Traumatismos Del Abdomen

Traumatismos del abdomenDr. Alejandro J. BarsyMdico Cirujano del Servicio de Ciruga GeneralHZGA Hroes de MalvinasMerlo Pcia de Bs. As.

Traumatismos del abdomenFisiopatologa

Traumatismos del abdomenFisiopatologaTraumatismos cerradosPor mecanismos de aceleracin y desaceleracin bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o lesiones por hipertensin ya sean por golpe directo, aplastamiento u onda expansivaVsceras slidas: son las ms vulnerables en este tipo de mecanismo ya que absorben la mayor cantidad de energa (higado, bazo y rin)Vsceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presin externa

Traumatismos del abdomenFisiopatologaTraumatismos abiertosLa posibilidad de lesin de un rgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominalLas lesiones son ms frecuentes en el intestino delgado, hgado, estmago y colon Herida de arma blancaHerida de arma de fuego

Traumatismos del abdomenAnatoma

Traumatismos del abdomenAnatomaDos compartimientos:

Cavidad peritoneal

Espacio retroperitoneal

Traumatismos del abdomenAnatomaCavidad peritoneal Se subdivide: Regin superior o tracoabdominal Comprende el diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso. Se debe tener en cuenta que durante la espiracin profunda el diafragma asciende, hasta la mamila por delante y el vrtice de la escpula por detrs, por lo que los rganos de la regin superior se pueden ver afectados en los traumatismos torcicos bajos Regin inferior Contiene intestino delgado, la porcin intraabdominal del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el tero y los anexos

Traumatismos del abdomenAnatomaEspacio retroperitonealContiene parte del duodeno, pncreas, caras posteriores de colon ascendente y descendente, y el recto; los riones, los urteres y los grandes vasos ( arteria y vena mesentricas, arteria aorta y vena cava inferior)La caracterstica de esta regin es la dificultad para acceder al diagnstico de lesin de estos rganosSe divide en zonas:Zona 1: CentralZona 2: LateralZona 3: PelvianaZona 4: Hiliar-retrohepticaZona 5: Combinada

Zonas del retroperitoneoZona 1: CentralZonas 2: LateralesZona 3: PelvianaZona 4: Hiliar - retrohepticaZona 5: Combinadas

Traumatismos del abdomenSemiologa

InspeccinPalpacinPercusin AuscultacinTacto rectalTacto vaginal

Traumatismos del abdomenSemiologaInspeccin Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que presenta, incluyendo en esta evaluacin a las regiones perineal y la toracoabdominal por posibilidad de compromiso de ambas cavidadesPalpacin Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o plvicasPercusin til como signo de reaccin peritoneal. Adems la matidez localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de timpanismo heptico, a aire libre intraperitoneal (signo tardo e infrecuente)

Traumatismos del abdomenSemiologaAuscultacin Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroareos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforacin de una vscera hueca producen leo. ste puede ser tambin resultado de lesiones extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o fracturas importantesTacto rectal Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesin medular), disrupcin de las paredes rectales (por incrustacin de fragmentos seos, proyectiles o cuerpos extraos) y sangre (lo cual indica disrupcin del tracto digestivo). El cambio de posicin de la prstata, reemplazada por un hematoma, es signo indirecto de posible ruptura uretralTacto vaginal De significado similar al rectal

Traumatismos del abdomenIntubaciones(colocacin de sondas)

Sonda nasogstrica

Sonda vesical

Traumatismos del abdomen

IntubacionesSonda nasogstricaObjetivos:Descomprimir el estmagoEvitar aspiracin de un vmitoInvestigar el contenido gstrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.)Contraindicacin:Sospecha de traumatismo de base de craneo por la posible fractura de la lmina cribiforme, que posibilitara la introduccin accidental del catter dentro de la cavidad endocraneanaSignos que nos hacen sospecharla: rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotmpano, hemorragia subconjuntival, etc.En estos casos la va de eleccin es la orogstrica

Traumatismos del abdomenIntubacionesSonda vesicalObjetivos:Evacuar vejigaEvaluar caractersticas de la orinaMedir diuresis horaria (permite inferir la perfusin visceral)Contraindicacin: Sospecha de lesin uretral (rara en mujeres, sumamente frecuente en el hombre) Los signos que nos hacen sospecharla son: sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, prstata alta y mvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, as como la presencia de fragmentos seos con la misma maniobraVisualizacin de fractura de pelvis o diastasis pubiana en la radiografa de frente de pelvisAnte toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo


Traumatismos abiertos o penetrantes

Traumatismos cerrados o contusosProcedimientos diagnsticos

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos abiertos o penetrantesLesiones por arma blancaSon las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisionesSe debe certificar o descartar la penetracin peritoneal para decidir una LAPAROTOMA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos abiertos o penetrantes

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos abiertos o penetrantesLesiones por arma de fuegoRequieren casi siempre la realizacin del par radiolgico de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionndolos con sus orificios de entradaEn la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayectoDada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMA EXPLORADORA INMEDIATAAnte cualquier herida penetrante en trax inferior, pueden estar comprometidas las vsceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmtico)

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos abiertos o penetrantes por herida de arma de fuego

LAPAROTOMAEXPLORADORA

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosSon los que mayores dificultades ofrecenInicialmente no se trata de hacer el diagnstico de vscera lesionada sino de determinar la presencia de algn elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotoma inmediataNo existe un mtodo tan contundente de diagnstico, como la radiologa, en el caso de los traumatismos del traxEn la mayora de los casos se deben utilizar varios mtodos de diagnstico para indicar o descartar la laparotomaLo que se busca es demostrar la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupcin del tracto digestivoLa regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosLavado peritoneal diagnstico (LPD)EcografaPuncin abdominalTomografa axial computarizadaRadiografa simple del abdomenUrograma excretorUretrocistografa retrgradaArteriografaEstudios cntrastados gastrointestinalesVideolaparoscopa diagnstica (VLD)

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosLavado peritoneal diagnstico (LPD) 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es as que su mayor desventaja es la de sobreindicar laparotomas por lesiones mnimas que no requieren tratamiento quirrgico. Su mayor ventaja es la de no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinmica y es de bajo costoCriterios de positividad:Aspiracin de ms de 5 ml de sangre u otro lquido como bilis, orina, entrico, etc.Salida del lquido de lavado por algn tubo previamente colocado (SV, SNG, etc.)Resultado de analisis de laberatorio: ms de 100.000 GR o 500 GB por cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosEcografaMetodo de mayor difusin por su alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%)Sus ventajas son: la rpida implementacin, ser no invasivo, de bajo costo y de fcil repeticinInicialmente se busca identificar la presencia de lquido libre en cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mnimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje)Actualmente es considerado como primer mtodo diagnstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosEcografa

Lquido libre abdominal

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosTomografa axial computarizadaEs un excelente mtodo diagnstico con una sensibilidad de ms del 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de lesinVentajas: identifica el sitio de lesin y lesiones asociadas. Adems es el mtodo de eleccin para la evaluacin del retroperitoneo. Cuando se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del rbol vascular. Puede utilizarse contraste oral. Su interpretacin es menos dependiente del operador que la ecografa. Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vsceras slidas sin compromiso hemodinmicoDesventajas: Se debe transladar al paciente, con un tiempo promedio de ejecucin de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosTomografa axial computarizada

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosRadiografa simple de abdomenLas lesiones seas hacen sospechar compromiso visceral concomitanteLas fracturas de las ltimas costillas hacen pensar de probables traumatismos hepticos o esplnicos, segn sean derechos o izquierdosLas fracturas de las apfisis transversas de las vrtebras lumbares pueden acompaarse de traumatismos renalesLas fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompaarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosRadiografa simple de abdomen o traxLa presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesin de vscera hueca. El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesin duodenal o de las porciones fijas del colon

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosUrograma excretorAnte sospecha de lesin del rbol urinarioBrinda imgenes antomo funcionales de ambos rionesRequiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutosGran parte de la informacin puede ser reemplazada por la aportada por la ecografa o la TAC

Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnsticosTraumatismos cerrados o contusosMtodos complementariosPuncin abdominal: 60% de sensibilidad. Actualmente no admitidaUretrocistografaArteriografa: habitualmente se utiliza para estudiar el rbol vascular; evaluar aputaciones del pedculo renal observadas en un urograma excretor; pacientes con fracturas de plvis y descompensacin hemodinmica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografa puede ser diagnstica y teraputica (embolizacin)Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinalesVideolaparoscopia diagnstica (dificultad en retroperitoneo) y eventualmente teraputica

Traumatismos del abdomenTratamiento Quirrgico

Traumatismos del abdomenTratamiento Quirrgico Traumatismos abiertos o penetrantes y Traumatismos cerrados o contusos Una vez implementados los protocolos para cada tipo de traumatismo y decidida la laparotoma exploradora (con o sin diagnstico de certeza) se realizar:El control del dao: maniobras rpidas y simples para control de la hemorragia y lesiones viscerales y la resucitacin en UTITratamiento definitivo de las lesiones de acuerdo a SCORE que se utilizan para cada rgano y tipo de lesin

Traumatismos del abdomenTratamiento QuirrgicoControl de Dao Est indicado en pacientes con graves traumatismosabdominoplvicos en los que se presenta en el preoperatorio ointraoperatorio:

- Shock > de 1 hora- A nivel sanguneo: acidosis (ph < 7,30), coagulopata o > a 10U T- Lesin sangrante masiva, no pasible de reparacin 1- Arritmias severas- Hipotermia (< a 35 grados)- Situacin de necesidad

Traumatismos del abdomenTratamiento QuirrgicoETAPAS DEL CONTROL DE DAO:

Control de la Hemorragia y Contaminacin (vascular, rganos slidos y vsceras huecas)Resucitacin en UTITratamiento definitivo de las lesiones

Traumatismos del abdomenTratamiento QuirrgicoHematoma Retroperitoneal

Tratamiento

Tipo de Trauma Zona


FIN

Gracias

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