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Traumatismos do pescoçoFechados
Penetrantes
Classificação
• Fechados– Maioria não operados
• Lesões da coluna
– Lesões arteriais• Carótidas• Vertebrais
– Via aérea
• Abertos
Traumatismos fechados do pescoço
• Maioria manuseados não operatoriamente– Avaliação inicial do traumatizado
• Ocasionalmente lesões das vias aéreas, artérias carótidas, artérias vertebrais
• Lesões das vias aéreas – podem ser emergências cirúrgicas– Abordagem similar às lesões penetrantes
• Lesões arteriais– Descobertas por angiografia e tratadas conservadoramente– Raros casos de abordagem cirúrgica de doentes com lesões
arteriais – tratamento igual aos traumatismos penetrantes
Traumatismos abertos
Introdução
• 5 a 10% de todos os traumatismos• Mortalidade 11%• Lesões de grandes vasos
– Mortalidade 65%• Extra e intra - hospitalares
• Médico emergencista deve conhecer bem a anatomia do pescoço– Presença de cirurgião
• Necessário cirurgiões de “Cabeça e Pescoço” na equipa de trauma
6 Categorias
• 1 – Compromisso da via aérea emergente ou iminente
• 2 – Lesão isolada da laringe ou traqueia• 3 – Lesões conhecidas ou suspeitas das
a. carótidas, v. jugulares, faringe, esófago• 4 – Feridas da base do pescoço (lesão
intra-torácica)• 5 – Lesões conhecidas das a. vertebrais• 6 – Feridas superficiais
Compromisso da via aérea
• Emergente– Entubação orotraqueal
• Se possível
– Cricotirotomia• Converter em
traqueotomia em 48 a 72 h
– Traqueotomia
I. Perspectiva histórica • Antes da 2ª GG
– 1ª Laqueação de grandes vasos do pescoço - 1522 por Ambrose Paré
• Laqueações vasculares - escolha até 1ª GG
• Mortalidade de 11 a 60%
• Défice Neurológico significativo em 30% casos
• Durante 2ª GG – Exploração mandatória de todas as feridas penetrantes que atravessam
platisma
– Fogelman and Stewart reportam a experiência do Parkland Memorial Hospital, mortalidade:
• Exploração mandatória inicial - 6%
• Exploração diferida – 35%
• Exploração mandatória - 40% to 60% explorações negativas
• Mortalidade actual de feridas “civis” - 4% to 6%
ANATOMIA • Zona I
– 1) Limite superior é a cartilagem cricoide, e o inferior o esterno e as clavículas– 2)Contêm as artérias e veias subclávias, apex da pleura, esófago, grandes
vasos do pescoço, nervo recorrente, traqueia.– 3) Os sinais de lesão importante podem ser pesquisados no mediastino ou tórax
• Zona II – 1) Limite inferior a cartilagem cricoide e o superior o ângulo da mandíbula– 2) Contêm a laringe, faringe, base da língua, artérias carótidas e veias
jugulares , nervos frénico, vago e hipoglosso– 3) As lesões são muitas vezes ocultas– 4) Local de lesão das artérias carótidas
• Zona III – 1) Acima do ângulo da mandíbula– 2) Contêm as artérias carótidas interna e externa, artéria vertebral e vários
nervos cranianos– 3) Comuns lesões vasculares e de nervos cranianos
ANATOMIA
• Fáscias – 1) Fáscia cervical superficial – platisma– 2) Fáscia cervical profunda
• a. Envolvente – M. Ecm e trapézio• b. Pré-traqueal – Laringe, traqueia, gl. Tiróide,
pericárdio• c. Pré-vertebral – m. pré-vertebrais, n. frénico,
plexo braquial, fáscia axilar• d. Fáscia carotídea – a. Carótida, v. Jugular
interna, n. Vago
MECANISMO DAS LESÕES • 1) > 95% das feridas penetrantes do pescoço por armas e facas
– Restantes• Veículos motorizados• Acidentes industriais e caseiros
• 2) Quantidade de energia transferida para os tecidos é a diferença entre a energia cinética do projéctil quando entra nos tecidos e a de fragmentos ou projécteis existentes
• 3) A velocidade do projéctil é o factor mais importante para a transferência de energia (EC = 1/2 mv^2)
• 4) Feridas por armas de grande poder, tiros a menos de 20 pés e armas de calibres 375 e 45 podem causar grandes lesões para além do seu trajecto e devem ser exploradas.– Ferimentos por facas não têm este efeito
• 5) Cuidado com as lesões sobre a clavícula – risco para a veia subclávia
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL
• A. Estabelecer via aéra– 1) Preparado para obter uma via aérea de emergência– 2) Entubação ou cricotirotomia– 3) Não abordar o pescoço por uma zona de hematoma –
hemorragia maciça– 4) Assumir sempre lesão da coluna cervical até provado o
contrário
• B. Respiração– 1) Lesões da zona I com lesão torácica associada pode
comprometer ventilação• Pneumotórax• Hemo - pneumotórax• Pneumotórax de tensão
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL
• C. Circulação – 1. Hemóstase
• 1) As hemorragias devem ser controladas com compressão• 2) Não aplicar pinças ou explorar profundidade das feridas• 3) Ausência de hemorragia ativa visível não exclui lesão
vascular importante, especialmente na zona I (mediastino e tórax)
– 2. Ressuscitação com fluidos• 1) Aplicar duas vias periféricas largas• 2) Pelo menos uma numa extremidade inferior
– Cuidado não aplicar uma via de acesso vascular no braço do mesmo lado de uma possível lesão dos vasos subclávios
ESTABILIZAÇÃO E AVALIAÇÃO INICIAL
• D. História– 1) A partir dos para - médicos, testemunhas do
acidente, do doente– 2) Mecanismo da lesão
• Objeto cortante/perfurante, arma de baixa ou alta energia, possível trajeto
– 3) Calcular as perdas de sangue no local do acidente– 4) Verificar lesões torácicas, abdominais e das
extremidades associadas– 5) Exame neurológico
Exame Físico
• 1)Exame de toda a cabeça e pescoço, usando a palpação e o estetoscópio para procurar sopros e atritos
• 2)Exame neurológico incluindo avaliação do estado mental,nervos cranianos e medula espinal
• 3)Examinar o tórax, o abdómen e as extremidades• 4) Ter a certeza que a região dorsal do doente foi
examinada e foi despistada a existência de traumatismos por arma branca ou por arma de fogo insuspeitos e que tenham passado despercebidos, a este nível
• 5) Não explorar feridas ou clampar vasos às cegas
Exames Radiográficos
• 1) Rx de Toráx – inspiração/expiração, para avaliação de lesão do nervo frénico e para procurar pneumotoráx
• 2) Rx da coluna cervical, para despistar a existência de fracturas da coluna
• 3) Rx cervical para avaliação dos tecidos moles,incidência anterior e lateral
• 4) Arteriografia e Rx contrastados, conforme indicado
Preparação pré-operatória
• 1) Cirurgião e restante equipe preparados para realizar traqueotomia emergente/urgente
• 2) Limpeza superficial da ferida e pintura apenas com Betadine
• 3) Preparar local para uma possível colheita de veia, preparar tórax para eventual toracotomia
• 4)Evitar colocação de SNG antes de a via aérea estar assegurada e doente anestesiado
TIPOS DE LESÕES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS
• Lesões da via aérea – 1) hemoptise – 2) rouquidão – 3) enfisema subcutâneo – 4) sucking type wounds
• Lesões faringo - esofágicas – 1) disfagia – 2) enfisema subcutâneo – 3) alargamento do espaço retrofaríngeo – 4) taquicardia e febre
TIPOS DE LESÕES E SINAISE SINTOMAS ASSOCIADOS
• Lesão vascular – 1) hematoma em expansão – 2) défices neurológicos – 3) alteração do pulso – 4) sopros e frémitos – 5) choque hipovolémico – 6) hemorragia persistente
• D. Lesão neurológica– 1) rouquidão – 2) défices nos nervos cranianos – 3) coma – 4) hemiplegia
EXPLORAÇÃO VERSUS OBSERVAÇÃO
• Muitos “experts” adoptaram uma politica de exploração selectiva:– Diminuição do número de explorações negativas;
aumento do número de explorações positivas– Potencial diminuição dos custos do tratamento– Não há aumento da morbilidade e mortalidade,
especialmente quando são utilizados exames complementares de diagnóstico adequados
• Os doentes que são mantidos em observação podem ser operados se a sua condição clínica se modificar– apenas 2% dos doentes na maioria dos estudos
AVALIAÇÃO CLÍNICA
• Qualquer doente instável ou com evidência clinica de lesão grave, deve ser explorado.
• Os estudos mostram que a avaliação clinica é altamente fidedigna na detecção de lesões graves– Valor predictivo positivo de 47% e um valor predictivo negativo
de 86%• Os doentes seleccionados para manter em observação
têm uma incidência de 5% ou menos de exploração cirúrgica subsequente para reparação de lesões previamente não suspeitadas
• Recordar que as lesões esofágicas raramente se manifestam precocemente– Consequências graves podem surgir quando há um atraso no
diagnóstico
LOCAL DA LESÃOZona I
• Exposição adequada para exploração e reparação pode necessitar de esternotomia, ressecção da clavícula e toracotomia
• Por causa da elevada morbilidade que é esperada da exploração, a suspeita de lesão deve ser elevada ou estar demonstrada por exames subsidiários antes de levar o doente para a sala de operações
• Pode ser importante a opinião de um cirurgião torácico
LOCAL DA LESÃOZona II
• Poucas lesões escapam ao exame clínico• A maioria das lesões da carótida ocorre a
este nível• Outros exames subsidiários, excepto
trânsito esofágico e esofagoscopia quando indicados, não são necessários
• Lesões da zona II clinicamente negativas podem geralmente ser vigiadas com segurança
LOCAL DA LESÃOZona III
• Elevada percentagem de lesões vasculares, frequentemente múltiplas
• Frequentemente difícil, senão impossível, obter controle proximal e distal dos vasos
• A exploração cirúrgica origina elevada percentagem de lesões dos nervos cranianos
• Para haver uma exposição adequada pode ser necessário fazer uma subluxação da mandíbula ou uma mandibulotomia
• A angiografia dá indicação da localização da lesão e da sua acessibilidade
• As técnicas de embolização são de grande utilidade neste tipo de lesões
Enquadramento clínico
• Manter estes doentes em observação exige internamento numa Unidade de cuidados intensivos, onde exames seriados possam ser realizados por um cirurgião
• Exames subsidiários devem estar disponíveis a qualquer hora
• Ausência destas condições determina exploração cirúrgica em todos os doentes
Lesões esofágicas e faríngeas
• 1) Inverter os bordos da mucosa e encerrar com fios absorvíveis
• 2) Acrescentar à exploração a esofagoscopia
• 3)Drenar o pescoço mas não colocar o dreno em contacto com a linha de sutura
Via aérea
• Fazer laringoscopia directa quando há suspeita de lesão laríngea• Inspecciona-se a lesão quando através da fissura na laringe• As lacerações da mucosa são encerradas com fios reabsorvíveis• Cobrir superfícies cruentas com retalhos de mucosa circundante ou
com mucosa nasal ou oral• A traqueotomia faz-se um anel abaixo da lesão, quando há lesão
traqueal alta• Libertar os músculos supra - hióideos para encerramento primário
dos defeitos segmentares
Lesões vasculares • As veias subclávias e jugulares internas podem ser laqueadas sem
efeitos adversos• Artérias major devem ser reparadas sempre que possível, excepto
a A.vertebral que pode ser laqueada quando lesada• Lacerações parciais podem ser encerradas primariamente – “patch”
de veia ajudam a prevenir estenoses subsequentes• Feridas consequentes a traumatismos com elevada energia cinética
produzem uma área adjacente de contusão que pode ser trombogénica e como tal deve ser ressecada;Se a àrea ressecada permitir um encerramento sem tensão, as extremidades podem ser mobilizadas e encerradas primariamente
• Quando existe tensão, devem ser interpostos enxertos de veia safena ou jugular interna
Lesões vasculares
• Se défices neurológicos centrais:– Reparar a artéria quando há um défice mínimo
• Quando há um défice importante, o restabelecimento do fluxo pode transformar um enfarte isquêmico num enfarte hemorrágico– a artéria deve ser laqueada
• Uma deterioração do estado neurológico impôe a realização de arteriografia e reexploração
• EC-IC bypass pode ser benéfico quando há um défice neurológico em progressão com lesão irreparável da a. carótida interna
VII. Conclusões
• Manter uma atitude de respeito perante uma ferida cervical aparentemente de pequena importância devido ao potencial de gravidade e desenvolvimento fatal
• Não tentar inferir trajectórias de projécteis através da clínica ou dos exames radiológicos
• Uma história clínica cuidadosa, um exame físico completo e os estudos necessários evitam não identificação de lesões
• A Arteriografia deve ser feita nas lesões das zonas I e III. Pode não ser necessária nas lesões da zona II nos traumatismos de baixa energia
• As lesões vasculares são as que no imediato ocasionam risco de morte; As lesões esofágicas não diagnosticadas são as responsáveis pela mortalidade tardia