lavagem Leuccitos Partculas Amilase Leses de viscera oca

Detectar lquido de lavagem por dreno pleural ou alglia. Fcil e rpida Baixo custo e morbilidade Invasivo Afecta dados do exame fsico Realizao por cirurgio

Lavagem Peritoneal Diagnstica LPD No quantitativa, nem qualitativa No diz origem da leso Pequena quantidade de sangue pode dar+ Pode no detectar leses grandes ou pequenas do diafragma Pode no excluir leso de vscera oca ou retroperitoneal

Lavagem Peritoneal diagnstica LPD Indicaes Dor abdominal ou sensibilidade Fracturas de costelas baixas Hipotenso inexplicada Fracturas de coluna ou plvicas Paraplegia ou Tetraplegia Dificuldades de avaliao por leso neurolgica ou intoxicao

Contra-indicao Necessidade de laparotomia emergente

Lavagem Peritoneal diagnstica LPD Pode ser feita Laparotomias prvias Grvidas

Inciso infra-umbilical Colocao de catter sob viso directa Tcnicas fechadas Trocars e guias Seguras Mais falhas

1L de soro Drenado por gravidade Recuperar pelo menos 200ml Parte laboratrio Leuccitos Partculas Amilase

Lavagem Peritoneal diagnstica LPD Positivo 20 mL sangue na aspirao inicial 10 mL nas crianas

> 100.000 GR/L 500 GB/ L ( 3H aps trauma) 175 U Amilase/dL Bactrias no Gram Bile - inspeco ou anlise de bilirubina Partculas de comida anlise Aspirado rosa 50.000 a 100.000 GR/ L trauma fechado 100 a 500 GB/ L 75 a 175 U Amilase/dL

Intermdio

Negativo Aspirado limpo 100 GB/ L 75 U Amilase/dL

TAC Vantagens No invasivo Qualitativo Sensvel Fivel Espiral

Reduo de tempo para imagens de qualidade

Desvantagens Caro Radiologista experimentado Deslocao da rea de urgncia/emergncia

No realizar em doente instvel

TAC Indicao primria Localizao e magnitude das leses no trauma abdominal fechado Permite tratamentos conservadores 80% dos trauma fechados do fgado e bao

Vantagem Detectar leses retroperitoneais

Pode no detectar leses de vscera oca

Laparoscopia diagnstica Doente estvel com ferida penetrante do abdmen Houve ou no penetrao peritoneal Evita laparotomias negativas e no teraputicas

Podem reparar-se leses Diafragma e vsceras ocas

Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente invasiva Segura e eficaz como rastreio nos doentes estveis com TAF (Traumatismo Abdominal Fechado) Estudos a decorrer

Preocupaes Leses no observadas Embolia gasosa Instabilidade hemodinmica pelo pneumoperitoneu Complicaes da colocao de trocars

Laparotomia exploradora 3 Indicaes ps TAF Peritonite Perfurao de viscera oca Pncreas Retroperitoneu

Hipovolemia inexplicada Choque hipovolmico profundo Rx. Trax normal Excepto se perdas extra-abdominais o explicam

FAST rpido indicado

Presena de outras leses frequentemente associadas a leses intra-abdominais

Laparotomia exploradora Doentes com trauma fechado e hipovolemia Despistar primeiro leso intra-abdominal mesmo que no exista evidncia de TAF Ex. Escalpe e leso do bao associada

Hemoperitoneu pode no dar mais sinais que Hipovolemia Abdmen escavado e no doloroso

Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas Devem responder ressuscitao inicial com soros Dbito urinrio adequado e estabilizao dos sinais vitais Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal

Leses frequentemente associadas a leses abdominais Fractura de costelas esquerda, baixas 20% lacerao esplnica

Fracturas plvicas Leses da parede abdominal Fracturas de coluna Toraco-lumbar

Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP) Bsico para uma discusso so a diviso do abdmen em 3 reas (1) Abdmen anterior (2) Toraco-Abdmen (3) Flanco/Dorso

Limites Anatmicos Abdmen anterior Costelas inferiores a regies inguinais Lateralmente entre 2 linhas axilares anteriores Grande probabilidade de necessidade de laparotomia, especialmente se eviscerao significativa

Toraco-abdmen 4 espao intercostal anteriormente 7 espao intercostal posteriormente Necessria cirurgia em circunstncias especiais

Flanco/Dorso Espinhas ilcas ponta da omoplata, lateralmente linha axilar anterior rea protegida por grandes msculos, sobretudo em relao a feridas por armas brancas

TAP Durante anos aprendemos Nem todos com um buraco no abdmen necessitam de cirurgia Mesmo uma laparotomia negativa branca tem uma morbilidade significativa Incidncia de 15 a 30% Complicaes 41% Atelectasias Hipertenso Derrame pleural Pneumotrax leo paraltico Ocluso intestinal por aderncias

TAP 30% das feridas por arma branca no tm energia e no penetram cavidade abdominal % maior nos obesos

Um centro mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia Obesos, bala lesa s tecidos moles, mas parecendo dar sinais de peritonite

Objectivos: Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente Seleccionar exames para os que no tm esta indicao

TAP Indicaes para laparotomia Sinais bvios de leso visceral Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG Rectorragia Hematria? Se estvel realizar exames

Defeito diafragmtico detectado ao colocar dreno torcico Hipotenso que no responde ou responde transitoriamente 2L soros Distenso abdominal

Eviscerao significativa Mais 40% dos doentes com eviscerao simples do epiplon ou mesentrio no tm outra leso abdominal significativa.

TAP Exames no doente hemodinmicamente estvel Exame fsico seriado O mesmo mdico Cada 6 horas

Leso do abdmen anterior Durante 24H

Leso flanco/dorso Durante 36H

No intoxicado/drogado Falsos negativos - 2 U Gr Arteriografia Embolizao

1a4% Leses associadas Intestino No evidentes na TAC Despistar irritao peritoneal e spsis

Tratamento Fgado Trauma fechado Tratamento conservador 90% sucesso

Se leses graves TAC repetidos Enfarte parnquima Hematoma Biloma

Biloma extra-heptico drenar Coleces intra-hepticas Resoluo espontnea em meses

Tratamento Fgado Leses graves que no respondem ressuscitao Laparotomia Controlo imediato da hemorragia Estabilizao Reposio do volume de sangue circulante

Compresso manual Packing peri-heptico Controlam maioria das leses

Manobra de Pringle Clamp no pedculo heptico Hemorragia macia