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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO. UNIFESP. Carlos A. Teles. TEP incidência. EUA 600.000 casos/ano 500.000 sobreviventes 4% dos casos resultam em HP (2000 pacientes/ano). TEP C CONSIDERAÇÕES GERAIS. - PowerPoint PPT Presentation
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
Carlos A. Teles
UNIFESP
TEP incidência
EUA
• 600.000 casos/ano
• 500.000 sobreviventes
4% dos casos resultam em HP (2000 pacientes/ano)
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
• Permanência do êmbolo HP é pouco frequente
• Maioria dissolução do êmbolo em 8-14 dias
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP
• Função inadequada de trombolisinas• Grau de organização do coágulo • Deficiências ou defeitos de proteínas plasmáticas antitrombina III proteína C proteína S plasminogênio• Recorrência da EP 2,5 a 7% dos pacientes adequadamente tratados
• OBSTRUÇÃO CRÔNICA DA AP trombose in situ disfunção endotelial
TEPC CONSIDERAÇÕES GERAIS
FATORES PRÓ-TROMBÓTICOS ASSOCIADOS A MAIOR RISCO
Títulos > de fator VIIIAnticorpos da síndrome do anticorpo antifosfolípide
Esplenectomia prévia Estados inflamatórios crônicos
TEP
CRÔNICO
Permanência do trombo na AP por mais de 3 meses
TEPC história natural
• Diagnóstico é feito tardiamente• Início dos sintomas PAPm>40mmHg
<50% relatam história de TVP <20% tem diagnóstico prévio de EP aguda
TEPC história natural
• Maioria morre por ICD progressiva
Prognóstico estratificado PAPm < 30 mmHg - 90% sobreviventes 5 anos 30 > 50mmHg - 30% > 50 mmHg - <10%
(Riedel 1982)
O TRATAMENTO CLÍNICO NÃO É EFICAZ PARA ALTERAR O CURSO DA DOENÇA
TEPC apresentação clínica
Principais sintomas são inespecíficos:
Dispnéia de esforço e fadiga Síncope ou pré-síncope durante exercício Dor torácica inespecífica (50%) Hemoptise
TEPC apresentação clínica
EXAME FÍSICO
inexpressivo até HP avançada e ICD
TEPC diagnóstico
SUSPEITA CLÍNICA + EXAMES
TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Investigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
ecocardiograma cintilografia
TEPC diagnóstico
ECG
Sobrecarga VD BRD 30% casos
Radiografia do tórax
TEPC diagnóstico
Ecocardiograma Presença e severidade da HP(estimativa da PAPs) Exclui outras causas de HP Pode visualisar trombos
TEPC diagnóstico
Mapeamento de perfusão pulmonar Importante no diagnóstico e quantificação do fluxo regional
Determina áreas de hipocaptação Resultado normal exclui TEP
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Doença veno-oclusiva pulmonarSarcoma de artéria pulmonar
Vasculites pulmonaresMediastinite fibrosante
TEPC diagnóstico
Provas ventilatórias:
Frequentemente dentro da normalidade20% padrão restritivo leve
TEPC diagnóstico
Tomografia computadorizada Dilatação do tronco da AP Extensão proximal do trombo
Tomografia
18/10/2005
DUPLEX SCAN
Doppler membros inferiores
TEPC diagnóstico
Angiografia
Avaliar risco cirúrgico Acessibilidade cirúrgica
• diagnóstico diferencial entre HP idiopática • extensão e localização do trombo• Procedimento seguro mesmo nos casos de ICD• Associar coronariografia em pacientes > 40 anos
Angiografia
TEPC diagnóstico diferencial
• Oclusão do leito vascular por ovos de parasistas ou tumores
• Doenças vasculares do colágeno
• Angeítes pulmonares secundárias a drogas
• Vasoconstrição hipóxica das AP na bronquite crônica
• Enfisema
• Fibrose cística
• Hipoventilação crônica
• Mediastinite fibrosada
• Doença de Takayasu
HIPERTENSÃO PULMONAR
Função pulmonar, imagem, polissonografia
TEPC tratamento cirúrgico
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO
• CRITÉRIO CLÍNICO CF III ou IV• CRITÉRIO ANATÔMICO LESÕES ACESSÍVEIS• CRITÉRIO HEMODINÂMICO RVP elevada em repouso >300 dinas
• CONTRA-INDICAÇÕES comorbidade significativa, não relacionada a ICD• AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR correlação com gravidade hemodinâmica
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de ICD que exclua pacientes da cirurgia
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CRÔNICO
tratamento cirúrgico
Carlos A. Teles
UNIFESP
TEP tratamento cirúrgico1957 Hollister – endarterectomia sob hipotermia sistêmica + oclusão do fluxo – óbito1958Allison – 1a. Endarterectomia com sucesso usando oclusão de fluxo1963Snyder/ Houk – toracotomia 1964Castleman – toracotomia ou esternotomia s/ CEC
1980Esternotomia com CEC passou a ser empregada com interesse maior
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• 1AS. OPERAÇÕES : PREDOMINÂNCIA DE TORACOTOMIA UNI OU BILATERAL (EVITANDO-SE C.E.C.)
• 1980 - ESTERNOTOMIA C/ C.E.C. EMPREGADA COM MAIOR INTERESSE
1984Chitwood – 85 casos operados na literatura com mortalidade de 22%
Tromboembolismo pulmonar crônico
• evidências clínicas e experimentais sugerem ser a embolia pulmonar, primariamente um problema mecânico.
(Sabiston 1965; Moser 1965)
TEPC tratamento cirúrgico
TROMBOENDARTERECTOMIA
ESTERNOTOMIA CEC HIPOTERMIA PROFUNDA PARADA CIRCULATÓRIA TOTAL
TEP tratamento cirúrgico
Vantagens da esternotomia: Acesso igual a ambos o ladosRemoção mais completa do tromboEvita dissecções extensas de aderências pleurais
TEP tratamento cirúrgicoPOR QUE TROMBOENDARTERECTOMIA?
• Hemodinâmica – prevenir ou melhorar comprometimento do VD pela HP
• Respiratória – melhorar a função respiratória pela remoção de espaço morto fisiológico (ventilado mas não perfundido)
• Profilática – prevenir disfunção progressiva do VD ou extensão retrógrada da obstrução
• - prevenir alterações secundárias nos vasos patentes remanescentes
Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment ofextreme thromboembolic pulmonary hypertension
Patricia A. Thistlethwaite, MD, PhD, Aaron Kemp, BA, Lingling Du, MD, Michael M. Madani, MD, andStuart W. Jamieson, MB, FRCS
J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131:307-13
• Conclusões
• classe funcional pré-op pós-op III ou IV I ou II > 100 mmHg 96% 80% <100 mmHg 86% 95,2%
Pacientes com PAP>100 mmHg • Mortalidade pouco maior, mas menor do que TX
• Podem ser operados com resultados satisfatórios e benefícios hemodinâmicos imediatos e curativos
TEP pós-operatório
• Ventilação mecânica por pelo menos 24 horas
• Manter diurese
• Extubação no 1o. PO se possível
• Heparinização precoce
• Warfarina iniciada após retirada de dreno e fios de MP (RNI 2,5 – 3)
TEP complicações PO
• Hipertensão pulmonar persistente
• Reposta à reperfusão pulmonar (10%)
• Neurológicos (hipotermia)
TEP
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO
ETIOLOGIA
- AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (Utley 1980)
- LESÃO ISQUÊMICA DO LEITO CAPILAR E REPERFUSÃO COM PRESSÃO ELEVADA (Castleman - 1964; Cabrol 1978)
- ALTERAÇÕES NA SUBSTÂNCIA SURFACTANTE (Giammona 1966)
- LESÃO ENDOTELIAL, HEPARINIZAÇÃO, CEC, HP RESIDUAL (Couves 1973)
. VARIANTE DA S.A.R.A. COM PARTICIPAÇÃO DE OXIDANTES E ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (Garvey 1976)
UCSD
TEP resultados
antes 95% CF III ou IV - após cirurgia 95% CF I ou II
Mortalidade : (UCSD – Jamieson)
1989 : 9,4% 1990 : 5 – 7% 2001 – 2009: 4,5%
Causa de óbito : 50% HP de causa não embólica 25% edema de reperfusão
TEP resultados
Sobrevida: 75% 6 anos ou mais 93% CFI ou II 62% retornaram ao trabalho 10% usam oxigênio: 77% referem
melhora na qualidade de vida
20% não melhoraram
TEPC + LIMITAÇÃO FUNCIONAL
ANTICOAGULAÇÃODISCUTIR INDICAÇÃO CIRÚRGICA
AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
Trombo central acessívelRVP proporcional às lesões
Redução estimada da RVP >50%
Lesões distaisRVP desproporcional às lesões
Redução estimada <50%
Comorbidade grave Comorbidade grave
cirurgia Tratamento clínico Transplante
HP persistente sintomática HP persistente sintomática
Não Não Sim Sim
TEP conclusões
• A HP causada por tromboembolismo crônico é de mau prognóstico
• A terapêutica clínica é inefetiva em prolongar a vida, apenas melhora os sintomas
• A única terapia alternativa à tromboendarterectomia é o transplante pulmonar
• As vantagens da tromboendarterectomia
menor mortalidade operatória excelente sobrevida sem os riscos da imunossupressão ou rejeição.
• 10 – 20% DOS PACIENTES OPERADOS PERMANECEM COM HP RESIDUAL NO PO
• 20 A 40% DOS PACIENTES COM TEPC NÃO RECEBEM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO CIRÚRGICO APÓS AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR EM CENTROS DE REFERÊNCIA
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO• Análogos da prostaciclina• Inibidores da fosfodiesterase• Antagonistas de receptor endotelial ILOPROST SILDENAFILA BONSENTANA
• Diante da falta de melhora a capacidade de exercício, apesar da melhora hemodinâmica, nenhuma medicação foi aprovada para tratameto do TEPC
TEP conclusões
Obrigado
TEPC como investigar?cintilografia
Múltiplos defeitos
TEPC
Perfusão normal
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TEP
• LIGADURA OU INTERRUPÇÃO DAS VEIAS CAVAS
SABISTON 1977 - após o fechamento do tórax nos casos de trombose periféricaCABROL 1978 - todos os casos antes da toracotomiaUTLEY 1982 - só após comprovação de origem em femorais ou
ilíacasCHITWOOD 1985 - não indica de rotina (embolia recorrente 2 casos)DAILY 1988 - todos os casosRICH 1988 - apenas anticoagulaçãoMOSER 1990 todos os casos alguns dias antes da operaçãoJAMIESON 1993-
CINTILOGRAFIA PULMONAR
TEPC quando suspeitar?
Embolia pulmonar aguda
Anticoagulação por 4-6 meses:
Paciente mantém dispneia?
Investigação de HP
EXcluídas doenças parenquimatosas e de câmaras esquerdas?
ecocardiograma cintilografia
TEPC como investigar?cintilografia
Múltiplos defeitos
TEPC
Perfusão normal
Exclui TEPC
ENCAMINHAR PARA CENTRO COM EXPERIÊNCIA EM TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TEP tratamento cirúrgico
• Maioria dos pacientes:• CF III ou IV• RVP elevada em repouso• Ausência de morbidade significativa não relacionada a ICD• Presença de trombo crônico na angiografia que justifique o
nível de RVP
• 20% pacientes têm RVP>1000 dinas e PAP supra-sistêmica
• Não há limite para RVP, PAP ou grau de IVD que exclua pacientes da cirurgia
Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
Operative classification of thromboembolic diseasedetermines outcome after pulmonary endarterectomy
• The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery ● Volume 124, Number 6 1203
TEP
• EDEMA PULMONAR DE REPERFUSÃO (síndrome do pulmão hemorrágico)
. FORMA AGUDA DE LESÃO PULMONAR.
. LIMITADA À LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA DISTAL AOS VASOS ABORDADOS
. SEVERIDADE VARIÁVEL
. OCORRE NAS PRIMEIRAS 72 HORAS DE P.O.
CHITWOOD - 21% dos casos CABROL - 25% dos casos UTLEY - 100% em 10 pacientes