Trichomonas vaginalis vaginite em Obstetrcia e Ginecologia: Novos Conceitos e ControvrsiasJenell S. Coleman , MD, MPH, Professor Assistente, * Charlotte A. Gaydos , DrPH, MPH, MS, Professor, e Frank Witter , MD, Professor Informaes sobre o autor Informaes de Copyright e Licena

AbstratoTrichomonas vaginalis (TV) a cura a infeco sexualmente transmissvel mais comum no mundo. Anualmente, 7,4 milhes de novas infeces so estimados nos Estados Unidos, que maior do que o de novos casos combinados de clamdia, gonorria e sfilis. Graves resultados de sade reprodutiva adversos, incluindo complicaes na gravidez, doena inflamatria plvica e um aumento do risco de aquisio do HIV tm sido associados infeco TV. Existem vrios testes de diagnstico sensveis e especficos disponveis, incluindo um teste de recm-aprovado de amplificao do cido nucleico (NASC), que utiliza a mesma plataforma de instrumentao e amostra clnica como clamdia e gonorria testes. Neste artigo, vamos rever patogenicidade TV, os resultados adversos para a sade reprodutiva, a deteco eo tratamento seguido de cenrios clnicos para que o diagnstico TV podem ser teis em obstetrcia e ginecologia prtica.

Pblico AlvoObstetras e ginecologistas, mdicos de famlia

Objetivos da AprendizagemAps completar esta atividade CME, os mdicos devem ser mais capaz de incorporar aconselhamento TV e teste na prtica clnica padro, comparar e contrastar os testes de diagnstico de TV disponveis e gerenciar TV em mulheres grvidas e no grvidas.Incidente Trichomonas vaginalis (TV) infeces nos Estados Unidos so estimadas em 7,4 milhes de casos anuais, o que totaliza mais de gonorria, clamdia, sfilis e infeces combinadas. 1 , 2 Ele est emergindo como um patgeno trato reprodutivo srio, afetando principalmente as minorias e pessoas que vivem em comunidades pobres e desfavorecidas. Apesar de TV listado como um dos Centros de Controle e Preveno de Doenas do (CDC) top 5 infeces parasitrias negligenciadas nos Estados Unidos, televiso continua a ser excludo da sade pblica doena sexualmente transmissvel (DST) programas de controle e no uma infeco reportvel. 3.Em um artigo apresentado ao sul Surgical Association em 1941, Brady e Reid 4 afirmou, "A importncia dessas exacerbaes recorrentes de Trichomonas vaginalis vaginite no pode ser subestimada, pois em mulheres durante a vida menstrual o Trichomonas vaginalis provavelmente a causa mais comum de leucorria. "Esses relatrios iniciais na literatura destacar o carcter universal e recorrente de TV. Indiretamente, eles tambm refletem o pensamento popular que TV um inofensivo, parasita incmodo. No entanto, nos ltimos anos, os resultados de sade adversos srios, incluindo complicaes na gravidez, doena inflamatria plvica e um aumento do risco de contrair o HIV tm sido associados infeco TV. 5 - 9BIOLOGIATrichomonas vaginalis foi descoberto pela primeira vez em 1836 pelo mdico Europeia Alfred Donn. 10 uma nica esfrico mveis parasita flagelado,,,, com uma cauda farpada (chamado de axostyle) que reside no trato urogenital de humanos Tricomonas so anaerbias, reproduzir via fisso binria , e hidratos de carbono requerem (ou seja, glicognio vaginal) como fonte de energia. 11 sintomas e sinais de infeco de TV pode ser atribuda fixao de TV de clulas epiteliais vaginais atravs da sua cauda farpado, a expresso de uma protena de superfcie altamente imunognico (P270), e secreo de proteases de cistena e um fator-destacando celular. 12 , 13 Estes eventos podem levar a uma resposta inflamatria do hospedeiro intensa, os sintomas do trato genital, danos nos tecidos, e vrias seqelas reprodutiva.A sequncia do genoma TV foi relatado em 2007, e uma estrutura de populao 2-type, desde ento, surgiram em uma amostra global de mulheres. 14 Em um estudo realizado por Conrad et al, 15 participantes com diagnstico de TV foram infectados com tipo 1 ou tipo 2 em quase iguais freqncias, enquanto que 10% das mulheres abrigou ambos os tipos. Tipo 1 isolados eram mais fceis de detectar por molhado montagem e pode representar pacientes sintomticos com altas cargas parasitrias. Alm disso, o estudo no encontrou uma diferena estatisticamente significativa no pH vaginal ou positivo do teste de "sopro" em mulheres infectadas com os diferentes tipos. Contudo, os isolados de tipo 2 demonstraram uma concentrao significativamente mais elevada mnima letal de metronidazole necessria para matar isolados em comparao com o tipo 1, que pode ser responsvel pela resistncia ao metronidazole. 15 Por ltimo, um vrus de ARN de cadeia dupla, designados por vrus de TV, foi detectada em 73% dos isolados de tipo 1 e 2,5% do tipo 2 isolados. Trichomonas vaginalis vrus tm sido mostrados para alterar a expresso de superfcie de P270 e cistena proteases, o que possivelmente pode modular a patogenicidade de TV. 12 , 16

CONSEQUNCIAS sade reprodutivaMorbidade PerinatalInfeco por Trichomonas vaginalis ou a resposta inflamatria do hospedeiro infeco pode reduzir a resistncia da membrana chorioamnionic e predispor as mulheres infectadas com ruptura prematura de membranas e parto pr-termo (PTB). 17 , 18 In vitro, TV prejudicado significativamente a resistncia biomecnica de membranas fetais humanos, reduzindo estouro tenso, trabalhar para romper, e elasticidade em um dependente de inculo maneira. 19 Ambos os tricomonas viveis e fatores solveis presentes nas membranas danificadas meios de cultura livre de parasita. Embora fatores diretos e indiretos da TV provavelmente esto envolvidos na patognese da ruptura prematura de membranas, o mecanismo preciso ainda desconhecido.Os Institutos Nacionais de Sade financiou um estudo longitudinal multicntrico no incio de 1980, que incluiu mais de 13.000 mulheres diversas racial e etnicamente grvidas, para explorar a associao entre a TV e os resultados adversos da gravidez. 21 prevalncia TV Cultura comprovada foi de 12,6% do total, e 22,8% em negros, 6,6% em hispnicos e 6,1% em brancos. Aps o ajuste para fatores de confuso, TV foi independentemente associada com um aumento de 30% em baixo peso ao nascer bebs (BPN) e um aumento de 30% no PTB. Alm disso, os autores atriburam 3,6% de todas as crianas com BPN infeco TV materna; em negros, o risco atribuvel foi de 11%; em hispnicos, 1,6%; e em brancos, 1,5%. 5 Coletivamente, a comunidade mdica comeou a considerar a TV como mais do que um habitante inofensivo da vagina humana.Posteriormente, um estudo controlado por placebo, multicntrico randomizado grande foi realizado no final de 1990 para determinar se o tratamento de TV assintomtica reduziu a incidncia de PTB ( 10 minutos), e habilidade mdico. 43 Como resultado, quase metade dos casos de TV pode ser perdida ( Tabela 1 ). De nota, molhado montagem e cultura tm melhor desempenho em pacientes sintomticos. 44

TABLE 1TABELA 1Sensibilidade e Especificidade de testes de diagnstico para a TV em MulheresTeste de AntgenoH 2 Food and Drug Administration (FDA) aprovados testes comercialmente disponveis nos Estados Unidos, de ponto-de-cuidado. Ambos tm uma maior sensibilidade em comparao com wet-prep em pacientes sintomticos. OSOM (Sekisui Diagnostics, Tquio, Japo) TV um teste rpido imunocromatogrfico barato com alta sensibilidade e especificidade. Os resultados esto disponveis dentro de 10 minutos. Afirmar VPIII (Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) um teste de hibridao de sonda de DNA, e os resultados esto disponveis dentro de uma hora. Em reas de altas taxas de perda de follow-up ou em uma sala de emergncia, o teste rpido pode ser til.Teste MolecularTestes de amplificao de cidos nucleicos, tais como PCR ou a amplificao mediada por transcrio (TMA), so em geral mais sensvel do que os testes no amplificados. O mesmo esfregao endocervical que utilizado para a deteco de gonorreia e clamdia pode ser utilizado para detectar de TV utilizando um ensaio recentemente aprovado pela FDA TMA (APTIMA, GenProbe, San Diego, CA). Schwebke et al 45 realizaram um estudo grande, nacional multicntrico FDA entre 1025 mulheres atendidas em obstetrcia / ginecologia, planejamento familiar, ou clnicas de DST para validar as caractersticas de desempenho NAAT na urina, secreo vaginal e endocervical e amostras ThinPrep. Com uma prevalncia global de TV de quase 12,7%, relataram desempenho superior do NASC TV ( Tabela 1 ). Este ensaio TMA foi comparado com um ensaio de PCR pesquisa anterior amplamente usado e verificou-se ser extremamente sensvel e especfica. 46 Alm do autnomo APTIMA TMA, LabCorp oferece o mesmo ensaio de TMA (NuSwab) como parte do seu teste vaginite painel e Becton Dickinson completou recentemente um ensaio clnico utilizando a tecnologia de amplificao por deslocamento da cadeia (BD ProbeTec).Nos homens, wet-prep no sensvel, e que no existem quaisquer provas de antgenos disponveis. Trichomonas vaginalis TMA mais sensvel do que a cultura, e cotonete uretral desempenho melhor do que urina ou smen. 1 , 47

Opes de tratamentoTampes medicado, mercurocromo, cido brico em p e bisodol, alcalino, e duchas de permanganato foram prescritos para o alvio sintomtico em mulheres sem cura antes da introduo de metronidazol em 1959. Metronidazol e tinidazol, que so selecionados os agentes do grupo 5-nitroimidazol, pode curar TV. A terapia sistmica prefervel a aplicaes tpicas para alcanar concentraes adequadas de drogas em locais nonvaginal como a uretra e glndulas periuretrais. A taxa de cura para uma dose nica de 2 g de metronidazol por via oral de 90% a 95%, enquanto tinidazole taxa de cura se aproxima de 100%. 1 de Tinidazole maior cura est relacionada sua meia-vida, maiores concentraes teciduais e concentrao letal mnima mais baixa. 48 Metronidazol TV-resistente estimada ocorrer em 2,5% a 5% dos casos, mas considerado relativa. O aumento da dose de metronidazol ou a mudana para tinidazole normalmente pode superar a resistncia. 49 , 50 para evitar a reinfeco, parceiros sexuais de pacientes infectados devem ser tratados. Os Centros de Controle e Preveno de Doenas recomenda qualquer um dos regimes de primeira linha em pacientes do sexo masculino e feminino, mas recomenda cautela durante a gravidez ( Tabela 2 ). 1

TABLE 2TABELA 2Tratamento de TV em Gestantes e no gestantesHistoricamente, a terapia de metronidazol durante a gravidez tinha sido controverso. Houve uma grande preocupao em relao a teratogenicidade porque metronidazol atravessa facilmente a placenta. Na verdade, existem alguns relatos de casos de defeitos de linha mdia facial em crianas nascidas de mes expostas ao metronidazol durante 6 a 7 semanas de gravidez; no entanto, a maioria dos estudos de coorte retrospectivo no encontramos uma associao. 51 , 52 Alm disso, uma meta-anlise que avaliou 32 estudos, dos quais 7 includos exposio no primeiro trimestre, no encontrou o metro-nidazole ser teratognico. 53 Em resumo, o corpo de evidncias sugere que a terapia de metronidazol durante a gravidez, incluindo o primeiro trimestre, no leva a malformaes congnitas.Para reduzir a exposio neonatal, a amamentao pode ser interrompida durante o tratamento e metronidazol por 12 a 24 horas aps a ltima dose. Em mes que utilizam tinidazol, recomenda-se interromper a amamentao por 3 dias aps a ltima dose. 1No geral, existem ainda vrias lacunas na literatura sobre preveno TV, infeco e patogenicidade. Presumivelmente, os esforos de preveno esto faltando porque no existem dados suficientes sobre danos reprodutivos ou custo-eficcia do rastreio e tratamento de TV. Com o tempo, os recentes avanos em diagnsticos de TV permitir que novos progressos do campo. No entanto, at que as diretrizes nacionais para o rastreamento de DST defendem TV, apresentamos alguns cenrios clnicos pertinentes prtica obsttrica e ginecolgica, em que o diagnstico de TV podem ser teis.

Aplicaes Prticas de TV NUCLEICOS ACID AMPLIFICATION TESTEPacientes Ginecolgicas(1)Tela e educar todas as mulheres que solicitam abrangente infeco sexualmente transmissvel (DST) testes, independentemente da idade ou sintomas. A sensibilidade do molhado montagem eo teste rpido do antgeno ligeiramente diminuda em mulheres assintomticas, mas mantm-se elevado com uma NASC. 44(2)Tela e educar "em risco" pacientes do sexo feminino que se apresentam para a sua rotina programada visita preventiva, incluindo mais velhos (ou seja, 40 anos de idade), mulheres. Mulheres em risco incluem aqueles com histria de um STI, parceiros sexuais novos ou mltiplas, uso de drogas injetveis, ou troca de sexo para o pagamento. 1 , 54 Alm disso, vrios investigadores tm demonstrado a prevalncia de aumentos de TV com a idade, que diferente a epidemiologia da gonorria e clamdia. As mulheres na faixa etria de 40 anos ou mais apresentaram a maior prevalncia de TV em 11% em comparao com 8,5% no 18 -. A categoria de idade de 19 anos em um estudo recente de mulheres norte-americanas 55(3)O teste confirmatrio para TV diagnosticada por citologia em meio lquido de Papanicolaou (Pap) esfregao em um paciente assintomtico no grvidas. Provedores podem achar difcil de explicar a um (ou seja, monogmica casado), mulher de baixo risco que ela possa ter uma DST. Como a TV pode persistir durante anos, geralmente no possvel identificar o momento da aquisio. Alm disso, h a preocupao real de um resultado falso-positivo em uma populao de baixa prevalncia. Opes para fornecedores incluem (a) a informao de que o paciente de os resultados do teste e valor preditivo positivo (o que depende da prevalncia local da infeco) e oferecer a opo de tratar com base no resultado de Papanicolau sozinho; (B) realizao de um exame wet-monte, e se for negativo, em seguida, executar uma TV NASC; ou (c) encomendar uma TV NASC, o que pode ser executada em um esfregao vaginal auto-recolhidos ou provedor de coletado como um teste confirmatrio.(4)TV diagnstico negativo por wet-mount em um paciente sintomtico em situao de risco ou vaginite recorrente. Provedores com acesso a um microscpio de luz pode querer realizar uma molhado montar primeiro. Esta abordagem gradual permite que os mdicos para diagnosticar outras causas comuns de corrimento vaginal, como fungos ou vaginose bacteriana, que so facilmente tratadas. No entanto, se tricomonas no so encontrados na montagem lquida, com ou sem um diagnstico de vaginose bacteriana, TV NASC pode ser extremamente valiosa.Pacientes obsttricas(1)Tela e educar todas as mulheres grvidas em situao de risco durante o terceiro trimestre final da gravidez. O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas recomenda rescreening populaes de risco para clamdia durante o terceiro trimestre final da gravidez. 56 Muitos provedores em clnicas pr-natais rescreen para DSTs durante a coleta de estreptococo do grupo B (GBS) cultura na 35 a 37 semana de gestao. Teste de TV poderia ser realizada no mesmo esfregao vaginal ou endocervical usado para gonorria e clamdia NAATs. Triagem neste ponto da gestao, ao contrrio do primeiro trimestre, serviria para (a) diminuir a carga comunidade global de TV, (b) reduzir o risco de propagao da infeco para novos parceiros sexuais, (c) diminuio do paciente risco de contrair o HIV, (d) reduzir a exposio neonatal ao parasita, e (e), possivelmente, diminuir o risco de endometrite ps-parto. Apesar de no existirem dados, o ponto de tempo 35 a 37 semanas foi escolhido para evitar qualquer sequela adverso potencial do tratamento metro-nidazole. At que um estudo randomizado controlado bem projetado demonstra que o tratamento da TV assintomticos reduz a morbidade perinatal, isto , PTB, a triagem para infeco TV no primeiro trimestre no suportado.(2)Confirme resoluo de TV aps o tratamento durante a gravidez. As taxas de re-infeco durante a gravidez so desconhecidos. No entanto, em uma populao feminina em geral, quase 17% dos participantes foram re-infectados no prazo de 3 meses de tratamento. 54 infeco Trichomonas vaginalis permanece associado com morbidade perinatal, como PTB e RNBP. O Colgio Americano de Obstetras e Ginecologistas e CDC teste conselho de curas para gonorria e clamdia; portanto, seria agora parece apropriado incluir TV dada a disponibilidade de NASC. O intervalo de tempo entre o teste ainda no foi determinada; No entanto, o teste de pelo menos 3 semanas aps o tratamento, como recomendado para a gonorreia e clamdia, parece razovel.(3)O teste confirmatrio para TV diagnosticada por Papanicolau de rotina em um paciente grvida assintomtica. A administrao de TV encontrados em Pap resultados o mesmo que em mulheres no grvidas, com um par de pontos de orientao adicionais. Educao e aconselhamento do paciente deve incluir informaes detalhadas sobre as caractersticas dos testes, incluindo a taxa de falso-positivo, os possveis riscos / benefcios do tratamento sobre o feto ea me, e os possveis riscos / benefcios da terapia a longo prazo sobre o feto ea me. Riscos / benefcios deve abordar potenciais preocupaes de atraso na entrega prematuro, infeco por HIV, infeco neonatal ou ps-parto morbidade infecciosa. As opes de tratamento durante a gravidez incluem o tratamento do paciente e seu parceiro sexual (s) com metronidazol, independentemente do trimestre ou testes de confirmao, ou adiar o tratamento at que o feto completa 37 semanas.CONCLUSESEm resumo, a TV surgiu como um patgeno trato reprodutivo srio, afetando principalmente as minorias e as pessoas que vivem em comunidades pobres ou desfavorecidos. Casos incidentes nos Estados Unidos estima-se que totalizam mais de gonorria, clamdia casos e sfilis combinado. 1 , 2 Um estudo recente relatou prevalncia de infeco TV em 20,2% das mulheres negras com e sem sintomas. 55 Apesar destas estatsticas assustadoras, tricomonase no uma infeco reportvel, nem um componente dos programas de vigilncia e controle de DST.Trichomonas vaginalis uma das infeces parasitrias negligenciadas do CDC, que so um grupo de cinco doenas parasitrias que tm sido alvo de prioridades para a ao de sade pblica. Com a introduo de testes de diagnstico mais recente, mais ateno pode ser dedicado a vigilncia, preveno e / ou tratamento. Por causa do aumento da carga de TV em determinadas populaes obsttricas, a questo de saber se o rastreio TV e tratamento durante a gravidez melhorar os resultados perinatais devem ser repensados. Alm disso, a associao com a doena inflamatria plvica e aquisio do HIV preocupante. No podemos mais dar ao luxo de continuar a ignorar este parasita destrutivo por no triagem pacientes de risco.Notas de RodapDr. Gaydos revelou que a sua instituio era um receptor de financiamento da concesso / pesquisa da Gen-Probe e que ela recebeu uma taxa de consultoria ou honorrios e apoio para viajar para reunies de Gen-Probe e seu parceiro cnjuge / vida (se houver) no tm relaes financeiras com ou interesses financeiros em, todas as organizaes comerciais pertencentes a esta atividade educacional. Todos os restantes autores e funcionrios em posio de controlar o contedo dessa atividade CME e seus cnjuges / parceiros de vida (se houver) revelaram que eles no tm relaes financeiras com ou interesses financeiros em, todas as organizaes comerciais pertencentes a esta atividade educacional. No entanto, o Instituto CME Lippincott identificou e resolveu todos os conflitos de interesse relativos a esta atividade educacional.

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