TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV)

NO PACIENTE CIRÚRGICO

PROFILAXIA E TRATAMENTO

TEV em pacientes cirúrgicos

• Complicação frequente em cirurgias maiores

• EP > causa de morte na artroplastia total de quadril

• TEV assintomático ocorre em ~ 50% dos pacientes em

cirurgia ortopédica

• Cerca de 1/3 dos pacientes com TVP tem algum fator

genético

• TVP proximal-10 a 30% e distal- 40 a 80% em cirurgias

abdominais e pélvicas para tratamento de câncer

• TEV pode ocorrer 4 a 5 semanas após a alta hospitalar

Fatores de risco de TEV em

pacientes cirúrgicos

Idade

• > risco acima dos 40 anos

• Risco dobra a cada década

subsequente

• Aumento considerável do risco

agregado após 60 anos

Obesidade

• Fator de risco independente

• IMC>30kg/m² o risco em 1,3 a 2,6% em

relação ao IMC<25 kg/m²

• Artroplastia de quadril em paciente > 65

anos- forte preditor de TVP

• Circunf. abdominal >102 cm no homem ou

88 cm na mulher risco em 2,4%

Tabagismo

• Dados contraditórios

• Estudo epidemiológico e prospectivo

recente fator de risco independente( Holst

et al.- 2010)

• Intensidade do tabagismo risco de TEV

fibrinogênio e lipoproteinas

CO COHb O2

Câncer

• Risco 2 a 4x

• + comum no ca de mama, ovário,

cérebro, pulmão, pâncreas e trato

gastrintestinal.

• Tamoxifeno risco

TEV pregresso ou na família

• Probabilidade 8x maior de novo

episódio

• Recorrência de 24,6% em 5 anos e

30,3% em 8 anos

• História familiar é fator de risco

independente

Varizes

• Fator de risco de baixo impacto

• Cirurgia de varizes não reduz o risco

Imobilidade

• Fluxo sanguíneo lento(veias soleares e

recessos valvulares)

• Acúmulo de fatores de coagulação

ativados

• Discutível seu risco isolado para TEV

Terapia Hormonal

• 3 a 6 x o risco

• Relação direta com dosagem de

estrógenos e tipo de progestágeno

• Interação com fator V de Leiden(risco

30x maior)

• TRH risco em 2 a 4x

Trombofilias

• Leiden em heterozigose 2 a 8 x

• Leiden em homozigose 30 a 80x

• Mutação da protromb. em heterozigose 2 a 5x

• Mutação da protromb. em homozigose 10 a 20x

• Deficiência de antitrombina, homocisteinemia,

proteinas C e S têm relevância menor

Objetivos do Tratamento Profilático

Bloqueio das 3 vertentes da tríade de Wirchow

Quimioprofilaxia

Anticoagulantes

• Heparina não fracionada (minidoses)

• Heparina fracionada

• Varfarina

• Novos anticoagulantes Inibidores do fator Xa(Rivaroxabana,Apixabana)

Inibidores diretos da trombina(Dabigatrana)

Rivaroxabana-Xarelto Apixabana- Eliquis Dabigatrana - Pradaxa

Métodos Físicos(Profilaxia Mecânica)

Combatem a estase

• Deambulação precoce e fisioterapia motora

• Meias elásticas de compressão graduada

• Compressão pneumática dos MMII

Filtros de veia cava

Profilaxia de embolia pulmonar

Indicações - Filtro definitivo

Contra-indicação de anticoagulantes (pacientes

de alto risco para TEV ou que tiveram complicações

hemorrágicas)

- Filtro temporário

Contra-indicação temporária de anticoagulação

Consenso do American College of

Chest Physicians(ACCP)- 2004

Consenso do American College of

Chest Physicians(ACCP)- 2004

Recomendações

Profilaxia para um determinado paciente deve ser

realizada combinando conhecimento da literatura com

julgamento clínico, incluindo conhecimento detalhado

do risco de trombose desse paciente, o potencial

para consequências adversas com essa profilaxia e a

disponibilidade local de várias opções de profilaxia.

As recomendações que são melhores para o grupo

podem não ser as melhores para o indivíduo.

Profilaxia de TEV em Cirurgia Laparoscópica

• Quimioprofilaxia é controversa (TVP sintomática e EP pouco frequentes)

• Procedimentos pouco invasivos( - lesão tec. e recuperação + rápida)

• Posição na mesa e pneumoperitônio retorno venoso

Diretrizes para profilaxia de TVP em Cir. Laparoscópica

Soc. Amer. de Cirurgiões Gastrointestinais e Endoscópicos

Profilaxia de TEV em Cirurgia do Câncer

• 4x o risco de TEV ( com quimioterapia)

• TEV é a principal causa de óbito no 1º mês de P.O.

• < risco de complicações hemorrágicas c/ quimioprofilaxia(hipercoagulabilidade)

• Recomendações:

1. Quimioprofilaxia (Enoxaparina 40 mg ou 5000U heparina não fracionada 3x)

+ profilaxia mecânica

2. Estender a profilaxia por 7 dias

3. Em cirurgia de câncer no abdômen ou pelve estender por 4 a 5 semanas

(doença maligna residual, obesos e história de TEV )

Tratamento da TVP aguda

Objetivos

- Aliviar os sintomas da doença

- Evitar sua recidiva

- Evitar a embolia pulmonar

- Minimizar a IVC

Heparinas

• Vantagens

- Anticoagulante e anti-inflamatória

- HBPM (> biodisponibilidade, dose calculada pelo

peso, não necessita controle laboratorial,custo )

• Risco: plaquetopenia

Warfarina

• Vantagens

- Via oral

- Tratamento prolongado

• Desvantagem: controles periódicos

Esquema de Tratamento

Anticoagulantes

Tratamento com novo

anticoagulante oral

• Rivaroxabana

- Via oral

- Não necessita de controle

- Cuidados em pac. com ins. renal

- Não tem antídoto