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Traumatismos do pescoço Fechados Penetrantes

Traumatismos Do Pescoço

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Traumatismos do pescoçoFechados

Penetrantes

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Classificação

• Fechados– Maioria não operados

• Lesões da coluna

– Lesões arteriais• Carótidas• Vertebrais

– Via aérea

• Abertos

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Traumatismos fechados do pescoço

• Maioria manuseados não operatoriamente– Avaliação inicial do traumatizado

• Ocasionalmente lesões das vias aéreas, artérias carótidas, artérias vertebrais

• Lesões das vias aéreas – podem ser emergências cirúrgicas– Abordagem similar às lesões penetrantes

• Lesões arteriais– Descobertas por angiografia e tratadas conservadoramente– Raros casos de abordagem cirúrgica de doentes com lesões

arteriais – tratamento igual aos traumatismos penetrantes

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Traumatismos abertos

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Introdução

• 5 a 10% de todos os traumatismos• Mortalidade 11%• Lesões de grandes vasos

– Mortalidade 65%• Extra e intra - hospitalares

• Médico emergencista deve conhecer bem a anatomia do pescoço– Presença de cirurgião

• Necessário cirurgiões de “Cabeça e Pescoço” na equipa de trauma

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6 Categorias

• 1 – Compromisso da via aérea emergente ou iminente

• 2 – Lesão isolada da laringe ou traqueia• 3 – Lesões conhecidas ou suspeitas das

a. carótidas, v. jugulares, faringe, esófago• 4 – Feridas da base do pescoço (lesão

intra-torácica)• 5 – Lesões conhecidas das a. vertebrais• 6 – Feridas superficiais

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Compromisso da via aérea

• Emergente– Entubação orotraqueal

• Se possível

– Cricotirotomia• Converter em

traqueotomia em 48 a 72 h

– Traqueotomia

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I. Perspectiva histórica • Antes da 2ª GG

– 1ª Laqueação de grandes vasos do pescoço - 1522 por Ambrose Paré

• Laqueações vasculares - escolha até 1ª GG

• Mortalidade de 11 a 60%

• Défice Neurológico significativo em 30% casos

• Durante 2ª GG – Exploração mandatória de todas as feridas penetrantes que atravessam

platisma

– Fogelman and Stewart reportam a experiência do Parkland Memorial Hospital, mortalidade:

• Exploração mandatória inicial - 6%

• Exploração diferida – 35%

• Exploração mandatória - 40% to 60% explorações negativas

• Mortalidade actual de feridas “civis” - 4% to 6%

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ANATOMIA • Zona I

– 1) Limite superior é a cartilagem cricoide, e o inferior o esterno e as clavículas– 2)Contêm as artérias e veias subclávias, apex da pleura, esófago, grandes

vasos do pescoço, nervo recorrente, traqueia.– 3) Os sinais de lesão importante podem ser pesquisados no mediastino ou tórax

• Zona II – 1) Limite inferior a cartilagem cricoide e o superior o ângulo da mandíbula– 2) Contêm a laringe, faringe, base da língua, artérias carótidas e veias

jugulares , nervos frénico, vago e hipoglosso– 3) As lesões são muitas vezes ocultas– 4) Local de lesão das artérias carótidas

• Zona III – 1) Acima do ângulo da mandíbula– 2) Contêm as artérias carótidas interna e externa, artéria vertebral e vários

nervos cranianos– 3) Comuns lesões vasculares e de nervos cranianos

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ANATOMIA

• Fáscias – 1) Fáscia cervical superficial – platisma– 2) Fáscia cervical profunda

• a. Envolvente – M. Ecm e trapézio• b. Pré-traqueal – Laringe, traqueia, gl. Tiróide,

pericárdio• c. Pré-vertebral – m. pré-vertebrais, n. frénico,

plexo braquial, fáscia axilar• d. Fáscia carotídea – a. Carótida, v. Jugular

interna, n. Vago

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MECANISMO DAS LESÕES • 1) > 95% das feridas penetrantes do pescoço por armas e facas

– Restantes• Veículos motorizados• Acidentes industriais e caseiros

• 2) Quantidade de energia transferida para os tecidos é a diferença entre a energia cinética do projéctil quando entra nos tecidos e a de fragmentos ou projécteis existentes

• 3) A velocidade do projéctil é o factor mais importante para a transferência de energia (EC = 1/2 mv^2)

• 4) Feridas por armas de grande poder, tiros a menos de 20 pés e armas de calibres 375 e 45 podem causar grandes lesões para além do seu trajecto e devem ser exploradas.– Ferimentos por facas não têm este efeito

• 5) Cuidado com as lesões sobre a clavícula – risco para a veia subclávia

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ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL

• A. Estabelecer via aéra– 1) Preparado para obter uma via aérea de emergência– 2) Entubação ou cricotirotomia– 3) Não abordar o pescoço por uma zona de hematoma –

hemorragia maciça– 4) Assumir sempre lesão da coluna cervical até provado o

contrário

• B. Respiração– 1) Lesões da zona I com lesão torácica associada pode

comprometer ventilação• Pneumotórax• Hemo - pneumotórax• Pneumotórax de tensão

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ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL

• C. Circulação – 1. Hemóstase

• 1) As hemorragias devem ser controladas com compressão• 2) Não aplicar pinças ou explorar profundidade das feridas• 3) Ausência de hemorragia ativa visível não exclui lesão

vascular importante, especialmente na zona I (mediastino e tórax)

– 2. Ressuscitação com fluidos• 1) Aplicar duas vias periféricas largas• 2) Pelo menos uma numa extremidade inferior

– Cuidado não aplicar uma via de acesso vascular no braço do mesmo lado de uma possível lesão dos vasos subclávios

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ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL

• D. História– 1) A partir dos para - médicos, testemunhas do

acidente, do doente– 2) Mecanismo da lesão

• Objeto cortante/perfurante, arma de baixa ou alta energia, possível trajeto

– 3) Calcular as perdas de sangue no local do acidente– 4) Verificar lesões torácicas, abdominais e das

extremidades associadas– 5) Exame neurológico

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Exame Físico

• 1)Exame de toda a cabeça e pescoço, usando a palpação e o estetoscópio para procurar sopros e atritos

• 2)Exame neurológico incluindo avaliação do estado mental,nervos cranianos e medula espinal

• 3)Examinar o tórax, o abdómen e as extremidades• 4) Ter a certeza que a região dorsal do doente foi

examinada e foi despistada a existência de traumatismos por arma branca ou por arma de fogo insuspeitos e que tenham passado despercebidos, a este nível

• 5) Não explorar feridas ou clampar vasos às cegas

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Exames Radiográficos

• 1) Rx de Toráx – inspiração/expiração, para avaliação de lesão do nervo frénico e para procurar pneumotoráx

• 2) Rx da coluna cervical, para despistar a existência de fracturas da coluna

• 3) Rx cervical para avaliação dos tecidos moles,incidência anterior e lateral

• 4) Arteriografia e Rx contrastados, conforme indicado

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Preparação pré-operatória

• 1) Cirurgião e restante equipe preparados para realizar traqueotomia emergente/urgente

• 2) Limpeza superficial da ferida e pintura apenas com Betadine

• 3) Preparar local para uma possível colheita de veia, preparar tórax para eventual toracotomia

• 4)Evitar colocação de SNG antes de a via aérea estar assegurada e doente anestesiado

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TIPOS DE LESÕES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS

• Lesões da via aérea – 1) hemoptise – 2) rouquidão – 3) enfisema subcutâneo – 4) sucking type wounds

• Lesões faringo - esofágicas – 1) disfagia – 2) enfisema subcutâneo – 3) alargamento do espaço retrofaríngeo – 4) taquicardia e febre

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TIPOS DE LESÕES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS

• Lesão vascular – 1) hematoma em expansão – 2) défices neurológicos – 3) alteração do pulso – 4) sopros e frémitos – 5) choque hipovolémico – 6) hemorragia persistente

• D. Lesão neurológica– 1) rouquidão – 2) défices nos nervos cranianos – 3) coma – 4) hemiplegia

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EXPLORAÇÃO VERSUS OBSERVAÇÃO

• Muitos “experts” adoptaram uma politica de exploração selectiva:– Diminuição do número de explorações negativas;

aumento do número de explorações positivas– Potencial diminuição dos custos do tratamento– Não há aumento da morbilidade e mortalidade,

especialmente quando são utilizados exames complementares de diagnóstico adequados

• Os doentes que são mantidos em observação podem ser operados se a sua condição clínica se modificar– apenas 2% dos doentes na maioria dos estudos

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AVALIAÇÃO CLÍNICA

• Qualquer doente instável ou com evidência clinica de lesão grave, deve ser explorado.

• Os estudos mostram que a avaliação clinica é altamente fidedigna na detecção de lesões graves– Valor predictivo positivo de 47% e um valor predictivo negativo

de 86%• Os doentes seleccionados para manter em observação

têm uma incidência de 5% ou menos de exploração cirúrgica subsequente para reparação de lesões previamente não suspeitadas

• Recordar que as lesões esofágicas raramente se manifestam precocemente– Consequências graves podem surgir quando há um atraso no

diagnóstico

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LOCAL DA LESÃOZona I

• Exposição adequada para exploração e reparação pode necessitar de esternotomia, ressecção da clavícula e toracotomia

• Por causa da elevada morbilidade que é esperada da exploração, a suspeita de lesão deve ser elevada ou estar demonstrada por exames subsidiários antes de levar o doente para a sala de operações

• Pode ser importante a opinião de um cirurgião torácico

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LOCAL DA LESÃOZona II

• Poucas lesões escapam ao exame clínico• A maioria das lesões da carótida ocorre a

este nível• Outros exames subsidiários, excepto

trânsito esofágico e esofagoscopia quando indicados, não são necessários

• Lesões da zona II clinicamente negativas podem geralmente ser vigiadas com segurança

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LOCAL DA LESÃOZona III

• Elevada percentagem de lesões vasculares, frequentemente múltiplas

• Frequentemente difícil, senão impossível, obter controle proximal e distal dos vasos

• A exploração cirúrgica origina elevada percentagem de lesões dos nervos cranianos

• Para haver uma exposição adequada pode ser necessário fazer uma subluxação da mandíbula ou uma mandibulotomia

• A angiografia dá indicação da localização da lesão e da sua acessibilidade

• As técnicas de embolização são de grande utilidade neste tipo de lesões

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Enquadramento clínico

• Manter estes doentes em observação exige internamento numa Unidade de cuidados intensivos, onde exames seriados possam ser realizados por um cirurgião

• Exames subsidiários devem estar disponíveis a qualquer hora

• Ausência destas condições determina exploração cirúrgica em todos os doentes

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Lesões esofágicas e faríngeas

• 1) Inverter os bordos da mucosa e encerrar com fios absorvíveis

• 2) Acrescentar à exploração a esofagoscopia

• 3)Drenar o pescoço mas não colocar o dreno em contacto com a linha de sutura

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Via aérea

• Fazer laringoscopia directa quando há suspeita de lesão laríngea• Inspecciona-se a lesão quando através da fissura na laringe• As lacerações da mucosa são encerradas com fios reabsorvíveis• Cobrir superfícies cruentas com retalhos de mucosa circundante ou

com mucosa nasal ou oral• A traqueotomia faz-se um anel abaixo da lesão, quando há lesão

traqueal alta• Libertar os músculos supra - hióideos para encerramento primário

dos defeitos segmentares

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Lesões vasculares • As veias subclávias e jugulares internas podem ser laqueadas sem

efeitos adversos• Artérias major devem ser reparadas sempre que possível, excepto

a A.vertebral que pode ser laqueada quando lesada• Lacerações parciais podem ser encerradas primariamente – “patch”

de veia ajudam a prevenir estenoses subsequentes• Feridas consequentes a traumatismos com elevada energia cinética

produzem uma área adjacente de contusão que pode ser trombogénica e como tal deve ser ressecada;Se a àrea ressecada permitir um encerramento sem tensão, as extremidades podem ser mobilizadas e encerradas primariamente

• Quando existe tensão, devem ser interpostos enxertos de veia safena ou jugular interna

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Lesões vasculares

• Se défices neurológicos centrais:– Reparar a artéria quando há um défice mínimo

• Quando há um défice importante, o restabelecimento do fluxo pode transformar um enfarte isquêmico num enfarte hemorrágico– a artéria deve ser laqueada

• Uma deterioração do estado neurológico impôe a realização de arteriografia e reexploração

• EC-IC bypass pode ser benéfico quando há um défice neurológico em progressão com lesão irreparável da a. carótida interna

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VII. Conclusões

• Manter uma atitude de respeito perante uma ferida cervical aparentemente de pequena importância devido ao potencial de gravidade e desenvolvimento fatal

• Não tentar inferir trajectórias de projécteis através da clínica ou dos exames radiológicos

• Uma história clínica cuidadosa, um exame físico completo e os estudos necessários evitam não identificação de lesões

• A Arteriografia deve ser feita nas lesões das zonas I e III. Pode não ser necessária nas lesões da zona II nos traumatismos de baixa energia

• As lesões vasculares são as que no imediato ocasionam risco de morte; As lesões esofágicas não diagnosticadas são as responsáveis pela mortalidade tardia

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