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TRAUMATISMOS DEL APARATO GENITOURINARIO
ANTONIO QUIÑONERO DÍAZ.
JAVIER MACHUCA SANTA-CRUZ.
ALENJANDRO GALACHO BECH.
JOSE CARNERO BUENO
SERVICIO DE UROLOGÍA
HOSPITAL UNIVERSITARIO “VIRGEN DE LA VICTORIA”
C/ INGENIERO DE LA TORRE ACOSTA Nº 1, 7º-D1
29007-MÁLAGA
TLF: 952 30 32 41
E-MAIL: [email protected]
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I. INTRODUCCIÓN
II. TRAUMATISMOS RENALES 2
II.1 EPIDEMIOLOGÍA 2
A/ Incidencia
B/ Edad y sexo
II.2 BASES ANATÓMICAS 2
II.3 ETIOLOGÍA 3
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos renales
B/ Tipos de traumatismos renales
C/ Clasificación de los traumatismos renales
C.1/ Lesiones anatómicas del riñón.
C.2/ Clasificación anatomoclínica.
II.4 DIAGNÓSTICO 5
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos renales
B/ Pruebas de laboratorio
C/ Exploraciones radiológicas: indicaciones y técnicas utilizadas
II.5 TRATAMIENTO 10
A/ Traumatismos renales cerrados
B/ Traumatismos renales abiertos
III. TRAUMATISMOS URETERALES 11
III.1 EPIDEMIOLOGÍA
A/ Incidencia
B/ Edad y sexo
III.2 BASES ANATÓMICAS 12
III.3 ETIOLOGÍA 12
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos ureterales
B/ Tipos de traumatismos ureterales
III.4 DIAGNÓSTICO 14
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos ureterales
B/ Pruebas de laboratorio
C/ Exploraciones radiológicas
III.5 TRATAMIENTO 18
IV. TRAUMATISMOS DE VEJIGA 21
IV.1 EPIDEMIOLOGÍA 21
7
A/ Incidencia
B/ Edad y sexo
IV.2 BASES ANATÓMICAS 22
IV.3 ETIOLOGÍA 22
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos vesicales
B/ Clasificación
IV.4 DIAGNÓSTICO 23
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos vesicales
B/ Pruebas de laboratorio
C/ Exploraciones radiológicas
IV.5 TRATAMIENTO 25
V TRAUMATISMOS URETRALES 26
V.1 EPIDEMIOLOGÍA 26
A/ Incidencia
B/ Edad y sexo
V.2 BASES ANATÓMICAS 26
V.3 ETIOLOGÍA 27
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos uretrales
B/ Clasificación
V.4 DIAGNÓSTICO 28
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos uretrales
B Pruebas de laboratorio
C/ Exploraciones radiológicas
V.5 TRATAMIENTO 30
VI. TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS 32
VI.1 TRAUMATISMOS DEL PENE 32
A/ EPIDEMIOLOGÍA 32
B/ BASES ANATÓMICAS 32
C/ ETIOLOGÍA 32
C.1/ Mecanismos de producción de los traumatismos del pene
C.2/ Clasificación
D/ DIAGNÓSTICO 32
D.1/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos del pene
D.2/ Traumatismos cerrados del pene
8
D.3/ Traumatismos abiertos del pene
D.4/ Otras lesiones
D.5/ Pruebas de laboratorio
D.6/ Exploraciones radiológicas
E/ TRATAMIENTO 35
E.1/ Traumatismos cerrados del pene
E.2/ Traumatismos abiertos del pene
E.3/ Otras lesiones
F/ COMPLICACIONES 37
VI.2 TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO 37
A/ EPIDEMIOLOGÍA 37
A.1/ Incidencia
A.2/ Edad
B/ BASES ANATÓMICAS 37
C/ ETIOLOGÍA 38
C.1/ Mecanismos de producción
C.2/ Clasificación
E/ DIAGNÓSTICO 39
E.1/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos escroto-testiculares
E.2/ Pruebas de laboratorio
E.3/ Exploraciones radiológicas
F/ TRATAMIENTO 41
F.1/ Traumatismos cerrados escroto-testiculares
F.2/ Traumatismos abiertos escroto-testiculares
G/ COMPLICACIONES 43
9
I. INTRODUCCIÓN.
La atención correcta del paciente politraumatizado implicará la participación de
profesionales de distintas especialidades (intensivista, médicos de urgencias, cirujanos,
traumatólogos y urólogos), lo que justifica su conocimiento por todos estos especialistas.
Salvo los genitales externos del varón, el aparato genitourinario está bien protegido de los
traumatismos por las estructuras que lo rodean (músculos, huesos y vísceras), así como por su
movilidad intrínseca. Sin embargo, se verá afectado en distintos tipos de traumatismos
fundamentalmente torácicos y abdominopélvicos1, 2.
II. TRAUMATISMOS RENALES.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
La incidencia de los traumatismos renales se ha incrementado en los últimos años debido al
aumento de la frecuencia de los accidentes de tráfico y a la práctica de los deportes de riesgo3.
Representan el 0.7% de los traumatismos torácicos y abdominales4 y suponen 1/3000 ingresos
hospitalarios5 con una incidencia anual de 6.5 traumatismos renales por 100,000 habitantes y
año3, 6.
B/ Edad y sexo.
Su frecuencia es máxima entre la 2ª y 3ª décadas de la vida. En niños se ha visto un
aumento de la incidencia por la precoz iniciación en la práctica de deportes de riesgo y
características anatómicas del riñón en el niño (mayor frecuencia de riñones patológicos, menor
grasa perirrenal, musculatura abdominal más débil, falta de osificación de las últimas costillas y
una posición más intraabdominal). Son más frecuentes en hombres que en mujeres, con una
relación de 3/1 y afectan más al riñón izquierdo que al derecho7.
2. BASES ANATÓMICAS.
Los riñones son vísceras toracoabdominales, situadas en el retroperitoneo superior. Su
longitud oscila entre 11 y 12 cm, situándose el riñón izquierdo generalmente más alto que el
derecho. Están envueltos por la cápsula renal; entre ésta y la fascia de Gerota, nos encontramos
con la grasa perirrenal, que los mantiene en su posición anatómica habitual y los protege de las
agresiones externas junto con la grasa pararrenal, las estructuras de la pared abdominal y vísceras
abdominales (el riñón derecho se relaciona con: hígado, colon derecho y duodeno, mientras que
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el izquierdo lo hace con estómago, cola de páncreas, bazo y ángulo esplénico del colon).
Dorsalmente los riñones están protegidos por las últimas costillas (11ª-12ª), así como por las
estructuras óseas (vértebras) y musculares (músculos psoas, cuadrado lumbar, dorsal ancho y
serrato) de la espalda7.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos renales.
Los mecanismos de producción de la lesión renal pueden ser divididos en:
− Directos (la lesión renal se produce por la acción directa del agente agresor sobre el
riñón).
− Indirectos (la lesión se produce por mecanismos de aceleración, desacelaración o
aumento de la presión abdominal).
B/ Tipos de traumatismos renales.
Los tipos de traumatismos renales pueden ser divididos también en:
− Traumatismos renales cerrados (TRC), cuando no hay solución de continuidad en la
piel.
− Traumatismos renales abiertos o penetrantes (TRA/P), cuando hay solución de
continuidad en la piel.
Los dos mecanismos de producción de la lesión renal (directos/indirectos) se van a ver en
ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes), con predominio de unos sobre otros en
función del tipo de traumatismo.
En los traumatismos cerrados con mecanismo directo, las fuerzas de cizallamiento que
actúan puede ser breves e intensas (golpes con objetos, deportes de contacto, accidentes de tráfico
etc) o lentas y constantes (aplastamientos). En este tipo de trauma, el riñón es desplazado contra
la pared posterior del abdomen, si la fuerza supera la tensión del parénquima renal, éste se
fractura. El riñón puede ser lesionado también por las costillas (11ª-12ª) y las apófisis transversas
vertebrales fracturadas3.
Sin embargo, en los traumatismos cerrados con mecanismo indirecto (desaceleración
brusca) el riñón tiende a mantener la inercia del movimiento, si la desaceleración es vertical
(lesiones por precipitación), se producirán elongaciones del pedículo renal ocasionando: desde la
rotura de la íntima de la arteria renal que llevará a la trombosis de ésta, y necrosis renal hasta la
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rotura de alguno o todos los elementos del pedículo renal (arteria, vena y vía urinaria); si la
desaceleración es horizontal el riñón se lesionara al chocar con la pared abdominal posterior3.
En los traumatismos renales abiertos, los mecanismos predominantes son directos y obvios,
siendo los agentes responsables las armas de fuego y blancas. El daño renal ocasionado por las
armas de fuego es directamente proporcional a la energía cinética cedida por el proyectil, y ésta
es función de su velocidad y de su masa. Los proyectiles (pistolas, fusiles) con velocidades
superiores a 914 m/seg, liberan mucha energía cinética ocasionando un “fenómeno de cavitación”
que producirá lesiones tisulares más allá de las ocasionadas en la trayectoria del proyectil; el
conocimiento de este fenómeno es de vital importancia ya que implica la producción de necrosis
tisulares tardías que pueden ocasionar fístulas, hemorragias y abscesos por tejidos desvitalizados
que parecen normales en el momento de la cirugía. Los proyectiles (armas de caza) con menor
velocidad (305 m/seg) ceden menos energía cinética produciendo lesiones tisulares menores3.
Con respecto a las heridas con arma blanca, la probabilidad de lesionar estructuras
genitourinarias y vísceras vecinas dependerá de su localización, de tal manera que:
− Las lesiones entre ambas líneas axilares anteriores (abdomen), afectan a estructuras
abdominales y renales de importancia (pedículo renal).
− Las lesiones entre la línea axilar anterior y posterior (flanco), afectan al parénquima
renal y con menor frecuencia a vísceras intraabdominales.
− Las lesiones entre ambas líneas axilares posteriores (espalda), tampoco afectan a
vísceras intraabdominales y con menor frecuencia al riñón debido al espesor muscular,
óseo y fascial de la pared abdominal posterior3.
Los pacientes con traumatismos renales presentarán lesiones asociadas entre el 14-75%, en
función de la intensidad del traumatismo. Las lesiones del sistema nervioso central y óseas son
las que más se asocian con los TRC; mientras que los TRA/P presentan lesiones asociadas en el
80% de los casos, aumentando hasta el 90% cuando el agente causante son las armas de fuego3.
C/ Clasificación de los traumatismos renales.
La clasificación de los traumatismos renales tiene una doble finalidad: estudiar las lesiones
para aplicarles el tratamiento adecuado, y comparar las distintas series en cuanto a resultados de
los distintos tratamientos aplicados.
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1/ Lesiones anatómicas del riñón.
El estado de la cápsula renal y de la fascia de Gerota van a condicionar la severidad de los
traumatismos renales, ya que, la pérdida de integridad de estas estructuras condicionará la
extensión de las lesiones renales, por un lado manteniendo unidos los fragmentos del parénquima
renal y por otro limitando la extensión del hematoma y de la hemorragia, que puede ser máxima
cuando ambas estructuras están afectadas, limitando la capacidad de cohibir la hemorragia.
Las lesiones que podemos encontrar a nivel del riñón son: hematoma subcapsular,
contusión, fractura y estallido parenquimatoso, así como lesiones del pedículo renal y de la vía
urinaria excretora que se puede lesionar en asociación con la lesión renal.
2/ Clasificación anatomoclínica.
Existen múltiples clasificaciones de los traumatismos renales. Las más utilizadas son:
clasificación propuesta en el LIII Congreso Nacional de Urología (Tabla. 1), clasificación
anatomoclínica de Peters y Bright8(Tabla. 2), clasificación de McAninch9,10 (Tabla. 3) (Figura.
1), clasificación de Moore11 (Tabla. 4). La profusión de clasificaciones dificulta la comparación
entre las distintas series y complica la interpretación de los hallazgos clínicos y radiológicos.
4. DIAGNÓSTICO.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos renales.
En los pacientes con traumatismos renales las manifestaciones clínicas predominantes son
las ocasionadas por las lesiones asociadas (rotura de víscera intraabdominal, traumatismo
craneoencefálico, fracturas múltiples).
1/ Anamnesis.
Es fundamental la realización de la historia clínica del paciente (cuando es posible), de sus
familiares o de los médicos que lo atendieron en el lugar del accidente. La misión de este
interrogatorio es recabar información acerca de: - antecedentes personales generales (cirugía y
patologías previas, alergias etc) y especialmente urológicos (riñones patológicos: en estos casos
hay que destacar la severidad de las lesiones con la poca entidad del traumatismo, monorrenos
etc) - mecanismo y agente traumático (arma de fuego: tipo, velocidad, calibre; arma blanca:
forma, longitud; accidente de tráfico; aplastamiento, precipitaciones)- tiempo transcurrido desde
el accidente y de permanencia en urgencias. Todos estos datos podrían modificar la actitud
terapéutica. Los pacientes pueden presentar además los siguientes síntomas.
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a) Síntomas.
− Dolor lumbar o abdominal, secundario a las lesiones óseas, renales y abdominales (el
dolor no nos orienta sobre la presencia o no de lesiones renales; sin embargo un dolor
intenso en el ángulo costovertebral podría ser debido a isquemia renal secundaria a
trombosis de la arteria renal) 7.
− Hematuria macro/microscópica: es el signo más frecuente (60-100% de las series) en
los pacientes con traumatismo renal, pero puede estar ausente en el 40% de las lesiones
renales, incluso en las graves; el 25% de las lesiones del pedículo renal y la vía urinaria
no la presentan. Objetivar su presencia (microhematuria) es fundamental, ya que si
existe, será necesario la realización de estudios radiológicos del aparato urinario. Hay
que tener en cuenta que aunque la hematuria no guarda relación directa con la gravedad
del traumatismo renal. La microhematuria para algunos autores es más frecuente en las
contusiones renales que en laceraciones y estallidos renales 12.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física del paciente podremos encontrar:
a) Inspección:
− Lesiones cutáneas (erosiones, hematomas, equimosis y soluciones de continuidad en
piel) secundarias al agente causante y localizadas en flancos, hipocondrios o espalda.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica (palidez cutáneo mucosa, sudoración
escalofríos, frialdad, taquicardia y pérdida de conciencia), exploratorios (hipotensión),
analíticos (descenso del hematocrito y de la hemoglobina). La frecuencia de shock
hipovolémico al ingreso oscila entre el 1-20% aumentando hasta un 30% en los TRA/P.
El origen principal de estos signos serán las lesiones asociadas. La alteración
hemodinámica y la imposibilidad de estabilizar al paciente será la principal indicación
de la exploración quirúrgica de estos enfermos.
− La presencia de oligoanuria en un paciente politraumatizado, puede ser debida a bajo
gasto secundario al shock hipovolémico, pero una vez remontado éste hay que descartar
la posibilidad de: - síndrome de aplastamiento - lesión renal en paciente monorreno -
trombosis bilateral de vena/arterias renales- lesión/obstrucción ureteral bilateral (por
coágulos o hematoma retroperitoneal)- rotura vesical (paso de orina al peritoneo)3.
14
b) Palpación:
− Masa en flanco (a veces pulsátil), manifestación de un hematoma retroperitoneal o
urinoma, asociada a contractura muscular parietal del lado afecto (por irritación
peritoneal).
− Distensión abdominal por hematoma intraabdominal o íleo paralítico.
− Crepitación cuando hay paso de aire al tejido celular subcutáneo (enfisema subcutáneo)
en presencia de fracturas costales que perforan pleura o por fracturas de vértebras
lumbares7.
− No hacer puño percusión renal (riesgo de rotura).
c) Auscultación abdominal:
− Destacar la presencia de soplos abdominales en caso de fístulas arteriovenosas.
− Ausencia de ruidos intestinales en presencia de íleo7.
Destacar que la ausencia de alguno de estos signos clínicos no descarta la presencia de
lesiones renales.
B/ Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio a realizar son:
1/ Análisis de orina, con la finalidad de detectar la presencia de microhematuria.
2/ Hemograma y tiempos quirúrgicos (estudio de coagulación), nos orientarán al grado de
pérdida hemática del paciente y de la necesidad de transfusión. La realización de
hemogramas seriados nos permitirá controlar la evolución de la pérdida hemática ante
una situación expectante. Los tiempos quirúrgicos permitirán valorar el estado de la
hemostasia ante la posibilidad de cirugía abierta y evaluar la presencia de alteraciones
de la coagulación como: toma de anticoagulantes, síndrome de politransfusión y la
presencia de una coagulación diseminada7.
3/ Bioquímica sanguínea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarán datos de
valor sobre la función renal del paciente.
C/ Exploraciones radiológicas: indicaciones y técnicas utilizadas.
1/ Indicación del estudio radiológico.
Los criterios para la utilización de técnicas de imagen en el estudio de los traumatismos
renales y cuando se tienen que utilizar, continua siendo uno de los temas más debatidos en
15
urología. Siguiendo los criterios de Mee y McAninch13, los estudios radiológicos están indicados
en los siguientes supuestos:
− Lesiones penetrantes en el flanco o abdomen independientemente de la magnitud de la
hematuria.
− Lesiones no penetrantes acompañadas de hematuria macroscópica.
− Lesiones no penetrantes asociadas a microhematuria y shock.
− Traumatismos en niños
2/ Técnicas radiológicas.
Del arsenal de técnicas radiológicas a nuestra disposición describiremos aquéllas más
utilizadas en el diagnóstico y tipificación de los traumatismos renales.
a) Radiografía simple de abdomen.
Los datos radiológicos que podemos encontrar en esta radiografía que nos orienten hacia la
existencia de un traumatismo renal son:
Desplazamiento del luminograma aéreo intestinal por grandes colecciones líquidas (hematoma,
urinoma).
− Aumento de densidad en el área renal, por la presencia de hematoma, urinoma o masa
previa como una hidronefrosis o un tumor renal.
− Borramiento de la línea del psoas.
− La existencia de fracturas costales, vertebrales y de apófisis transversas.
− Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto (por contractura antiálgica del psoas
ipsilateral).
− Calcificaciones en el área renal que indiquen la presencia de litiasis renales.
b) Urografía intravenosa (UIV).
La UIV es la exploración radiológica por excelencia para el diagnóstico del traumatismo
renal en aquellos lugares donde no se disponga de TAC. Su finalidad es comprobar que ambos
riñones están presentes y funcionando, así como valorar el grado de traumatismo renal y el estado
de la vía urinaria. Puede ser completada con la realización de cortes tomográficos. Las causas por
las que el riñón no se ve en la UIV son:
− Ausencia (congénita o quirúrgica) y ectopia (riñón fuera de su lugar habitual).
− Uropatía obstructiva.
16
− Lesiones vasculares (espasmo vascular y trombosis de la arteria renal o avulsión del
pedículo).
− Shock. Debido a la mala visualización del riñón no se aconseja su utilización con
tensión arterial menor de 7 mmHg.
Su eficacia diagnóstica oscila entre el 87% para los TRC y el 68% para los TRA/P14. La
única contraindicación absoluta es que el paciente sea alérgico a los contrastes yodados.
La realización de una placa única a los 10-15 minutos de la inyección de contraste en los
pacientes politraumatizados con hematuria (preoperatoria o incluso en la mesa de quirófano, una
vez resuelta las lesiones concomitantes y estabilizado el paciente), nos permite al urólogo
planificar la actitud terapéutica ante las lesiones renales del paciente; ya que al menos, nos aporta
información sobre la presencia de un riñón contralateral funcionante.
c) Tomografía Axial Computerizada (TAC).
Es la exploración radiológica por excelencia para el diagnóstico del traumatismo renal en
aquellos lugares donde disponen de ella y en los pacientes hemodinámicamente estables en los
que se sospecha traumatismos renales de gravedad media/alta, así como lesiones asociadas; su
indicación no está muy clara en pacientes con lesiones leves. Es más sensible y específica que la
UIV, aportando también mayor información de las vísceras abdominales y estructuras
retroperitoneales. La alergia a los contrastes yodados no impide su realización pues se puede
realizar sin contraste, lógicamente, sin éste, disminuye su sensibilidad.
d) Arteriografía.
Las indicaciones de la arteriografía renal en los traumatismos renales se ha visto muy
restringida desde la aparición del TAC. Actualmente se limitan a dos supuestos:
− Lesiones del pedículo renal (anulación renal) no demostradas con TAC.
− Pacientes con hemorragia mantenida o diferida y se asociará a embolización selectiva
de vasos renales si se detectan los vasos sangrantes3.
e) Ecografía.
La utilidad de la ecografía en el diagnóstico y clasificación de los traumatismos renales es
relativa pudiendo estar indicada por su fácil manejo, movilidad y ausencia de contraste en la
valoración inicial del traumatismo renal, traumatismos en embarazadas y el seguimiento y control
de las complicaciones. Sólo informa de la integridad del parénquima renal y de colecciones
17
perirrenales, no aportando información sobre el funcionamiento del riñón y la vitalidad de los
fragmentos renales3.
f) Otras técnicas.
Otras técnicas con potencial aplicación en el diagnóstico y tipificación de los traumatismos
renales son: la resonancia magnética nuclear (RMN), la angiografía por resonancia y los estudios
isotópicos; sin embargo razones de índole técnica y logística impiden su utilización sistemática
en la evaluación de los traumatismos renales7.
5. TRATAMIENTO.
Para afrontar el tratamiento del paciente con un traumatismo renal, nunca debemos olvidar
que la mayoría de las veces se tratará de un paciente politraumatizado que precisará del concurso
de múltiples especialistas para una evaluación y tratamiento correcto y que por lo general serán
las lesiones asociadas las que comprometan la vida del paciente.
El paciente será recibido en el servicio de urgencias o UVI, donde se evaluará su situación
clínica, con especial atención a su estado hemodinámico y neurológico (algunos de estos
enfermos son evaluados y atendidos en el lugar del accidente donde ya se les aplicaron las
primeras medidas terapéuticas, siendo importante contactar con el médico que lo atendió para
saber las características de estos cuidados). Las medidas básicas iniciales en cualquier paciente
politraumatizado son:
− Vía aérea libre y expedita.
− Canalizar un buen acceso vascular (vía central) para la reposición de líquidos y control
de parámetros (presión venosa central, etc).
− Colocación de sonda nasogástrica si el paciente está inconsciente (evita aspiraciones).
− Sondaje vesical en pacientes con inestabilidad hemodinámica con la finalidad de
controlar diuresis y objetivar la hematuria. Es de vital importancia evitar el sondaje en
aquellos pacientes en los que sospechemos una rotura uretral (sangre en meato,
hematomas peneanos o escrotales, fracturas pélvicas), y realizar antes una
cistouretrografía retrógrada7.
Una vez tomadas estas medidas y con el paciente estabilizado hemodinámicamente (si es
posible y no precisa quirófano de inmediato), dado que habitualmente son las lesiones asociadas
las que ponen en peligro la vida del paciente deberá ser evaluado por los distintos especialistas
18
(cirujanos digestivos, traumatólogos, neurocirujanos y urólogos) con la finalidad de establecer el
grado de las lesiones y las prioridades en las exploraciones diagnósticas y actitudes terapéuticas.
Clásicamente, para el tratamiento de los traumatismos renales, se han dividido en dos tipos:
A/ Traumatismos renales cerrados.
El tratamiento de los traumatismos renales cerrados dependerá del grado de la lesión. Sólo
el 10 % de estos traumatismos necesitarán exploración quirúrgica, tratándose el resto de ellos de
forma conservadora.
B/ Traumatismos renales abiertos.
La actitud más generalizada ante este tipo de tratamiento es la exploración quirúrgica, con
la finalidad de tratar las lesiones asociadas y evitar las complicaciones. Sin embargo, algunas
lesiones ocasionadas por arma blanca pueden ser manejadas con tratamiento conservador, a
diferencia de las lesiones por arma de fuego que tendrán que ser exploradas en su mayoría.
Siguiendo los criterios de McAninch15 planteamos dos algoritmos de diagnósticos y de
tratamiento según los traumatismos sean cerrados o abiertos (Figuras 2 y 3).
III. TRAUMATISMOS URETERALES.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
Los traumatismos ureterales externos son menos frecuentes que los traumatismos renales,
representando el 0.5-1% de todos los traumatismos urológicos. La lesión del uréter en los
traumatismos abdominales penetrantes está presente en el 2-17% de éstos, siendo excepcional en
los cerrados16. Sin embargo, las lesiones ureterales yatrogénicas, son más frecuentes que las
renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirúrgicas sobre el área abdominal y
pélvica17; aunque su frecuencia es difícil de precisar, pues algunas pasan desapercibidas y otras
no se publican. Además su incidencia dependerá también del tipo de cirugía, teniendo una
incidencia máxima en las operaciones ginecológicas.
B/ Edad y sexo.
Son más frecuentes en mujeres dado que la causa más importante es la yatrogenia
ginecológica; al contrario las lesiones por agentes externos son más frecuentes en varones. La
edad media en los traumatismos yatrogénicos varía con el sexo. En las mujeres se ven por debajo
de los 45 años y en varones por encima de esta edad; relacionándose con las patologías más
frecuentes, en ambos sexos, que necesitan intervenciones quirúrgicas, lesionándose el uréter en el
19
transcurso de éstas. Las lesiones por agentes externos son más frecuentes en varones entre la 2ª-4ª
década17.
2. BASES ANATÓMICAS.
El uréter es un conducto muscular móvil, que transporta la orina desde el riñón hasta la
vejiga. Suele ser bilateral y único aunque puede presentar alteraciones congénitas en su número y
posición (duplicidad parcial o completa y cruzar la línea media cuando el riñón es ectópico). Su
longitud media es de 25 a 30 cm y se suele dividir en tres segmentos: uréter lumbar, ilíaco y
pelviano o en tercio superior, medio e inferior.
En la mujer pasa por detrás del ligamento infundibulopélvico (que contiene los vasos
ováricos) y del ligamento redondo, cruza por debajo de la arteria uterina y gira medialmente
hacia la vejiga encontrándose sobre la cara medial del ligamento ancho, lateral, a unos 2 cm del
cérvix. Antes de entrar en la vejiga el uréter vuelve a ser cruzado por la arteria uterina, y justo
antes de penetrar en la pared vesical cruza sobre el fórnix anterior de la vagina.
Los sitios habituales de lesión yatrogénica son: en el cruce de los vasos ilíacos - en el uréter
distal, lateral a la vagina donde la arteria uterina cruza ventralmente sobre el uréter para entrar en
el útero - en el fórnix vaginal anterior. El uréter se lesiona con facilidad por su relación con las
estructuras pélvicas, su largo trayecto por el retroperitoneo y su débil aporte sanguíneo17.
3. ETIOLOGÍA.
La causa más frecuente de lesión ureteral es la yatrogenia quirúrgica, seguida de los
traumatismos penetrantes, siendo infrecuente la debida a traumatismos cerrados. (Tabla 5).
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos ureterales.
Los mecanismos de producción de la lesión ureteral como en los traumatismos renales
pueden ser también directos e indirectos. Las fuerzas implicadas en la producción de las lesiones
dependerán si el traumatismo es abierto o cerrado, como ya vimos en los traumatismos renales.
En las lesiones abiertas por arma blanca y de fuego deberemos considerar los mismos fenómenos,
en especial, el de cavitación en las lesiones por arma de fuego. En los traumatismos cerrados el
fenómeno a considerar es el de la hiperextensión de la columna vertebral con tracción de la vía
urinaria y rotura de ésta; además consideraremos todos los mecanismos de choque y contusión
vistos en los traumatismos renales.
20
En las lesiones yatrogénicas los mecanismos de lesión ureteral van a depender del tipo de
cirugía. En la cirugía abierta y laparoscópica la lesión ureteral se producirá por: ligadura, sección,
fulguración, compresión prolongada o disección excesiva que ocasionan necrosis del uréter. La
cirugía endoscópica del uréter puede ocasionar lesiones de la mucosa y perforaciones del uréter e
incluso avulsión de la vía urinaria. Estas lesiones podrán ocasionar la aparición de fístulas y
urinomas o uropatía obstructiva con anulación de un riñón o anuria en caso de ligadura completa
ureteral bilateral.
B/ Tipos de traumatismos ureterales.
Los tipos de traumatismos ureterales pueden ser divididos también en:
− Traumatismos ureterales cerrados (TUC) cuando no hay solución de continuidad en la
piel.
− Traumatismos ureterales abiertos o penetrantes (TUA/P) cuando hay solución de
continuidad en la piel.
− Lesiones ureterales yatrogénicas. es una forma de traumatismo abierto, responsable de
un importante número de lesiones ureterales.
Los dos mecanismos de producción de la lesión ureteral (directos/indirectos) se van a ver
en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes/penetrantes yatrogénicos), con predominio
de unos sobre otros en función del tipo de traumatismo.
1/ Traumatismos penetrantes.
Los traumatismos abdominales penetrantes, son los responsables de la mayoría de las
lesiones ureterales por agentes externos. Entre el 2-17% de estos traumatismos presentan lesiones
ureterales asociadas16. Como responsables de estas lesiones tenemos:
− Heridas por arma de fuego: son las más frecuentes dentro de este grupo (67-97%).
− Heridas por arma blanca (9%)18.
La afectación bilateral de los uréteres es rara, y derecho e izquierdo se afectan por igual.
Las lesiones anatómicas que encontramos son la sección parcial o completa del uréter con salida
de orina al retroperitoneo y formación de un urinoma16. Localizándose predominantemente en el
uréter alto y medio (73%) y bajo (27%)18.
Las lesiones asociadas se ven en el 94.2% de los traumatismos abiertos de uréter, siendo los
órganos más afectados intestino delgado, colón y vasos iliacos seguidos del hígado, vena cava,
estómago, riñón y bazo18.
21
2/ Traumatismos no penetrantes.
Son excepcionales y requieren un traumatismo muy violento. Como responsables de estas
lesiones tenemos: accidentes de tráfico – caídas - deportes violentos
La lesión más frecuente es la avulsión de la unión ureteropiélica por hiperextensión forzada
(más frecuente en niños por la gran elasticidad de su columna), separación completa de la vía
urinaria del parénquima renal y rotura del fórnix calicial por aumento de la presión dentro de la
vía urinaria19.
3/ Lesiones yatrogénicas.
La lesión del uréter durante la cirugía siempre es accidental y con frecuencia ocurre a pesar
de los esfuerzos del cirujano por evitarla (la lesión ureteral no se consigue bajar de una tasa del
0,9% en las histerectomías de rutina)17. La cirugía urológica endoscópica como la
ureterorrenoscopia, la resección transuretral o las maniobras de extracción de cálculos ureterales
también causa lesiones ureterales. El 89% de las lesiones se producen durante cirugías
programadas, siendo infrecuentes durante procedimientos quirúrgicos urgentes (cesárea,
reparación de un aneurisma roto, etc)17.
4. DIAGNÓSTICO.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos ureterales.
Las manifestaciones clínicas de un traumatismo ureteral dependerán del tipo de
traumatismo (cerrado, abierto o yatrogénico). Seguiremos una sistemática semejante a la utilizada
en los traumatismos renales. Un dato fundamental a tener en cuenta para el diagnóstico de los
traumatismos ureterales es pensar en ellos ante un paciente politraumatizado.
1/ Anamnesis.
Como en los traumatismos renales es fundamental la realización de la historia clínica del
paciente (cuando es posible), de sus familiares o de los médicos que lo atendieron en el lugar del
accidente. Recabando información acerca de antecedentes personales, urológicos, tipo y
mecanismo del traumatismo y tiempo transcurrido desde que se produjo; si la lesión es
yatrogénica preguntar por el tipo de cirugía y tiempo transcurrido
Ante un traumatismo abierto, sospecharemos lesión ureteral en las heridas penetrantes en el
abdomen, tórax inferior o región lumbar, sobre todo en la zona media.
22
En los traumatismos cerrados, pensaremos en la rotura ureteral cuando existan fuerzas
violentas con predominio sobre todo de desaceleración e hiperextensión.
Cuando las lesiones ureterales son yatrogénicas es fundamental su identificación en el
momento de la intervención, sin embargo en ocasiones pasan desapercibidas apareciendo los
síntomas en el período postoperatorio sobre los tres días (entre 1 y 9), siendo difícil su
diagnóstico si no se piensa en esta posibilidad.
a) Síntomas.
• En los traumatismos ureterales externos.
− Hematuria macroscópica: es el signo más frecuente (27% de los casos). Sin embargo
hay que tener en cuenta que entre el 23-45% de los casos está ausente o es transitoria o
pasa desapercibida en el contexto global del accidentado16. Si la lesión no es
diagnosticada, con el paso de los días se produce un acúmulo de orina en el
retroperitoneo (urinoma), responsable de síntomas parecidos a los que aparecen cuando
no se identifica una lesión yatrógena del uréter.
• En los traumatismos ureterales por yatrogenia.
− Fiebre postoperatoria. Por obstrucción ureteral con pielonefritis o por la presencia de un
urinoma o absceso. Aparece en el 10% de los casos17.
− Dolor en el flanco y en el cuadrante inferior. Por distensión e irritación peritoneal
producida por un urinoma o por una crisis renoureteral típica secundaria a obstrucción
ureteral. Suele ser el síntoma postoperatorio más frecuente (35-90% de los casos)17.
− Náuseas y vómitos por íleo paralítico y/o peritonitis secundarios a la extravasación de
orina en la cavidad peritoneal o por uropatía obstructiva.
− Anuria postoperatoria, por lesión ureteral bilateral (infrecuente).
2/ Exploración física.
Durante la exploración física del paciente podremos encontrar:
a) Inspección:
− Lesiones cutáneas.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
− Signos de Sepsis.
− Salida de orina por la herida quirúrgica, drenaje o vagina, secundaria a la formación de
una fístula. Ésta suele aparecer en los primeros 10 días del postoperatorio. Puede
23
confirmarse que se trata de orina mediante el estudio bioquímico o mediante la
inyección intravenosa de 10 ml de índigo carmín, el cual aparecerá en la orina de color
azul obscuro17.
b) Palpación:
− Masa en flanco manifestación de un urinoma, asociada a contractura muscular parietal
del lado afecto (por irritación peritoneal). Un riñón obstruido durante mucho tiempo
también puede ser palpado como masa en flanco17.
− Distensión abdominal por urinoma o íleo paralítico o abdomen en tabla por peritonismo
manifiesto.
− La puño percusión renal puede ser positiva.
B/ Pruebas de laboratorio.
− Hemograma y tiempos quirúrgicos (estudio de coagulación).
− Bioquímica. En caso de obstrucción bilateral se produce elevación de la creatinina. El
análisis del líquido de la fístula dará unos valores de creatinina 20 ó 30 veces
superiores a los del plasma.
− Análisis de orina. Revela hematuria microscópica en el 90% de los traumatismos por
violencia externa.
C/ Exploraciones radiológicas.
1/ Indicación del estudio radiológico.
Los estudios radiológicos son imprescindibles para el diagnóstico y tipificación de los
traumatismos ureterales y su indicación se basa en la sospecha clínica de una lesión del uréter.
2/ Técnicas radiológicas.
a) Radiografía simple del aparato urinario. Puede demostrar un área de mayor densidad en la
pelvis o en el retroperitoneo por la presencia de un urinoma.
b) Urografía intravenosa. Es la exploración de elección para el diagnóstico de las lesiones
ureterales secundarias a heridas penetrantes. Como en el traumatismo renal y por los mismos
motivos, si el paciente tiene que entrar en quirófano por su mal estado general, sin estudio
radiológico previo, una vez estabilizado se intentará realizar al menos una placa urográfica.
Los hallazgos que podemos encontrar son:
− Retraso en la eliminación del contraste.
− Eliminación más rápida del contraste en los casos de sección transversal parcial del uréter.
24
− Ureterohidronefrosis hasta el sitio de la lesión.
− Extravasación de contraste en el sitio de la lesión, sobre todo en las placas tardías y en
bipedestación (suele demostrarse en el 50 % de los casos).
− En lesiones agudas debidas a violencia externa la UIV puede ser normal o presentar una
dilatación muy ligera en el punto de sección transversal ureteral.
c) Pielografía retrógrada. Representa el estudio preoperatorio más sensible para este tipo de
lesiones. Nos ayuda a determinar:
− El sitio y la magnitud de la extravasación.
− Si la lesión es completa o incompleta.
− Muestra el estado del uréter distal a la lesión.
− Permite el paso de un catéter ureteral que puede ser de especial ayuda para la curación de
las lesiones parciales o incompletas.
d) Nefrostomía percutánea y pielografía anterógrada. Puede realizarse en riñones dilatados
permitiendo, además del diagnóstico, la instrumentación anterógrada (colocación de catéter en
doble J hasta la vejiga) consiguiéndose en algunos casos en que por la vía retrógrada no ha
sido posible.
e) Ecografía. Aunque tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva, económica y rápida, sólo es
capaz de detectar la presencia de: obstrucción, urinomas o hematomas, siendo mucho menos
sensible que la UIV. Puede ser de utilidad para descartar una lesión ureteral en el
postoperatorio inmediato, en pacientes alérgicos al contraste o en casos de uremia.
f) Tomografía axial computerizada. Aunque es un buen método para el diagnóstico de la
extravasación urinaria suele emplearse en los traumatismos cerrados ya que las heridas
penetrantes a menudo son exploradas con rapidez debido a la posibilidad de lesiones
asociadas o de shock, no habiendo tiempo para la realización del TAC.
g) Renograma isotópico. Demostrará la existencia o ausencia de obstrucción. Su utilidad radica
en la evaluación de la función renal después de la corrección quirúrgica.
En los casos en que exista una fístula ureterovaginal se deben realizar las pruebas
encaminadas a hacer el diagnóstico diferencial con las fístulas vésicovaginales (cistoscopia,
vaginoscopia y prueba de los tres tampones)17.
25
3/ Métodos de detección de la rotura ureteral intraoperatorios.
Cuando sospechamos una rotura ureteral en el transcurso de una intervención quirúrgica,
salvo que ésta sea evidente, contamos con algunos procedimientos que nos ayudarán a la
localización de la lesión. Tres de estos procedimientos son:
− Inyección intravenosa de un colorante urinario como: azul de metileno o índigo carmín,
que nos permitirán localizar el lugar de la rotura ureteral por salida de éste al campo
operatorio El colorante se podrá inyectar directamente en el uréter si hay
contraindicación de inyección venosa.
− Apertura de la vejiga con cateterización del uréter que sospechamos está lesionado.
− Urografía intraoperatoria16.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de un paciente con lesión ureteral dependerá de17:
• Estado del paciente.
• Características de la lesión:
− Naturaleza de la lesión. Yatrogénica, traumatismo cerrado o abierto.
− Localización y extensión de la lesión. Tercios superior, medio o inferior del uréter.
− Tipo de lesión. Sección completa o parcial, avulsión, necrosis ureteral etc.
• Momento del diagnóstico. En el caso de un reconocimiento precoz se podrá intentar
repararlo o hacer una derivación. Si el diagnóstico se hace de forma tardía con la
presencia de un urinoma o absceso, será preciso drenar primero, y posteriormente hacer
la reparación.
• Lesiones asociadas. Ya que su presencia puede modificar la actitud.
A/ En los traumatismos ureterales externos.
La práctica totalidad de estos traumatismos deben ser explorados quirúrgicamente, ya que
su causa más frecuente son los traumatismos penetrantes y dentro de éstos los producidos por
armas de fuego, además el 92% de las heridas de bala presentan lesiones de otros órganos. El
tratamiento va a estar muy condicionado por las lesiones asociadas:
− Si la lesión es sólo ureteral o de algún otro órgano distinto de: duodeno, páncreas,
intestino grueso o vasos el tratamiento va a estar condicionado fundamentalmente por la
localización de la lesión.
26
− Si coexisten lesiones pancreáticas o duodenales la reparación puede verse comprometida
por la lisis del material de sutura por la acción de las enzimas extravasadas. En estos
casos es conveniente separar el duodeno y el páncreas por medio de epiplón y drenarlos
aparte. Debe cateterizarse el uréter tras ser reparado e incluso colocar una nefrostomía.
− Si la lesión es colónica puede producirse una siembra significativa en la cavidad
abdominal, pero casi nunca impide la cicatrización ureteral ya que los antibióticos y el
drenaje adecuado previenen la lisis del material de sutura y el fracaso en la reparación.
No obstante, si la lesión ureteral se acompaña de contaminación fecal obvia, el área
afectada no debe incluirse en la reconstrucción.
− Si la lesión ureteral es extensa y el paciente está inestable, se puede ligar el uréter y hacer
posteriormente una nefrostomía percutánea cuando se alcance la dilatación suficiente e
intentar la reparación de forma diferida. Otra posibilidad es colocar un catéter ureteral
fijado y abocado a través de una incisión lateral.
− Lesiones vasculares. Tradicionalmente si coexistían lesiones vasculares, la nefrectomía
era el tratamiento de elección. Este concepto ya no es válido en especial en personas
jóvenes sin arteriosclerosis y más si no se sabe acerca de la función renal previa. En
estos casos se puede intentar la reparación ureteral y vascular mediante el uso de un
injerto. En el caso de tratarse de un paciente anciano con lesión ureteral, colónica y
vascular el tratamiento de elección será la nefrectomía17.
B/ Lesiones quirúrgicas.
Es más importante evitar la lesión que reconocerla y repararla.
1/ Prevención de las lesiones quirúrgicas.
Para evitar la lesión del uréter en el transcurso de una intervención deberemos observar
unas actitudes quirúrgicas imprescindibles:
− Conocimiento del curso anatómico del uréter en el retroperitoneo y pelvis menor ósea,
en especial en la mujer.
− Identificación previa del uréter antes de todo gesto quirúrgico, ayudará su repleción
forzando la diuresis o tiñéndolo con azul de metileno endovenoso.
− Disección cuidadosa para evitar desvitalizarlo y no hacer hemostasia a ciegas colocando
pinzas o puntos hemostáticos que lo engloben y lesionen.
27
− Cateterización ureteral pre o intraoperatoria. Su utilización no está muy extendida ya
que aunque nos permite localizar el uréter, lo transforma en más rígido y menos móvil,
da una confianza excesiva al cirujano y al final no evita la lesión ureteral16, 17.
2/ Lesión descubierta en el acto quirúrgico.
Cuando descubrimos una lesión ureteral durante una intervención quirúrgica, el tratamiento
adecuado consiste en la reparación del uréter, siendo los principios de la reparación ureteral los
siguientes:
− Desbridamiento adecuado de los tejidos no viables.
− Movilización ureteral.
− Anastomosis espatuladas libres de tensión, estancas y con material reabsorbible,
realizadas sobre un uréter ferulizado por un catéter.
− Aislamiento de la sutura ureteral mediante extraperitonización o envolviendo el uréter
con epiplon.
− Drenaje ambiente de la zona.
Las distintas técnicas de anastomosis ureteral utilizadas dependerán del tipo de lesión, su
localización, longitud del uréter afectado y lesiones asociadas 16, 17(Tabla 6).
3/ Lesión reconocida en el postoperatorio.
Es excepcional que haya que recurrir a una intervención quirúrgica urgente salvo que el
paciente se encuentre clínicamente grave o porque los síntomas aparezcan en el postoperatorio
inmediato. En la mayoría de los casos va a haber tiempo suficiente para realizar las pruebas
diagnósticas precisas para determinar: la localización, el tipo, la magnitud de la lesión y la
existencia de obstrucción concomitante con vistas a decidir qué postura tomar teniendo en cuenta
la historia médica del paciente, su estado actual y el pronóstico de su enfermedad de base.
Podemos considerar dos actitudes:
a) Tratamiento conservador.
Se basa en la posibilidad de que un defecto de la pared ureteral pueda cerrarse
espontáneamente, mediante la regeneración de todos sus componentes sin cirugía o mediante la
colocación de un catéter ureteral o una nefrostomía percutánea. Los criterios que debe cumplir
para mantener un tratamiento conservador son los siguientes:
− Continuidad ureteral demostrada mediante UIV, cateterismo ureteral o por la aparición
de índigo carmín por el meato ureteral.
28
− Lesión unilateral con riñón contralateral normal.
− Obstrucción mínima o nula.
− Control adecuado de la infección de orina.
− Utilización de sutura reabsorbible en la intervención inicial.
− Integridad y normalidad del uréter distal.
− Extravasación periureteral mínima o leve17.
b) Tratamiento quirúrgico.
Está indicado en las siguientes situaciones:
− Lesiones ureterales completas o extensas.
− Cuando hay obstrucción, salvo que ésta sea secundaria a ligaduras con suturas
reabsorbibles (se puede intentar tratamiento conservador).
− Fracaso de las medidas conservadoras.
− Falta de experiencia en técnicas percutáneas.
Los enfermos con lesiones ureterales van a necesitar algún tipo de intervención quirúrgica,
reparándose la lesión en el 85% de los casos; siendo poco frecuente los pacientes que pierden el
riñón. El momento de la reparación quirúrgica es controvertido, algunos autores la realizan en el
momento del diagnóstico con el propósito de disminuir el riesgo de infección y de evitar la
manipulación anterógrada o retrógrada. La actitud más generalizada es la derivación mediante
nefrostomía percutánea (con riesgos implícitos por la punción renal y la manipulación: hematuria,
infección, etc), con el fin de preservar la función renal, reparando la lesión de forma diferida
después de 4 a 6 meses. El problema para el paciente, de este tipo de tratamiento, es la demora en
la solución definitiva del problema, con posibles consecuencias emocionales, económicas y
legales que puede traer consigo17(Figura. 4).
IV. TRAUMATISMOS DE VEJIGA.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
La posición anatómica de la vejiga hace que no sea un órgano lesionado con frecuencia en
los traumatismos abdominales abiertos o cerrados, especialmente si está vacía. Sin embargo, los
huesos de la pelvis, que por un lado la protegen, son responsables de roturas vesicales al ser la
vejiga perforada por esquirlas óseas, producidas en las fracturas pélvicas.
29
Los traumatismos vesicales cerrados representan el 67-86% de los traumatismos vesicales.
La asociación de fracturas pélvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una
prevalencia del 72-83%. Por el contrario la rotura vesical sólo se da en el 5-15% de las fracturas
pélvicas20.
Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, serán los responsables
del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesión vesical aislada, se
verá en el 11% de los casos y se asociará con otras lesiones viscerales en el 28%. Las lesiones
yatrogénicas de la vejiga se producirán en el 15% de los casos (resección de tumores vesicales) y
las roturas espontáneas en el 1%21.
Además las roturas vesicales pueden ser extraperitoneales, las más frecuentes, con una
incidencia entre el 62-82%; intraperitoneales con una incidencia del 18-25% y mixtas que
suponen el 25% de las roturas vesicales20; asociándose a rotura uretral en el 10% de los casos21.
B/ Edad y Sexo.
Las roturas intraperitoneales son más frecuentes en los niños (77%) debido a la posición
más intraabdominal de la vejiga en edades infantiles21.
2. BASES ANATÓMICAS.
En el adulto la vejiga es un órgano extraperitoneal, situado de forma profunda en la pelvis y
protegido por las estructuras musculares y óseas que conforman la pelvis ósea. Sin embargo en
los niños la vejiga es una víscera extraperitoneal pero de situación más intraabdominal. La base
vesical y la próstata están firmemente ancladas a la pelvis por los músculos del diafragma
urogenital y ligamentos puboprostáticos, mientras que el cuerpo vesical está más libre.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos vesicales.
Los mecanismos de producción de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos,
cerrados (lesiones por cinturón de seguridad, golpes directos en hipogástrio y esquirlas óseas que
interesan la pared vesical en las fracturas pélvicas) y abiertos.
B/ Clasificación.
En cuanto a la clasificación y basándonos en la posición anatómica de la vejiga,
dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las podemos clasificar en:
extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio paravesical), son más frecuentes en los
30
traumatismos cerrados, con vejiga vacía y se asocian a lesiones óseas, afectando principalmente a
la cara vesical anterior próxima al cuello vesical e intraperitoneales (cuando la vejiga se
comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y cúpula, y
produciéndose cuando la vejiga está llena por el adelgazamiento de su pared. Tanto los
traumatismos vesicales cerrados como abiertos pueden ocasionar contusiones vesicales sin rotura
de la pared.
4. DIAGNÓSTICO.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos vesicales.
Las manifestaciones clínicas de un traumatismo vesical dependerán del tipo de traumatismo
(cerrado, abierto o yatrogénico) y en el caso de los traumatismos vesicales es fundamental
considerar si estamos ante una rotura extraperitoneal o intraperitoneal. Dada su frecuente
asociación con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar en él ante un
paciente politraumatizado con fracturas de los huesos pélvicos.
1/ Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente estuviera con la vejiga llena (etilismo).
a) Síntomas:
Los síntomas de presentación pueden ser diversos, dependiendo de la intensidad del
traumatismo, de que sean penetrantes o no, que la rotura sea intra o extraperitoneal y de las
lesiones asociadas (fracturas pélvicas, vísceras)20, 22.
− Dolor abdominal de predominio difuso en hipogástrio en las roturas extraperitoneales; en
las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el
centro de la espalda por acúmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma.
− Los pacientes con roturas intraperitoneales pueden estar sin orinar durante horas sin tener
deseos miccionales (se están orinando en su cavidad abdominal).
− Hematuria macroscópica frecuente, pero puede ser microscópica o estar ausente.
− Síndrome vasovagal y a veces obnubilación por uremia secundaria a la absorción
peritoneal
31
− En ocasiones la sintomatología es escasa o predomina la producida por la afectación de
vísceras vecinas.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
− Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio, escroto y periné.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
b) Palpación:
− Dolor a la presión con inflamación y tumefacción en hipogástrio en las roturas
extraperitoneales. Cuando esta lesión es debida a una perforación vesical en el
transcurso de una resección transuretral se produce el embebimiento de los tejidos para
vesicales con líquido de lavado, destacando el enfriamiento de los tejidos del
hipogastrio.
− Distensión abdominal y reacción peritoneal. Estos hallazgos exploratorios son más
frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal 20, 22
B/ Pruebas de laboratorio.
− Hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos. La presencia de cifras
elevadas de urea y creatinina nos deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura
vesical intraperitoneal por reabsorción de orina en el peritoneo.
− Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de hematuria
(presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar, podemos
estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura uretral, para cuyo diagnóstico
valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el sondaje
ante la sospecha de rotura uretral 20, 22.
C/ Exploraciones radiológicas.
− La cistografía es la técnica de elección en el estudio de las roturas vesicales; para ello
hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado, realizando
proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y después del vaciado vesical. En las roturas
extraperitoneales veremos el extravasado de contraste limitado a la pelvis, mientras que
en las intraperitoneales el contraste se extiende por las goteras cólicas y se distribuye
entre las asas intestinales Destacar que con la cistografía puede que no objetivemos la
32
lesión vesical al estar ésta tapada por coágulos. El estudio cistográfico debe hacerse a
través de una punción suprapúbica cuando sospechemos una rotura uretral.
− Simple de abdomen. Nos informará de la presencia de fracturas pélvicas, gas
intraabdominal, niveles hidroaéreos y borramiento de la línea del psoas.
− Tomografía axial computerizada (TAC). Puede ser utilizado en el diagnóstico de la
rotura vesical 20, 22.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de las lesiones vesicales dependerá del mecanismo de producción y de la
extensión de la lesión. A continuación describiremos la actitud a seguir con los traumatismos
vesicales2:
− Contusión de la pared vesical. Muchas de las contusiones de la pared vesical pasarán
desapercibidas. Las contusiones vesicales, así como la retención urinaria secundaria a
hematomas pélvicos que obstruyan el cuello vesical ocasionando una retención de orina
sólo precisarán de sondaje vesical.
− Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos explorados
quirúrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas.
− Las roturas vesicales intraperitoneales. La mayoría de las roturas intraperitoneales, sean
causadas por traumatismos cerrados o abiertos, son mejor tratadas con exploración
quirúrgica y reparación. Resaltar que aquellas lesiones pequeñas de origen yatrogénico
(perforaciones pequeñas en el transcurso de una resección transuretral), pueden ser
tratadas con sonda uretral y drenaje peritoneal. Algunos autores han practicado
reparación de las roturas intraperitoneales mediante laparoscopia.
− Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos abiertos deben ser
exploradas quirúrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la actitud no está
tan clara; aunque el grado de extravasado no se relaciona con el tamaño de la rotura
vesical, en el caso de extravasado mínimo se puede manejar con sondaje vesical durante
7-10 días; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene que ser
intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirúrgicamente.
33
V. TRAUMATISMOS URETRALES.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
En el momento actual los traumatismos uretrales tienen una gran importancia ya que su
incidencia se ha incrementado por el aumento de accidentes y por ser los pacientes más jóvenes;
además sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfunción eréctil y
estenosis uretrales)23.
Las lesiones de la uretra posterior (prostática y/o membranosa) se verán asociadas a
fracturas pélvicas en el 90% de los casos; sin embargo de todas las fracturas de los huesos de la
pelvis, la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilará entre el 4-14%. Las roturas
totales serán del 66% y las parciales del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o
peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior24.
B/ Edad y sexo.
Las lesiones uretrales predominan en el sexo masculino, siendo excepcionales en el
femenino (uretra corta y relativamente móvil), donde sólo se ven asociadas a los grandes
traumatismos con importantes fracturas de huesos pélvicos.
2. BASES ANATÓMICAS.
La uretra del varón se puede dividir en:
A/ Uretra posterior, se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo
diferenciarse dos porciones bien definidas:
1/ La uretra prostática: parte de la uretra que está rodeada por el tejido prostático, de 2-5 cm de
longitud, y se extiende desde el cuello vesical hasta el ápex prostático.
2/ La uretra membranosa: con una longitud de 1-2 cm, atraviesa el plano músculo-aponeurótico
medio del periné (esfínter estriado y diafragma urogenital), no posee tejido esponjoso y su
situación la hace prácticamente inmóvil por sus anclajes a los tejidos vecinos; esta fijación
explica los mecanismos por los que se rompe en los traumatismos.
B/ Uretra anterior; se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el
meato uretral. La uretra anterior queda dividida en dos segmentos bien diferenciados:
1/ Segmento bulboperineal: la uretra ocupa el periné anterior, tras penetrar el bulbo del cuerpo
cavernoso.
34
2/ Segmento peneano: la uretra envuelta en su vaina esponjosa se sitúa en el pene en su parte
inferior entre ambos cuerpos cavernosos hasta penetrar en el glande, rodeándose por las
envolturas peneanas superficiales. Formando parte de estas envolturas hay dos planos
aponeuróticos con un papel primordial en la sintomatología y evolución clínica de las lesiones
de la uretra, nos referimos a:
a) La fascia de Buck, formada por una lámina de tejido conectivo, que rodea a los cuerpos
cavernosos por fuera de la albugínea fijándose firmemente a sus extremos y también a la hoja
inferior del diafragma urogenital.
b) La fascia de Colles (o de Cooper) formada por una lámina conectiva laxa, rodea al pene por
fuera de la fascia de Buck fusionándose en el extremo distal del pene con la albugínea. Por su
cara ventral desciende hacia el escroto, cubre la cara interna del músculo dartos y se dirige al
periné para cerrar el compartimento al adherirse a la hoja inferior del diafragma urogenital.
Desde la cara dorsal del pene se continua con la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen
y lateralmente se fusiona con la fascia de Scarpa, evitando así la progresión de este espacio
hacia los muslos pero prolongándolo hasta las clavículas23, 24, 25, 26.
El conocimiento de estas zonas uretrales es importante ya que los factores etiológicos, los
agentes productores, las manifestaciones clínicas y los tratamientos a aplicar serán distintos
dependiendo de las zonas uretrales afectadas por el traumatismo (Figura 5)35.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos uretrales.
1/ Traumatismos de la uretra posterior.
Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas
de cizallamiento intensas para su producción; por lo general se ve en pacientes que sufren
grandes accidentes con grandes fracturas de huesos pélvicos donde la uretra que está fijada al
pubis por los ligamentos puboprostáticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con
el hueso púbico. También por mecanismos directos lesionándose con fragmentos o esquirlas
óseas, son generalmente traumatismos cerrados2.
2/ Traumatismos de la uretra anterior.
La uretra anterior se lesionará por traumatismo directos e indirectos, abiertos (armas de fuego,
blancas, yatrogénicos, empalamientos y heridas por hasta de toro) y cerrados (golpes directos en periné,
caídas a horcajadas, durante las relaciones sexuales).
35
B/ Clasificación.
En cuanto a la clasificación de las lesiones uretrales (basándonos en la distribución
anatómica de la uretra) podemos clasificar los traumatismos uretrales en:
1/ Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra prostática y membranosa).
2/ Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital,
comprendiendo la uretra bulbar y peneana).
4. DIAGNÓSTICO.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos uretrales.
Las manifestaciones clínicas de un traumatismo uretral dependerán del tipo de traumatismo
(cerrado, abierto, directo, indirecto o yatrogénico) y en el caso de los traumatismos uretrales es
fundamental considerar si estamos ante un traumatismo de la uretra posterior o de la uretra
anterior. Dada su frecuente asociación con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental
pensar en el ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos pélvicos.
1/ Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel perineal o caídas a horcajadas (golpes
con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes fracturas pélvicas
con desplazamiento de huesos pélvicos. Distinguiremos entre:
a) Traumatismos de la uretra posterior:
− Los pacientes con roturas de uretra posterior pueden referir que no pueden orinar, pero
tienen deseos de hacerlo (el paciente está en retención de orina, en especial cuando el
cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen
presentar uretrorragia24.
− El dolor abdominal que presentan estos pacientes es debido a las fracturas óseas y a la
presencia de globo vesical.
b) Traumatismos de la uretra anterior:
− El dolor es una de las manifestaciones de las roturas de la uretra anterior. Describiremos
sólo las características clínicas de la rotura de la uretra anterior durante el coito, ya que en
este caso particular el paciente sí refiere datos anamnésicos específicos como son el
36
escuchar un chasquido en el momento de la rotura, seguido de un dolor intenso y la
formación de un hematoma con tumefacción peneana de forma súbita. Este cuadro clínico
se produce por la rotura uretral asociada a la rotura de los cuerpos cavernosos del pene
que se encuentran ingurgitados de sangre durante la erección.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
• Traumatismos de la uretra posterior:
− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− En estos pacientes el grado de inflamación del periné y del escroto suele ser
mínimo.
− Lesiones cutáneas localizadas en hipogástrio.
− Signos clínicos de inestabilidad hemodinámica.
• Roturas de la uretra anterior:
− El signo fundamental es la presencia de sangre en el meato uretral.
− Lesiones cutáneas localizadas en pene cuando la lesión es por traumatismos
abiertos.
− Hematoma de distribución típica, que dependerá de la indemnidad o no de la fascia
de Buck. Cuando la fascia de Buck está intacta, el hematoma se limitará al pene
(Figura 6)31; sin embargo si la fascia de Buck está rota, el hematoma se distribuirá
siguiendo los anclajes fasciales de la fascia de Coles, adquiriendo a nivel del periné
una distribución típica en “alas de mariposa” (Figura 7)32, en el abdomen el
hematoma puede alcanzar las inserciones superiores de la fascia de coles llegando
hasta las clavículas.
b) Palpación:
• Roturas de la uretra posterior:
− En este tipo de lesiones es imprescindible la realización de un tacto rectal. El
hallazgo característico en el tacto rectal es el desplazamiento de la próstata y de la
vejiga fuera de su lugar anatómico habitual, el cual se encuentra ocupado por el
hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal
anterior de consistencia blanda2.
37
• Roturas de la uretra anterior:
− En las roturas de la uretra anterior en especial si se acompaña de la rotura de los
cuerpos cavernosos podremos palpar la línea de fractura de éstos por debajo de los
tegumentos del pene.
B/ Pruebas de laboratorio.
− Hemograma, bioquímica sanguínea y tiempos quirúrgicos.
C/ Exploraciones radiológicas.
1/ La uretrografía retrógrada es la técnica radiológica de elección. Esta exploración tiene que
realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesión uretral como: sangre en el meato uretral-
evidencias de contusión peneana, escrotal o perineal. La proyección radiológica es la oblicua2, 23,
24, 25, 26.
2/ La radiografía simple de abdomen nos puede mostrar la presencia de fracturas y
desplazamientos óseos y la presencia de cuerpos extraños2.
3/ La restoscopia está indicada en las lesiones por arma de fuego localizadas en periné, para
descartar lesión rectal.
Con los estudios radiológicos27 podemos clasificar los traumatismos de la uretra posterior,
según el grado de afectación uretral que se observe en:
− Tipo I: es la forma de lesión más pequeña y consiste en el estiramiento de la uretra, con
afilamiento de ésta sin llegar a romperse. El estiramiento está ocasionado por la compresión
que el hematoma pélvico ejerce sobre la uretra.
− Tipo II: comprende las roturas parciales y completas de la uretra prostatomembranosa, donde
el extravasado de contraste está confinado por encima del diafragma urogenital.
− Tipo III: es el más severo y más frecuente, implica la rotura completa o parcial de la uretra
además de la rotura del diafragma urogenital y de la uretra bulbar; el contraste se ve en la
pelvis y en el periné.
5. TRATAMIENTO.
El tratamiento de las lesiones uretrales dependerá del mecanismo de producción y de la
extensión de la lesión. A continuación describiremos la actitud a seguir con los traumatismos
uretrales según el tipo de traumatismo uretral.
38
A/ Traumatismos de la uretra posterior
− Tipo I. En este tipo de traumatismo el sondaje del paciente durante 7 días es suficiente2.
− Tipos II y III. El manejo de éstos continúa siendo un tema muy debatido en urología. Las
actitudes aceptadas en este tipo de lesiones comprenden desde:
• En los desplazamientos pequeños de la uretra posterior, la colocación de una sonda
uretral, que se mantiene durante 7-14 días, es suficiente (si la sonda no pasa con absoluta
facilidad, desistir de colocarla y poner una talla vesical)2.
• Cuando las lesiones son mayores, las actitudes terapéuticas se han dividido en dos
pautas de tratamiento2: a) exploración quirúrgica primaria con realineamiento (pasando
sondas de forma retrógrada desde la uretra y anterógrada desde el cuello vesical, y b)
colocación de talla vesical y reparación diferida de las lesiones a los tres meses. Con la
modalidad de tratamiento “b” el número de complicaciones (estenosis, incontinencia e
impotencia) fue menor, por lo que esta técnica es la más utilizada.
En el momento actual y gracias a los avances en las técnicas endoscópicas (cistoscopios
flexibles, guías adecuadas), se pueden combinar técnicas de exploración precoz y de reparación
diferida2. Aún así la exploración quirúrgica primaria está indicada cuando existe: una gran
separación entre la uretra y el conjunto próstato-vesical - una rotura mayor del cuello vesical –
lesiones asociadas (rectales o vasculares).
B/ Traumatismos de la uretra anterior.
− Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante
unos días2.
− Los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra se exploran quirúrgicamente2.
− El tratamiento de los grandes traumatismos genitales con pérdida de gran cantidad de
sustancia (lesiones con arma de fuego a “boca jarro”, arrancamiento tisular por maquinaria
etc) serán explorados quirúrgicamente practicando una cuidadosa hemostasia, preservando los
tejidos viables y colocando una derivación vesical mediante punción suprapúbica de la vejiga.
39
VI. TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS.
TRAUMATISMOS DEL PENE.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
A/ Incidencia.
Son lesiones infrecuentes que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos.
Las rotura o fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos), son raras (1 cada 175.000
admisiones hospitalarias) representando el 33- 58% de las lesiones del pene28.
2. BASES ANATÓMICAS.
Los genitales externos tienen una configuración anatómica móvil y además están
recubiertos por tejidos elásticos que los hacen poco vulnerables a los agentes violentos29. En los
traumatismos de pene podemos distinguir las lesiones que afectan a los tegumentos superficiales
del pene y las lesiones de los cuerpos cavernosos25.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción de los traumatismos del pene.
Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones
forzadas durante la erección producidas por choque del pene contra el pubis o periné durante las
relaciones sexuales, maniobras violentas durante la masturbación o como describen algunos
pacientes por dar vueltas sobre la cama29.
Menos frecuentes son las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresión (armas
de fuego, blancas), fortuita (accidentes de tráfico, domésticos, laborales) o voluntarios
(autoagresiones)25.
B/ Clasificación.
Las lesiones traumáticas del pene son muy variadas, pero pueden ser clasificadas según
exista o no solución de continuidad en la piel en abiertas y cerradas (son los más frecuentes)28,
además independientemente de que sean traumatismos abiertos o cerrados, los podemos clasificar
también en función de que afecten las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o
el cuerpo esponjoso de la uretra25.
40
4. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los traumatismos de pene es obvio y se basará en la historia y las
manifestaciones clínicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos del pene.
1/ Traumatismos cerrados.
− Rotura del ligamento suspensorio. Su rotura se produce en las flexiones del pene hacia
abajo cuando está en erección; el paciente refiere haber oído un chasquido con dolor
súbito en la base del pene.
− Contusiones. Son el resultado de una fuerza externa, se producen cuando el pene está en
estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutáneos cuya manifestación clínica es el
hematoma y edema de la piel o tegumentos del pene. Dada la laxitud de estas estructuras
el hematoma puede extenderse a escroto y piel del abdomen29.
− Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Los cuerpos cavernosos se pueden romper por
heridas con arma de fuego o blanca así como durante las relaciones sexuales. Los síntomas más
frecuentes son la aparición de un dolor más o menos agudo, sensación de “chasquido y
detumescencia inmediata. Dependiendo de la integridad de la fascia de Buck, el paciente
presentará un hematoma localizado al pene (fascia de Buck intacta) o el hematoma presentará una
distribución semejante a la descrita en las roturas de la uretra con fascia de Buck rota. Destacar
también que el pene suele desviarse hacia el lado contrario de la rotura de la túnica albugínea. A la
exploración podremos palpar la rotura de los cuerpos cavernosos2, 28, 29.
2/ Traumatismos abiertos.
Producidos por diferentes agentes (armas de fuego, blancas, maquinaria agrícola cuerpos
extraños alrededor del pene etc.), van a presentar manifestaciones clínicas evidentes cuya
intensidad y extensión dependerá de la energía, mecanismo del agente agresor y de la cantidad de
tejido y estructuras afectadas, es decir clínicamente pueden manifestarse de forma muy
heterogénea, se pueden ver29:
− Heridas penetrantes (laceraciones, pinchazos o perforaciones).
− Lesiones por cremalleras.
− Roturas del frenillo. Es típico el sangrado abundante, causa de la consulta.
− Lesiones por estrangulamiento Este tipo de lesiones se producen cuando de forma yatrogénica
(colectores urinarios apretados, parafimosis o por maniobras masturbatorias), un cuerpo
41
extraño se queda encajado en el pene, lo estrangula, y se produce un edema distal al
obstáculo que dificulta su extracción, llegando por necrosis a seccionar la piel del pene.
− Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). Estas lesiones se
producen, cuando máquinas agrícolas e industriales atrapan la ropa del trabajador y
arrastran, detrás de ésta, la piel que cubre al pene produciendo su arrancamiento.
− Amputación parcial o total del pene La amputación del pene se produce por accidentes o
automutilaciones (pacientes psiquiátricos).
3/ Otras lesiones:
− Mordeduras humanas y animales. Generalmente de presentación tardía e infectadas
− Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas). Suelen asociarse a quemaduras en otras
partes del cuerpo. Las eléctricas presentan zonas de entrada con lesiones pequeñas, pero
las lesiones tisulares pueden aumentar al establecerse con el tiempo las lesiones.
− Lesiones por radiación. Las veremos en pacientes con tratamientos directos por lesiones
peneanas (gangrena supurativa crónica) o en pacientes con radioterapia pélvica por otras
patologías (linfedema crónico).
B/ Pruebas de laboratorio.
Las pruebas de laboratorio a realizar son:
− Hemograma y tiempos quirúrgicos (estudio de coagulación): nos orientarán al grado de
pérdida hemática del paciente y de la necesidad de transfusión. Los tiempos quirúrgicos
permitirán valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de cirugía y evaluar la
presencia de alteraciones de la coagulación como: toma de anticoagulantes, síndrome de
politransfusión y la presencia de una coagulación diseminada.
− Bioquímica sanguínea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarán datos de valor
sobre la función renal del paciente.
C/ Exploraciones radiológicas.
Ante una lesión del pene lo más importante es descartar que la uretra esté afectada, lo que
deberemos sospechar ante la presencia de sangre en el meato uretral o por la evidencia clínica.
Las exploraciones radiológicas a realizar que nos ayudarían en el diagnóstico son29:
− Uretrografía retrógrada. Siempre indicada en lesiones por arma de fuego.
− Cavernosografía. Identifica el sitio exacto de la lesión, pero su papel es limitado.
42
− Ecografía. Su utilidad depende de la experiencia del radiólogo y no identifica desgarros
pequeños.
− Resonancia Magnética Nuclear. Mejor método teórico de identificación de las heridas del
cuerpo cavernoso, pero su falta de disponibilidad y su costo no la hacen funcional.
5. TRATAMIENTO.
En el tratamiento de las lesiones del pene podemos destacar dos actitudes una es el
tratamiento conservador y otra el tratamiento quirúrgico. El tratamiento conservador consiste en:
a) reposo físico y sexual, b) ferulación del pene y vendaje compresivo, c) cateterización vesical,
d) tratamiento antibiótico profiláctico, y d) antiinflamatorios y a veces fibrinolíticos. Sus
consecuencias son la posible aparición de fibrosis en el lugar de la rotura e incurvación peneana
secundaria a dicha fibrosis, así como abscesificación del hematoma. La actitud más aceptada
actualmente es el tratamiento quirúrgico con evacuación del hematoma, control de la hemorragia
y sutura del desgarro28. Sin embargo dependiendo de la intensidad y tipo de traumatismo
adoptaremos una actitud u otra.
A/ Traumatismos cerrados del pene.
− Rotura del ligamento suspensorio. La rotura de este ligamento debería tratarse
quirúrgicamente con objeto de dar estabilidad al pene durante el coito 2.
− Contusiones. Su tratamiento es conservador 29.
− Rotura o fractura de los cuerpos cavernosos. Su tratamiento implica la exploración
quirúrgica, evacuación del hematoma y la sutura de la rotura, desanconsejándose
actualmente el tratamiento conservador 2, 28, 29.
B/ Traumatismos abiertos del pene.
− Heridas penetrantes. Deben explorarse quirúrgicamente y ser consideradas como
potencialmente contaminadas (Figura 8)33.
− Lesiones por cremalleras (atrapamiento). Consideraremos dos situaciones:1ª) la parte
móvil de la cremallera está por encima del atrapamiento, es decir el tejido está atrapado
en los dientes de la cremallera, en éste caso se corta la cremallera por debajo del punto de
la lesión y abrimos los dientes de ésta; 2ª) la parte móvil de la cremallera es la que atrapa
el tejido, ante esta situación tenemos dos opciones: a) bajo anestesia local, intentaremos
bajar la cremallera y liberar el tejido, si no es posible, bajo anestesia general y mediante
43
alicates para romper huesos romperemos la parte central de la cabeza móvil de la
cremallera 29.
− Roturas del frenillo. Lo primero es cohibir la hemorragia. Después tratamiento quirúrgico
(anestesia local, completar sección del frenillo y reconstrucción).
− Lesiones por estrangulamiento. Su tratamiento consiste en la eliminación del cuerpo
extraño mediante lubrificación del tejido distal, enrollamiento de un hilo en la porción del
pene edematizada para disminuir el calibre del pene y poder extraer el cuerpo
estrangulante o sección con instrumental adecuado si el objeto es metálico 2.
− Pérdida de las cubiertas cutáneas del pene (avulsión y arrancamiento). El tratamiento de
estas lesiones es quirúrgico. Inicialmente aplican compresas de suero salino caliente,
antibióticos, analgésicos, y se desbrida toda la piel inviable preservando la piel viable
(salvo la distal en el surco balanoprepucial, pues puede causar edema tras la colocación de
injertos en pene). Los mejores injertos para cubrir el pene son los injertos laminares de
espesor de piel parcial 29.
− Amputación parcial o total del pene El tratamiento de estas lesiones es quirúrgico, tanto
en las lesiones parciales (reconstrucción), como en las amputaciones completas; en este
caso el pene amputado debe ser lavado cuidadosamente, colocarlo en una bolsa con suero
fisiológico y meterlo en hielo fundido; procediéndose al reimplante con técnicas de
microcirugía 29.
C/ Otras lesiones:
− Mordeduras humanas y animales. Se tratan con desbridamiento, lavado con suero salino
al 0.9% y antibióticos de amplio espectro. No se deben suturar las heridas que curarán por
segunda intención y se administrará vacuna antitetánica.
− Quemaduras (térmicas, eléctricas y químicas. Las quemaduras térmicas de 1º y 2º grado,
se tratan con desbridamiento y pomadas antibiótica, y las de 3º con desbridamiento e
injertos cutáneos. Las químicas se irrigan con salino aplicando vendajes húmedos con
posterior desbridamiento e injertos. En las eléctricas hay que esperar 24 horas hasta que se
delimiten las lesiones y después reparar en consecuencia.
− Lesiones por radiación. La gangrena supurativa crónica precisa tratamiento conservador
de las áreas necróticas y posterior reconstrucción. Los pacientes con linfedema crónico se
puede resolver con resección de los tegumentos del pene hasta la fascia de Buck
44
(conservando el haz neurovascular dorsal) y posteriores injertos de piel de espesor
parcial29.
6. COMPLICACIONES.
Las complicaciones de los traumatismos del pene son: infecciones, disfunción eréctil
(lesiones neurológicas, vasculares y psicológicas), priapismo de alto flujo (lesiones vasculares:
aneurismas, fístulas), y deformidades del pene 28.
TRAUMATISMOS DEL ESCROTO Y SU CONTENIDO.
1. EPIDEMIOLOGÍA.
Las lesiones escrotales y testiculares pueden tener importantes implicaciones físicas,
sexuales, endocrinas y psicológicas ante la pérdida genital y desfiguración; todo ésto puede
conllevar a implicaciones médico legales, por lo que se hace del todo necesario, la explicación al
paciente de las lesiones que sufre, y de las posibles implicaciones del tratamiento de éstas
(posibilidad de orquiectomía)30.
A/ Incidencia.
Los traumatismos del escroto y de su contenido, no son muy frecuentes, pero su frecuencia
ha ido en aumento; este aumento se debe a la mayor frecuencia de accidentes de tráfico (9%),
violencia y actividad deportiva (50%)25
Los traumatismos escroto-testiculares suponen el 0.4% de las urgencias por traumatismos,
el 12% de todas las urgencias urológicas, y el 17% de los traumatismos que afectan órganos
genitourinarios. Son más frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados
sobre los abiertos (63 versus 37%)30.
B/ Edad.
Se pueden ver en todas las edades, con una edad media que oscila entre los 25-30 años,
pero la máxima frecuencia se da entre los 10 y 30 años, correspondiendo a la etapa de la vida con
mayor actividad física25.
45
2. BASES ANATÓMICAS.
A diferencia de otras estructuras urológicas, el escroto y su contenido, no parecen disfrutar
de una protección anatómica adecuada, sin embargo, algunas de sus características les confieren
mecanismos de defensa evitando las lesiones.
La pared de la bolsa escrotal está formada por varias capas tisulares, entre las que
distinguimos: la piel en íntimo contacto con la capa inferior, el dartos (músculo cutáneo de fibras
lisas), debajo de éste encontramos la fascia de Colles (tejido celular laxo en continuidad con el
del periné, pene y pared abdominal anterior) que permite el deslizamiento de la piel y el dartos,
sobre estructuras más profundas como el músculo cremáster y la túnica fibrosa. La bolsa escrotal
está dividida en dos partes independientes por medio de un tabique, cada una de estas cavidades
está ocupada por un testículo, apéndices, epidídimo y cordón espermático.
El escroto presenta unas características especiales de las cuales dependen por una lado su
protección ante las lesiones (situación entre los muslos y debajo del arco pubiano, elasticidad,
movilidad y buen aporte sanguíneo con curación rápida), y por otro, la forma de manifestarse
éstas (es un saco elástico muy distensible con poca capacidad para cohibir hemorragias por lo que
puede desarrollar grandes hematomas o aumentar su tamaño por el acúmulo de edemas).
Los testículos ocupan la bolsa escrotal junto con las estructuras del cordón espermático. Se
encuentran en el interior de una cavidad virtual formada por la túnica vaginal, en cuya capa
parietal se insertan las fibras del cremáster. El testículo está formado por la albugínea (membrana
fibrosa firme) y el tejido glandular o pulpa testicular. Los testículos están dotados de unas
características, que los defienden de los traumatismos, como son: posición, movilidad,
composición anatómica (estar rodeados de la albugínea) y la tracción, que el cremáster ejerce
sobre él elevándolo hacia el conducto inguinal, preservando así al testículo de los efectos del
traumatismo25, 28, 30.
3. ETIOLOGÍA.
A/ Mecanismos de producción.
Las causas responsables de estas lesiones dependerán de que los traumatismos sean
cerrados (Tabla 7)30 o abiertos (Tabla 8)30.
Debido a la posición del escroto y testículos, así como a sus mecanismos de defensa. Los
mecanismos de producción de las lesiones escrotales y testiculares, implican una serie de
características especiales, tienen que ser fuerzas intensas y repentinas de compresión, que actúan
46
directamente, de abajo hacia arriba, o siguiendo una dirección oblicua de arriba abajo, o de
delante atrás, de tal manera que atrapan el testículo entre el marco óseo o el muslo, y el agente
contundente.
B/ Clasificación.
Los traumatismos escrotales y testiculares los podemos clasificar en: cerrados (los más
frecuentes) que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales sin romper las cubiertas
cutáneas, y abiertos con solución de continuidad en la piel. Podemos tener graves traumatismos
de la bolsa escrotal sin lesión de las estructuras internas (Figura 9)34.
Los diferentes tipos de lesiones, se pueden ver, tanto en los traumatismos cerrados como en
los abiertos, y se enumeran en las tablas 9 y 1030. Estas lesiones se pueden ver de forma aislada o
mezcladas. Otras lesiones son las ocasionadas por quemaduras (químicas, térmicas o eléctricas),
y por radiaciones.
4. DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de los traumatismos escroto-testiculares es obvio, y se basará en la historia y
las manifestaciones clínicas del paciente especialmente en los traumatismos abiertos, planteando
más dificultades el diagnóstico de los cerrados.
A/ Manifestaciones clínicas de los traumatismos escroto-testiculares.
1/ Anamnesis.
La realización de una historia clínica es fundamental, debemos recoger los mismos datos
que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Indagando en este tipo de traumatismo la
posibilidad de que el paciente halla sufrido golpes a nivel escrotal y reseñarlo específicamente en
la historia clínica por las posibles implicaciones legales.
− El dolor es la manifestación clínica más frecuente. Es un dolor repentino e intenso, con una
irradiación típica, siguiendo el trayecto del cordón por el canal inguinal y puede llegar hasta el
riñón. Cuando el dolor ha cedido, si a los 2-3 días del golpe éste comienza de nuevo, asociado con
inflamación podemos estar ante una rotura testicular.
− Debido a la rica inervación testicular, el paciente puede presentar también: nauseas, vómitos,
hipotensión con síncope y shock; así como retención urinaria.
− Aumento progresivo del volumen escrotal, con desaparición de las arrugas características del
escroto. Esta inflamación escrotal traduce la presencia de: edema escrotal - hidrocele reaccional-
hematocele - orquiepididimitis traumática, y puede o no, estar asociado a rotura testicular.
47
− En los traumatismos abiertos la hemorragia acompaña al dolor.
− Algunos pacientes pueden presentar retención de orina de origen reflejo o por lesión uretral.
− Es necesario tener en cuenta que, en ocasiones, el traumatismo es el desencadenante que pone de
manifiesto otras patologías como: tumores testiculares, hidroceles, torsiones de la hidátide 25,28,30.
2/ Exploración física.
Durante la exploración física podremos encontrar:
a) Inspección:
− La inspección clínica revelará cambios en el tamaño y coloración de uno o de ambos
hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al
periné. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutáneas puntiformes,
lineales irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con pérdida en distintos grados de la
piel del escroto y de su contenido.
b) Palpación:
La exploración física de estos pacientes debe intentarse siempre, sin embargo, en ocasiones
ésto es imposible, ya que el exquisito dolor así como la presencia de hematoma y edema la hace
imposible. El hematoma y el edema también impiden la identificación por palpación de las
distintas estructuras testiculares.
Si el traumatismo no es reciente el paciente puede presentar: fiebre, tumefacción local con
enrojecimiento y calor local lo que nos puede hacer pensar en un proceso infeccioso del testículo
(orquiepididimitis). Una técnica utilizada por el urólogo es la transiluminación escrotal que es
negativa en casos de hematomas y positiva en caso de hidroceles.
La palpación y evaluación, en la mayoría de los traumatismos abiertos, se tendrá que
realizar bajo anestesia y tras la limpieza minuciosa de los detritus que generalmente contaminan
estas heridas.
B/ Pruebas de laboratorio.
Solicitaremos, en los traumatismos abiertos y cerrados un hemograma, bioquímica
sanguínea y tiempos quirúrgicos, ya que, aunque no aportan nada al diagnóstico, pueden ser
necesarios si el paciente va a ser intervenido.
C/ Exploraciones radiológicas.
Como exploraciones radiológicas a realizar en los traumatismos cerrados destacamos:
− La ecografía escrotal es la técnica radiológica de elección. Sin embargo, su capacidad de
diagnóstico no es total a la hora de definir qué pacientes necesitarán o no intervención quirúrgica.
48
− Eco-Doppler. Nos informa de la anatomía testicular y del flujo sanguíneo, ayudando a diferenciar
la torsión testicular de otras patologías.
− Otras técnicas radiológicas útiles son:
• Ganmagrafía testicular (diferencia la torsión testicular, no se hace de urgencias).
• Termografía (técnica no utilizada).
• TAC (no de elección salvo en el contexto del paciente politraumatizado).
• Resonancia magnética nuclear (muy sensible/poco específica. No indicada).
En el caso específico de los traumatismos escrotales abiertos y ante la mayor frecuencia de
lesiones asociadas, necesitaremos realizar, en ocasiones, los siguientes estudios radiológicos
complementarios:
− Radiografía simple de abdomen. Nos ayuda a localizar cuerpos extraños.
− Uretrografía retrógrada. A realizar ante la sospecha de rotura uretral (uretrorragia)
− Cistografía. Si sospechamos rotura vesical ante una hematuria.
− Proctoscopia. La lesión rectal se puede manifestar con sangre en recto25,28,30.
5. TRATAMIENTO.
A/ Traumatismos cerrados escroto-testiculares.
El tratamiento de los traumatismos escroto-testiculares cerrados se basa en la intensidad del
traumatismo, de tal manera que los traumatismos leves podrían ser manejados de forma
conservadora y los graves precisarán exploración quirúrgica. Los criterios para indicar la
exploración quirúrgica serían: dolor intenso, gran aumento del tamaño escrotal con imposibilidad
de palpar el testículo y transiluminación negativa. La exploración quirúrgica en las primeras 24
horas persigue: salvar el testículo, controlar la hemorragia, reducir convalecencia y la estancia
hospitalaria así como disminuir las complicaciones28.
1/ Los traumatismos leves serán aquellos con poca sintomatología, permitiendo una exploración
física adecuada y pudiendo identificar las partes del testículo, ejemplos de este tipo de lesión son:
contusiones o hematomas escrotales simples, o epididimitis postraumáticas. El tratamiento
conservador de estas lesiones consistirá en: reposo en cama, elevación escrotal mediante
suspensorio, hielo local, analgésicos y /o antiinflamatorios.
2/ Los traumatismos graves, son todos los no incluidos en el concepto de leves. En este tipo de
traumatismo la ecografía puede ayudar a decidir el tratamiento de tal manera que:
49
− Si no hay hematocele: tratamiento conservador o cirugía si rotura de albugínea.
− Si hay hematocele: exploración quirúrgica.
3/ Dislocación testicular. Es una forma de traumatismo testicular cerrado en la que el testículo es
desplazado fuera de la bolsa escrotal por la fuerza del agente traumatizante, colocándose éste en
una posición anatómica diferente a la habitual (superficial o subcutánea: inguinal superficial,
pubiana, peneana y prepucial, crural y perineal o profunda/interna, a través del orificio inguinal:
inguinal profunda o canalicular, abdominal, femoral y acetabular). Las manifestaciones clínicas
son semejantes a las descritas. El dato fundamental de la exploración es que el testículo no está
en la bolsa escrotal y lo podemos localizar, por palpación o con medios radiológicos, en alguna
de las localizaciones descritas. El tratamiento consiste en un intento de reducción inmediata
recolocando el testículo en la bolsa escrotal si es posible (no es frecuente) y si no, será necesario
la reducción quirúrgica (lo habitual)25,28,30.
B/ Traumatismos abiertos escroto-testiculares.
La mayoría de los traumatismos abiertos van a necesitar del tratamiento quirúrgico, cuya
técnica dependerá del tipo de lesión ante la que nos encontremos.
1/ Laceraciones del escroto. La evaluación de estas lesiones tiene que ser precoz, pensando en la
posibilidad de lesiones asociadas no escrotales. Es preciso diferenciar si la vaginal del testículo
está afectada o no:
− Vaginal intacta, no precisa más exploraciones salvo sospecha de lesiones testiculares,
procediendo en tal caso como en los traumatismos cerrados.
− Vaginal afectada, exploración completa con apertura de la lesión y evaluación
quirúrgica por el urólogo.
2/ Avulsiones del escroto y su contenido. Son lesiones que pueden presentar diferentes grados
de afectación de la piel escrotal y de su contenido, en general van a necesitar el concurso del
urólogo. Sin embargo, dada la gran variabilidad en cuanto a su etiología, el médico de urgencias
siempre debe pensar en la existencia de lesiones asociadas, solicitando las exploraciones
complementarias necesarias para su diagnóstico; aportar las medidas de tratamiento y soporte
necesarias dejando al urólogo, la evaluación y el tratamiento específico de las lesiones escroto-
testiculares.
3/ Quemaduras. El concurso del urólogo, en este tipo de pacientes, es secundario ya que son
enfermos con graves alteraciones del estado general que precisarán su ingreso en centros con
50
unidades de quemados. La necesidad de monitorización de estos pacientes requerirá en ocasiones
la colocación de sondas o catéteres suprapúbicos. En el caso de quemaduras específicas de los
genitales, la actitud dependerá del agente agresor y del grado de quemadura.
a) Quemaduras químicas.
Precisan irrigación copiosa con líquidos neutralizantes específicos si se conoce el agente
responsable: bicarbonato sódico para ácidos, y ácido acético para sustancias alcalinas.
b) Quemaduras eléctricas.
Plantean el serio problema que las lesiones iniciales no son definitivas, ya que por su forma
de actuar, las lesiones pueden ser mayores de las que el paciente presenta inicialmente (necrosis
diferida). El tratamiento inicial de estas lesiones es conservador hasta que se delimiten las
lesiones definitivas.
c) Quemaduras térmicas.
Este tipo de quemaduras se clasifican, como en el resto del organismo, en quemaduras de
primero, segundo y tercer grado. Las quemaduras de primer grado se tratan de forma
conservadora con agua helada y/o pomadas de corticoides con antibióticos asociados. Las de
segundo grado se tratan cubriéndolas con apósitos antibióticos y posteriores curas con agentes de
uso tópico que reducen las infecciones. Las quemaduras de tercer grado, dadas las peculiaridades
del escroto que es capaz de cerrar quemaduras de más del 50% de su superficie, deben ser
manejadas de forma conservadora con agentes tópicos al menos de forma inicial; si a las 3-6
semanas no hay signos de cicatrización, las lesiones tendrán que ser desbridadas y los defectos
cutáneos cerrados con injertos25,28,30.
6. COMPLICACIONES.
Las complicaciones que pueden aparecer en los traumatismos escroto-testiculares tanto
cerrados como abiertos son:
− Infecciones. De predominio en los traumas abiertos.
− Atrofia testicular uni o bilateral.
− Alteraciones endocrinas en la pérdida de ambos testículos (hipogonadismo) precisarán
terapia sustitutiva con testosterona.
− Testículo doloroso (continuo o en crisis), a veces resistentes al tratamiento médico y
precisando de apoyo psicológico.
51
− Obstrucción de la vía espermática que si es bilateral ocasionará esterilidad.
− Impotencia relacionada con lesiones vasculares, neurológicas o psíquicas 28.
52
TABLAS DE TRAUMATISMOS
Tabla 1. Clasificación de los traumatismos renales propuesta en el LIII Congreso Nacional de Urología7. Grado I Contusión renal simple. Hematoma subcapsular y/o intraparenquimatoso. Laceración superficial. Lesión calicial. Grado II Laceración profunda. Fractura renal con o sin desplazamiento. Grado III Fragmentación renal. Lesión del pedículo vascular. Rotura de la vía urinaria.
53
Tabla 2. Clasificación de los traumatismos renales propuesta por Peters y Bright7,8.
Lesiones renales menores Contusión renal. Hematoma subcapsular. Desgarro simple. Lesiones renales mayores Rotura renal. Desgarro del sistema colector. Hematoma perirrenal. Desgarro de la arteria y de la vena renal.
54
Tabla 3. Clasificación de los traumatismos renales propuesta por McAninch7,9,10.
Lesiones renales menores Contusiones. Laceraciones superficiales asociadas a hemorragia retroperitoneal limitada. Lesiones renales mayores Laceraciones profundas que alcanzan:
− La unión córtico-medular. − El sistema colector. − Los vasos intrarrenales grandes.
Lesiones vasculares Disrrupciones parciales o completas de las arterias y venas renales principales o segmentarias.
55
Tabla 4. Escala de traumatismos renales de la Asociación Americana para la cirugía de los traumatismos renales (Moore)2,7,11.
Grado* Descripción+
I Contusión − Hematuria Micro/macroscópica: estudios urológicos normales.
II Hematoma Hematoma
− Subcapsular no expansivo sin laceración parenquimatosa.
− Hematoma perirrenal no expansivo, confinado al retroperitoneo.
III Laceración − < 1 cm de penetración en la corteza del parénquima renal sin extravasado.
IV Laceración Laceración
− >1 cm de penetración en la corteza del parénquima renal sin afectar al sistema colector ni extravasado.
− Laceración del parénquima renal a través de la corteza renal, médula y sistema colector.
V Vascular Laceración Vascular
− Lesión de la arteria y vena renal principal con hemorragia contenida.
− Estallido renal. − Avulsión del hilio renal con riñón desvascularizado.
* Se aumenta un grado cuando el mismo riñón presenta varias lesiones. + Se basa en los datos de autopsia más los de cirugía más los de imagen.
56
Tabla 5. Etiología de los traumatismos ureterales 17. 1. Traumatismos penetrantes:
• Heridas por arma de fuego (96%). • Heridas por arma blanca.
2. Traumatismos no penetrantes: • Accidentes de tráfico. • Caídas.
3. Lesiones yatrogénicas: • Cirugía obstétrica y ginecológica (38-60%): histerectomía radical . • Cirugía urológica: Ureterorrenoscopia, ureterolitotomía, prostatectomía radical. • Cirugía digestiva(9%): tumores del colon descendente y rectosigma. • Cirugía vascular: Simpatectomía lumbar e intervenciones sobre la aorta y los vasos
ilíacos. • Neurocirugía: Laminectomías lumbares. • Cirugía laparoscópica. • Radioterapia.
57
Tabla 6. Tipos de intervención según la localización de la lesión 17
LESION UNILATERAL 1. Tercio inferior del uréter (por debajo de los vasos ilíacos): A) Ligadura o lesión corta con longitud ureteral suficiente.
− Ureterolisis. − Reimplantación con mecanismo antirreflujo. − Anastomosis término-terminal espatulada con o sin epiplón.
B) Lesión larga con longitud ureteral insuficiente. − Reimplantación con vejiga psoica. − Boari. − Movilización renal.
2. Tercio medio del uréter (por encima de los vasos ilíacos): A) Ligadura o lesión corta con longitud ureteral suficiente.
− Ureterolisis. − Anastomosis término-terminal espatulada con o sin epiplón .
B) Lesión larga con longitud ureteral insuficiente. − Movilización del riñón. − Transurétero-ureterostomía. − Urétero-ileocistoneostomía. − Autotrasplante renal. − Epiploureteroplastia con injerto cutáneo. − Ureteroplastia apendicular.
3. Tercio superior del uréter: A) Ligadura o lesión corta con longitud ureteral suficiente.
− Ureterólisis. − Anastomosis término-terminal espatulada con o sin epiplón.
B) Lesión larga con longitud ureteral insuficiente. − Transurétero-ureterostomía. − Urétero-ileocistoneostomía. − Nefrectomía. LESION BILATERAL
1. Lesión próxima a la vejiga: − Reimplantación bilateral con o sin mecanismo antirreflujo.
2. Lesión alta: A) Tras histerectomía simple.
− Boari bilateral. − Bipartición vesical con psoización bilateral.
B) Tras histerectomía radical. − Transurétero-ureterostomía con vejiga psoica unilateral. SOLUCIONES PALIATIVAS − Nefrectomía. − Ligadura ureteral.
58
Tabla 7. Etiología de los traumatismos escroto-testiculares cerrados30
Deportivos: • Pelotazos, artes marciales.
Agresiones: • Patadas, puñetazos, etc.
Animales: • Coces, caídas de caballos.
Accidentes diversos: • Automóvil. • Motocicleta (golpes con depósito de gasolina). • Heridas por hasta de toro. • Caídas a horcajadas.
Mordeduras : animales/humanas. Yatrogénicas: parto de nalgas.
59
Tabla 8. Etiología de los traumatismos escroto-testiculares abiertos30
Accidentes laborales. • Maquinaria con piezas giratorias (industria, agrícolas etc).
Traumatismos en guerra • Armas de fuego de alta velocidad • Armas de fragmentación: metralla, minas, morteros,
Agresiones en la vida civil. • Armas de fuego y blancas. • Agresiones sexuales.
Automutilaciones • Psicosis: esquizofrenia. • No psicóticos: alteraciones carácter, sectas,
alteraciones identidad(transsexuales). Accidentes diversos
• Automóvil • Motocicleta (golpes con depósito de gasolina). • Heridas por hasta de toro
Mordeduras : animales/humanas. Yatrogénicas: parto de nalgas.
60
Tabla 9. Lesiones en los traumatismos cerrados escroto-testiculares30
Escroto − Equimosis − Hematomas de piel − Hematoma de cubiertas (dartos) − Hamatocele − Hidrocele − Rotura de gubernaculum testis
Cordón espermático − Trombosis − Sección de venas erpermaticas − Rotura varicocele − Avulsión plexo pampiniforma − Torsión funicular
Epidídimo − Hematoma − Rotura − Epididimitis
Testículo − Contusión − Hematoma intratesticular − Rotura − Migración (dislocación)
61
Tabla 10.Lesiones en los traumatismos abiertos30
Laceraciones del escroto − Incisiones − Heridas /laceraciones − Perforaciones
Avulsiones del escroto y su contenido Quemaduras
− Químicas − Eléctricas − Térmicas
62
FIGURAS DE TRAUMATISMOS
TRAUMATISMOS MENORES
Hematomasubcapsular
TRAUMATISMOS MAYORES
Estallidorenal
Laceración hastavía excretora
Laceraciónprofunda
Lesiónpedículo
Figura 1. Traumatismos renales(Modificado de McAninch)
Laceraciónsimple
Contusión
63
Figura. 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de los traumatismos cerrados del adulto
Hematomaretroperitoneal
estable
Hematoma retroperitoneal
pulsátil o en expansión
UIV normal
Laparotomía exploradora
(UIV, placa única)
Inestabilidad hemodinámica
Lesión renal Grado I-II
Lesiones asociadas que necesitan
exploración quirúrgica
No lesiones asociadas
Observación
Estudios imagen innecesariossalvo:deceleración o lesiones
múltiples asociadas TAC abdominal UIV opcional
Estabilidad hemodinámica
hematuria macroscópica o shock con microhematuria
Traumatismo renal cerrado del adulto
Hematuria microscópica sin shock
Exploración quirúrgica
renal
Observación
Lesión renal Grado III-IV
ObservaciónExploración quirúrgica
renal
Lesión renal Grado I-II
TRC grado IV-V Lesiones vasculares
disyunción uniónpieloureteral
ObservaciónExploración quirúrgica
renal
64
Figura. 3. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de los traumatismos abiertos del adulto
Hematomaretroperitoneal
estable
UIV normal
Laparotomía exploradora
(UIV, placa única)
Inestabilidad hemodinámica
Lesión renal Grado I-II
No lesiones asociadas
TAC abdominal UIV opcional
Estabilidad hemodinámica
Hematuria macroscópica o microscópica
Traumatismo renal abierto del adulto
Exploración quirúrgica
renal
Observación
Lesión renal Grado III
Observación
TRC grado IV-V Lesiones vasculares
disyunción uniónpieloureteral
Observación Exploración quirúrgica
renal
Hematoma retroperitoneal
pulsátil o en expansión
Exploración quirúrgica
renal
UIV anormal o no concluyente
Exploración quirúrgica
renal
Laparotomía exploradora por lesionesasociadas
65
Figura. 4. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de los traumatismos ureterales externos
Reparación quirúrgica
PIELOGRAFÍA RETRÓGRADA
UIV (Diagnóstico dudoso)
Momento del traumatismo
Manejo Percutáneo
Endourológico
Sospecha de lesión ureteral
Normal
Exploración Quirúrgica
Arma de fuego
TAC
Arma blanca
Observación
Normal
Reparación quirúrgica
Fístula Obstrucción
TAC ECO UIV
De forma diferida
Síntomas • Fístula • Obstrucción
Traumatismo CERRADO
Traumatismo ABIERTO
Extravasadoureteral
Extravasadoureteral
Normal
Normal
Observación
66
URETRA
PIEL
DARTOS
FASCIADE
BUCK
CUERPOCAVERNOSO
ALBUGÍNEA
VENA DORSAL
ARTERIADORSAL
NERVIOSDORSALES
Figura 5. Anatomía pene. Sección transversal(Modificado de Devine et al., 1994)35
67
Figura. 6. Hematoma limitado a pene por rotura de cuerpos cavernosos con fascia de Buck intacta.
( Modificado de López Lobato M) 31
68
Figura 7. Hematoma en “alas de mariposa” por roturauretral con rotura de fascia de Buck.
(Modificado de Palou, J.)32
69
Figura. 8. Traumatismo abierto de pene con afectación detegumentos superficiales (Modificado de Ojados Castejón )33
70
Figura 9. Traumatismo escrotal cerrado. Hematoma escrotalsin rotura testicular (Modificado de Prieto Chaparro, L.)34
71
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Update Series 1994; 13(2, 3):10-23.
75
PRUEBA DE EVALUACIÓN 1. Las lesiones asociadas de otros órganos en los traumatismos renales son más frecuentes en: a) Los traumatismos renales cerrados. b) Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleración. c) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. d) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. e) Ninguna de las anteriores. 2. El fenómeno físico de “cavitación” se produce en: a) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. b) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. c) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. d) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. e) Todos los anteriores. 3. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos renales es: a) La urografía intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. b) La TAC. c) La ecografía. d) La urografía en hospitales sin TAC. e) Las respuestas b y d son ciertas. 4. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: a) Exploración quirúrgica en los traumatismos renales abiertos. b) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos. c) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. d) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. e) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. 5. Las causas más frecuentes de los traumatismos ureterales son: a) Los traumatismos cerrados. b) Traumatismos yatrógenos. c) Traumatismos abiertos. d) Todos los anteriores. e) Ninguno de los anteriores. 6. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos ureterales es: a) La TAC. b) La urografía intravenosa. c) La ecografía. d) La resonancia magnética nuclear. e) El renograma isotópico. 7. Las roturas vesicales son más frecuentes en: a) Las fracturas pélvicas. b) En niños. c) Los traumatismos cerrados. d) Todas son ciertas. e) Ninguna es cierta.
76
8. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de las roturas vesicales es: a) La urografía. b) La TAC. c) La cistografía. d) La resonancia magnética nuclear. e) La ecografía. 9. El hematoma en “alas de mariposa” se ve en: a) Rotura vesical intraperitoneal. b) Rotura de uretra posterior. c) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. d) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. e) Rotura de uretra anterior. 10. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: a) Siempre sondaje uretral. b) Nunca sondaje uretral. c) Hacer un TAC. d) Hacer una uretrografía retrógrada. e) Sólo b y c son ciertas. 11. Los traumatismos escroto-testiculares son: a) Muy frecuentes por la situación anatómica de los genitales externos del varón. b) Poco frecuentes por sus características anatómicas. c) Son más frecuentes los traumatismos cerrados. d) a y b son ciertas. e) b y c son ciertas. 12. La exploración radiológica de elección en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: a) La TAC. b) La ecografía abdominal. c) La urografía intravenosa. d) La ecografía escrotal. e) Ninguna de las anteriores.
TABLA DE RESPUESTAS
SON CIERTAS LAS MARCADAS EN ROJO. 13. Las lesiones asociadas de otros órganos en los traumatismos renales son más frecuentes en: f) Los traumatismos renales cerrados. g) Los traumatismos renales cerrados producidos por desaceleración. h) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos. i) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. j) Ninguna de las anteriores.
77
14. El fenómeno físico de “cavitación” se produce en: f) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego. g) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por arma blanca. h) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de alta velocidad. i) Los traumatismos renales penetrantes o abiertos por armas de fuego de baja velocidad. j) Todos los anteriores. 15. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos renales es: f) La urografía intravenosa en hospitales que dispongan de TAC. g) La TAC. h) La ecografía. i) La urografía en hospitales sin TAC. j) Las respuestas b y d son ciertas. 16. El tratamiento correcto de los traumatismos renales es: f) Exploración quirúrgica en los traumatismos renales abiertos por arma de fuego. g) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos. h) Exploración quirúrgica en todos los traumatismos renales abiertos por arma blanca. i) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales cerrados. j) Tratamiento conservador en todos los traumatismos renales abiertos. 17. Las causas más frecuentes de los traumatismos ureterales son: f) Los traumatismos cerrados. g) Traumatismos yatrógenos. h) Traumatismos abiertos. i) Todos los anteriores. j) Ninguno de los anteriores. 18. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de los traumatismos ureterales es: f) La TAC. g) La urografía intravenosa. h) La ecografía. i) La resonancia magnética nuclear. j) El renograma isotópico. 19. Las roturas vesicales son más frecuentes en: f) Las fracturas pélvicas. g) En niños. h) Los traumatismos cerrados. i) Todas son ciertas. j) Ninguna es cierta. 20. La técnica radiológica de elección en el diagnóstico de las roturas vesicales es: f) La urografía. g) La TAC. h) La cistografía. i) La resonancia magnética nuclear.
78
j) La ecografía. 21. El hematoma en “alas de mariposa” se ve en: f) Rotura vesical intraperitoneal. g) Rotura de uretra posterior. h) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck intacta. i) Rotura de pene/uretra con fascia de Buck rota. j) Rotura de uretra anterior. 22. Cuando un paciente politraumatizado presenta sangre en el meato uretral se debe hacer: f) Siempre sondaje uretral. g) Nunca sondaje uretral. h) Hacer un TAC. i) Hacer una uretrografía retrógrada. j) Sólo b y c son ciertas. 23. Los traumatismos escroto-testiculares son: f) Muy frecuentes por la situación anatómica de los genitales externos del varón. g) Poco frecuentes por sus características anatómicas. h) Son más frecuentes los traumatismos cerrados. i) a y b son ciertas. j) b y c son ciertas. 24. La exploración radiológica de elección en los traumatismos escroto-testiculares cerrados es: f) La TAC. g) La ecografía abdominal. h) La urografía intravenosa. i) La ecografía escrotal. j) Ninguna de las anteriores.
Imágenes en Urología
Ruptura renal tras caída accidental
Rosa M. García Fanjul
Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cabueñes de Gijón. Asturias, España
214
Varón de 57 años, ingresado en UCI por sepsis y
disfunción multiorgánica, en el postoperatorio
complicado de hernia diafragmática incarcerada. En
TAC toraco-abdominal hay infiltrados pulmonares,
derrame pleural derecho (empiema), colección sub-
frénica y un nódulo de 3 cm en riñón izquierdo.
Evacuado el empiema mediante drenaje torácico, se
drena quirurgicamente la colección subfrénica y se
le trata con antibióticos y soporte de sus diversos
fallos. Ya en fase de recuperación el enfermo cae
accidentalmente de la cama (altura de unos 70 cm),
inicialmente no parece haber consecuencias, pero
en días sucesivos se anemiza y en TAC abdominal
(Fig. 1) presenta hematoma intraparenquimatoso
renal izquierdo y subcapsular, compatibles con
rotura renal; se decide actitud conservadora pero el
enfermo se inestabiliza hemodinamicamente y unnuevo TAC muestra importante crecimiento del
hematoma (Fig. 2); va a cirugía urgente (nefrectomía
y limpieza) y llega a ser alta de UCI. La anatomía
patológica de la pieza quirúrgica demuestra hiper-
nefroma grado 2 de Furhman con rotura capsular.
Los traumatismos renales cerrados se deben a
golpe directo o a fuerzas bruscas de desaceleración;
al ser un órgano retroperitoneal bien protegido, para
su lesión suele ser necesario un traumatismo vio-
lento, salvo que se trate de un órgano patológico,
más susceptible, como en nuestro caso.
Correspondencia autor: Dra. Rosa M. García FanjulSrvicio de Medicina Intensiva. Hospital de CabueñesCalle de los Prados, 395 - 33203 Gijón, AsturiasTel.: 985 185 000E-mail autor: [email protected]ón artículo: Imágenes en UrologíaTrabajo recibido: septiembre 2007Trabajo aceptado: octubre 2007
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS 2009;33(2):214
Artículo disponible en www.actasurologicas.info
FIGURA 1
FIGURA 2
ABSTRACT
A 10-year-old girl sustained a ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with the Chance fracture following a traffic accident. She was sitting on the rear seat of a car wearing a lap belt. Extensive small bowel mesenteric trauma was noted. Radiography revealed a left haemothorax with mediastinal shift and an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture). Subsequent intravenous pyelography demonstrated proximal extravasation from the right kidney without continuity to the upper and mid ureter, indicating a ureteropelvic junction avulsion or necrosis. Definitive surgery was delayed until day 33 because of urosepsis. Due to extensive small bowel resection, ischaemia of the ureter, and the history of urosepsis, a right subcapsular nephrectomy (rather than ureteral reconstruction) was considered the safest option for minimising further complications. It is important that trauma specialists recognise additional injuries
Ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with a Chance fracture following a traffic accident: a case report
GP Slobogean, SJ TredwellDepartment of Orthopaedics, University of British Columbia, British Columbia Children’s Hospital, Vancouver, Canada
JST MastersonDepartment of Urological Sciences, University of British Columbia, British Columbia Children’s Hospital, Vancouver, Canada
Address correspondence and reprint requests to: Dr Gerard P Slobogean, Department of Orthopaedics, British Columbia Children’s Hospital, A200–4480 Oak Street, Vancouver, BC, V6H 3V4, Canada. E-mail: [email protected]
Journal of Orthopaedic Surgery 2007;15(2):248-50
after major trauma. Early use of a multidisciplinary approach is recommended to reduce morbidity and mortality.
Key words: accidents, traffic; seat belts; spine; ureter
INTRODUCTION
Although traffic accident fatalities have decreased since the introduction of mandatory seatbelt use,1 a special injury pattern caused by seatbelts has emerged. The ‘seatbelt sign’ describes ecchymoses and abrasions seen across the chest or abdomen. The ‘seatbelt syndrome’ is associated with lumbar spine injuries and concomitant intestinal or mesenteric injuries.2 The association can be as high as 78% in the paediatric population with a 21% concurrence of flexion-distraction fractures of the spine (Chance fractures).3 Of intra-abdominal injuries associated with Chance fractures, 64% were to the jejunum and ileum. Injuries to the genitourinary tract are less common. We report a case of ureteropelvic junction
Vol. 15 No. 2, August 2007 Ureteropelvic junction disruption and distal ureter injury associated with the Chance fracture 249
disruption and distal ureter injury associated with a Chance fracture following a traffic accident.
CASE REPORT
In December 1994, a 10-year-old girl wearing a lap belt in the rear seat of a car was involved in a high-speed collision. The vehicle was struck head-on and then rear-ended. On presentation, the patient was conscious, with a blood pressure of 100/64, heart rate of 158, and respiratory rate of 24. On examination, abdominal wall ecchymoses and abrasions were observed. Her abdomen was tense and guarding was present. Numbness and decreased movement were noted in both legs. Gross blood was discovered on diagnostic peritoneal lavage. Radiography revealed a left haemothorax with a right mediastinal shift and no evidence of rib fractures; it was presumed the haemothorax was caused by sudden deceleration of the soft tissues. An aortogram revealed no aortic arch injury. Spinal radiography demonstrated an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture) [Fig. a]. A laparotomy revealed extensive small bowel mesenteric trauma; the damaged ascending colon, ileum, and distal jejunum were removed; the remaining 50 cm of the jejunum was anastomosed to the transverse colon. A right renal contusion and right diaphragmatic rupture were also identified. No obvious signs of hepatic, splenic, or pancreatic injury were seen.
The Chance fracture was treated on day 3 with fusion of the L1, L2, and L3 vertebrae using posterior instrumentation (Fig. b). On day 6, an ultrasound revealed a right perinephric fluid collection that was managed conservatively. The fluid was drained on day 10 and found to be urine. Intravenous pyelography demonstrated proximal extravasation from the right kidney without continuity to the upper and mid ureter, indicating a ureteropelvic junction avulsion. Cystoscopy, retrograde pyelography (Fig. c), and ureteroscopy revealed a devascularised, stenotic segment 2 cm proximal to the ureterovesical junction with no continuity with the proximal ureter. This was complicated by candida urosepsis, and she was not stable enough for further surgical intervention until day 33. Given the extensive ureteral injury, previous bowel resection, adjacent spinal implants, and the history of Candida urosepsis, a right subcapsular nephrectomy was considered the best means of minimising the risk of further complications. Although the substantial devascularisation of and disruption to the right ureter indicated total ureteral replacement, ileal replacement of the right ureter was contraindicated. A psoas hitch and Boari flap were considered, but they would not have achieved total replacement of the ureter. This patient was discharged 3 months later. She had paraplegia and short gut syndrome. The Chance fracture healed uneventfully and her renal function remained stable.
DISCUSSION
The standard seatbelt does not fit small children well, resulting in the shoulder restraint traversing the face or neck and/or the lap belt being placed directly across the abdomen. The improperly positioned lap belt creates an axis of rotation near the level of the umbilicus during a collision.4 The abdominal organs are subjected to compressive forces between the belt and spinal column, as well as increased intraluminal pressure and shearing forces. The hyperflexion of the upper body over the lap belt produces the flexion-distraction forces and causes a Chance fracture of the spine. Nonetheless, 40% of these injuries occur while wearing a combined shoulder and lap belt.5
In children, the head-to-body ratio is larger, providing a higher centre of gravity and larger relative force about the rotation axis. The relatively narrow immature pelvis and rib cage provide less protection for the abdominal organs and mesentery.6 Parents need to be aware of the correct positioning of the seatbelt. The lap belt should be placed across
Figure (a) Radiograph showing an unstable flexion-distraction vertebral fracture at L2 (Chance fracture). (b) Fusion of the L1, L2, and L3 vertebrae using posterior instrumentation. (c) Retrograde pyelography showing a devascularised, stenotic segment 2 cm proximal to the ureterovesical junction with no continuity with the proximal ureter.
(a) (b) (c)
250 GP Slobogean et al. Journal of Orthopaedic Surgery
REFERENCES
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belt. Injury 1983;15:6–9.
the upper thighs, against the anterior superior iliac spines; the shoulder belt should cross the clavicle, through the chest between the breasts. The use of a booster seat can help with proper positioning of the seatbelt, and has been shown to reduce seatbelt-associated injuries to the abdomen, spine, and legs.7
Identification of concomitant abdominal, spinal, or retroperitoneal injuries is often delayed after blunt trauma.1,8–12 Computed tomographic (CT) scanning, abdominal ultrasound, and peritoneal lavage are often used to screen for these injuries before proceeding to a laparoscopy or laparotomy. There are limitations in the CT scan’s ability to identify intestinal perforation in children involved in collisions.1,13–15 Delayed (>24 hours) diagnosis of visceral injuries after abdominal CT scanning has been reported in 10 to 50% of such patients.11,16 The delayed diagnosis of genitourinary tract injuries and ureteropelvic junction disruptions seen in 4 out of 7 patients following blunt trauma is another concern.10 Intravenous pyelography was the conventional means of assessing the results of blunt abdominal trauma, but contrast-enhanced CT scanning with delayed scans is now the imaging modality of choice. CT is far more effective at demonstrating contrast in the distal ureter, and
the diagnosis of ureteral disruption is made on the evidence of contrast extravasation and non-opacification of the distal ureter. If contrast cannot be demonstrated in the distal ureter, early retrograde pyelography is indicated. Ureteric injury following blunt abdominal trauma involves <1% of all urologic traumas; ureteropelvic junction avulsion is the most common ureteral injury in children.9 The concomitant injury to the mid and distal portion of the ureter in our patient is a rare pattern of disruption. A ureteric injury associated with a Chance fracture has not been reported before. This mechanism of ureteropelvic junction avulsion has been postulated: the sudden acceleration-deceleration forces cause the kidney to accelerate anterosuperiorly while the ureter remains in a fixed position.9
CONCLUSION
Abdominal visceral injuries, ureteropelvic junction avulsion, and injuries to the urinary system may occur in children involved in a traffic accident. A contrast CT scan is the imaging modality of choice. Early use of a multidisciplinary approach is recommended to reduce morbidity and mortality.
S2 Orthopaedic Nursing • March/April 2009 • Volume 28 • Number 2S
Veterans Administration Medical Center (VAMC), theNational Institute for Occupational Safety and Health(NIOSH), and the American Nurses Association (ANA)was formed to identify high-risk tasks performed with or-thopaedic patients and to develop evidence-based solu-tions to minimize MSDs (see Figure 1). The task force wasbuilt upon the work of the Association of periOperativeRegistered Nurses, the Patient Safety Center of Inquiry atthe James A. Haley VAMC, NIOSH, and ANA, which iden-tified high-risk tasks and developed algorithms for the pe-rioperative setting. The evidence-based solutions for high-risk patient-handling tasks in the orthopaedic clinicalsetting are introduced in this first of a series of articles.
Background/Statement of the ProblemThe ANA launched the Handle With Care campaign in2003 to prevent back and MSD injuries among health-care workers (ANA, 2003). Orthopaedic nurses and thehealthcare team are routinely faced with a wide array ofoccupational hazards while caring for patients with or-thopaedic issues in a variety of settings that place themat risk for work-related MSDs (de Castro, 2004; Nelson &Baptiste, 2004).
High-risk patient-handling tasks lead to work-related musculoskeletal disorders for orthopaedic nurses and othermembers of the healthcare team who are involved in movingpatients with orthopaedic issues. Serious consequences canarise from manually moving/lifting these patients. A task forcewas organized that included representatives from the NationalAssociation of Orthopaedic Nurses, the Patient Safety Centerof Inquiry at the James A. Haley Veterans AdministrationMedical Center in Tampa, the National Institute forOccupational Safety and Health, and the American NursesAssociation to identify high-risk tasks performed in the or-thopaedic setting and to develop evidence-based solutions tominimize the risk of musculoskeletal disorders. High-risk tasksfor moving and lifting orthopaedic patients were identified.Four orthopaedic algorithms and a clinical tool were devel-oped by the task force to direct nurses and healthcare teammembers caring for orthopaedic patients through the use ofscientific evidence and available safe patient-handling equip-ment and devices.
The National Association of Orthopaedic Nurses(NAON) is the professional nursing associationfor orthopaedic nurses, established in 1980.The NAON’s mission is to advance the quality of
musculoskeletal healthcare by promoting excellence inresearch, education, and nursing practice (NAON, n.d.).In 2006, the NAON Safe Patient Handling and MovementTask Force was developed and consistent with the mis-sion of the organization, the focus of the initiative wasto provide evidence-based and practical ergonomicmethods for safe patient handling of orthopaedic pa-tients to prevent injuries for nurses, patients, andhealthcare personnel (Sedlak, 2006).
Tasks involved in handling high-risk patients lead towork-related musculoskeletal disorders (MSDs) fororthopaedic nurses and other members of the healthcareteam. A task force including representatives from NAON,the Patient Safety Center of Inquiry at the James A. Haley
Carol A. Sedlak, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent StateUniversity, College of Nursing, Kent, OH.
Margaret O. Doheny, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent StateUniversity, College of Nursing, Kent, OH.
Audrey Nelson, PhD, RN, FAAN, Director, Patient Safety Center ofInquiry, James A. Haley VAMC, Tampa, FL.
Thomas R. Waters, PhD, CPE, Research Safety Engineer, Division ofApplied Research and Technology, NIOSH, Cincinnati, OH.
Disclaimer: The views expressed in this article are those of the authorsand do not necessarily represent the views of the Department of VeteransAffairs or the National Institute for Occupational Safety and Health. TheNAON recommendation reflects the views of the clinicians and scientistsparticipating on the task force. No financial incentives were provided byany of the participating partners.
Development of the NationalAssociation of Orthopaedic NursesGuidance Statement on Safe PatientHandling and Movement in theOrthopaedic Setting
Carol A. Sedlak ▼ Margaret O. Doheny ▼ Audrey Nelson ▼ Thomas R. Waters
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The reliance on body mechanics has not been shownto be effective and is not evidence-based practice. Evenwith the evidence that these techniques are not effec-tive, education in body mechanics and lifting tech-niques remains the primary solution used by healthcarefacilities in the United States (Nelson & Baptiste, 2004).Over the past three decades, there is a growing body ofevidence to support interventions that are effective orshow promise in reducing musculoskeletal pain and in-juries in healthcare providers, but these techniques arenot being incorporated into practice settings.
The risk factors that orthopaedic nurses encounter inthe workplace account for many MSDs such as backand shoulder injuries that have serious consequencesfor the nurse. Musculoskeletal disorders are associatedwith excessive back and shoulder loading from manualpatient handling, applying excessive forces duringpushing and/or pulling of objects, awkward posturingduring patient care, and working long hours (Waters,Collins, Galinsky, & Caruso, 2006). Consequences ofthese MSDs to the nurse include career-ending injuries,higher susceptibility to future injury, and fear of injury,whereas organizational impacts include high cost ofworker’s compensation insurance, increased sick leave,pain and fatigue, and diminished productivity (Nelson,2006). On the basis of an assessment of patient-liftingtasks using the Revised NIOSH Lifting Equation, it wasrecently reported that the maximum weight that shouldbe lifted manually by a nurse under ideal conditions(load close to the body and vertical height at waistheight) was 35 lb and that the weight limit would de-crease as lift became less than ideal (e.g., arms ex-tended; Waters, 2007).
In 2006, registered nurses had the fifth highest num-ber of MSDs in the United States, exceeding even thetraditional laboring occupations of truck driver, con-struction laborer, and maintenance worker (U.S.Department of Labor Bureau of Labor Statistics, 2007).Musculoskeletal disorders are one of the most frequently occurring and costly types of occupational is-sues affecting nurses. This heightened awareness haschanged the paradigm on how nurses are educated and
has resulted in a study by NIOSH, the Patient SafetyCenter of Inquiry at the James A. Haley VAMC, and ANAto educate nursing students and faculty about safe pa-tient-handling evidence-based practice through the useof a curriculum module (Menzel, Hughes, Waters,Shores, & Nelson, 2007; Nelson et al., 2007; Powell-Cope, Hughes, Sedlak, & Nelson, 2008). Relying solelyon the use of body mechanics to protect healthcareworkers while moving and lifting patients is no longersafe practice.
The purpose of this project was to identify high-risktasks involved in caring for orthopaedic patients and todesign ergonomic solutions to eliminate or decrease oc-cupational risk to healthcare staff working in these clin-ical areas.
Description of the ProcessThe following is a chronology of the work conducted bythe NAON Safe Patient Handling Task Force that resultedin development of this Guidance Statement on Safe PatientHandling and Movement in the Orthopaedic Setting. In2005, one of the authors (Sedlak) approached NAON lead-ership to consider that NAON become a leader in or-thopaedic safe patient handling. In March 2006, an infor-mational conference call meeting with NAON leadershipand Dr. Audrey Nelson (one of the authors) was held todiscuss involvement with NAON in the safe patient-handling initiative. The NAON Executive Board approveddevelopment of a task force to provide evidence-basedand practical ergonomic methods for safe patient han-dling. In June 2006, the task force was formally estab-lished to address orthopaedic risk factors for MSDs fornurses and other healthcare providers. Members of thetask force (Table 1) included interdisciplinary representa-tives of NAON, James A Haley Veterans Hospital PatientSafety Center, NIOSH, and ANA.
In July 2006, the task force had an initial conferencecall with Dr. Nelson to establish a plan of action. Theplan included seeking input from the NAON member-ship to identify tasks considered to be high risk whenlifting and moving orthopaedic patients. In August2006, 45 NAON members responded to the call for inputon the NAON Web site to identify high-risk tasks andsubmitted their list electronically to a dedicated e-mailaddress. Members were asked for input about tasks thatorthopaedic nurses perform, that are specific to or-thopaedic nursing, and that could be considered highrisk for musculoskeletal injury. These could be high-fre-quency tasks or those that put a great amount of stresson the body or tasks that are very complicated and maybe done over a long period of time.
In preparation for the face-to-face meeting inOctober 2006, data from the NAON membership surveywere collated into a list of high-risk tasks by two taskforce members and were presented to the NAON repre-sentatives of the task force during a conference call.During the phone meeting, a prioritized list of the high-risk activities was developed. These included caring forpatients with
1. postoperative total hip replacement (THR),2. cast/splint on an extremity,
FIGURE 1. NAON safe patient handling and movement task force.
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3. orthopaedic equipment—continuous passivemotion,
4. halo vest (logrolling for dressing changes),5. holding extremity for procedure,6. altered gait pattern—platform walker,7. assembling traction,8. transfers into a car,9. moving children with disabilities, and
10. transfers of patients with pelvic and external fixators.
To help explain the various high-risk orthopaedic ac-tivities to all members of the task force, a script and ascenario were developed for each task. Each high-riskactivity was videotaped at clinical sites by the NAONleaders and these video vignettes were presented at theOctober 2006 face-to-face meeting.
Objectives for the October 2006 in-person meetingwere (1) to identify high-risk tasks in orthopaedic nurs-ing, (2) develop algorithms or assessment tools to guidedecision making regarding each high-risk task, (3) to de-velop a plan to validate the algorithms/tools, and (4) to
develop a plan to disseminate these algorithms/toolswidely. During the meeting, two members presented asummary of the literature on high-risk tasks in or-thopaedics to substantiate the gap in knowledge formoving and lifting orthopaedic patients. In the reviewof literature, using key terms, 15,000 articles were iden-tified, of which 400 were research based. Of these, fewfocused on ergonomic research applied to orthopaedics.The group discussed the gaps in the research literature.The videos were then reviewed and the task force dia-logued about each high-risk task. The list of high-risktasks was prioritized on the basis of physical demand,posture, and frequency, and duration of tasks was ratedon a scale of 1–5 with 5 being the worst. The list was fi-nalized and two work groups were formed to begin de-veloping the algorithms. Each of the two task forcegroups had an ergonomist and an orthopaedic nursemember. These tasks were as follows.
WORKGROUP 1
1. Vertical transfer of a postoperative THR patient2. Logrolling of a of a postoperative THR patient3. Vertical transfer of a patient with a cast/splint on
an upper extremity4. Vertical transfer of a patient with a cast/splint on
a lower extremity5. Bedside setup of the continuous passive motion
equipment and 6. Logrolling of a patient in a halo vest
WORKGROUP 2
1. Holding an extremity for procedure2. Ambulation of orthopaedic patient using platform
walker3. Bedside assembly of traction4. Vertical transfer of orthopaedic patient from
wheelchair to vehicle5. Vertical transfer of physically dependent child6. Lateral transfer of physically dependent child7. Vertical transfer of patient with pelvic and exter-
nal fixators8. Lateral transfer of patient with pelvic and external
fixators
The work for developing the algorithms (a set ofsteps for solving a particular problem) began and in-cluded directions on how to construct the algorithm,using figures in the shape of rectangles, diamonds, andtriangles. Each algorithm included a comment sectionfor further explanations. The two groups discussed andpresented their preliminary algorithms to the entiretask force. The meeting closed with directions for eachgroup to refine the algorithms and each work groupscheduled a conference call to discuss and complete thedraft of the algorithms by mid-2007.
In late 2006, the November/December 2006 issue ofOrthopaedic Nursing (the official journal of NAON)featured a guest editorial by Dr. Sedlak (2006) on“Nurse Safety: NAON’s Role in Preventing WorkplaceMusculoskeletal Injury.” Three articles in the issue
TABLE 1. MEMBERS OF THE NAON TASKFORCE
National Association of Orthopaedic Nurses (NAON)Cynthia M. Gonzalez, MSN, RN, ONC, APN, Past President,
NAON; Nurse Educator, Weiss Memorial Hospital,Chicago, IL
Peggy Doheny, PhD, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent State University, College of Nursing, Henderson Hall, Kent, OH
Cynthia (Cindy) M. Howe, MSN, RN, ONC, Immediate Past President, NAON; Director, Transitional Care Unit, CityHospital, Martinsburg, WV
Miki Patterson, PhD, RN, NP, ONC, Immediate Past President, NAON; UMass Memorial Trauma Center, Worcester, MA
Carol A. Sedlak, PhD, RN, CNS, ONC, CNE, Professor, Kent State University, College of Nursing, Henderson Hall,Kent, OH
Patient Safety Center of Inquiry, James A. Haley VA Hospital, Tampa, FLAndrea, Baptiste, MA (OT), CIE, Ergonomist/biomechanistValerie Kelleher, AA, Information SpecialistJohn D. Lloyd, PhD, MErg.S, CPE, Director, Research
LaboratoriesMary W. Matz, MSPH, VHA Patient Care Ergonomics
Consultant, Industrial HygienistAudrey Nelson, PhD, RN, FAAN, Director, Patient Safety
Center of Inquiry, James A. Haley VAMC, Tampa, FLNational Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)
Thomas R. Waters, PhD, CPE, Research Safety Engineer, Division of Applied Research and Technology, NIOSH,Cincinnati, OH
DiligentStephanie Radawiec, PT, MHS, Clinical Consultant, Roselle, IL
Guldmann, Inc.Patricia Mechan, PT, MPH, CCS, Consulting, Education &
Clinical Services; Manager, Brookline, MAAmerican Nurses Association
Nancy Hughes, MS, RN, Director, Center for Occupational and Environmental Health, Silver Springs, MD
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addressed ANA’s Handle with Care campaign (deCastro, 2006), evidence-based practices for safe patienthandling (Nelson & Baptiste, 2006), and NIOSH re-search efforts to prevent MSDs in the healthcare indus-try (Waters et al., 2006).
Throughout 2007, the task force group dialoguedduring conference call meetings to continue refining thealgorithms. In November 2007, the full task force met toreview the algorithms and discuss logistic issues. As aresult, a finalized list of four algorithms and a clinicaltool was identified and completed on the basis of thecommonalities and overlap of some of the algorithmsfrom the original set of 10 high-risk tasks. The followingis a discussion of each high-risk task.
High-Risk TasksTURNING AN ORTHOPAEDIC PATIENT IN BED(SIDE TO SIDE)Turning patients with orthopaedic impairments fromside to side in bed is a common activity. Patients areoften repositioned to maintain alignment of the spine,limbs, and other body parts that have been injured orhad surgical procedures. Individuals may have equip-ment attached to their body such as halo vests or exter-nal fixators to stabilize fractures. This can make turningin bed difficult, especially if the patient is experiencingpain, has altered levels of consciousness, or is uncoop-erative. The nurse or healthcare worker will need tomove and turn the individual several times a day. It isimperative that the nurse and healthcare workers re-main safe while moving the patient because the weightof the patient with the added equipment may increasethe risk for injury.
VERTICAL TRANSFER OF A POSTOPERATIVETOTAL HIP REPLACEMENT PATIENT
Moving a patient who has had a THR from a supineposition to sitting on the side of the bed position is acommon activity performed by nurses. This taskrequires adherence to positional constraints identifiedby the surgeon so that the hip does not become dislo-cated. Orthopaedic precautions need to be followedthat may include weight-bearing limits on the lowerextremities, abduction of the legs, prevention of inter-nal rotation, and avoidance of hip flexion less than90�.
VERTICAL TRANSFER OF A PATIENT WITH ANEXTREMITY CAST/SPLINT
Moving a patient with a cast or splint on an extremity iscommonly performed by nurses. The patient’s level ofpain, fatigue, and ability to cooperate and support thelimb are all variables that make this task high risk.Additional risks to the caregiver include lifting heavycasts, traction weights, awkward postures, pushing/pulling, and twisting. During cast application, the limbmust be held for a long period of time, making this taskdifficult due to the need to support the limb during the circumferential wrapping of the cast materials. Theweight of the limb being lifted should not exceed thestrength/capability of the caregiver.
AMBULATION
Ambulation of an orthopaedic patient, an interventioncritical to reducing postoperative complications, is es-sential to reducing complications of immobility.Limitation of weight-bearing status, inability to graspwith the hand, and the use of various immobility de-vices such as splints can make this task more difficult.The risk to the patient for falls is an additional concern.
LIFTING OR HOLDING A LIMB WITH OR WITHOUT ACAST OR SPLINT
The task of lifting and holding limbs (arms or legs) dur-ing casting or splinting is performed often in the or-thopaedic setting. The weight of a limb can be heavy andthe physical demands of performing this task can oftenexceed the back and shoulder strength capability of thecaregiver. When the demands of the task exceed thestrength capability of the worker, risk of MSD increases(National Research Council/Institute of Medicine, 2001).In cases in which the weight of the limb exceeds recom-mended limits for one caregiver, then either additionalhelp will be needed to perform the task or some type ofassistive technology should be used.
Review ProcessThe algorithms and clinical tool were reviewed by mem-bers (registered nurses) of NAON and individuals fromthe VAMC, NIOSH, and ANA who included experts inorthopaedic nursing, ergonomics, biomechanical engi-neering, industrial hygiene, and injury prevention.Fifty-four individuals were sent requests to review thealgorithms/clinical tools and provide electronic feed-back using SurveyMonkey. Twenty individuals com-pleted the survey. The survey included the following fiveopen-ended questions:
1. Describe any questions or problems you had re-garding the flow for each algorithm from the start-ing point to each of the various decision points.
2. Describe any questions or problems you had re-garding the proposed solutions for each algorithm.
3. Identify ways to make the footnotes clearer, prac-tical, or more user-friendly.
4. Identify any practical issues that would interferewith the use of this algorithm across clinical set-tings in the United States.
5. Other comments or suggestions?
The feedback was collated and distributed to the taskforce who conducted an extensive review of the dataprior to the task force conference call. Feedback was dis-cussed and evaluated by the task force for acceptance.
Reviews provided in-depth descriptive feedback thatwas very useful. For example, feedback addressing theoverall flow of the algorithms included adding more as-sessment detail of patients’ ability to stand and move. Asa result of this feedback, the task force decided to in-clude a generic assessment tool that had been developedby the VAMC (see Table 2).
Feedback addressing questions or problems regard-ing proposed solutions for each algorithm often focusedon the lack of equipment available in agencies to move
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and lift patients. Several reviewers requested alterna-tives to using lifting equipment. It became obvious tothe task force that nurses are not aware of the scientificevidence that emphasizes the technological advancesand use of equipment for safe patient handling.
Healthcare providers can no longer rely on body me-chanics for moving and lifting patients. There are gapsin administration and resources, and nurses wouldrather rewrite safe patient handling to fit the existingavailable resources than use evidence-based practice.Although there are practice barriers to implementingsafe patient movement in clinical settings, this was nota rationale for the task force to change the algorithms.
Resources need to be allocated to obtain the liftingequipment so that the standards of safe patient-handling practice are not jeopardized. A good exampleis the change in clinical practice related to needle stickprecautions. Although the evidence and the technologyexisted, healthcare agencies were slow to implement thetechnology due to the increased costs. Although agen-cies incurred an expense in providing the safer equip-ment, they embraced the technology and it has becomea standard of practice to protect healthcare staff.Likewise, similar attitudes are being seen in using safepatient handling technology. Nurses need to be as-sertive in communicating to administrators the
TABLE 2. ASSESSMENT CRITERIA AND CARE PLAN FOR SAFE PATIENT HANDLING AND MOVEMENT
I. Patient’s level of assistance:_____ Independent—Patient performs task safely, with or without staff assistance, with or without assistive devices._____ Partial assist—Patient requires no more help than standby, cueing, or coaxing, or caregiver is required to lift no more than
35 lb of a patient’s weight._____ Dependent—Patient requires nurse to lift more than 35 lb of the patient’s weight, or is unpredictable in the amount of assis-
tance offered. In this case, assistive devices should be used.An assessment should be made prior to each task if the patient has varying level of ability to assist due to medical reasons, fatigue,medications, etc. When in doubt, assume the patient cannot assist with the transfer/repositioning.
II. Weight-bearing capability III. Bilateral upper extremity strength_____ Full _____ Yes_____ Partial _____ No_____ None
IV. Patient’s level of cooperation and comprehension:_____ Cooperative—may need prompting; able to follow simple commands._____ Unpredictable or varies (patient whose behavior changes frequently should be considered as “unpredictable”),
not cooperative, or unable to follow simple commands.
V. Weight: _________ Height: ___________Body mass index (BMI) [needed if patient’s weight is over 300]a:___________
If BMI exceeds 50, institute bariatric algorithmsThe presence of the following conditions are likely to affect the transfer/repositioning process and should be considered when iden-tifying equipment and technique needed to move the patient.
VI. Check applicable conditions likely to affect transfer/repositioning techniques_____ Hip/knee/shoulder replacements _____ Respiratory/cardiac compromise _____ Fractures_____ History of falls _____ Wounds affecting transfer/positioning _____ Splints/traction_____ Paralysis/paresis _____ Amputation _____ Severe osteoporosis_____ Unstable spine _____ Urinary/fecal stoma _____ Severe pain/discomfort_____ Severe edema _____ Contractures/spasms _____ Postural hypotension_____ Very fragile skin _____ Tubes (IV, chest, etc.)
Comments:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VII. Appropriate lift/transfer devices needed:Vertical lift:Horizontal lift:Other patient handling devices needed:Sling type: Seated_____ Seated (head support) ______ Seated (amputee)_____ Hygiene_____ Supine_____ Ambulation_____ Limb support_____Sling size: _____________Signature: _______________________________________________Date: _________________
aFor online BMI table and calculator, see http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/bmi_tbl.htm
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scientific evidence for safe patient handling; technologyis available and the orthopaedic algorithms are in-tended to become standards of practice.
The feedback addressing identification of ways tomake the footnotes clearer, practical, or more user-friendly included suggestions to incorporate more de-tailed footnotes on using the lifting devices and theslings and how to maintain total hip precautions. Thetask force determined that for each algorithm to be onone page, the focus had to be on the pictorial represen-tation of the decision making for determining the typeof equipment to use for the specific situation. Otherfeedback included the need for defining weight bearingand this was addressed within the space constraints ofthe algorithm.
Feedback addressing identification of practical is-sues that would interfere with the use of this algorithmacross clinical settings in the United States continued toaddress alternatives to using the lifting/moving technol-ogy. The task force group suggested that NAON developa poster of the algorithms that can be displayed on theclinical unit in the nurses’ report room. The task forcedecided to house the algorithm document on the NAONWeb site so that it is easily accessible to both NAONmembers and nonmembers such as physical therapists.
The last category of feedback asked for other com-ments or suggestions. Originally, the tools with calcula-tion tables were to be used in conjunction with the algo-rithms of vertical transfer of a patient with a cast orsplint on an upper/lower extremity but were interpretedas two additional algorithms. The task force changedthe title of the calculation tables to “clinical tools.”
In summary, the algorithm feedback was used as abasis for a final review at a task force conference callmeeting. Overall, the algorithms were on target and thefeedback helped with the clarity of the presentation andfine-tuning. The algorithms/clinical tools were modi-fied and finalized. The final draft was presented at the8th Annual Safe Patient Handling and MovementConference in Orlando, FL, March 2008 and the 2008NAON Congress in San Jose, CA.
Overview of the SolutionsSolutions for the orthopaedic tasks with high risk forMSDs were developed by the task force. These were basedon principles of ergonomics and scientific evidence. Thegeneric algorithms developed by the Patient Safety Centerof Inquiry (Tampa, FL), Veterans Health Administrationand Department of Defense (Patient Care ErgonomicsResource Guide, 2005) provided a foundation for the or-thopaedic specialty algorithms.
The four algorithms and one clinical tool are brieflydescribed below. An algorithm is defined as a tool thatproceeds through sequenced decision steps leading todelineation of a patient care ergonomic solution that in-cludes recommendations for specific technologies andminimum number of caregivers needed to perform thetask safely. The clinical tool consists of tables of recom-mended weight limits for lifting and holding limbs. Thealgorithms are designed to assist healthcare employeesin selecting the safest equipment and techniques basedon specific patient characteristics. These guidelines
were prepared on the basis of scientific and professionalinformation. Users of this guideline should periodicallyreview this material to ensure that the advice herein isconsistent with current reasonable clinical practice. Aswith any guideline, this content provides general direc-tion; professional judgment is needed to ensure safety ofpatients and caregivers. Table 2 depicts a form that canbe used in patient care areas for assessing patients priorto each task and selecting a particular algorithm. A de-tailed description of each algorithm and clinical tool isfeatured in this supplement.
1. Orthopaedic Algorithm 1: for turning a patient inbed (side to side)
2. Orthopaedic Algorithm 2: for vertical transfer of apostoperative THR patient (bed to chair, chair totoilet, chair to chair, or car to chair)
3. Orthopaedic Algorithm 3: Vertical transfer of apatient with an extremity cast/splint
4. Orthopaedic Algorithm 4: for ambulation5. Clinical tool for lifting and holding limbs includ-
ing alternate method for determining weight lim-its for lifting and holding limbs. Tables providetime and weight limits for one-handed and two-handed lifts of upper and lower extremities andformulas for calculating time and weight limitsfor one-handed and two-handed lifts of upper andlower extremities, with and without casts.
Future PlansEach of the four algorithms and the clinical tool are pre-sented in this Orthopaedic Nursing Supplement.Explanatory materials are incorporated in this docu-ment. This will be disseminated in presentations andWeb sites as well. After publication and dissemination ofthe algorithms, the next step is to plan for evaluation,testing, and peer review on a national level through theNAON, ANA, NIOSH, and VAMC Web sites and throughNAON orthopaedic special interest focus groups repre-senting a broad range of practice areas from short-termcare to long-term care and community. Groups testingthe algorithms will be asked to evaluate the applicability,value, ease of use, acceptance, and availability of thetechnology recommended in the algorithms.
The adoption of safe patient movement practices willhelp facilitate a safe and improved orthopaedic work en-vironment, protecting healthcare members. The NationalAssociation of Orthopaedic Nurses will explore furthereducational opportunities and support to disseminate theinformation. This article is the first in a series of articles toprovide detailed information for each solution in the formof an algorithm that has been identified in this article.
ACKNOWLEDGMENTS
The authors thank the NAON Safe Patient Handling TaskForce Members for their contributions to this project.
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Combined diaphragmatic and urinary bladder rupture afterminor motorcycle accident
(Report of a case and literature review)
Hafif bir motosiklet kazas› sonras› birlikte geliflen diyafragma ve mesane rüptürü (Olgu sunumu ve literatürün gözden geçirilmesi)
Stavros GO U R G I O T I S,1 Stefanie RO T H K E G E L,2 Stylianos GE R M A N O S1
163
Correspondence (‹letiflim): Stavros Gourgiotis, M.D. 41 Zakinthinou Street, Papagou 15669 Athens, Greece.Tel: + 3 0 - 2 10 - 6 5 2 5 8 0 2 F a x (F a k s) : + 3 0 - 2 10 - 6 5 2 5 8 0 2 e -m a i l ( e -p o s t a) : d r g o u r g i o t i s @ y a h o o . g r
12 n d D e p a r t m e n t of Surgery, 401 General Military Hospital of Athens,A t h e n s, G r e e c e; 2Department of Emergency Surgery,
Justus-Liebig University, Giessen; Germany.
1401. Genel Asker Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Klini¤i, Atina, Yunanistan;
2Justus-Liebig Üniversitesi, Acil Cerrahi Bölümü, Giessen, Almanya.
Diyaframla mesane rüptürleri künt abdominal travmadan son-ra nadirdir ve genellikle yüksek enerjili travmalardan sonrageliflirler. Tek bafllar›na oluflmalar› enderdir. Diyafram rüptü-rünün kesin tan›s›, flüpheye ve gö¤üs radyografi filminin dik-katle incelenmesine dayan›rken, mesane rüptürü olan hastalar-daki temel bulgu makroskopik hematüridir. Suprapubik a¤r›,hassasiyet ve idrar yapamama, mesane rüptürü ile ilgili anabelirti ve semptomlard›r. Bu yaz›da, tan› ve cerrahi tedavikonular›na özel vurgu yaparak, düflük enerjili bir travma sonu-cunda oluflan birlikte diyafram ve mesane rüptürlü bir olguda-ki baflar›l› bir deneyimimizi sunuyoruz.
Anahtar Sözcükler: Diyafram; kar›n yaralar›/tan›/cerrahi; mesane/yaralanma/cerrahi; yaralar, künt; y›rt›k.
Diaphragmatic and urinary bladder ruptures are rare entitiesafter blunt abdominal trauma and they are usually the resultsof high energy injuries. They seldom occur in isolation. Forthe diaphragmatic rupture, the accurate diagnosis depends onhigh index of suspicion and careful scrutiny of the chest X-ray, while gross hematuria is the hallmark finding in patientswith bladder rupture. Suprapubic pain, tenderness, and inabil-ity to void are the main symptoms and signs of bladder rup-ture. In this report, we describe our successful experience witha case of combined diaphragmatic and urinary bladder ruptureoccurred in isolation as a result of low energy trauma, withspecial emphasis on diagnosis and surgical treatment.
Key Words: Abdominal injuries/diagnosis/surgery; diaphragm; rup-ture; urinary bladder/injuries/surgery; wounds, nonpenetrating.
Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14(2):163-166
Diaphragmatic (DR) and urinary bladder (BR)ruptures are rare entities after blunt trauma. Theyare often the result of high energy blunt injuries andhardly ever occur isolated.[1,2]
This is a rare case of combined DR and BR oc-curred in isolation as a result of low energy blunttrauma. This is also a good illustration of the diffi-culty of diagnosis of combined DR and BR, especi-ally in the failure of maintaining high index of sus-picion and when the mechanism of injury is notsuggestive for these injuries.
CASE REPORT
A 25-year-old man was referred on an emer-gency basis to our department after a motorcycleaccident, with approximately 30 km/h. It was afrontal collision between his motorbike and a sta-tionary car and the patient was thrown by theimpact against the windshield. Initially, the inter-disciplinary evaluation showed a hemodynamicallystable patient with pulse rate 110 beats per minute,respiratory rate 18 breaths per minute, blood pres-
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sure 130/80 mmHg, and multiple left forearm abra-sions. On clinical examination, the patient was insuprapubic discomfort, and the lower abdomen wastender with rebound tenderness. No cerebral injurywas detected. Because the patient was unable tovoid, he was catheterized and bloodstained urinewas obtained.
Plain chest X-ray showed a loss of sequence ofleft diaphragmatic border (Fig. 1), while pelvic X-ray was normal; further evaluation with new series
of chest X-rays was not obtained. The abdominalultrasound (US) showed a small amount of fluid inthe abdominal cavity and the contrast enhancedcomputed tomography (CT) showed free fluid intothe peritoneal cavity without solid organ injuriesand no pathological findings of the diaphragm andurinary bladder at that point. No additional injurieswere observed. CT cystography was not performedat that point due to poor communication with theradiologist. Taking into consideration the absence ofsolid organ injury and the free fluid in the abdomi-nal CT, in combination with the presence of macro-scopic hematuria, we decided that the patient shouldhave further investigation with a retrograde cys-togram; the urinary bladder rupture was stronglysuggested by the evidence. The cystogram demon-strated extravasation of contrast medium into theperitoneal cavity (Fig. 2, 3).
Because of the diagnosis of intra-peritonealbladder rupture and equivocal signs of peritonealirritation and since diaphragmatic rupture could notbe excluded, an exploratory laparoscopy was per-
Fig. 1. Chest X-ray indicating loss of sequence of the leftdiaphragmatic border (arrow).
Fig. 2. Frontal retrograde cystogram; there is a suspicion ofcontrast medium extravasation on the right and left ofthe urinary bladder (arrows).
Fig. 3. Profile retrograde cystogram demonstrated extravasa-tion of contrast medium (arrows).
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Combined diaphragmatic and urinary bladder rupture
formed. Three 5 mm ports and a 5 mm laparoscopewere used. Laparoscopic examination of theabdomen revealed a 4 cm rupture at the dome of thebladder and 3 cm rupture at the left hemidiaphragm.Direct laparoscopic repair of diaphragmatic rupturewith interrupted non absorbable sutures was feasi-ble. We didn’t manage to repair laparoscopicallythe rupture of the bladder so its surgical manage-ment was by Pfannenstiel incision, in two layerswith interrupted absorbable sutures. No drainagewas used. The postoperative course was uneventful.The urethral catheter was removed 10 days postop-eratively; a repeated cystogram revealed no evi-dence of leak. The patient had no voiding or breath-ing complaints 4 weeks after the operation.
DISCUSSION
The reported incidence of blunt DR variesbetween 1% and 7%[3] in hospitalized victims ofmotor vehicle crashes. It is associated with addi-tional injuries such as fractures of the ribs, longbones fractures, pelvic fractures, intracranialhematoma, and injury of upper abdominal viscera.[2]
The right diaphragm appears to be partially protect-ed by the liver and its ability to dissipate pressureover a large area, thereby decreasing the incidenceof right-sided DR.[4]
The striking problem with traumatic DR is thefrequent difficulty in making the diagnosis in con-servatively treated patients with traumas of the tho-racoabdominal area. Although abnormal radi-ographs commonly reveal elevation of the hemidi-aphragm, blunting of the costophrenic angle,absence of a sharp hemidiaphragm, or presence of ahemopneumothorax, only 25% to 50% of the initialchest roentgenograms are diagnostic for diaphrag-matic rupture or injury.[4] Initially, CT scanningappeared to be the ideal medium for visualizingDR. Subsequent experience with CT s c a n n i n g ,however, has revealed this diagnostic modality tobe inconsistently reliable.[5] Success rates from 42%to 84% have been reported.[4,6] Magnetic resonanceimaging (MRI) has been demonstrated to be rela-tively accurate in the diagnosis of blunt DR in con-servatively treated patients with hemodynamic sta-bility,[7] but is of no value in the hemodynamicallyunstable patients with multiple injuries. Severalauthors reported high diagnostic accuracy o flaparoscopy in patients with DR.[8,9] Similar good
results in diagnostic accuracy have been reportedwith diagnostic thoracoscopy.[10] In the present case,the suspicion of the left hemidiaphragm rupturewas made by radiologic examination and the finaldiagnosis was made by laparoscopy.
BR is usually the result of blunt or penetratingtrauma and its vulnerability varies with its degreeof filling. Generally, an empty bladder is less vul-nerable to be injured than a distended bladder. Inthe case of blunt trauma, BR may be the result of ablow to the lower abdomen or a fractured pelvis.[11]
An acantha from a bony fracture may tear the blad-der and lead to extra-peritoneal leakage. A directblow to the abdomen may lead to a sudden raise ofintra-abdominal pressure (‘blow out’ injury) and ifthe organ is full of urine and distended it may beruptured at its most vulnerable part which is thedome. BR occurs in 2% of abdominal trauma casesthat require surgical repair.[11] A range from 60% to90% is associated with pelvic fractures.[ 1 2 ]
Intraperitoneal BR account for 38%-40% of all BR.The symptoms are suprapubic discomfort and aninability to void, and the signs are hematuria (grossin 95%; the hallmark of BR), suprapubic tender-ness, signs of major trauma in the pelvic/perinealarea, ileus, absent bowel sounds, abdominal disten-sion (with intraperitoneal rupture, urinary ascites,signs of abdominal sepsis (in the setting of delayeddiagnosis). Our patient exhibited suprapubic dis-comfort, lower abdominal distension and tender-ness, hematuria, and inability to void. The physicalexamination and history are of limited value.
Gross hematuria with pelvic fracture and withno findings in contrast enhanced CT is an absoluteindication for cystogram; while gross hematuriawithout pelvic fractures and microhematuria arerelative indications for cystogram.[13] Current evi-dence suggests that CT cystography is equivalent toconventional radiographic cystography and if CT isnecessary for abdominal evaluation, CT cystogra-phy should be preferred.[14] The reported sensitivityand specificity of CT cystography in determiningthe BR are 95% and 100% respectively.[ 1 3 ]
Conventional contrast enhanced CT with only pas-sive filling of the bladder and catheter clamping hasa high rate of false negative results and it should notbe used to exclude bladder injury.[11,15] Its accuracyis estimated to be of only 60.6% when comparedwith 95.9% of the retrograde cystogram.[1] In this
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case, the diagnosis of BR was suspected clinicallybut was confirmed by cystogram. There was anadditional 2 hours delayed in diagnosis until thetime of retrograde cystogram was obtained sincewe did not perform CT cystography during the ini-tial CT. This might be a problem if the patient washemodynamically unstable.
The initial approach for potential combined DRand BR after blunt trauma should always beexploratory laparotomy or laparoscopy with metic-ulous inspection, palpation and visualization ofdiaphragm and urinary bladder. Laparoscopy canbe quickly and safety performed, offers a high rateof diagnostic success, and is minimally invasive.Because of the smallest openings the postoperativeproblems associated with laparotomy can be drasti-cally diminished. In suitable case, like our report,closure of the primary defect can be performed atthe same time as diagnosis. Unfortunately, wecouldn’t complete the laparoscopy repair of thebladder due to redundant and distended sigmoidcolon and because we had no previous experiencein laparoscopic urinary bladder repair.
In summary, the diagnosis of combineddiaphragmatic and urinary bladder rupture due toblunt trauma requires a high index of suspicion;chest X-ray and cystogram are the screening testsof choice. Once diagnosed, operation is indicatedthrough the abdomen. Laparoscopy is both a gooddiagnostic and, under certain conditions, therapeu-tic tool.
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