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04/08/12

TROCANDO IDÉIAS XVICentro de Convenções do Hotel FlóridaRio de Janeiro – RJ2 a 4 de agosto de 2012

Painel: Tratamento da lesão precursora

EZT x Conização

Adalberto Xavier Ferro Filho• Instituto de Colposcopia de Brasília - ICB• Unidade de Ginecologia Oncológica do Hospital de

Base• Presidente do Capítulo do DF da ABPTGIC – 2010/2012

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Zona de transformação e LLETZ(Large loop excision of the transformation zone)

ZT tipo I – JEC totalmente visível em ectocérvice

Apropriada tanto para o tratamento excisional como destrutivo. Para ZT pequena alça de 15 a 20 mm e para grandes ZT uma alça maior ou uma combinação de alças pode ser feita

ZT tipo II – JEC totalmente visível, mas com parte no canal cervical

Preferência por tratamento excisional. Para ZT pequena alça de 15 a 20 mm e para grandes ZT uma alça maior ou uma combinação de alças pode ser feita

ZT tipo III – JEC no canal, não totalmente visível

Tratamento excisional mandatório. Aqui é mais comum a excisão incompleta e o uso de eletrodo reto, bem como o cone a frio e a excisão por Laser, devem ser consideradas

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Guideline europeu 2008 - Iarc Técnicas de retirada da Zona de Transformação

cervical

LLETZ –(Large loop excision of transformation zone) – consiste em retirada de tecido cervical usando alça diatérmica

LEEP (loop electrosurgical excision procedure) – mesmo procedimento na América do Norte

Cold knife conisation – retirada por bisturi frio em forma de cone

Laser excision – retirada de tecido cervical usando Laser CO2 na função corte

NETZ - (needle excision of the transformation zone) – excisão diatérmica com eletrodo reto SWETZ (straight wire excision of the transformation zone) -

mesmo que NETZ

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Recomendações para tratamento excisional1. Visão colposcópica

2. A lesão e toda ZT devem ser removidas

3. Sempre marcar a peça para o patologista

4. Evitar danos ao epitélio ectocervical e endocérvice

5. A forma e o tamanho do espécime retirado são determinados pela colposcopia

6. A excisão é mandatória se a lesão envolve a endocérvice

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Recomendações para tratamento excisional

7. A avaliação histopatológica completa é essencial

8. Excisão da ZT em múltiplos fragmentos pode prejudicar a avaliação do patologista, especialmente o comprometimento das margens. O orifício cervical externo e a parte profunda do canal devem estar íntegras e as partes laterais podem ser removidas separadamente

9. A hemorragia e a estenose de canal devem ser minimizadas quando realizado conização a frio, com o uso de vasoconstritor e soluções hemostáticas.

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Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Uterine CervixProtocol applies to all invasive carcinomas of the cervix© 2009 College of American Pathologists (CAP)

Procedures

• Excision (Cone/LEEP), • Radical Trachelectomy, • Radical Hysterectomy

 

UTERINE CERVIX: Excision (Cone/LEEP)

 

Procedure

___ Cold knife cone excision

___ Loop electrical excision procedure (LEEP) / large loop excision of the transformation

zone (LLETZ)

 

Tumor Site (select all that apply) (Notes A, B, and C)

 

Tumor Size

 

Histologic Type (select all that apply) (Note D)

 

Histologic Grade (Note E)

 

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Protocol for the Examination of Specimens from Patients with Carcinoma of the Uterine CervixProtocol applies to all invasive carcinomas of the cervix© 2009 College of American Pathologists (CAP).

Stromal Invasion

Depth: ___ mm

Horizontal extent: ___ mm

___ Extent cannot be assessed

 

Margins (select all that apply) (Note F)

___ Margins cannot be assessed (eg, obscuring electrocautery artifact)

Endocervical Margin

Exocervical Margin

Deep Margin

 

Lymph-Vascular Invasion (Note G)

 

*Additional Pathologic Findings (select all that apply)

*Comment(s)

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Recomendações – Diretrizes - Guidelines

São “desenvolvidas de forma sistemática para auxiliar os profissionais envolvidos no cuidado e os usuários do sistema de saúde para as melhores decisões em situações específicas” (Committee to Advise the Public Health Service on Clinical Practice Guidelines, 2001).

Não devem substituir o julgamento médico, pois nunca serão contempladas todas as situações clínicas específicas. “São escritas para melhorar a qualidade do cuidado, para melhorar a adequação do atendimento, para melhorar o custo-efetividade, e para servir como ferramentas educacionais” (Centers for Disease Control, 1996; GROSS, 1998).

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Portaria GM 2918, de 13 de novembro de 2007, do Ministério da Saúde

Código atual Nova descrição Sistema

34001034 Conização SIH

34701036 Traquelectomia radical SIH

42708079Ressecção de lesão não-palpável de mama com marcação

SIH

08042012Biópsia/exérese de nódulo de mama

SIA

08031010Biópsia do colo uterino

SIA

12012033Exame anátomo-patológico do colo uterino

SIA

13092014Marcação pré-cirúrgica de lesão não palpável de mama associada à mamografia

SIA

08033030 Exérese da zona de transformação do colo uterino SIA

08041016 Punção aspirativa de mama por agulha finaSIA

14014025 Ultra-sonografia mamária bilateralSIA

Art. 2º  Alterar, nas Tabelas do SIH/SUS e do SIA/SUS, a descrição dos procedimentos a seguir relacionados:

 

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INCA/MS - Câncer de colo uterino - 2007

Conização

Consiste na remoção da zona de transformação e parte variável do canal cervical. Pode ser a frio ( bisturi comum) ou eletrocirúrgica (com bisturi de alta frequência e eletrodos de formato variável). Recomendada para diagnóstico e tratamento de lesões pré-invasivas suspeitadas por citologia prévia ou diagnosticada por biópsia prévia quando não se pode afastar doença endocervical, quando a junção escamocolunar estiver localizada além de 1 (um) cm do orifício externo (zona de transformação ecto e endocervical – ZT tipo II além de 1 cm) ou quando a zona de transformação é predominantemente endocervical (ZT tipo III).Modalidade: hospitalar ou hospital-dia.”

Biópsia do colo uterino: “consiste na retirada de fragmento(s) de área alterada do colo do útero, ao exame clínico, com ou sem colposcopia, para exame histopatológico. Modalidade: ambulatorial, hospitalar ou hospital-dia.”

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INCA/MS - Câncer de colo uterino - 2007

Exérese da zona de transformação do colo uterino

Consiste na retirada da zona de transformação, por meio da cirurgia de alta frequência. Possui objetivo terapêutico, sendo realizado a nível ambulatorial, sob anestesia local e visão colposcópica. Recomendada para o tratamento de lesões pré-invasivas diagnosticadas por biópsia prévia ou como parte do método Ver e Tratar, quando a zona de transformação está completamente visível e situada na ectocérvice (ZT tipo I) ou quando a junção escamocolunar estiver localizada até 1 cm do orifício externo do colo do útero (zona de transformação ecto e endocervical – ZT tipo II até 1cm).Modalidade: ambulatorial.”

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Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

ASC – H

No resultado de citologia, quando se mantém o mesmo diagnóstico ou mais grave, mesmo na ausência de achados colposcópicos, é recomendável a Exérese da Zona de Transformação (EZT) (B). Na presença de alterações colposcópicas, deve-se proceder à biopsia (B)

Nos casos em que o exame colposcópico é insatisfatório e não revela alterações, deverá ser colhida nova citologia endocervical (B). Se a nova citologia mantiver o mesmo resultado ou mostrar lesão de alto grau ou suspeita de câncer, é recomendável a conização para diagnóstico (B)

Se o diagnóstico de revisão mantiver o mesmo resultado ou alteração mais grave (lesão de alto grau ou suspeita de câncer), é recomendável a conização para diagnóstico (B).

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AGC

Independente do diagnóstico de doença escamosa, nos casos em que a nova citologia mantiver o diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo, de preferência por meio de uma técnica que produza um espécime íntegro para adequada avaliação de margens (A).

Caso o resultado da biópsia seja negativo, ou na ausência de lesão colposcópica, considerar o diagnóstico da nova citologia para definição de conduta (A). Caso mantenha o diagnóstico de AGC, é recomendável a conização do colo (A).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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LIE-BG

Frente ao diagnóstico histológico de NIC I, recomenda-se o seguimento citológico semestral ou anual (A).

Nas mulheres com 21 anos ou mais, com persistência da NIC I por 24 meses, a manutenção do seguimento citológico ou tratamento são aceitáveis (I).

Se a opção for pelo tratamento, nos casos de colposcopia satisfatória (zona de transformação completamente visível), pode-se optar por métodos destrutivos (eletrocauterização, criocauterização ou laserterapia) ou EZT (A).

Nos casos de lesão recorrente, o tratamento excisional se faz necessário (A).

Na colposcopia insatisfatória, a conização estará indicada (B).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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LIE-AG

É consenso que as lesões pré-invasivas devem ser tratadas para impedir sua progressão para o carcinoma invasor.

McCREDIE et al, 2008

Os métodos excisionais têm a vantagem de excluir a microinvasão e a invasão não suspeitada pela citologia ou colposcopia, possibilitar o diagnóstico de algumas lesões pré-invasivas glandulares e pressupor a retirada de toda a lesão, quando há relato de margens de ressecção livres de doença.

Prendiville, 2003; Sellors & Sankanarayanan, 2003

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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AGC - H

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LIE-AG

“Ver e tratar” (INCA, 2006). Esta consiste na realização do diagnóstico e do tratamento em uma única visita, realizado em nível ambulatorial, por meio da EZT, sob visão colposcópica e anestesia local

Quando a colposcopia for satisfatória, com alterações maiores, sugestivas de lesão de alto grau, restritas ao colo do útero, lesão totalmente visualizada e não se estendendo além do primeiro centímetro do canal, a conduta recomendada é a EZT(A).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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LIE-AG

Quando o resultado da biópsia for compatível com NIC II ou III ou sugestiva de microinvasão, um método excisional deverá ser realizado (EZT, no caso de colposcopia satisfatória ou conização se colposcopia insatisfatória) (A).

Se a nova citologia apresentar o mesmo resultado (lesão de alto grau), uma EZT deverá ser realizada, no caso de colposcopia satisfatória ou cone se colposcopia insatisfatória (A)

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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Complicações

Sangramento excessivo

Infecção pós-operatória

Adequada seleção de pacientes

Tratamento de processo infeccioso

Controle de hipertensão arterial

Evitar na suseita de gestação e em distúrbio da coagulação

Na impossibilidade de realização da EZT ou quando o objetivo é abordar a doença do canal endocervical a conização pode ser realizada por qualquer do método, devendo retirar 2 a 2,5 cm de canal endocervical. Prendiville, 2003

Ainda sem dados consistentes de interferência na fertilidade após tratamento de NIC II/III, mas com algumas evidências de aumento do parto prematuro e de baixo peso ao nascer, após conização por CAF ou a frio

Review and meta-analysis in The Lancet looked at 27 studies from 1979 to 2004.

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011EZT e Conização

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LIE-AG sem afastar micro invasã0

O diagnóstico do carcinoma microinvasor deve ser confirmado em espécime obtido por EZT ou conização, desde que as margens estejam livres, e o tratamento é definido com base no histopatológico deste espécime. Entretanto, recomenda-se que a conização seja efetuada utilizando-se técnicas clássicas, pois existe maior probabilidade de fragmentação do espécime e artefatos térmicos nos espécimes obtidos por técnicas eletrocirúrgicas, dificultando avaliação de parâmetros como profundidade de invasão e envolvimento de espaço linfovascular (TSENG et al, 2006).

Lee et al. sustentam que a conização pode ser considerada o tratamento definitivo para carcinoma microinvasor estádio IA1, independente de idade ou prole, podendo ser usada a eletrocirurgia ou lâmina fria, contanto que a peça cirúrgica tenha de 20 a 25 mm de medida na profundidade no canal endocervical (LEE et al, 2009).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

04/08/12

LIE-AG sem descartar IA

Colposcopia sem lesão ou presentes alterações não sugestivas de invasão, a conduta recomendada é a EZT (na colposcopia satisfatória) ou conização (na colposcopia insatisfatória) (A).

Lesões sugestivas de invasão - realizar biópsias representativas da lesão (A). Se o resultado de biópsia comprovar lesão pré-invasiva (NIC II ou III), sugerir carcinoma microinvasor ou não comprovar lesão francamente invasiva, realizar a EZT (na colposcopia satisfatória) ou conização (na colposcopia insatisfatória) (A).

Ca micro invasivo - encaminhar para unidade terciária: Prole completa

Comprometimento do espaço linfovascular

Margens comprometidas na peça do cone

Estadiamento clínico IA2 (B).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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AIS

Citopatológico sugestivo de AIS ou adenocarcinoma invasor devem ser encaminhadas para colposcopia na atenção secundária (A). Essas pacientes terão indicação de conização exceto se, à colposcopia, for observada alteração sugestiva de invasão.

Caso a biópsia seja negativa ou tenha outro diagnóstico que não de doença invasiva, a indicação de conização do colo uterino deve ser mantida (A).

Diretrizes brasileiras – INCA/MS 2011

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LIEAG – NIC II/III

Na Colposcopia – diagnosticado 53 a 66% de NIC II+

Na excisão por alça – diagnosticado 84 a 97% de NIC II+

Em 2% será encontrado câncer invasivo - ASCCP 2006

Em biópsia - 70 a 75 % de correspondência com NIC II/III

Câncer invasivo em 1 a 2%

Guideline Europeu 2008

Na condução da LIEAG é bem aceito Colposcopia imediata ou excisão por alça, exceto em adolescentes e gestantes e não usar acompanhamento só com citologia de 6/6 meses. Nunca tratar com cauterização sem Colposcopia - ASCCP 2006

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Considerações finais – EZT x Conização Formas de tratamentos excisional em colo uterino,

sempre com retirada completa da ZT e da lesão cervical

EZT sempre por Eletrocirurgia e sob visão colposcópica

Conização por Eletrocirurgia, Bisturi frio ou Laser

EZT em lesões colposcópicas ectocervicais e até 1 cm do canal cervical, bem visíveis

Conização em lesões a mais de 1 cm do canal cervical ou não totalmente visíveis

Conização em suspeita de lesões glandulares no canal

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MUITO OBRIGADOA TODOS

Cadu Gome

s

04/08/12 Cadu Gomes

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