Traumatismos Toracicos.......H.Ptr

7/23/2019 Traumatismos Toracicos.......H.Ptr

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TraumatismosTorcicos

Derechos Reservados:

H.Potter(Ander)


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TraumatismosTorcicos Los traumatismos torcicos (TT) son la

consecuencia de la accin de un agentetraumtico sore la su!er"cie del tra#.

Los traumatismos en general$ son

%recuentes en nuestra &!oca. 'e han convertidoen la tercera causa de muerteen los !asesindustrialiados des!u&s de las en%ermedadescardiovasculares* el cncer.

Los traumatismos sonla 1 causamortalidad en los < 40 a.* re!resentanel 20% de los ingresos en un hospital.


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Las consecuencias "sio!atolgicas de los TT son+ue !ueden inter%erir sore la funcinrespiratoria o cardiocirculatoriade %ormadirecta$ !ues alerga en su interior: el corazn

los grandes vasos ! los pulmones. 'e considera$ en general$ +ue el 25 % de

las muertes que acontecen en las primerashoras,despus de un traumatismo$ es deidoa un traumatismo torcico (TT)$ * en una

!ro!orcin entre un ,- -/ 0 el TT contriu*ede %orma esencial$ 1unto con otras lesionesasociadas$ a la muerte del accidentado.


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'on$ !ues$ traumatismos potencialmentegraves.

Se denomina traumatismo grave a a+ueltraumatismo +ue !resenta$ al menos$ una lesin

!otencialmente vital. 2l t&rmino !olitraumatismo hace re%erencia al

!aciente +ue !resenta m3lti!les lesionestraumticas simultneas e intensas +ue !uedena%ectar una o varias onas orgnicas (4rneo$4ara$ 4uello$ Tra#$ Adomen * 2#tremidades).


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Clasifcacion Los traumatismos torcicos se dividen$ seg3n

!resenten solucin de continuidad en lapleura parietalen

5) Traumatismos torcicos aiertos( rom!e !leura)

,) Traumatismos torcicos cerrados( no se rom!e!leura)


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as lesiones torcicas cerradas se dividenseg3n el mecanismo del im!acto !or$

6m!acto %rontal del vehculo: sern lesiones de!ared torcica anterior contusin miocrdica$

neumotra#$ contusin !ulmonar * en grandesdesaceleraciones$ rotura de grandes vasos%undamentalmente de aorta. 2n este caso los!acientes sin cinturn de seguridad !resentarnlesiones mucho mas graves

6m!acto lateral$ trauma de !ared torcica concontusin !ulmonar$ neumotra#$ rotura dedia%ragma.


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2#!ulsin del vehculo: el salir des!edido %uera del vehculomulti!lica seg3n algunos autores !or 7// la gravedad de laslesiones * su mortalidad$. 2n estos casos de %orma sistemticadeeremos de descartar la rotura de aorta torcica.

Lesiones !or vuelco del vehculo: en este ti!o de accidentes

!odemos oservar cual+uiera de las lesiones anteriores$ soretodo si el !aciente no !ortaa cinturn de seguridad

Atro!ello: no son las lesiones torcicas las mas t!icas en estoscasos$ e#ce!to en ni8os !or su estatura * !or gol!e directo delvehculo.

9otociclistas: a+u las lesiones torcicas son su!er!oniles a las

descritas en los mecanismos de e#!ulsin del vehculo. 4adas desde grandes alturas: en este ti!o de accidentes se

sumaran las lesiones !or desaceleracin con las directassu!er!oniles a los traumas %rontales * laterales.

2#!losiones: son t!icas las contusiones !ulmonares *neumotra#.


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Traumatismos torcicos a!iertos$ en nuestromedio ms del /0 son !or arma lanca .

Lesiones !or arma de %uego: en todos los casos nose !odr descartar nunca inicialmente lesiones

cardacas o vasculares. Lesiones !or arma lanca: deeremos sos!echar

una lesin cardiaca siem!re +ue la herida deentrada est& dentro del rectngulo centraltorcico delimitado lateralmente !or una lnea+ue unira el !unto medio de la clavcula con lamamilas * el reorde anterior de la 3ltima costilla.


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"#S#$&T$$'#&.

Desde un !unto de vista general !odemos decir

+ue la hipo(ia tisular, la hipercapnia ) laacidosis complican *recuentemente eltrauma torcico. La hi!o#ia es resultante de%actores m3lti!les +ue se entrelaan como la

hi!ovolemia (hemorragias) $ trastornos deventilacin;!er%usin ( contusin !ulmonar$hematomas$ cola!so alveolar$ etc..) *;o camios enel e+uilirio de las !resiones intratorcicas( neumotra# a tensin$ aierto$ o tra# inestale )La hi!erca!nia im!lica hi!oventilacin asociada auna ventilacin alterada o ine"ca !rovocada !ortrastornos de la !resin intratorcica o disminucindel nivel de conciencia . Desde un !unto de vista

!rctico deemos tener en cuenta +ue la


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"#$&'()*&+ )*+*)(*+*)*( 2sta e#!loracin +ue dee de ser

e#tremadamente cuidadosa * ordenada se asaen !armetros mu* %ciles de e#!lorar * +ue danuna in%ormacin mu* acertada sore las !osiles

lesiones intratorcicas asociadas


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atr+n respiratorioa e#!loracin de ti!o de res!iracin$ di"cultad$ tira1e$ retraccinsu!raclavicular$ in%orma sore !osiles ostruccin de la va a&reasu!erior o sore la gravedad de las lesiones a8adidas.

Simetra torcica$ o asimetra tanto a la ins!eccin como a laauscultacin. 6n%orma r!idamente sore !osiles hemoneumotra#. Asociacin de volet costal;tra# inestale< asociacinde %racturas costales m3lti!les * lesin !aren+uimatosa asociada.$* "nalmente sore !osiles heridas aiertas.

-olor $ a la !al!acin * com!resin torcica nos indicar sorelesiones de la !arrilla costal * esternn$ as como la toleranciaclnica al mismo mu* im!ortante de %orma evolutiva.

nfsema su!cutneo. 2s un signo de e#traordinariaim!ortancia. 'u !resencia as como su localiacin$ a nivel dehemitra#$ anterior$ ilateral o a nivel de cuello nos est dando lain%ormacin "ale sore +ue e#iste una lesin de la va a&rea acual+uiera de los niveles de tra+uea;laringe hasta nivel alveolar$ *dee de ser valorado como tal.


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stado hemodinmico 'on im!ortantes no slo la situacin

hemodinmica valorada !or la %recuencia cardiaca* la !resin arterial sist&mica sino tami&n lae#!loracin de un signos de gran im!ortancia *

e#tremadamente vlido$ la ausencia o la !resenciade distensin de las venas *ugulares en el cuello.

La !resencia de ingurgitaci+n )ugularessugerente no slo de dis%uncin cardiaca$contusin$ o incluso derrame !ericrdico $ sino +ue

sore todo lo +ue nos indica * en la !rimeracom!licacin a descartar el neumot+ra( atensi+n$ +ue va a ser siem!re un diagn+sticoclnico.


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/$0$ST#C$ -T/&1&T#S$ T$/3C#C$C//&-$

-epende de4 6 #0T0S#-&- - &'0T T/&13T#C$

2 =7#ST0C#& - S#$0S &S$C#&-&S

a8TT asociados a $#T/&1&T#S$Sa%ectan otras cavidades &rgnicas

T.4.2.42R>64AL2'

A?D@96AL2'2BTR296DAD2' $es !eor !ronostico.

!8Los TT S&-$Sa%ectan solo al tra,.


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9 6 T#$S - S#$0S T$/&C#C&S De la !ro%undidad a la su!er"cie se !ueden lesionar

en el TT:

>as Res!iratorias Altas $Pared 4ostal$ Pleura $ Pulmn$

9ediastino$ Dia%ragma. C = &C#0TS '/1$S - /#S'$ : 2dad E- a.

F ?ronconeumo!atas 4rnicasF 4ardio!atas Previas

F e%r!atas crnicosF 4irrosis he!ticaF eo!lsicos ; Guimiotera!iaF Taa+uismo;Alcoholismo;DrogadiccinF @esidad ; Desnutricin ; Diaetes


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$!strucci+n :as&reas &ltas La @struccion vias aereas altas se !uede

!roducir !or los mecanismos siguientes :

5 ))aida de la lenguapor depresin delsistema nervioso central!or shoc $ !or

insu"ciencia res!iratoria o !or T42 asociado. 2ltratamiento inicial es :

5 F 9aniora Irente = 9entn, F Traccin de la mandula hacia adelante7 F A!ertura de la oca.Traccin de la lengua

manual o instrumental.C F 4nula @ro%arngea de Juedel


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, )(spiracin de l-uidoscomo sangre!or lesionescraneo%aciales asociadas$ secreciones salivalesretenidas* mucobronquiales. 2l tratamiento ser la lim!iea manualcon gasas * la as!iracin de dichas secreciones con un

as!irador a nivel de la oca$ %aringe * tr+uea.7) *nhalacin de cuerpos e,tra/os(troos de tela$tierra$ !ieas dentales rotas$ etc..). 2l tratamiento ser lae#traccin de los cuer!os e#tra8os de %orma manual congasas asociado a as!iracin.

C) "dema de la mucosalarngea o tra+ueal.-) racturas de los cart-lagoslarngeos o tra+ueales$+ue !roducen desviacin de los ordes * ostruccin de lasvas altas.


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ared Costal 5 4ontusin 4ostal

, Herida costal sim!le7 Iractura 4ostal 'im!leC Iractura 4ostal4om!licada)

- Iractura de la 5K * ,K 4ostillasE Iractura 4ostillas 6n%eriores Iracturas 4ostales 93lti!lesM >olet 4ostal o NIlail 4hestN Iractura del 2sternn


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Contusion CostalSimple Ha* lesin de los vasos sucutneos * musculares con

hemorragias$ normalmente a nivel de la ona en donde se ha!roducido el traumatismo. Ha* -olor torcico ;de tipoparietal8 espontneo$ !rovocado !or los movimientosres!iratorios * con la !resin e#terna$ +ue restringe la

movilidad ventilatoria de la ca1a torcica. Pueden haer reasde e+uimosis o hematomas.

2n un individuo 1oven$ el alivio del dolor con analg&sicoselimina esta restriccin ventilatoria$ !ero en su1etos de edadavanada * en los gru!os de riesgo sore todo en lasronconeumo!atas crnicas$ las consecuencias de esta

inter%erencia ventilatoria pueden ser graves al originarse*ocos de atelectasia$ +ue a su ve !ueden in%ectarse *convertirse en reas de neumonitis.

2l tratamiento es la sedacin del dolor con medicacinanalg&sica de %orma e%ectiva !ues el dolor es$ aveces$ mu* intenso * !rolongado.


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"ractura costal simple 2s la lesin ms %recuente en lo TT. Tami&n

!uede ser trivial en individuos 1venes * grave enancianos o en gru!os de riesgo.

2n general !uede diagnosticarse la %ractura costal

!or la clnica. Ha* Dolor torcico ( de ti!o!arietal) es!ontneo$ o !rovocado !or losmovimientos res!iratorios * !or la !al!acin *!resin e#terna$ +ue restringe la movilidadventilatoria de la ca1a torcica. Tami&n ha* reas

de e+uimosis o hematomas +ue se8alan la lesin.A veces cre!itacin sea * en"sema sucutaneo(si ha* neumotra#).


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"ractura CostalComplicada Las %racturas costales son com!licadas cuando

a!arecen lesiones asociadas que pueden serprecoces como el desgarro pulmonar +ue!uede dar eumotra# o Hemotra# * la

contusion !ulmonar. 9s rara es la emoliagaseosa !ulmonar.

'e consideran tardas las +ue a!arecen variosdas des!u&s del accidente como la atelectasia ola neumonia !or mala sedacion del dolor$ sore

todo en los gru!os de riesgo * el distressres!iratorio.


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"racturas -e as ,2 ,9era Costillas 'on in%recuentes $ indican traumatismo intenso. 2sto se com!rende

%cilmente cuando se da uno cuenta de +ue las costillas su!erioresestn ien !rotegidas !or el homro * la clavcula$ * raramente serom!en a menos +ue el !aciente ha*a sido sometido a una %uera ene#tremo a!lastante.

'e asocian %reOuentemente a %ractura de la clavcula o deL om!lato.

na %ractura de !rimera costilla asociada a %racturas de una o doscostillas ad*acentes$ dee !oner en guardia al m&dico sore la!osiilidad de una ru!tura tra+ueal o ron+uial$ la seccintransversal de la aorta torcica o una contusin miocrdica.

Pueden lesionarse tami&n vasos !r#imos como los vasosinnominados o suclavios o la *ugular interna !udiendo !roducirse

una hemorragia %atal. 'er !recisa una intervencin +uir3rgicaurgente !ara su re!aracin$ a veces e#tremadamente di%cil.

La cicatri de los e#tremos %racturados con la %ormacin de unhematoma * de un callo seo !ueden dar !or resultado$ a veces$ unainter%erencia al Qu1o de sangre a trav&s de los vasos suclavios


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"ractura -e as Costillas#n*eriores

Las %racturas de las costillas in%eriores$ deido a sulocaliacin$ no es in%recuente +ue va*anasociadas a una grave lesin del hgado * el ao *a rotura dia%ragmatica.

2l dolor en el cuadrante su!erior derecho deladomen$ la sensiilidad * la rigide en elhi!ocondrio derecho o i+uierdo * la !resencia del+uido lire en la 24@ o la otencin de sangre !or!uncin de los cuadrantes adominales$ en un

!aciente con %racturas de una o ms costillas in%eriores en el lado derecho o i+uierdio del tra#$son !rcticamente !atognomnicos de roturahe!tica en el lado derecho * en el lado i+ierdode rotura es!l&nica.


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"racturas Costales=ltiples 4uando ha* %racturas de tres o ms costillas. ( sin res!iracin

!arad1ica). 4uando las %racturas son m3lti!les$ la !osiilidad de+ue se asocien lesiones internas aumenta.

2l dolor de la !ared torcica es el !rolema %undamental de estos!acientes$ * en los cuales no ha* ninguna evidencia de res!iracin!arad1ica.

4uando los e#tremos de las costillas %racturadas estnacaalgados$ el dolor es intolerale * se e#tiende sore una am!liarea restringiendo los movimientos del lado a%ectado$ lo +ue da !orresultado una "1acin * el resultante es!asmo reactivo de lamusculatura de la !ared torcica.

A menudo se !resentan signos * sntomas de hi!oventilacin

alveolar * de ostruccin !or secreciones de las vas a&reasin%eriores.

2l !aciente retiene la tos$ incluso cuando e#iste la necesidad dee#!eler secreciones ron+uiales$ * la res!iracin es a menudoruidosa. 2stos %actores !redis!onen al desarrollo de atelectasias *neumonitis secundarias.


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:olet costal Las racturas costales mltiplesde (tres o ms

costillas) con dos puntos de lesinen lamisma costilla dan el %enmeno de larespiracin

paradica* a!arece insu3ciencia

respiratoria. 2s$ !or tanto$ de diagnostico *tratamiento urgente. 6ndica traumatismo intenso* tiene lesiones asociadas torcicas *e#tratorcicas %recuentes.


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a fsiopatologa de la insufciencia respiratoria esde!ida a :

5. la res!iracin !arad1ica$ +ue !rovoca amoleomediast-nico,es decir desviacin mediastnicaalternante con los movimientos res!iratorios.

com!resion !ulmonar homolateral * contralateralalternantes con los movimientos res!iratorios.

com!resion de las venas cavas con disminucin delretorno venoso al coran.

2l %enmeno del aire !endular es !oco im!ortante comomecanismo de 6R.

,. Dolor torcico$ +ue suele ser intenso.7. Lesiones torcicas asociadas como contusin

pulmonar,+ue es constante e intensa$ * hemotrax oneumotorax, para citar las ms frecuentes.


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/&7

2s la acumulacin de sangre en la cavidad !leuraldeida a rotura de vasos (arterias o venas) decual+uiera de las dos ca!as !leurales (visceral o!arietal). 4asi siem!re va asociado a %racturas

costales * ocurre en un ,-7/0 de todos los TT.Las mani%estaciones clnicas ms im!ortantes de lostraumatismo torcicos con hemotra# son lassiguientes


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ani* clinica 'intomatologia:

Dolor torcico de ti!o !leurtico similar al de las %racturas costales

4uando es de gran volumen !uede haer disnea con !osileevolucin hacia la insu"ciencia res!iratoria aguda

2#!loracion "sica:

La auscultacin revela hi!o%onesis

La !ercusin demuestra matide

La radiogra%a de tra# muestra una imagen caracterstica dederrame !leural.

'on signos de gravedad los hemotra# de gran volumen$ laa!aricin de signos de insu"ciencia res!iratoria * la!ersistencia del sangrado activo.


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01$T$/&7

2l neumotra# es la !resencia de aire en lacavidad !leural$ deido a rotura de alv&olos$ de!e+ue8os ron+uios su!leurales o de la !leura

!arietal. 2n este 3ltimo caso$ suele deerse alesiones aiertas de la !ared torcica. 4on gran%recuencia$ el neumotra# va asociado a %racturascostales. Pueden a!arecer de manera !reco$inmediatamente des!u&s del traumatismo$ o

a!arecer de manera s3ita ms tardamente:horas o incluso das des!u&s del traumatismo. 2lneumotra# su!one entre un 5-C/0 de todos los

TT.


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ani* Clinica 'intomatologia:

Dolor torcico de ti!o !leurtico similar al descritoanteriormente

Disnea de a!aricin s3ita * con r!ida evolucin

hacia la insu"ciencia res!iratoria

2#!loracion Iisica:

2s %recuente el ensema subcutneo asociado

2n la auscultacin e#iste hi!o%onesis contim!anismo a la !ercusin


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La radiogra%a de tra# suele ser diagnsticamostrando una imagen de a&rea con una lnea dese!aracin !aralela a la !ared torcica $ !ero aveces !uede ser localiada * circunscrita. 2n

ocasiones$ en casos de neumotra# mu* graves!uede cola!sarse totalmente el !ulmn o inclusodesviar contralateralmente las estructuras de lalnea media: neumotra# a tensin.


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C$0T1S#$01$0&/ La contusin !ulmonar$ !or el contrario$ es mu*

%recuente * !uede revestir diversos grados degravedad. 2s deida a la e#istencia de lesionescontusivas con microhemorragias m3lti!les a nivel

intersticial * alveolar$ con !osile acumulacin desangre en los alv&olos * en las vas a&reas$ lo +ue!roduce una alteracin de la o#igenacin deida aaumento del shunt intra!ulmonar.

La contusin !ulmonar suele ser ms %recuente en

los traumatismos torcicos con a!lastamiento *es %recuente la asociacin de neumotra#$hemotra# * %racturas costales m3lti!les.


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ani* Clinica 'intomatologia

Disnea ms o menos mani"esta seg3n la gravedad

Hi!o#emia en la gasometra

2#!loracion "sica:

La auscultacin !uede ser normal o revelarcre!itantes ins!iratorios


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La radiogra%a sim!le de tra#$ inicialmente !uede mostrarimgenes alveolares !ero tami&n !uede ser normal. Pero$ enestos casos$ haitualmente a las ,CCM horas suele a!arecerun !atrn alveolar condensante localiado o di%uso en loscasos graves .

La tomogra%a a#ial com!utariada tiene un algo rendimientodiagnstico mostrando la intensidad * la am!litud de lacontusin !ulmonar.

l pron+stico es siem!re grave * varia con la intensidad dela lesin. 2s %recuente la sorein%eccin !osterior (neumonasorea8adida) +ue agrava el !ronstico * com!lica la

evolucin. 'on signos de mal !ronstico: Disnea intensa inicial

Hi!o#emia intensa +ue re+uiere altas necesidades de o#geno

Patrn alveolar di%uso

eumona !reco


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TraumatismoCardiovascular Ha* +ue sos!echarlo en los tt graves $ !uede e#istir

una contusin cardiaca$ ru!tura * diseccin vasoaorta $ ta!onamiento cardiaco.


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-iseccion o ruptura de aorta

Ru!tura : accdte transito e%ectos de aceleracion odesaceleracion.

9ani%estacion:signos clinicos

9ediastino ensanchado

Iractura costales de 5er * ,da costilla @!acidad !leural a!ical

Tto meramente +uirurgico en ru!tura(vaso)diseccion de aorta(endotelio li+uido se acumula en

la dventicia).Re!aracion o sutura o un im!lante (in1erto).


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-iseccion o ruptura de aorta

Laceracin o arrancamiento de los !untos de "1acion aortaligamento arterioso $ esto com!lica a el 5-0

De todos los %allecidos !or tt cerrado$.

La diseccin o ru!tura de aorta esta !resente en 5 de cada E%allecidos en accidentes de transito a!ro# 5 0 de los

%allecidos !or ru!tura de aorta$ de estos !acietnes el M- 0muere de %orma instantnea * entre el 7 * 5/ 0sorevive alser traslado !ero la 7era !arte muere a las E horas $ 7era a las,C h * resto a mas .

ane?o @ el &AC

>ias a&rea !ermealeventilacin * circulacin con o o#igeno a alto Qu1o a+u setiene +ue mantener la tensin arterial sistlica mnima ladiseccin a1ar la !resin$ limitando el uso de l+uidos $trans!orte con so!orte vital avanado hacia un centro detrauma shoc + esta dotado de e+ui!o adecuado.

i


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esionTraqueo!ronquial Lesion de la tra+uea$ traumatismos aiertos o

cerrados se asocia con lesion del eso%ago *grandes vasos$ cuando ha* lesion de lsoron+uios la lesion de un ron+uio ma*or es raro

* mortal * ocurren a ,7 cm de la carina. 2stos!acientes se !resentan con hemo!tisis * en"semasucutneo$ un neumotra# a tensin con granesca!e de aire es sugerente de lesin ron+uial.La roncosco!ia con"rma &l diagnostico.

2n la ma*ora de los casos su re!aracin es+uir3rgica.

T i


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TaponamientoCardiaco 4errado o aierto $!enetrante generalmente $

trada de ?ec

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