TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

Carlos A. Teles

UNIFESP

TEP incidência

EUA

• 600.000 casos/ano

• 500.000 sobreviventes

4% dos casos resultam em HP (2000 pacientes/ano)

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente

• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP

• Função inadequada de trombolisinas• Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio• Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados

• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP trombose in situ disfunção endotelial

TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS

FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO

Títulos > de fator VIIIAnticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide

Esplenectomia prévia Estados inflamatórios crônicos

TEP

CRÔNICO

Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses

TEPC história natural

• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg

<50% relatam história de TVP <20% tem diagnóstico prévio de EP aguda

TEPC história natural

• Maioria morre por ICD progressiva

Prognóstico estratificado PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos 30 > 50mmHg - 30% > 50 mmHg - <10%

(Riedel 1982)

O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA

TEPC apresentação clínica

Principais sintomas são inespecíficos:

Dispnéia de esforço e fadiga Síncope ou pré-síncope durante exercício Dor torácica inespecífica (50%) Hemoptise

TEPC apresentação clínica

EXAME FÍSICO

inexpressivo até HP avançada e ICD

TEPC diagnóstico

SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES

TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar aguda

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Investigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

ecocardiograma cintilografia

TEPC diagnóstico

ECG

Sobrecarga VD BRD 30% casos

Radiografia do tórax

TEPC diagnóstico

Ecocardiograma Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs) Exclui outras causas de HP Pode visualisar trombos

TEPC diagnóstico

Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional

Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Doença veno-oclusiva pulmonarSarcoma de artéria pulmonar

Vasculites pulmonaresMediastinite fibrosante

TEPC diagnóstico

Provas ventilatórias:

Frequentemente dentro da normalidade20% padrão restritivo leve

TEPC diagnóstico

Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP Extensão proximal do trombo

Tomografia

18/10/2005

DUPLEX SCAN

Doppler membros inferiores

TEPC diagnóstico

Angiografia

Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica

• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos

Angiografia

TEPC diagnóstico diferencial

• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores

• Doenças vasculares do colágeno

• Angeítes pulmonares secundárias a drogas

• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica

• Enfisema

• Fibrose cística

• Hipoventilação crônica

• Mediastinite fibrosada

• Doença de Takayasu

HIPERTENSÃO PULMONAR

Função pulmonar, imagem, polissonografia

TEPC tratamento cirúrgico

CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO

• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas

• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO

tratamento cirúrgico

Carlos A. Teles

UNIFESP

TEP tratamento cirúrgico1957 Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica + oclusão do fluxo – óbito1958Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo1963Snyder/ Houk – toracotomia 1964Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC

1980Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior

TRATAMENTO CIRÚRGICO

• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)

• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR INTERESSE

1984Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%

Tromboembolismo pulmonar crônico

• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.

(Sabiston 1965; Moser 1965)

TEPC tratamento cirúrgico

TROMBOENDARTERECTOMIA

ESTERNOTOMIA CEC HIPOTERMIA PROFUNDA PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL

TEP tratamento cirúrgico

Vantagens da esternotomia: Acesso igual a ambos o ladosRemoção mais completa do tromboEvita dissecções extensas de aderências pleurais

TEP tratamento cirúrgicoPOR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?

• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP

• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)

• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução

• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension

Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS

J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13

• Conclusões

• classe funcional pré-op pós-op III ou IV I ou II > 100 mmHg 96% 80% <100 mmHg 86% 95,2%

Pacientes com PAP>100 mmHg • Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX

• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos

TEP pós-operatório

• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas

• Manter diurese

• Extubação no 1o. PO se possível

• Heparinização precoce

• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)

TEP complicações PO

• Hipertensão pulmonar persistente

• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)

• Neurológicos (hipotermia)

TEP

• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO

ETIOLOGIA

- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)

- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA (Castleman - 1964; Cabrol 1978)

- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)

- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)

. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)

UCSD

TEP resultados

antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II

Mortalidade : (UCSD – Jamieson)

1989 : 9,4% 1990 : 5 – 7% 2001 – 2009: 4,5%

Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica 25% edema de reperfusão

TEP resultados

Sobrevida: 75% 6 anos ou mais 93% CFI ou II 62% retornaram ao trabalho 10% usam oxigênio: 77% referem

melhora na qualidade de vida

20% não melhoraram

TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL

ANTICOAGULAÇÃODISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA

AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Trombo central acessívelRVP proporcional às lesões

Redução estimada da RVP >50%

Lesões distaisRVP desproporcional às lesões

Redução estimada <50%

Comorbidade grave Comorbidade grave

cirurgia Tratamento clínico Transplante

HP persistente sintomática HP persistente sintomática

Não Não Sim Sim

TEP conclusões

• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico

• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas

• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar

• As vantagens da tromboendarterectomia

menor mortalidade operatória excelente sobrevida sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.

• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO

• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial ILOPROST SILDENAFILA BONSENTANA

• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC

TEP conclusões

Obrigado

TEPC como investigar?cintilografia

Múltiplos defeitos

TEPC

Perfusão normal

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

TEP

• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS

SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de trombose periféricaCABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomiaUTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou

ilíacasCHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)DAILY 1988 - todos os casosRICH 1988 - apenas anticoagulaçãoMOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operaçãoJAMIESON 1993-

CINTILOGRAFIA PULMONAR

TEPC quando suspeitar?

Embolia pulmonar aguda

Anticoagulação por 4-6 meses:

Paciente mantém dispneia?

Investigação de HP

EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?

ecocardiograma cintilografia

TEPC como investigar?cintilografia

Múltiplos defeitos

TEPC

Perfusão normal

Exclui TEPC

ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR

TEP tratamento cirúrgico

• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o

nível de RVP

• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica

• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy

• The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203

TEP

• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO (síndrome do pulmão hemorrágico)

. FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.

. LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS

. SEVERIDADE VARIÁVEL

. OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.

CHITWOOD - 21% dos casos CABROL - 25% dos casos UTLEY - 100% em 10 pacientes