TRÍADE DA MULHER ATLETA

TRÍADE DA MULHER ATLETA

Orientadora: Dra. BiaPaula R1


Mulher atleta que se torna engajada em seu esporte

Risco para a tríade da mulher atleta• Amenorréia

• Distúrbio Alimentar

• Osteoporose (osteopenia)

Não é muito aceito pelos pesquisadores

Mas são 3 aspectos importantes que podem complicar a vida de uma adolescente atleta


Principalmente nos esportes que focam:

Categorias de pesos (ex: judô, levantamento de peso...)

Aparência magra (ex: mergulho, dança sincronizada, ginástica,..)

Aparência pré-puberal (ex: ballet, ginástica,...)

Corpo magro (ex: sky cross-country, natação, corrida de longa distância)


Esforço para alcançar um corpo ideal necessário para a sua modalidade esportiva

Desenvolve padrões alimentares anormais Pode levar a deficiências hormonais ou

Padrões de exercícios anormais

Resultado: condição que pode conter vários componentes dessa tríade

ANOREXIA

Caracterizada por uma tríade:

Amenorréia

Perda de peso

Distúrbios psiquiátricos

ANOREXIA

DSM-IV – 4 critérios:

Recusa para manter o peso dentro de uma faixa normal para altura e idade

Medo intenso de ganhar peso ou gordura

Distúrbio de imagem corporal severo

Ausência de ciclo menstrual por mais de 3 ciclos pós-menarca

ANOREXIA

Dividida em 2 subtipos:

1 – Restrição

2 - Compulsão alimentar / purgação

ANOREXIA


1 – Restrição

Restrição do consumo alimentar para reduzir o peso


ANOREXIA


1 – Restrição


Uso de vômitos, laxativos, diuréticos

Exercício compulsivo como estratégia para perder peso

BULIMIA

DSM-IV – critérios:

Episódios recorrentes de compulsão alimentar com uma sensação de perda de controle

Comportamento compensatório inapropriado recorrente para prevenir ganho de peso (vômitos, laxativos, diuréticos, exercícios excessivos)

Ocorrer pelo menos 2x/sem por 3 meses

Auto-avaliação desnecessariamente influenciada pela forma do corpo e peso

BULIMIA

Pode ser dividida em 2 subtipos:

1 – Purgativo (diuréticos, laxantes,..)

2 – Não purgativo (jejum, exercício físico excessivo...)

BULIMIA

Flutuação de peso (não a níveis perigosamente baixos)

Problemas metabólicos

Geralmente associado a: Comportamentos impulsivos

Uso de drogas ou álcool

Promiscuidade

Roubos / furtos

PREVALÊNCIA ANOREXIA/BULIMIA

Anorexia (em mulheres): 0,3% a 1%

Bulimia (em mulheres): 1% a 1,5%

3% a 5%: Têm distúrbio alimentar, mas não preenchem critério

para anorexia ou bulimia

Têm critério para um distúrbio alimentar não especificado (NOS)

Anorexia: Mulher 10 : 1 Homem

CONSEQÜÊNCIAS ANOREXIA/BULIMIA

Conseqüências físicas desses distúrbios alimentares:

Amenorréia hipotalâmica

Baixa densidade mineral óssea

Fratura de stress

Infertilidade

ANOREXIA X BULIMIA - HÁBITOS

HábitoCaracterística Comentário Clínico

Anorexia Bulimia Anorexia Bulimia

Consumo Geral

Energia inadequada, mas volume de comida e bebida pode ser alto devido à baixa densidade calórica consumida (escolhas s/ gordura)

Variável, mas nl p/ alta caloria, consumo em compulsão por comidas “proibidas” ou bebidas q diferem das consumidas nas refeições

Consumo calórico inadequado levando a um corpo debilitante é uma caract imp p/ Dx

Balanço inconsistente de consumo, exercício e vômito, mas restrição calórica severa é de curto prazo

Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.




Comida

Conta e limita calorias, princ de gorduras. Ênfase em escolha de “comidas saudáveis” com baixa densidade calórica

Forte sentimento de culpa após comer mais q planejado leva a exercício e nova dieta

Ciente das calorias e gorduras, mas menos preocupada em evitar que anorexia.

Freq alternância de dieta x exagero, desencadeado por depressão, isolamento ou raiva

Atenção obsessiva compulsiva nos dados nutricionais das embalagens

Escolhas menos estruturadas, com dietas mais freqüentes





Compulsão Alimentar

Subtipo restritivo: 0

Subtipo comer/purgar: caract importante

Caract importante, geralmente secreta

Vergonha e culpa após

Geralmente “subjetivo” (mais que planejado, mas não tão gde)

Alivia stress emocional, pode ser planejado





Exercícios

Caract obsessivo-compulsivo, ritualista e progressiva

Pode se sobressair em dança, corrida de longa distância

Menos previsível

Pode ser atlética, ou pode evitar completamente exercício

Pode ser difícil distinguir magra ativa x distúrbio alimentar

Homens geralmente usam exercício como significado de purgação





Vômitos

Característico do subtipo compulsão/purgação

Pode mastigar e cuspir, ao invés de engolir

Hábito mais comum visando reduzir os efeitos do exagero

Pode ocorrer após refeição ou após compulsão

Eminente instabilidade emocional e psicológica

Fortemente “viciada” e auto-punição, mas não elimina calorias ingeridas





Laxativos

Se usados, é para aliviar constipação no subtipo restritivo, mas como um catártico no subtipo compulsão-purgação

Segundo hábito mais comum para reduzir ou evitar ganho de peso, geralmente usada em doses crescentes para efeito catártico

Eminente instabilidade psicológica e emocional

Fortemente “viciado”, auto-punição, mas ineficaz para reduzir peso (calorias são absorvidas no delgado / laxativos cólon)





Pílulas de dieta

Mto raro

Mais comum no subtipo compulsão/purgação

Usado para reduzir apetite e aumentar metabolismo

Uso sugere inabilidade de controle de comer

Controle sobre comer pode ser procurado por qquer desculpa


ANOREXIA X BULIMIA – SINAIS/SINTOMAS

SinaisSintoma

s

CaracterísticaComentário Clínico

Anorexia Bulimia

Imagem Corporal

Sente-se gorda, geralmente com distorções específicas do corpo (ex: estômago, coxa)

Forte impulso à magreza, com auto-eficácia ligada ao formato do corpo, tamanho e/ou peso

Distorção e descontentamento da imagem do corpo variável, mas impulso à magreza é menor q desejo de evitar ganhar peso

Desafiar uma imagem corporal do paciente é inefetivo e contra-terapêutico clinicamente

Aceitar a imagem corporal expressa pelo paciente mas notando sua discrepância com sintomas e sinais reforça o conceito que o pcte pode se “sentir” gordo mas tb “ser” mto magro e não saudável



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Metabolismo

Sintomas hipometabólicos: frio, cansaço, fraqueza e falta de energia

Variável, depende do balanço de ingesta e gasto hídrico

Sintomas são evidências do “desligamento” do corpo em uma tentativa de conservar calorias com uma dieta inadequada

Enfatizar a reversibilidade dos sintomas com alimentação saudável e ganho de peso pode motivar pctes a cooperarem com o tto



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Pele

Pele seca, cicatrização lenta, pele anserina, fácil hematomaPele amarelo-alaranjada nas mãos

Nenhum sintoma caract, pode ser visto comportamento de auto-lesão

Falta de boa circulação na pele e habilidade de curar no baixo peso

Caronetemia com gde ingesta de b-caroteno, reversível



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Cabelo

Crescimento de cabelo tp lanugo na face e parte superior do corpo

Crescimento lento e perda aumentada de cabelo

Sem sintomas caract

Crescimento de cabelo no corpo conserva energia

Perda de cabelo pode piorar durante realimentação “telogen effluvium”

Reversível com alimentação saudável



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

OlhosNenhum sintoma caract

Hemorragia subconjuntival

Causado pelo aumento da pressão intra-torácica durante os vômitos

DentesNenhum sintoma caract

Erosão do esmalte dentário

Apodrecimento, fratura e perda de dentes

Estômatos intrabucais ácidos devido erosão do esmalte dentário, expondo o elemento dental mais sensível



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Glândulas Salivares

Nenhum sintoma caract

Aumento

Causada pela compulsão alimentar crônica e vômitos induzidos, com aumento da parótida mais proeminente que submandibularReversível



SinaisSintoma

s


Anorexia Bulimia

Coração

Tontura, desmaio no subtipo restritivo

Palpitação é mais comum no subtipo compulsão-purgação

Tontura, desmaio, palpitação

Tontura e desmaio devido taquicardia ortostática postural e desregulação no nível hipotalâmico e cardíaco com perda de peso devido hipovolemia com compulsão-purgação

Palpitação e arritmia causada por dist hidroeletrolíticosReversivel com ganho de peso e/ou cessação da compulsão-purgação


SinaisSintoma

s


Anorexia Bulimia

Abdome

Plenitude precoce e desconforto com a comida

Constipação

Desconforto após compulsão

Cãibras e diarréias com uso abusivo de laxativos

Perda de peso é associada com redução do volume e tônus da musc do TGI, princ o estômago

Laxativos podem ser usados para alívio de constipação

Alívio dos sintomas com alimentação saudável pode demorar semanas Nelson Textbook of Pediatrics, 19th ed.


SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Extremidade e músculoesquelético

Mãos e pés gelados e cianóticos


Cortes ou queimaduras em braços e/ou punhos

Baixa temperatura corpórea com baixo fluxo sg na periferia para poupar energia

Rapidamente revertido com alimentação saudável



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Sistema Nervoso



Sintoma neurológico sugere outro Dx além de distúrbio alimentar



SinaisSintomas


Anorexia Bulimia

Status mental

Depressão, ansiedade, sintomas obsessivos-compulsivos, sozinhos ou combinados

Depressão, traços de distúrbios de personalidade borderline

Distúrbios de humor podem piorar com práticas p/ controle de peso disfuncionais e pode melhorar com alimentação saudável


OSTEOPOROSE

Fatores de risco: Genética (70%) Nível estrogênico (história de

oligo/amenorréia) Ingesta de Ca Baixo nível de atividade física Peso corporal Doenças crônicas, etc...

OSTEOPOROSE

50-60% do pico de densidade mineral óssea ocorre na infância

Até 50%: durante adolescência Após 17 anos: estudos indicam nenhum ganho de

massa óssea significante Após 4ª década de vida: massa óssea

normalmente cai Queda imp com início da menopausa Treino de resistência: pode levar a aumento da massa

óssea em 4,5% por 1 ano, comparando com os que não treinaram

OSTEOPOROSE

Adolescentes com menarca tardia e magras: Tendem a ter densidade mineral óssea mais baixa

Adolescentes com disfunção menstrual (oligo/amenorréia):

Tendem a ter uma densidade mineral óssea subótima

Estrógeno: facilita deposição de Ca no osso Amenorréia hipoestrogênica crônica – leva a risco

aumentado p/ osteoporose e fratura por stress

OSTEOPOROSE

Por isso atletas com distúrbios alimentares têm incidência maior de fratura de stress durante a carreira, mesmo sendo adolescentes

AMENORRÉIA

Disfunção menstrual: Oligomenorréia Amenorréia (primária ou secundária) Disfunção da fase lútea

10-15% das mulheres atletas 2/3 das atletas de elite

AMENORRÉIA

Prováveis etiologias: Genética % de gordura corporal Intensidade do exercício Idade Altura Déficits nutricionais Tipo de esporte, etc....

AMENORRÉIA

Atraso da menarca pode ser visto de 5 meses para cada ano de treino intenso antes do início da puberdade

Amenorréia secundária: comum em fundistas, ballet, ginastas, ciclistas,...

Se atleta diminuir nível de treinamento: Menarca Retorno do ciclo menstrual

SCREENING

Melhor hora para se fazer screening da tríade: Avaliação pré-participação Checkups anuais Consultas devido problemas relatadas (ex:

amenorréia ou fratura por stress)

Achado um componente da tríade, deve-se pesquisar os outros componentes

SCREENING

Anamnese: Consumo calórico Hábito alimentar Flutuações de peso Gasto de energia em exercício História menstrual / ciclo menstrual Fatores associados à baixa densidade mineral

óssea (ex: fratura por stress prévia)

SCREENING

Exame Físico – Peso, altura, sinais vitais: Bradicardia Hipotensão postural Mãos e pés gelados Hipercarotenemia (coloração alaranjada das palmas) Pêlo lanugo Aumento das glândulas parótidas Avaliação pélvica – atrofia vaginal (se

hipoestrogenismo)

SCREENING

Exames laboratoriais p/ distúrbio alimentar: HMG Eletrólitos Função tireoidiana Uroanálise

SCREENING

Exames laboratoriais p/ amenorréia secundária: Teste de gravidez LH / FSH Estradiol Prolactina TSH

SCREENING

Se sinais de hiperandrogenismo: Testosterona DHEA-S

SCREENING

Densitometria óssea Se fratura de stress prévia Se fratura por trauma mínimo Oligo/amenorréia ou distúrbios alimentares

presentes por mais de 6 meses

Repetir após 12 meses se permanecer com sinais/sintomas da tríade no período

De preferência realizar na mesma máquina, para melhores comparações

SCREENING

Medir: Espinha ântero-posterior Quadril

Se baixo z-score, Dx de baixa densidade mineral óssea

DISFUNÇÃO ENDOTELIAL

Tríade da Mulher Atleta: bem conhecida e documentada

Evidências: 4º componente: Disfunção endotelial Evento “sentinela” estabelecido na patogênese da

doença cardivascular Dça cardiovascular: 1ª causa de morte em mulheres Importante: - detecção precoce - intervenção terapêutica oportuna e

apropriada

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573


Avaliação reatividade coronariana: invasiva e cara Alternativa: avaliação não invasiva da função

vascular nos vasos periféricos (dça vasc é um processo sistêmico)

Padrão ouro: USG braquial Avalia dilatação mediada por fluxo (FMD) da art braquial Medem: - diâmetro da art braquial - velocidade do fluxo Na linha de base e após induzido hiperemia reativa pela

oclusão do antebraço com manguito Dilatação normal: 5-15%

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Revisão de 3 estudos: correlacionando alteração da FMD da artéria braquial e alteração coronariana

1 estudo: só afirmou correlação positiva 1 estudo: alto VPP da dilatação braquial anormal

em predizer alteração endotelial coronário (95%) 1 estudo: afirmou correlação, confirmando por

alterações em estudos angiográficos de art coronárias

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573


Revisão de 3 estudos – mostraram correlação da disfunção endotelial e presença de eventos cardiovasculares

Importante:Alteração endotelial da art braquial – alteração

endotelial da artéria coronariana – eventos cardiovasculares

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573


Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção endotelial braquial

1 estudo: 32 atletas colegiais que corriam pelo menos 40km/sem Amenorreicas: dilatação de 1,08% +- 0,91% Oligomenorreicas: 6,44% +- 1,28% Grupo controle: 6,38% +- 1,38%

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573


Poucos estudos: relação entre amenorréia e disfunção endotelial braquial

1 estudo: 2011, em bailarinas: 64% redução da FMD da art braquial 72% tinham alteração do ciclo menstrual 14% relataram tratamento com ACO devido amenorréia 14% eram eumenorreicas – não tinham explicação, mas

achar a causa estava além dos objetivos propostos por esse estudo

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Estudos revisados: limitações – grupos pequenos e selecionados de atletas

Devem ser realizados estudos maiores para melhor avaliação

Clin Sports Med 30 (2011) 551-573

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