Traumatismos abdominais

• “Ninguém deve ser mais capaz de examinar um abdómen do que um cirurgião”

• Apesar de toda a tecnologia o exame físico ainda é a grande “arma” de que o cirurgião dispõe para avaliação de um abdómen traumatizado ou não.

Traumatismos abdominais• Fechados

– Zonas rurais– Tráfego

• Penetrantes– Zonas urbanas

• Tipo de lesões variam• Mecanismo das lesões

– Fechados• Desaceleração rápida• Risco órgãos maciços “não móveis”

– Fígado– Pâncreas– Baço– Rins

• Duodeno• Bexiga

Traumatismos abdominais

• Penetrantes– Risco do intestino delgado

• Ocupa grande parte da cavidade abdominal

• T. Fechados– Acidentes de automível– Sinto de segurança evitou lesões:

• TCE• Tórax• Órgãos sólidos

– Associados a lesões por compressão contra a coluna:• Lesões internas em 30%• Pâncreas• Mesentéricas• Intestinais

Traumatismos abdominais

• 35% dos doentes com hemoperitoneu significativo não têm sinais de irritação peritoneal

• Lesões retroperitoneais difíceis de diagnosticar na avaliação inicial

• Mortes por hemorragia e sépsis– Maioria preveníveis

• Avaliação imediata e exaustiva• Nalguns casos sinais dramáticos de lesão da parede

abdominal sem lesão intra-peritoneal• Se resultados dos exames equívocos

– Laparotomia/Laparoscopia diagnóstica– “Lifesaving”

• Lesões graves detectadas precocemente

Tipos de lesões

• Choque hemorrágico grave/ doente instável com origem provável abdominal– Operar de imediato

• Doente hemodinamicamente estável– Protocolo de avaliação secundária– Avaliação

• Exame físico– Avaliação rectal e pélvica

• Testes laboratoriais• Imagem• Avaliações seriadas

– Dados escassos

Traumatismos penetrantes

• Sépsis– Perfuração de víscera oca – Dados físicos imediatos

• Grande conspurcação da cavidade peritoneal

– Mais tardios e escassos• Vísceras vazias• Porção retroperitoneal

– Aumento consecutivo da dor abdominal• Exploração cirúrgica

– Diagnóstico precoce• Aumento dos leucócitos• Febre


• Choque grave e precoce– Lesão de vaso major ou fígado

• Baço, pâncreas ou rins– Raramente choque

• Lesão de vaso major para órgão

• Controlar rapidamente hemorragia• Doente em choque que não responde a

2L de soros– Operar imediatamente após Rx. de tórax


• Varia tratamento

• Doente hemodinâmicamente estável– Lesão do tórax inferior ou abdómen– Sinais de peritonite ou Choque

• Operar

– Sem peritonite ou choque• Tratamento menos definido


• Directrizes– Operar todas?

• Atrasos no tratamento de lesão de víscera oca → Sépsis

– Abordagem selectiva?– Explorar ferida para avaliar penetração peritoneal– Laparoscopia– Todas as feridas por arma de fogo devem ser

exploradas• 90% lesões major

Traumatismos fechados

• FAST– Modalidade ideal para avaliação imediata do

traumatizado– Rápido e eficaz para detecção de líquido

intra-abdominal– Repetível– Aumenta capacidade diagnóstica do cirurgião– Iniciada na Europa– 1989 - USA

• 78% agora


• FAST– Detectar colecções anormais de sangue ou

fluidos• Substitui LPD

– Abdómen; Pericárido; Pleura– Sangue não coagulado

• Preto• Permite transmissão das ondas de ultrasons sem

ecos


• FAST• 4 áreas

– QSDto.• 1º - > ½ dos exames +

– Sub-xifoide– QSEsq.– Pelve

• Doentes instáveis com FAST + → Operar• Outros métodos de avaliação

– Doentes estáveis– Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD– TAC– Laparoscopia

Lavagem Peritoneal diagnóstica – LPD

• Detectar sangue intra-peritoneal• < utilização com FAST• Ainda importante

– Alta sensibilidade e especificidade• Determinações adicionais no líquido de lavagem

– Leucócitos– Partículas– Amilase– Lesões de viscera oca

• Detectar líquido de lavagem por dreno pleural ou algália.• Fácil e rápida• Baixo custo e morbilidade• Invasivo

– Afecta dados do exame físico• Realização por cirurgião

Lavagem Peritoneal Diagnóstica – LPD

• Não quantitativa, nem qualitativa

• Não diz origem da lesão

• Pequena quantidade de sangue pode dar+

• Pode não detectar lesões grandes ou pequenas do diafragma

• Pode não excluir lesão de víscera oca ou retroperitoneal


• Indicações– Dor abdominal ou sensibilidade– Fracturas de costelas baixas– Hipotensão inexplicada– Fracturas de coluna ou pélvicas– Paraplegia ou Tetraplegia– Dificuldades de avaliação por lesão neurológica ou

intoxicação

• Contra-indicação– Necessidade de laparotomia emergente


• Pode ser feita– Laparotomias prévias– Grávidas

• Incisão infra-umbilical– Colocação de catéter sob visão directa

• Técnicas fechadas– Trocars e guias– Seguras– Mais falhas

– 1L de soro• Drenado por gravidade• Recuperar pelo menos 200ml• Parte laboratório

– Leucócitos– Partículas– Amilase


• Positivo– 20 mL sangue na aspiração inicial

• 10 mL nas crianças– > 100.000 GR/µL– ≥ 500 GB/ µL (≥ 3H após trauma)– ≥ 175 U Amilase/dL– Bactérias no Gram– Bile - inspecção ou análise de bilirubina– Partículas de comida – análise

• Intermédio– Aspirado rosa– 50.000 a 100.000 GR/ µL – trauma fechado– 100 a 500 GB/ µL– 75 a 175 U Amilase/dL

• Negativo– Aspirado limpo– ≤ 100 GB/ µL– ≤ 75 U Amilase/dL

TAC

• Vantagens– Não invasivo– Qualitativo– Sensível– Fiável

• Espiral– Redução de tempo para imagens de qualidade

• Desvantagens– Caro– Radiologista experimentado– Deslocação da área de urgência/emergência

• Não realizar em doente instável

TAC

• Indicação primária– Localização e magnitude das lesões no

trauma abdominal fechado• Permite tratamentos conservadores

– 80% dos trauma fechados do fígado e baço

• Vantagem– Detectar lesões retroperitoneais

• Pode não detectar lesões de víscera oca

http://www.trauma.org/imagebank/abdo/liver/images/liver0006.html

http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0056.html

http://www.trauma.org/imagebank/burns/images/burn0009.html

Laparoscopia diagnóstica• Doente estável com ferida penetrante do abdómen• Houve ou não penetração peritoneal

– Evita laparotomias negativas e não terapêuticas• Podem reparar-se lesões

– Diafragma e vísceras ocas• Todas as vantagens e desvantagens da cirurgia minimamente

invasiva• Segura e eficaz como rastreio nos doentes estáveis com TAF

(Traumatismo Abdominal Fechado)– Estudos a decorrer

• Preocupações– Lesões não observadas– Embolia gasosa– Instabilidade hemodinâmica pelo pneumoperitoneu– Complicações da colocação de trocars

Laparotomia exploradora

• 3 Indicações pós TAF– Peritonite

• Perfuração de viscera oca• Pâncreas• Retroperitoneu

– Hipovolemia inexplicada• Choque hipovolémico profundo

– Rx. Tórax normal– Excepto se perdas extra-abdominais o explicam

• FAST rápido indicado

– Presença de outras lesões frequentemente associadas a lesões intra-abdominais

Laparotomia exploradora• Doentes com trauma fechado e hipovolemia

– Despistar primeiro lesão intra-abdominal mesmo que não exista evidência de TAF

– Ex. Escalpe e lesão do baço associada• Hemoperitoneu pode não dar mais sinais que Hipovolemia

– Abdómen escavado e não doloroso• Doentes com hemorragias extra-abdominais controladas

– Devem responder à ressuscitação inicial com soros• Débito urinário adequado e estabilização dos sinais vitais• Se reaparece hipovolemia considerar como causa hemorragia intra-abdominal

• Lesões frequentemente associadas a lesões abdominais– Fractura de costelas

• À esquerda, baixas – 20% laceração esplénica– Fracturas pélvicas– Lesões da parede abdominal– Fracturas de coluna Toraco-lumbar

Traumatismo Abdominal Penetrante (TAP)

• Básico para uma discussão são a divisão do abdómen em 3 áreas

• (1) Abdómen anterior• (2) Toraco-Abdómen• (3) Flanco/Dorso

Limites Anatómicos

• Abdómen anterior– Costelas inferiores a regiões inguinais– Lateralmente – entre 2 linhas axilares anteriores– Grande probabilidade de necessidade de laparotomia,

especialmente se evisceração significativa• Toraco-abdómen

– 4º espaço intercostal anteriormente– 7º espaço intercostal posteriormente

• Necessária cirurgia em circunstâncias especiais

• Flanco/Dorso– Espinhas ilícas à ponta da omoplata, lateralmente à linha axilar

anterior• Área protegida por grandes músculos, sobretudo em relação a

feridas por armas brancas

TAP

• Durante anos aprendemos• “Nem todos com um buraco no abdómen necessitam de

cirurgia”• Mesmo uma laparotomia negativa “branca” tem uma

morbilidade significativa– Incidência de 15 a 30%– Complicações – 41%

• Atelectasias• Hipertensão• Derrame pleural• Pneumotórax• Íleo paralítico• Oclusão intestinal por aderências

TAP

• 30% das feridas por arma branca não têm energia e não penetram cavidade abdominal– % maior nos obesos

• Um centro – mais de 29% das feridas por bala tratadas sem cirurgia– Obesos, bala lesa só tecidos moles, mas parecendo

dar sinais de peritonite• Objectivos:

– Definir os que necessitam de laparotomia emergente/urgente

– Seleccionar exames para os que não têm esta indicação

TAP – Indicações para laparotomia

• Sinais óbvios de lesão visceral– Hematemeses ou hemorragia significativa pela sonda NG– Rectorragia– Hematúria?

• Se estável realizar exames

– Defeito diafragmático detectado ao colocar dreno torácico– Hipotensão que não responde ou responde transitoriamente

• 2L soros• Distensão abdominal

– Evisceração significativa• Mais 40% dos doentes com evisceração simples do epiplon ou

mesentério não têm outra lesão abdominal significativa.

TAP

• Exames no doente hemodinâmicamente estável• Exame físico seriado

– O mesmo médico• Cada 6 horas

– Lesão do abdómen anterior• Durante 24H

– Lesão flanco/dorso• Durante 36H

• Não intoxicado/drogado– Falsos negativos - </= 5%– % de lap. Negativas – 2,5%

TAP

• Exploração local da ferida– Não obeso, colaborante

• Se fáscia penetrada– Nas circunstâncias apropriadas– Fazer Lavagem Diagnóstica Peritoneal (LDP)

• Falsos + - hemorragia do peritoneu

TAP

• TAC– Contraste triplo

• Oral; IV; Rectal

– Avalia bem maioria dos órgãos, incluindo vísceras ocas

TAP

• Laparoscopia diagnóstica• 40 doentes avaliados

– 20 normais• Evitou cirurgia

– 10 c/ hemoperitoneu• Sem terapêutica

– 10 Laparotomia terapêutica• Poderá vir a ser cada vez mais utilizada• Custo proibitivo• Equivale a 4 dias de internamento de um doente

com laparotomia negativa

TAP

• FAST– Focused Abdominal Sonogram for Trauma– Aumento de utilização para o abdómen, tórax

e coração– Em determinadas circunstâncias é

intuitivamente fidedigna• Pequena ferida penetrante no hipocôndrio direito,

sem líquido na bolsa de Morrison, sugere ausência ou pequena ferida do fígado

• Se pelo contrário existe muito líquido– Avaliar e intervir

TAP – Hemodinâmicamente estável

Local da lesão/órgãos Tipo de ferida Avaliação/ intervenção

Toraco-abdominadireita

Fígado

Arma de fogo e branca Avaliação seriada

Tac c/ contraste

Se blush +, angiografia c/ ou s/ embolização

Manuseamento das lesões hepáticas por arma de fogo igual ao trauma hepático fechdo

Toraco-abdominal esquerda

Esófago, estômago, cólon transverso, diafragma

Arma de fogo e branca Cirurgia mais frequente pelos órgãos envolvidos

Se FAST + → laparotomia



Parede abdominal anterior

Vísceras ocas, mesentério e epiplon

Arma branca

Arma de fogo

FAST + → Exames abdominais seriados*

FAST - → Exploração local da ferida*

FAST + → Laparotomia exploradora /Laparoscopia diagnóstica

FAST - → Exames abdominais seriados

Hematúria → TAC c/ cistogramaFAST não fidedigno nos muito obesos → LPD



Dorso/Flanco

Coluna, Grandes vasos, Rins e Retroperitoneu

Arma de fogo e branca Exames abdominais seriados pelo menos por 36H

ou TAC com contraste triplo

Se + → Laparotomia

Se - → Exames abdominais seriados por um período mais longo

TAP – Mensagens

– Operar imediatamente se há uma clara indicação para cirurgia

• Hipotensão• Peritonite• Evisceração significativa

– Utilizar as seguintes modalidades diagnósticas no doente estável para determinar a extensão da lesão dos órgãos abdominais

• Exames abdominais seriados• Exploração local da ferida• LDP• TAC• Laparoscopia diagnóstica

TAP – Mensagens

• A escolha dos testes diagnósticos depende de 5 Factores– Local da lesão– Mecanismo da lesão– Hábito corporal do doente– Nível de cooperação do doente– Achados iniciais no Rx. de tórax

BAT/TAF• Históricamente

– TAF 2/3– TAP 1/3

• TAF a aumentar– Ratio 4:1

• Westchester Medical center NY– Aumento

• Hospitais de comunidade• Crianças

• Causa mais comum– Acidentes com veículos motorizados

• Manuseamento não operatório– Cada vez mais frequente– Radiologia de intervenção mais disponível e com mais capacidade

TAF - Algoritmo

• Instituição dos protocolos ATLS– Advanced Trauma Life Support

Testes de despistagem/rastreioLPD ou FAST

Testes específicos de órgãosTAC

Testes para HemorragiaAngiografia *

UCIServiços

Bloco Operatório

* Quando indicado

TAF - Algoritmo

• O tempo é fundamental– “UCI sobre rodas”– Utilização flexível– Ex.

• Fractura pélvica aberta c/ hipotensão– FAST – excluir lesão abdominal– Fixação externa da pelve– Angiografia /Embolização

TAF

• FAST– Teste de despistagem excelente

• Presença ou não de líquido

• Doente não responde aos soros– FAST + → OPERAR

• Doente estável– FAST+– Responde à ressuscitação sem hipotensão ou

taquicardia significativa• Faz TAC

• Evita cirurgias para lesões de órgãos que podem ser tratadas não operatoriamente

FAST

• Limitações– Fracturas pélvicas– Fracturas de coluna– T.tórax baixo mesmo costelas

• Preciso testes adicionais• ↑ Falsos negativos

Consenso Internacional

• Doente instável– FAST + → OPERAR– FAST - → Identifica rapidamente outra causa

• Ex. Fractura pélvica instável

• Doente estável– FAST + → TAC– FAST - → Repete FAST passadas 6H

• Não necessário TAC se não houver outra indicação

TAF – Hepático e Esplénico

• TAC permitiu não operar com segurança doentes traumatizados– Especialmente fígado e baço

Tratamento - Parede abdominal

– TAF• Feridas por esmagamento

– Desvitalizam tecido subcutâneo e pele– Se desbridamento atrasado

» Infecção necrozante por anaeróbios

– TAP• Exploração e limpeza das feridas• Remover material estranho

– Defeitos corrigidos por retalhos ou próteses

Tratamento – Fígado

• 85% dos doentes com traumatismos hepáticos fechados– Estáveis após ressuscitação– Tratamento conservador

• Superior à cirurgia no evitar complicações• Requisito:

– Estabilidade hemodinâmica continuada– UCI

» Sinais vitais e hematócrito seriados• Se necessário > 2 U Gr

– Arteriografia» Embolização

– 1 a 4 %• Lesões associadas

– Intestino– Não evidentes na TAC

» Despistar irritação peritoneal e sépsis


• Trauma fechado– Tratamento conservador

• 90% sucesso

– Se lesões graves – TAC repetidos• Enfarte parênquima• Hematoma• Biloma

– Biloma extra-hepático → drenar– Colecções intra-hepáticas

• Resolução espontânea em meses


• Lesões graves que não respondem à ressuscitação– Laparotomia

• Controlo imediato da hemorragia– Estabilização– Reposição do volume de sangue circulante

• Compressão manual• Packing peri-hepático

– Controlam maioria das lesões• Manobra de Pringle

– Clamp no pedículo hepático– Hemorragia maciça

» Não controla veias hepáticas ou veia cava intra-hepática– Não manter > 1H


• Técnicas– Sutura– Clips– Superfície

• Electrocoagulação• Argon• Colagéneo microfibrilar

– Cola de fibrina• O mais eficaz agente tópico• Superfície e profundidade• Reacções anafiláticas fatais

– Limita utilização


• Casos de hemorragia maciça– Packing e re-laparotomia planeada 24 a 48h– Controlo melhor da hemorragia com desbridamento e

laqueações vasculares individuais– Arteriografia com embolização

• Ajuda o packing

– Outras técnicas• Laqueação selectiva da artéria hepática• Desbridamento e ressecção• Lobectomia

Tratamento – Vias biliares

• Colecistectomia

• Sutura e dreno de Kehr

• Colédocojejunostomia

• Pancreatectomia

• Duodenectomia

• Derivações

Tratamento – Baço• TAF – órgão mais lesado• Crianças

– Maioria não operados• Adultos

– 50 a 80% não operados• Monitorização contínua

– Hemorragia– Irritação peritoneal– Sépsis

– Arteriografia embolização• Estáveis hemodinamicamente• Lesões de “alto grau”• Hemorragia continuada

– Instáveis hemodinamicamente• Laparotomia

– Esplenectomia– Técnicas de conservação

» Ressecção parcial» Sutura» Redes peri-esplénicas

Tratamento – Pâncreas

• Pode dar poucos sinais• Suspeitar

– Trauma andar superior do abdómen– Amilase sérica ↑

• TAC– Melhor método de diagnóstico

• LPD– Pouco útil

• Outros– Rx. gastro-duodenal com contraste hidro-solúvel– CPRE – canais biliares e pancreático

Tratamento – Pâncreas• Depende do grau

– Pequenas s/ canais major• Não operar

– Lesões moderadas• Operar• Desbridamentoe drenagem

– Lesões graves• Canal major• Transecção da glândula

– Ressecção distal e drenagem

• Lesões da cabeça– Alta mortalidade por lesão vascular associada– Controlar hemorragia e drenar– Maioria dos casos não tentar DPC

• Complicações tardias– Pseudocistos– Fistula– Abcesso

• Reoperar– Desbridamento/ressecção– Drenagem interna

» Y de Roux

Tratamento – GI

• Sempre operados• Estômago

– Sutura– Gastrectomias parciais– Balas

• Ver entrada e saída• Cuidado inserção dos epiplons

• Duodeno– Difícil de diagnosticar

• Exame físico• Rx. simples inicial

– 6 h após– Gás retroperitoneal

• TAC c/ contraste hidrosolúvel– Diagnostica frequentemente o local da perfuração

Tratamento – GI• Duodeno

– Técnicas• Sutura• Ressecção

– Anastomose• DPC• Duodenostomia

– Prevenção/orientação de fístula• Patch

– Jejunal– Epiplon

• Hematomas parede– Resolução espontânea– Obstrução– NPT– NE

• Grandes hematomas– Obstrução > 10 a 14 dias na TAC– Drenagem cirúrgica

Tratamento – GI• I. Delgado

– Sutura– Ressecção– Preservar o mais possível

• Cólon– Passado

• Diversão• Exteriorização

– Estudos recentes• Mais complicações com colostomia que sutura primária• Sutura primária

– Não compromisso vascular– Mais complicações

» Choque» Transfusões múltiplas» > 6 horas» Grande conspurcação e peritonite

– Recto• Pequenas lacerações sem conspurcação

– Sutura• Grandes lacerações

– Fracturas de bacia– Colostomia– Drenagem– Sutura rectal ou não– Irrigação do coto restante

» Excepto se contaminar espaço pélvico

Tratamento – Genito-urinário

• Mais comuns– Uretra masculina– Útero– Uretra– Bexiga– Ureteres– Rins

• Estudo– TAC– UIV– Cistografia– Uretrografia

Tratamento – Genito-urinário

• Doentes instáveis– Não possível realizar exames pré-op.– UIV “single-shot”

• Seguro• Alta qualidade• Informações importantes

– Função do rim normal– Trauma renal fechado

» Observação

Tratamento

• Genitais masculinos– Perda de pele – mais usual– Enxerto de pele– Pele do escroto

• Reconstrução diferida

– Testículo exposto• Subcutâneo na coxa

Tratamento

• Útero– Raros– Associados a t. Genito-urinários e rectais

• Técnicas– Sutura do fundo– Histerectomia– Fundo faginal aberto

• Drenagem– Grávidas

• Geral/ morte do feto• De termo

– Hemorragia violenta– Cesariana e histerectomia

Tratamento • Uretra• Uretra prostática membranosa

– Fracturas pélvicas– Desaceleração

• Sinais clássicos– Sangue no meato urinário– Hematoma do escroto– Próstata alta no toque rectal– Se presentes:

• Uretrografia– Extravasamento de contraste

• Lesões penetrantes – sutura primária• Cateterismo supra-púbico

– Simples e eficaz na maioria dos casos• Realinhamento imediato com cistouetroscopia

– Sem estenoses nas secções parciais• Uretra peniana

– Lesões major– Cistostomia supra-púbica– Cistouretrograma miccional tardio

• Estenose mas rara/ cirurgia ou dilatação

Tratamento

• Bexiga– Fracturas pélvicas– 75% extraperitoneais– 25% intraperitoneais– Parede anterior – sutura– Parede posterior – cistotomia anterior– Evitar entrar num hematoma pélvico– Alagaliação 7 dias

Tratamento

• Rins• Avanços na imagem, nas técnicas e estratégias

– ↓ cirurgias– ↑preservação de rim– > ½ lesões renais não operadas– Critérios

• Rx.• Dados laboratoriais• Clínica

Tratamento• Rins• Conservador

– Traumatismo penetrante – doentes estáveis– Lesões pequenas a moderadas– Lesões graves

• Risco de hemorragia tardia• Exploração renal se cirurgia por outras lesões

– Laparotomia mediana– Controlar pedículo antes de abrir fáscia de Gerota

• Técnicas– Sutura– Nefrectomia parcial– Nefrectomia total – raro– Reconstruções vasculares– Cobertura dos defeitos

• Retalhos pediculados e livres

Tratamento

• Hematomas peri-renais• Explorar

– Pulsáteis– Expansivos– Não contido pelos tecidos retroperitoneais– UIV prévia

• Grande extravasamento

• Ureteres– Podem escapar– Sutura primária– Ureteroureterostomia– Re-implantação na bexiga

Documents

Traumatismos abdominais