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Traumatismos Do Pescoço

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Traumatismos do pescoo Fechados Penetrantes

Classificao Fechados Maioria no operados Leses da coluna

Leses arteriais Cartidas Vertebrais

Via area

Abertos

Traumatismos fechados do pescoo Maioria manuseados no operatoriamente Avaliao inicial do traumatizado

Ocasionalmente leses das vias areas, artrias cartidas, artrias vertebrais Leses das vias areas podem ser emergncias cirrgicas Abordagem similar s leses penetrantes

Leses arteriais Descobertas por angiografia e tratadas conservadoramente Raros casos de abordagem cirrgica de doentes com leses arteriais tratamento igual aos traumatismos penetrantes

Traumatismos abertos

Introduo 5 a 10% de todos os traumatismos Mortalidade 11% Leses de grandes vasos Mortalidade 65% Extra e intra - hospitalares

Mdico emergencista deve conhecer bem a anatomia do pescoo Presena de cirurgio

Necessrio cirurgies de Cabea e Pescoo na equipa de trauma

6 Categorias 1 Compromisso da via area emergente ou iminente 2 Leso isolada da laringe ou traqueia 3 Leses conhecidas ou suspeitas das a. cartidas, v. jugulares, faringe, esfago 4 Feridas da base do pescoo (leso intra-torcica) 5 Leses conhecidas das a. vertebrais 6 Feridas superficiais

Compromisso da via area Emergente Entubao orotraqueal Se possvel

Cricotirotomia Converter em traqueotomia em 48 a 72 h

Traqueotomia

I. Perspectiva histrica

Antes da 2 GG 1 Laqueao de grandes vasos do pescoo - 1522 por Ambrose Par Laqueaes vasculares - escolha at 1 GG Mortalidade de 11 a 60% Dfice Neurolgico significativo em 30% casos

Durante 2 GG Explorao mandatria de todas as feridas penetrantes que atravessam platisma Fogelman and Stewart reportam a experincia do Parkland Memorial Hospital, mortalidade: Explorao mandatria inicial - 6% Explorao diferida 35% Explorao mandatria - 40% to 60% exploraes negativas Mortalidade actual de feridas civis - 4% to 6%

ANATOMIA Zona I 1) Limite superior a cartilagem cricoide, e o inferior o esterno e as clavculas 2)Contm as artrias e veias subclvias, apex da pleura, esfago, grandes vasos do pescoo, nervo recorrente, traqueia. 3) Os sinais de leso importante podem ser pesquisados no mediastino ou trax

Zona II 1) Limite inferior a cartilagem cricoide e o superior o ngulo da mandbula 2) Contm a laringe, faringe, base da lngua, artrias cartidas e veias jugulares , nervos frnico, vago e hipoglosso 3) As leses so muitas vezes ocultas 4) Local de leso das artrias cartidas

Zona III 1) Acima do ngulo da mandbula 2) Contm as artrias cartidas interna e externa, artria vertebral e vrios nervos cranianos 3) Comuns leses vasculares e de nervos cranianos

ANATOMIA Fscias 1) Fscia cervical superficial platisma 2) Fscia cervical profunda a. Envolvente M. Ecm e trapzio b. Pr-traqueal Laringe, traqueia, gl. Tiride, pericrdio c. Pr-vertebral m. pr-vertebrais, n. frnico, plexo braquial, fscia axilar d. Fscia carotdea a. Cartida, v. Jugular interna, n. Vago

MECANISMO DAS LESES 1) > 95% das feridas penetrantes do pescoo por armas e facas Restantes Veculos motorizados Acidentes industriais e caseiros

2) Quantidade de energia transferida para os tecidos a diferena entre a energia cintica do projctil quando entra nos tecidos e a de fragmentos ou projcteis existentes 3) A velocidade do projctil o factor mais importante para a transferncia de energia (EC = 1/2 mv^2) 4) Feridas por armas de grande poder, tiros a menos de 20 ps e armas de calibres 375 e 45 podem causar grandes leses para alm do seu trajecto e devem ser exploradas. Ferimentos por facas no tm este efeito

5) Cuidado com as leses sobre a clavcula risco para a veia subclvia

ESTABILIZAO E AVALIAO INICIAL A. Estabelecer via ara 1) Preparado para obter uma via area de emergncia 2) Entubao ou cricotirotomia 3) No abordar o pescoo por uma zona de hematoma hemorragia macia 4) Assumir sempre leso da coluna cervical at provado o contrrio

B. Respirao 1) Leses da zona I com leso torcica associada pode comprometer ventilao Pneumotrax Hemo - pneumotrax Pneumotrax de tenso

ESTABILIZAO E AVALIAO INICIAL C. Circulao 1. Hemstase 1) As hemorragias devem ser controladas com compresso 2) No aplicar pinas ou explorar profundidade das feridas 3) Ausncia de hemorragia ativa visvel no exclui leso vascular importante, especialmente na zona I (mediastino e trax)

2. Ressuscitao com fluidos 1) Aplicar duas vias perifricas largas 2) Pelo menos uma numa extremidade inferior Cuidado no aplicar uma via de acesso vascular no brao do mesmo lado de uma possvel leso dos vasos subclvios

ESTABILIZAO E AVALIAO INICIAL D. Histria 1) A partir dos para - mdicos, testemunhas do acidente, do doente 2) Mecanismo da leso Objeto cortante/perfurante, arma de baixa ou alta energia, possvel trajeto

3) Calcular as perdas de sangue no local do acidente 4) Verificar leses torcicas, abdominais e das extremidades associadas 5) Exame neurolgico

Exame Fsico 1)Exame de toda a cabea e pescoo, usando a palpao e o estetoscpio para procurar sopros e atritos 2)Exame neurolgico incluindo avaliao do estado mental,nervos cranianos e medula espinal 3)Examinar o trax, o abdmen e as extremidades 4) Ter a certeza que a regio dorsal do doente foi examinada e foi despistada a existncia de traumatismos por arma branca ou por arma de fogo insuspeitos e que tenham passado despercebidos, a este nvel 5) No explorar feridas ou clampar vasos s cegas

Exames Radiogrficos 1) Rx de Torx inspirao/expirao, para avaliao de leso do nervo frnico e para procurar pneumotorx 2) Rx da coluna cervical, para despistar a existncia de fracturas da coluna 3) Rx cervical para avaliao dos tecidos moles,incidncia anterior e lateral 4) Arteriografia e Rx contrastados, conforme indicado

Preparao pr-operatria 1) Cirurgio e restante equipe preparados para realizar traqueotomia emergente/urgente 2) Limpeza superficial da ferida e pintura apenas com Betadine 3) Preparar local para uma possvel colheita de veia, preparar trax para eventual toracotomia 4)Evitar colocao de SNG antes de a via area estar assegurada e doente anestesiado

TIPOS DE LESES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS Leses da via area 1) hemoptise 2) rouquido 3) enfisema subcutneo 4) sucking type wounds 1) disfagia 2) enfisema subcutneo 3) alargamento do espao retrofarngeo 4) taquicardia e febre

Leses faringo - esofgicas

TIPOS DE LESES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS Leso vascular 1) hematoma em expanso 2) dfices neurolgicos 3) alterao do pulso 4) sopros e frmitos 5) choque hipovolmico 6) hemorragia persistente 1) rouquido 2) dfices nos nervos cranianos 3) coma 4) hemiplegia

D. Leso neurolgica

EXPLORAO VERSUS OBSERVAO Muitos experts adoptaram uma politica de explorao selectiva: Diminuio do nmero de exploraes negativas; aumento do nmero de exploraes positivas Potencial diminuio dos custos do tratamento No h aumento da morbilidade e mortalidade, especialmente quando so utilizados exames complementares de diagnstico adequados

Os doentes que so mantidos em observao podem ser operados se a sua condio clnica se modificar apenas 2% dos doentes na maioria dos estudos

AVALIAO CLNICA Qualquer doente instvel ou com evidncia clinica de leso grave, deve ser explorado. Os estudos mostram que a avaliao clinica altamente fidedigna na deteco de leses graves Valor predictivo positivo de 47% e um valor predictivo negativo de 86%

Os doentes seleccionados para manter em observao tm uma incidncia de 5% ou menos de explorao cirrgica subsequente para reparao de leses previamente no suspeitadas Recordar que as leses esofgicas raramente se manifestam precocemente Consequncias graves podem surgir quando h um atraso no diagnstico

LOCAL DA LESO Zona I Exposio adequada para explorao e reparao pode necessitar de esternotomia, resseco da clavcula e toracotomia Por causa da elevada morbilidade que esperada da explorao, a suspeita de leso deve ser elevada ou estar demonstrada por exames subsidirios antes de levar o doente para a sala de operaes Pode ser importante a opinio de um cirurgio torcico

LOCAL DA LESO Zona II Poucas leses escapam ao exame clnico A maioria das leses da cartida ocorre a este nvel Outros exames subsidirios, excepto trnsito esofgico e esofagoscopia quando indicados, no so necessrios Leses da zona II clinicamente negativas podem geralmente ser vigiadas com segurana

LOCAL DA LESO Zona III Elevada percentagem de leses vasculares, frequentemente mltiplas Frequentemente difcil, seno impossvel, obter controle proximal e distal dos vasos A explorao cirrgica origina elevada percentagem de leses dos nervos cranianos Para haver uma exposio adequada pode ser necessrio fazer uma subluxao da mandbula ou uma mandibulotomia A angiografia d indicao da localizao da leso e da sua acessibilidade As tcnicas de embolizao so de grande utilidade neste tipo de leses

Enquadramento clnico Manter estes doentes em observao exige internamento numa Unidade de cuidados intensivos, onde exames seriados possam ser realizados por um cirurgio Exames subsidirios devem estar disponveis a qualquer hora Ausncia destas condies determina explorao cirrgica em todos os doentes

Leses esofgicas e farngeas 1) Inverter os bordos da mucosa e encerrar com fios absorvveis 2) Acrescentar explorao a esofagoscopia 3)Drenar o pescoo mas no colocar o dreno em contacto com a linha de sutura

Via area Fazer laringoscopia directa quando h suspeita de leso larngea Inspecciona-se a leso quando atravs da fissura na laringe As laceraes da mucosa so encerradas com fios reabsorvveis Cobrir superfcies cruentas com retalhos de mucosa circundante ou com mucosa nasal ou oral A traqueotomia faz-se um anel abaixo

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